ILF:Ambulanzbefund (Version 1)

1 Informationen über dieses Dokument

1.1 Allgemeines

Im Sinne einer transparenten Arbeitsweise und zum Zweck der Harmonisierung und Kommunikation der Ergebnisse, welche im Zuge der Entwicklung des CDA-Leitfadens "Ambulanzbefund" erarbeitet wurden, werden diese in bewährter Weise auf der Wiki-Seite der HL7 Austria verfügbar gemacht.

1.2 Verbindlichkeit

Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

1.3 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

1.4 Hinweis auf verwendete Grundlagen

Der vorliegende Leitfaden wurde unter Verwendung der nachstehend beschriebenen Dokumente erstellt. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.

Dieser Standard beruht auf der Spezifikation "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0", für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Dieser Leitfaden beruht auf Inhalten des LOINC® (Logical Observation Identifiers Names and Codes, siehe http://loinc.org). Die LOINC-Codes, Tabellen, Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. und dem LOINC Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. Weiters werden Inhalte des UCUM® verwendet, UCUM-Codes, Tabellen und UCUM Spezifikationen beruhen auf dem Copyright © 1998-2013 des Regenstrief Institute, Inc. und der Unified Codes for Units of Measures (UCUM) Organization. Lizenzinformationen sind unter http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse abrufbar.

1.5 Danksagung

Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.

5 Administrative Daten (CDA Header)

Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im "Allgemeinen Implementierungsleitfaden" (Implementierungsleitfaden HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen zum Thema "Ambulanzbefund".

6 Fachlicher Inhalt (CDA Body)

6.1 Überblick

6.1.1 Tabellarische Darstellung der Sektionen

Opt	Sektion			Kap	Pos
Test	Test			Test	Test

Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen

7 Fachlicher Inhalt - Maschinenlesbare Elemente

Aktuelle Schwangerschaft Entry

Id	1.2.40.0.34.11.13.3.10 ref elgabbr-	Gültigkeit	2017‑03‑11 18:08:12
Status	Entwurf	Versions-Label	0.1
Name	SchwangerschaftsEntry	Bezeichnung	Aktuelle Schwangerschaft
Beschreibung Informationen über eine aktuelle Schwangerschaft. Angegeben wird ein Kennzeichen (ja/nein).  Liegt eine aktuelle Schwangerschaft vor (ja), kann auch der voraussichtliche Geburtstermin angegeben werden (Schätzung oder Berechnung nach letzter Regelblutung oder Eisprung) sowie das Datum der Schätzung/Berechnung.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.3.10
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 4 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Containment Author (Body) PS DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Containment Informant (Body) PS (0.1) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.13.3.24 Containment Erwartetes Geburtsdatum (0.1) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.13.3.17 Containment ELGA ExternalDocument (0.1) DYNAMIC
Beziehung	Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.33 Social history observation (DYNAMIC) ref ccd1- Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5 Pregnancy Observation (2013‑12‑20) ref epsos-
Beispiel	Strukturbeispiel <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.10"/>  <code code="11449-6" displayName="Pregnancy Status" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <statusCode code="completed"/>  <value value="false"/>  <author>     <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (2017-08-05T19:04:45) -->   </author>  <informant>     <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (2017-08-10T20:49:25) -->   </informant>  <entryRelationship>     <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.24 'Erwartetes Geburtsdatum' (2017-08-23T21:55:44) -->   </entryRelationship>  <reference>     <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.17 'ELGA ExternalDocument' (2017-08-09T10:55:40) -->   </reference></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation R (Sch...try) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (Sch...try) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.13.3.10 hl7:code CE (extensible) 1 … 1 M (Sch...try) @displayName st 0 … 1 F Pregnancy Status @codeSystemName st 0 … 1 F LOINC @codeSystem oid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 @code cs 1 … 1 F 11449-6 hl7:statusCode CS (erforderlich) 1 … 1 M (Sch...try) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 R Zeitpunkt der Beobachtung Die Angabe des high-Elements entfällt. (Sch...try) hl7:low IVXB_TS 1 … 1 R (Sch...try) hl7:high IVXB_TS NP (Sch...try) hl7:value BL 1 … 1 R Im Element value wird angegeben, ob aktuell eine Schwangerschaft vorliegt oder nicht. Erlaubte Werte:  Wenn keine aktuelle Schwangerschaft vorliegt: @value="false" Wenn aktuell eine Schwangerschaft vorliegt: @value="true" (Sch...try) @value 0 … 1   hl7:author 1 … * R Author der enthaltenen Information (GDA) Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC) (Sch...try) hl7:informant 1 … * R Quelle der Information. Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA) Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC) (Sch...try) hl7:entryRelationship 0 … 1 R Angabe des errechneten Geburtstermins Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.24 Erwartetes Geburtsdatum (DYNAMIC) (Sch...try) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:reference 0 … 1 Hier werden Verweise auf externe Dokumente zu dieser Schwangerschaft angegeben. Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.17 ELGA ExternalDocument (DYNAMIC) (Sch...try)