ILF:Ambulanzbefund (Version 1): Unterschied zwischen den Versionen

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(Struktur des Ambulanzbefundes)
(Struktur des Ambulanzbefundes)
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Version vom 22. November 2019, 09:31 Uhr


1 Informationen über dieses Dokument

1.1 Allgemeines

Im Sinne einer transparenten Arbeitsweise und zum Zweck der Harmonisierung und Kommunikation der Ergebnisse, welche im Zuge der Entwicklung des CDA-Leitfadens "Ambulanzbefund" erarbeitet wurden, werden diese in bewährter Weise auf der Wiki-Seite der HL7 Austria verfügbar gemacht.

1.2 Sprachliche Gleichbehandlung

Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.

1.3 Verwendung von Schlüsselwörtern

Wenn im Text die Verbindlichkeit von Vorgaben angegeben wird, wird das durch Schlüsselwörter gekennzeichnet [gemäß RFC 2119], die in Majuskeln (Großbuchstaben) geschrieben werden. Die Angabe der Verbindlichkeit ersetzt nicht die Angabe von Kardinalität oder Nullwerten (die in HL7 Version 3 als NullFlavors ausgedrückt werden).

  • MUSS bedeutet eine verpflichtend einzuhaltende Vorschrift (Gebot). Entspricht den Konformitätskriterien [R 1..*] und [M].
  • NICHT ERLAUBT formuliert ein verpflichtend einzuhaltendes Verbot. Entspricht dem Konformitätskriterium [NP].
  • SOLL oder EMPFOHLEN steht für eine pragmatische Empfehlung. Es ist gewünscht und empfohlen, dass die Anforderung umgesetzt wird, es kann aber Gründe geben, warum dies unterbleibt. Entspricht dem Konformitätskriterium [R 0..*].
  • KANN oder OPTIONAL (engl. MAY, OPTIONAL) Die Umsetzung der Anforderung ist optional, sie kann auch ohne zwingenden Grund unterbleiben. Entspricht dem Konformitätskriterium [O].

1.4 Verbindlichkeit

Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

1.5 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

1.6 Hinweis auf verwendete Grundlagen

Der vorliegende Leitfaden wurde unter Verwendung der nachstehend beschriebenen Dokumente erstellt. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.

Dieser Standard beruht auf der Spezifikation "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0", für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Dieser Leitfaden beruht auf Inhalten des LOINC® (Logical Observation Identifiers Names and Codes, siehe http://loinc.org). Die LOINC-Codes, Tabellen, Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. und dem LOINC Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. Weiters werden Inhalte des UCUM® verwendet, UCUM-Codes, Tabellen und UCUM Spezifikationen beruhen auf dem Copyright © 1998-2013 des Regenstrief Institute, Inc. und der Unified Codes for Units of Measures (UCUM) Organization. Lizenzinformationen sind unter http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse abrufbar.

1.7 Danksagung

Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.


2 Harmonisierung

3 Einleitung

4 Anwendungsfälle

5 Struktur des Ambulanzbefundes

Die folgende Tabelle liefert eine Übersicht über die Kapitel welche in einem Ambulanzbefund enthalten sein können bzw. über Kapitel welche enthalten sein müssen. Diese Darstellung ist informativer Natur und soll die Struktur des Ambulanzbefunden verdeutlichen als auch die einzelnen Kapitel beschreiben. Technische Details und die normative Vorschriften für die Abbildung in CDA entnehmen Sie bitte der Spezifikation in Kapitel Fachlicher Inhalt (CDA Body).

Kapitel bzw. Unterkapitel Opt. Beschreibung
Brieftext O [0..1] Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitextfür eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanterInformation in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Bsp: "Danke für die Zuweisung ..."
Konsultations- oder Überweisungsgrund O [0..1] Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters).

Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist. Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“ Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“

Medikationsliste O [0..1] Die erhobene Angaben über die Medikation, die der Patient dauerhaft einnimmt bzw. derzeit eingenommen hat (damit ist also nicht der aktuelle Behandlungsvorschlag gemeint).

Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit der Information einschätzen kann. Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“

Allergien und Intoleranzen O [0..1] Angegeben werden vorzugsweise die auslösende Substanz, die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen, ...), die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden.

Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Nicht relevante Intoleranzen oder Allergien sollen nicht angegeben werden.

Anamnese O [0..1] Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass

Dieses Kaptitel kann durch die Verwendung von Unterkapitel weiter untergliedert werden.

Frühere Erkrankungen O [0..1] Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten.

Dieses Kapitel "Bisherige Maßnahmen" als Unterkapitl führen.

Bisherige Maßnahmen O [0..1] Enthält relevante Maßnahmen, die schon vor dem Aufenthalt durchgeführt wurden
Schwangerschaften O [0..1] Dieses Kapitel enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle Schwangerschaft und erwarteten Geburtstermin
Medizinische Geräte und Implantate O [0..1] Dieses Kapitel enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll.

Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc sind nicht notwendigerweise anzuführen.

Beeinträchtigungen O [0..1] Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen
Impfungen O [0..1] Dieses Kapitel enthält die Impfungen, die dem Patienten verabreicht wurden.
Lebensstil O [0..1] Dieses Kapitel dient der Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder Rauchen.
Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente O [0..1] Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche für weitere Behandlungen als relevant erachtet werden.

Die Aufstellung soll narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die Art des vorliegenden Dokuments, sowie den Hinweis, wo dieses verwahrt wird, enthalten. Beispiel: „Testament“ – „liegt bei Tochter auf“.

Diagnostik und Befunde O [0..1] Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.

Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Diagnose, Ergebnis

Körperliche Untersuchungen O [0..1] Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme. Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung).
Vitalparameter O [0..1] Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).
Fachspezifische Diagnostik Platzhalter - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden[O] spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
Ausstehende Befunde O [0..1] Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger.
Dekurs M [1..1] Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes.
Durchgeführte Maßnahmen O [0..1] Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B: verabreichte Medikation (inkl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe, sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter „aktuelle Befunde“ einzureihen sind.

Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525"

Pflegemaßnahmen O [0..1] Darstellung der pflegerischen Handlungen welche im Zuge des Ambulanzbesuches vollzogen wurden.

z.B.: Verbandswechsel

Empfohlene Medikation O [0..1] Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Hinweis: Vergleich mit ärztlichem Entlassungsbrief: Im ärztlichen Entlassbrief MUSS die gesamte, empfohlene Medikation zum Zeitpunkt der Entlassung angegeben werden, jedoch KANN im Ambulanzbefund ausschließlich die durch die ambulante Behandlung festgelegte Medikation angegeben werden.
Weitere empfohlene Maßnahmen O [0..1] Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext.
Termine, Kontrollen, Wiederbestellung O [0..1] Kapitel zur Angabe von Terminen, Kontrollen, oder Wiederbestellungen.
Empfohlene Anordnungen Pflege O [0..1] Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege. Das Kapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz.
Geplante Untersuchungen O [0..1] Kapitel zur Angabe von geplanten Untersuchungen welche sich im Zuge des Ambulanzbesuches ergeben haben.
Konservative Therapie O [0..1] In diesem Kapitel erfolgt die Angabe über physikalisch geplante Therapiemaßnahmen. Medikamentöse Therapieangaben sind anzuführen wenn der Informationgehalt dessen des Kaptiels "empfohlene Medikation" überschreitet.
Chirurgische Therapie O [0..1] In diesem Kapitel können Angaben zu geplanten operativen Eingriffen angeführt werden.
Weitere Informationen O [0..1] Dieses Kapitel kann genutzt werden um weitere Informationen (im Speziellen an die PatientInnen gerichtet) anzuführen.

Beispiel hierfür wäre: "Es ist empfohlen, dass der Patient in den kommenden 4 Wochen verstärkt auf ausreichenden Sonnenschutz achtet"

Abschließende Bemerkungen O [0..1] Ein am Ende des Briefes formulierter Freitextentsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Beispiele wären z.B. Abschließende Worte, Gruß.
Beilagen O [0..1] Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind. Ebenfalls dürfen keine Beilagen in dem Dokument inkludiert sein, welche über ELGA für den Empfänger abrufbar sind (z.B.: ein Laborbefund als Beilage ist NICHT erlaubt)

Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen

6 Funktionale Anforderungen

6.1 Darstellung

Für die Darstellung des Ambulanzbefundes kann das allgemeine ELGA Referenzstylesheet genutzt werden. Dieses ist in der jeweils aktuellen Version auf der ELGA Homepage verfügbar.

6.2 Verwendung in der ELGA Infrastruktur

6.2.1 Vorgaben zu Dokumenten-Metadaten (XDS-Metadaten)

Im Folgenden werden spezifischen Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind in im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element eventCodeList. Dieses Element basiert auf dem CDA serviceEvent-Element und übernimmt die durchgeführten medizinschen Leistungen in die Metadaten. Im Kontext dieses Leitfadens wird in die eventCodeList folgende Information übernommen: (1) die im Dokument enthaltenen Sektionen und (2) die Kodierungsgrad der einzelnen Sektionen. Das bedeutet, dass ein im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Ambulanzbefund enthält als auch die Information ob die bzw. welche Inhalten maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen welche Daten in kodierter Form aus dem Ambulanzbefund in kodierter Form übernommen werden können. Hierzu MUSS in den CDA serviceEvents neben dem code-Element auch zwingend die serviceEvent-Id angegeben werden. Hierbei MUSS das code-Element das code-Element der Sektion wiedergeben und die serviceEvent-Id MUSS die OID der templateId wiedergeben. Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen MÜSSEN im CDA-Header vier serviceEvents enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektion Brieftext.

XDS-Mapping Optionalität CDA-Element Mapping Vorschrift
eventCodeList R ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code der serviceEvent- Code wird mit der serviceEvent-Id verknüpft

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

$code = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

$displayName = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

$codeSystem = fixer Wert "1.2.40.0.34.5.XX

<rim:Classification
  classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
  classifiedObject="theDocument"nodeRepresentation="$code">
  <rim:Name>
    <rim:LocalizedString value="$displayName"/>
  </rim:Name>
  <rim:Slot name="codingScheme">
    <rim:ValueList>
      <rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
    </rim:ValueList>
  </rim:Slot>
</rim:Classification>

7 Administrative Daten (CDA Header)

Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im "Allgemeinen Implementierungsleitfaden" (Implementierungsleitfaden HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen zum Thema "Ambulanzbefund".

7.1 Dokumentenstruktur

7.1.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

7.1.2 Elemente mit speziellen Vorgaben

7.2 Teilnehmende Parteien

7.2.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

8 Fachlicher Inhalt (CDA Body)

8.1 Überblick

8.1.1 Tabellarische Darstellung der Sektionen

Sektion bzw. Untersektion Konformanz Kriterium Kapitel
Brieftext O [0..1] Link
Konsultations- oder Überweisungsgrund kodiert O [0..1]
unkodiert O [0..1]
Medikationsliste kodiert O [0..1]
unkodiert O [0..1]
Allergien und Intoleranzen kodiert O [0..1]
unkodiert O [0..1]
Anamnese O [0..1]
Diagnostik und Befunde kodiert O [0..1]
unkodiert O [0..1]

Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen

8.2 Brieftext

Id1.2.40.0.34.11.1.2.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameBrieftextBezeichnungBrieftext
BeschreibungEin am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.1
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.2ContainmentKgreen.png Logo EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.1 Brieftext (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT">
  <!-- ELGA EIS „Basic“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.1"/>  <!-- Titel der Sektion Brieftext wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt! -->
  <code code="BRIEFT" displayName="Brieftext" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion Brieftext wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt! -->
  <title>Brieftext</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text/>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion (optionales Logo) -->
  <entry>
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.2"/>  </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe des Brieftexts.(Bri...ext)
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCSECT
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Bri...ext)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.1
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1MCode der Sektion.(Bri...ext)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FBRIEFT
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FBrieftext
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Bri...ext)
 CONF
Elementinhalt muss "Brieftext" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.
Achtung: Wird ein Logo als maschinenlesbares Element angegeben, darf keine Referenz darauf im narrativen Text-Bereich angegeben werden (<renderMultiMedia referencedObject="…"/>).
(Bri...ext)
Treetree.pnghl7:entry
0 … 1Es KANN zusätzlich ein Logo als maschinenlesbares Element angegeben werden.
Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA Logo-Entry“ (1.2.40.0.34.11.1.3.2).
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.2 Logo Entry (DYNAMIC)
(Bri...ext)


8.3 Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert

Id1.2.40.0.34.6.0.11.2.17
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2021‑02‑19 09:29:53
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png elgagab_section_KonsultUeberweisungsgrundUnkodiert vom 2019‑05‑22 09:29:32
StatusKgreen.png AktivVersions-Label1.0.0+20201119
Nameelgagab_section_KonsultUeberweisungsgrundUnkodiertBezeichnungKonsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert
Beschreibung
Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung).
Enthält eine kurze Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters).
Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.
Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“ 
Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“ 
Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten"

Synonyme: Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-4Kyellow.png Konsultations- oder Überweisungsgrund Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 3 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36ContainmentKgreen.png Author Body (1.0.1+20230717)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3ContainmentKgreen.png Informant Body (1.0.1+20211213)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8ContainmentKgreen.png Übersetzung (1.0.2+20230717)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17 Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert (2019‑05‑22 09:29:32)
ref
at-cda-bbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.17"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="46239-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Chief complaint+Reason for visit" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Konsultations- oder Überweisungsgrund</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text>... Lesbarer Textbereich ...</text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(elg...ert)
 
Target.png
elgagab-data​element-4Kyellow.png Konsultations- oder Überweisungsgrund Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCSECT
Treetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@root
oid1 … 1F1.2.40.0.34.6.0.11.2.17
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Eindeutige ID der Sektion(elg...ert)
wo [not(@nullFlavor)]
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F46239-0
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FChief complaint+Reason for visit
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(elg...ert)
 CONF
Elementinhalt muss "Konsultations- oder Überweisungsgrund" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MAngabe des Überweisungs- oder Konsultationsgrundes. Die Angabe kann in unstrukturierter Form erfolgen oder tabellarisch.(elg...ert)
 Beispiel
unstrukturiert
<text>Der Patient klagt über obstruktive Miktionsbeschwerden im Sinne von Pollakisurie, Nykturei drei- bis viemals, kleine Harnportionen und abgeschwächten Harnstrahlt</text>
 Beispiel
strukturierte Angabe in Form einer Tabelle
<text>
  <table>
    <thead>
      <tr>
        <th styleCode="xELGA_colw:55">Bezeichnung</th>        <th>Codesystem</th>        <th>Code</th>      </tr>
    </thead>
    <tbody>
      <tr ID="Reason1">
        <td ID="reason_nar_1">Pollakisurie</td>        <td>ICPC2</td>        <td>U02</td>      </tr>
      <tr ID="Reason2">
        <td ID="reason_nar_2">Schmerzhafte Miktion</td>        <td>ICPC2</td>        <td>U01</td>      </tr>
    </tbody>
  </table>
</text>
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:component
0 … *Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue


8.4 Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert

Id1.2.40.0.34.6.0.11.2.47
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2021‑02‑19 09:30:00
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png elgagab_section_KonsultUeberweisungsgrundKodiert vom 2019‑11‑05 10:43:44
StatusKgreen.png AktivVersions-Label1.1.0+20201123
Nameelgagab_section_KonsultUeberweisungsgrundKodiertBezeichnungKonsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert
Beschreibung
Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung).
Enthält eine kurze Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters).
Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.
Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“ 
Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“ 
Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten"

Synonyme: Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.47
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-4Kyellow.png Konsultations- oder Überweisungsgrund Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 4 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36ContainmentKgreen.png Author Body (1.0.1+20230717)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3ContainmentKgreen.png Informant Body (1.0.1+20211213)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.30ContainmentKgreen.png Konsultationsgrund Problem Concern Entry (1.1.0+20201123)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8ContainmentKgreen.png Übersetzung (1.0.2+20230717)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.47 Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert (2019‑11‑05 10:43:44)
ref
at-cda-bbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.47"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="46239-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Chief complaint+Reason for visit" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Konsultations- oder Überweisungsgrund</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text>... Lesbarer Textbereich ...</text>  <entry>
    <!-- Act mit folgender Template ID: 1.2.40.0.34.6.0.11.3.30 -->
    <!-- ... -->
  </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(elg...ert)
 
Target.png
elgagab-data​element-4Kyellow.png Konsultations- oder Überweisungsgrund Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCSECT
Treetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@root
oid1 … 1F1.2.40.0.34.6.0.11.2.47
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Eindeutige ID der Sektion(elg...ert)
wo [not(@nullFlavor)]
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@code
cs1 … 1F46239-0
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
st0 … 1FChief complaint+Reason for visit
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
st0 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:translation
CD0 … *Hier können Code-Übersetzungen, aus dem selben Codesystem oder auch aus weiteren Codesystemen, bereitgestellt werden.
(elg...ert)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
cs1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
oid1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@displayName
st0 … 1 
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
st0 … 1 
Treeblank.pngTreetree.pngips:designation
ST0 … *Hier können sprachliche Übersetzungen des hier verwendeten Codes bereitgestellt werden.
(elg...ert)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@language
cs1 … 1R
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(elg...ert)
 CONF
Elementinhalt muss "Konsultations- oder Überweisungsgrund" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MDie Angabe des Konsulations- bzw. Überweisungsgrundes MUSS in strukturierter Form (tabellarisch) erfolgen. (elg...ert)
 Beispiel<text>
  <table>
    <thead>
      <tr>
        <th styleCode="xELGA_colw:55">Bezeichnung</th>        <th>Codesystem</th>        <th>Code</th>      </tr>
    </thead>
    <tbody>
      <tr ID="Reason1">
        <td ID="reason_nar_1">Pollakisurie</td>        <td>ICPC2</td>        <td>U02</td>      </tr>
      <tr ID="Reason2">
        <td ID="reason_nar_2">Schmerzhafte Miktion</td>        <td>ICPC2</td>        <td>U01</td>      </tr>
    </tbody>
  </table>
</text>
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:entry
1 … *MBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.30 Konsultationsgrund Problem Concern Entry (DYNAMIC)(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FDRIV
 DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt.
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … *ROptionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue


8.5 Medikationsliste - unkodiert

Id1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2021‑02‑19 08:46:14
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png elgagab_section_AktuelleMedikationUnkodiert vom 2018‑11‑28 16:52:11
StatusKgreen.png AktivVersions-Label1.0.0+20201105
Nameelgagab_section_AktuelleMedikationUnkodiertBezeichnungAktuelle Medikation - unkodiert
Beschreibung
Narrative Sektion (kein entry-Element)
Die erhobenen Angaben über die Medikation, die der Patient dauerhaft einnimmt bzw. derzeit eingenommen hat (damit ist also nicht der aktuelle Behandlungsvorschlag gemeint) und stellt somit das Ergebnis der Medikationsanamnese dar.
Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit der Information einschätzen kann. Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“

Vorgeschlagene Standard-Texte: 
„Keine bestehende Medikation“ 
"Bestehende Medikation nicht erhoben oder nicht erhebbar"

Gutes Beispiel: "Angabe wie bei empfohlener Medikation"
Schlechtes Beispiel: „drei Antihypertensiva"
Freitext, keine Codierung!
Synonyme: Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 2 Konzepte
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-185Kyellow.png Medikationsliste Kyellow.png Datensatz
elgagab-data​element-267Kyellow.png Bestehende Medikation Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 3 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36ContainmentKgreen.png Author Body (1.0.1+20230717)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3ContainmentKgreen.png Informant Body (1.0.1+20211213)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8ContainmentKgreen.png Übersetzung (1.0.2+20230717)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9 Aktuelle Medikation - unkodiert (2018‑11‑28 16:52:11)
ref
at-cda-bbr-

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.8.3.2.1 (2017‑08‑31 14:20:20)
ref
at-cda-bbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.9"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="10160-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="History of Medication use Narrative"/>  <title>Aktuelle Medikation</title>  <text/>  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' (2019-11-20T12:13:04) -->
  </author>
  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 'Informant Body' (2019-02-07T13:29:32) -->
  </informant>
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->
  </component>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(elg...ert)
 
Target.png
elgagab-data​element-185Kyellow.png Medikationsliste Kyellow.png Datensatz
elgagab-data​element-267Kyellow.png Bestehende Medikation Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCSECT
Treetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Eindeutige ID der Sektion(elg...ert)
wo [not(@nullFlavor)]
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F10160-0
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FHistory of Medication use Narrative
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(elg...ert)
 CONF
Elementinhalt muss "Aktuelle Medikation" sein
-oder-
Elementinhalt muss "Überwachte Medikamente" sein
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1MInformation für den menschlichen Leser. Die Angabe der Medikation kann als Freitext oder in strukturierter Form, laut den Spezifikationen der Patient Summary, erfolgen.
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:component
0 … *Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs1 … 1Ftrue


8.6 Medikationsliste PS - kodiert

Id1.2.40.0.34.11.13.2.16
ref
elgabbr-
Gültigkeit2017‑11‑27 16:43:52
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameMedikationslistenSection_PSBezeichnungMedikationsliste PS
Beschreibung
Die Medikationsliste enthält eine Zusammenfassung aller relevanten Informationen aus den „Verordnungen“, „Abgaben“ und „pharmazeutischen Empfehlungen“ der letzten 12 Monate.
Sie entspricht einer aggregierten Medikationsliste der ELGA e-Medikation mit den Daten über Medikament, Dosierung, Dauermedikation, Einnahmezeitraum.
Abgesetzte Medikamente sind nicht enthalten, diese Information kann aus der vollständigen Medikationsliste der e-Medikation entnommen werden. 
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.16
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 6 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.1.3.1ContainmentKyellow.png Medikation Verordnung Entry eMedikationDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.2.3.1ContainmentKyellow.png Medikation Abgabe Entry eMedikationDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.27ContainmentKyellow.png ELGA Medikationsstatement (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18ContainmentKyellow.png Übersetzung (0.1)DYNAMIC
BeziehungAdaptation: Template 1.2.40.0.34.11.8.3.2.1 (2017‑08‑31 14:20:20)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.16"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="10160-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Medikationsliste</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente -->
  <entry>
    <!-- ELGA MedikationVerordnung-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.1.3.1"/>  </entry>
  <!-- und/oder -->
  <entry>
    <!-- ELGA MedikationAbgabe-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.2.3.1"/>  </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Med..._PS)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Med..._PS)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.16
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1(Med..._PS)
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Med..._PS)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F10160-0
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Med..._PS)
 CONF
Elementinhalt muss "Medikationsliste" sein
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.(Med..._PS)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)
(Med..._PS)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)
(Med..._PS)
Auswahl1 … *Elemente in der Auswahl:
  • hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)
  • hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC)
  • hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.3.27 ELGA Medikationsstatement (DYNAMIC)
  • hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entry
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)(Med..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FDRIV
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entry
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC)(Med..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FDRIV
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entry
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.27 ELGA Medikationsstatement (DYNAMIC)(Med..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FDRIV
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … *Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)
(Med..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue


8.7 Allergien und Intoleranzen - unkodiert

Id1.2.40.0.34.6.0.11.2.41
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2021‑02‑19 08:46:24
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png elgagab_section_allergienIntoleranzenUnkodiert vom 2019‑07‑18 09:52:06
StatusKgreen.png AktivVersions-Label1.0.0+20201105
Nameelgagab_section_allergienIntoleranzenUnkodiertBezeichnungAllergien und Intoleranzen - unkodiert
Beschreibung
Diese Sektion enthält relevante Allergien oder Intoleranzen des Patienten.
Angegeben werden vorzugsweise die auslösende Substanz, die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen, ...), die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden. 
Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. 
Wenn Allergien prinzipiell nicht dokumentiert werden, kann diese optionale Sektion auch komplett wegfallen.

KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.41
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-258Kyellow.png Allergien und Intoleranzen Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 3 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36ContainmentKgreen.png Author Body (1.0.1+20230717)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3ContainmentKgreen.png Informant Body (1.0.1+20211213)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8ContainmentKgreen.png Übersetzung (1.0.2+20230717)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.41 Allergien und Intoleranzen - unkodiert (2019‑07‑18 09:52:06)
ref
at-cda-bbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.41"/>  <code code="48765-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Allergies and adverse reactions Document"/>  <title>Allergien und Intoleranzen</title>  <text/>  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (dynamic) -->
  </author>
  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (dynamic) -->
  </informant>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(elg...ert)
 
Target.png
elgagab-data​element-258Kyellow.png Allergien und Intoleranzen Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCSECT
Treetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.6.0.11.2.41
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Eindeutige ID der Sektion(elg...ert)
wo [not(@nullFlavor)]
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F48765-2
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FAllergies and adverse reactions Document
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(elg...ert)
 CONF
Elementinhalt muss "Allergien und Intoleranzen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MDer Text enthält relevante Allergien oder Intoleranzen des Patienten in tabellarischer Darstellung. (elg...ert)
Treetree.pnghl7:author
0 … *RAuthor der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *RQuelle der Information. Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:component
0 … *ROptionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements 

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue


8.8 Allergien und Intoleranzen - kodiert

Id1.2.40.0.34.11.13.2.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit2016‑11‑10 20:39:16
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameAllergienUnvertraeglichkeitenBezeichnungAllergien und Intoleranzen
Beschreibung
Diese Sektion enthält relevante Allergien oder Intoleranzen des Patienten.
Angegeben werden vorzugsweise die auslösende Substanz, die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen, ...), die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden. 
Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Nicht relevante Intoleranzen oder Allergien sollen nicht angegeben werden. 
Alle enthaltenen Informationen MÜSSEN auch maschinenlesbar verfügbar sein, wenn keine Informationen vorliegen, ist das ebenfalls mit einem Code auszudrücken.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.1
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 4 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.1ContainmentKyellow.png Allergien und Intoleranzen Entry (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18ContainmentKyellow.png Übersetzung (0.1)DYNAMIC
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.1"/>  <code code="48765-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Allergien und Intoleranzen</title>  <text/>  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (dynamic) -->
  </author>
  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (dynamic) -->
  </informant>
  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.1 'Allergien und Unverträglichkeiten Entry' (dynamic) -->
  </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(All...ten)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(All...ten)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.1
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Eindeutige ID der Sektion (optional)(All...ten)
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(All...ten)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F48765-2
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(All...ten)
 CONF
Elementinhalt muss "Allergien und Intoleranzen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MDer Text enthält relevante Allergien oder Intoleranzen des Patienten in tabellarischer Darstellung. (All...ten)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)
(All...ten)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *Quelle der Information. Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)
(All...ten)
Treetree.pnghl7:entry
1 … *REnthält die codierte Angabe der Allergien und Intoleranzen
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.1 Allergien und Intoleranzen Entry (DYNAMIC)
(All...ten)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FDRIV
Treetree.pnghl7:component
0 … *Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text>  Elements </text>
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)
(All...ten)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue


8.9 Anamnese

Id1.2.40.0.34.6.0.11.2.10
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2021‑02‑19 08:46:36
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png elgagab_section_anamnese vom 2018‑10‑09 13:35:07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label1.0.0+20201105
Nameelgagab_section_anamneseBezeichnungAnamnese
Beschreibung
Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.
Die Anamnese kann sich in mehrere Abschnitte gliedern, z.B.:
  • biografische Anamnese, allgemeine Anamnese,
  • vegetative Anamnese,
  • Ernährungsanamnese,
  • Suchtanamnese,
  • psychosoziale Anamnese,
  • Sexualanamnese,
  • Familienanamnese
  • Sozialanamnese
  • fachspezifisch können weitere Inhalte erhoben werden
Wenn eine höhere Strukturierung notwendig ist, können die angegebenen Subsektionen eingefügt werden.

Fachspezifische Erweiterung: Fachspezifisch notwendige strukturierte oder codierte Daten müssen in einer separat definierten offiziellen Untersektion eingefügt werden.

Mögliche Untersektionen:
  • Frühere Erkrankungen (kodiert oder narrativ)
  • Schwangerschaften
  • Medizinische Geräte und Implantate
  • Beeinträchtigungen
  • Impfungen
  • Lebensstil
  • Fachspezifische Anamnese
Synonyme: Aktuelle Anamnese
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.10
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-169Kyellow.png Anamnese Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 16 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36ContainmentKgreen.png Author Body (1.0.1+20230717)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3ContainmentKgreen.png Informant Body (1.0.1+20211213)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.16ContainmentKgreen.png Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.74ContainmentKgreen.png Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert (1.1.0+20201123)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.98ContainmentKgreen.png Fachspezifische Anamnese (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.49ContainmentKgreen.png Schwangerschaften - unkodiert (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.48ContainmentKgreen.png Schwangerschaften - kodiert (1.1.0+20210304)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.50ContainmentKgreen.png Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.60ContainmentKgreen.png Medizinische Geräte und Implantate - kodiert (1.0.0+20210219)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.52ContainmentKgreen.png Beeinträchtigungen - unkodiert (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.51ContainmentKgreen.png Beeinträchtigungen - kodiert (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.53ContainmentKgreen.png Impfungen - unkodiert (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.1ContainmentKgreen.png Impfungen - kodiert (1.0.0+20210219)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.54ContainmentKgreen.png Lebensstil - unkodiert (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.55ContainmentKgreen.png Lebensstil - kodiert (1.1.0+20201123)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8ContainmentKgreen.png Übersetzung (1.0.2+20230717)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.10 Anamnese (2018‑10‑09 13:35:07)
ref
at-cda-bbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.10"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="10164-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Anamnese</title>  <text/>  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' (2019-11-20T12:13:04) -->
  </author>
  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 'Informant Body' (2019-02-07T13:29:32) -->
  </informant>
  <!-- choice: 0..1
element hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.16']] containing template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16 (dynamic)
element hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.74']] containing template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74 (dynamic)
-->
  <component>
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.98 'Fachspezifische Anamnese' (2020-09-25T10:33:00) -->
  </component>
  <!-- choice: 0..1
element hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.49']] containing template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.49 (dynamic)
element hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.48']] containing template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48 (dynamic)
-->
  <!-- choice: 0..1
element hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.50']] containing template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.50 (dynamic)
element hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.60']] containing template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.60 (dynamic)
-->
  <!-- choice: 0..1
element hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.52']] containing template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.52 (dynamic)
element hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.51']] containing template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51 (dynamic)
-->
  <!-- choice: 0..1
element hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.53']] containing template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53 (dynamic)
element hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.1']] containing template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1 (dynamic)
-->
  <!-- choice: 0..1
element hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.54']] containing template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54 (dynamic)
element hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.55']] containing template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55 (dynamic)
-->
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->
  </component>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(elg...ese)
 
Target.png
elgagab-data​element-169Kyellow.png Anamnese Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCSECT
Treetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(elg...ese)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.6.0.11.2.10
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Eindeutige ID der Sektion(elg...ese)
wo [not(@nullFlavor)]
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(elg...ese)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F10164-2
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(elg...ese)
 CONF
Elementinhalt muss "Anamnese" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT0 … 1C
Freitext für aktuelle Anamnese. Zur textuellen Strukturierung können die Formatvorgaben aus dem allgemeinen ELGA Implementierungsleitfaden herangezogen werden.
  • Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige Herzprobleme bekannt.“
  • Schlechtes Beispiel: Kopie sämtlicher Vordiagnosen
(elg...ese)
 ConstraintFür den Fall, dass textuelle Inhalte der Anamnese in den definierten Untersektionen angegeben sind, KANN O [0..1] dieses Element komplett entfallen. Ansonsten MUSS M [1..1] dieses Element strukturiert sein.
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)
(elg...ese)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)
(elg...ese)
Auswahl0 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.16']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16 Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert (DYNAMIC)
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.74']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74 Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16 Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert (DYNAMIC)(elg...ese)
wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.16']]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74 Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert (DYNAMIC)(elg...ese)
wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.74']]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.98 Fachspezifische Anamnese (DYNAMIC)(elg...ese)
Auswahl0 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.49']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.49 Schwangerschaften - unkodiert (DYNAMIC)
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.48']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48 Schwangerschaften - kodiert (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.49 Schwangerschaften - unkodiert (DYNAMIC)(elg...ese)
wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.49']]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48 Schwangerschaften - kodiert (DYNAMIC)(elg...ese)
wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.48']]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Auswahl0 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.50']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.50 Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert (DYNAMIC)
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.60']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.60 Medizinische Geräte und Implantate - kodiert (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.50 Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert (DYNAMIC)(elg...ese)
wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.50']]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.60 Medizinische Geräte und Implantate - kodiert (DYNAMIC)(elg...ese)
wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.60']]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Auswahl0 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.52']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.52 Beeinträchtigungen - unkodiert (DYNAMIC)
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.51']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51 Beeinträchtigungen - kodiert (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.52 Beeinträchtigungen - unkodiert (DYNAMIC)(elg...ese)
wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.52']]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51 Beeinträchtigungen - kodiert (DYNAMIC)(elg...ese)
wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.51']]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Auswahl0 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.53']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53 Impfungen - unkodiert (DYNAMIC)
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.1']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1 Impfungen - kodiert (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53 Impfungen - unkodiert (DYNAMIC)(elg...ese)
wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.53']]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1 Impfungen - kodiert (DYNAMIC)(elg...ese)
wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.1']]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Auswahl0 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.54']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54 Lebensstil - unkodiert (DYNAMIC)
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.55']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55 Lebensstil - kodiert (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54 Lebensstil - unkodiert (DYNAMIC)(elg...ese)
wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.54']]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55 Lebensstil - kodiert (DYNAMIC)(elg...ese)
wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.55']]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1ROptionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)
(elg...ese)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue


8.10 Diagnostik und Befunde - unkodiert

Id1.2.40.0.34.6.0.11.2.11
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2021‑02‑19 10:41:46
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png elgagab_section_diagnostikUndBefundeUnkodiert vom 2018‑10‑31 13:08:15
StatusKgreen.png AktivVersions-Label1.0.0+20201105
Nameelgagab_section_diagnostikUndBefundeUnkodiertBezeichnungStatus, Diagnostik und Befunde - unkodiert
Beschreibung

Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.

KEIN Teil dieser Sektion ist die Diagnose. Die Diagnose, welche die Erkenntnisse aus der Befundung darstellt, MUSS in der Sektion "Diagnose" angegeben werden

Mögliche Untersektionen:

  • Körperliche Untersuchung
  • Vitalparameter
  • [Fachspezifische Diagnostik] - wird im jeweiligen fachspezifischen Addendum spezifiziert
  • Ausstehende Befunde
Code der Sektion: 423100009 - "Results section (record artifact)"

Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Status (praesens)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-172Kyellow.png Befunde Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 7 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36ContainmentKgreen.png Author Body (1.0.1+20230717)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3ContainmentKgreen.png Informant Body (1.0.1+20211213)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.20ContainmentKgreen.png Status (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.68ContainmentKgreen.png Vitalparameter - unkodiert (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.19ContainmentKgreen.png Fachspezifische Diagnostik (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.72ContainmentKgreen.png Ausstehende Befunde (1.0.0+20210219)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8ContainmentKgreen.png Übersetzung (1.0.2+20230717)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11 Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert (2018‑10‑31 13:08:15)
ref
at-cda-bbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.11"/>  <code code="424836000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>  <title>Status, Diagnostik und Befunde</title>  <text/>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20 'Körperliche Untersuchung' (2018-10-31T12:39:08) -->
  </component>
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68 'Vitalparameter - unkodiert' (2019-12-17T10:12:28) -->
  </component>
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19 'Fachspezifische Diagnostik' (2018-10-31T12:21:28) -->
  </component>
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72 'Ausstehende Befunde' (2020-01-09T11:33:08) -->
  </component>
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->
  </component>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(elg...ert)
 
Target.png
elgagab-data​element-172Kyellow.png Befunde Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCSECT
Treetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.6.0.11.2.11
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F424836000
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(elg...ert)
 CONF
Elementinhalt muss "Status, Diagnostik und Befunde" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MEnthält Informationen für den menschlichen Leser. 
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20 Status (DYNAMIC)(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68 Vitalparameter - unkodiert (DYNAMIC)(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19 Fachspezifische Diagnostik (DYNAMIC)(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72 Ausstehende Befunde (DYNAMIC)(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … *ROptionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue


8.11 Diagnostik und Befunde - kodiert

Id1.2.40.0.34.6.0.11.2.57
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2021‑02‑19 10:41:38
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png elgagab_section_diagnostikUndBefundeKodiert vom 2019‑11‑14 09:50:28
StatusKgreen.png AktivVersions-Label1.0.0+20201105
Nameelgagab_section_diagnostikUndBefundeKodiertBezeichnungStatus, Diagnostik und Befunde - kodiert
Beschreibung
Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.

KEIN Teil dieser Sektion ist die Diagnose. Die Diagnose, welche die Erkenntnisse aus der Befundung darstellt, MUSS in der Sektion "Diagnose" angegeben werden

Mögliche Untersektionen:

  • Körperliche Untersuchung
  • Vitalparameter
  • [Fachspezifische Diagnostik] - wird im jeweiligen fachspezifischen Addendum spezifiziert
  • Ausstehende Befunde
Code der Sektion: 423100009 - "Results section (record artifact)"

Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Status (praesens)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.57
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-172Kyellow.png Befunde Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 7 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36ContainmentKgreen.png Author Body (1.0.1+20230717)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3ContainmentKgreen.png Informant Body (1.0.1+20211213)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.20ContainmentKgreen.png Status (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.46ContainmentKgreen.png Vitalparameter - kodiert (1.1.0+20210219)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.19ContainmentKgreen.png Fachspezifische Diagnostik (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.72ContainmentKgreen.png Ausstehende Befunde (1.0.0+20210219)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8ContainmentKgreen.png Übersetzung (1.0.2+20230717)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.57 Status, Diagnostik und Befunde - kodiert (2019‑11‑14 09:50:28)
ref
at-cda-bbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.57"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="424836000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>  <title>Status, Diagnostik und Befunde</title>  <text/>  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.54 'Problem Concern Entry ICD-10' (2020-01-15T09:40:21) -->
  </entry>
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20 'Körperliche Untersuchung' (2018-10-31T12:39:08) -->
  </component>
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46 'Vitalparameter - kodiert' (2019-07-19T13:48:27) -->
  </component>
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19 'Fachspezifische Diagnostik' (2018-10-31T12:21:28) -->
  </component>
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72 'Ausstehende Befunde' (2020-01-09T11:33:08) -->
  </component>
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->
  </component>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(elg...ert)
 
Target.png
elgagab-data​element-172Kyellow.png Befunde Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCSECT
Treetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.6.0.11.2.57
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1REindeutige ID der Sektion(elg...ert)
wo [not(@nullFlavor)]
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F424836000
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(elg...ert)
 CONF
Elementinhalt muss "Status, Diagnostik und Befunde" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MEnthält Informationen für den menschlichen Leser(elg...ert)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20 Status (DYNAMIC)(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46 Vitalparameter - kodiert (DYNAMIC)(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19 Fachspezifische Diagnostik (DYNAMIC)(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72 Ausstehende Befunde (DYNAMIC)(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … *ROptionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue


8.12 Dekurs

Id1.2.40.0.34.6.0.11.2.12
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2021‑02‑19 10:41:56
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png elgagab_section_Verlauf vom 2018‑10‑17 16:08:24
StatusKgreen.png AktivVersions-Label1.0.0+20201105
Nameelgagab_section_VerlaufBezeichnungVerlauf
Beschreibung
Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes

Synonyme: decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf, Dekurs

Typischer Weise kann diese Sektion verwendet werden, wenn ein ambulanter Arztbrief erstellt wird, welcher mehrere ambulante Besuche zusammenfasst. Hierzu können die jeweiligen Sub-Sektionen (pro Besuch eine Sub-Sektion) implementiert werden. Im jeweiligen author/time-Element ist festzuhalten an welchem Tag der Eintrag vollzogen wurde.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.12
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-171Kyellow.png Dekurs Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 4 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36ContainmentKgreen.png Author Body (1.0.1+20230717)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3ContainmentKgreen.png Informant Body (1.0.1+20211213)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.64ContainmentKgreen.png Verlauf - Subsektion - unkodiert (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8ContainmentKgreen.png Übersetzung (1.0.2+20230717)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.12 Verlauf (2018‑10‑17 16:08:24)
ref
at-cda-bbr-
Beispiel
Beispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.12"/>  <code code="56825-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Problem time course" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Verlauf</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(elg...auf)
 
Target.png
elgagab-data​element-171Kyellow.png Dekurs Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCSECT
Treetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1MELGA(elg...auf)
Treeblank.pngTreetree.png@root
oid1 … 1F1.2.40.0.34.6.0.11.2.12
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Eindeutige ID der Sektion(elg...auf)
wo [not(@nullFlavor)]
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(elg...auf)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F56825-3
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(elg...auf)
 CONF
Elementinhalt muss "Verlauf" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.(elg...auf)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)
(elg...auf)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)
(elg...auf)
Treetree.pnghl7:component
0 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.64 Verlauf - Subsektion - unkodiert (DYNAMIC)(elg...auf)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … *ROptionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)
(elg...auf)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue


8.13 Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert

Id1.2.40.0.34.6.0.11.2.22
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2021‑02‑19 09:02:41
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png elgagab_section_durchgefuehrteMassnahmenUnkodiert vom 2019‑05‑23 14:31:33
StatusKgreen.png AktivVersions-Label1.0.0+20201105
Nameelgagab_section_durchgefuehrteMassnahmenUnkodiertBezeichnungDurchgeführte Maßnahmen - unkodiert
Beschreibung
Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B: verabreichte Medikation (inkl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe, sowie Maßnahmen, die nicht unter „aktuelle Befunde“ einzureihen sind. Angabe als Freitext, tabellarische Darstellung empfohlen. Codierte Angabe möglich. 

Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525"
Für ausführliche Operationsberichte soll später ein eigener Leitfaden erarbeitet werden.

29554-3 Procedure Narrative - wie Entlassungsbrief
Synonyme: Durchgeführte Eingriffe & Therapien
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.22
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-173Kyellow.png Durchgeführte Maßnahmen Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 5 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36ContainmentKgreen.png Author Body (1.0.1+20230717)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3ContainmentKgreen.png Informant Body (1.0.1+20211213)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.97ContainmentKgreen.png Dokumentierte Einnahme - unkodiert (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.14ContainmentKgreen.png Pflegemaßnahmen (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8ContainmentKgreen.png Übersetzung (1.0.2+20230717)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.22 Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert (2019‑05‑23 14:31:33)
ref
at-cda-bbr-
Beispiel
Beispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.22"/>  <code code="29554-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Procedure Narrative"/>  <title>Durchgeführte Maßnahmen</title>  <text>
    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th styleCode="xELGA_colw:30">Eingriff / Therapie</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Datum</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Code</th>          <th styleCode="xELGA_colw:30">GDA</th>          <th>Zusatzinformation</th>        </tr>
      </thead>
      <tbody>
        <tr ID="vpos-3">
          <td>
            <content styleCode="bold">brusterhaltende. Operation/ (Teil-)Exzision</content>          </td>
          <td>2015-03-14</td>          <td>MEL 2176</td>          <td>Amadeus-Spital Salzburg</td>          <td/>        </tr>
      </tbody>
    </table>
  </text>
  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (dynamic) -->
  </author>
  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (dynamic) -->
  </informant>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(elg...ert)
 
Target.png
elgagab-data​element-173Kyellow.png Durchgeführte Maßnahmen Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCSECT
Treetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.6.0.11.2.22
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Eindeutige ID der Sektion(elg...ert)
wo [not(@nullFlavor)]
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F29554-3
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(elg...ert)
 CONF
Elementinhalt muss "Durchgeführte Maßnahmen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MDiese Sektion enthält relevante Eingriffe und Therapien wie Operationen und konservative Behandlungen in tabellarischer Darstellung.
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:author
0 … *RAuthor der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *R
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Medikation während der ambulanten Behandlung
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.97 Dokumentierte Einnahme - unkodiert (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.14 Pflegemaßnahmen (DYNAMIC)(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … *ROptionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue


8.14 Durchgeführte Maßnahmen - kodiert

Id1.2.40.0.34.6.0.11.2.13
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2021‑02‑19 09:03:07
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png elgagab_section_durchgefuehrteMassnahmenKodiert vom 2018‑12‑04 10:21:16
StatusKgreen.png AktivVersions-Label1.0.0+20201105
Nameelgagab_section_durchgefuehrteMassnahmenKodiertBezeichnungDurchgeführte Maßnahmen - kodiert
Beschreibung
Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B: verabreichte Medikation (inkl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe, sowie Maßnahmen, die nicht unter „aktuelle Befunde“ einzureihen sind. Angabe als Freitext, tabellarische Darstellung empfohlen. Codierte Angabe möglich. 


Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525"
Für ausführliche Operationsberichte soll später ein eigener Leitfaden erarbeitet werden.


29554-3 Procedure Narrative - wie Entlassungsbrief
Synonyme: Durchgeführte Eingriffe & Therapien
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.13
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-173Kyellow.png Durchgeführte Maßnahmen Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 6 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36ContainmentKgreen.png Author Body (1.0.1+20230717)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3ContainmentKgreen.png Informant Body (1.0.1+20211213)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.51ContainmentKyellow.png Procedure Entry (1.0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.94ContainmentKgreen.png Dokumentierte Einnahme - kodiert (1.0.0+20210219)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.14ContainmentKgreen.png Pflegemaßnahmen (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8ContainmentKgreen.png Übersetzung (1.0.2+20230717)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.13 Durchgeführte Maßnahmen - kodiert (2018‑12‑04 10:21:16)
ref
at-cda-bbr-
Beispiel
Beispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.13"/>  <code code="29554-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Procedure Narrative"/>  <title>Durchgeführte Maßnahmen</title>  <text>
    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th styleCode="xELGA_colw:30">Eingriff / Therapie</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Datum</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Code</th>          <th styleCode="xELGA_colw:30">GDA</th>          <th>Zusatzinformation</th>        </tr>
      </thead>
      <tbody>
        <tr ID="vpos-3">
          <td>
            <content styleCode="bold">brusterhaltende. Operation/ (Teil-)Exzision</content>          </td>
          <td>2015-03-14</td>          <td>MEL 2176</td>          <td>Amadeus-Spital Salzburg</td>          <td/>        </tr>
      </tbody>
    </table>
  </text>
  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (dynamic) -->
  </author>
  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (dynamic) -->
  </informant>
  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.5 'ELGA Procedure' (dynamic) -->
  </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(elg...ert)
 
Target.png
elgagab-data​element-173Kyellow.png Durchgeführte Maßnahmen Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCSECT
Treetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.6.0.11.2.13
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Eindeutige ID der Sektion(elg...ert)
wo [not(@nullFlavor)]
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F29554-3
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(elg...ert)
 CONF
Elementinhalt muss "Durchgeführte Maßnahmen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MDiese Sektion enthält relevante Eingriffe und Therapien wie Operationen und konservative Behandlungen in tabellarischer Darstellung.
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:author
0 … *RAuthor der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *R
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:entry
1 … *Mcodierte Darstellung der durchgeführten Eingriffe
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51 Procedure Entry (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FDRIV
 DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt.
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Angabe der Medikation welche während der ambulanten Behandlung verabreicht wurde
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.94 Dokumentierte Einnahme - kodiert (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.14 Pflegemaßnahmen (DYNAMIC)(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … *ROptionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue


8.15 Empfohlene Medikation - unkodiert

Id1.2.40.0.34.6.0.11.2.56
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2021‑02‑19 09:05:48
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png elgagab_section_EmpfohleneMedikationUnkodiert vom 2019‑11‑07 10:45:19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label1.0.0+20201105
Nameelgagab_section_EmpfohleneMedikationUnkodiertBezeichnungEmpfohlene Medikation - unkodiert
Beschreibung
Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Hinweis: Vergleich mit ärztlichem Entlassungsbrief: Im ärztlichen Entlassbrief MUSS die gesamte, empfohlene Medikation zum Zeitpunkt der Entlassung angegeben werden, jedoch KANN im Ambulanzbefund ausschließlich die durch die ambulante Behandlung festgelegte Medikation angegeben werden.

Sollte es KEINE empfohlene Medikation geben, kann diese Sektion komplett weggelassen werden.

Beispiele:
  • Diclofenac 50mg 1-0-0-0
  • Betablocker schleichend absetzen
  • Zusätzlich Betablocker xy
  • „Keine Änderung der bisherigen Medikation“ (Standardtext)
75311-1  Discharge medications Narrative, LOINC 2.16.840.1.113883.6.1
Synonym: Weitere Medikation
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.56
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-174Kyellow.png Empfohlene Medikation Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 5 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36ContainmentKgreen.png Author Body (1.0.1+20230717)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3ContainmentKgreen.png Informant Body (1.0.1+20211213)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.87ContainmentKgreen.png Änderung bestehender Medikation - unkodiert (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.88ContainmentKyellow.png Zusätzliche Medikation - unkodiert (1.0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8ContainmentKgreen.png Übersetzung (1.0.2+20230717)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.56 Empfohlene Medikation - unkodiert (2019‑11‑07 10:45:19)
ref
at-cda-bbr-
Beispiel
Beispiel
<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.56"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="75311-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Discharge medications Narrative"/>  <title>Empfohlene Medikation</title>  <text/>  <!-- choice: 1..1
element hl7:component containing template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.87 (dynamic)
element hl7:component containing template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.88 (dynamic)
-->
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->
  </component>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(elg...ert)
 
Target.png
elgagab-data​element-174Kyellow.png Empfohlene Medikation Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCSECT
Treetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.6.0.11.2.56
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Eindeutige ID der Sektion(elg...ert)
wo [not(@nullFlavor)]
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F75311-1
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FDischarge medications Narrative
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(elg...ert)
 CONF
Elementinhalt muss "Empfohlene Medikation" sein
Treetree.pnghl7:text
NPDiese Sektion enthält keinen Text. Information über die Medikation DARF nur in den jeweiligen Untersektionen angegeben werden.(elg...ert)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.87 Änderung bestehender Medikation - unkodiert (DYNAMIC)(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.88 Zusätzliche Medikation - unkodiert (DYNAMIC)(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … *ROptionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue


8.16 Empfohlene Medikation - kodiert

Id1.2.40.0.34.6.0.11.2.21
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2021‑02‑19 09:05:40
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png elgagab_section_EmpfohleneMedikationKodiert vom 2018‑10‑30 15:19:22
StatusKgreen.png AktivVersions-Label1.0.0+20201105
Nameelgagab_section_EmpfohleneMedikationKodiertBezeichnungEmpfohlene Medikation - kodiert
Beschreibung
Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Hinweis: Vergleich mit ärztlichem Entlassungsbrief: Im ärztlichen Entlassbrief MUSS die gesamte, empfohlene Medikation zum Zeitpunkt der Entlassung angegeben werden, jedoch KANN im Ambulanzbefund ausschließlich die durch die ambulante Behandlung festgelegte Medikation angegeben werden.

Sollte es KEINE empfohlene Medikation geben, kann diese Sektion komplett weggelassen werden.

Beispiele:
  • Diclofenac 50mg 1-0-0-0
  • Betablocker schleichend absetzen
  • Zusätzlich Betablocker xy
  • „Keine Änderung der bisherigen Medikation“ (Standardtext)
75311-1  Discharge medications Narrative, LOINC 2.16.840.1.113883.6.1
Synonym: Weitere Medikation
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.21
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-174Kyellow.png Empfohlene Medikation Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 5 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36ContainmentKgreen.png Author Body (1.0.1+20230717)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3ContainmentKgreen.png Informant Body (1.0.1+20211213)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.89ContainmentKgreen.png Änderung bestehender Medikation - kodiert (1.1.0+20201123)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.90ContainmentKgreen.png Zusätzliche Medikation - kodiert (1.1.0+20201123)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8ContainmentKgreen.png Übersetzung (1.0.2+20230717)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.21 Empfohlene Medikation - kodiert (2018‑10‑30 15:19:22)
ref
at-cda-bbr-
Beispiel
Beispiel
<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.21"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="75311-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Discharge medications Narrative"/>  <title>Empfohlene Medikation</title>  <text/>  <!-- choice: 1..1
element hl7:component containing template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.89 (dynamic)
element hl7:component containing template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.90 (dynamic)
-->
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->
  </component>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(elg...ert)
 
Target.png
elgagab-data​element-174Kyellow.png Empfohlene Medikation Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCSECT
Treetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.6.0.11.2.21
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Eindeutige ID der Sektion(elg...ert)
wo [not(@nullFlavor)]
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F75311-1
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FDischarge medications Narrative
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(elg...ert)
 CONF
Elementinhalt muss "Empfohlene Medikation" sein
Treetree.pnghl7:text
NPDiese Sektion enthält keinen Text. Information über die Medikation DARF nur in den jeweiligen Untersektionen angegeben werden.
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.89 Änderung bestehender Medikation - kodiert (DYNAMIC)(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.90 Zusätzliche Medikation - kodiert (DYNAMIC)(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … *ROptionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue


8.17 Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert

Id1.2.40.0.34.6.0.11.2.23
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2021‑02‑19 10:43:39
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png elgagab_section_weitereEmpfohleneMassnahmenUnkodiert vom 2018‑12‑04 12:58:46
StatusKgreen.png AktivVersions-Label1.0.0+20201105
Nameelgagab_section_weitereEmpfohleneMassnahmenUnkodiertBezeichnungWeitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert
Beschreibung
Empfehlungen für die weiteren Maßnahmen für die Behandlung und Diagnostik des Patienten (z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc.) als Freitext exklusive Medikations-Empfehlungen.


Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine weiteren Maßnahmen“).


Mögliche Subsektionen:
  • Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
  • Empfohlene Anordnungen Pflege
  • Geplante Untersuchungen
  • Konservative Therapie
  • Chirurgische Therapie
18776-5, „Treatment plan“, LOINC 2.16.840.1.113883.6.1
Synonyme: Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.23
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 8 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36ContainmentKgreen.png Author Body (1.0.1+20230717)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3ContainmentKgreen.png Informant Body (1.0.1+20211213)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.42ContainmentKgreen.png Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.73ContainmentKgreen.png Empfohlene Anordnungen Pflege (1.0.0+20210219)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.43ContainmentKgreen.png Geplante Untersuchungen (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.44ContainmentKgreen.png Konservative Therapie (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.45ContainmentKgreen.png Chirurgische Therapie (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8ContainmentKgreen.png Übersetzung (1.0.2+20230717)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.23 Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert (2018‑12‑04 12:58:46)
ref
at-cda-bbr-
Beispiel
Beispiel
<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.23"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="59772-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Weitere empfohlene Maßnahmen</title>  <text/>  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' (2019-11-20T12:13:04) -->
  </author>
  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 'Informant Body' (2019-02-07T13:29:32) -->
  </informant>
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42 'Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen' (dynamic) 1..1 M -->
  </component>
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73 'Empfohlene Anordnungen Pflege' (dynamic) 1..1 M -->
  </component>
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43 'Geplante Untersuchungen' (dynamic) 1..1 M -->
  </component>
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44 'Konservative Therapie' (dynamic) 1..1 M -->
  </component>
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45 'Chirurgische Therapie' (dynamic) 1..1 M -->
  </component>
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->
  </component>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(elg...ert)
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCSECT
Treetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.6.0.11.2.23
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Eindeutige ID der Sektion(elg...ert)
wo [not(@nullFlavor)]
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F59772-4
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(elg...ert)
 CONF
Elementinhalt muss "Weitere empfohlene Maßnahmen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MDiese Sektion enthält Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten.
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:author
0 … *RAuthor der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *R
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42 Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen (DYNAMIC)(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73 Empfohlene Anordnungen Pflege (DYNAMIC)(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43 Geplante Untersuchungen (DYNAMIC)(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44 Konservative Therapie (DYNAMIC)(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45 Chirurgische Therapie (DYNAMIC)(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … *ROptionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue


8.18 Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert

Id1.2.40.0.34.6.0.11.2.58
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2021‑02‑19 10:43:29
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png elgagab_section_WeitereEmpfohleneMassnahmenKodiert vom 2019‑11‑14 10:38:44
StatusKgreen.png AktivVersions-Label1.0.0+20201105
Nameelgagab_section_WeitereEmpfohleneMassnahmenKodiertBezeichnungWeitere empfohlene Maßnahmen - kodiert
Beschreibung
Empfehlungen für die weitere Behandlung und Diagnostik des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext.

Exklusive Medikations-Empfehlungen.
Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine weiteren Maßnahmen“).

Mögliche Subsektionen:
  • Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
  • Empfohlene Anordnungen Pflege
  • Geplante Untersuchungen
  • Konservative Therapie
  • Chirurgische Therapie
Synonyme: Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.58
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 9 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36ContainmentKgreen.png Author Body (1.0.1+20230717)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3ContainmentKgreen.png Informant Body (1.0.1+20211213)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.51ContainmentKyellow.png Procedure Entry (1.0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.42ContainmentKgreen.png Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.73ContainmentKgreen.png Empfohlene Anordnungen Pflege (1.0.0+20210219)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.43ContainmentKgreen.png Geplante Untersuchungen (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.44ContainmentKgreen.png Konservative Therapie (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.45ContainmentKgreen.png Chirurgische Therapie (1.0.0+20201105)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8ContainmentKgreen.png Übersetzung (1.0.2+20230717)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.58 Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert (2019‑11‑14 10:38:44)
ref
at-cda-bbr-
Beispiel
Beispiel
<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.58"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="59772-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Weitere empfohlene Maßnahmen</title>  <text/>  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' (2019-11-20T12:13:04) -->
  </author>
  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 'Informant Body' (2019-02-07T13:29:32) -->
  </informant>
  <entry typeCode="DRIV" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51 'Procedure Entry' (2020-01-08T15:46:32) -->
  </entry>
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42 'Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen' (dynamic) 1..1 M -->
  </component>
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73 'Empfohlene Anordnungen Pflege' (dynamic) 1..1 M -->
  </component>
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43 'Geplante Untersuchungen' (dynamic) 1..1 M -->
  </component>
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44 'Konservative Therapie' (dynamic) 1..1 M -->
  </component>
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45 'Chirurgische Therapie' (dynamic) 1..1 M -->
  </component>
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->
  </component>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(elg...ert)
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCSECT
Treetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.6.0.11.2.58
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Eindeutige ID der Sektion(elg...ert)
wo [not(@nullFlavor)]
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F59772-4
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(elg...ert)
 CONF
Elementinhalt muss "Weitere empfohlene Maßnahmen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MDiese Sektion enthält Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten.
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:author
0 … *RAuthor der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *R
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treetree.pnghl7:entry
1 … *Mcodierte Darstellung der durchgeführten Eingriffe
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51 Procedure Entry (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FDRIV
 DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt.
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42 Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen (DYNAMIC)(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73 Empfohlene Anordnungen Pflege (DYNAMIC)(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43 Geplante Untersuchungen (DYNAMIC)(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44 Konservative Therapie (DYNAMIC)(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45 Chirurgische Therapie (DYNAMIC)(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … *ROptionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)
(elg...ert)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue


8.19 Weitere Informationen

Id1.2.40.0.34.6.0.11.2.26
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2021‑02‑19 10:43:55
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png elgagab_section_WeitereInformationen vom 2018‑10‑25 12:41:11
StatusKgreen.png AktivVersions-Label1.0.0+20201105
Nameelgagab_section_WeitereInformationenBezeichnungWeitere Informationen
BeschreibungRelevante vorbestehende Erkrankungen und Gesundheitsprobleme. Die Relevanz wird vom dokumentierenden GDA bestimmt.

Synonyme: Frühere Erkrankungen
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.26
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-168Kyellow.png Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 3 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36ContainmentKgreen.png Author Body (1.0.1+20230717)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3ContainmentKgreen.png Informant Body (1.0.1+20211213)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8ContainmentKgreen.png Übersetzung (1.0.2+20230717)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.26 Weitere Informationen (2018‑10‑25 12:41:11)
ref
at-cda-bbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.26"/>  <code code="55752-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Weitere Informationen</title>  <text/>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->
  </component>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(elg...nen)
 
Target.png
elgagab-data​element-168Kyellow.png Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCSECT
Treetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(elg...nen)
Treeblank.pngTreetree.png@root
oid1 … 1F1.2.40.0.34.6.0.11.2.26
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(elg...nen)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F55752-0
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(elg...nen)
 CONF
Elementinhalt muss "Weitere Informationen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MWeitere freitextliche (nicht-medizinische) Informationen und Kontextinformationen für weitere Behandler. Beispiel: „Hat Rezept vergessen, bitte mitgeben“, Holt regelmäßig Medikamente für seine Frau ab" (elg...nen)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)
(elg...nen)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)
(elg...nen)
Treetree.pnghl7:component
0 … *ROptionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)
(elg...nen)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue


8.20 Abschließende Bemerkungen

Id1.2.40.0.34.11.1.2.2
ref
elgabbr-
Gültigkeit2012‑07‑14
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAbschliessendeBemerkungBezeichnungAbschliessendeBemerkung
BeschreibungEin am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel.
Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.2
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.2 AbschliessendeBemerkung (2012‑07‑14)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Basic“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.2"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="ABBEM" displayName="Abschließende Bemerkungen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion Abschließende Bemerkungen wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt! -->
  <title>Abschließende Bemerkungen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe der abschließenden Bemerkungen.(Abs...ung)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Abs...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.2
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Abs...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FABBEM
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FAbschließende Bemerkungen
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Abs...ung)
 CONF
Elementinhalt muss "Abschließende Bemerkungen" sein
Treetree.pnghl7:text
ST1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.(Abs...ung)
Treetree.pnghl7:entry
0 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)(Abs...ung)


8.21 Beilagen

Id1.2.40.0.34.11.1.2.3
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑04‑23
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Beilagen vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameBeilagenBezeichnungBeilagen
Beschreibung
Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind.
Achtung: Ein „Referenzieren“ auf Beilagen ist NICHT ERLAUBT. Beigelegte Dokumente/Bilder MÜSSEN dem Dokument in technisch eingebetteter Form beiliegen.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.3
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.3 Beilagen (2015‑04‑23)
ref
elgabbr-
Beispiel
Beispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Basic“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.3"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="BEIL" displayName="Beilagen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Beilagen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion -->
  <entry>
    <!-- ELGA EingebettetesObjekt-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.1"/>  </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe der Beilagen.(Bei...gen)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Bei...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.3
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Bei...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FBEIL
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Bei...gen)
 CONF
Elementinhalt muss "Beilagen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
(Bei...gen)
Treetree.pnghl7:entry
1 … *RMaschinenlesbares Element.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)
(Bei...gen)


9 Fachlicher Inhalt - Maschinenlesbare Elemente

Aktuelle Schwangerschaft Entry

Id1.2.40.0.34.11.13.3.10
ref
elgabbr-
Gültigkeit2017‑03‑11 18:08:12
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameSchwangerschaftsEntryBezeichnungAktuelle Schwangerschaft
Beschreibung
Informationen über eine aktuelle Schwangerschaft.
Angegeben wird ein Kennzeichen (ja/nein). 
Liegt eine aktuelle Schwangerschaft vor (ja), kann auch der voraussichtliche Geburtstermin angegeben werden (Schätzung oder Berechnung nach letzter Regelblutung oder Eisprung) sowie das Datum der Schätzung/Berechnung.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.3.10
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 4 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.24ContainmentKyellow.png Erwartetes Geburtsdatum (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.17ContainmentKyellow.png ELGA ExternalDocument (0.1)DYNAMIC
BeziehungAdaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.33 Social history observation (DYNAMIC)
ref
ccd1-

Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5 Pregnancy Observation (2013‑12‑20)
ref
epsos-
Beispiel
Strukturbeispiel
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.10"/>  <code code="11449-6" displayName="Pregnancy Status" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <statusCode code="completed"/>  <value value="false"/>  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (2017-08-05T19:04:45) -->
  </author>
  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (2017-08-10T20:49:25) -->
  </informant>
  <entryRelationship>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.24 'Erwartetes Geburtsdatum' (2017-08-23T21:55:44) -->
  </entryRelationship>
  <reference>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.17 'ELGA ExternalDocument' (2017-08-09T10:55:40) -->
  </reference>
</observation>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:observation
R(Sch...try)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FOBS
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Sch...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.3.10
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Sch...try)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
st0 … 1FPregnancy Status
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
st0 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
oid1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1
Treeblank.pngTreetree.png@code
cs1 … 1F11449-6
Treetree.pnghl7:statusCode
CS (erforderlich)1 … 1M(Sch...try)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS1 … 1RZeitpunkt der Beobachtung
Die Angabe des high-Elements entfällt.
(Sch...try)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:low
IVXB_TS1 … 1R(Sch...try)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:high
IVXB_TSNP(Sch...try)
Treetree.pnghl7:value
BL1 … 1RIm Element value wird angegeben, ob aktuell eine Schwangerschaft vorliegt oder nicht.
Erlaubte Werte: 
  • Wenn keine aktuelle Schwangerschaft vorliegt: @value="false"
  • Wenn aktuell eine Schwangerschaft vorliegt: @value="true"
(Sch...try)
Treeblank.pngTreetree.png@value
0 … 1 
Treetree.pnghl7:author
1 … *RAuthor der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)
(Sch...try)
Treetree.pnghl7:informant
1 … *RQuelle der Information.
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)
(Sch...try)
Treetree.pnghl7:entryRelationship
0 … 1RAngabe des errechneten Geburtstermins
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.24 Erwartetes Geburtsdatum (DYNAMIC)
(Sch...try)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treetree.pnghl7:reference
0 … 1Hier werden Verweise auf externe Dokumente zu dieser Schwangerschaft angegeben.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.17 ELGA ExternalDocument (DYNAMIC)
(Sch...try)