Ambulanzbefund (Version 1.2.0+20211001)
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Implementierungsleitfaden Ambulanzbefund (1.2.1+20211001), OID: 1.2.40.0.34.7.22.1, Datum: 01.10.2021, Status: Normativ. Die Teilmaterialien gehören der Kategorie ILF an. |
Implementierungsleitfäden
Ambulanzbefund (Version 1)
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.22.1]
Inhaltsverzeichnis
- 1 Zusammenfassung
- 2 Informationen über dieses Dokument
- 3 Einleitung
- 4 Harmonisierung
- 5 Anwendungsfälle
- 6 Struktur des Ambulanzbefundes - informativ
- 7 Funktionale Anforderungen
- 8 Technische Spezifikation
- 8.1 ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS
- 8.2 Übersicht CDA Strukturen (Header & Body)
- 8.3 CDA Templates
- 8.3.1 Document Level Templates
- 8.3.2 Header Level Templates
- 8.3.3 Übersichtstabelle der Header-Elemente für dokumenten-relevante Zeitpunkte/Zeitspannen
- 8.3.3.1 Document Realm
- 8.3.3.2 Document Effective Time
- 8.3.3.3 Document Confidentiality Code
- 8.3.3.4 Document Language
- 8.3.3.5 Document Set Id and Version Number
- 8.3.3.6 Record Target
- 8.3.3.7 Author
- 8.3.3.8 Data Enterer
- 8.3.3.9 Custodian
- 8.3.3.10 Information Recipient
- 8.3.3.11 Legal Authenticator
- 8.3.3.12 Authenticator
- 8.3.3.13 Participant Fachlicher Ansprechpartner
- 8.3.3.14 Participant Hausarzt
- 8.3.3.15 Participant Versicherung
- 8.3.3.16 Participant Ein-, Ueber-, Zuweisender Arzt
- 8.3.3.17 Documentation Of Service Event - Outpatient Report
- 8.3.3.18 Component Of - Encompassing Encounter
- 8.3.3.19 Encounter Location
- 8.3.3.20 AuthorElements
- 8.3.3.21 PersonElements
- 8.3.3.22 OrganizationElements
- 8.3.3.23 AssignedEntityElements
- 8.3.4 Section Level Templates
- 8.3.4.1 Hinweis zur Maschinenlesbarkeit
- 8.3.4.2 Tabellarische Darstellung der Sektionen
- 8.3.4.3 Brieftext
- 8.3.4.4 Übersetzung
- 8.3.4.5 Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert
- 8.3.4.6 Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert
- 8.3.4.7 Aktuelle Medikation - unkodiert
- 8.3.4.8 Medikationsliste PS - kodiert
- 8.3.4.9 Allergien und Intoleranzen - unkodiert
- 8.3.4.10 Allergien und Intoleranzen - kodiert
- 8.3.4.11 Anamnese
- 8.3.4.12 Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert
- 8.3.4.13 Bisherige Maßnahmen - unkodiert
- 8.3.4.14 Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert
- 8.3.4.15 Bisherige Maßnahmen - kodiert
- 8.3.4.16 Fachspezifische Anamnese
- 8.3.4.17 Schwangerschaften - unkodiert
- 8.3.4.18 Schwangerschaften - kodiert
- 8.3.4.19 Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert
- 8.3.4.20 Medizinische Geräte und Implantate - kodiert
- 8.3.4.21 Beeinträchtigungen - unkodiert
- 8.3.4.22 Beeinträchtigungen - kodiert
- 8.3.4.23 Impfungen - unkodiert
- 8.3.4.24 Impfungen - kodiert
- 8.3.4.25 Lebensstil - unkodiert
- 8.3.4.26 Lebensstil - kodiert
- 8.3.4.27 Willenserklärungen und andere juridische Dokumente
- 8.3.4.28 Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion
- 8.3.4.29 Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert
- 8.3.4.30 Status
- 8.3.4.31 Vitalparameter - unkodiert
- 8.3.4.32 Fachspezifische Diagnostik
- 8.3.4.33 Ausstehende Befunde
- 8.3.4.34 Status, Diagnostik und Befunde - kodiert
- 8.3.4.35 Vitalparameter - kodiert
- 8.3.4.36 Diagnose - unkodiert
- 8.3.4.37 Diagnose - kodiert
- 8.3.4.38 Verlauf
- 8.3.4.39 Verlauf - Subsektion - unkodiert
- 8.3.4.40 Zusammenfassende Beurteilung
- 8.3.4.41 Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert
- 8.3.4.42 Pflegemaßnahmen
- 8.3.4.43 Dokumentierte Einnahme - unkodiert
- 8.3.4.44 Durchgeführte Maßnahmen - kodiert
- 8.3.4.45 Dokumentierte Einnahme - kodiert
- 8.3.4.46 Empfohlene Medikation - unkodiert
- 8.3.4.47 Änderung bestehender Medikation - unkodiert
- 8.3.4.48 Zusätzliche Medikation - unkodiert
- 8.3.4.49 Empfohlene Medikation - kodiert
- 8.3.4.50 Änderung bestehender Medikation - kodiert
- 8.3.4.51 Zusätzliche Medikation - kodiert
- 8.3.4.52 Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert
- 8.3.4.53 Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen
- 8.3.4.54 Empfohlene Anordnungen Pflege
- 8.3.4.55 Geplante Untersuchungen
- 8.3.4.56 Konservative Therapie
- 8.3.4.57 Chirurgische Therapie
- 8.3.4.58 Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert
- 8.3.4.59 Weitere Informationen
- 8.3.4.60 Abschließende Bemerkung
- 8.3.4.61 Beilagen
- 8.3.5 Entry Level Templates
- 8.3.5.1 Logo Entry
- 8.3.5.2 Konsultationsgrund Entry
- 8.3.5.3 Konsultationsgrund Problem Entry
- 8.3.5.4 Severity Observation
- 8.3.5.5 Criticality Observation
- 8.3.5.6 Certainty Observation
- 8.3.5.7 Problem Status Observation Entry
- 8.3.5.8 External Document Entry
- 8.3.5.9 Medikation Verordnung Entry eMedikation
- 8.3.5.10 Sbadm TemplateId Options
- 8.3.5.11 Einnahmedauer
- 8.3.5.12 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime
- 8.3.5.13 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung
- 8.3.5.14 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause
- 8.3.5.15 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause
- 8.3.5.16 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity
- 8.3.5.17 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity
- 8.3.5.18 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity
- 8.3.5.19 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity
- 8.3.5.20 Arznei Entry
- 8.3.5.21 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung entryRelationship
- 8.3.5.22 Splitdose-Einnahmezeitpunkte 1
- 8.3.5.23 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationship
- 8.3.5.24 Splitdose-Einnahmezeitpunkte 2
- 8.3.5.25 Patient Instructions
- 8.3.5.26 Pharmacist Instructions
- 8.3.5.27 Therapieart
- 8.3.5.28 ID des Containers
- 8.3.5.29 Medikation Abgabe Entry eMedikation
- 8.3.5.30 Altered Dosage Instructions
- 8.3.5.31 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung entryRelationship
- 8.3.5.32 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause entryRelationship
- 8.3.5.33 Medication Statement Entry
- 8.3.5.34 Allergy or Intolerance Concern
- 8.3.5.35 Allergy or Intolerance
- 8.3.5.36 Reaction Manifestation
- 8.3.5.37 Allergy Status Observation
- 8.3.5.38 Eingebettetes Objekt Entry
- 8.3.5.39 Problem Concern Entry
- 8.3.5.40 Problem Entry
- 8.3.5.41 Comment Entry
- 8.3.5.42 ELGA History of Procedures
- 8.3.5.43 Aktuelle Schwangerschaft Entry
- 8.3.5.44 Erwartetes Geburtsdatum Entry
- 8.3.5.45 Bisherige Schwangerschaften Entry
- 8.3.5.46 Medical Device Entry
- 8.3.5.47 Functional Status Entry
- 8.3.5.48 Immunization Entry
- 8.3.5.49 Immunization Target Entry
- 8.3.5.50 Immunization Billability Entry
- 8.3.5.51 Immunization Schedule Entry
- 8.3.5.52 Immunization Entry Impfung nicht angegeben
- 8.3.5.53 Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry
- 8.3.5.54 Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry
- 8.3.5.55 Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry
- 8.3.5.56 Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry
- 8.3.5.57 Vitalparameter Gruppe Entry
- 8.3.5.58 Vitalparameter Entry
- 8.3.5.59 Procedure Entry
- 8.3.5.60 Medikationseinnahme Entry
- 8.3.5.61 Medikation Verordnung Entry No Drug Therapy
- 8.3.6 Template-Typ nicht spezifiziert
- 8.3.6.1 Address Compilation
- 8.3.6.2 Person Name Compilation G2 M
- 8.3.6.3 Person Name Compilation G1 M
- 8.3.6.4 Organization Name Compilation
- 8.3.6.5 Address Compilation Minimal
- 8.3.6.6 Device Compilation
- 8.3.6.7 Organization Compilation with id, name
- 8.3.6.8 Assigned Entity
- 8.3.6.9 Organization Compilation with name
- 8.3.6.10 Time Interval Information minimal
- 8.3.6.11 Author Body
- 8.3.6.12 Person Name Compilation G2
- 8.3.6.13 Informant Body
- 8.3.6.14 Narrative Text Reference
- 8.3.6.15 Original Text Reference
- 8.3.6.16 Participant Body - Allergen
- 8.3.6.17 Author Body - eImpfpass
- 8.3.6.18 Vaccine Product
- 8.3.6.19 Vaccine Product nicht angegeben
- 8.3.6.20 Performer Body - Impfende Person
- 8.3.6.21 Organization Compilation with name, addr minimal
- 8.3.6.22 Participant Body - Transcriber
- 8.3.6.23 Laterality Qualifier
- 8.3.7 Terminologien
- 9 Anhang
- 9.1 Abbildungsverzeichnis
- 9.2 Tabellenverzeichnis
- 9.3 Einzelnachweise
- 9.4 Literatur und Weblinks
- 9.5 Revisionsliste
- 9.5.1 Nebenversion 2020.1 (1.1.0+20201120)
- 9.5.1.1 DLT 1.2.40.0.34.6.0.11.0.5
- 9.5.1.2 Zusätzliche Medikation - kodiert 1.2.40.0.34.6.0.11.2.90
- 9.5.1.3 Allergy or Intolerance 1.2.40.0.34.6.0.11.3.33
- 9.5.1.4 Konsultationsgurnd Problem Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.31
- 9.5.1.5 Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74
- 9.5.1.6 Konsultationsgrund Entry (alt), Konsultationsgrund Problem Concern Entry (neu) 1.2.40.0.34.6.0.11.3.30
- 9.5.1.7 Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert 1.2.40.0.34.6.0.11.2.47
- 9.5.1.8 Lebensstil - kodiert 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55
- 9.5.1.9 DLT Ambulanzbefund 1.2.40.0.34.6.0.11.0.5
- 9.5.1.10 Änderung bestehender Medikation - kodiert 1.2.40.0.34.6.0.11.2.89
- 9.5.1.11 Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43
- 9.5.1.12 DLT 1.2.40.0.34.6.0.11.0.5
- 9.5.1.13 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41 Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry, 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40 Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry
- 9.5.1.14 Willenserklärungen und andere juridische Dokumente 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
- 9.5.1.15 Diagnose - kodiert 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96
- 9.5.1.16 Problem Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6
- 9.5.1.17 Diagnose Ambulanzbefund - unkodiert 1.2.40.0.34.6.0.11.2.83
- 9.5.1.18 Organization Compilation: representedOrganization/telecom
- 9.5.1.19 Fachspezifische Anamnese 1.2.40.0.34.6.0.11.2.98
- 9.5.2 Nebenversion 1.2.0+20210304
- 9.5.2.1 DocumentLevelTemplate 1.2.40.0.34.6.0.11.0.5 & Document PracticeSettingCode 1.2.40.0.34.6.0.11.1.44
- 9.5.2.2 Diagnose - kodiert 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96 & Diagnose - unkodiert 1.2.40.0.34.6.0.11.2.83
- 9.5.2.3 Bisherige Schwangerschaften Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46
- 9.5.2.4 Erwartetes Geburtsdatum Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.45
- 9.5.2.5 Aktuelle Schwangerschaft Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44
- 9.5.2.6 Schwangerschaften 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48
- 9.5.1 Nebenversion 2020.1 (1.1.0+20201120)
- 9.6 Erratum
1 Zusammenfassung
Der gegenständliche Implementierungsleitfaden beschreibt und spezifiziert die Dokumentenstruktur für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund auf Basis von HL7 CDA R2. Der allgemeine Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von Erkenntnissen und Vorkommnissen im Zuge eines oder mehreren ambulanten Besuchen in einem CDA Dokument. Die spezifizierten Kapitel (Sections) in diesem Leitfaden stellen dar, wie Ambulanzbefunde, welche über ELGA ausgetauscht werden, aufzubauen sind. Anzumerken ist, dass für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund die einzelnen Sections sowohl in einer "einfachen" Variante (CDA Level 2) als auch in einer kodierten Variante (CDA Level 3) möglich sind. Dies soll die Implementierung und Verwendung erleichtern.
Der allgemeine Ambulanzbefund geht nicht auf die Details der einzelnen medizinischen Fachrichtungen, im Speziellen auf spezifische Diagnostik, Diagnose, etc. ein und definiert deshalb auch nicht fachrichtungsspezifische Terminologien.
Sollten im Zuge der Umsetzung in den Routinebetrieben detailliertere Spezifikationen benötigt werden, steht ELGA für Ihre Anfragen und Anliegen gerne unter cda@elga.gv.at bereit, um eine Harmonisierung der Inhalte und Terminologien österreichweit zu unterstützen.
Übersichtstabellen für Body-Strukturen
- Übersicht über die Kapitel - INFORMATIV (nicht-technisch)
- Übersicht über die Kapitel - NORMATIV (technisch)
Auf der Diskussionsseite werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.
2 Informationen über dieses Dokument
2.1 Impressum
Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050
Internet: www.elga.gv.at
Email: cda@elga.gv.at
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI(FH) Dr. Franz Leisch
Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag.Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at
Abbildungen: © ELGA GmbH
Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.
Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda
2.2 Haftungsausschluss
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
2.3 Sprachliche Gleichbehandlung
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
2.4 Lizenzinformationen
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen.
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria.
HL7® und CDA® sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm
2.4.1 Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")
Third Party Intellectual Property
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich.
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
2.4.2 SNOMED CT
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch SNOMED International urheberrechtlich geschützt ist. Jede Verwendung von SNOMED CT in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz. Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: MLDS für Österreich.
2.4.3 Weitere Terminologien
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
| Terminologie | Eigentümer, Kontaktinformation |
|---|---|
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [1] | Regenstrief Institute, Inc. [2] |
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) [3] | Regenstrief Institute, Inc. [2] |
| International Classification of Diseases (ICD) [4] | World Health Organization (WHO) [5] |
| ICD-10 BM*G*[6] | Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium www.sozialministerium.at |
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [7] | World Health Organization (WHO)[5] |
| Pharmazentralnummer (PZN) | ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) [8] |
| EDQM-Codes | Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln [9] |
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard | MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt. [10], [11] |
Die Terminologien werden am österreichischen Terminologieserver zur Verfügung gestellt.
2.5 Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International[12] gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert[13].
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML[14] folgen dem Basisstandard HL7 Version 3[15] mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® [16] als Spezifikationsplattform.
- HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [17]
- HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)[18]
- HL7 V3 Datentypen [19]
- HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1[20]
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)[21], die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.HL7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
2.6 Verbindlichkeit
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist von Leitfäden sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.
Ein Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.
2.7 Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International[12] gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert[22].
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML[23] folgen dem Basisstandard HL7 Version 3[24] mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® [25] als Spezifikationsplattform.
- HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [17]
- HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)[18]
- HL7 V3 Datentypen [19]
- HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1[20]
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)[26], die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.HL7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Der Ambulanzbefund basiert auf den Vorgaben des Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3) und übernimmt Bausteine des im Jahr 2018 publizierten Leitfadens Ärztlicher Befund (generisch).
2.8 Wichtige unterstützende Materialien
Auf der Website Ambulanzbefund Guide werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
- die PDF-Version dieses Leitfadens
- Beispieldokumente
- Schematron-Prüfregeln
- Design-Beispiel
Die im Weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository ELGA Ambulanzbefund erstellt und können dort eingesehen werden.
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH (www.elga.gv.at/CDA) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:
- Beispieldokumente
- Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
- CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
- Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien
- Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
- Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
- Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien
2.9 Bedienungshinweise
2.9.1 Farbliche Hervorhebungen und Hinweise
Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:
Hinweis:
Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:
Verweis
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:
<BEISPIEL> <languageCode code="de-AT" />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:
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- Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
- Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
- Zoomen: Strg + Mouserad drehen
- Suchen im Dokument: Strg + F
3 Einleitung
3.1 Ausgangslage und Motivation
Für stationäre Aufenthalte konnte in den vergangenen Jahren bereits Erfahrung im Bereich der CDA-basierten Entlassungsdokumentation gesammelt werden. Der gegenständliche Implementierungsleitfaden spezifiziert nunmehr, wie im Zuge eines ambulanten Aufenthalts erhobene Daten über ELGA bereitzustellen sind. Durch die Harmonisierung von Inhalten und Layout sowie der Bereitstellung von Informationen in einem strukturierten, maschinenlesbaren Format ergibt sich die Chance, die Datenqualität zu erhöhen, den Informationsabgleich zu verbessern und die Interpretation der Information zu erleichtern. Im Speziellen kann maschinenlesbare Information die Prozesse im Gesundheitswesen bei der Informationsverarbeitung und -aufbereitung unterstützen.
3.2 Zweck des Dokuments
Dieser Leitfaden spezifiziert die Strukturelemente für den ELGA Ambulanzbefund. Basierend auf HL7 Version 3 CDA Release 2, wird die technische Abbildung in XML aufbauend auf den gesammelten und harmonisierten Beispieldokumenten dargestellt.
In der gegenständlichen Spezifikation werden Inhaltselemente definiert, welche unabhängig von einer fachlichen Ausrichtung der (Spitals-)Ambulanz, wiederkehrend Verwendung finden. Diese wiederkehrenden Elemente wurden auf Basis der Vorarbeiten für den ärztlichen Befund (generisch) als auch dem Implementierungsleitfaden Augenbefund erstellt.
Spezifische, von der jeweiligen Fachrichtung abhängige, Inhaltselemente sind nicht Gegenstand dieser Spezifikation - zumindest nicht in einer Detailtiefe, die Maschinenlesbarkeit unterstützt. Sollten fachspezifische Inhalte - welche nicht in der gegenständlichen Spezifikation festgehalten sind - benötigt werden, soll dies an ELGA GmbH kommuniziert werden. Dies gilt auch für den niedergelassenen Bereich. Dieser Leitfaden ermöglicht zwar grundsätzlich auch fachärztliche Befunde aus dem niedergelassenen Bereich, es fand aber keine Harmonisierung mit niedergelassenen Fachärzten statt. Eine Verwendung muss vorab abgestimmt werden und in einer Ergänzung dieser Spezifikation münden.
Einen Überblick über die Struktur des ELGA Ambulanzbefundes ist im Kapitel Struktur des Ambulanzbefundes - informativ zu finden. Hierbei handelt es sich um eine NICHT-normative Auflistung der einzelnen Kapitel. Dieses Kapitel als auch das folgende Kapitel mit den Anwendungsfällen soll ein breites Publikum ansprechen und fordert keine Vorkenntnisse bezüglich der Interpretation von Art-Decor Template-Spezifikationen.
3.3 Zielgruppe
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.
4 Harmonisierung
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Arbeitsgruppe Ambulanzbefund, welche im Zeitraum März 2020 bis Mai 2020 die Anforderungen an den ELGA Ambulanzbefund erhoben hat. Im Speziellen wurden die Teilnehmer durch die Magistratsabteilung MA01 der Stadt Wien (ehemals KAV-IT) eingeladen.
Technische Anforderungen an die Spezifikationen in Art-Decor sowie der Gestaltung des Leitfadens wurden basierend auf den in Entstehung befindlichen Richtlinien (zur)
umgesetzt.
4.1 Autoren und Mitwirkende
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt.
4.1.1 Autoren
Das Redaktionsteam bestand aus folgenden Personen:
| Name | Organisation | Rolle |
|---|---|---|
| Mag. Dr. Stefan Sabutsch | ELGA GmbH, HL7 Austria | Autor, Herausgeber |
| FH-Prof. Matthias Frohner PhD, MSc | Fachhochschule Technikum Wien | Autor |
| Nikolaus Krondraf, BSc | Technikum Wien GmbH | Autor |
4.1.2 Mitwirkende
Teilnehmer der Arbeitsgruppe Ambulanzbefund (in alphabetischer Reihenfolge)1
Mahmic Aldin (Wien Digital MA01),
Barbara Auer (Wien Digital MA01),
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien)
Ludwig Gruber (Österreichische Ärztekammer),
Petra Grünner (NÖ Landesgesundheitsagentur),
Christoph Hatzenberger (Carecenter),
Christina Kastner-Frank (AKH Wien),
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),
Nikolaus Krondraf (Technikum Wien GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),
Oliver Lindinger-Pesendorfer (x-tention),
Herbert Matzenberger (CompuGroup Medical Österreich),
Christoph Mitsch (AKH Wien),
Michael Nöhammer (Österreichische Ärztekammer).
Thomas Pökl (NÖ Landesgesundheitsagentur),
Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH),
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),
Eduard Schebesta (FEEI Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),
Christian Scheiböck (Wien Digital MA01),
Hans-Jürgen Schiller (Vorarlberger Landeskrankenhäuser),
Monika Schneeberger (Wien Digital MA01),
Tanja Sisel (Wien Digital MA01),
Nina Sjencic (ELGA GmbH),
Christian Stark (Tirol Kliniken GmbH),
Brigitte Steininger (Österreichische Ärztekammer),
Nikola Tanjga (ELGA GmbH),
Herlinde Toth (Wien Digital MA01),
Franz Weissinger (Wien Digital MA01),
Sebastian Wöß (eHealth Beauftragter Vorarlberg),
Hannes Zach (CompuGroup Medical Österreich)
1 Personen sind ohne Titel angegeben
5 Anwendungsfälle
5.1 AMB01 - Erstellung Ambulanzbefund
5.1.1 Kontext
Erstellung eines ELGA CDA Dokuments im Zuge eines Ambulanzbesuches
Ein Patient entschließt sich zu einem Besuch einer Ambulanz oder wird von einer anderen Stelle (anderer Gesundheitsdienstleister, Familienangehörige, etc.) zu einem Ambulanzbesuch aufgefordert. Dieser Besuch soll dazu dienen, den Gesundheitszustand des Patienten abzuklären oder eine medizinische Behandlung bzw. medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen. Erkenntnisse dieses Besuches werden dokumentiert und ein ELGA Ambulanzbefund kann erstellt werden.
5.1.2 Primäre Akteure
- Patient
- medizinisches Personal (Arzt, Pflegepersonal, etc.)
5.1.3 Bereich
- Spitalsambulanz
5.1.4 Zielvorgabe/Zweck
Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes, welcher den technischen Anforderungen für den Austausch über ELGA erfüllt. Spezifikationen hierzu sind in dem gegenständlichen Dokument zu finden.
5.1.5 Beziehungen/externe Referenzen
Die Umsetzung dieses Anwendungsfalles basiert auf den technischen Spezifikationen, welche im Allgemeinen ELGA Implementierungsleitfaden festgehalten sind, sowie den Anforderungen, welche im Zuge anderer ELGA Projekte (e-Impfass, Patientsummary, etc.) erarbeitetet und/oder harmonisiert wurden.
5.1.6 Trigger
Der Trigger für die Erstellung des ELGA Ambulanzbefundes wird manuell veranlasst, d.h. das medizinische Personal der Ambulanz entscheidet, wann ein ELGA Ambulanzbefund erstellt und über ELGA verfügbar gemacht wird. Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes beeinflusst die reguläre Dokumentationspflicht nicht.
5.1.7 Schritte
- Der Gesundheitsstatus des Patienten wird erhoben und dokumentiert.
- Im Rahmen der Anamnese wird die derzeit bestehende Medikation erhoben und dokumentiert.
- Ziel pro futuro: Die Medikationsanamnese soll auch in der eMedikation festgehalten werden.
- Der Patient wird behandelt und/oder es werden weitere Therapiemaßnahmen festgelegt.
- Die Vorgangsweise wird dokumentiert.
- Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes wird getriggert.
Aus Sicht eines ELGA Ambulanzbefundes können die Schritte 1-3 wiederholt durchgeführt werden, i.e. erfolgen im Kontext einer Erkrankung mehrere Ambulanzbesuche, braucht nicht für jeden dieser Besuche ein eigener ELGA Ambulanzbefund erstellt zu werden. Ein einzelner ELGA Ambulanzbefund kann die Dokumentation mehrerer einzelner Besuche in einer Ambulanz umfassen.
6 Struktur des Ambulanzbefundes - informativ
Die folgende Tabelle liefert eine Übersicht über die Kapitel (Sektionen) eines Ambulanzbefundes. Diese Darstellung ist informativer Natur und soll die Struktur des Ambulanzbefundes verdeutlichen sowie die einzelnen Kapitel beschreiben. Technische Details und die normativen Vorschriften für die Abbildung in CDA entnehmen Sie bitte der Spezifikation im Kapitel Technische Spezifikation.
Dieser Leitfaden definiert die Kapitel/Sektionen, welche in einem ELGA Ambulanzbefund vorkommen können. Hierzu hält der Leitfaden fest, dass sämtliche Sektionen ausschließlich optional [O] zu implementieren sind und es im Umkehrschluss keine Sektion gibt, welche verpflichtend in einem Ambulanzbefund zu führen ist. Dies soll eine zeitnahe Umsetzung der gegenständlichen Spezifikation ermöglichen. Den Umsetzern, Betreibern oder Anwendern steht es frei, die Verpflichtung von einzelnen Sektionen auf lokaler Ebene einzufordern und somit die Konformitätskriterien in Eigenverantwortung strenger zu formulieren. Dies darf jedoch zu keinem Widerspruch mit den gegenständlichen Spezifikationen führen!
| Kapitel bzw. Unterkapitel | Opt. | Beschreibung | ||
|---|---|---|---|---|
| Brieftext | O [0..1] | Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.
Beispiel: "Danke für die Zuweisung ..." | ||
| Konsultations- oder Überweisungsgrund | O [0..1] | Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters).
Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist. Beispiele: "Thoraxschmerz", "Atemnot", "Kopfweh", "Allergietest und Therapieeinleitung erbeten" | ||
| Aktuelle Medikation | O [0..1] | Die erhobenen Angaben über die Medikation, die der Patient dauerhaft bzw. derzeit einnimmt (damit ist also nicht der aktuelle Behandlungsvorschlag gemeint) - dies stellt somit das Ergebnis der Medikationsanamnese dar.
Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit der Information einschätzen kann. Beispiel: "Angabe des Patienten" oder "Aus Vorsystem übernommen". Diese Ergebnisse sollten konsistent mit den Angaben der e-Medikation sein. | ||
| Allergien und Intoleranzen | O [0..1] | Angegeben werden vorzugsweise die auslösende Substanz, die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen ...), die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden.
Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Wenn Allergien prinzipiell nicht dokumentiert werden, kann diese optionale Sektion auch komplett wegfallen. | ||
| Anamnese | O [0..1] | Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.
Dieses Kapitel kann durch die Verwendung der nachfolgenden Unterkapitel weiter untergliedert werden. | ||
| Frühere Erkrankungen und Maßnahmen | O [0..1] | Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten sowie bisherige Maßnahmen als auch Komplikationen. | ||
| Fachspezifische Anamnese | O [0..1] | Diese Sektion dient zur Angaben der fachspezifischen Anamnese. | ||
| Schwangerschaften | O [0..1] | Dieses Kapitel enthält Informationen zu früheren Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie zur aktuellen Schwangerschaft und dem erwarteten Geburtstermin. | ||
| Medizinische Geräte und Implantate | O [0..1] | Dieses Kapitel enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll. Wenn Heilbehelfe angegeben werden, dann in dieser Sektion.
Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc. sind jedoch nicht notwendigerweise anzuführen. | ||
| Beeinträchtigungen | O [0..1] | Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen. | ||
| Impfungen | O [0..1] | Dieses Kapitel enthält die relevanten Impfungen, die dem Patienten verabreicht wurden. | ||
| Lebensstil | O [0..1] | Dieses Kapitel dient der Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder Rauchen.
Die Aufstellung soll in tabellarischer Form erfolgen. | ||
| Status, Diagnostik und Befunde | O [0..1] | Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.
KEIN Teil dieses Kapitels ist die Diagnose. Die Diagnose, welche die Erkenntnisse aus der Befundung darstellt, MUSS in einem eigenständigen Kapitel "Diagnose" angegeben werden. Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Status (praesens) | ||
| Status | O [0..1] | Ergebnisse der körperlichen Untersuchung sowie Allgemein- und Ernährungszustand des Patienten (kann nach Organsystemen gegliedert sein). | ||
| Vitalparameter | O [0..1] | Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …). | ||
| Fachspezifische Diagnostik | Platzhalter - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden [O] (spez. Fachdiagnostik, Scores, Assessments). | |||
| Ausstehende Befunde | O [0..1] | Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger. | ||
| Diagnose | O [0..1] | Diese Kapitel kann genutzt werden um die diagnostizierte Krankheit anzugeben. Dies kann in codierter (z.B. ICD-10) und/oder uncodierter Form erfolgen.
KEIN Bestandteil dieses Kapitels stellen Angaben zur durchgeführten Diagnostik oder erhobenen Befunden dar. Diese MÜSSEN in dem Kapitel "Diagnostik und Befunde" angegeben werden. Synonyme: Untersuchungsergebnis, Ergebnis | ||
| Verlauf | O [0..1] | Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes
Synonyme: decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf, Dekurs Typischer Weise kann diese Sektion verwendet werden, wenn ein ambulanter Arztbrief erstellt wird, welcher mehrere ambulante Besuche zusammenfasst. Hierzu können die jeweiligen Sub-Sektionen (pro Besuch eine Sub-Sektion) implementiert werden. Im jeweiligen author/time-Element ist festzuhalten an welchem Tag der Eintrag vollzogen wurde. | ||
| Verlauf - Unterkapitel | O [0..*] | Sollte der Gesundheitsstatus eines Patienten über mehrere Ambulanzbesuche hinweg beschrieben werden, kann dies mit Hilfe dieser Unterkapitel in strukturierter Form erfolgen. Das bedeutet, dass für jeden einzelnen Besuch ein Unterkapitel geführt werden kann. | ||
| Zusammenfassende Beurteilung | O [0..1] | Zusammenfassende Gesamtschau und Beurteilung der erhobenen Befunde. Eine codierte Angabe der Diagnosen ist möglich.
Beispiel: "Die Zusammenschau von Anamnese und erhobenen Befunden spricht für ein inzipientes septisches Geschehen unklarer Ätiologie." Synonyme: aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation | ||
| Durchgeführte Maßnahmen | O [0..1] | Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B.: verabreichte Medikation (inkl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter "aktuelle Befunde" einzureihen sind.
Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525". | ||
| Dokumentierte Einnahme | O [0..1] | Angabe der Medikation welche während der ambulanten Behandlung verabreicht wurde | ||
| Pflegemaßnahmen | O [0..1] | Darstellung der pflegerischen Handlungen, welche im Zuge des Ambulanzbesuches vollzogen wurden.
z.B.: Verbandswechsel | ||
| Empfohlene Medikation | O [0..1] | Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Hinweis: Vergleich mit ärztlichem Entlassungsbrief: In diesem MUSS die gesamte, empfohlene Medikation zum Zeitpunkt der Entlassung angegeben werden, jedoch KANN im Ambulanzbefund ausschließlich die durch die ambulante Behandlung festgelegte Medikation angegeben werden. | ||
| Änderung der bestehenden Medikation | O [0..1] | Kapitel zur Angabe von Änderungen bezüglich der bestehenden Medikation (erhoben in der Medikationsanamnese), welche auf Grund des Ambulanzbesuches veranlasst wird. Sollte es zu keinen Änderung kommen, ist dies explizit in diesem Kapitel anzuführen. | ||
| Zusätzliche Medikation | O [0..1] | Kapitel zur Angabe der zusätzlichen, über die bestehende Medikation hinausgehende, Medikation, welche sich durch den Ambulanzbesuch ergibt. | ||
| Weitere empfohlene Maßnahmen | O [0..1] | Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext. | ||
| Termine, Kontrollen, Wiederbestellung | O [0..1] | Kapitel zur Angabe von Terminen, Kontrollen oder Wiederbestellungen. | ||
| Empfohlene Anordnungen Pflege | O [0..1] | Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege. Das Kapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz. | ||
| Geplante Untersuchungen | O [0..1] | Kapitel zur Angabe von geplanten Untersuchungen, welche sich im Zuge des Ambulanzbesuches ergeben haben. | ||
| Konservative Therapie | O [0..1] | In diesem Kapitel erfolgt die Angabe über physikalisch geplante Therapiemaßnahmen. In diesem Kapitel können noch medikamentöse Therapien angegeben werden, welche zusätzlich zu den Angaben in "empfohlene Medikation" benötigt werden. | ||
| Chirurgische Therapie | O [0..1] | In diesem Kapitel können Angaben zu geplanten operativen Eingriffen angeführt werden. | ||
| Weitere Informationen | O [0..1] | Dieses Kapitel kann genutzt werden um weitere Informationen (im Speziellen an die Patienten gerichtet) anzuführen.
Beispiel: "Es ist empfohlen, dass der Patient in den kommenden 4 Wochen verstärkt auf ausreichenden Sonnenschutz achtet". | ||
| Willenserklärungen und andere juridische Dokumente | O [0..1] | Alle Willenserklärungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche für weitere Behandlungen als relevant erachtet werden.
Die Aufstellung soll in tabellarischer Form erfolgen und die Art des vorliegenden Dokuments sowie den Hinweis enthalten, wo dieses verwahrt wird. Beispiel: "Testament" – "liegt bei Tochter auf". | ||
| Abschließende Bemerkungen | O [0..1] | Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.
Beispiel: Abschließende Worte, Gruß. | ||
| Beilagen | O [0..1] | Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in "Willenserklärungen und andere juridische Dokumente" angegeben sind. | ||
Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen
7 Funktionale Anforderungen
7.1 Darstellung
Für die Darstellung des Ambulanzbefundes kann das allgemeine ELGA Referenzstylesheet genutzt werden. Dieses ist in der jeweils aktuellen Version auf ELGA Webseite (www.elga.gv.at) verfügbar.
7.2 Verwendung in der ELGA Infrastruktur
7.2.1 Vorgaben zu Dokumenten-Metadaten (XDS-Metadaten)
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage (www.elga.gv.at) abrufbar.
Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element eventCodeList. Dieses Element basiert auf dem CDA serviceEvent-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die eventCodeList folgende Information übernommen:
- die im Dokument enthaltenen Sektionen und
- die Kodierungsgrade der einzelnen Sektionen.
Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Ambulanzbefund enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in kodierter Form aus dem Ambulanzbefund übernommen werden können.
Um dies zu erreichen, MUSS in den CDA serviceEvents neben dem code-Element auch zwingend die serviceEvent-ID angegeben werden:
- Das code-Element MUSS das code-Element der Sektion wiedergeben und
- die serviceEvent-ID MUSS die OID der templateId wiedergeben.
- Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier serviceEvents enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektion Brieftext und Abschließende Bemerkungen.
| XDS-Mapping | Optionalität | CDA-Element | Mapping Vorschrift |
|---|---|---|---|
| eventCodeList | R | ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code | der serviceEvent- Code wird mit der serviceEvent-Id verknüpft |
Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:
$code = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)
$displayName = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName
$codeSystem = fixer Wert "1.2.40.0.34.5.108"
Dabei muss das Mapping für jedes Service Event einzeln durchgeführt und ein entsprechender rim:Classification Block erstellt werden.
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
7.2.2 Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)
| XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden | Optionalität im XDS-Leitfaden | CDA-Element in /ClinicalDocument | Werte mit Beispielen | Erklärung | |
|---|---|---|---|---|---|
| uniqueId | M | ./id |
|
Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden. | |
| |||||
| typeCode | R | ./code |
|
Der Dokumententyp wird aus dem Value Set "ELGA_Dokumentenklasse_Ambulanzbefund[27]" gewählt. Dabei handelt es sich um ein Sub-Set des Value Sets "HL7-at_XDS-Dokumentenklassen[28]", welches alle HL7 Dokumentenklassen für den Gebrauch in eHealth Austria definiert. | |
| classCode | R | ./code/translation |
|
Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einziger zulässige Wert für den Ambulanzbefund ist Physician Note (75476-2). | |
| title | R | ./title |
|
Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments widerspiegeln. Vorgeschlagene Titel wären zum Beispiel "Ambulanzbefund" ,"Ambulanzbrief" oder "ambulanter Entlassungsbrief". | |
| formatCode | M | ./hl7at:formatCode |
|
Version des vom CDA erfüllten Ambulanzbefund Implementierungsleitfades. | |
| |||||
| |||||
| |||||
| practiceSettingCode | M | ./hl7at:practiceSettingCode |
|
Fachliche Zuordnung des Dokuments. | |
| creationTime | M | ./effectiveTime |
|
Das letzte medizinisch relevante Datum, an welchem dem Dokument medizinische Inhalte hinzugefügt worden sind. | |
| confidentialityCode | M | ./confidentialityCode |
|
Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt! | |
| languageCode | M | ./languageCode |
|
Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. Für eHealth können in zukünftigen Versionen des Leitfadens weitere Sprachcodes erlaubt werden. | |
| referenceIdList | M | ./setId |
|
Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein. | |
| sourcePatientId | M | ./recordTarget/patientRole/id[1] |
|
Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses. | |
| author | authorInstitution | M | ./author[1]/assignedAuthor/
representedOrganization/id[1] |
|
ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben. |
| |||||
| authorPerson | M | ./author[1]/assignedAuthor |
|
Daten der Person (Name, ID, etc.) | |
| authorRole | M | ./author[1]/functionCode |
|
Rolle der Person. | |
| authorSpeciality | M | ./author[1]/assignedAuthor/code |
|
Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality | |
| LegalAuthenticator | M | ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity |
|
Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments. | |
| eventCodeList | R | ./documentationOf[1]/serviceEvent/code |
|
Code der Gesundheitsdienstleistung. | |
| serviceStartTime | R | ./documentationOf[1]/serviceEvent/
effectiveTime/low |
|
Zeitpunkt des Behandlungsbeginns (erster medizinisch relevanter Behandlungstag dieser dokumentierten Gesundheitsdienstleistung) | |
| serviceStopTime | R | ./documentationOf[1]/serviceEvent/
effectiveTime/high |
|
Zeitpunkt des Behandlungsendes (letzter medizinisch relevanter Behandlungstag dieser dokumentierten Gesundheitsdienstleistung, muss sich vom Behandlungsbeginn unterscheiden) | |
| healthcareFacilityTypeCode | R | ./componentOf/encompassingEncounter/
location/healthCareFacility/code |
|
Klassifizierung des GDA. | |
8 Technische Spezifikation
8.1 ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS
Die Interoperabilitätsstufe basic/structured ist für den Ambulanzbefund NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert. Daher sind alle allgemeinen Ambulanzbefunde zumindest auf Basis EIS enhanced. Die EIS full support erlangt ein Dokument im Falle, wenn dieses zumindest eine der folgenden Sektionen in der codierten Ausprägung enthält:
- Allergien und Intoleranzen,
- Diagnose oder
- Durchgeführte Maßnahmen
Dies bedeutet, dass ein Befund welcher zum Beispiel keine der drei genannten Sektionen enthält (dies ist laut Spezifikation erlaubt) NIE full support erreichen kann. Ebenfalls ist ein Befund nicht full support wenn dieser zwar die Sektion Allergien und Intoleranzen in kodierter Form enthält jedoch auch noch die Sektion Diagnose in der uncodierten Form.
Der Kennzeichnung bezüglich der EIS ist aus dem formatCode-Element als auch über die ClincialDocument/templateId ersichtlich.
8.2 Übersicht CDA Strukturen (Header & Body)
8.2.1 Hinweis bezüglich menschenlesbaren und maschinenlesbaren Inhalten
Im Folgenden wird dargestellt, welche Umsetzungsstrategien bezüglich der Maschinenlesbarkeit von Informationen von diesem Leitfaden unterstützt werden.
In CDA Dokumenten in ELGA steht der menschenlesbare (unkodierte) Inhalt innerhalb des section/text-Elements. Dieser kann unterschiedliche Formatierungshilfsmittel, wie Unterüberschriften, Tabellen oder Aufzählungen enthalten. Dieser Text ist, selbst wenn in tabellarischer Form, nicht für die computerbasierte, weitere Verarbeitung (abseits der Anzeige) konzipiert. Sollten Inhalte/Informationen für die weitere computerbasierte Verarbeitung (kodiert) in das CDA Dokument inkludiert werden, geschieht dies über die zum Text zusätzliche Implementierung von HL7 CDA ClinicalStatements (auch als entries bekannt). Diese ClinicalStatements (z.B.: Observation, Act) müssen eine vorgegebene Struktur implementieren und ein vorgegebenes Vokabular nutzen, um auf Empfängerseite eine automatisierte Verarbeitung zu erlauben (z.B.: Übernahme von CDA Dokumentinhalten in das lokale System).
Eine unkodierte Sektion kann keine kodierten Subsektionen enthalten. Die Information, welche Sektionen kodierte Informationen enthalten, wird über die serviceEvents in die XDS-Metadaten aufgenommen. Dies würde dann zu Mißständen zwischen CDA-Dokument und den zugehörigen Metadaten führen.
Im Rahmen dieses Leitfadens werden in der Regel beide Varianten – nur Text, oder Text und ClinicalStatements – unterstützt. Des Weiteren gibt es noch eine zusätzliche Variante. Diese Variante ermöglicht die Umsetzung der geforderten Strukturen der ClinicalStatements jedoch OHNE dem geforderten Vokabular (strukturiert) im Sinne von Codes. Dies bedeutet, dass anstelle der Angabe eines Codes eine Referenz auf einen Bereich des menschenlesbaren Textes erfolgt. Dazu MUSS im section/text-Element ein XML-Tag (z.B.: eine Tabellenzeile (<tr>), oder ein Textbereich (<content>)) mit einem Id-Attribut identifizierbar gemacht werden. Dieses Id-Element MUSS dann im ClinicalStatement statt eines Codes, im code/originalText-Element referenziert werden. Somit kann eine Empfängermaschine relevante Inhalte aus einem narrative section/text-Element auflösen (dereferenzieren) und strukturiert ablegen.
Alle drei Varianten werden, sofern nicht anders in den entsprechenden Sektionsspezifikationen definiert, als Optionen angeboten und es ist dem Dokumentenersteller überlassen, welche Variante umgesetzt wird.
8.3 CDA Templates
8.3.1 Document Level Templates
Derzeit gibt es für die Abbildung eines Ambulanzbefundes in CDA von Seiten der ELGA nur eine Ausprägung. Daher ist auch nur ein Document Level Template definiert.
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.0.5 | Gültigkeit | 2021‑10‑27 13:18:25 Andere Versionen mit dieser Id:
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| Status |  Entwurf | Versions-Label | 1.2.1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Name | elgaambbef_document_ambulanzbefund | Bezeichnung | Ambulanzbefund |
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| Kontext | Pfadname / | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Klassifikation | CDA Document Level Template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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