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ELGA CDA
Implementierungsleitfäden

HL7 Implementation Guide for CDA^® R2:
Befund bildgebende Diagnostik

Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.1.6.2]

20. März 2017

2.06.2

Entwurf

1 Informationen über dieses Dokument

1.1 Allgemeines

Ziel dieses Implementierungsleitfadens ist die Beschreibung von Struktur, Format und Standards von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte "ELGA" gemäß Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012), aber auch für medizinische Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

1.2 Sprachliche Gleichbehandlung

Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.

1.3 Verbindlichkeit

Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

1.4 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

1.5 Hinweis auf verwendete Grundlagen

Der vorliegende Leitfaden wurde unter Verwendung der nachstehend beschriebenen Dokumente erstellt. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.

Dieser Standard beruht auf der Spezifikation "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0", für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Dieser Leitfaden beruht auf Inhalten des LOINC® (Logical Observation Identifiers Names and Codes, siehe http://loinc.org). Die LOINC-Codes, Tabellen, Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. und dem LOINC Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. Weiters werden Inhalte des UCUM® verwendet, UCUM-Codes, Tabellen und UCUM Spezifikationen beruhen auf dem Copyright © 1998-2013 des Regenstrief Institute, Inc. und der Unified Codes for Units of Measures (UCUM) Organization. Lizenzinformationen sind unter http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse abrufbar.

1.6 Danksagung

Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.

1.7 Revisionsliste

Diese Version ist eine Nebenversion zur Hauptversion 2.06 und ersetzt diese. Die durchgeführten Änderungen ersehen Sie der Revisionsliste.

1.8 Weitere unterstützende Materialien

Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH [1] weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt: Beispieldokumente, zu verwendende Codes, Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten, das Referenz-Stylesheet zur Darstellung von CDA-Dokumenten, Algorithmen zur Prüfung der Konformität von CDA-Dokumenten etc.

Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an cda@elga.gv.at[2] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter http://www.elga.gv.at/CDA.

1.9 Bedienungshinweise für die PDF-Version

Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

• Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
• Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
• Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
• Zoomen: Strg + Mouserad drehen
• Suchen im Dokument: Strg + F

1.10 Impressum

Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: 01. 2127050. Internet: http://www.elga.gv.at. Email: cda@elga.gv.at.
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI (FH) Dr. Franz Leisch

Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at

Abbildungen: © ELGA GmbH

Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda

2 Harmonisierung

Erarbeitung des Implementierungsleitfadens
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der offenen „Arbeitsgruppe Radiologiebefund“ in den Jahren 2008-2012, bestehend aus den unten genannten Personen.

Autoren
Kürzel	Organisation	Person1
Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
SSA	ELGA GmbH	Stefan Sabutsch
Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion
MWE	AIMC GmbH	Martin Weigl
AOL	Lindner TAC	Andreas O. Lindner
AME	Fachhochschule Technikum Wien	Alexander Mense
CGR	HL7 Austria	Christian Gruber

Organisation	Person1
Ärztliche Vertreter
Österreichische Ärztekammer	Franz Frühwald, Hans Mosser, Martin Wehrschütz
Österreichische Röntgengesellschaft	Werner Jaschke
AKH Linz	Thomas Gitter
Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Abt. f. Nuklearmedizin	Thomas Leitha
Österreichische Röntgengesellschaft	Thomas Löwe
KAV KH Hietzing Radiologie	Thomas Rand
Unfallkrankenhaus Graz der AUVA	Ulrike Schneider
Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.	Erich Sorantin
Krankenhausträger
Wiener Krankenanstaltenverbund	Konrad Hölzl
Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.	Markus Pedevilla
Organisationen
Österreichische Ärztekammer	Gerhard Holler
Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer	Brigitte Janisch
Softwarehersteller / Lösungsanbieter
D.A.T.A. Corporation	Rainer Anzböck, Irene Klein
Philips Healthcare	Walter Auer, R. Schachhuber, Christian Strondl
Systema Human Information Systems GmbH	Thomas Bettstein
AGFA Health Care	Mircea Girlasu
Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med	Thomas Gitter
Lukas Software	Alfred Lukas
Sustsol - Sustainable Solutions	Karl Rössl
CAS Computer Anwendungssysteme GmbH	Dietmar Ruzicka
Universitäten / Fachhochschulen
Fachhochschule Technikum Wien	Matthias Frohner, F.Gerbovics, Philipp Urbauer

Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung
Organisation	Person1
Bundesministerium für Gesundheit	Clemens Auer
ELGA GmbH	Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin
OÖ. Gesundheitsfonds	Wolfgang Hießl
Österreichische Ärztekammer	Sabine Manhardt
NÖ Landesklinik Holding	Thomas Pöckl, Alexander Schanner
ITH icoserve technology for healthcare GmbH	Thomas Schabetsberger
Ärztekompetenzzentrum Krems	Andreas Stippler

Andere ELGA Arbeitsgruppen
Bereich	Organisation	Person1
Befundbericht Labor	Fachhochschule Technikum Wien	Stefan Sauermann
Entlassungsbrief Arzt und Pflege	CodeWerk Software Services and Development GmbH	Jürgen Brandstätter

¹ Personen sind ohne Titel angegeben

Id	1.2.40.0.34.11.20003 ref elgabbr-	Gültigkeit	2013‑02‑10 Andere Versionen mit dieser Id: HeaderDataEnterer vom 2011‑12‑19
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	HeaderDataEnterer	Bezeichnung	HeaderDataEnterer
Beschreibung	Die das Dokument „schreibende“ Person (z.B. Schreibkraft, Stationsschwester, …). Das Element "DataEnterer" ist bei automatisch erstellten Dokumenten nicht notwendig.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-65  Schreibkraft  Datensatz
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90003 Inklusion AssignedEntityElements DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20003 HeaderDataEnterer (2013‑02‑10) ref elgabbr-
Beispiel	Beispiel <dataEnterer>   <!-- Zeitpunkt des Schreibens -->   <time value="20081224082015+0100"/>  <assignedEntity>     <!-- Die das Dokument schreibende Person -->     <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="2222" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <telecom value="tel:+43.1.40400.4711"/>    <telecom value="mailto:eva.musterfrau@amadeusspital.at"/>    <assignedPerson>       <name>DiplKrSr. Eva Musterfrau</name>    </assignedPerson>  </assignedEntity></dataEnterer>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:dataEnterer Person der Dateneingabe. (Hea...rer)   elgagab-data​element-65  Schreibkraft  Datensatz hl7:time TS.AT.TZ 0 … 1 Der Zeitpunkt an dem das Dokument geschrieben wurde. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. (Hea...rer) hl7:assignedEntity 1 … 1 R Personendaten der schreibenden Person Grundsätzlich sind die Vorgaben für „AssignedEntity-Element (Person + Organisation)“ zu befolgen. (Hea...rer) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R Mindestens eine Id der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...rer) hl7:addr AD 0 … 1 Ein Adress-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...rer) hl7:telecom TEL.AT 0 … * Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...rer) hl7:assigned​Person 1 … 1 M Persondendaten der validierenden Person. (Hea...rer) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. (Hea...rer) hl7:represented​Organization 0 … 1 Organistationsdaten der validierenden Person. (Hea...rer) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...rer) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...rer) hl7:telecom TEL.AT 0 … * (Hea...rer) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...rer)