Laborbefund

ELGA CDA
Implementierungsleitfäden

HL7 Implementation Guide for CDA^® R2:
Laborbefund

Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.1.6.2]

15. Juli 2021

2.06.3

Entwurf

1 Informationen über dieses Dokument

1.1 Allgemeines

Ziel dieses Implementierungsleitfadens ist die Beschreibung von Struktur, Format und Standards von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte "ELGA" gemäß Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012), aber auch für medizinische Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

1.2 Sprachliche Gleichbehandlung

Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.

1.3 Verbindlichkeit

Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

1.4 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

1.5 Hinweis auf verwendete Grundlagen

Der vorliegende Leitfaden wurde unter Verwendung der nachstehend beschriebenen Dokumente erstellt. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.

Dieser Standard beruht auf der Spezifikation "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0", für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Dieser Leitfaden beruht auf Inhalten des LOINC® (Logical Observation Identifiers Names and Codes, siehe http://loinc.org). Die LOINC-Codes, Tabellen, Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. und dem LOINC Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. Weiters werden Inhalte des UCUM® verwendet, UCUM-Codes, Tabellen und UCUM Spezifikationen beruhen auf dem Copyright © 1998-2013 des Regenstrief Institute, Inc. und der Unified Codes for Units of Measures (UCUM) Organization. Lizenzinformationen sind unter http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse abrufbar.

1.6 Danksagung

Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.

1.7 Revisionsliste

Diese Version ist eine Nebenversion zur Hauptversion 2.06 und ersetzt diese. Die durchgeführten Änderungen ersehen Sie der Revisionsliste am Ende des Dokuments.

1.8 Weitere unterstützende Materialien

Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH [1] weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt: Beispieldokumente, zu verwendende Codes, Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten, das Referenz-Stylesheet zur Darstellung von CDA-Dokumenten, Algorithmen zur Prüfung der Konformität von CDA-Dokumenten etc.

Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an cda@elga.gv.at[2] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter http://www.elga.gv.at/CDA.

1.9 Bedienungshinweise für die PDF-Version

Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

• Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
• Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
• Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
• Zoomen: Strg + Mouserad drehen
• Suchen im Dokument: Strg + F

1.10 Impressum

Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: 01. 2127050. Internet: http://www.elga.gv.at. Email: cda@elga.gv.at.
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI (FH) Dr. Franz Leisch

Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at

Abbildungen: © ELGA GmbH

Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda

2 Harmonisierung

Erarbeitung des Implementierungsleitfadens
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der „Arbeitsgruppe Laborbefund“ im Zeitraum zwischen 2008 und 2012, bestehend aus den unten genannten Personen.

Autoren
Kürzel	Organisation	Person1
Herausgeber, Editor, CDA Koordinator
SSA	ELGA GmbH	Stefan Sabutsch
Autoren, Fachkoordinatoren und Moderatoren
SS	Fachhochschule Technikum Wien	Stefan Sauermann
AM	Fachhochschule Technikum Wien, HL7 Austria	Alexander Mense
SSA	ELGA GmbH, HL7 Austria	Stefan Sabutsch
MF	Fachhochschule Technikum Wien	Matthias Frohner

Autoren
Organisation	Person1
Begleitung, Fachliche Beratung
Medicon Medical Consulting	Georg Paucek
Ärztliche Vertreter
Kurienversammlung der niedergelassenen Ärzte der OÖ Ärztekammer	Franz Burghuber
Österreichische Ärztekammer, KH St. Pölten, Inst. für Laboratoriumsmedizin	Alexander Haushofer
Österreichische Ärztekammer, Wiener KAV, Sozialmedizinisches Zentrum Ost - Donauspital, Institut für Labormedizin	Jörg Hofmann
Österreichische Ärztekammer, ON-K 238	Gerhard Holler
Rotes Kreuz, Blutspendezentrale Wien	Christof Jungbauer
Sozialmedizinisches Zentrum Ost	Walter Krugluger, Thomas Leitha
Elisabethinen Linz	Helmut Mittermayer
Initiative-ELGA	Susanna Michalek
Medizinisches Labor Perné	Johann Perné
Österreichische Ärztekammer, Bundesfachgruppe Labor	Georg Mustafa
Österreichische Ärztekammer	Thomas Szekeres
Krankenhausträger
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH	Bernhard Böhm
KAV Wien, Generaldirektion	Christian Cebulla
Wilhelminenspital der Stadt Wien, Zentrallabor, KAV Wien	Georg Endler
KFJ – Sozialmed. Zentrum Süd, Institut für Laboratoriumsdiagnostik	Manuela Födinger
Univ.Klin. Innsbruck, Zentralinst. Labordiagnostik	Andrea Griesmacher
ÖQUASTA; KH Hietzing + NZ Rosenhügel, Institut f. Labordiagnostik	Walter-Michael Halbmayer
LKH Vöcklabruck, Institut f. Med.Chem. Labordiagnostik u. Blutdepot	Susanne Hauptlorenz
Wiener Krankenanstaltenverbund, KAV-IT	Konrad Hölzl
KAV Wien,, Wilhelminenspital, Zentrallabor, ÖGLMKC	Wolfgang Hübl
GESPAG Gesundheitsinformatik-Bereichsleiter	Christian Kampenhuber
KABEG (LKH Klagenfurt, Wolfsberg, Lass und Hermagor)	Gerald Regenfelder
Tilak, Informationstechnologie/IT-Abteilung	Dietmar Reiter
LK Weinviertel Mistelbach, Laborinstitut, NÖ LK-Holding	Harald Rubey
Med. Uni. Wien, Klinik f. Blutgruppenserologie u. Transfusionsmedizin	Dieter Schwartz
Kages Zentrallabor	Beate Tiran
Softwarehersteller / Befundprovider
Max management Consulting GmbH	Helmuth Gamper
act Management Consulting GmbH	Bernhard Göbl
Systema	Christian Kraml, Herbert Matzenberger
vision4health Deutschland GmbH & Co. KG	Michael Krausenbaum
Labatech Handelsgesellschaft m.b.H.	Hans Richter
Assista Laborelectronics GmbH	Wolfgang Sischka
HCS, Health Communication Service	Christoph Unfried
Universitäten / Fachhochschulen
Fachhochschule Technikum Wien	Ferenc Gerbovics, Philipp Urbauer
Medizinische Universität Graz, Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin	Harald Kessler

Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung
Organisation	Person1
Bundesministerium für Gesundheit	Clemens Auer
ELGA GmbH	Hubert Eisl, Susanne Herbek, Martin Hurch, Oliver Kuttin
Medizinisches Zentrallaboratorium GmbH	Peter Fraunberger
Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.	Josef Galler
Solve Consulting	Gerhard Gretzl
Landeskrankenhaus Feldkirch, Institut für Pathologie	Ulrike Gruber-Mösenbacher
Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Ried, Inst. f. Pathologie	Milo Halabi
A.ö. Krankenhaus der Elisabethinen Linz, Institut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik	Elisabeth Haschke-Becher
Oö. Gesundheitsfonds / eHealth Management	Wolfgang Hiesl
Med. Uni. Wien, Klinisches Institut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik	Stylianos Kapiotis
B&S Zentrallabor	Peter Konrath
Tilak, Abteilungsleiter Informationstechnologie/IT-Abteilung	Georg Lechleitner
Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.	Hubert Leitner
Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit GmbH - AGES	Helmut Lindorfer
Österreichische Ärztekammer, Sekretariat	Sabine Manhardt
Labor Dr. Hans Georg Mustafa, Fachgesellschaft Labormedizin	Hans Georg Mustafa
GRZ IT Center Linz GmbH	Achim Mühlberger
Gibodat EDV- und Organisationsberatungs GmbH	Michael Nebel
AUVA - Unfallkrankenhaus Meidling, Labor	Susan Netzl
A.ö. Krankenhaus der Elisabethinen Linz, Institut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik, EDV	Claudia Perndl
BKH Hall in Tirol, EDV	Sven Plattner
NÖ Landeskliniken-Holding	Thomas Pöckl
Sozialmedizinisches Zentrum Ost – Donauspital, Pathologisch-Bakteriologisches Institut	Angelika Reiner-Concin
NÖ Landesklinikenholding	Alexander Schanner
Österreichische Ärztekammer, Labor Schobesberger	Gerhard Schobesberger
Medizinische Universität Wien / AKH Wien, klinische Abteilung für Medizinisch-chemische Labordiagnostik	Christian Schweiger
Bartelt GmbH	Peter Schöttel
AKH Linz, Institut für Laboratoriumsmedizin	Herbert Stekel
HCS, Health Communication Service	Romana Thiel
Labene	Michael Danninger
Telekom Austria	Peter Uher
Assista	Michael Weidenauer
Medizinische Universität Wien	Thomas Wrba

Andere ELGA Arbeitsgruppen
Entlassungsbrief Arzt und Pflege	CodeWerk Software Services and Development GmbH	Jürgen Brandstätter
Befundbericht Radiologie	AIMC Lindner TAC	Martin Weigl Andreas Lindner

AG Laborbefund 2017
Die Änderungen für Version 2.06.2 wurde von der AG Laborbefund am 12.1.2017 abgenommen. Teilnehmer der AG Laborbefund waren:

Maria Abzieher (Wiener Krankenanstaltenverbund)	Herbert Matzenberger (CompuGroup Medical CEE GmbH)
Robert Alscher (Humanomed IT Solutions Gmbh)	Daniel Außerdorfer (Univ.Klin. Innsbruck, Zentralinstitut für Medizinische und
Chemische Labordiagnostik (ZIMCL))	René Berger (Synlab)
Barbara Dall (CGM)	Zeljko Drljaca (Institut für medizinische und chemische Labordiagnostik Gesellschaft m.b.H)
Daniela Eisner (Salzburger Landeskliniken )	Christian Fersterer (Salzburger Landeskliniken)
Matthias Frohner (FH Technikum Wien)	Josef Galler (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.)
Andrea Griesmacher (Univ.Klin. Innsbruck, Zentralinstitut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik (ZIMCL))	Gernot Gruber (Institut für medizinische und chemische Labordiagnostik Gesellschaft m.b.H)
Sylvia Handler (biomed austria - Österreichischer Berufsverband der Biomedizinischen AnalytikerInnen)	Susanne Hauptlorenz (Salzkammergut-Klinikum Vöcklabruck, Institut für Med.Chem. Labordiagnostik und Blutdepot)
Alexander Haushofer (ÖGLMKC; Klinikum Wels-Grieskirchen)	Wolfgang Hießl (Oö. Gesundheitsfonds / eHealth Management)
Michael Hubmann (Med. Zentrallaboratorium GmbH)	Günter Igler (Analyse BioLab; KH Elisabethinen Linz)
Sonja Jansen-Skoupy (KAV Wien, SMZ Süd)	Michael Krausenbaum (CGM LAB Deutschland GmbH)
Herwig Loidl (Carecenter Software GmbH)	Birgit Luxbacher (biomed austria - Österreichischer Berufsverband der Biomedizinischen AnalytikerInnen)
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien, HL7 Austria)	Hans Georg Mustafa (Labor Dr. Hans Georg Mustafa, BFG Med. u. Chem. Labordiagnostik, ÖGLMKC)
Stefan Mustafa (Labor Doz. Mag. DDr. Stefan Mustafa)	Michael Nöhammer (Ärztekammer Österreich)
Thomas Pöckl (NÖ Landeskliniken-Holding)	Elisabeth Presterl (Universitätsklinik für Krankenhaushygiene & Infektionskontrolle, Medizinische Universität Wien)
Sebastian Reimer (BMGF)	Harald Rubey (LK Weinviertel Mistelbach, Laborinstitut, NÖ LK-Holding)
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria)	Ulrich Sagel (Universitätsklinik für Hygiene und Mikrobiologie)
Karin Salzmann (Univ. Klinik für Innere Medizin Innsbruck)	Clemens M. Sampl (BMGF)
Stefan Sauermann (FH Technikum Wien, Interoperabilitätsforum Österreich)	Peter Schöttel (Bartelt GmbH)
Christian Schweiger (Medizinische Universität Wien / AKH Wien, klinische Abteilung für Medizinisch-chemische Labordiagnostik)	Carina Seerainer (ELGA GmbH)
Josef Seier (Klinikum Wels-Grieskirchen)	Wolfgang Sischka (Assista Laborelectronics GmbH)
Herbert Stekel (Kepler Universitätsklinikum GmbH)	Michael Svizak (AUVA Hauptstelle - Ärztliche Direktion)
Gerhard Weigl (Inst. f. Labormedizin – Otto-Wagner-Spital Wien)

¹ Personen ohne Titel

3 Einleitung

3.1 Ausgangssituation

Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und den datenschutzrechtlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung.

Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden.

Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt.

Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.

3.2 Zweck

Das vorliegende Dokument enthält die Definition der Inhalte des „Laborbefundes“ für das Österreichische Gesundheitswesen. Diese Spezifikation ist das Resultat einer Harmonisierungsarbeit mit dem Ziel medizinische Befunde, innerhalb der derzeit im Aufbau befindlichen österreichischen „Elektronischen Gesundheitsakte“ (ELGA), als abgestimmte und einheitlich strukturierte Dokumente darzustellen. Das Dokument wurde von einer Arbeitsgruppe von Vertretern der Österreichischen Ärztekammer, von mehreren Krankenhausträgern und Spitälern, Universitäten und Fachgesellschaften, des österreichischen Normeninstitutes, von der Health Level 7 (HL7) Anwendergruppe Österreich, sowie Personen aus der Wirtschaft erstellt. Sowohl angestellte als auch niedergelassene Labormediziner waren massiv an der Erarbeitung beteiligt.

Die Abstimmung erfolgte gemeinsam mit anderen Arbeitsgruppen, die gleichzeitig an den Inhalten für den „Entlassungsbrief“ und den „Befund bildgebende Diagnostik“ arbeiten. Vor allem die Informationen über die betroffenen und handelnden Personen, Zeitangaben, Dokumentart und ähnliches im so genannten „Header“ wurden eng abgestimmt und im Rahmen eines zentralen Dokumentes „Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]“ [4] definiert.

Der Header enthält zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen zum Teil auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt.

Die medizinisch relevanten Anteile sind im so genannten „Body“ enthalten. Die vorliegende Spezifikation der laborspezifischen Inhalte eines Labordokuments in ELGA wurde von der Expertengruppe beruhend auf einer Liste mit Vorgaben der österreichischen Gesellschaft für Labormedizin und klinische Chemie (ÖGLMKC) erstellt.

Als technische Basis dient das „Laboratory Technical Framework Volume 3 (LAB TF-3) Revision 3.0, 2011“ ([3]) der “Integrating the Healthcare Enterprise” (IHE).

Das Verständnis eines „Laborbefundes“ erstreckt sich in diesem Dokument über das gesamte Spektrum der laboranalytisch ermittelten Befunde. Die vorliegende Version definiert grundlegende Anforderungen für die Erstellung von Laborbefunden als CDA Dokumente. Insbesondere wurden Laborbefunde aus der Klinischen Chemie, Hämatologie, Immunchemie und Mikrobiologie/Bakteriologie in die Überlegungen mit einbezogen. Die gewählten Strukturen ermöglichen prinzipiell eine Übermittlung des gesamten Befundspektrums des Laborbereiches, jedoch sind die einzelnen Detailbereiche in folgenden Arbeiten detailliert zu analysieren, abzustimmen und für weitere Laborbefundarten zu definieren. Es existieren vielmehr auch dezidierte Bereiche - wie z.B. die Transfusionsmedizin – für die die Definitionen dieses Leitfadens aufgrund fehlender Strukturen und nicht definierter Codelisten nicht ausreichend sind. Dieser Leitfaden verwendet „Analysen“ als Sammelbegriff für Laboruntersuchungen, Laborleistungen und Labormessgrößen.

3.3 Vorgaben zum medizinischen Inhalt

3.3.1 Allgemeiner Laborbefund

Die inhaltlichen Definitionen beruhen auf den Mindestvorgaben der österreichischen Gesellschaft für Labormedizin und klinischen Chemie (ÖGLMKC) und wurden weiter verfeinert. Die nachfolgende Tabelle zeigt einen Überblick über die inhaltlich abzubildenden medizinisch relevanten Daten.

Feld	Beschreibung	Bereich
Allgemeine Befundinformationen
Zeitpunkt der Auftragserfassung	Datum und Zeitpunkt, an dem das analysierende Labor die Anforderung vom Zuweiser in der Labor EDV erfasst hat	Header
Auftragsdiagnose (Zuweiserdiagnose)	Vom Auftraggeber bestimmte und dem Labor übermittelte Verdachtsdiagnose	Body
Fragestellung	Vom Auftraggeber übermittelte Fragestellung	Body
Befundtext	Kommentar zum gesamten Befund	Body
Spezimeninformation
Zeitpunkt der Spezimengewinnung	Damit ist jenes Datum und Zeitpunkt gemeint, an dem das Spezimen zur Analyse gewonnen wurde. Die Dokumentation des Zeitpunkts der Spezimengewinnung ist in der Verantwortung der entnehmenden Person, die in vielen Fällen mit dem Befundersteller nicht identisch ist, da meist Spezimen zur Analyse an Labors versendet werden. Daher ist der Zeitpunkt vielfach im Labor nicht feststellbar.	Body
Zeitpunkt des Einlangens des Spezimen	Datum und Zeit der Probenannahme im Labor	Body
Art des Spezimens (Specimen Type)	Art der Probe (=Materialart)	Body
Entnahmeort	Angabe der Körperstelle, von der das Spezimen stammt	Body
Entnahmeart (SpecimenCollectionProcedure)	Art der Gewinnung	Body
Specimen ID	Eindeutige Nummer des Spezimen	Body
Entnehmende Person (Performer)	Person, welche die Entnahme der Probe durchgeführt hat	Body
Kommentar zum Spezimen	Präanalytik pro Spezimen zur Spezimenqualität	Body
Allgemeine Anmerkungen des Labors zur Spezimenqualität	Textinformationen zur Spezimenqualität	Body
Allgemeine Laborergebnisse
Gruppierung / Befundgruppen (Organizer)	Analysengruppierung	Body
ID des Tests	Eindeutige Codierung des Tests	Body
Analysenbezeichnung	Bezeichnung der Analyse (aus dem Value Set ELGA_Laborparameter)	Body
Ergebnis		Body
Einheit		Body
Referenzbereiche	Für die Beurteilung relevante Referenzwerte. Die Angabe mehrerer Referenzbereiche zu einem Test ist möglich.	Body
Befundinterpretation	Codierte Bewertung des Ergebnisses	Body
Deltacheck	Tendenzielle Veränderung zu Vorwerten	Body
Ergebniskommentar	Kommentar des Labors zu einem einzelnen Testergebnis	Body
Externes Labor	Kennzeichen ob ein Ergebnis extern ermittelt wurde	Body
Bakteriologische Ergebnisse
Analysen		Body
Erreger2 (Isolate)		Body
Antibiotischer Wirkstoff		Body
Resistenzkennung	Codierte Bewertung der Resistenz (R,S,I)	Body

Tabelle 1: Im Laborbefund abzubildende medizinische Daten

² Erreger oder Krankheitserreger sind Stoffe oder Organismen, die in anderen Organismen potenziell gesundheitsschädigende Abläufe verursachen können.

3.3.2 Mikrobiologische Befunde

Unter den Analysen eines Laborbefunds finden sich viele aus dem Bereich der Mikrobiologie. Dieser Teil des Leitfadens beschäftigt sich mit den mikrobiologischen Methoden und Analysen im Labor, die sich nicht über die „klassische“ Struktur eines Laborbefundes darstellen lassen. Dies betrifft hauptsächlich die Bakteriologie zum Nachweis von Bakterien, z.B. mit der Darstellung von Keimwachstum, Koloniebeschreibung und Antibiogrammen. Die Strukturierung des mikrobiologischen Befundes folgt einem bestimmten Muster, das den Untersuchungsverlauf widerspiegelt: Beschreibung des entnommenen Materials (z.B. Mittelstrahlharn), die direkt untersuchten Eigenschaften des Materials (z.B. Farbe), mikroskopische Untersuchung des Materials (z.B. Erythrozyten, Leukozyten, grampositive Bakterien). Falls Bakterienwachstum festgestellt wird, folgt eine Beschreibung der Kulturen, eine Benennung der Reinkulturen (Isolate) mit Nennung der taxonomischen Bestimmung der Mikroorganismen (z.B. Streptococcus pyogenes) ggf. mit Angabe des Serovars/Pathovars. Meist wird ein Antibiogramm angefügt. Es kann auch eine minimale Hemmkonzentration (MHK) enthalten sein.

Dementsprechend ist folgende hierarchische Struktur abzubilden:

Zur Kennzeichnung des Mikrobiologiebefundes über die ServiceEvents siehe Kapitel Spezielle Vorgaben.

3.4 Hierarchie der Implementierungsleitfäden

Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf dem „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“, der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen [4]. Der CDA “Laborbefund“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen.

Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.

Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „Abbildung 1: Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.

Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus
„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]
in der Hauptversion 2 vorausgesetzt.

3.5 Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

3.6 Menschenlesbar vs. maschinenlesbar: CDA Level 2 oder Level 3

CDA-Dokumente müssen grundsätzlich für menschliche Betrachter lesbar sein. Das gilt für sämtliche Inhalte, so wie sie vom Ersteller signiert worden sind. Technisch ist das über den so genannten CDA Text Level („Level 1“) und Section Level („Level 2“) umgesetzt.

Zusätzlich können CDA-Dokumente auch codierte Teile enthalten, die für die automatisierte maschinelle Weiterverarbeitung gedacht sind, etwa zur automatischen Erstellung von Zeitverläufen über Ergebnisse aus mehreren, zu verschiedenen Zeitpunkten erstellten Befunden. Die maschinenlesbaren Teile werden technisch im so genannten CDA Entry Level („Level 3“) Teil des Befundes abgelegt.

Dabei gelten folgende Regelungen, um sicherzustellen, dass der menschenlesbare Teil und der maschinenlesbare Teil keine widersprüchlichen Daten enthalten: Als verbindlich gelten die menschenlesbaren Inhalte, die im „Level 2“ dargestellt sind.

Für ELGA Laborbefunde gilt, dass, sollte eine Sektion maschinenlesbare Inhalte codieren, der meschenlesbare Inhalt des Dokuments vollständig aus den codierten Inhalten erzeugt werden kann. Dies bedeutet, dass sämtliche Informationen in einer Sektion sowohl maschinenlesbar als auch menschenlesbar vorliegen.

Der menschenlesbare Teil kann daher keine Daten enthalten, die im maschinenlesbaren Teil nicht enthalten sind.

3.7 IHE Konformität

3.7.1 Referenz

Der vorliegende Leitfaden baut auf den Definitionen des „Laboratory Technical Framework Volume 3 (LAB TF-3) Revision 3.0, 2011“ [3] auf, welche durch diesen Leitfaden weiter eingeschränkt werden. Dadurch erhalten die entsprechenden Templates ihre Gültigkeit und sind aus Konformitätsgründen bei Komponenten, welche über eine entsprechende Definition verfügen, auch anzugeben.

3.7.2 Angabe der Adresse und Telefonnummer

Entsprechend den Vorgaben des IHE Frameworks für Labor sind für Personen und Organisationen die Angabe einer Adresse (addr-Element) und Telekom Verbindung (telecom-Element) verpflichtend. Diese können jedoch mit einem nullFlavor versehen werden.

4 Anwendungsfälle

Definition: Der Laborbefund wurde für die Arbeit an diesem Leitfaden wie folgt definiert:

Ein Laborbefund (aus dem Bereich der med. u. chem. Labordiagnostik) ist der fachärztlich vidierte, kommentierte/interpretierte Befund morphologischer, biologischer, chemischer, molekularer, physikalischer und spezieller immunologischer Untersuchungsverfahren aus Körpersäften, der Beurteilung ihrer morphologischen Bestandteile sowie von ab- und ausgeschiedenem Untersuchungsmaterial zur Erkennung physiologischer Eigenschaften, krankhafter Zustände, zu Verlaufskontrollen und zur Gesundheitsvorsorge/Prophylaxe.

ELGA Laborbefunde umfassen u. a. klinische Chemie und Immunchemie, Hämatologie (Erkrankungen des Blutes) und Hämostaseologie (Störungen der Blutgerinnung), Proteinchemie, Serologie, molekulare Diagnostik, Toxikologie, Drugmonitoring, Mikrobiologie, Infektionsserologie, Zytologie, Untersuchungen und die Hilfestellung für andere Fächer im Rahmen von Therapievorschlägen bei Gerinnungsstörungen, Antikoagulanzientherapien, der Impfkontrolle, Vorsorgediagnostik und Risikostratifizierung.

Untersuchungen des Sonderfaches „Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin“ werden in einer gesonderten ELGA Dokumentenklasse (geplant) abgehandelt.

Sofern keine andere Regelung zutrifft, obliegt die Entscheidung ob ein Befund in ELGA gestellt wird dem Befundersteller.

Im ELGA Laborbefund dürfen nur dann Ergebnisse aus genetischen Analysen enthalten sein, wenn ihre Dokumentation in Übereinstimmung mit dem Gentechnikgesetz (GTG § 71a, BGBl. I Nr. 127/2005) erfolgt.

Der in diesem Leitfaden beschriebene Laborbefund dient also zum Austausch von fertiggestellten, und fachärztlich vidierten Befunden innerhalb und zwischen Einrichtungen des Gesundheitswesens. Ein wesentlicher Nutzer der Befunde ist auch der Patient selbst, der die Befunde über das ELGA Bürgerportal einsehen wird.

Der in diesem Leitfaden beschriebene Laborbefund ist zur Dokumentation und Kommunikation (vollständig) fertiggestellter Laborbefunde gedacht.

Der hier beschriebene Laborbefund ist nicht vorgesehen um Zwischenergebnisse und Nachrichten über einzelne Prozessschritte zu kommunizieren, wie etwa

• die Anforderung von Laboruntersuchungen
• das Einlangen einer Probe im Labor
• den Beginn, Stornierung oder die Fertigstellung einzelner Untersuchungen

Ergänzungen und Korrekturen von Laborbefunden werden unterstützt

4.1 Anwendungsfall LAB01: „Laboruntersuchung eines niedergelassenen Labors“

Typischerweise entstehen Laborbefunde in medizinischen Labors. Einerseits sind das niedergelassene Labors, die als selbständige Unternehmen Laboruntersuchungen anbieten. Diese werden vielfach auf Zuweisung von Patienten durch praktische Ärzte im niedergelassenen Bereich tätig. Die Entstehung eines Laborbefundes beginnt mit einer Überweisung durch einen niedergelassenen Arzt, oder mit einer Anforderung innerhalb eines Spitals. Entweder wird das Spezimen am Patienten gleichzeitig entnommen, und dann ins Labor geschickt oder der Patient muss das Labor aufsuchen, und das Spezimen wird dann erst dort entnommen. Nach Abschluss der Untersuchung wird der Befund dem zuweisenden Arzt und/oder dem Patienten in Papierform übermittelt.

Laboruntersuchungen im Rahmen ambulanter Aufenthalte in einem Spital fallen ebenso unter diesen Anwendungsfall.

4.2 Anwendungsfall LAB02: „Laboruntersuchung im Rahmen eines stationären Aufenthalts in einem Spital“

Im Rahmen von stationären Aufenthalten von Patienten in Spitälern kommt es in der Regel zu einer Reihe von Laboruntersuchungen, die in der internen Krankengeschichte (meistens auch elektronisch) abgelegt werden. Relevante Befunde werden dem einweisenden Arzt bzw. dem Patienten im Zuge der Entlassungsdokumentation mit übermittelt. Dieses passiert oftmals als Teil des Entlassungsbriefes. Welche Werte und welche Befunde entsprechende Relevanz haben um weitergeleitet zu werden, entscheidet das jeweilige ärztliche Fachpersonal in der Klinik.

4.3 Anwendungsfall LAB03: „Teilweise externe Vergabe von Laboruntersuchungen“

In vielen Fällen kommt es zu Kooperationen zwischen Laborbefund erstellenden Organisationen. Folgende Fälle seien angeführt:

• Spitäler kooperieren mit niedergelassenen Labors. Zum Teil verfügen nicht alle Spitäler über eigene Labors, andererseits werden auch Spezialuntersuchungen, die das Spitalslabor nicht durchführt, an niedergelassene Labors vergeben.
• Niedergelassene Labors verfügen nicht über das volle Leistungsspektrum und senden Laboruntersuchungen an Spitallabors, welche spezielle Parameter messen können.
• Es bestehen Kooperationen zwischen mehreren Spitälern. Einerseits sind das oft Spitäler, die dem gleichen Spitalsträger angehören. Teilweise bestehen auch Kooperationen zwischen Spitälern unterschiedlicher Träger, die durch die örtliche Nähe leicht Proben austauschen können.

In allen Fällen werden einzelne Labortests nicht selbst durchgeführt sondern diese Tests an ein externes kooperierendes Labor vergeben. Das externe Labor führt dann den Test durch, und übermittelt die Ergebnisse an das ursprünglich für die Untersuchungen zuständige Labor. Dort werden dann die vom externen Labor ermittelten Testergebnisse in den eigenen Laborbefund eingefügt. Das ursprünglich zuständige Labor, das den Befund erstellt, muss in diesem Fall die extern erbrachten Testergebnisse als solche erkennbar kennzeichnen.

4.4 Anwendungsfall LAB04: „Update von Laborbefunden“

Ein fertiggestellter Laborbefund wird korrigiert oder ergänzt, um

• die Inhalte des Befundes zu korrigieren (etwa das Ergebnis einer Analyse),
• einzelne (fehlerhafte) Analysen nachträglich aus dem Befund zu stornieren oder
• fehlende Analysen zu ergänzen (etwa besonders lang dauernde Analysen).

Änderungen sollen im Text für den Leser klar kenntlich gemacht werden (eine codierte Angabe kann im narrativen Text mit Revisionsmarken erfolgen).

Eine Korrekturversion MUSS in ELGA immer alle zum Befund gehörigen Analysen enthalten, da die Vorversion als veraltet (deprecated) gekennzeichnet wird. Stornierte Analysen sind explizit mit dem entsprechenden StatusCode zu kennzeichnen.

Für den Leser/Empfänger gilt: Eine neue Version ersetzt die alte Version des Befundes, alle Analysen sollen beim Import ersetzt bzw. überschrieben werden. Sollte eine Analyse in der neuen Version fehlen, soll diese als „storniert“ interpretiert werden.

5 Administrative Daten (CDA Header)

Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ [4] und beschreibt die laborspezifischen Implementierungen bzw. über die Basisdefinitionen hinausgehenden Spezifikationen zum Thema „Laborbefund“.

5.1 Überblick

Feld	Element	Opt	Kapitel
Daten zum Dokument
Realm Code	ClinicalDocument/realmCode	M	Link
Dokumentenformat	ClinicalDocument/typeId	M	Link
Dokumenten-ID	ClinicalDocument/id	M	Link
Vertraulichkeitscode	ClinicalDocument/confidentialityCode	M	Link
Sprachcode	ClinicalDocument/languageCode	M	Link
Template	ClinicalDocument/templateId	M	Link
Dokumenttitel	ClinicalDocument/title	M	Link
Dokumentenklasse	ClinicalDocument/code	M	Link
Dokumentdatum	ClinicalDocument/effectiveTime	M	Link
Versionierung des Dokuments	ClinicalDocument/setId ClinicalDocument/versionNumber	M	Link
Teilnehmende Parteien
Patient	ClinicalDocument/recordTarget	M	Link
Verwalter des originalen Dokuments	ClinicalDocument/custodian	M	Link
Rechtlicher Unterzeichner	ClinicalDocument/legalAuthenticator	M [1..1]	Link
Verfasser des Dokuments	ClinicalDocument/author	M [1..*]	Link
Vorgesehener Empfänger	ClinicalDocument/informationRecipient	O [0..*]	Link
Validatoren	ClinicalDocument/authenticator	O [0..*]	Link
Referenz zum Auftrag
Auftraggeber (IHE „Ordering Provider“)	ClinicalDocument/participant@typeCode=“REF“	R [1..1]	Link
Auftragsidentifikation	ClinicalDocument/inFulfillmentOf/order	M [1..1]	Link
Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung
Service Events	ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent	M [1..*]	Link
Durchführende Labors	ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/performer	O [0..*]	Link
Informationen zum Patientenkontakt
Encounter	ClinicalDocument/componentOf/encompassingEncounter	O [0..1]	Link

Tabelle 2: Überblick administrative Daten (Header)

5.2 Dokumentenstruktur

5.2.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

• XML Metainformationen
• Wurzelelement
• Hoheitsbereich („realmCode“)
• Dokumentformat („typeId“)
• Dokumenten-Id („id”)
• Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
• Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
• Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.2.2 XML Metainformationen

5.2.2.1 Zeichencodierung

CDA-Dokumente MÜSSEN mit UTF-8 (8-Bit Universal Character Set Transformation Format, nach RFC 3629 / STD 63 (2003)) codiert werden.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone=”yes”?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:

5.2.2.2 Hinterlegung eines Stylesheets

Um ein CDA-Dokument in einem Webbrowser anzeigen zu können, muss es nach HTML tranformiert werden. Das kann durch eine XSLT-Transformation (ein so genanntes „Stylesheet“) geschehen. Ist das Stylesheet im angegebenen Pfad erreichbar, wird dieses beim Öffnen des CDA-Dokuments mit einem Browser üblicherweise automatisch auf das CDA-Dokument angewandt und die Darstellung gerendert.

ELGA stellt zur einheitlichen Darstellung von CDA-Dokumenten ein „Referenz-Stylesheet“ zur Verfügung (Download ist von der ELGA Website http://www.elga.gv.at/cda möglich). Da der Zugriff auf XSLT-Programme von den meisten Browsern eingeschränkt ist, wird kein absoluter Pfad auf eine Webressource angegeben.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone=”yes”?>
<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl"?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:

Das Stylesheet „ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl“ MUSS angegeben werden [M]. Die Angabe eines Pfades ist NICHT ERLAUBT. Ausnahmen können für automatisiert erstellte Dokumente notwendig sein, diese müssen im allgemeinen und speziellen Leitfäden beschrieben werden.

5.2.3 Wurzelelement

Der XML-Namespace für CDA Release 2.0 Dokumente ist urn:hl7-org:v3 (Default-Namespace). Dieser MUSS in geeigneter Weise in jeder CDA XML Instanz genannt werden. In speziellen Leitfäden können weitere namespace-Präfixe angegeben werden.

Für ELGA CDA-Dokumente MUSS der Zeichensatz UTF-8 verwendet werden.

CDA-Dokumente beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument, der grobe Aufbau ist im folgenden Übersichtsbeispiel gegeben.

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
   <!-- CDA Header -->
      … siehe Beschreibung CDA R2 Header …
   <!-- CDA Body -->
   <component>
      <structuredBody>
         … siehe Beschreibung CDA R2 Body …
      </structuredBody>
   </component>
</ClinicalDocument>

5.2.4 Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)

Dieses Element kennzeichnet, dass das Dokument aus dem Hoheitsbereich Österreich (bzw. Bereich der HL7 Affiliate Austria, Code „AT“) stammt.

5.2.4.1 Strukturbeispiel

<realmCode code="AT'"/>

5.2.4.2 Spezifikation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
realmCode	CS CNE	1..1	M	Hoheitsbereich des Dokuments Fester Wert: @code = AT (aus ValueSet „ELGA_RealmCode“)

5.2.5 Dokumentformat („typeId“)

Dieses Element kennzeichnet, dass das Dokument im Format CDA R2 vorliegt.

5.2.5.1 Strukturbeispiel

<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>

5.2.5.2 Spezifikation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
typeId	II	1..1	M	Dokumentformat CDA R2 Feste Werte: @root = 2.16.840.1.113883.1.3' @extension = POCD_HD000040

5.2.6 Dokumenten-Id („id”)

Die Dokumenten-Id eines CDA-Dokuments ist ein eindeutiger Instanzidentifikator, der das Dokument weltweit eindeutig und für alle Zeit identifiziert. Ein CDA-Dokument hat genau eine Id.

5.2.6.1 Strukturbeispiel

<id
  root="1.2.40.0.34.99.111.1.1"
  extension="134F989"
  assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>

5.2.6.2 Spezifikation

Es MUSS eine gültige und innerhalb des ID-Pools eindeutige Dokumenten-ID angegeben werden.

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
id	II	1..1	M	Dokumenten-Id Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

5.2.7 Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)

5.2.7.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.90008 ref elgabbr-	Gültigkeit	2016‑07‑21 Andere Versionen mit dieser Id: CDeffectiveTime vom 2013‑11‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	CDeffectiveTime	Bezeichnung	CD effectiveTime
Beschreibung Mit Erstellungsdatum ist jenes Datum gemeint, welches normalerweise im Briefkopf eines Schriftstückes angegeben wird. (z.B.: Wien, am …). Das Erstellungsdatum dokumentiert den Zeitpunkt, an dem das Dokument inhaltlich fertiggestellt wurde. Bemerkung: Das Erstellungsdatum des Dokuments muss nicht mit dem Datum der rechtli-chen Unterzeichnung (oder „Vidierung“) übereinstimmen.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-8  Erstellungsdatum  Datensatz
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.90008 CD effectiveTime (2016‑07‑21) ref elgabbr-
Beispiel	Nur Datum: Zeitpunkt als Datum (ohne Zeit) im Format YYYYMMDD <effectiveTime value="20081224"/>
Beispiel	Datum, Zeit und Zeitzone: Zeitpunkt als Datum mit Zeit und Zeitzone im Format YYYYMMDDhhmmss[+/-]HHMM <effectiveTime value="20081224082015+0100"/>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:effectiveTime TS.AT.TZ 1 … 1 M Erstellungsdatum des Dokuments. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. (CDe...ime)   elgagab-data​element-8  Erstellungsdatum  Datensatz

5.2.8 Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)

5.2.8.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.90009 ref elgabbr-	Gültigkeit	2013‑11‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	CDconfidentialityCode	Bezeichnung	CD confidentialityCode
Beschreibung “Vertraulichkeitscode” (im CDA das Element ClinicalDocument/confidentialityCode) bezeichnet die Vertraulichkeitsstufe dieses Dokuments. Der tatsächliche Zugriff auf das Dokument muss von der übergeordneten Infrastrukturschicht geregelt werden. Die Information des Vertraulichkeitscodes im Dokument selbst, dient nur der reinen Information und hat keine technischen Konsequenzen. Da Dokumente nach der Vidierung weder technisch noch legistisch geändert werden dürfen, kann der Vertraulichkeitscode keine konkreten Zugriffsrechte auf das Dokument regeln, sondern nur auf „Metaebenen“, wie beispielsweise „geltendes Recht XY“ oder weiterführende Verwendungen über das IHE BPPC Profil, verweisen.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-266  Vertraulichkeitscode  Datensatz
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.90009 CD confidentialityCode (2013‑11‑07) ref elgabbr-
Beispiel	Beispiel <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" displayName="normal"/>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:confidentialityCode CE 1 … 1 M (CDc...ode)   elgagab-data​element-266  Vertraulichkeitscode  Datensatz @code CONF 1 … 1 F N @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.25 (Confidentialty (HL7)) @displayName 1 … 1 F normal

5.2.9 Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

5.2.9.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.90010 ref elgabbr-	Gültigkeit	2013‑11‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	CDlanguageCode	Bezeichnung	CD languageCode
Beschreibung Die Sprache des Dokuments wird in diesem Attribut gemäß IETF (Internet Engineering Task Force), RFC 1766: Tags for the Identification of Languages nach ISO-639-1 (zweibuchstabige Codes für Sprachen, Kleinbuchstaben) und ISO 3166 (hier: zweibuchstabige Ländercodes, Großbuchstaben) festgelegt. Das Format ist entsprechend ss-CC, mit ss, zwei Kleinbuchstaben für den Sprachencode gemäß ISO-639-1, und CC, zwei Großbuchstaben für den Ländercode gemäß ISO 3166 (Tabelle mit zwei Buchstaben).
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-265  Sprachcode  Datensatz
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.90010 CD languageCode (2013‑11‑07) ref elgabbr-
Beispiel	Beispiel <languageCode code="de-AT"/>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:language​Code CS.LANG 1 … 1 M Sprachcode des Dokuments. (CDl...ode)   elgagab-data​element-265  Sprachcode  Datensatz @code CONF 1 … 1 F de-AT

5.2.10 Elemente mit spezielle Vorgaben

5.2.10.1 Template („ClinicalDocument/templateId“)

Das Template definiert die Summe der Einschränkungen dieser Spezifikation in Bezug auf den CDA R2 Standard. Eine templateID für den ELGA Laborbefund ist anzugeben. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ folgen. Als templateID für CDA Labordokumente gemäß diesem Leitfaden ist 1.2.40.0.34.11.4 zu verwenden.

5.2.10.1.1 Strukturbeispiel

<ClinicalDocumentxmlns="urn:hl7-org:v3">
  : 	
  <!-- ELGA CDA Dokumente -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>
  <!-- ELGA CDA Laborbefund -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4"/>

  <!--   In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) -->
  <!-- EIS „Basic“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.0.1"/>
  ... oder ...
  <!-- EIS „Enhanced“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.0.2"/>
  ... oder ...
  <!-- EIS „Full support“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.0.3"/>
  :
</ClinicalDocument>

5.2.10.1.2 Spezifikation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
templateId	II	1..1	M	ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1
templateId	II	1..1	M	ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden Laborbefund Fester Wert: @root = .2.40.0.34.11.4
--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---
Im Falle von EIS „Basic“ (Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Laborbefund Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.4.0.1
--- oder ---
Im Falle von EIS „Enhanced“ (Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sections folgen den Vorgaben von EIS „Full support“)
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Laborbefund in EIS „Enhanced“ Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.4.0.2
--- oder ---
Im Falle von EIS „Full support“: (Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Laborbefund in EIS „Full support“ Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.4.0.3

5.2.10.2 Dokumentenklasse (“ClinicalDocument/code”)

Die zur Anwendung kommende Dokumentenklasse wird durch den LOINC Code 11502-2 für einen allgemeinen Laborbefund („multidisciplinary laboratory report“) abgebildet.

Diese Codierung stellt einen allgemeinen Laborbefund dar, der es erlaubt beliebige Befundarten und Ergebnisse im Rahmen eines Dokumentes zu übermitteln, auch wenn der Befund nur eine bestimmte Befundart (wie z.B. Hämatologie) enthält. Diesem Umstand wird jedoch durch die Angabe der enthaltenen Laborbefundarten bei der Registrierung eines Labordokumentes in der Registry Rechnung getragen. Durch die Registrierung der in einem Labordokument enthaltenen Befundkategorien über die Service-Event-Metadaten („eventCodeList“) sind auch Detailbefunde in der ELGA einfach auffindbar.

Der Mikrobiologiebefund ist in den ServiceEvents mit dem Code 18725-2 (Microbiology studies) anzugeben.

5.2.10.2.1 Strukturbeispiel

<ClinicalDocumentxmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
	<!-- Dokumentenklasse -->
        <code code="11502-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory report"/>
	
	<!-- Titel des Dokuments -->
	<title>Allgemeiner Laborbefund</title>
	:
</ClinicalDocument>

5.2.10.2.2 Spezifikation

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
code		CE CWE	1..1	M	Code des Dokuments
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: 11502-2 (aus Value Set „ELGA_Dokumentklassen“ )
	@displayName	st	0..1	R2	Fester Wert: Laboratory report
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
	@codeSystemName	ADXP	0..1	R2	Fester Wert: LOINC

5.2.10.3 Dokumenttitel („ClinicalDocument/title“)

Der Titel des Dokumentes ist verpflichtend anzugeben, vom Ersteller frei zu vergeben und beschreibt die Art des Dokumentes näher. Der Titel des Dokuments ist für den lesenden Dokumentempfänger das sichtbare Element. Dieser wird nicht dem Attribut displayName des Elements code entnommen, sondern dem (verpflichtenden) Element title. Der Sinn der Benennung ist jedoch gemäß der Dokumentenklassen zu wählen. Im allgemeinen Fall wird die Bezeichnung „Laborbefund“ verwendet.

5.2.10.3.1 Strukturbeispiel

<ClinicalDocumentxmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
	<!-- Dokumentenklasse -->
        <code code="11502-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory report"/>
	
	<!-- Titel des Dokuments -->
	<title>Allgemeiner Laborbefund</title>
	:
</ClinicalDocument>

5.2.10.3.2 Spezifikation

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
title		ST	1..1	M	Dokumententitel Der Sinn der Benennung MUSS mit der Dokumentenklasse übereinstimmen.

5.2.10.4 Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)

Für alle Dokumente ist gemäß den Vorgaben des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ eine Versionierung verpflichtend vorzusehen. Für Detailinformationen wird auf dieses Dokument verwiesen.

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
	<!-- Versionierung des Dokuments -->
	<setId root="2.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="AAAAAAAAAAAAAAAAAAA"/>
	<versionNumber value="1"/>
	:
</ClinicalDocument>

5.3 Teilnehmende Parteien

5.3.1 IHE LAB TF-3 Konformität

Gem. [3] sind für Angaben zu Personen und Organisationen die Elemente name, addr und telecom verpflichtend. Ausgenommen sind Elemente definiert in Elemente ohne spezielle Vorgaben.

5.3.2 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

• Patient (recordTarget/patientRole)
• Personen bei der Dateneingabe (dataEnterer)
• Verwahrer des Dokuments (custodian)
• Beabsichtigte Empfänger des Dokuments(informationRecipient)

Verweis auf Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.3.3 Patient („recordTarget/patientRole“)

Im CDA-Header wird mindestes eine Patientenrolle beschrieben, die zu genau einer Person zugehörig ist. Die recordTarget Beziehung weist auf die Patient-Klasse und gibt an, zu welchem Patienten dieses Dokument gehört.

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 7: Klassen rund um den Patienten.

5.3.3.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.20001 ref elgabbr-	Gültigkeit	2017‑07‑20 Andere Versionen mit dieser Id: Header​Record​Target vom 2018‑10‑18 14:23:51 Header​Record​Target vom 2017‑03‑27 Header​Record​Target vom 2013‑10‑08 Header​Record​Target vom 2013‑02‑10 Header​Record​Target vom 2011‑12‑19
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Header​Record​Target	Bezeichnung	Header​Record​Target
Beschreibung Das RecordTarget-Element enthält den Patienten: Die Person, die von einem Gesundheitsdiensteanbieter (Arzt, einer Ärztin oder einem Angehörigen anderer Heilberufe) behandelt wird und über die bzw über deren Gesundheitsdaten im Dokument berichtet wird.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-9  Patient  Datensatz
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90017 Inklusion Language Communication DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20001 Header​Record​Target (2017‑03‑27) ref elgabbr-
Beispiel	Vollständiges Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <!-- lokale Patienten ID vom System -->     <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" extension="4711" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <!-- Sozialversicherungsnummer des Patienten -->     <id root="1.2.40.0.10.1.4.3.1" extension="1111241261" assigningAuthorityName="Österreichische Sozialversicherung"/>    <!-- Adresse des Patienten -->     <addr use="H">       <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>13a</houseNumber>      <postalCode>7000</postalCode>      <city>Eisenstadt</city>      <state>Burgenland</state>      <country>AUT</country>    </addr>    <!-- Kontaktdaten des Patienten-->     <telecom value="tel:+43.1.40400" use="H"/>    <telecom value="tel:+43.664.1234567" use="MC"/>    <telecom value="mailto:herbert.mustermann@provider.at"/>    <!-- Name des Patienten -->     <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <prefix qualifier="AC">Dipl.Ing.</prefix>        <given>Herbert</given>        <given>Hannes</given>        <family>Mustermann</family>        <family qualifier="BR">VorDerHeirat</family>        <suffix qualifier="AC">BSc</suffix>        <suffix qualifier="AC">MBA</suffix>      </name>      <!-- Geschlecht des Patienten -->       <administrativeGenderCode code="M" displayName="Male" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1" codeSystemName="HL7:AdministrativeGender"/>      <!-- Geburtsdatum des Patienten -->       <birthTime value="19701224"/>      <!-- Familienstand des Patienten -->       <maritalStatusCode code="D" displayName="Divorced" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/>      <!-- Religionszugehörigkeit des Patienten -->       <religiousAffiliationCode code="101" displayName="Römisch-Katholisch" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1" codeSystemName="HL7.AT:ReligionAustria"/>      <!-- Vormund/Sachwalter des Patienten "Organisation"-->       <guardian>         <!--Eine Organisation als Guardian, hier als Strukturbeispiel-->         <addr>           <streetAddressLine>Kinderdorfstraße 1</streetAddressLine>          <postalCode>2371</postalCode>          <city>Hinterbrühl</city>          <state>Niederösterreich</state>          <country>AUT</country>        </addr>        <!-- Kontaktdaten des Vormunds/Sachwalters (Organisation)-->         <telecom use="H" value="tel:+43.2236.2928"/>        <telecom use="WP" value="tel:+43.2236.9000"/>        <guardianOrganization>           <!-- Name der Vormund/Sachwalter-Organisation-->           <name>SOS Kinderdorf Hinterbrühl</name>        </guardianOrganization>      </guardian>      <!-- Vormund/Sachwalter des Patienten "Person" -->       <guardian>         <!-- Adresse des Vormunds/Sachwalters (Person) -->         <addr>           <streetAddressLine>Musterstraße 1234</streetAddressLine>          <postalCode>8011</postalCode>          <city>Graz</city>          <state>Steiermark</state>          <country>AUT</country>        </addr>        <!-- Kontaktdaten des Vormunds/Sachwalters (Person) -->         <telecom use="MC" value="tel:+43.676.1234567"/>        <telecom use="H" value="tel:+43.316.717.653.9939"/>        <telecom use="WP" value="tel:+43.316.608.271.9000"/>        <guardianPerson>           <!-- Name der Vormund/Sachwalter-Organisation -->           <name>             <given>Susi</given>            <family>Sorgenvoll</family>          </name>        </guardianPerson>      </guardian>      <!-- Geburtsort des Patienten -->       <birthplace>         <place>           <addr>Graz</addr>        </place>      </birthplace>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Beispiel	Minimalbeispiel 1 <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <!-- lokale Patienten ID vom System -->     <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" extension="4711"/>    <!-- Name des Patienten -->     <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <given>Herbert</given>        <family>Mustermann</family>      </name>      <!-- Geschlecht des Patienten -->       <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <!-- Geburtsdatum des Patienten -->       <birthTime value="19701224"/>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Beispiel	Minimalbeispiel 2 <recordTarget>   <patientRole>     <!-- lokale Patienten ID -->     <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" extension="4711"/>    <!-- Name des Patienten -->     <patient>       <name>         <given>Herbert</given>        <family>Mustermann</family>      </name>      <!-- Geschlecht des Patienten -->       <administrativeGenderCode nullFlavor="UNK"/>      <!-- Geburtsdatum des Patienten -->       <birthTime nullFlavor="UNK"/>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:recordTarget Komponente für die Patientendaten. (Hea...get)   elgagab-data​element-9  Patient  Datensatz @typeCode cs 0 … 1 F RCT @context​Control​Code cs 0 … 1 F OP   Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <!-- ... -->   </patientRole></recordTarget> hl7:patientRole 1 … 1 R Patientendaten. (Hea...get) @classCode cs 0 … 1 F PAT   Beispiel <patientRole classCode="PAT">   <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </patient></patientRole>   Schematron assert role  error     test string-length(hl7:id[1]/@root)>0     Meldung patientRole id[1] MUSS als lokale Patienten ID vom System vorhanden sein     Schematron assert role  error     test hl7:id[2]/@root = '1.2.40.0.10.1.4.3.1' or hl7:id[2]/@nullFlavor='NI' or hl7:id[2]/@nullFlavor='UNK'     Meldung patientRole id[2] MUSS Sozialversicherungsnummer des Patienten sein (1.2.40.0.10.1.4.3.1) oder @nullFlavor 'NI' oder 'UNK' ist angegeben   hl7:id II 2 … * R id[1] Identifikation des Patienten im lokalen System. id[2] Sozialversicherungsnummer des Patienten Zugelassene nullFlavor: NI … Patient hat keine Sozialversicherungsnummer (z.B. Ausländer, …) UNK … Patient hat eine Sozialversicherungsnummer, diese ist jedoch unbekannt id[3] Bereichsspezifisches Personenkennzeichen, Bereichskennzeichen GH (Gesundheit) (Hea...get)   Beispiel lokale Patienten ID vom System, notwendig für XDS <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" extension="4711" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>   Beispiel Patienten SV Nummer <id root="1.2.40.0.10.1.4.3.1" extension="1234241270" assigningAuthorityName="Österreichische Sozialversicherung"/>   Beispiel bPK-GH des Patienten: Bereichskürzel + bPK (Base64,28 Zeichen) <id root="1.2.40.0.10.2.1.1.149" extension="GH:XNV5ThCj5OwJR0oOcWmK4WUs5p4=" assigningAuthorityName="Österreichische Stammzahlenregisterbehörde"/><!--Anmerkung: Das bPK dient ausschließlich der Zuordnung der elektronischen Identität und darf daher nicht am Ausdruck erscheinen--> hl7:addr AD 0 … 1 Adresse des Patienten. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen. (Hea...get) hl7:streetAddressLine 0 … 1 (Hea...get) hl7:streetName 0 … 1 (Hea...get) hl7:houseNumber 0 … 1 (Hea...get)   Schematron assert role  error     test hl7:streetAddressLine or (hl7:streetName and hl7:houseNumber)     Meldung Granularitätsstufen Adresse beachten: streetAddressLine oder streetName+houseNumber   hl7:postalCode 1 … 1 M (Hea...get) hl7:city 1 … 1 M (Hea...get) hl7:state 0 … 1 C (Hea...get) hl7:country 1 … 1 M (Hea...get) hl7:additionalLocator 0 … 1 (Hea...get) hl7:telecom TEL.AT 0 … * Kontaktdaten des Patienten. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen. (Hea...get) hl7:patient 0 … 1 (Hea...get) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name des Patienten. Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. (Hea...get) hl7:prefix 0 … * (Hea...get) hl7:given 1 … * M (Hea...get) hl7:family 1 … * M (Hea...get) hl7:suffix 0 … * (Hea...get) hl7:administrative​Gender​Code CE 1 … 1 R Codierung des Geschlechts des Patienten. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender (DYNAMIC) hl7:birthTime TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R Geburtsdatum des Patienten. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...get) hl7:marital​Status​Code CE 0 … 1 Codierung des Familienstands des Patienten. (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus (DYNAMIC) hl7:religious​Affiliation​Code CE 0 … 1 Codierung des Religionsbekenntnisses des Patienten. (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation (DYNAMIC) hl7:raceCode NP Rasse des Patienten Darf nicht verwendet werden! (Hea...get) hl7:ethnic​Group​Code NP Ethnische Zugehörigkeit des Patienten. Darf nicht verwendet werden! (Hea...get) hl7:guardian 0 … * Gesetzlicher Vertreter: Erwachsenenvertreter, Vormund, Obsorgeberechtigter (Hea...get) hl7:addr AD 0 … 1 Die Adresse des gesetzlichen Vertreters oder der Organisation. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen. (Hea...get) hl7:telecom TEL.AT 0 … * Beliebig viele Kontaktdatendes gesetzlichen Vertreters oder der Organisation. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen. (Hea...get) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:guardian​Person hl7:guardian​Organization hl7:guardian​Person  … 1 Name des des gesetzlichen Vertreters (Person). (Hea...get) hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person. (Hea...get) hl7:guardian​Organization  … 1 Name des des gesetzlichen Vertreters (Organisation). (Hea...get) hl7:name ON 1 … 1 M Name der Organisation. (Hea...get) hl7:birthplace 0 … 1 Geburtsort des Patienten. (Hea...get) hl7:place 1 … 1 M (Hea...get) hl7:addr AD 1 … 1 M Die Adresse des Geburtsorts. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Adress-Elemente“ für Granularitätsstufe 1 zu befolgen. Granularitätsstufe 2 oder 3 ist auch bei EIS Enhanced und Full Support nicht erforderlich. (Hea...get) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90017 Language Communication (DYNAMIC) hl7:language​Communication 0 … * Komponente zur Angabe der Sprachfähigkeiten des Patienten. (Hea...get) hl7:language​Code CS 0 … 1 Sprache, die vom Patienten zu einem bestimmten Grad beherrscht wird (geschrieben oder gesprochen). (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.173 ELGA_HumanLanguage (DYNAMIC) hl7:modeCode CE 0 … 1 Ausdrucksform der Sprache. @codeSystem Fester Wert: 2.16.840.1.113883.5.60 (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.175 ELGA_LanguageAbilityMode (DYNAMIC) hl7:proficiency​Level​Code CE 0 … 1 Grad der Sprachkenntnis in der Sprache. @codeSystem Fester Wert: 2.16.840.1.113883.5.61 (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode (DYNAMIC) hl7:preference​Ind BL 0 … 1 Kennzeichnung, ob die Sprache in der angegebenen Ausdrucksform vom Patienten bevorzugt wird. (Hea...get)

5.3.3.1.1 id

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
id[1]		II	1..1	M	Identifikation des Patienten im lokalen System Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
id[2]		II	1..1	R	Sozialversicherungsnummer des Patienten Zugelassene nullFlavor: NI … Patient hat keine Sozialversicherungsnummer (z.B. Ausländer, …) UNK … Patient hat eine Sozialversicherungsnummer, diese ist jedoch unbekannt
	@root	uid	1..1	M	OID der Liste aller österreichischen Sozialversicherungen Fester Wert: 1.2.40.0.10.1.4.3.1
	@extension	st	1..1	M	Vollständige Sozialversicherungsnummer des Patienten (alle 10 Stellen)
	@assigningAuthorityName	st	0..1	O	Fester Wert: Österreichische Sozialversicherung
id[3]		II	0..1	O	Bereichsspezifisches Personenkennzeichen, Bereichskennzeichen GH (Gesundheit)
	@root	uid	1..1	M	OID der österreichischen bPK Fester Wert: 1.2.40.0.10.2.1.1.149
	@extension	st	1..1	M	bPK-GH des Patienten: Bereichskürzel + bPK (Base64, 28 Zeichen) (insg. 31 Stellen) Anmerkung: Das bPK dient ausschließlich der Zuordnung der elektronischen Identität und darf daher nicht am Ausdruck erscheinen
	@assigningAuthorityName	st	0..1	O	Fester Wert: Österreichische Stammzahlenregisterbehörde

Hinweis: Die Reihenfolge der id-Elemente MUSS unbedingt eingehalten werden!

5.3.3.1.2 addr

Es MUSS eine mögliche Adresse unterstützt werden. Spezielle Leitfäden (z.B. Entlassungsbrief Pflege) können es erforderlich machen, dass auch mehr als eine Adresse unterstützt werden muss.

5.3.3.1.3 patient/languageCommunication

In der Klasse languageCommunication können Informationen bezüglich der Sprachfähigkeiten und Ausdrucksform (z.B. gesprochen oder geschrieben) des Patienten angegeben werden.

Dieser Leitfaden schränkt die möglichen Werte für die Sprache auf Werte aus dem Value Set ELGA_HumanLanguage ein. Gemäß IETF / RFC 3066 enthält es ein bestimmtes Subset von Codes aus ISO 639-1 und ISO 639-2 (also zwei- und dreistellige Sprachcodes). Gemäß RFC 3066 ist es zulässig, eine Angabe der landestypischen Ausprägung der Sprache nach einem Bindestrich anzufügen. Das Land wird dabei nach ISO 3166-1 Alpha 2 angegeben. Dies MUSS bei der Auswertung des languageCodes berücksichtigt und toleriert werden.

5.3.3.1.4 patient/guardian

In der Klasse guardian können Informationen bezüglich eines Vormunds/Sachwalters des Patienten angegeben werden. Begriffsdefinition:

• Ein Vormund kann existieren, wenn die Person noch nie geschäftsfähig war
  • z.B. Kinder
• Ein Sachwalter kann existieren, wenn die Person schon geschäftsfähig war, die Geschäftsfähigkeit aber entzogen wurde
  • z.B. Alte Personen

Vormund/Sachwalter kann entweder eine Person (guardianPerson) oder eine Organisation (guardianOrganization) sein. Beim Patient können optional ein oder mehrere Vormund/Sachwalter Element(e) angegeben werden. Wenn ein Sachwalter bekannt ist, SOLL diese Information auch angegeben werden.

5.3.4 Personen der Dateneingabe („dataEnterer“)

5.3.4.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.20003 ref elgabbr-	Gültigkeit	2013‑02‑10 Andere Versionen mit dieser Id: HeaderDataEnterer vom 2011‑12‑19
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	HeaderDataEnterer	Bezeichnung	HeaderDataEnterer
Beschreibung	Die das Dokument „schreibende“ Person (z.B. Schreibkraft, Stationsschwester, …). Das Element "DataEnterer" ist bei automatisch erstellten Dokumenten nicht notwendig.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-65  Schreibkraft  Datensatz
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90003 Inklusion AssignedEntityElements DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20003 HeaderDataEnterer (2013‑02‑10) ref elgabbr-
Beispiel	Beispiel <dataEnterer>   <!-- Zeitpunkt des Schreibens -->   <time value="20081224082015+0100"/>  <assignedEntity>     <!-- Die das Dokument schreibende Person -->     <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="2222" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <telecom value="tel:+43.1.40400.4711"/>    <telecom value="mailto:eva.musterfrau@amadeusspital.at"/>    <assignedPerson>       <name>DiplKrSr. Eva Musterfrau</name>    </assignedPerson>  </assignedEntity></dataEnterer>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:dataEnterer Person der Dateneingabe. (Hea...rer)   elgagab-data​element-65  Schreibkraft  Datensatz hl7:time TS.AT.TZ 0 … 1 Der Zeitpunkt an dem das Dokument geschrieben wurde. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. (Hea...rer) hl7:assignedEntity 1 … 1 R Personendaten der schreibenden Person Grundsätzlich sind die Vorgaben für „AssignedEntity-Element (Person + Organisation)“ zu befolgen. (Hea...rer) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R Mindestens eine Id der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...rer) hl7:addr AD 0 … 1 Ein Adress-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...rer) hl7:telecom TEL.AT 0 … * Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...rer) hl7:assigned​Person 1 … 1 M Persondendaten der validierenden Person. (Hea...rer) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. (Hea...rer) hl7:represented​Organization 0 … 1 Organistationsdaten der validierenden Person. (Hea...rer) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...rer) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...rer) hl7:telecom TEL.AT 0 … * (Hea...rer) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...rer)

5.3.5 Verwahrer des Dokuments („custodian“)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 9: Klassen rund um die das Dokument verwaltende Organisation.

5.3.5.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.20004 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑05‑28 Andere Versionen mit dieser Id: HeaderCustodian vom 2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderCustodian	Bezeichnung	HeaderCustodian
Beschreibung Der „Verwahrer des Dokuments“ ist diejenige Organisation, die „für die Verwahrung/Verwaltung des Dokuments verantwortlich ist“. Beispiele: Das erstellende Krankenhaus ist selbst der Verwalter des Dokuments. Der übergeordnete Krankenhausträger ist der Verwalter des Dokuments.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-73  Verwahrer  Datensatz
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20004 HeaderCustodian (2015‑05‑28) ref elgabbr- Version: Template 1.2.40.0.34.11.20004 HeaderCustodian (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Vollständiges Beispiel <custodian typeCode="CST">   <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">     <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">       <id root="1.2.3.999" extension="--example only--" assigningAuthorityName="GDA-Index"/>      <name>Amadeus Spital</name>      <telecom value="tel:+43.(0)50.55460-0"/>      <addr>         <streetName>Hafenstraße</streetName>        <houseNumber>47-51</houseNumber>        <postalCode>4020</postalCode>        <city>Linz</city>        <state>Oberösterreich</state>        <country>AUT</country>      </addr>    </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian>
Beispiel	Minimalbeispiel <custodian>   <assignedCustodian>     <representedCustodianOrganization>       <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>      <name>Amadeus Spital</name>      <addr>         <streetAddressLine>Hafenstraße 47-51</streetAddressLine>        <postalCode>4020</postalCode>        <city>Linz</city>        <country>AUT</country>      </addr>    </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:custodian Verwahrer des Dokuments. (Hea...ian)   elgagab-data​element-73  Verwahrer  Datensatz @typeCode cs 0 … 1 F CST hl7:assignedCustodian 1 … 1 M (Hea...ian) @classCode cs 0 … 1 F ASSIGNED hl7:represented​Custodian​Organization 1 … 1 M (Hea...ian) @classCode cs 0 … 1 F ORG @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 1 … 1 R Identifikation des Verwahrers des Dokuments, wie im GDA-Index angegeben. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. Zugelassene nullFlavor: NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch unbekannt (Hea...ian) hl7:name 1 … 1 M Name des Verwahrers des Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Organisationen ON“ zu befolgen. (Hea...ian) hl7:telecom TEL.AT 0 … 1 Kontaktdaten des Verwahrers des Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Elemente“ zu befolgen. (Hea...ian) hl7:addr AD 1 … 1 M Adresse des Verwahrers des Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen. (Hea...ian)

5.3.5.1.1 id

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
id		II	1..1	R	Identifikation des Verwahrers des Dokuments aus dem GDA-Index. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.“ Zugelassene nullFlavor: NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch unbekannt

In der nächsten Version des Leitfadens wird die Konformität entsprechend dem CDA-Standard auf [M] erhöht, Null Flavors sind dann nicht mehr erlaubt.

5.3.6 Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 10: Klassen rund um die beabsichtigten Empfänger des Dokuments.

5.3.6.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.20005 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Header​Information​Recipient	Bezeichnung	Header​Information​Recipient
Beschreibung Die beabsichtigten Empfänger des Dokuments können in der Klasse intendedRecipient näher angegeben werden. Hierbei ist zu beachten, dass es sich um die unmittelbar bei der Erstellung des Dokuments festgelegten bzw. bekannten Empfänger handelt. Beispiel: Bei der Erstellung der Dokumentation ist beispielsweise schon bekannt, dass man das Dokument primär an den Hausarzt und ggf. als Kopie an einen mitbehandelnden Kollegen senden wird. In diesem Fall sollten genau diese beiden Empfänger angegeben werden. Empfohlene Information für einen Empfänger ist die ID aus dem GDA-Index, sein Name in möglichst hoher Granularität und die Organisation, der er angehört in möglichst hoher Granularität. Aufgrund der gängigen Praxis kann als minimale Information für den Empfänger der unstrukturierte Name angegeben werden.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-259  Empfänger  Datensatz
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90001 Inklusion PersonElements DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.90002 Inklusion OrganizationElements DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20005 Header​Information​Recipient (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Beabsichtigter Empfänger ist eine bekannte Person <informationRecipient typeCode="PRCP">   <intendedRecipient>     <!-- Identifikation des beabsichtigten Empfängers -->     <id nullFlavor="UNK"/>    <!-- Personendaten des beabsichtigten Empfängers -->     <informationRecipient>       <name>         <prefix qualifier="AC"> Dr.</prefix>        <given>Robert</given>        <family>Empfänger</family>      </name>    </informationRecipient>    <!-- Organisation, der der beabsichtigte Empfänger angehört -->     <receivedOrganization>       <!-- Name der Organisation des beabsichtigten Empfängers -->       <name>Ordination Dr. Empfänger</name>      <!-- Kontaktdaten der Organisation des beabsichtigten Empfängers -->       <telecom value="tel:0512.1234567"/>      <telecom value="fax:0512.1234567.11"/>      <telecom value="mailto:office@ordination-empfaenger.at"/>      <telecom value="http://www.ordination-empfaenger.at"/>      <telecom value="me:12345678791"/>      <!-- Adresse der Organisation des beabsichtigten Empfängers -->       <addr>         <streetName>Musterstraße</streetName>        <houseNumber>27/1/13</houseNumber>        <postalCode>6020</postalCode>        <city>Innsbruck</city>        <country>AUT</country>      </addr>    </receivedOrganization>  </intendedRecipient></informationRecipient>
Beispiel	Beabsichtigter Empfänger ist eine unbekannte Person („An den Hausarzt“) <informationRecipient typeCode="PRCP">   <intendedRecipient>     <id nullFlavor="UNK"/>    <informationRecipient>       <name>Hausarzt</name>    </informationRecipient>  </intendedRecipient></informationRecipient>
Beispiel	Beabsichtigter Empfänger ist der Patient selbst <informationRecipient typeCode="PRCP">   <intendedRecipient>     <!-- Der Patient besitzt keine ID -->     <id nullFlavor="NI"/>    <!-- Hinweis auf den Patienten -->     <informationRecipient>       <name>Ergeht an den Patienten Dr. Herbert Mustermann</name>    </informationRecipient>  </intendedRecipient></informationRecipient><!--Eine erneute Angabe der Adresse des Patienten ist nicht erforderlich.-->
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:information​Recipient Beabsichtiger Empfänger des Dokuments. (Hea...ent)   elgagab-data​element-259  Empfänger  Datensatz @typeCode cs 0 … 1   Typ des Informationsempfängers. Bsp: PRCP „Primärer Empfänger“ Wird das Attribut weggelassen, gilt der Empfänger als primärer Empfänger.   CONF Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType (DYNAMIC) hl7:intended​Recipient 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:id II 1 … * R Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person).Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. Zugelassene nullFlavor: NI … Person hat keine ID UNK ... Person hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt (Hea...ent)   Beispiel <id nullFlavor="UNK" assigningAuthorityName="GDA Index"/> hl7:information​Recipient 1 … 1 M Personendaten des beabsichtigten Empfängers. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Personen-Element“ zu befolgen. (Hea...ent) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. (Hea...ent) hl7:received​Organization 0 … 1 Organisation, der der beabsichtigte Empfänger angehört.z.B.: „Ordination des empfangenden Arztes“ Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Organisations-Element“ zu befolgen. (Hea...ent) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...ent) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:telecom TEL.AT 0 … * (Hea...ent) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ent)

5.3.7 Verfasser des Dokuments („ClinicalDocument/author“)

Der Autor ist grundsätzlich der „das Dokument verfassende Arzt“. Damit sind diejenigen Personen gemeint, welche das Dokument „inhaltlich“ verfassen (z.B.: diktieren, erheben, messen). Der Autor kann entweder eine Person, ein Software System oder beides sein. Gemäß [3] MUSS mindestens eine Person als Autor angegeben werden, mehrere Autoren sind zulässig.

5.3.8 Medizinischer Validator („ClinicalDocument/legalAuthenticator“)

Das verpflichtende legalauthenticator-Element MUSS angegeben werden und repräsentiert den rechtlichen Unterzeichner (typischerweise der „Medizinische Validator“ oder der laborverantwortliche Arzt).

Im ELGA Referenz-Stylesheet wird der rechtliche Unterzeichner als „Unterzeichnet von“ dargestellt.

5.3.9 Validator („ClinicalDocument/authenticator“)

Ein authenticator-Element repräsentiert einen Validator, der das Dokument inhaltlich freigibt (zusätzliche medizinische und technische Validatoren). Es können mehrere Validatoren angegeben werden. Einer davon kann auch ident mit dem „rechtlichen Unterzeichner“ („ClinicalDocument/legalAuthenticator“) sein.

Aufgrund der Konformität zu IHE [3] ist die Angabe von name, addr und telecom verpflichtend. Der „Validator“ ist weiters mit der templateId „1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5“ zu kennzeichnen.

5.3.9.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.20007 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19 Andere Versionen mit dieser Id: HeaderAuthenticator vom 2018‑10‑18 14:33:54
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	HeaderAuthenticator	Bezeichnung	HeaderAuthenticator
Beschreibung	Dokumente können neben dem verpflichtenden legalAuthenticator („rechtlichen Unterzeichner“, Hauptunterzeichner) auch beliebig viele weitere Mitunterzeichner beinhalten.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-86  Weitere Unterzeichner  Datensatz
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90003 Inklusion AssignedEntityElements DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20007 HeaderAuthenticator (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <authenticator>   <!-- Zeitpunkt der Unterzeichnung -->   <time value="20130324081915+0100"/>  <!-- Signaturcode -->   <signatureCode code="S"/>  <!-- Personen- und Organisationsdaten des Weiteren Unterzeichners des Dokuments -->   <assignedEntity>     <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="3333" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <telecom use="WP" value="tel:+43.6138.3453446.3333"/>    <assignedPerson>       <!-- Name des Weiteren Unterzeichners des Dokuments -->       <name>         <prefix>Dr.</prefix>        <given>Walter</given>        <family>Hummel</family>      </name>    </assignedPerson>    <!-- Organisation, in deren Auftrag der Weiteren Unterzeichner des Dokuments die Dokumentationunterzeichnet hat -->     <representedOrganization>       <id root="1.2.40.0.34.99.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/>      <name>Amadeus Spital - Chirurgische Abteilung</name>      <telecom value="tel:+43.6138.3453446.0"/>      <telecom value="fax:+43.6138.3453446.4674"/>      <telecom value="mailto:info@amadeusspital.at"/>      <telecom value="http://www.amadeusspital.at"/>      <addr>         <streetName>Mozartgasse</streetName>        <houseNumber>1-7</houseNumber>        <postalCode>5350</postalCode>        <city>St.Wolfgang</city>        <state>Salzburg</state>        <country>AUT</country>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedEntity></authenticator>
Beispiel	Strukturbeispiel Laborbefund <authenticator>   <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>  <time value="20121201155300+0100"/>  <signatureCode code="S"/>  <assignedEntity>     <id nullFlavor="NA"/>    <addr nullFlavor="NA"/>    <telecom value="tel: +43.1.12345678"/>    <assignedPerson>       <name>         <prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>        <given>Otto</given>        <family>Rotadilav</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>       <id root="1.2.40.0.34.3.1.999" assigningAuthorityName="EHSREG"/>      <name>Zentrallabor</name>      <telecom value="tel: +43.1.12345678"/>      <addr>         <streetAddressLine>Laborplatz 1</streetAddressLine>        <city>Wien</city>        <postalCode>1200</postalCode>        <country>AUT</country>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedEntity></authenticator>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:authenticator Weitere Unterzeichner. (Hea...tor)   elgagab-data​element-86  Weitere Unterzeichner  Datensatz @typeCode cs 0 … 1 F AUTHEN hl7:time TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R Der Zeitpunkt, an dem das Dokument unterzeichnet wurde. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...tor) hl7:signatureCode CS 1 … 1 M (Hea...tor) @code CONF 1 … 1 F S hl7:assignedEntity 1 … 1 M Personendaten des weiteren Unterzeichners.Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „AssignedEntity-Element (Person + Organisation)“ zu befolgen. (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R Mindestens eine Id der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...tor) hl7:addr AD 0 … 1 Ein Adress-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...tor) hl7:telecom TEL.AT 0 … * Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...tor) hl7:assigned​Person 1 … 1 M Persondendaten der validierenden Person. (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. (Hea...tor) hl7:represented​Organization 0 … 1 Organistationsdaten der validierenden Person. (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...tor) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...tor) hl7:telecom TEL.AT 0 … * (Hea...tor) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...tor)

5.3.10 Weitere Beteiligte („participant“)

Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:

Kard	Konf	Art des Beteiligten
0..1	[R2]	Fachlicher Ansprechpartner

Es ist EMPFOHLEN, die fachliche Ansprechperson (Callback contact) im Laborbefund anzugeben.

5.4 Referenz zum Auftrag

5.4.1 Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt

Aufgrund der Tatsache, dass IHE in dem Laboratory Technical Framework den Auftraggeber als participant mit dem typeCode=“REF“ führt und ELGA den einweisenden/zuweisenden/überweisenden Arzt ebenfalls als participant mit dem typeCode=“REF“ definiert, sich diese Elemente jedoch strukturell unterscheiden ist die Verwendung des ELGA Elements (mit templateId 1.2.40.0.34.11.1.1.2) NICHT ERLAUBT.

Die Verwendung dieses ELGA participant-Elements mit templateId 1.2.40.0.34.11.1.1.2 ist im Labor NICHT ERLAUBT.

5.4.2 Auftraggeber/„Ordering Provider“

Der Auftraggeber (bzw „ordering provider“, ClinicaDocument/participant@typeCode=“REF““) ist die Organisation oder der Arzt, welche/welcher den Auftrag erstellt hat. Der Auftraggeber wird als participant mit dem typeCode=“REF“ (referrer) ausgeführt und ist [R] verpflichtend anzugeben. Die Verwendung von NullFlavor ist möglich.

Der Auftraggeber ist des Weiteren mit der templateId "1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6" zu kennzeichnen (die templateId entfällt bei Verwendung des NullFlavors).

5.4.2.1 Spezifikation

Id	1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6 ref elgabbr-	Gültigkeit	2016‑07‑05
Status	Entwurf	Versions-Label	2016
Name	IHEOrderingProvider	Bezeichnung	Ordering Provider
Beschreibung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90001 Inklusion PersonElements DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.90002 Inklusion OrganizationElements DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6 Ordering Provider (2016‑07‑05) ref elgabbr- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <participant typeCode="REF">   <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6"/>  <time value="20121201071500+0100"/>  <associatedEntity classCode="PROV">     <id root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1" extension="DFRANK"/>    <addr>       <streetName>Mozartgasse</streetName>      <houseNumber>1-7</houseNumber>      <postalCode>5350</postalCode>      <city>St.Wolfgang</city>      <state>Salzburg</state>      <country>AUT</country>    </addr>    <telecom use="WP" value="tel:+43.6138.3453446.2222"/>    <associatedPerson>       <name>         <prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>        <family>Frank</family>        <given>Dieter</given>      </name>    </associatedPerson>    <scopingOrganization>       <id extension="SampleGDA99" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>      <name>Krankenhaus der Barmherzigen Brüder</name>      <telecom use="WP" value="tel: 01.47110815"/>      <addr nullFlavor="UNK"/>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>
Beispiel	Strukturbeispiel, wenn der Auftraggeber nicht verfügbar ist: <!-- ordering provider --> <participant nullFlavor="UNK" typeCode="REF">   <associatedEntity classCode="PROV"/></participant>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:participant 0 … * Auftraggeber (Überweiser) Zugelassene nullFlavor: UNK … Auftraggeber ist unbekannt oder wurde nicht angegeben (IHE...der) @typeCode cs 1 … 1 F REF   In particular, when the ordering provider of the order (or group of orders) fulfilled by this laboratory report is present in the CDA, it SHALL be documented as a participant with the attribute typeCode valued “REF” (referrer). hl7:templateId II 1 … 1 M The templateId element identifies this participant as an ordering physician. The templateId SHALL have root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6". (IHE...der) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6 hl7:associated​Entity 1 … 1 R (IHE...der) hl7:addr AD 1 … * R ClinicalDocument/participant(s) MAY be present. When present, this element SHALL be in accordance with the HL7 CDA R2 standard with a time element and further constrained by this specification to require the presence of addr. (IHE...der) hl7:telecom TEL 1 … * R ClinicalDocument/participant(s) MAY be present. When present, this element SHALL be in accordance with the HL7 CDA R2 standard with a time element and further constrained by this specification to require the presence of telecom. (IHE...der) hl7:associated​Person 0 … 1 ClinicalDocument/participant(s) MAY be present. When present, this element SHALL be in accordance with the HL7 CDA R2 standard with a time element and further constrained by this specification to require the presence of name. (IHE...der) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. (IHE...der) hl7:scoping​Organization 0 … 1 All persons (including the patient) and organizations mentioned in the document SHALL provide elements name, addr and telecom. (IHE...der) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (IHE...der) hl7:name ON 1 … 1 M (IHE...der) hl7:telecom TEL.AT 0 … * (IHE...der) hl7:addr AD 0 … 1 (IHE...der)

5.4.2.2 Auftragsdatum („ClinicalDocument/participant@typeCode="REF"/time“)

Das Auftragsdatum ist das Datum/Zeit an dem der Auftrag vom Auftraggeber abgesendet wird. Das Auftragsdatum wird als time-Element beim Auftraggeber ausgeführt (siehe Kapitel Auftraggeber/Ordering Provider), und ist verpflichtend anzugeben. Bei einer manuellen Erfassung eines Auftrags im Labor kann dieses als nullFlavor=“NA“ ausgeführt werden.

5.4.3 Auftragsidentifikation („ClinicalDocument/inFulfillmentOf/order“)

Das Element beschreibt die Referenz auf den Auftrag auf der Auftraggeberseite. Es ist das id-Element für die Auftragsnummer auf Auftraggeberseite anzuführen.

Da die Referenz auf einen Auftrag im Labor eine wesentliche Information darstellt, ist das Element in Änderung zur Definition gem. „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ verpflichtend anzugeben.

5.4.3.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.20009 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderInFulfillmentOf	Bezeichnung	HeaderInFulfillmentOf
Beschreibung Das Element “inFulfillmentOf” ermöglicht die Referenz zum ursprünglichen Auftrag des Auftraggebers. Dies kann zum Beispiel eine Auftrags- oder Anforderungsnummer sein. Das Element erlaubt genau ein order Unterelement.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20009 HeaderInFulfillmentOf (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <inFulfillmentOf typeCode="FLFS">   <order classCode="ACT" moodCode="RQO">     <id root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1" extension="081201-004"/>  </order></inFulfillmentOf>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:inFulfillmentOf Komponente zur Dokumentation des Auftrags. (Hea...tOf) @typeCode cs 1 … 1 F FLFS hl7:order 1 … 1 M Auftrag. (Hea...tOf) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F RQO hl7:id II 1 … 1 M Auftragsnummer, Anforderungsnummer. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. (Hea...tOf)

5.5 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

5.5.1 Service Events („ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent“)

In diesem Element erfolgt die Dokumentation der wesentlichen Untersuchungsinhalte, die in einem CDA Laborbefund enthalten sind. D.h. bei der Einbringung des Dokuments in die Registry sind die serviceEvents-Elemente die einzige Möglichkeit medizinische Informationen einzubringen. Es können beliebig viele serviceEvent-Elemente angegeben werden, es ist jedoch zumindest ein serviceEvent zu codieren.

Verweis auf Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.6 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

5.6.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)

Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies ist in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp zu sehen, der in ClinicalDocument/code wiedergegeben ist. Mit der documentationOf Beziehung kann die dokumentierte Gesundheitsdienstleistung näher spezifiziert werden. Dies darf natürlich nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.

In serviceEvent/effectiveTime kann der Zeitpunkt/Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden. Im Gegensatz zum Encounter (siehe Kapitel „Informationen zum Patientenkontakt“), der ggf. mehrere Gesundheitsdienstleistungen „umrahmt“.

Da diese Informationen in die XDS-Metadaten übernommen werden, ergeben sich folgende Implikationen:

• Die serviceEvents sind die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister
• Können daher als Such-/Filterkriterium verwendet werden
• Scheint ggf. in den Ergebnissen der Suchabfragen auf

-> Sollte eine wertvolle Information sein (für den Behandler!)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 15: Klassen rund um die Gesundheitsdienstleistung.

5.6.1.1 Spezifikation

Da dieses Element automatisch in die XDS-Metadaten übernommen wird, SOLL mindestens eine Gesundheitsdienstleistung als documentationOf/serviceEvent-Element angegeben werden [R2].

ACHTUNG: Die Zeitangaben der Gesundheitsdienstleistung (erstes documentationOf/serviceEvent-Element) werden in die Dokument-Metadaten übernommen!

Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:

serviceStartTime: Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
serviceStopTime: Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements

Die semantische Bedeutung dieser Zeitpunkte wird in den speziellen Implementierungs-leitfäden festgelegt.

Es können beliebig viele weitere Gesundheitsdienstleistungen als weitere documentationOf/serviceEvent-Elemente angegeben werden.

Id	1.2.40.0.34.11.20010 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderServiceEvent	Bezeichnung	HeaderServiceEvent
Beschreibung Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies ist in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp zu sehen, der in ClinicalDocument/code wiedergegeben ist. Mit der documentationOf Beziehung kann die dokumentierte Gesundheitsdienstleistung näher spezifiziert werden. Dies darf natürlich nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-145  Gesundheitsdienstleistung  Datensatz
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90003 Inklusion AssignedEntityElements DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20010 (2017‑07‑21 11:18:58) ref ? Version: Template 1.2.40.0.34.11.20010 HeaderServiceEvent (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel Koloskopie <documentationOf typeCode="DOC">   <serviceEvent>     <code code="KOL" displayName="Koloskopie" codeSystem="2.16.840.1.2.3.4.5.6.7.8.9" codeSystemName="Name des Codesystems"/>    <effectiveTime>       <low value="20081224082015+0100"/>      <high value="20081225113000+0100"/>    </effectiveTime>    <performer typeCode="PRF">       <assignedEntity> : </assignedEntity>    </performer>  </serviceEvent></documentationOf>
Beispiel	Strukturbeispiel Hämatologie <documentationOf typeCode="DOC">   <serviceEvent>     <code code="300" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Hämatologie"/>    <effectiveTime>       <low value="20121201061325+0100"/>      <high value="20121201161500+0100"/>    </effectiveTime>  </serviceEvent></documentationOf>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:documentationOf Komponente für die Gesundheitsdienstleistung. (Hea...ent)   elgagab-data​element-145  Gesundheitsdienstleistung  Datensatz @typeCode cs 0 … 1 F DOC hl7:serviceEvent 1 … 1 M Gesundheitsdienstleistung. (Hea...ent) @classCode cs 0 … 1 F ACT @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:code CE 1 … 1 R Code der Gesundheitsdienstleistung. Zugelassene nullFlavor: UNK Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen. (Hea...ent) hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 M Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. (Hea...ent) hl7:low TS 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:high TS 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:performer 0 … * Durchführende Entität(en) der Gesundheitsdienstleistung. (Hea...ent) hl7:assignedEntity 1 … 1 M (Hea...ent) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R Mindestens eine Id der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...ent) hl7:addr AD 0 … 1 Ein Adress-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...ent) hl7:telecom TEL.AT 0 … * Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...ent) hl7:assigned​Person 1 … 1 M Persondendaten der validierenden Person. (Hea...ent) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. (Hea...ent) hl7:represented​Organization 0 … 1 Organistationsdaten der validierenden Person. (Hea...ent) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...ent) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:telecom TEL.AT 0 … * (Hea...ent) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ent)

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
serviceEvent Element Allgemein
Ob eine Gesundheitsdienstleistung angegeben werden muss, und welche Bedeutung dieses Element hat, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
code
Welche Codierung angewandt werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
effectiveTime
Welche Start- und Endezeiten eingetragen werden sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
performer
Ob und welche durchführende Entität eingetragen werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

effectiveTime
Hinweis: Für die automatisierte Datenübernahme aus dem CDA-Dokument in die XDS-Dokumentmetadaten ist stets ein Zeitintervall anzugeben.

5.6.1.2 Spezielle Vorgaben

Für den Laborbefund sind alle im Befund enthaltenen Befundarten als serviceEvent mit der entsprechenden Codierung anzuführen. Als Codierung wird das ELGA Value Set „ELGA_ServiceEventsLabor“ vorgegeben. Die Auswahl der zu codierenden Events erfolgt durch die im Rahmen des Laborauftrags enthaltenen Parameter. Diese unterliegen über das hierarchische Value Set „ELGA_Laborparameter“ einer Hierarchie durch die sich die auf der obersten Ebene zu codierenden serviceEvent-Elemente ergeben. Die nachfolgende Abbildung zeigt einen Auszug der Liste. Enthält nun z.B. der Laborauftrag den Parameter 26515-7 „Thrombozyten“ so ist gem. Hierarchie auf der obersten Ebene der Eintrag 300 „Hämatologie“ zu finden, welcher als serviceEvent codiert wird.

Abbildung 2: Auszug aus der Liste "ELGA_LaborParameter"

Der Mikrobiologiebefund ist in den ServiceEvents zusätzlich mit dem Code 18725-2 (Microbiology studies) anzugeben.

Ein Befund kann als Mikrobiologiebefund angegeben werden, wenn eine oder mehrere der Sektionen Bakteriologie, Kultureller Erregernachweis, Antibiogramm, Minimale Hemmkonzentration oder Molekularer Erregernachweis enthalten sind.

Die Angabe eines zeitlichen Erbringungsintervalls effectiveTime mit einer Start- low und Endzeit high ist verpflichtend. Optional kann der Erbringer der Leistung angegeben werden.

Feld	Element
Service Event codiert	documentationOf/serviceEvent/code
Intervall der Erbringung	documentationOf/serviceEvent/effectiveTime
Leistungserbringende Stellen	documentationOf/serviceEvent/performer

Tabelle 3: Überblick Elemente ServiceEvent

5.6.1.3 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.20010 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderServiceEvent	Bezeichnung	HeaderServiceEvent
Beschreibung Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies ist in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp zu sehen, der in ClinicalDocument/code wiedergegeben ist. Mit der documentationOf Beziehung kann die dokumentierte Gesundheitsdienstleistung näher spezifiziert werden. Dies darf natürlich nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-145  Gesundheitsdienstleistung  Datensatz
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90003 Inklusion AssignedEntityElements DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20010 (2017‑07‑21 11:18:58) ref ? Version: Template 1.2.40.0.34.11.20010 HeaderServiceEvent (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel Koloskopie <documentationOf typeCode="DOC">   <serviceEvent>     <code code="KOL" displayName="Koloskopie" codeSystem="2.16.840.1.2.3.4.5.6.7.8.9" codeSystemName="Name des Codesystems"/>    <effectiveTime>       <low value="20081224082015+0100"/>      <high value="20081225113000+0100"/>    </effectiveTime>    <performer typeCode="PRF">       <assignedEntity> : </assignedEntity>    </performer>  </serviceEvent></documentationOf>
Beispiel	Strukturbeispiel Hämatologie <documentationOf typeCode="DOC">   <serviceEvent>     <code code="300" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Hämatologie"/>    <effectiveTime>       <low value="20121201061325+0100"/>      <high value="20121201161500+0100"/>    </effectiveTime>  </serviceEvent></documentationOf>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:documentationOf Komponente für die Gesundheitsdienstleistung. (Hea...ent)   elgagab-data​element-145  Gesundheitsdienstleistung  Datensatz @typeCode cs 0 … 1 F DOC hl7:serviceEvent 1 … 1 M Gesundheitsdienstleistung. (Hea...ent) @classCode cs 0 … 1 F ACT @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:code CE 1 … 1 R Code der Gesundheitsdienstleistung. Zugelassene nullFlavor: UNK Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen. (Hea...ent) hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 M Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. (Hea...ent) hl7:low TS 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:high TS 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:performer 0 … * Durchführende Entität(en) der Gesundheitsdienstleistung. (Hea...ent) hl7:assignedEntity 1 … 1 M (Hea...ent) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R Mindestens eine Id der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...ent) hl7:addr AD 0 … 1 Ein Adress-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...ent) hl7:telecom TEL.AT 0 … * Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...ent) hl7:assigned​Person 1 … 1 M Persondendaten der validierenden Person. (Hea...ent) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. (Hea...ent) hl7:represented​Organization 0 … 1 Organistationsdaten der validierenden Person. (Hea...ent) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...ent) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:telecom TEL.AT 0 … * (Hea...ent) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ent)

5.6.1.3.1 effectiveTime

Der Startzeitpunkt ist - sofern vorhanden - jenes Datum und jener Zeitpunkt, an dem das analysierende Labor die Anforderung vom Zuweiser in der Labor EDV erfasst hat. Anderenfalls sind Datum und Uhrzeit des Starts des Auftrags in der Labor EDV anzugeben. Die Endzeit ist die Abschlusszeit des Auftrags, welche in der Regel mit der medizinischen Freigabe des Auftrags ident ist.

5.6.2 Durchführende Labors („ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/performer“)

Optional können die, die Laboruntersuchungen durchführenden, Labors dokumentiert werden. Nach [3] können diese an mehreren Stellen des Befundes angegeben werden. Wurde der Befund nur von einem Labor erstellt so ist dieses im Rahmen von ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/performer anzugeben. Sind mehrere Labors an der Erstellung beteiligt so MUSS das Labor im structuredBody entweder auf entry-Ebene oder im Rahmen eines organizer oder direkt bei der Einzeluntersuchung (observation) angegeben werden.

Wird dieser Eintrag angeführt, so ist das Labor mit seinem Leiter angeführt. Gemäß [3] sind time, sowie name, telecom und addr VERPFLICHTEND anzugeben. Im Element time wird der Zeitpunkt oder die Zeitdauer angegeben, in der das Labor mit der Ausführung der Dienstleistung beschäftigt war. Weiters entspricht die Definition dem Template mit templateId „1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7“, welche anzuführen ist.

5.6.2.1 Spezifikation

Id	1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7 ref elgabbr-	Gültigkeit	2014‑05‑26
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	LaboratoryPerformer	Bezeichnung	Laboratory Performer
Beschreibung
Kontext	Geschwisterknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90001 Inklusion PersonElements DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.90002 Inklusion OrganizationElements DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7 Laboratory Performer (2014‑05‑26) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <documentationOf typeCode="DOC">   <serviceEvent>     <code code="300" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Hämatologie"/>    <effectiveTime>       <low value="20121201061325+0100"/>      <high value="20121201161500+0100"/>    </effectiveTime>    <performer typeCode="PRF">       <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7"/>      <time>         <low value="20121201061325+0100"/>        <high value="20121201161500+0100"/>      </time>      <assignedEntity>         <id nullFlavor="NA"/>        <addr>           <streetAddressLine>Laborplatz 1 </streetAddressLine>          <city>Wien</city>          <postalCode>1210</postalCode>        </addr>        <telecom use="WP" value="tel:+43.1.12345678"/>        <assignedPerson>           <name>             <prefix qualifier="PR">OA</prefix>            <prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>            <given>Larissa</given>            <family>Laborleiter</family>          </name>        </assignedPerson>        <representedOrganization>           <id root="1.2.40.0.34.3.1.999"/>          <name>Zentrallabor</name>          <telecom use="WP" value="tel:+43.1.12345678"/>          <addr>             <streetAddressLine>Labplatz 1</streetAddressLine>            <city>Wien</city>            <postalCode>1200</postalCode>          </addr>        </representedOrganization>      </assignedEntity>    </performer>  </serviceEvent></documentationOf>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label @typeCode 1 … 1 R   CONF Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer (DYNAMIC) hl7:templateId 1 … 1 M (Lab...mer) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7 hl7:time IVL_TS 0 … 1 R Zeitraum, in der der Performer diese Gesundheitsdienstleistung ausgeführt hat (Lab...mer) hl7:assignedEntity 1 … 1 M (Lab...mer) hl7:id II 1 … 1 R (Lab...mer) hl7:code CE 0 … 1 R (Lab...mer)   Beispiel <code code="E" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.9" codeSystemName="HL7.at.Laborkennzeichnung" displayName="EXTERN"/> hl7:addr AD 1 … 1 M (Lab...mer) hl7:telecom TEL.AT 1 … * M (Lab...mer) Auswahl 1 …  Angabe von Personenname oder Organisationsname ist verpflichtend. Elemente in der Auswahl: hl7:assigned​Person hl7:represented​Organization hl7:assigned​Person  … 1 (Lab...mer) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. (Lab...mer) hl7:represented​Organization  … 1 (Lab...mer) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Lab...mer) hl7:name ON 1 … 1 M (Lab...mer) hl7:telecom TEL.AT 0 … * (Lab...mer) hl7:addr AD 0 … 1 (Lab...mer)

5.7 Informationen zum Patientenkontakt

5.7.1 Encounter (“componentOf/encompassingEncounter”)

Gemäß [3] ist die Angabe von Informationen zum Patientenkontakt im Rahmen des componentOf/encompassingEncounter-Elementes möglich. Da im Regelfall bei einer Laborleistung keine dementsprechende zu dokumentierende Leistung existiert, ist die Angabe dieser Information im österreichischen Laborbefund optional.

6 Medizinische Inhalte im Body

6.1 Fachlicher Inhalt in den ELGA Interoperabilitätsstufen (EIS)

6.1.1 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“

Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt³ , wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche ELGA Interoperabilitättstufe „Structured“ erreicht wird.

Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.

³ Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)

6.1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“

Ein Dokument liegt in der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor, wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sections den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen.

• EIS „Enhanced“
  • Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sections folgen den Vorgaben von EIS „Full support“.
• EIS „Full support“
  • Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“.

6.2 Aufbau des Body

6.2.1 Strukturierter Body („structuredBody“)

Für Laborbefunde im Rahmen der ELGA sollten ausschließlich strukturierte Befunde übermittelt werden. Ein ELGA-Labor CDA-Dokument mit ausschließlich einem unstrukturiertem Body (nonXMLBody) ist im Rahmen der EIS Structured in einer Übergangsphase zulässig! Danach werden im Rahmen von EIS Enhanced und EIS Full Support ausschließlich nur mehr Level 3 codierte Befunde übermittelt.

Ein strukturierter Laborbefund MUSS zumindest eine Gliederungsebene („Bereiche“), kann aber zwei Gliederungsebenen („Bereiche“ und „Befundgruppen“) beinhalten.

6.2.2 Sektion Brieftext

Die Verwendung der Sektion Brieftext ist im Laborbefund ERLAUBT (Spezifikation siehe Allgemeiner Leitfaden [4], TemplateID: 1.2.40.0.34.11.1.2.1). Über diese Sektion können eine Anredefloskel und maximal ein Logo der Organisation des Autors angegeben werden. Mehrere Logos (zB wenn zusätzlich ein Akkreditierungs-Logo angegeben werden soll) sind in eine Grafikdatei zusammenzufassen.

6.2.3 Sektion Überweisungsgrund

Die optionale Sektion Überweisungsgrund enthält die vom Auftraggeber bestimmte und dem Labor übermittelte Auftrag- oder Verdachtsdiagnose oder die Fragestellung. Siehe Kapitel Überweisungsgrund.

6.2.4 Bereiche (Specialities)

Jeder CDA–Laborbefund ist laut vorliegender Headerdefinition als „Multidisciplinary Report“ ausgewiesen (vgl. Kapitel), kann jedoch mehrere unterschiedliche Teilbefunde aus verschiedenen Bereichen im Body des Dokumentes beinhalten (z.B. Hämatologie oder Bakteriologie oder beide Arten gemeinsam). D.h. diese Teilbefunde bilden die erste Gliederungsebene des Bodys - die „Bereiche“ oder - in Anlehnung an die Definitionen der „IHE“ – „Specialities“ (vgl. [3]). Die nachfolgen Abbildung zeigt die mögliche Gliederung auf der ersten Ebene innerhalb des Bodys.

Abbildung 3: Gliederung nach Bereiche /Specialities

Die derzeit für den österreichischen Laborbefund definierten Specialities werden im Rahmen des hierarchisch organisierten Value Sets „ELGA_Laborstruktur“ definiert, wobei für Bereiche nur Einträge der Ebene 0 und 1 verwendet werden dürfen. Die nachfolgende Tabelle gibt einen auszugsweisen Überblick über die derzeit festgelegten Specialities. Die Anwendung der Bereiche ist optional. Es können auch alle Untersuchungen in einer Section unter dem Bereich „Allgemeiner Laborbefund“ zusammengefasst werden. Bei Verwendung der Bereiche ist die Reihenfolge gem. Value Set verpflichtend einzuhalten.

Für EIS „Enhanced“ ist die Codierung der Bereiche (als unterschiedliche section-Elemente) zwingend vorgeschrieben.

Code	Bereich (Speciality)
100	Blutgruppenserologie
200	Blutgasanalytik
300	Hämatologie
400	Gerinnung/Hämostaseologie
500	Klinische Chemie/Proteindiagnostik
600	Hormone/Vitamine/Tumormarker
900	Toxikologie
1000	Medikamente
1100	Infektionsdiagnostik
1300	Autoimmundiagnostik
1800	Allergiediagnostik
1400	Urindiagnostik
1500	Stuhldiagnostik
1600	Liquordiagnostik
2300	Genetische Diagnostik
2500	Sonstige

Tabelle 4: Liste der Bereiche, auszugsweise gem. ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“, die sich auch in ELGA_Laborparameter widerspiegelt.

6.2.5 Gruppen (Befundgruppen)

Innerhalb dieser Bereiche erfolgt in der Regel eine Strukturierung und Gliederung der Ergebnisse zur besseren Lesbarkeit und Auffindbarkeit in „Befundgruppen“. Das ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“ definiert zulässige Befundgruppen. Es besteht jedoch auch die Möglichkeit Ergebnisse ohne Befundgruppenstrukturierung zu übermitteln. Die nachfolgende Abbildung zeigt die möglichen Gliederungsarten.

Abbildung 4: Strukturierungsmöglichkeiten Body

Die beiden nachfolgenden Abbildungen zeigen Ausschnitte aus Beispielen zu Laborbefunden mit Befundgruppen und den entsprechenden medizinischen Inhalten. Der „Allgemeine Laborbefund“ enthält die Bereiche „Hämatologie“ und „Hämostaseologie“ mit darunter liegenden Befundgruppen; der „Bakteriologische Befund“ enthält ein Bespiel für die Darstellung eines Antibiogrammes.

Abbildung 5: Ausschnitt Beispielbefund

Bereiche (Specialities) und Gruppen werden in CDA Level 3 in entsprechende Klassen umgesetzt und gemäß des hierarchischen Value Sets „ELGA_Laborstruktur“ codiert. Die Codierung der Bereiche erfolgt durch Elemente der ersten und zweiten Ebene (0 bzw. 1) und die der Befundgruppen durch Elemente der drittenValue Set Ebene (2). Die Reihenfolge der Bereiche bzw. Gruppen gem. Value Set ist verpflichtend einzuhalten.

Abbildung 6: Ausschnitt Bakteriologie Beispielbefund

6.2.6 Zusätzliche medizinische Informationen

Unter Umständen ist es von Bedeutung und Interesse in dem Befund zusätzliche medizinische Informationen anzugeben. Dies betrifft z.B. die Aufnahmediagnose oder die medizinische Fragestellung bei der Auftragserteilung an das Labor. Diese Informationen können parallel zu den Befundarten als eigene Sections im CDA-Dokument angegeben werden. Die Codierung der Informationen innerhalb dieser Sections hat jedoch gemäß den Vorgaben des IHE „Patient Care Coordination“ Framework (PCC) [6] zu erfolgen!

6.2.7 Allgemeine Strukturrichtlinien für Body-Elemente

Die Gliederung eines Laborbefundes wurde bereits in Kapitel Aufbau des Body ausführlich dargestellt. Die Definitionen der Elemente werden von den Vorgaben der IHE ([3]) übernommen. Demgemäß entspricht ein Bereich einem anzugebenen Template:

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1"/>

Eine Ausnahme besteht für den Bereich (section) Probeninformation, in welchem nicht die IHE templateId „1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1“ zu codieren ist, da diese Sektion nicht IHE konform ist.

Die nachfolgende Tabelle zeigt die abzubildenden Elemente:

Feld	Element	Details/Codierung
Id	structuredBody/component/ section/id	Angabe einer Identifikation auf der Basis eines lokalen Nummernkreises
Code	structuredBody/component/section/code	Definition des Bereichs. Codierung nach „ELGA_Laborstruktur“ (Entsprechend der Werte der Tabelle mit Level 1). Siehe auch Tabelle 4 in 6.2.4
Title	structuredBody/component/section/title	Angezeigter Titel der Befundart
Text	structuredBody/component/section/text	Narrativer Text (Gliederung nach den Werten der Tabelle mit Level 2) (siehe 6.3.3)
Entry	structuredBody/component/section/entry	Laboratory Report Data Processing Entry (siehe 6.4.3)

Tabelle 5: Elemente einer Befundart

<component>
	<section>
		<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1"/>
		<id extension="P-body" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>
		<code code="1" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Allgemeiner Laborbefund"/>
		<title>Allgemeiner Laborbefund</title>
		<!-- start level 2 -->
                 :
		<text>
		</text>
		<!-- start level 3 -->
		<entry typeCode="DRIV">
                   :
		</entry>
	</section>
</component>

6.2.8 Narrativer Block

Jedes CDA-Dokument enthält verpflichtend einen narrativen Text (component/section/text). Die inhaltlichen Vorgaben in Bezug auf den Laborbefund betreffen die verpflichtend anzuführenden Felder, deren mögliche Ausprägungen und Grobstruktur in der die Daten im Level 2 darzustellen sind. Die Vorgaben finden sich in den nachfolgenden Kapiteln. Die Vorgaben für die Darstellung der Befunde sind in Kapitel Spezifikation der Befunddarstellung Level 2 beschrieben.

6.2.8.1 Strukturbeispiel

<!-- Start Level 2 -->
<text>
<paragraph styleCode="xELGA_h3">Blutbild</paragraph>

<!-- Ergebnistabelle Blutbild -->
<table>
		<thead>
			<tr>
				<th>Analyse</th>
				<th>Ergebnis</th>
				<th>Einheit</th>
				<th>Referenzbereiche</th>
				<th>Interpretation</th>
				<th>Delta</th>
		</tr>
		</thead>
		<tbody>
			<tr ID="OBS-1-1" styleCode="xELGA_red">
				<td>Leukozyten</td>
				<td>26.42</td>
				<td>10^3/mm3</td>
				<td ID="OBSREF-1-1">4.4-11.3</td>
				<td>+</td>
				<td>d+</td>
			</tr>
			<tr ID="OBS-1-2">
				<td>Thrombozyten</td>
				<td>165</td>
				<td>10^3/mm3</td>
				<td ID="OBSREF-1-2">150-360</td>
				<td/>
				<td>d-</td>
			</tr>
		</tbody>
	</table>

<paragraph>
		<content ID="haematologyComment">Geringgradige Leukozytose, seit 
		Letzter Kontrolle gestiegen. <br/>
			Verringerung der Thrombozytenzahl im selben Zeitraum.
	</content>
	</paragraph>	

6.2.9 CDA Entry Level („Level 3“)

In den „Level 3“-konformen Teilen des Dokuments werden die maschinenlesbaren, codierten Daten zu den zuvor in Level 2 dargestellten Laborwerten abgebildet. Die erste Gruppierungsebene ist verpflichtend und stellt die Befundart (Speciality) dar. Die Abbildung der Befundarten erfolgt dabei über entsprechende component/section Strukturen. Jede dieser section-Elemente beinhaltet genau einen Entry Block, welcher genau einem spezifischen Template folgt und als „Laboratory Report Data Processing Entry“ bezeichnet wird (siehe Kapitel Laboratory Report Data Processing Entry). Das entry-Element besitzt genau ein einziges act-Element als Subelement – den sogenannten „Specimen-Act“ (siehe Kapitel Der Spezimen-Act). Das bedeutet, dass im entry-Block eines section-Elements nur ein einziges direktes Subelement abgebildet ist unter dem alle weiteren Strukturen gegliedert sind. Darunter werden unter anderem optional die Befundgruppen mittels organizer-Elementen abgebildet, welche wiederum die Einzeluntersuchungen („Observations“ observation) beinhalten. Das Codebeispiel in der nachfolgenden Abbildung zeigt die Strukturierung des Befundes aus der Abbildung "Ausschnitt Beispielbefund". Eine detaillierte Beschreibung der Strukturen erfolgt in Kapitel Spezifikation des Body Level 3.

Abbildung 7: Codefragment Beispielbefund

6.2.9.1 Ableitung Level 2 aus Level 3

Im Falle der Definition des ELGA-Labor Befundes ist eine vollständige Konstruktion des narrativen Teils des CDA-Dokuments (Level 2) aus der maschinenlesbaren, strukturierten Darstellung des Level 3 möglich! Dieses Faktum wird durch das Attribut typeCode=“DRIV“ des entry-Elementes ausgedrückt.

6.2.9.2 Referenz von Level 3 auf Level 2

In manchen Fällen ist es notwendig aus dem codierten Level 3 Teil des CDA-Dokuments auf Teile des Level 2 Teiles zu verweisen (z.B. bei Kommentaren um sich eine doppelte Angabe längerer Textpassagen zu ersparen). Dabei werden die zu referenzierenden Teile in Level 2 mit einer ID versehen (z.B. mit dem Attribute id=“refID“ im content-Element). Auf diese ID kann dann aus dem Level 3 mittels eines text-Elementes mit einem reference-Subelement (<reference value=“#refID“>) referenziert werden. Nachfolgende Beispiele zeigen eine Referenz auf einen Kommentar (siehe auch Bemerkungen/Kommentare und Spezifikation Antibiogramm) bzw. eine Referenz auf eine ganze Tabellenzeile (Analyseergebnis, siehe auch Kapitel Laborergebnisse).

…
<text>
  …
  <paragraph>
  <content ID="haematologyComment">Geringgradige Leukozytose, seit 
  letzter Kontrolle gestiegen. <br/>Verringerung der Thrombozytenzahl 
  im selben Zeitraum. 
  </content>
  </paragraph>		
	…	
</text>
<entry>
	…
	<component typeCode="COMP">
	<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
		<templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>
		<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>
   	        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>
		<code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
		codeSystemName="LOINC"
		displayName="Annotation Comment"/>
		<text>
			<reference value="#haematologyComment"/>
		</text>
		<statusCode code="completed"/>
	</act>									
	</component>
	…
</entry>
…
<text>
	…
<tbody>
	<tr ID="OBS-1-1">
			<td>Hämoglobin</td>
			<td>16.0</td>
			<td>g/dL</td>
			<td ID="OBSREF-1-1">14.0-18.0</td>
			<td/>
			<td/>
		</tr>
	…
	</tbody>
	…	
</text>
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
		<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>
		<code code="718-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
			codeSystemName="LOINC" displayName="Hämoglobin"/>
		<text>
			<reference value="#OBS-1-1"/>
		</text>
		…
	</observation>
	…
</entry>
…

6.2.9.3 Dokumentenbasis

Die Umsetzung des Laborbefundes erfolgt in Anlehnung an das IHE Laboratory Technical Framework (vgl. [3]).

6.2.10 Harmonisierung des Befundaufbaus – Value Set „ELGA_Laborparameter“

Im Rahmen der Arbeiten zum vorliegenden Dokument wurde in der Expertengruppe die grundsätzliche Übereinkunft getroffen, auch die Befundgruppen und die damit verbundene Testzuordnung entsprechend österreichweit abzustimmen. Die Strukturierung eines Laborbefundes wurde in Form des hierarchischen Value Sets „ELGA_Laborparameter“ festgelegt.

Strukturierung, Reihenfolge der Parameter sowie die Bezeichnung der Parameter sind durch das Value Set ELGA Laborparameter verpflichtend vorgegeben!

Eine Hilfestellung zum Mapping der lokalen Codes auf die vorgeschriebenen Codes des Value Sets bietet der „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].

6.3 Spezifikation der Befunddarstellung Level 2

6.3.1 Überblick

Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die im lesbaren Text anzugebenden und in Level 2 (unter component/section) zu anzugebenden medizinischen Inhalte. Die Optionalität bezieht sich auf die Darstellung des jeweiligen Elements in der Tabelle. Die Befüllung ergibt sich aus den Vorgaben für Level 3 (z.B. ist die „Bemerkung Labor“ in dieser Übersicht mit [R] angegeben, d.h. das Tabellenelement ist verpflichtend anzugeben, befüllt muss es nur werden, wenn tatsächlich eine Bemerkung vorhanden ist).

Die Reihenfolge der Elemente innerhalb einer Gruppe ist zu beachten.

Die Angabe der Sektion Brieftext ist im Laborbefund ERLAUBT (Siehe Allgem. Leitfaden [4] TemplateID: 1.2.40.0.34.11.1.2.1).

Feld		Opt	Darstellung	Details
Befundbereiche		<section/title>Name des Befundbereichs</section/title> Der Name des Befundbereichs wird in <section/title> codiert und nicht innerhalb des <section/text> Elements
	<Component/section/text> Inhalt
Allgemeine Befundinformationen		O
1	Auftragsdiagnose (Zuweiser-diagnose)	O [0..*]	<paragraph> </paragraph>
2	Fragestellung	O [0..1]	<paragraph> </paragraph>
3	Befundtext	O	< table> </ table>
Spezimeninformation		< table> pro Spezimen eine Zeile < tr> </ tr> Sollte ein Befund aus mehreren Sections bestehen, wird die Spezimeninformation ausschließlich in einer eigenen Section angegeben und als erste Section geführt.Generell gilt, dass die Angabe von Informationen zu Proben/Spezimen/Material vorgeschrieben ist.
1	Material-ID	O	<td></td>	Identifikator der Probe
2	Probenentnahme	R	<td></td>	Zeitpunkt der Probebentnahme, muss nicht angegeben werden bzw darf „unbekannt“ sein. Format: dd.MM.yyyy hh24:mi (6.4.5.3.3.4)
3	Untersuchtes Material	R	<td></td>	Materialart [R] (6.4.5.3.3.7) und Entnahmeort [O] (6.4.5.3.3.5) (Freitext ist zulässig)
4	Probenentnahme durch	O	<td></td>	Für Probenentnahme zuständige Person und ggf Organisation [O] (6.4.5.3.3.6)
5	Probeneingang	R	<td></td>	Probeneingang im Labor, Format: dd.MM.yyyy hh24:mi
6	Bemerkung Labor	R	<td></td>	Allfällige Bemerkungen zur Probenqualität sollen angegeben werden
Befundgruppen		<paragraph styleCode="xELGA_h3"> Name der Gruppe</paragraph>
	Gruppierung / Befundgruppen (Organizer)
Ergebnistabelle (Observations)4		< table> je Test eine Zeile <tr></tr>
1	Analyse	M	<td></td>	Bezeichnung der Analyse (entsprechen dem displayName in Value Set ELGA-Laborparameter)
2	Ergebnis	M	<td></td>	Ergebnis der Analyse5, siehe 6.3.5.2
3	Einheit	M	<td></td>	Einheit (UCUM printName), siehe 6.3.5.3
4	Referenzbereiche	R2	<td></td>	Mehrere Referenzbereiche können angegeben werden, getrennt durch Zeilenumbruch im Text6
5	Interpretation	R2	<td></td>	Codiert! Siehe 6.3.5.4 sowie Kapitel Tabelle 7 und Tabelle 8
6	Externes Labor	R2	<td></td>	Angabe von „E“, wenn die Analyse von einem externen Dienstleister gemessen wurde
Eigenschaften des Materials / Mikroskopie		< table> pro Eigenschaft eine Zeile <tr></tr>
1	Eigenschaft	M [1..1]	<td></td>
2	Ergebnis	M [1..1]	<td></td>
3	Einheit	O [0..1]	<td></td>
Kultureller Erregernachweis		< table> pro Erreger eine Zeile<tr></tr>
1	Erreger	M [1..1]	<td></td>
2	Methode	R2 [0..1]	<td></td>	Mögliche Werte vgl. Tabelle 12: Beispiele für Codes für Erregernachweis-Methodik
3	Keimzahl	M [1..1]	<td></td>
Antibiogramm		< table> je Antibiotikum Zeile <tr></tr>
1	Name des Erregers	M [1..1]	<th></th>	Darstellung als Spaltenüberschriften
2	Wirkstoff	M	<td></td>	Antibiotischer Wirkstoff
3	Resistenzkennung	M	<td></td>	Codiert! Siehe Tabelle 13. (Am Schnittpunkt von Erreger (Spalte) und Wirkstoff (Zeile))
minimale Hemmkonzentration		< table> je Antibiotikum Zeile <tr></tr>
1	Name des Erregers, sowie Einheit der Konzentration	M [1..1]	<th></th>	Darstellung als Spaltenüberschriften
2	Wirkstoff	M	<td></td>	Antibiotischer Wirkstoff
3	Konzentration	M	<td></td>	Schnittpunkt von Erreger (Spalte) und Wirkstoff (Zeile)
Testergebnisse / Molekularer Erregernachweis		< table> je Analyse/Erreger eine Zeile <tr></tr>
1	Analyse / Erreger / Methode	M [1..1]	<td></td>
2	Ergebnis	M	<td></td>
3	Einheit	O [0..1]	<td></td>
4	Referenzbereich / Nachweisgrenze / Linearitätsbereich	O [0..1]	<td></td>
5	Interpretation	R2	<td></td>	Codiert: Siehe Tabelle 7 und Tabelle 8

Tabelle 6: Übersicht Medizinische Inhalte Level 2

⁴ Spezialuntersuchungen, die nicht in das angegebene Schema passen (z.B Molekulare Diagnostik, Allergiediagnostik etc.), können bei Bedarf auch anders dargestellt werden. Ensprechende Beispieldokumente stehen zur Verfügung.
⁵ Es wird EMPFOHLEN, bei Dezimalzahlen einen Punkt als Dezimaltrennzeichen zu verwenden – gleich wie im maschinenlesbaren Teil.
⁶ Es wird EMPFOHLEN, bei Dezimalzahlen einen Punkt als Dezimaltrennzeichen zu verwenden – gleich wie im maschinenlesbaren Teil

6.3.2 Formatierung von Datums- und Zeitangaben

Datums- und Zeitangaben sind im lesbaren Teil im Format „dd.MM.yyyy“ bzw. „dd.MM.yyyy hh24:mi“ anzugeben. Dabei gilt:

dd	Tag
MM	Monat als zweistellige Zahl
yyyy	Jahr
hh24	Stunden im 24 Stunden Format
mi	Minuten

6.3.3 Level 2 Befundstruktur

Bei der Darstellung der Befunde ist die Struktur gemäß der nachfolgenden Abbildung verpflichtend abzubilden.

Spezimen Bereich	Spezimen Section: enthält Tabelle mit Spezimen in <text>
Befundbereich (Section)	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	..	..
Befundbereich (Section)	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	..	..
..	...
Befund Bemerkung Bereich	Befundbemerkung Section enthält: Bemerkung zu Befund in <text>

Abbildung 8: Befundstruktur Level 2 mit mehreren Sections

Enthält ein Befund nur genau einen Bereich (Section) kann eine vereinfachte Darstellung mit folgender Befundstruktur verwendet werden:

Tabelle mit Spezimen
Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
	Ergebnistabelle Befundgruppe
	Bemerkung zur Befundgruppe
Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
	Ergebnistabelle Befundgruppe
	Bemerkung zur Befundgruppe
...	...
Bemerkung zur Befundart

Abbildung 9: Befundstruktur Level 2 mit einer Section

6.3.4 Probeninformation

Der Inhalt dieser Sektion enthält sämtliche Information über das zu befundende Material, inklusive, soweit sinnvoll, der Lokalisation, der Entnahmeart, des Entnahmegeräts, der Person, welche die Entnahme durchgeführt hat, sowie Zeitpunkt der Materialentnahme und der Materialannahme.

Abbildung 10: Probeninformation, vollständig.

Abbildung 11: Probeninformation, minimal.

Menschenlesbare Informationen zum Spezimen MÜSSEN angegeben werden, wenn bekannt.

In dem folgenden Strukturbeispiel ist die Codierung der Informationen in einer Tabelle ersichtlich. Die einzelnen Zeilen, welche jeweils ein Spezimen codieren, können mit Identifikatoren gekennzeichnet werden um auf diese im weiteren CDA Befund referenzieren zu können. Die Optimierung der Spaltenbreiten kann im ELGA Referenz-Stylesheet durch die ELGA-Stylecodes „xELGA_colw:nn“ erfolgen.

Die Abbildung der Spezimeninformation kann auf zwei Arten erfolgen:

1. Enthält ein Befund nur einen Bereich, so kann die Codierung gemäß IHE LAB TF-3 innerhalb der einen Befundsektion erfolgen

ODER

1. Bei Verwendung von mehreren Bereichen (vgl. Anforderung) in einem Laborbefund kann es zu Überschneidungen der Spezimeninformationen kommen (ein spezielles Spezimen kann in zwei Bereichen analysiert werden). Die Level 3 Codierung eines Spezimens darf jedoch nur einmal im gesamten Laborbefund erfolgen. Daher sind die Informationen zu den Spezimen in einer eigenen führenden Probeninformation Section mit dem Code „10“ und der TemplateID 1.2.40.0.34.11.4.2.1 zu codieren.

Id	1.2.40.0.34.11.4.2.1 ref elgabbr-	Gültigkeit	2013‑11‑07 Andere Versionen mit dieser Id: SpezimenSection vom 2013‑02‑10 SpezimenSection vom 2012‑01‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	SpezimenSection	Bezeichnung	Spezimen-Section
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.1
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.4.3.1 Containment Laboratory Specimen Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.1 Spezimen-Section (2013‑11‑07) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section classCode="DOCSECT">   <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.1"/>  <code code="10" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Probeninformation"/>  <title>Probeninformation</title>  <text>     <!-- Spezimen-Information -->     <table>       <thead>         <tr>           <th styleCode="xELGA_colw:15">Material-ID</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Probenentnahme </th>          <th styleCode="xELGA_colw:14">Untersuchtes Material</th>          <th styleCode="xELGA_colw:17">Probenentnahme durch</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Probeneingang</th>          <th styleCode="xELGA_colw:25">Bemerkung Labor</th>        </tr>      </thead>      <tbody>         <tr ID="SPEC-1-1">           <td>PL-081201-02</td>          <td>01.12.2012 06:34</td>          <td>Plasma </td>          <td>Dr. Humpel</td>          <td>01.12.2012 08:15</td>          <td ID="SpecimenComment01">leicht hämolytisch</td>        </tr>        <tr ID="SPEC-2-1">           <td>WD-081201-01</td>          <td>01.12.2012 06:34</td>          <td>Wunddrainage, rechter Oberarm</td>          <td>Dr. Humpel</td>          <td>01.12.2012 08:15</td>          <td/>        </tr>      </tbody>    </table>  </text>  <!-- Maschinenlesbares Element der Sektion -->   <entry typeCode="COMP">     <!-- Specimen Collection -->      :   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section Spezimen-Section. Die „Spezimen-Section“ findet nur für Befunde Verwendung, welche aus mehreren Bereichen (Section) aufgebaut sind. In diesem Fall wird die Information zu Proben/Spezimen NUR in diese eigene, führende Section codiert. (Spe...ion) @classCode cs 1 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Spe...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.2.1 hl7:id II 0 … * (Spe...ion) hl7:code CE 1 … 1 M (Spe...ion) @code CONF 1 … 1 F 10 @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.11 (ELGA_LaborparameterErgaenzung) hl7:title ST 1 … 1 M (Spe...ion)   CONF Elementinhalt muss "Probeninformation" sein hl7:text ED 1 … 1 M Menschenlesbare Information über das Material in tabellarischer Form (siehe Strukturbeispiel). (Spe...ion) hl7:entry  … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.1 Laboratory Specimen Entry (DYNAMIC) (Spe...ion) @typeCode cs 0 … 1 F DRIV

6.3.5 Vorgaben zur Darstellung einzelner Elemente

6.3.5.1 Analysen

Analysen (bzw Laborwerte, Laborleistungen oder Labormessgrößen) MÜSSEN in der einheitlichen Schreibweise angegeben sein, die im Value Set „ELGA_Laborparameter“ vorgegeben wird („Begriff“ bzw „display name“ im Value Set). Das erleichtert das Lesen und speziell für Patienten die Recherche von Laborwerten im Gesundheitsportal (www.gesundheit.gv.at). Siehe dazu auch den „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].

Ein Beispiel zur Darstellung findet sich in Abbildung 12. Die Tabelle besteht aus mindestens fünf und maximal sechs Spalten. Für jede Gruppe wird ein Block angelegt, Bereichsüberschriften entsprechen Kapitelüberschriften. Zusätzlich kann eine Spalte mit „Extenes Labor“ notwendig sein. Sollen genauere Angaben zur Methode gemacht werden, als durch den Namen der Analysen bereits hervorgeht, soll dies über einen Analysenkommentar umgesetzt werden (siehe 6.3.8.1).

Abbildung 12: Beispiel einer ausführlichen Laborwerte-Ergebnistabelle

6.3.5.2 Ergebnis

Dieses Element enthält ein numerisches, nominales, ordinales oder narratives Ergebnis der Analyse zu diesem Testcode. Da in der Definition des CDA-Schemas keinerlei Längenbeschränkung vorgegeben ist, kann dieses Feld auch größere Textmengen fassen um große verbale Beurteilungen zu ermöglichen.

6.3.5.3 Einheit

Zu jedem Ergebnis MUSS eine passende Einheit angegeben werden. Bevorzugt zu verwenden sind die Einheiten, die im Value Set „ELGA_Laborparameter“ vorgeschlagen werden.

Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, vor allem, wenn die Groß/Klein-Schreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. „G/L“=Giga pro Liter vs. „g/L“=Gramm/Liter). Also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.

6.3.5.4 Befundinterpretation

Es ist in Laborbefunden üblich, eine codierte Bewertung zu jedem Ergebnis anzugeben. Häufig wird eine Notierung mit +/- verwendet.

Folgende Tabelle 7 ist ein Auszug aus dem Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“ und zeigt die normative Befundinterpretation für numerische Ergebnisse, Tabelle 8 (ebenfalls aus dem gleichen Value Set) die Kennzeichnung für nicht numerische Ergebnisse.

Darstellung Level 2	Codierung Level 3	Beschreibung
++	HH	Oberhalb des Referenzbereiches und über einer oberen Warngrenze
+	H	Oberhalb des Referenzbereiches
	N	Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
-	L	Unterhalb des Referenzbereiches
--	LL	Unterhalb des Referenzbereiches und unter einer unteren Warngrenze

Tabelle 7: Befundinterpretation numerischer Ergebnisse

Darstellung Level 2	Codierung Level 3	Beschreibung
	N	Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
*	A	Abnormal
**	AA	Abnormal Warngrenze

Tabelle 8: Befundinterpretation nicht numerischer Ergebnisse (nominal, ordinal, narrativ)

Zur Interpretation von Ergebnissen der Allergiediagnostik wurden zusätzlich RAST-Klassen als Klassifikation erlaubt, siehe Kapitel Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik.

6.3.5.5 Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik

In der Allergiediagnostik gibt es gegebenenfalls Abweichungen zur normalen Struktur des Laborbefundes. Die Angabe der getesteten Allergene bei Globalmarkern oder die zusätzliche Angabe von RAST-Klassen machen eine alternative Darstellung notwendig.

Folgende Darstellung wird dazu EMPFOHLEN:

Abbildung 13: Empfohlene Darstellung von Globalmarkern und Angabe der RAST-Klasse als Interpretation eines numerischen Ergebnisses. Sofern die RAST-Klasse angegeben wird, ist Option 3 empfohlen.

Folgendes Codebeispiel zeigt die Befunddarstellung der Globalmarker im narrativen Text:

	<table>
		<thead>
			<tr>
				<th styleCode="xELGA_colw:80">Analyse</th>
				<th styleCode="xELGA_colw:10">Ergebnis</th>
				<th styleCode="xELGA_colw:10">Interpretation</th>
			</tr>
		</thead>
		<tbody>
			<tr ID="OBS-1-1">
				<td>sx1 Inhalatives Screening<br/>
				<content styleCode="italics">Lieschgras, Roggen, Birke, Beifuß, Dermatophagoides pteronyssinus, 
                                Katzenschuppen, Hundeschuppen, Cladosporium herbarum</content>
				</td>
				<td>negativ</td>
				<td></td>
			</tr>
			<tr ID="OBS-1-2" styleCode="xELGA_red">
				<td>mx1 Schimmelpilzemix 1<br/>
				<content styleCode="italics">Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum, 
                                Penicillium notatum</content></td>
				<td>positiv</td>
				<td>A</td>
			</tr>
		</tbody>
	</table>

6.3.6 Stylecodes

Für die spezifische grafische Darstellung und bessere optische Aufbereitung stehen verschiedene definierte Stylecodes zur Verfügung. Tabelle 9 zeigt einen Überblick.

Stylecode	Primäre Verwendung in Element	Nutzung
xELGA_h1	<paragraph>	Überschriften gem. HTML < h1>
xELGA_h2	<paragraph>	Überschriften gem. HTML < h2>
xELGA_h3	<paragraph>	Überschriften gem. HTML < h3>
xELGA_red	<tr>	Kennzeichnung pathologischer Messwerte (ganze Ergebniszeile)

Tabelle 9: Level 2 Stylecodes

6.3.7 Bemerkungen/Kommentare

Es gibt vier Arten von Bemerkungen:

• zu einem einzelnen Analyseergebnis
• zu einer Befundgruppe
• zu einem Bereich
• zum gesamten Befund, über alle Bereiche

6.3.7.1 Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen

Existiert zu einer Analyse oder einem Analyseergebnis eine Bemerkung (z.B. um die Analyse oder das Ergebnis näher zu beschreiben), so wird die Analyse oder das Ergebnis mit einer Fußnotenreferenz versehen und die eigentliche Bemerkung im Footer der Ergebnistabelle dargestellt.

Abbildung 14: Darstellung einer Bemerkung zu einer Analyse

Die Fußnotenreferenzen werden fortlaufend nummeriert und durch einen sup-Tag hochgestellt. Der Text wird unter tfoot-Element mit dem footnote-Tag gekennzeichnet. Die ID gibt eine eindeutige Referenz auf den Text einer Fußnote.

<table>
<thead>
        ...
</thead>
<tfoot>
  <tr>
    <td>
      <footnote ID="fn1">
        <sup>1)</sup>INR nur gültig bei oraler Antikoagulation
      </footnote>
    </td>
  </tr>
</tfoot>
<tbody>
   ...
  <tr ID="OBS-2-2" styleCode="xELGA_red">
    <td>INR<sup>1)</sup></td>
    <td>1.0</td>
    <td></td>
    <td ID="OBSREF-2-2">2.0-3.5</td>
    <td>-</td>
  </tr>
 ...
<tbody>
</table>

6.3.7.2 Bemerkungen zu Befundgruppen

Bemerkungen zu Befundgruppen werden als eigener Absatz (paragraph-Element) nach der entsprechenden Ergebnistabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. Kapitel Referenz von Level 3 auf Level 2).

<!-- Befundgruppe Blutbild -->
<caption styleCode="xELGA_h2">Blutbild</caption>
<table>
   ...
</table>
<paragraph>
  <content ID="BB_Comment">Das ist eine Bemerkung für die Gruppe 
  Blutbild</content>
</paragraph>

6.3.7.3 Bemerkungen zu einem Befundbereich

Bemerkungen zu einer Befundart werden am Ende der Codierung des Befundbereichs(Speciality) als Tabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. Referenz von Level 3 auf Level 2).

<table>
	<thead>
	  <tr>
	    <th>Befundbewertung</th>
	  </tr>
	</thead>
	<tbody>
	  <tr>
	    <td><paragraph><content ID="commonComment1">Das ist die Bewertung für den
         "Allgemeinen Laborbefund". Diese kann auch sehr lange ausfallen.
         </content></paragraph>
     </td>
	  </tr>
	</tbody>
</table>	

6.3.7.4 Bemerkung zum gesamten Befund über alle Bereiche

Bemerkungen oder Kommentare, welche für den gesamten Befund von Bedeutung sind, werden in einer eigenen Sektion am Befundende geführt. Der menschenlesbare Text im <text> Element ist mit einer ID zu versehen, um auf diesen Text im Level 3 entry-Element referenzieren zu können. Die Spezifikation dieses Elements ist in Kapitel Bereichsübergreifende Befundbewertung ersichtlich.

Abbildung 15: Befundbewertung

6.3.8 Eigenschaften des Materials/Mikroskopie

Abbildung 16: Eigenschaften des Materials/Mikroskopie

Die Tabellendarstellung zeigt eine Eigenschaft des zu untersuchenden Materials mit dem zugehörigen Ergebnis sowie, wenn anwendbar, einer physikalischen Einheit.

6.3.8.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.4.2.3 ref elgabbr-	Gültigkeit	2014‑12‑06
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	MikroskopieSektion	Bezeichnung	Sektion Mikroskopie
Beschreibung	Eigenschaften des Materials/Mikroskopie
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.3
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.3 Sektion Mikroskopie (2014‑12‑06) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section classCode="DOCSECT">   <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.3"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="104157003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Light microscopy (procedure)"/>  <title>Eigenschaften des Materials / Mikroskopie</title>  <text>     <table>       <thead>         <tr>           <th>Eigenschaft</th>          <th>Ergebnis</th>          <th>Einheit</th>        </tr>      </thead>      <tbody>         <tr ID="OBS-1-1">           <td>Farbe</td>          <td>strohgelb</td>          <td/>        </tr>         :       </tbody>    </table>  </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Mik...ion) @classCode cs 1 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Mik...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.2.3 hl7:id II 0 … 1 Angabe einer Identifikation auf der Basis eines lokalen Nummernkreises. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel 5.1 „Identifikations-Elemente“ des Allgemeinen Leitfadens zu befolgen. (Mik...ion) hl7:code CE 1 … 1 M (Mik...ion) @code CONF 1 … 1 F 104157003 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.96 (Snomed-CT) @displayName 1 … 1 F Light microscopy (procedure) hl7:title ST 1 … 1 M (Mik...ion)   CONF Elementinhalt muss "Eigenschaften des Materials / Mikroskopie" sein hl7:text ST 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. Information zum Format des Inhalts siehe Tabelle 6. (Mik...ion) hl7:entry NP Keine codierte Information zur Mikroskopie vorgesehen. (Mik...ion)

6.3.9 Kultureller Erregernachweis

Der Erregernachweis enthält Ergebnisse, welche mit Hilfe von Kulturen erlangt werden, und repräsentiert diese als Tabelle. Jede Zeile dieser Tabelle enthält die Bezeichnung des Erregers, die Methodik der Untersuchungsdurchführung sowie die Keimzahl. Vorgeschlagene Methodiken wären zum Beispiel:

• Kultur (nach Bedarf anaerob/aerob)
• Pilzkultur
• …

Sollte kein Erreger nachweisbar sein (ggf. aber apathogene Keime), wird folgende Formulierung EMPFOHLEN: „Erreger nicht nachweisbar“.

Sollten gar keine Keime (oder Mikroorganismen) nachweisbar sein, wird wird folgende Formulierung EMPFOHLEN: „Keime (oder Mikroorganismen) nicht nachweisbar“.

Abbildung 17: Kultureller Erregernachweis

6.3.9.1 Strukturbeispiel

:
<title>Kultureller Erregernachweis</title>
<text>
  <table>
	<thead>
         <tr>
	   <th>Erreger</th>
	   <th>Methode</th>
	   <th>Keimzahl</th>
         </tr>
	</thead>
        <tbody>
          <tr ID="OBS-2-3">
	   <td>Escherichia coli</td>
	   <td>Kultur</td>
	   <td>reichlich</td>
          </tr>
          <tr ID="OBS-2-4">
           <td>Enterococcus sp.</td>
           <td>Kultur</td>
           <td>reichlich</td>
          </tr>
             :
         </tbody>
  </table>
    :
</text>

6.3.10 Antibiogramm

Das Antibiogramm wird bei Vorliegen von mehreren Antibiogrammen im Befund als Matrix dargestellt. Falls die Matrixdarstellung bei zu vielen Antibiogrammen zu unübersichtlich wird, können die einzelnen Antibiogramme jeweils als dem Erreger nachgereihte Tabelle angegeben werden. Die folgende Abbildung zeigt ein Beispiel mit zwei Erregern als Matrixdarstellung.

Abbildung 18: Antibiogramm

6.3.10.1 Strukturbeispiel

<table>
	<thead>
		<tr>
			<th>Wirkstoff</th>
			<th>Pseudomonas aeruginosa</th>
			<th>Escherichia coli</th>
		</tr>
	</thead>
	<tbody>
		<tr ID="AB-1-1">
			<td>Amoxicillin</td>
			<td>R</td>
			<td>I</td>
		</tr>
		<tr ID="AB-2-1">
			<td>Ampicillin</td>
			<td></td>
			<td>S</td>
		</tr>
		<tr ID="AB-3-1">
			<td>Fosfomycin</td>
			<td>R</td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

6.3.11 Minimale Hemmkonzentration

Die minimale Hemmkonzentration (MHK) wird im Befund als Matrix angezeigt. Die folgende Abbildung zeigt ein Beispiel für die Bildschirmdarstellung der minimalen Hemmkonzentration.

Abbildung 19: Minimale Hemmkonzentration

6.3.11.1 Strukturbeispiel

<table>
	<thead>
		<tr>
			<th>Wirkstoff</th>
			<th>Pseudomonas aeruginosa<br/>Abs.Wert[ug/mL]</th>
			<th>Escherichia coli<br/>Abs.Wert[ug/mL]</th>
		</tr>
	</thead>
	<tbody>
		<tr ID="MIC-1-1">
			<td>Amoxicillin</td>
			<td>4</td>
			<td>2</td>
		</tr>
		<tr ID="MIC-2-1">
			<td>Ampicillin</td>
			<td></td>
			<td>0.5</td>
		</tr>
		<tr ID="MIC-3-1">
			<td>Fosfomycin</td>
			<td>16</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr ID="MIC-4-1">
			<td>Levofloxacin</td>
			<td>0.25</td>
			<td>4</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

6.3.12 Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis

Die Ergebnisse werden in einer Tabelle angeführt, welche strukturell einer Ergebnistabelle ähnelt. Abbildung 20 zeigt ein Beispiel der Tabellenstruktur. In die Spalte „Analyse/Erreger/Methode“ wird der Erreger eingetragen, sowie die Methodik vermerkt, mit der der Erreger untersucht wurde. Das Value Set „ELGA_Laborparameter“ definiert gültige Bezeichnungen für die Spalte „Analyse/Erreger/Methode“. Die Umsetzung erfolgt analog zur Level 2 Befundstruktur (siehe Kapitel Level 2 Befundstruktur).

Abbildung 20: Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis

6.3.13 Hinweise für akkreditierte Laboratorien gem. ISO 15189:2012

Die Vorgaben dieses Implementierungsleitfadens erlauben die Erzeugung von Befunden gemäß ISO 15189:2012 "Medizinische Laboratorien - Anforderungen an die Qualität und Kompetenz" [10], speziell in Hinblick auf die dort angegebenen Kapitel 5.8 (Befundberichte) und 5.9 (Freigabe der Ergebnisse). Für akkreditierte Laboratorien sind neben [10] folgende Hinweise zu beachten:

6.3.14 Angabe des Akkreditierungs-Logos

Das Akkreditierungs-Logo kann neben dem Logo des Labors angegeben werden. Technisch erfolgt das über die Section Brieftext, das Logo ist ggf. gemeinsam mit dem Logo des Labors in einer Grafikdatei anzugeben (6.2.2).

Abbildung 21: Angabe des Akkreditierungs-Logos im Briefkopf

Ein Labor muss nicht zwingend für alle Analysen, die es durchführen kann, akkreditiert sein. Das Akkreditierungs-Logo kann angegeben werden, sobald es akkreditierte Analysen gibt; wenn „nicht akkreditierte Analysen“ am Befund erscheinen, soll bei diesen angegeben werden können, dass das Labor für diese Analyse nicht akkreditiert ist. Für die entsprechend Markierung wird die Verwendung von Anmerkungszeichen (wie z.B. *) und Endnoten empfohlen.

6.3.15 Angabe des Untersuchungs- bzw Messverfahrens

Wenn der Name der Analysen keinen Rückschluss auf die Methode erlaubt, aber Untersuchungs- bzw Messverfahren dennoch angegeben werden sollen ([10], Vorgabe 5.8.3 a)), soll dies als Kommentar zur Analyse erfolgen (siehe Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen).

6.3.16 Vorgaben für den Befunddruck

Einige Vorgaben von ISO 15189:2012 beziehen sich auf Qualitätsmerkmale für gedruckte Befunde ([10], Vorgabe 5.8.3 d „Identifizierung des Patienten und den Aufenthaltsort des Patienten auf jeder Seite“ und Vorgabe 5.8.3 p „Seitenzahl zur Gesamtzahl der Seiten“). Dieser Leitfaden definiert ein elektronisches Format, das diese Anforderungen grundsätzlich unterstützt. Am ELGA-Portal (Zugriff für Bürger) werden Tools zur Darstellung eingesetzt, die diese Vorgaben unterstützen. Diese Tools werden auch von der ELGA GmbH zum Download bereigestellt (Referenzstylesheet, CDA2PDF auf http://www.elga.gv.at/CDA).

6.4 Spezifikation des Body Level 3

6.4.1 Überblick

Feld	Opt	Darstellung	Details
Allgemeine Befundinformationen
Auftragsdiagnose und Fragestellung	ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section/..	O [0..*]	Link
Spezimeninformation
Abnahmeinformationen (Specimen Collection)	../entry/act/entryRelationship/procedure <template root=”1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2”>	R2 [0..*]	Link
Annahmeinformationen (Specimen Received)	../entry/act/entryRelationship/procedure/entryRelationship/act <template root=”1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3”>	R2 [0..*]	Link
Befundgruppen
Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)	../entry/act/entryRelationship/organizer	O [0..*]	Link
Laborergebnisse (Laboratory Observation)	../entry/act/entryRelationship/organizer/component/observation/ <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6">
Analyse: Identifikation/Codierung	../id und ../code	M [1..1]	Link
Ergebnis und Einheit	../value	M [1..1]	Link
Referenzbereiche	../referenceRange	R2 [0..*]	Link
Befundinterpretation	../interpretationCode	R2 [0..*]	Link
Kommentar zu einer Analyse	../entryRelationship/act	0 [0..1]	Link
Externes Labor	../performer	C [0..1]	Link
Kultureller Erregernachweis	../entry/act/entryRelationship/organizer
Erregernachweis mit Definition der Methodik	../component/observation	R2 [0..*]	Link
Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration	../entry/act/entryRelationship/organizer
Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration	../component/organizer	R2 [0..*]	Link, Link
Testergebnisse / Molekularer Erregernachweis	../entry/act/entryRelationship/organizer
Testergebnisse und Molekularer Erregernachweis	../component/observation	R2 [0..*]	Link
Significant Pathogens	../entry/act/entryRelationship/organizer
Significant Pathogens	../component/organizer	C [0..1]	Link

6.4.2 Überweisungsgrund

Der Überweisungsgrund enthält die dem Labor übermittelte Auftrags- oder Verdachtsdiagnose bzw. Fragestellung.Die Angabe erfolgt in einer Section im Body des CDA-Dokuments.

6.4.2.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.4
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Überweisungsgrund
Definition	Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (hier: Laborbefund). Enthält eine narrative Beschreibung des Grundes für den Auftrag (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters) und/oder die eigene Beschreibung des Patienten (z.B. Hauptsymptom des Patienten)
Codierung	LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

6.4.2.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.4.2.4 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑09‑24
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Ueberweisungsgrund	Bezeichnung	Überweisungsgrund
Beschreibung Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung. Enthält eine narrative Beschreibung des Grundes für den Auftrag (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters) und/oder die eigene Beschreibung des Patienten (z.B. Hauptsymptom des Patienten)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.4
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.4 Überweisungsgrund (2015‑09‑24) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.4"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="46239-0" displayName="Chief complaint+Reason for visit" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Überweisungsgrund</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Ueb...und) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Ueb...und) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.2.4 hl7:code CE 1 … 1 M (Ueb...und) @code CONF 1 … 1 F 46239-0 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Ueb...und)   CONF Elementinhalt muss "Überweisungsgrund" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. (Ueb...und)

6.4.3 Laboratory Report Data Processing Entry

Die Angabe eines entry-Eintrages im Rahmen der Codierung einer Befundart ist Pflicht. Dieses Element wird gem. [3] als „Laboratory Report Data Processing Entry“ bezeichnet und folgt einem spezifischen Template.

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>

Der entry-Eintrag ist mit dem Attribute typeCode=“DRIV“ zu versehen, um anzuzeigen, dass der Level 2 vollständig aus dem Level 3 erzeugt werden kann.

Das entry-Element enthält genau ein act-Subelement – den sogenannten „Spezimen-Act“.

6.4.4 Der Spezimen-Act

Wie bereits in Kapitel CDA Entry Level („Level 3“) angeführt, erfolgt die Codierung der Ergebnisse zu einer Befundart immer auf oberster Ebene unter genau einem act-Element – dem „Spezimen–Act“. Damit befindet sich unter dem component/section/entry-Element immer genau ein Unterelement. Alle weiteren Elemente - sowohl Spezimen als auch Befundgruppen, Untersuchungen etc. - werden in der Hierarchie unter dem Spezimen-Act codiert. Der Act MUSS zumindest eine Untersuchung beinhalten.

6.4.4.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.30020 ref elgabbr-	Gültigkeit	2017‑02‑22 Andere Versionen mit dieser Id: SpezimenActEntryAllgemein vom 2017‑02‑20 SpezimenActEntryAllgemein vom 2015‑04‑30 SpezimenActEntryAllgemein vom 2014‑03‑04 SpezimenActEntryAllgemein vom 2012‑01‑07
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	SpezimenActEntryAllgemein	Bezeichnung	ELGA Spezimen-Act-Entry Allgemein
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 8 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30021 Containment Abnahmeinformationen (Specimen Collection) DYNAMIC 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Containment Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) DYNAMIC 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Containment Laborergebnisse (Laboratory Observation) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Containment Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.30025 Containment Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Containment Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) DYNAMIC 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 Containment Notification Organizer DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.30020 ELGA Spezimen-Act-Entry Allgemein (2017‑02‑22) ref elgabbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act (Spe...ein) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:code CE 1 … 1 M Angabe der Befundart. (Spe...ein)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.47 ELGA_Laborstruktur (DYNAMIC) hl7:statusCode CS 1 … 1 M Nachdem in ELGA nur abgeschlossene Befunde abgelegt werden ist dieses Attribut  fix mit „completed“ zu belegen. (Spe...ein) @code CONF 1 … 1 F completed Auswahl 1 …  Elemente in der Auswahl: hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (DYNAMIC) hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (DYNAMIC) hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC) hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC) hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.30025 Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC) hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC) hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 Notification Organizer (DYNAMIC) hl7:entryRelationship[hl7:observationMedia] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (DYNAMIC) (Spe...ein) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (DYNAMIC) (Spe...ein) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC) (Spe...ein) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC) (Spe...ein) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30025 Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC) (Spe...ein) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC) (Spe...ein) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 Notification Organizer (DYNAMIC) (Spe...ein) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Spe...ein) wo [hl7:observationMedia] @typeCode cs 1 … 1 F COMP

6.4.5 Probeninformationen (Specimen-Section)

6.4.5.1 Überblick

In der aktuellen Version des „Laboratory Technical Framework Volume 3 – Revision 3.0“ (LAB TF-3) wurde die Vorgangsweise zur Codierung des Spezimen grundlegend geändert. Die zum Teil noch verbreitete Variante der Spezimen-Codierung laut „Laboratory Technical Framework Volume 3 – Revision 2.1“ sah vor, dass man ein oder mehrere Specimen/Proben mittels des specimen-Elementes innerhalb des Specimen-Act codieren konnte. In Version 3.0 des LAB TF-3 kann ein Spezimen/Probe nur über ein entryRelationship als Specimen-Collection angegeben werden.

Die Codierung von Informationen zum Spezimen ist für Befunde der ELGA Interoperabilitäts Stufe „Full support“ verpflichtend. Diese Codierung erfolgt bei Befunden, welche aus mehreren Bereichen bestehen in einer eigenen Sektion „Probeninformation“. Bei Befunden, welche nur aus einer Sektion bestehen kann die Codierung der Information zum Spezimen auch in dieser Sektion geschehen.

6.4.5.2 Spezimen-Section

6.4.5.2.1 Spezifikation

Specimen Section

Id	1.2.40.0.34.11.4.2.1 ref elgabbr-	Gültigkeit	2013‑11‑07 Andere Versionen mit dieser Id: SpezimenSection vom 2013‑02‑10 SpezimenSection vom 2012‑01‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	SpezimenSection	Bezeichnung	Spezimen-Section
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.1
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.4.3.1 Containment Laboratory Specimen Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.1 Spezimen-Section (2013‑11‑07) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section classCode="DOCSECT">   <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.1"/>  <code code="10" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Probeninformation"/>  <title>Probeninformation</title>  <text>     <!-- Spezimen-Information -->     <table>       <thead>         <tr>           <th styleCode="xELGA_colw:15">Material-ID</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Probenentnahme </th>          <th styleCode="xELGA_colw:14">Untersuchtes Material</th>          <th styleCode="xELGA_colw:17">Probenentnahme durch</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Probeneingang</th>          <th styleCode="xELGA_colw:25">Bemerkung Labor</th>        </tr>      </thead>      <tbody>         <tr ID="SPEC-1-1">           <td>PL-081201-02</td>          <td>01.12.2012 06:34</td>          <td>Plasma </td>          <td>Dr. Humpel</td>          <td>01.12.2012 08:15</td>          <td ID="SpecimenComment01">leicht hämolytisch</td>        </tr>        <tr ID="SPEC-2-1">           <td>WD-081201-01</td>          <td>01.12.2012 06:34</td>          <td>Wunddrainage, rechter Oberarm</td>          <td>Dr. Humpel</td>          <td>01.12.2012 08:15</td>          <td/>        </tr>      </tbody>    </table>  </text>  <!-- Maschinenlesbares Element der Sektion -->   <entry typeCode="COMP">     <!-- Specimen Collection -->      :   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section Spezimen-Section. Die „Spezimen-Section“ findet nur für Befunde Verwendung, welche aus mehreren Bereichen (Section) aufgebaut sind. In diesem Fall wird die Information zu Proben/Spezimen NUR in diese eigene, führende Section codiert. (Spe...ion) @classCode cs 1 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Spe...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.2.1 hl7:id II 0 … * (Spe...ion) hl7:code CE 1 … 1 M (Spe...ion) @code CONF 1 … 1 F 10 @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.11 (ELGA_LaborparameterErgaenzung) hl7:title ST 1 … 1 M (Spe...ion)   CONF Elementinhalt muss "Probeninformation" sein hl7:text ED 1 … 1 M Menschenlesbare Information über das Material in tabellarischer Form (siehe Strukturbeispiel). (Spe...ion) hl7:entry  … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.1 Laboratory Specimen Entry (DYNAMIC) (Spe...ion) @typeCode cs 0 … 1 F DRIV

Specimen Entry

Id	1.2.40.0.34.11.4.3.1 ref elgabbr-	Gültigkeit	2013‑02‑10 Andere Versionen mit dieser Id: LaboratorySpecimenEntry vom 2012‑01‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	LaboratorySpecimenEntry	Bezeichnung	Laboratory Specimen Entry
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.1
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30021 Containment Abnahmeinformationen (Specimen Collection) DYNAMIC
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act (Lab...try) @classCode 1 … 1 F ACT @moodCode 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 (Lab...try) @root 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.3.1 hl7:code CE 1 … 1 M (Lab...try) @code CONF 1 … 1 F 10 @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.11 (ELGA_LaborparameterErgaenzung) hl7:statusCode CS 0 … 1 (Lab...try) @code CONF 0 … 1 F completed hl7:entryRelationship 1 … * M Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (DYNAMIC) (Lab...try) @typeCode 1 … 1 F COMP

6.4.5.3 Abnahmeinformationen (Specimen Collection)

6.4.5.3.1 Überblick

Abnahmeinformationen werden analog zu den Vorgaben der IHE ([3]) als „Specimen Collection“ Block unter dem Spezimen-Act codiert. Die Darstellung erfolgt über ein act-Element, welches über eine entryRelationship Verbindung mit dem Spezimen-Act verbunden ist (../entry/act/entryRelationship/act).

6.4.5.3.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.30021 ref elgabbr-	Gültigkeit	2014‑03‑04 Andere Versionen mit dieser Id: SpecimenCollection vom 2013‑09‑09 SpecimenCollection vom 2013‑02‑10 SpecimenCollection vom 2012‑01‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	SpecimenCollection	Bezeichnung	Abnahmeinformationen (Specimen Collection)
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90003 Inklusion AssignedEntityElements DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.30022 Containment Annahmeinformationen (Specimen Received) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (2014‑03‑04) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <entry typeCode="DRIV">   <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1"/>  <act classCode="ACT" moodCode="EVN">      :     <entryRelationship typeCode="COMP">       <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">         <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2"/>        <code code="33882-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Specimen Collection"/>        <effectiveTime value="20121224150000+0100"/>        <targetSiteCode code="LACF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1052" codeSystemName="HL7:ActSite" displayName="left antecubital fossa"/>        <!-- Für die Abnahme verantwortliche Person/Organisation -->         <performer typeCode="PRF">           <assignedEntity>             <id root="1.2.40.0.34.3.1.99"/>            <addr>               <streetName>Währinger G.</streetName>              <houseNumber>18-20</houseNumber>              <postalCode>1090</postalCode>              <city>Wien</city>              <state>Wien</state>              <country>AUT</country>            </addr>            <telecom value="tel:+43.1.40400"/>            <telecom value="fax:+43.1.40400.1212"/>            <telecom value="http://www.amadeusspital.at "/>            <assignedPerson>               <name>                 <prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>                <family>Arzt</family>                <given>Florian</given>              </name>            </assignedPerson>            <representedOrganization>               <id root="1.2.40.0.34.99.111.0.1"/>              <name>Amadeus Spital</name>            </representedOrganization>          </assignedEntity>        </performer>        <!-- Spezimen -->         <participant typeCode="PRD">           <participantRole classCode="SPEC">             <id extension="BL-080212-02" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>            <playingEntity>               <code code="BLD" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.129" codeSystemName="HL7:SpecimenType" displayName="Whole blood"/>            </playingEntity>          </participantRole>        </participant>      </procedure>    </entryRelationship>     :   </act></entry>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:procedure 1 … 1 M (Spe...ion) @classCode cs 1 … 1 F PROC @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R (Spe...ion) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2 hl7:code CE 1 … 1 M (Spe...ion) @code CONF 1 … 1 F 33882-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 R Zeitpunkt oder Zeitintervall der Specimengewinnung. Zugelassene NullFlavor: UNK (Spe...ion) hl7:target​Site​Code CD 0 … 1 Codierung des Entnahmeorts (IHE ActSite) (Spe...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.52 ELGA_HumanActSite (DYNAMIC) hl7:performer 0 … 1 Codierung der für die Abnahme verantwortliche Person/Organisation. (Spe...ion) @typeCode cs 1 … 1 F PRF hl7:assignedEntity 1 … 1 M Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. (Spe...ion) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R Mindestens eine Id der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Spe...ion) hl7:addr AD 0 … 1 Ein Adress-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Spe...ion) hl7:telecom TEL.AT 0 … * Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Spe...ion) hl7:assigned​Person 1 … 1 M Persondendaten der validierenden Person. (Spe...ion) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. (Spe...ion) hl7:represented​Organization 0 … 1 Organistationsdaten der validierenden Person. (Spe...ion) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Spe...ion) hl7:name ON 1 … 1 M (Spe...ion) hl7:telecom TEL.AT 0 … * (Spe...ion) hl7:addr AD 0 … 1 (Spe...ion) hl7:participant 1 … 1 M Spezimen als participant. (Spe...ion) @typeCode cs 1 … 1 F PRD hl7:participantRole 1 … 1 M (Spe...ion) @classCode cs 1 … 1 F SPEC hl7:id II 1 … 1 M Id des Spezimens: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. (Spe...ion) hl7:playingEntity 1 … 1 M (Spe...ion) hl7:code CE 1 … 1 M (Spe...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.46 ELGA_SpecimenType (DYNAMIC) hl7:entryRelationship Annahminformation. Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30022 Annahmeinformationen (Specimen Received) (DYNAMIC) (Spe...ion) @typeCode cs 1 … 1 F COMP

6.4.5.4 Annahmeinformationen (Specimen Received)

6.4.5.4.1 Überblick

Informationen zur Probenannahme werden analog zu den Vorgaben der IHE ([3]) als „Specimen Received“ Block unter dem Spezimen-Act codiert. Die Darstellung erfolgt über ein act-Element, welches über eine entryRelationship Verbindung mit dem Spezimen-Act verbunden ist (../entry/act/entryRelationship/act).

6.4.5.4.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.30022 ref elgabbr-	Gültigkeit	2014‑03‑04 Andere Versionen mit dieser Id: SpecimenReceived vom 2013‑09‑09 SpecimenReceived vom 2012‑01‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	SpecimenReceived	Bezeichnung	Annahmeinformationen (Specimen Received)
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen