Laborbefund Version 2.06.03

ELGA CDA
Implementierungsleitfäden

HL7 Implementation Guide for CDA^® R2:
Laborbefund

Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.1.6.2]

20. März 2017

2.06.3

Entwurf

1 Informationen über dieses Dokument

1.1 Allgemeines

Ziel dieses Implementierungsleitfadens ist die Beschreibung von Struktur, Format und Standards von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte "ELGA" gemäß Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012), aber auch für medizinische Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

1.2 Sprachliche Gleichbehandlung

Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.

1.3 Verbindlichkeit

Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

1.4 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

1.5 Hinweis auf verwendete Grundlagen

Der vorliegende Leitfaden wurde unter Verwendung der nachstehend beschriebenen Dokumente erstellt. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.

Dieser Standard beruht auf der Spezifikation "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0", für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Dieser Leitfaden beruht auf Inhalten des LOINC® (Logical Observation Identifiers Names and Codes, siehe http://loinc.org). Die LOINC-Codes, Tabellen, Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. und dem LOINC Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. Weiters werden Inhalte des UCUM® verwendet, UCUM-Codes, Tabellen und UCUM Spezifikationen beruhen auf dem Copyright © 1998-2013 des Regenstrief Institute, Inc. und der Unified Codes for Units of Measures (UCUM) Organization. Lizenzinformationen sind unter http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse abrufbar.

1.6 Danksagung

Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.

1.7 Revisionsliste

Diese Version ist eine Nebenversion zur Hauptversion 2.06 und ersetzt diese. Die durchgeführten Änderungen ersehen Sie der Revisionsliste.

1.8 Weitere unterstützende Materialien

Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH [1] weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt: Beispieldokumente, zu verwendende Codes, Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten, das Referenz-Stylesheet zur Darstellung von CDA-Dokumenten, Algorithmen zur Prüfung der Konformität von CDA-Dokumenten etc.

Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an cda@elga.gv.at[2] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter http://www.elga.gv.at/CDA.

1.9 Bedienungshinweise für die PDF-Version

Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

• Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
• Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
• Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
• Zoomen: Strg + Mouserad drehen
• Suchen im Dokument: Strg + F

1.10 Impressum

Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: 01. 2127050. Internet: http://www.elga.gv.at. Email: cda@elga.gv.at.
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI (FH) Dr. Franz Leisch

Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at

Abbildungen: © ELGA GmbH

Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda

2 Harmonisierung

Erarbeitung des Implementierungsleitfadens
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der „Arbeitsgruppe Laborbefund“ im Zeitraum zwischen 2008 und 2012, bestehend aus den unten genannten Personen.

Autoren
Kürzel	Organisation	Person1
Herausgeber, Editor, CDA Koordinator
SSA	ELGA GmbH	Stefan Sabutsch
Autoren, Fachkoordinatoren und Moderatoren
SS	Fachhochschule Technikum Wien	Stefan Sauermann
AM	Fachhochschule Technikum Wien, HL7 Austria	Alexander Mense
SSA	ELGA GmbH, HL7 Austria	Stefan Sabutsch
MF	Fachhochschule Technikum Wien	Matthias Frohner

Autoren
Organisation	Person1
Begleitung, Fachliche Beratung
Medicon Medical Consulting	Georg Paucek
Ärztliche Vertreter
Kurienversammlung der niedergelassenen Ärzte der OÖ Ärztekammer	Franz Burghuber
Österreichische Ärztekammer, KH St. Pölten, Inst. für Laboratoriumsmedizin	Alexander Haushofer
Österreichische Ärztekammer, Wiener KAV, Sozialmedizinisches Zentrum Ost - Donauspital, Institut für Labormedizin	Jörg Hofmann
Österreichische Ärztekammer, ON-K 238	Gerhard Holler
Rotes Kreuz, Blutspendezentrale Wien	Christof Jungbauer
Sozialmedizinisches Zentrum Ost	Walter Krugluger, Thomas Leitha
Elisabethinen Linz	Helmut Mittermayer
Initiative-ELGA	Susanna Michalek
Medizinisches Labor Perné	Johann Perné
Österreichische Ärztekammer, Bundesfachgruppe Labor	Georg Mustafa
Österreichische Ärztekammer	Thomas Szekeres
Krankenhausträger
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH	Bernhard Böhm
KAV Wien, Generaldirektion	Christian Cebulla
Wilhelminenspital der Stadt Wien, Zentrallabor, KAV Wien	Georg Endler
KFJ – Sozialmed. Zentrum Süd, Institut für Laboratoriumsdiagnostik	Manuela Födinger
Univ.Klin. Innsbruck, Zentralinst. Labordiagnostik	Andrea Griesmacher
ÖQUASTA; KH Hietzing + NZ Rosenhügel, Institut f. Labordiagnostik	Walter-Michael Halbmayer
LKH Vöcklabruck, Institut f. Med.Chem. Labordiagnostik u. Blutdepot	Susanne Hauptlorenz
Wiener Krankenanstaltenverbund, KAV-IT	Konrad Hölzl
KAV Wien,, Wilhelminenspital, Zentrallabor, ÖGLMKC	Wolfgang Hübl
GESPAG Gesundheitsinformatik-Bereichsleiter	Christian Kampenhuber
KABEG (LKH Klagenfurt, Wolfsberg, Lass und Hermagor)	Gerald Regenfelder
Tilak, Informationstechnologie/IT-Abteilung	Dietmar Reiter
LK Weinviertel Mistelbach, Laborinstitut, NÖ LK-Holding	Harald Rubey
Med. Uni. Wien, Klinik f. Blutgruppenserologie u. Transfusionsmedizin	Dieter Schwartz
Kages Zentrallabor	Beate Tiran
Softwarehersteller / Befundprovider
Max management Consulting GmbH	Helmuth Gamper
act Management Consulting GmbH	Bernhard Göbl
Systema	Christian Kraml, Herbert Matzenberger
vision4health Deutschland GmbH & Co. KG	Michael Krausenbaum
Labatech Handelsgesellschaft m.b.H.	Hans Richter
Assista Laborelectronics GmbH	Wolfgang Sischka
HCS, Health Communication Service	Christoph Unfried
Universitäten / Fachhochschulen
Fachhochschule Technikum Wien	Ferenc Gerbovics, Philipp Urbauer
Medizinische Universität Graz, Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin	Harald Kessler

Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung
Organisation	Person1
Bundesministerium für Gesundheit	Clemens Auer
ELGA GmbH	Hubert Eisl, Susanne Herbek, Martin Hurch, Oliver Kuttin
Medizinisches Zentrallaboratorium GmbH	Peter Fraunberger
Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.	Josef Galler
Solve Consulting	Gerhard Gretzl
Landeskrankenhaus Feldkirch, Institut für Pathologie	Ulrike Gruber-Mösenbacher
Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Ried, Inst. f. Pathologie	Milo Halabi
A.ö. Krankenhaus der Elisabethinen Linz, Institut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik	Elisabeth Haschke-Becher
Oö. Gesundheitsfonds / eHealth Management	Wolfgang Hiesl
Med. Uni. Wien, Klinisches Institut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik	Stylianos Kapiotis
B&S Zentrallabor	Peter Konrath
Tilak, Abteilungsleiter Informationstechnologie/IT-Abteilung	Georg Lechleitner
Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.	Hubert Leitner
Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit GmbH - AGES	Helmut Lindorfer
Österreichische Ärztekammer, Sekretariat	Sabine Manhardt
Labor Dr. Hans Georg Mustafa, Fachgesellschaft Labormedizin	Hans Georg Mustafa
GRZ IT Center Linz GmbH	Achim Mühlberger
Gibodat EDV- und Organisationsberatungs GmbH	Michael Nebel
AUVA - Unfallkrankenhaus Meidling, Labor	Susan Netzl
A.ö. Krankenhaus der Elisabethinen Linz, Institut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik, EDV	Claudia Perndl
BKH Hall in Tirol, EDV	Sven Plattner
NÖ Landeskliniken-Holding	Thomas Pöckl
Sozialmedizinisches Zentrum Ost – Donauspital, Pathologisch-Bakteriologisches Institut	Angelika Reiner-Concin
NÖ Landesklinikenholding	Alexander Schanner
Österreichische Ärztekammer, Labor Schobesberger	Gerhard Schobesberger
Medizinische Universität Wien / AKH Wien, klinische Abteilung für Medizinisch-chemische Labordiagnostik	Christian Schweiger
Bartelt GmbH	Peter Schöttel
AKH Linz, Institut für Laboratoriumsmedizin	Herbert Stekel
HCS, Health Communication Service	Romana Thiel
Labene	Michael Danninger
Telekom Austria	Peter Uher
Assista	Michael Weidenauer
Medizinische Universität Wien	Thomas Wrba

Andere ELGA Arbeitsgruppen
Entlassungsbrief Arzt und Pflege	CodeWerk Software Services and Development GmbH	Jürgen Brandstätter
Befundbericht Radiologie	AIMC Lindner TAC	Martin Weigl Andreas Lindner

AG Laborbefund 2017
Die Änderungen für Version 2.06.2 wurde von der AG Laborbefund am 12.1.2017 abgenommen. Teilnehmer der AG Laborbefund waren:

Maria Abzieher (Wiener Krankenanstaltenverbund)	Herbert Matzenberger (CompuGroup Medical CEE GmbH)
Robert Alscher (Humanomed IT Solutions Gmbh)	Daniel Außerdorfer (Univ.Klin. Innsbruck, Zentralinstitut für Medizinische und
Chemische Labordiagnostik (ZIMCL))	René Berger (Synlab)
Barbara Dall (CGM)	Zeljko Drljaca (Institut für medizinische und chemische Labordiagnostik Gesellschaft m.b.H)
Daniela Eisner (Salzburger Landeskliniken )	Christian Fersterer (Salzburger Landeskliniken)
Matthias Frohner (FH Technikum Wien)	Josef Galler (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.)
Andrea Griesmacher (Univ.Klin. Innsbruck, Zentralinstitut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik (ZIMCL))	Gernot Gruber (Institut für medizinische und chemische Labordiagnostik Gesellschaft m.b.H)
Sylvia Handler (biomed austria - Österreichischer Berufsverband der Biomedizinischen AnalytikerInnen)	Susanne Hauptlorenz (Salzkammergut-Klinikum Vöcklabruck, Institut für Med.Chem. Labordiagnostik und Blutdepot)
Alexander Haushofer (ÖGLMKC; Klinikum Wels-Grieskirchen)	Wolfgang Hießl (Oö. Gesundheitsfonds / eHealth Management)
Michael Hubmann (Med. Zentrallaboratorium GmbH)	Günter Igler (Analyse BioLab; KH Elisabethinen Linz)
Sonja Jansen-Skoupy (KAV Wien, SMZ Süd)	Michael Krausenbaum (CGM LAB Deutschland GmbH)
Herwig Loidl (Carecenter Software GmbH)	Birgit Luxbacher (biomed austria - Österreichischer Berufsverband der Biomedizinischen AnalytikerInnen)
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien, HL7 Austria)	Hans Georg Mustafa (Labor Dr. Hans Georg Mustafa, BFG Med. u. Chem. Labordiagnostik, ÖGLMKC)
Stefan Mustafa (Labor Doz. Mag. DDr. Stefan Mustafa)	Michael Nöhammer (Ärztekammer Österreich)
Thomas Pöckl (NÖ Landeskliniken-Holding)	Elisabeth Presterl (Universitätsklinik für Krankenhaushygiene & Infektionskontrolle, Medizinische Universität Wien)
Sebastian Reimer (BMGF)	Harald Rubey (LK Weinviertel Mistelbach, Laborinstitut, NÖ LK-Holding)
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria)	Ulrich Sagel (Universitätsklinik für Hygiene und Mikrobiologie)
Karin Salzmann (Univ. Klinik für Innere Medizin Innsbruck)	Clemens M. Sampl (BMGF)
Stefan Sauermann (FH Technikum Wien, Interoperabilitätsforum Österreich)	Peter Schöttel (Bartelt GmbH)
Christian Schweiger (Medizinische Universität Wien / AKH Wien, klinische Abteilung für Medizinisch-chemische Labordiagnostik)	Carina Seerainer (ELGA GmbH)
Josef Seier (Klinikum Wels-Grieskirchen)	Wolfgang Sischka (Assista Laborelectronics GmbH)
Herbert Stekel (Kepler Universitätsklinikum GmbH)	Michael Svizak (AUVA Hauptstelle - Ärztliche Direktion)
Gerhard Weigl (Inst. f. Labormedizin – Otto-Wagner-Spital Wien)

¹ Personen ohne Titel

3 Einleitung

3.1 Ausgangssituation

Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) ermöglicht den vom ELGA-Gesetz berechtigten Personen, entsprechend ihren Rollen, den Zugriff auf relevante Gesundheitsdaten, die in bedarfsgerecht elektronisch aufbereiteter Form online zur Verfügung gestellt werden.

Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten (e Befunde) der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen und Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet sowie kontextbezogen angezeigt werden.

Um dieses Ziel zu erreichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt.

Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert. Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.

3.2 Zweck

Das vorliegende Dokument enthält die Definition der Inhalte des „Laborbefundes“ für das Österreichische Gesundheitswesen. Diese Spezifikation ist das Resultat einer Harmonisierungsarbeit mit dem Ziel medizinische Befunde, innerhalb der derzeit im Aufbau befindlichen österreichischen „Elektronischen Gesundheitsakte“ (ELGA), als abgestimmte und einheitlich strukturierte Dokumente darzustellen. Das Dokument wurde von einer Arbeitsgruppe von Vertretern der Österreichischen Ärztekammer, von mehreren Krankenhausträgern und Spitälern, Universitäten und Fachgesellschaften, des österreichischen Normeninstitutes, von der Health Level 7 (HL7) Anwendergruppe Österreich, sowie Personen aus der Wirtschaft erstellt. Sowohl angestellte als auch niedergelassene Labormediziner waren massiv an der Erarbeitung beteiligt.

Die Abstimmung erfolgte gemeinsam mit anderen Arbeitsgruppen, die gleichzeitig an den Inhalten für den „Entlassungsbrief“ und den „Befund bildgebende Diagnostik“ arbeiten. Vor allem die Informationen über die betroffenen und handelnden Personen, Zeitangaben, Dokumentart und ähnliches im so genannten „Header“ wurden eng abgestimmt und im Rahmen eines zentralen Dokumentes „Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]“ [4] definiert.

Der Header enthält zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen zum Teil auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt.

Die medizinisch relevanten Anteile sind im so genannten „Body“ enthalten. Die vorliegende Spezifikation der laborspezifischen inkl. mikrobiologische Inhalte eines Labordokuments in ELGA wurde von der Expertengruppe beruhend auf einer Liste mit Vorgaben der österreichischen Gesellschaft für Labormedizin und klinische Chemie (ÖGLMKC) erstellt.

Als technische Basis dient das „Laboratory Technical Framework Volume 3 (LAB TF-3) Revision 3.0, 2011“ ([3]) der “Integrating the Healthcare Enterprise” (IHE).

Das Verständnis eines „Laborbefundes“ erstreckt sich in diesem Dokument über das gesamte Spektrum der laboranalytisch ermittelten Befunde. Die vorliegende Version definiert grundlegende Anforderungen für die Erstellung von Laborbefunden als CDA Dokumente. Insbesondere wurden Laborbefunde aus der Klinischen Chemie, Hämatologie, Immunchemie und Mikrobiologie/Bakteriologie in die Überlegungen mit einbezogen. Die gewählten Strukturen ermöglichen prinzipiell eine Übermittlung des gesamten Befundspektrums des Laborbereiches, jedoch sind die einzelnen Detailbereiche in folgenden Arbeiten detailliert zu analysieren, abzustimmen und für weitere Laborbefundarten zu definieren. Es existieren vielmehr auch dezidierte Bereiche - wie z.B. die Transfusionsmedizin – für die die Definitionen dieses Leitfadens aufgrund fehlender Strukturen und nicht definierter Codelisten nicht ausreichend sind. Dieser Leitfaden verwendet „Analysen“ als Sammelbegriff für Laboruntersuchungen, Laborleistungen und Labormessgrößen.

3.3 Vorgaben zum medizinischen Inhalt

3.3.1 Allgemeiner Laborbefund

Die inhaltlichen Definitionen beruhen auf den Mindestvorgaben der österreichischen Gesellschaft für Labormedizin und klinischen Chemie (ÖGLMKC) und wurden weiter verfeinert. Tabelle 1 zeigt einen Überblick über die inhaltlich abzubildenden medizinisch relevanten Daten.

Feld	Beschreibung	Bereich
Allgemeine Befundinformationen
Zeitpunkt der Auftragserfassung	Datum und Zeitpunkt, an dem das analysierende Labor die Anforderung vom Zuweiser in der Labor EDV erfasst hat	Header
Auftragsdiagnose (Zuweiserdiagnose)	Vom Auftraggeber bestimmte und dem Labor übermittelte Verdachtsdiagnose	Body
Überweisungsgrund	Vom Auftraggeber übermittelter Überweisungsgrund/Fragestellung	Body
Befundtext	Kommentar zum gesamten Befund	Body
Spezimeninformation
Zeitpunkt der Spezimengewinnung	Damit ist jenes Datum und Zeitpunkt gemeint, an dem das Spezimen zur Analyse gewonnen wurde. Die Dokumentation des Zeitpunkts der Spezimengewinnung ist in der Verantwortung der entnehmenden Person, die in vielen Fällen mit dem Befundersteller nicht identisch ist, da meist Spezimen zur Analyse an Labors versendet werden. Daher ist der Zeitpunkt vielfach im Labor nicht feststellbar.	Body
Zeitpunkt des Einlangens des Spezimen	Datum und Zeit der Probenannahme im Labor	Body
Art des Spezimens (Specimen Type)	Art der Probe (=Materialart)	Body
Entnahmeort	Angabe der Körperstelle, von der das Spezimen stammt	Body
Entnahmeart (SpecimenCollectionProcedure)	Art der Gewinnung	Body
Specimen ID	Eindeutige Nummer des Spezimen	Body
Entnehmende Person (Performer)	Person, welche die Entnahme der Probe durchgeführt hat	Body
Kommentar zum Spezimen	Präanalytik pro Spezimen zur Spezimenqualität	Body
Allgemeine Anmerkungen des Labors zur Spezimenqualität	Textinformationen zur Spezimenqualität	Body
Allgemeine Laborergebnisse
Gruppierung / Befundgruppen (Organizer)	Analysengruppierung	Body
ID des Tests	Eindeutige Codierung des Tests	Body
Analysenbezeichnung	Bezeichnung der Analyse (aus dem Value Set ELGA_Laborparameter)	Body
Ergebnis		Body
Einheit		Body
Referenzbereiche	Für die Beurteilung relevante Referenzwerte. Die Angabe mehrerer Referenzbereiche zu einem Test ist möglich.	Body
Befundinterpretation	Codierte Bewertung des Ergebnisses	Body
Deltacheck	Tendenzielle Veränderung zu Vorwerten	Body
Ergebniskommentar	Kommentar des Labors zu einem einzelnen Testergebnis	Body
Externes Labor	Kennzeichen ob ein Ergebnis extern ermittelt wurde	Body

Tabelle 1: Im Laborbefund abzubildende medizinische Daten

3.3.1.1 Bereiche (Specialities)

Jeder CDA–Laborbefund ist laut vorliegender Headerdefinition als „Multidisciplinary Report“ ausgewiesen (vgl. Kapitel 5.1.2), kann jedoch mehrere unterschiedliche Teilbefunde aus verschiedenen Bereichen im Body des Dokumentes beinhalten (z.B. Hämatologie oder Bakteriologie oder beide Arten gemeinsam). D.h. diese Teilbefunde bilden die erste Gliederungsebene des Bodys - die „Bereiche“ oder - in Anlehnung an die Definitionen der „IHE“ – „Specialities“ (vgl. [3]). zeigt die mögliche Gliederung auf der ersten Ebene innerhalb des Bodys.

Abbildung 1: Gliederung nach Bereiche /Specialities

Die derzeit für den österreichischen Laborbefund definierten Specialities werden im Rahmen des hierarchisch organisierten Value Sets „ELGA_Laborstruktur“ definiert, wobei für Bereiche nur Einträge der Ebene 0 und 1 verwendet werden dürfen. gibt einen auszugsweisen Überblick über die derzeit festgelegten Specialities. Die Anwendung der Bereiche ist optional. Es können auch alle Untersuchungen in einer Section unter dem Bereich „Allgemeiner Laborbefund“ zusammengefasst werden. Bei Verwendung der Bereiche ist die Reihenfolge gem. Value Set verpflichtend einzuhalten.

Für EIS „Enhanced“ ist die Codierung der Bereiche (als unterschiedliche section-Elemente) zwingend vorgeschrieben.

Code	Bereich (Speciality)
100	Blutgruppenserologie
200	Blutgasanalytik
300	Hämatologie
400	Gerinnung/Hämostaseologie
…	…

Tabelle 2: Liste der Bereiche, auszugsweise gem. ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“, die sich auch in ELGA_Laborparameter widerspiegelt.

3.3.1.2 Gruppen (Befundgruppen)

Innerhalb dieser Bereiche erfolgt in der Regel eine Strukturierung und Gliederung der Ergebnisse zur besseren Lesbarkeit und Auffindbarkeit in „Befundgruppen“. Das ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“ definiert zulässige Befundgruppen. Es besteht jedoch auch die Möglichkeit Ergebnisse ohne Befundgruppenstrukturierung zu übermitteln. zeigt die möglichen Gliederungsarten.

Abbildung 2: Strukturierungsmöglichkeiten Body

und zeigen Ausschnitte aus Beispielen zu Laborbefunden mit Befundgruppen und den entsprechenden medizinischen Inhalten. Der „Allgemeine Laborbefund“ enthält die Bereiche „Hämatologie“ und „Hämostaseologie“ mit darunter liegenden Befundgruppen; der „Bakteriologische Befund“ enthält ein Bespiel für die Darstellung eines Antibiogrammes.

Abbildung 3: Ausschnitt Beispielbefund

Bereiche (Specialities) und Gruppen werden in CDA Level 3 in entsprechende Klassen umgesetzt und gemäß des hierarchischen Value Sets „ELGA_Laborstruktur“ codiert. Die Codierung der Bereiche erfolgt durch Elemente der ersten und zweiten Ebene (0 bzw. 1) und die der Befundgruppen durch Elemente der drittenValue Set Ebene (2). Die Reihenfolge der Bereiche bzw. Gruppen gem. Value Set ist verpflichtend einzuhalten.

Abbildung 4: Ausschnitt Bakteriologie Beispielbefund

3.3.2 Mikrobiologische Befunde

Unter den Analysen eines Laborbefunds finden sich viele aus dem Bereich der Mikrobiologie. Dieser Teil des Leitfadens beschäftigt sich mit den mikrobiologischen Methoden und Analysen im Labor, die sich nicht über die „klassische“ Struktur eines Laborbefundes darstellen lassen. Dies betrifft hauptsächlich die Bakteriologie zum Nachweis von Bakterien, z.B. mit der Darstellung von Keimwachstum, Koloniebeschreibung und Antibiogrammen. Die Strukturierung des mikrobiologischen Befundes folgt einem bestimmten Muster, das den Untersuchungsverlauf widerspiegelt: Beschreibung des entnommenen Materials (z.B. Mittelstrahlharn), die direkt untersuchten Eigenschaften des Materials (z.B. Farbe), mikroskopische Untersuchung des Materials (z.B. Erythrozyten, Leukozyten, grampositive Bakterien). Falls Bakterienwachstum festgestellt wird, folgt eine Beschreibung der Kulturen, eine Benennung der Reinkulturen (Isolate) mit Nennung der taxonomischen Bestimmung der Mikroorganismen (z.B. Streptococcus pyogenes) ggf. mit Angabe des Serovars/Pathovars. Meist wird ein Antibiogramm angefügt. Es kann auch eine minimale Hemmkonzentration (MHK) enthalten sein.

Dementsprechend ist folgende hierarchische Struktur abzubilden:

Tabelle 3 zeigt einen Überblick über die inhaltlich abzubildenden medizinisch relevanten Daten für den mikrobiologischen Befund.

Feld	Beschreibung	Bereich
Allgemeine Befundinformationen
Zeitpunkt der Auftrags-erfassung	Datum und Zeitpunkt, an dem das analysierende Labor die Anforderung vom Zuweiser in der Labor EDV erfasst hat	Header
Auftragsdiagnose (Zuweiserdiagnose)	Vom Auftraggeber bestimmte und dem Labor übermittelte Verdachtsdiagnose	Body
Überweisungsgrund	Vom Auftraggeber übermittelter Überweisungsgrund/Fragestellung	Body
Angeforderte Untersuchungen	Vom Auftraggeber angeforderte Untersuchungen bzw. das angeforderte Analysespektrum	Body
Befundtext	Kommentar zum gesamten Befund	Body
Spezimeninformation
Zeitpunkt der Spezimengewinnung	Damit ist jenes Datum und Zeitpunkt gemeint, an dem das Spezimen zur Analyse gewonnen wurde. Die Dokumentation des Zeitpunkts der Spezimengewinnung ist in der Verantwortung der entnehmenden Person, die in vielen Fällen mit dem Befund­ersteller nicht identisch ist, da meist Spezimen zur Analyse an Labors versendet werden. Daher ist der Zeitpunkt vielfach im Labor nicht feststellbar.	Body
Zeitpunkt des Einlangens des Spezimen	Datum und Zeit der Probenannahme im Labor	Body
Art des Spezimens (Specimen Type)	Art der Probe (=Materialart)	Body
Entnahmeort	Angabe der Körperstelle, von der das Spezimen stammt	Body
Entnahmeart (SpecimenCollectionProcedure)	Art der Gewinnung	Body
Specimen ID	Eindeutige Nummer des Spezimen	Body
Entnehmende Person (Performer)	Person, welche die Entnahme der Probe durchgeführt hat	Body
Kommentar zum Spezimen	Präanalytik pro Spezimen zur Spezimenqualität	Body
Allgemeine Anmerkungen des Labors zur Spezimenqualität	Textinformationen zur Spezimenqualität	Body
Mikrobiologische Laborergebnisse
Makroskopie	Allgemeine Information über die Materialbeschaffenheit	Body
Mikroskopie	Mikroskopiesche Beobachtungen betreffend des Materials/Spezimen	Body
Kultureller Erregernachweis	Angabe von Ergebnissen, welche mit Hilfe von Kulturen erlangt werden	Body
Antibiogramm	Angaben zur Empfindlichkeit bzw. Resistenz von mikrobiellen Krankheitserregern gegenüber Antibiotika	Body
Minimale Hemmkonzentration	Angaben zur minimalen Hemmkonzentration bezüglich der Empfindlichkeit bzw. Resistenz von mikrobiellen Krankheitserregern gegenüber Antibiotika	Body
Molekularer Erregernachweis	Ergebnisse von molekularen Erregernachweisen	Body
Infektionsserologie	Ergebnisse von infektionsserologisch relevanten Analysen	Body

Tabelle 3: Im mikrobiologischen Befund abzubildende medizinische Daten

Zur Kennzeichnung des Mikrobiologiebefundes über die ServiceEvents siehe Kapitel 5.4.1.1.

3.4 IHE Konformität

3.4.1 Referenz

Der vorliegende Leitfaden baut auf den Definitionen des „Laboratory Technical Framework Volume 3 (LAB TF-3) Revision 3.0, 2011“ [3] auf, welche durch diesen Leitfaden weiter eingeschränkt werden. Dadurch erhalten die entsprechenden Templates ihre Gültigkeit und sind aus Konformitätsgründen bei Komponenten, welche über eine entsprechende Definition verfügen, auch anzugeben.

3.4.2 Angabe der Adresse und Telefonnummer

Entsprechend den Vorgaben des IHE Frameworks für Labor sind für Personen und Organisationen die Angabe einer Adresse (addr-Element) und Telekom Verbindung (telecom-Element) verpflichtend. Diese können jedoch mit einem nullFlavor versehen werden.

4 Anwendungsfälle

Definition: Der Laborbefund wurde für die Arbeit an diesem Leitfaden wie folgt definiert:

Ein Laborbefund (aus dem Bereich der med. u. chem. Labordiagnostik) ist der fachärztlich vidierte, kommentierte/interpretierte Befund morphologischer, biologischer, chemischer, molekularer, physikalischer und spezieller immunologischer Untersuchungsverfahren aus Körpersäften, der Beurteilung ihrer morphologischen Bestandteile sowie von ab- und ausgeschiedenem Untersuchungsmaterial zur Erkennung physiologischer Eigenschaften, krankhafter Zustände, zu Verlaufskontrollen und zur Gesundheitsvorsorge/Prophylaxe.

ELGA Laborbefunde umfassen u. a. klinische Chemie und Immunchemie, Hämatologie (Erkrankungen des Blutes) und Hämostaseologie (Störungen der Blutgerinnung), Proteinchemie, Serologie, molekulare Diagnostik, Toxikologie, Drugmonitoring, Mikrobiologie, Infektionsserologie, Zytologie, Untersuchungen und die Hilfestellung für andere Fächer im Rahmen von Therapievorschlägen bei Gerinnungsstörungen, Antikoagulanzientherapien, der Impfkontrolle, Vorsorgediagnostik und Risikostratifizierung.

Untersuchungen des Sonderfaches „Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin“ werden in einer gesonderten ELGA Dokumentenklasse (geplant) abgehandelt.

Sofern keine andere Regelung zutrifft, obliegt die Entscheidung ob ein Befund in ELGA gestellt wird dem Befundersteller.

Im ELGA Laborbefund dürfen nur dann Ergebnisse aus genetischen Analysen enthalten sein, wenn ihre Dokumentation in Übereinstimmung mit dem Gentechnikgesetz (GTG § 71a, BGBl. I Nr. 127/2005) erfolgt.

Der in diesem Leitfaden beschriebene Laborbefund dient also zum Austausch von fertiggestellten, und fachärztlich vidierten Befunden innerhalb und zwischen Einrichtungen des Gesundheitswesens. Ein wesentlicher Nutzer der Befunde ist auch der Patient selbst, der die Befunde über das ELGA Bürgerportal einsehen wird.

Der in diesem Leitfaden beschriebene Laborbefund ist zur Dokumentation und Kommunikation (vollständig) fertiggestellter Laborbefunde gedacht.

Der hier beschriebene Laborbefund ist nicht vorgesehen um Zwischenergebnisse und Nachrichten über einzelne Prozessschritte zu kommunizieren, wie etwa

• die Anforderung von Laboruntersuchungen
• das Einlangen einer Probe im Labor
• den Beginn, Stornierung oder die Fertigstellung einzelner Untersuchungen

Ergänzungen und Korrekturen von Laborbefunden werden unterstützt

4.1 Anwendungsfall LAB01: „Laboruntersuchung eines niedergelassenen Labors“

Typischerweise entstehen Laborbefunde in medizinischen Labors. Einerseits sind das niedergelassene Labors, die als selbständige Unternehmen Laboruntersuchungen anbieten. Diese werden vielfach auf Zuweisung von Patienten durch praktische Ärzte im niedergelassenen Bereich tätig. Die Entstehung eines Laborbefundes beginnt mit einer Überweisung durch einen niedergelassenen Arzt, oder mit einer Anforderung innerhalb eines Spitals. Entweder wird das Spezimen am Patienten gleichzeitig entnommen, und dann ins Labor geschickt oder der Patient muss das Labor aufsuchen, und das Spezimen wird dann erst dort entnommen. Nach Abschluss der Untersuchung wird der Befund dem zuweisenden Arzt und/oder dem Patienten in Papierform übermittelt.

Laboruntersuchungen im Rahmen ambulanter Aufenthalte in einem Spital fallen ebenso unter diesen Anwendungsfall.

4.2 Anwendungsfall LAB02: „Laboruntersuchung im Rahmen eines stationären Aufenthalts in einem Spital“

Im Rahmen von stationären Aufenthalten von Patienten in Spitälern kommt es in der Regel zu einer Reihe von Laboruntersuchungen, die in der internen Krankengeschichte (meistens auch elektronisch) abgelegt werden. Relevante Befunde werden dem einweisenden Arzt bzw. dem Patienten im Zuge der Entlassungsdokumentation mit übermittelt. Dieses passiert oftmals als Teil des Entlassungsbriefes. Welche Werte und welche Befunde entsprechende Relevanz haben um weitergeleitet zu werden, entscheidet das jeweilige ärztliche Fachpersonal in der Klinik.

4.3 Anwendungsfall LAB03: „Teilweise externe Vergabe von Laboruntersuchungen“

In vielen Fällen kommt es zu Kooperationen zwischen Laborbefund erstellenden Organisationen. Folgende Fälle seien angeführt:

• Spitäler kooperieren mit niedergelassenen Labors. Zum Teil verfügen nicht alle Spitäler über eigene Labors, andererseits werden auch Spezialuntersuchungen, die das Spitalslabor nicht durchführt, an niedergelassene Labors vergeben.
• Niedergelassene Labors verfügen nicht über das volle Leistungsspektrum und senden Laboruntersuchungen an Spitallabors, welche spezielle Parameter messen können.
• Es bestehen Kooperationen zwischen mehreren Spitälern. Einerseits sind das oft Spitäler, die dem gleichen Spitalsträger angehören. Teilweise bestehen auch Kooperationen zwischen Spitälern unterschiedlicher Träger, die durch die örtliche Nähe leicht Proben austauschen können.

In allen Fällen werden einzelne Labortests nicht selbst durchgeführt sondern diese Tests an ein externes kooperierendes Labor vergeben. Das externe Labor führt dann den Test durch, und übermittelt die Ergebnisse an das ursprünglich für die Untersuchungen zuständige Labor. Dort werden dann die vom externen Labor ermittelten Testergebnisse in den eigenen Laborbefund eingefügt. Das ursprünglich zuständige Labor, das den Befund erstellt, muss in diesem Fall die extern erbrachten Testergebnisse als solche erkennbar kennzeichnen.

4.4 Anwendungsfall LAB04: „Update von Laborbefunden“

Ein fertiggestellter Laborbefund wird korrigiert oder ergänzt, um

• die Inhalte des Befundes zu korrigieren (etwa das Ergebnis einer Analyse),
• einzelne (fehlerhafte) Analysen nachträglich aus dem Befund zu stornieren oder
• fehlende Analysen zu ergänzen (etwa besonders lang dauernde Analysen).

Änderungen sollen im Text für den Leser klar kenntlich gemacht werden (eine codierte Angabe kann im narrativen Text mit Revisionsmarken erfolgen).

Eine Korrekturversion MUSS in ELGA immer alle zum Befund gehörigen Analysen enthalten, da die Vorversion als veraltet (deprecated) gekennzeichnet wird. Stornierte Analysen sind explizit mit dem entsprechenden StatusCode zu kennzeichnen.

Für den Leser/Empfänger gilt: Eine neue Version ersetzt die alte Version des Befundes, alle Analysen sollen beim Import ersetzt bzw. überschrieben werden. Sollte eine Analyse in der neuen Version fehlen, soll diese als „storniert“ interpretiert werden.

5 Administrative Daten (CDA Header)

Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ [4] und beschreibt die laborspezifischen Implementierungen bzw. über die Basisdefinitionen hinausgehenden Spezifikationen zum Thema „Laborbefund“.

Feld	Element	Opt	Kapitel
Daten zum Dokument
Realm Code	ClinicalDocument/realmCode	M	Link
Dokumentenformat	ClinicalDocument/typeId	M	Link
Dokumenten-ID	ClinicalDocument/id	M	Link
Vertraulichkeitscode	ClinicalDocument/confidentialityCode	M	Link
Sprachcode	ClinicalDocument/languageCode	M	Link
Template	ClinicalDocument/templateId	M	Link
Dokumenttitel	ClinicalDocument/title	M	Link
Dokumentenklasse	ClinicalDocument/code	M	Link
Dokumentdatum	ClinicalDocument/effectiveTime	M	Link
Versionierung des Dokuments	ClinicalDocument/setId ClinicalDocument/versionNumber	M	Link
Teilnehmende Parteien
Patient	ClinicalDocument/recordTarget	M	Link
Verwalter des originalen Dokuments	ClinicalDocument/custodian	M	Link
Rechtlicher Unterzeichner	ClinicalDocument/legalAuthenticator	M [1..1]	Link
Verfasser des Dokuments	ClinicalDocument/author	M [1..*]	Link
Vorgesehener Empfänger	ClinicalDocument/informationRecipient	O [0..*]	Link
Validatoren	ClinicalDocument/authenticator	O [0..*]	Link
Referenz zum Auftrag
Auftraggeber (IHE „Ordering Provider“)	ClinicalDocument/participant@typeCode=“REF“	R [1..1]	Link
Auftragsidentifikation	ClinicalDocument/inFulfillmentOf/order	M [1..1]	Link
Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung
Service Events	ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent	M [1..*]	Link
Durchführende Labors	ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/performer	O [0..*]	Link
Informationen zum Patientenkontakt
Encounter	ClinicalDocument/componentOf/encompassingEncounter	O [0..1]	Link

Tabelle 4: Überblick administrative Daten (Header)

5.1 Dokumentenstruktur

5.1.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

• XML Metainformationen
• Wurzelelement
• Hoheitsbereich („realmCode“)
• Dokumentformat („typeId“)
• Dokumenten-Id („id”)
• Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
• Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
• Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.1.2 XML Metainformationen

5.1.2.1 Zeichencodierung

CDA-Dokumente MÜSSEN mit UTF-8 (8-Bit Universal Character Set Transformation Format, nach RFC 3629 / STD 63 (2003)) codiert werden.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone=”yes”?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:

5.1.2.2 Hinterlegung eines Stylesheets

Um ein CDA-Dokument in einem Webbrowser anzeigen zu können, muss es nach HTML tranformiert werden. Das kann durch eine XSLT-Transformation (ein so genanntes „Stylesheet“) geschehen. Ist das Stylesheet im angegebenen Pfad erreichbar, wird dieses beim Öffnen des CDA-Dokuments mit einem Browser üblicherweise automatisch auf das CDA-Dokument angewandt und die Darstellung gerendert.

ELGA stellt zur einheitlichen Darstellung von CDA-Dokumenten ein „Referenz-Stylesheet“ zur Verfügung (Download ist von der ELGA Website http://www.elga.gv.at/cda möglich). Da der Zugriff auf XSLT-Programme von den meisten Browsern eingeschränkt ist, wird kein absoluter Pfad auf eine Webressource angegeben.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone=”yes”?>
<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl"?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:

Das Stylesheet „ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl“ MUSS angegeben werden [M]. Die Angabe eines Pfades ist NICHT ERLAUBT. Ausnahmen können für automatisiert erstellte Dokumente notwendig sein, diese müssen im allgemeinen und speziellen Leitfäden beschrieben werden.

5.1.3 Wurzelelement

Der XML-Namespace für CDA Release 2.0 Dokumente ist urn:hl7-org:v3 (Default-Namespace). Dieser MUSS in geeigneter Weise in jeder CDA XML Instanz genannt werden. In speziellen Leitfäden können weitere namespace-Präfixe angegeben werden.

Für ELGA CDA-Dokumente MUSS der Zeichensatz UTF-8 verwendet werden.

CDA-Dokumente beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument, der grobe Aufbau ist im folgenden Übersichtsbeispiel gegeben.

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
   <!-- CDA Header -->
      … siehe Beschreibung CDA R2 Header …
   <!-- CDA Body -->
   <component>
      <structuredBody>
         … siehe Beschreibung CDA R2 Body …
      </structuredBody>
   </component>
</ClinicalDocument>

5.1.4 Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)

Dieses Element kennzeichnet, dass das Dokument aus dem Hoheitsbereich Österreich (bzw. Bereich der HL7 Affiliate Austria, Code „AT“) stammt.

5.1.4.1 Strukturbeispiel

<realmCode code="AT'"/>

5.1.4.2 Spezifikation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
realmCode	CS CNE	1..1	M	Hoheitsbereich des Dokuments Fester Wert: @code = AT (aus ValueSet „ELGA_RealmCode“)

5.1.5 Dokumentformat („typeId“)

Dieses Element kennzeichnet, dass das Dokument im Format CDA R2 vorliegt.

5.1.5.1 Strukturbeispiel

<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>

5.1.5.2 Spezifikation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
typeId	II	1..1	M	Dokumentformat CDA R2 Feste Werte: @root = 2.16.840.1.113883.1.3' @extension = POCD_HD000040

5.1.6 Dokumenten-Id („id”)

Die Dokumenten-Id eines CDA-Dokuments ist ein eindeutiger Instanzidentifikator, der das Dokument weltweit eindeutig und für alle Zeit identifiziert. Ein CDA-Dokument hat genau eine Id.

5.1.6.1 Strukturbeispiel

<id
  root="1.2.40.0.34.99.111.1.1"
  extension="134F989"
  assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>

5.1.6.2 Spezifikation

Es MUSS eine gültige und innerhalb des ID-Pools eindeutige Dokumenten-ID angegeben werden.

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
id	II	1..1	M	Dokumenten-Id Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

5.1.7 Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)

5.1.7.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.90008 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2016‑07‑21 Andere Versionen mit dieser Id: CDeffectiveTime vom 2013‑11‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	CDeffectiveTime	Bezeichnung	CD effectiveTime
Beschreibung Mit Erstellungsdatum ist jenes Datum gemeint, welches normalerweise im Briefkopf eines Schriftstückes angegeben wird. (z.B.: Wien, am …). Das Erstellungsdatum dokumentiert den Zeitpunkt, an dem das Dokument inhaltlich fertiggestellt wurde. Bemerkung: Das Erstellungsdatum des Dokuments muss nicht mit dem Datum der rechtli-chen Unterzeichnung (oder „Vidierung“) übereinstimmen.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-8  Erstellungsdatum  Datensatz
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.90008 CD effectiveTime (2016‑07‑21) ref elgabbr-
Beispiel	Nur Datum: Zeitpunkt als Datum (ohne Zeit) im Format YYYYMMDD <effectiveTime value="20081224"/>
Beispiel	Datum, Zeit und Zeitzone: Zeitpunkt als Datum mit Zeit und Zeitzone im Format YYYYMMDDhhmmss[+/-]HHMM <effectiveTime value="20081224082015+0100"/>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:effectiveTime TS.AT.TZ 1 … 1 M Erstellungsdatum des Dokuments. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.   elgagab-data​element-8  Erstellungsdatum  Datensatz

5.1.8 Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)

5.1.8.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.90009 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2013‑11‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	CDconfidentialityCode	Bezeichnung	CD confidentialityCode
Beschreibung “Vertraulichkeitscode” (im CDA das Element ClinicalDocument/confidentialityCode) bezeichnet die Vertraulichkeitsstufe dieses Dokuments. Der tatsächliche Zugriff auf das Dokument muss von der übergeordneten Infrastrukturschicht geregelt werden. Die Information des Vertraulichkeitscodes im Dokument selbst, dient nur der reinen Information und hat keine technischen Konsequenzen. Da Dokumente nach der Vidierung weder technisch noch legistisch geändert werden dürfen, kann der Vertraulichkeitscode keine konkreten Zugriffsrechte auf das Dokument regeln, sondern nur auf „Metaebenen“, wie beispielsweise „geltendes Recht XY“ oder weiterführende Verwendungen über das IHE BPPC Profil, verweisen.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-266  Vertraulichkeitscode  Datensatz
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.90009 CD confidentialityCode (2013‑11‑07) ref elgabbr-
Beispiel	Beispiel <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" displayName="normal"/>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:confidentialityCode CE 1 … 1 M   elgagab-data​element-266  Vertraulichkeitscode  Datensatz @code CONF 1 … 1 F N @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.25 (BasicConfidentialityKind) @displayName 1 … 1 F normal

5.1.9 Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

5.1.9.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.90010 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2013‑11‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	CDlanguageCode	Bezeichnung	CD languageCode
Beschreibung Die Sprache des Dokuments wird in diesem Attribut gemäß IETF (Internet Engineering Task Force), RFC 1766: Tags for the Identification of Languages nach ISO-639-1 (zweibuchstabige Codes für Sprachen, Kleinbuchstaben) und ISO 3166 (hier: zweibuchstabige Ländercodes, Großbuchstaben) festgelegt. Das Format ist entsprechend ss-CC, mit ss, zwei Kleinbuchstaben für den Sprachencode gemäß ISO-639-1, und CC, zwei Großbuchstaben für den Ländercode gemäß ISO 3166 (Tabelle mit zwei Buchstaben).
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-265  Sprachcode  Datensatz
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.90010 CD languageCode (2013‑11‑07) ref elgabbr-
Beispiel	Beispiel <languageCode code="de-AT"/>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:language​Code CS.LANG 1 … 1 M Sprachcode des Dokuments.   elgagab-data​element-265  Sprachcode  Datensatz @code CONF 1 … 1 F de-AT

5.1.10 Elemente mit spezielle Vorgaben

5.1.10.1 Template („ClinicalDocument/templateId“)

Das Template definiert die Summe der Einschränkungen dieser Spezifikation in Bezug auf den CDA R2 Standard. Eine templateID für den ELGA Laborbefund ist anzugeben. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ folgen. Als templateID für CDA Labordokumente gemäß diesem Leitfaden ist 1.2.40.0.34.11.4 zu verwenden.

5.1.10.1.1 Strukturbeispiel

<ClinicalDocumentxmlns="urn:hl7-org:v3">
  : 	
  <!-- ELGA CDA Dokumente -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>
  <!-- ELGA CDA Laborbefund -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4"/>

  <!--   In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) -->
  <!-- EIS „Basic“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.0.1"/>
  ... oder ...
  <!-- EIS „Enhanced“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.0.2"/>
  ... oder ...
  <!-- EIS „Full support“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.0.3"/>
  :
</ClinicalDocument>

5.1.10.1.2 Spezifikation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
templateId	II	1..1	M	ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1
templateId	II	1..1	M	ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden Laborbefund Fester Wert: @root = .2.40.0.34.11.4
--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---
Im Falle von EIS „Basic“ (Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Laborbefund Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.4.0.1
--- oder ---
Im Falle von EIS „Enhanced“ (Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sections folgen den Vorgaben von EIS „Full support“)
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Laborbefund in EIS „Enhanced“ Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.4.0.2
--- oder ---
Im Falle von EIS „Full support“: (Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Laborbefund in EIS „Full support“ Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.4.0.3

5.1.10.2 Dokumentenklasse (“ClinicalDocument/code”)

Die zur Anwendung kommende Dokumentenklasse wird durch den LOINC Code 11502-2 für einen allgemeinen Laborbefund („multidisciplinary laboratory report“) abgebildet. Im Falle eines reinen mikrobiologischen Befundes wird der LOINC Code 18725-2 (Microbio-logy studies) zur Codierung der Dokumentenklasse verwendet.

Diese Codierung stellt einen allgemeinen Laborbefund dar, der es erlaubt beliebige Befundarten und Ergebnisse im Rahmen eines Dokumentes zu übermitteln, auch wenn der Befund nur eine bestimmte Befundart (wie z.B. Hämatologie) enthält. Diesem Umstand wird jedoch durch die Angabe der enthaltenen Laborbefundarten bei der Registrierung eines Labordokumentes in der Registry Rechnung getragen. Durch die Registrierung der in einem Labordokument enthaltenen Befundkategorien über die Service-Event-Metadaten („eventCodeList“) sind auch Detailbefunde in der ELGA einfach auffindbar.

5.1.10.3 Strukturbeispiel

<ClinicalDocumentxmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
	<!-- —Dokumentenklasse für den allgemeinen Laborbefund (welcher event. auch
    mikrobiologische Ergebnisse enthalten kann) -->
<code code="11502-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
 codeSystemName="LOINC"
 displayName="Laboratory report"/>
	
	<!-- Titel des Dokuments -->
	<title>Allgemeiner Laborbefund</title>
	
<!--  ODER  -->:

 <!—Dokumentenklasse für den mikrobiologischen Befund -->
<code code="18725-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
 codeSystemName="LOINC"
 displayName="Microbiology studies"/>
	
	<!-- Titel des Dokuments -->
	<title></title>

</ClinicalDocument>

5.1.10.3.1 Spezifikation

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
code		CE CWE	1..1	M	Code des Dokuments
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert für den allgemeinen Laborbefund: 11502-2 ODER Fester Wert für den mikrobiologischen Befund: 18725-2
	@displayName	st	0..1	R2	Fester Wert für den allgemeinen Laborbefund: Laboratory report ODER Fester Wert für den mikrobiologischen Befund: Microbiology studies
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
	@codeSystemName	ADXP	0..1	R2	Fester Wert: LOINC

5.1.10.4 Dokumenttitel („ClinicalDocument/title“)

Der Titel des Dokumentes ist verpflichtend anzugeben, vom Ersteller frei zu vergeben und beschreibt die Art des Dokumentes näher. Der Titel des Dokuments ist für den lesenden Do-kumentempfänger das sichtbare Element. Dieser wird nicht dem Attribut displayName des Elements code entnommen, sondern dem (verpflichtenden) Element title. Der Sinn der Be-nennung ist jedoch gemäß der Dokumentenklassen zu wählen. Im allgemeinen Fall wird die Bezeichnung „Laborbefund“ verwendet bzw. die Bezeichnung „Mikrobiologischer Befund“ für mikrobiologische Befunde.

5.1.10.4.1 Strukturbeispiel

<ClinicalDocumentxmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
	<!-- Dokumentenklasse -->
        <code code="11502-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory report"/>
	
	<!-- Titel des Dokuments -->
	<title>Allgemeiner Laborbefund</title>
	:
</ClinicalDocument>

5.1.10.4.2 Spezifikation

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
title		ST	1..1	M	Dokumententitel Der Sinn der Benennung MUSS mit der Dokumentenklasse übereinstimmen.

5.1.10.5 Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)

Für alle Dokumente ist gemäß den Vorgaben des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ eine Versionierung verpflichtend vorzusehen. Für Detailinformationen wird auf dieses Dokument verwiesen.

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
	<!-- Versionierung des Dokuments -->
	<setId root="2.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="AAAAAAAAAAAAAAAAAAA"/>
	<versionNumber value="1"/>
	:
</ClinicalDocument>

5.2 Teilnehmende Parteien

5.2.1 IHE LAB TF-3 Konformität

Gem. [3] sind für Angaben zu Personen und Organisationen die Elemente name, addr und telecom verpflichtend. Ausgenommen sind Elemente definiert in Elemente ohne spezielle Vorgaben.

5.2.2 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

• Patient (recordTarget/patientRole)
• Personen bei der Dateneingabe (dataEnterer)
• Verwahrer des Dokuments (custodian)
• Beabsichtigte Empfänger des Dokuments(informationRecipient)

Verweis auf Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.2.3 Patient („recordTarget/patientRole“)

Im CDA-Header wird mindestes eine Patientenrolle beschrieben, die zu genau einer Person zugehörig ist. Die recordTarget Beziehung weist auf die Patient-Klasse und gibt an, zu welchem Patienten dieses Dokument gehört.

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 7: Klassen rund um den Patienten.

5.2.3.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.20001 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2017‑07‑20 Andere Versionen mit dieser Id: Header​Record​Target vom 2018‑10‑18 14:23:51 Header​Record​Target vom 2017‑03‑27 Header​Record​Target vom 2013‑10‑08 Header​Record​Target vom 2013‑02‑10 Header​Record​Target vom 2011‑12‑19
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Header​Record​Target	Bezeichnung	Header​Record​Target
Beschreibung Das RecordTarget-Element enthält den Patienten: Die Person, die von einem Gesundheitsdiensteanbieter (Arzt, einer Ärztin oder einem Angehörigen anderer Heilberufe) behandelt wird und über die bzw über deren Gesundheitsdaten im Dokument berichtet wird.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-9  Patient  Datensatz
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90017 Inklusion Language Communication DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20001 Header​Record​Target (2017‑03‑27) ref elgabbr-
Beispiel	Vollständiges Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <!-- lokale Patienten ID vom System -->     <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" extension="4711" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <!-- Sozialversicherungsnummer des Patienten -->     <id root="1.2.40.0.10.1.4.3.1" extension="1111241261" assigningAuthorityName="Österreichische Sozialversicherung"/>    <!-- Adresse des Patienten -->     <addr use="H">       <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>13a</houseNumber>      <postalCode>7000</postalCode>      <city>Eisenstadt</city>      <state>Burgenland</state>      <country>AUT</country>    </addr>    <!-- Kontaktdaten des Patienten-->     <telecom value="tel:+43.1.40400" use="H"/>    <telecom value="tel:+43.664.1234567" use="MC"/>    <telecom value="mailto:herbert.mustermann@provider.at"/>    <!-- Name des Patienten -->     <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <prefix qualifier="AC">Dipl.Ing.</prefix>        <given>Herbert</given>        <given>Hannes</given>        <family>Mustermann</family>        <family qualifier="BR">VorDerHeirat</family>        <suffix qualifier="AC">BSc</suffix>        <suffix qualifier="AC">MBA</suffix>      </name>      <!-- Geschlecht des Patienten -->       <administrativeGenderCode code="M" displayName="Male" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1" codeSystemName="HL7:AdministrativeGender"/>      <!-- Geburtsdatum des Patienten -->       <birthTime value="19701224"/>      <!-- Familienstand des Patienten -->       <maritalStatusCode code="D" displayName="Divorced" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/>      <!-- Religionszugehörigkeit des Patienten -->       <religiousAffiliationCode code="101" displayName="Römisch-Katholisch" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1" codeSystemName="HL7.AT:ReligionAustria"/>      <!-- Vormund/Sachwalter des Patienten "Organisation"-->       <guardian>         <!--Eine Organisation als Guardian, hier als Strukturbeispiel-->         <addr>           <streetAddressLine>Kinderdorfstraße 1</streetAddressLine>          <postalCode>2371</postalCode>          <city>Hinterbrühl</city>          <state>Niederösterreich</state>          <country>AUT</country>        </addr>        <!-- Kontaktdaten des Vormunds/Sachwalters (Organisation)-->         <telecom use="H" value="tel:+43.2236.2928"/>        <telecom use="WP" value="tel:+43.2236.9000"/>        <guardianOrganization>           <!-- Name der Vormund/Sachwalter-Organisation-->           <name>SOS Kinderdorf Hinterbrühl</name>        </guardianOrganization>      </guardian>      <!-- Vormund/Sachwalter des Patienten "Person" -->       <guardian>         <!-- Adresse des Vormunds/Sachwalters (Person) -->         <addr>           <streetAddressLine>Musterstraße 1234</streetAddressLine>          <postalCode>8011</postalCode>          <city>Graz</city>          <state>Steiermark</state>          <country>AUT</country>        </addr>        <!-- Kontaktdaten des Vormunds/Sachwalters (Person) -->         <telecom use="MC" value="tel:+43.676.1234567"/>        <telecom use="H" value="tel:+43.316.717.653.9939"/>        <telecom use="WP" value="tel:+43.316.608.271.9000"/>        <guardianPerson>           <!-- Name der Vormund/Sachwalter-Organisation -->           <name>             <given>Susi</given>            <family>Sorgenvoll</family>          </name>        </guardianPerson>      </guardian>      <!-- Geburtsort des Patienten -->       <birthplace>         <place>           <addr>Graz</addr>        </place>      </birthplace>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Beispiel	Minimalbeispiel 1 <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <!-- lokale Patienten ID vom System -->     <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" extension="4711"/>    <!-- Name des Patienten -->     <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <given>Herbert</given>        <family>Mustermann</family>      </name>      <!-- Geschlecht des Patienten -->       <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <!-- Geburtsdatum des Patienten -->       <birthTime value="19701224"/>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Beispiel	Minimalbeispiel 2 <recordTarget>   <patientRole>     <!-- lokale Patienten ID -->     <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" extension="4711"/>    <!-- Name des Patienten -->     <patient>       <name>         <given>Herbert</given>        <family>Mustermann</family>      </name>      <!-- Geschlecht des Patienten -->       <administrativeGenderCode nullFlavor="UNK"/>      <!-- Geburtsdatum des Patienten -->       <birthTime nullFlavor="UNK"/>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:recordTarget Komponente für die Patientendaten.   elgagab-data​element-9  Patient  Datensatz @typeCode cs 0 … 1 F RCT @context​Control​Code cs 0 … 1 F OP   Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <!-- ... -->   </patientRole></recordTarget> hl7:patientRole 1 … 1 R Patientendaten. @classCode cs 0 … 1 F PAT   Beispiel <patientRole classCode="PAT">   <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </patient></patientRole>   Schematron assert role  error     test string-length(hl7:id[1]/@root)>0     Meldung patientRole id[1] MUSS als lokale Patienten ID vom System vorhanden sein     Schematron assert role  error     test hl7:id[2]/@root = '1.2.40.0.10.1.4.3.1' or hl7:id[2]/@nullFlavor='NI' or hl7:id[2]/@nullFlavor='UNK'     Meldung patientRole id[2] MUSS Sozialversicherungsnummer des Patienten sein (1.2.40.0.10.1.4.3.1) oder @nullFlavor 'NI' oder 'UNK' ist angegeben   hl7:id II 2 … * R id[1]  Identifikation des Patienten im lokalen System. id[2]  Sozialversicherungsnummer des Patienten Zugelassene nullFlavor: NI … Patient hat keine Sozialversicherungsnummer (z.B. Ausländer, …) UNK … Patient hat eine Sozialversicherungsnummer, diese ist jedoch unbekannt id[3] Bereichsspezifisches Personenkennzeichen, Bereichskennzeichen GH (Gesundheit)   Beispiel lokale Patienten ID vom System, notwendig für XDS <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" extension="4711" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>   Beispiel Patienten SV Nummer <id root="1.2.40.0.10.1.4.3.1" extension="1234241270" assigningAuthorityName="Österreichische Sozialversicherung"/>   Beispiel bPK-GH des Patienten: Bereichskürzel + bPK (Base64,28 Zeichen) <id root="1.2.40.0.10.2.1.1.149" extension="GH:XNV5ThCj5OwJR0oOcWmK4WUs5p4=" assigningAuthorityName="Österreichische Stammzahlenregisterbehörde"/><!--Anmerkung: Das bPK dient ausschließlich der Zuordnung der elektronischen Identität und darf daher nicht am Ausdruck erscheinen--> hl7:addr AD 0 … 1 Adresse des Patienten. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen. hl7:streetAddressLine 0 … 1 hl7:streetName 0 … 1 hl7:houseNumber 0 … 1   Schematron assert role  error     test hl7:streetAddressLine or (hl7:streetName and hl7:houseNumber)     Meldung Granularitätsstufen Adresse beachten: streetAddressLine oder streetName+houseNumber   hl7:postalCode 1 … 1 M hl7:city 1 … 1 M hl7:state 0 … 1 C hl7:country 1 … 1 M hl7:additionalLocator 0 … 1 hl7:telecom TEL.AT 0 … * Kontaktdaten des Patienten. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen. hl7:patient 0 … 1 @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name des Patienten. Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. hl7:prefix 0 … * hl7:given 1 … * M hl7:family 1 … * M hl7:suffix 0 … * hl7:administrative​Gender​Code CE 1 … 1 R Codierung des Geschlechts des Patienten. Zugelassene nullFlavor: UNK Mittels nullFlavor="UNK" wird "Unbekannt" abgebildet. Dies schließt die Ausprägung "Keine Angabe" mit ein.   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender (DYNAMIC) hl7:birthTime TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R Geburtsdatum des Patienten. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. Zugelassene nullFlavor: UNK hl7:marital​Status​Code CE 0 … 1 Codierung des Familienstands des Patienten.   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus (DYNAMIC) hl7:religious​Affiliation​Code CE 0 … 1 Codierung des Religionsbekenntnisses des Patienten.   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation (DYNAMIC) hl7:raceCode NP Rasse des Patienten Darf nicht verwendet werden! hl7:ethnic​Group​Code NP Ethnische Zugehörigkeit des Patienten. Darf nicht verwendet werden! hl7:guardian 0 … * Gesetzlicher Vertreter: Erwachsenenvertreter, Vormund, Obsorgeberechtigter hl7:addr AD 0 … 1 Die Adresse des gesetzlichen Vertreters oder der Organisation. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen. hl7:telecom TEL.AT 0 … * Beliebig viele Kontaktdatendes gesetzlichen Vertreters oder der Organisation. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen. Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:guardian​Person hl7:guardian​Organization hl7:guardian​Person  … 1 Name des des gesetzlichen Vertreters (Person). hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person. hl7:guardian​Organization  … 1 Name des des gesetzlichen Vertreters (Organisation). hl7:name ON 1 … 1 M Name der Organisation. hl7:birthplace 0 … 1 Geburtsort des Patienten. hl7:place 1 … 1 M hl7:addr AD 1 … 1 M Die Adresse des Geburtsorts. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Adress-Elemente“ für Granularitätsstufe 1 zu befolgen. Granularitätsstufe 2 oder 3 ist auch bei EIS Enhanced und Full Support nicht erforderlich. Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90017 Language Communication (DYNAMIC) hl7:language​Communication 0 … * Komponente zur Angabe der Sprachfähigkeiten des Patienten. hl7:language​Code CS 0 … 1 Sprache, die vom Patienten zu einem bestimmten Grad beherrscht wird (geschrieben oder gesprochen).   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.173 ELGA_HumanLanguage (DYNAMIC) hl7:modeCode CE 0 … 1 Ausdrucksform der Sprache. @codeSystem Fester Wert: 2.16.840.1.113883.5.60   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.175 ELGA_LanguageAbilityMode (DYNAMIC) hl7:proficiency​Level​Code CE 0 … 1 Grad der Sprachkenntnis in der Sprache. @codeSystem Fester Wert: 2.16.840.1.113883.5.61   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode (DYNAMIC) hl7:preference​Ind BL 0 … 1 Kennzeichnung, ob die Sprache in der angegebenen Ausdrucksform vom Patienten bevorzugt wird.

5.2.3.1.1 id

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
id[1]		II	1..1	M	Identifikation des Patienten im lokalen System Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
id[2]		II	1..1	R	Sozialversicherungsnummer des Patienten Zugelassene nullFlavor: NI … Patient hat keine Sozialversicherungsnummer (z.B. Ausländer, …) UNK … Patient hat eine Sozialversicherungsnummer, diese ist jedoch unbekannt
	@root	uid	1..1	M	OID der Liste aller österreichischen Sozialversicherungen Fester Wert: 1.2.40.0.10.1.4.3.1
	@extension	st	1..1	M	Vollständige Sozialversicherungsnummer des Patienten (alle 10 Stellen)
	@assigningAuthorityName	st	0..1	O	Fester Wert: Österreichische Sozialversicherung
id[3]		II	0..1	O	Bereichsspezifisches Personenkennzeichen, Bereichskennzeichen GH (Gesundheit)
	@root	uid	1..1	M	OID der österreichischen bPK Fester Wert: 1.2.40.0.10.2.1.1.149
	@extension	st	1..1	M	bPK-GH des Patienten: Bereichskürzel + bPK (Base64, 28 Zeichen) (insg. 31 Stellen) Anmerkung: Das bPK dient ausschließlich der Zuordnung der elektronischen Identität und darf daher nicht am Ausdruck erscheinen
	@assigningAuthorityName	st	0..1	O	Fester Wert: Österreichische Stammzahlenregisterbehörde

Hinweis: Die Reihenfolge der id-Elemente MUSS unbedingt eingehalten werden!

5.2.3.1.2 addr

Es MUSS eine mögliche Adresse unterstützt werden. Spezielle Leitfäden (z.B. Entlassungsbrief Pflege) können es erforderlich machen, dass auch mehr als eine Adresse unterstützt werden muss.

5.2.3.1.3 patient/languageCommunication

In der Klasse languageCommunication können Informationen bezüglich der Sprachfähigkeiten und Ausdrucksform (z.B. gesprochen oder geschrieben) des Patienten angegeben werden.

Dieser Leitfaden schränkt die möglichen Werte für die Sprache auf Werte aus dem Value Set ELGA_HumanLanguage ein. Gemäß IETF / RFC 3066 enthält es ein bestimmtes Subset von Codes aus ISO 639-1 und ISO 639-2 (also zwei- und dreistellige Sprachcodes). Gemäß RFC 3066 ist es zulässig, eine Angabe der landestypischen Ausprägung der Sprache nach einem Bindestrich anzufügen. Das Land wird dabei nach ISO 3166-1 Alpha 2 angegeben. Dies MUSS bei der Auswertung des languageCodes berücksichtigt und toleriert werden.

5.2.3.1.4 patient/guardian

In der Klasse guardian können Informationen bezüglich eines Vormunds/Sachwalters des Patienten angegeben werden. Begriffsdefinition:

• Ein Vormund kann existieren, wenn die Person noch nie geschäftsfähig war
  • z.B. Kinder
• Ein Sachwalter kann existieren, wenn die Person schon geschäftsfähig war, die Geschäftsfähigkeit aber entzogen wurde
  • z.B. Alte Personen

Vormund/Sachwalter kann entweder eine Person (guardianPerson) oder eine Organisation (guardianOrganization) sein. Beim Patient können optional ein oder mehrere Vormund/Sachwalter Element(e) angegeben werden. Wenn ein Sachwalter bekannt ist, SOLL diese Information auch angegeben werden.

5.2.4 Personen der Dateneingabe („dataEnterer“)

5.2.4.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.20003 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2013‑02‑10 Andere Versionen mit dieser Id: HeaderDataEnterer vom 2011‑12‑19
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	HeaderDataEnterer	Bezeichnung	HeaderDataEnterer
Beschreibung	Die das Dokument „schreibende“ Person (z.B. Schreibkraft, Stationsschwester, …). Das Element "DataEnterer" ist bei automatisch erstellten Dokumenten nicht notwendig.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-65  Schreibkraft  Datensatz
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90003 Inklusion AssignedEntityElements DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20003 HeaderDataEnterer (2013‑02‑10) ref elgabbr-
Beispiel	Beispiel <dataEnterer>   <!-- Zeitpunkt des Schreibens -->   <time value="20081224082015+0100"/>  <assignedEntity>     <!-- Die das Dokument schreibende Person -->     <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="2222" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <telecom value="tel:+43.1.40400.4711"/>    <telecom value="mailto:eva.musterfrau@amadeusspital.at"/>    <assignedPerson>       <name>DiplKrSr. Eva Musterfrau</name>    </assignedPerson>  </assignedEntity></dataEnterer>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:dataEnterer Person der Dateneingabe.   elgagab-data​element-65  Schreibkraft  Datensatz hl7:time TS.AT.TZ 0 … 1 Der Zeitpunkt an dem das Dokument geschrieben wurde. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. hl7:assignedEntity 1 … 1 R Personendaten der schreibenden Person Grundsätzlich sind die Vorgaben für „AssignedEntity-Element (Person + Organisation)“ zu befolgen. Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R Mindestens eine Id der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK hl7:addr AD 0 … 1 Ein Adress-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK hl7:telecom TEL.AT 0 … * Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK hl7:assigned​Person 1 … 1 M Persondendaten der validierenden Person. Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. hl7:represented​Organization 0 … 1 Organistationsdaten der validierenden Person. Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * hl7:name ON 1 … 1 M hl7:telecom TEL.AT 0 … * hl7:addr AD 0 … 1

5.2.5 Verwahrer des Dokuments („custodian“)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 9: Klassen rund um die das Dokument verwaltende Organisation.

5.2.5.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.20004 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2015‑05‑28 Andere Versionen mit dieser Id: HeaderCustodian vom 2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderCustodian	Bezeichnung	HeaderCustodian
Beschreibung Der „Verwahrer des Dokuments“ ist diejenige Organisation, die „für die Verwahrung/Verwaltung des Dokuments verantwortlich ist“. Beispiele: Das erstellende Krankenhaus ist selbst der Verwalter des Dokuments. Der übergeordnete Krankenhausträger ist der Verwalter des Dokuments.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-73  Verwahrer  Datensatz
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20004 HeaderCustodian (2015‑05‑28) ref elgabbr- Version: Template 1.2.40.0.34.11.20004 HeaderCustodian (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Vollständiges Beispiel <custodian typeCode="CST">   <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">     <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">       <id root="1.2.3.999" extension="--example only--" assigningAuthorityName="GDA-Index"/>      <name>Amadeus Spital</name>      <telecom value="tel:+43.(0)50.55460-0"/>      <addr>         <streetName>Hafenstraße</streetName>        <houseNumber>47-51</houseNumber>        <postalCode>4020</postalCode>        <city>Linz</city>        <state>Oberösterreich</state>        <country>AUT</country>      </addr>    </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian>
Beispiel	Minimalbeispiel <custodian>   <assignedCustodian>     <representedCustodianOrganization>       <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>      <name>Amadeus Spital</name>      <addr>         <streetAddressLine>Hafenstraße 47-51</streetAddressLine>        <postalCode>4020</postalCode>        <city>Linz</city>        <country>AUT</country>      </addr>    </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:custodian Verwahrer des Dokuments.   elgagab-data​element-73  Verwahrer  Datensatz @typeCode cs 0 … 1 F CST hl7:assignedCustodian 1 … 1 M @classCode cs 0 … 1 F ASSIGNED hl7:represented​Custodian​Organization 1 … 1 M @classCode cs 0 … 1 F ORG @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 1 … 1 R Identifikation des Verwahrers des Dokuments, wie im GDA-Index angegeben. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. Zugelassene nullFlavor: NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch unbekannt hl7:name 1 … 1 M Name des Verwahrers des Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Organisationen ON“ zu befolgen. hl7:telecom TEL.AT 0 … 1 Kontaktdaten des Verwahrers des Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Elemente“ zu befolgen. hl7:addr AD 1 … 1 M Adresse des Verwahrers des Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen.

5.2.5.1.1 id

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
id		II	1..1	R	Identifikation des Verwahrers des Dokuments aus dem GDA-Index. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.“ Zugelassene nullFlavor: NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch unbekannt

In der nächsten Version des Leitfadens wird die Konformität entsprechend dem CDA-Standard auf [M] erhöht, Null Flavors sind dann nicht mehr erlaubt.

5.2.6 Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 10: Klassen rund um die beabsichtigten Empfänger des Dokuments.

5.2.6.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.20005 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2011‑12‑19
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Header​Information​Recipient	Bezeichnung	Header​Information​Recipient
Beschreibung Die beabsichtigten Empfänger des Dokuments können in der Klasse intendedRecipient näher angegeben werden. Hierbei ist zu beachten, dass es sich um die unmittelbar bei der Erstellung des Dokuments festgelegten bzw. bekannten Empfänger handelt. Beispiel: Bei der Erstellung der Dokumentation ist beispielsweise schon bekannt, dass man das Dokument primär an den Hausarzt und ggf. als Kopie an einen mitbehandelnden Kollegen senden wird. In diesem Fall sollten genau diese beiden Empfänger angegeben werden. Empfohlene Information für einen Empfänger ist die ID aus dem GDA-Index, sein Name in möglichst hoher Granularität und die Organisation, der er angehört in möglichst hoher Granularität. Aufgrund der gängigen Praxis kann als minimale Information für den Empfänger der unstrukturierte Name angegeben werden.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-259  Empfänger  Datensatz
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90001 Inklusion PersonElements DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.90002 Inklusion OrganizationElements DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20005 Header​Information​Recipient (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Beabsichtigter Empfänger ist eine bekannte Person <informationRecipient typeCode="PRCP">   <intendedRecipient>     <!-- Identifikation des beabsichtigten Empfängers -->     <id nullFlavor="UNK"/>    <!-- Personendaten des beabsichtigten Empfängers -->     <informationRecipient>       <name>         <prefix qualifier="AC"> Dr.</prefix>        <given>Robert</given>        <family>Empfänger</family>      </name>    </informationRecipient>    <!-- Organisation, der der beabsichtigte Empfänger angehört -->     <receivedOrganization>       <!-- Name der Organisation des beabsichtigten Empfängers -->       <name>Ordination Dr. Empfänger</name>      <!-- Kontaktdaten der Organisation des beabsichtigten Empfängers -->       <telecom value="tel:0512.1234567"/>      <telecom value="fax:0512.1234567.11"/>      <telecom value="mailto:office@ordination-empfaenger.at"/>      <telecom value="http://www.ordination-empfaenger.at"/>      <telecom value="me:12345678791"/>      <!-- Adresse der Organisation des beabsichtigten Empfängers -->       <addr>         <streetName>Musterstraße</streetName>        <houseNumber>27/1/13</houseNumber>        <postalCode>6020</postalCode>        <city>Innsbruck</city>        <country>AUT</country>      </addr>    </receivedOrganization>  </intendedRecipient></informationRecipient>
Beispiel	Beabsichtigter Empfänger ist eine unbekannte Person („An den Hausarzt“) <informationRecipient typeCode="PRCP">   <intendedRecipient>     <id nullFlavor="UNK"/>    <informationRecipient>       <name>Hausarzt</name>    </informationRecipient>  </intendedRecipient></informationRecipient>
Beispiel	Beabsichtigter Empfänger ist der Patient selbst <informationRecipient typeCode="PRCP">   <intendedRecipient>     <!-- Der Patient besitzt keine ID -->     <id nullFlavor="NI"/>    <!-- Hinweis auf den Patienten -->     <informationRecipient>       <name>Ergeht an den Patienten Dr. Herbert Mustermann</name>    </informationRecipient>  </intendedRecipient></informationRecipient><!--Eine erneute Angabe der Adresse des Patienten ist nicht erforderlich.-->
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:information​Recipient Beabsichtiger Empfänger des Dokuments.   elgagab-data​element-259  Empfänger  Datensatz @typeCode cs 0 … 1   Typ des Informationsempfängers. Bsp: PRCP „Primärer Empfänger“ Wird das Attribut weggelassen, gilt der Empfänger als primärer Empfänger.   CONF Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType (DYNAMIC) hl7:intended​Recipient 1 … 1 M hl7:id II 1 … * R Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person).Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. Zugelassene nullFlavor: NI … Person hat keine ID UNK ... Person hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt   Beispiel <id nullFlavor="UNK" assigningAuthorityName="GDA Index"/> hl7:information​Recipient 1 … 1 M Personendaten des beabsichtigten Empfängers. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Personen-Element“ zu befolgen. Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. hl7:received​Organization 0 … 1 Organisation, der der beabsichtigte Empfänger angehört.z.B.: „Ordination des empfangenden Arztes“ Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Organisations-Element“ zu befolgen. Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * hl7:name ON 1 … 1 M hl7:telecom TEL.AT 0 … * hl7:addr AD 0 … 1

5.2.7 Verfasser des Dokuments („ClinicalDocument/author“)

Der Autor ist grundsätzlich der „das Dokument verfassende Arzt“. Damit sind diejenigen Personen gemeint, welche das Dokument „inhaltlich“ verfassen (z.B.: diktieren, erheben, messen). Der Autor kann entweder eine Person, ein Software System oder beides sein. Gemäß [3] MUSS mindestens eine Person als Autor angegeben werden, mehrere Autoren sind zulässig.

5.2.8 Medizinischer Validator („ClinicalDocument/legalAuthenticator“)

Das verpflichtende legalauthenticator-Element MUSS angegeben werden und repräsentiert den rechtlichen Unterzeichner (typischerweise der „Medizinische Validator“ oder der laborverantwortliche Arzt).

Im ELGA Referenz-Stylesheet wird der rechtliche Unterzeichner als „Unterzeichnet von“ dargestellt.

5.2.9 Validator („ClinicalDocument/authenticator“)

Ein authenticator-Element repräsentiert einen Validator, der das Dokument inhaltlich freigibt (zusätzliche medizinische und technische Validatoren). Es können mehrere Validatoren angegeben werden. Einer davon kann auch ident mit dem „rechtlichen Unterzeichner“ („ClinicalDocument/legalAuthenticator“) sein.

Aufgrund der Konformität zu IHE [3] ist die Angabe von name, addr und telecom verpflichtend. Der „Validator“ ist weiters mit der templateId „1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5“ zu kennzeichnen.

5.2.9.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.20007 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2011‑12‑19 Andere Versionen mit dieser Id: HeaderAuthenticator vom 2018‑10‑18 14:33:54
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	HeaderAuthenticator	Bezeichnung	HeaderAuthenticator
Beschreibung	Dokumente können neben dem verpflichtenden legalAuthenticator („rechtlichen Unterzeichner“, Hauptunterzeichner) auch beliebig viele weitere Mitunterzeichner beinhalten.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-86  Weitere Unterzeichner  Datensatz
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90003 Inklusion AssignedEntityElements DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20007 HeaderAuthenticator (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <authenticator>   <!-- Zeitpunkt der Unterzeichnung -->   <time value="20130324081915+0100"/>  <!-- Signaturcode -->   <signatureCode code="S"/>  <!-- Personen- und Organisationsdaten des Weiteren Unterzeichners des Dokuments -->   <assignedEntity>     <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="3333" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <telecom use="WP" value="tel:+43.6138.3453446.3333"/>    <assignedPerson>       <!-- Name des Weiteren Unterzeichners des Dokuments -->       <name>         <prefix>Dr.</prefix>        <given>Walter</given>        <family>Hummel</family>      </name>    </assignedPerson>    <!-- Organisation, in deren Auftrag der Weiteren Unterzeichner des Dokuments die Dokumentationunterzeichnet hat -->     <representedOrganization>       <id root="1.2.40.0.34.99.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/>      <name>Amadeus Spital - Chirurgische Abteilung</name>      <telecom value="tel:+43.6138.3453446.0"/>      <telecom value="fax:+43.6138.3453446.4674"/>      <telecom value="mailto:info@amadeusspital.at"/>      <telecom value="http://www.amadeusspital.at"/>      <addr>         <streetName>Mozartgasse</streetName>        <houseNumber>1-7</houseNumber>        <postalCode>5350</postalCode>        <city>St.Wolfgang</city>        <state>Salzburg</state>        <country>AUT</country>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedEntity></authenticator>
Beispiel	Strukturbeispiel Laborbefund <authenticator>   <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>  <time value="20121201155300+0100"/>  <signatureCode code="S"/>  <assignedEntity>     <id nullFlavor="NA"/>    <addr nullFlavor="NA"/>    <telecom value="tel: +43.1.12345678"/>    <assignedPerson>       <name>         <prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>        <given>Otto</given>        <family>Rotadilav</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>       <id root="1.2.40.0.34.3.1.999" assigningAuthorityName="EHSREG"/>      <name>Zentrallabor</name>      <telecom value="tel: +43.1.12345678"/>      <addr>         <streetAddressLine>Laborplatz 1</streetAddressLine>        <city>Wien</city>        <postalCode>1200</postalCode>        <country>AUT</country>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedEntity></authenticator>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:authenticator Weitere Unterzeichner.   elgagab-data​element-86  Weitere Unterzeichner  Datensatz @typeCode cs 0 … 1 F AUTHEN hl7:time TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R Der Zeitpunkt, an dem das Dokument unterzeichnet wurde. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. Zugelassene nullFlavor: UNK hl7:signatureCode CS 1 … 1 M @code CONF 1 … 1 F S hl7:assignedEntity 1 … 1 M Personendaten des weiteren Unterzeichners.Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „AssignedEntity-Element (Person + Organisation)“ zu befolgen. Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R Mindestens eine Id der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK hl7:addr AD 0 … 1 Ein Adress-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK hl7:telecom TEL.AT 0 … * Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK hl7:assigned​Person 1 … 1 M Persondendaten der validierenden Person. Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. hl7:represented​Organization 0 … 1 Organistationsdaten der validierenden Person. Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * hl7:name ON 1 … 1 M hl7:telecom TEL.AT 0 … * hl7:addr AD 0 … 1

5.2.10 Weitere Beteiligte („participant“)

Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:

Kard	Konf	Art des Beteiligten
0..1	[R2]	Fachlicher Ansprechpartner

Es ist EMPFOHLEN, die fachliche Ansprechperson (Callback contact) im Laborbefund anzugeben.

5.3 Referenz zum Auftrag

5.3.1 Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt

Aufgrund der Tatsache, dass IHE in dem Laboratory Technical Framework den Auftraggeber als participant mit dem typeCode=“REF“ führt und ELGA den einweisenden/zuweisenden/überweisenden Arzt ebenfalls als participant mit dem typeCode=“REF“ definiert, sich diese Elemente jedoch strukturell unterscheiden ist die Verwendung des ELGA Elements (mit templateId 1.2.40.0.34.11.1.1.2) NICHT ERLAUBT.

Die Verwendung dieses ELGA participant-Elements mit templateId 1.2.40.0.34.11.1.1.2 ist im Labor NICHT ERLAUBT.

5.3.2 Auftraggeber/„Ordering Provider“

Der Auftraggeber (bzw „ordering provider“, ClinicaDocument/participant@typeCode=“REF““) ist die Organisation oder der Arzt, welche/welcher den Auftrag erstellt hat. Der Auftraggeber wird als participant mit dem typeCode=“REF“ (referrer) ausgeführt und ist [R] verpflichtend anzugeben. Die Verwendung von NullFlavor ist möglich.

Der Auftraggeber ist des Weiteren mit der templateId "1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6" zu kenn-zeichnen (die templateId entfällt bei Verwendung des NullFlavors).

5.3.2.1 Spezifikation

Id	1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2016‑07‑05
Status	Entwurf	Versions-Label	2016
Name	IHEOrderingProvider	Bezeichnung	Ordering Provider
Beschreibung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90001 Inklusion PersonElements DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.90002 Inklusion OrganizationElements DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6 Ordering Provider (2016‑07‑05) ref elgabbr- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <participant typeCode="REF">   <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6"/>  <time value="20121201071500+0100"/>  <associatedEntity classCode="PROV">     <id root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1" extension="DFRANK"/>    <addr>       <streetName>Mozartgasse</streetName>      <houseNumber>1-7</houseNumber>      <postalCode>5350</postalCode>      <city>St.Wolfgang</city>      <state>Salzburg</state>      <country>AUT</country>    </addr>    <telecom use="WP" value="tel:+43.6138.3453446.2222"/>    <associatedPerson>       <name>         <prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>        <family>Frank</family>        <given>Dieter</given>      </name>    </associatedPerson>    <scopingOrganization>       <id extension="SampleGDA99" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>      <name>Krankenhaus der Barmherzigen Brüder</name>      <telecom use="WP" value="tel: 01.47110815"/>      <addr nullFlavor="UNK"/>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>
Beispiel	Strukturbeispiel, wenn der Auftraggeber nicht verfügbar ist: <!-- ordering provider --> <participant nullFlavor="UNK" typeCode="REF">   <associatedEntity classCode="PROV"/></participant>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:participant 0 … * Auftraggeber (Überweiser) Zugelassene nullFlavor: UNK … Auftraggeber ist unbekannt oder wurde nicht angegeben @typeCode cs 1 … 1 F REF   In particular, when the ordering provider of the order (or group of orders) fulfilled by this laboratory report is present in the CDA, it SHALL be documented as a participant with the attribute typeCode valued “REF” (referrer). hl7:templateId II 1 … 1 M The templateId element identifies this participant as an ordering physician. The templateId SHALL have root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6". @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6 hl7:associated​Entity 1 … 1 R hl7:addr AD 1 … * R ClinicalDocument/participant(s) MAY be present. When present, this element SHALL be in accordance with the HL7 CDA R2 standard with a time element and further constrained by this specification to require the presence of addr. hl7:telecom TEL 1 … * R ClinicalDocument/participant(s) MAY be present. When present, this element SHALL be in accordance with the HL7 CDA R2 standard with a time element and further constrained by this specification to require the presence of telecom. hl7:associated​Person 0 … 1 ClinicalDocument/participant(s) MAY be present. When present, this element SHALL be in accordance with the HL7 CDA R2 standard with a time element and further constrained by this specification to require the presence of name. Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. hl7:scoping​Organization 0 … 1 All persons (including the patient) and organizations mentioned in the document SHALL provide elements name, addr and telecom. Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * hl7:name ON 1 … 1 M hl7:telecom TEL.AT 0 … * hl7:addr AD 0 … 1

5.3.2.2 Auftragsdatum („ClinicalDocument/participant@typeCode="REF"/time“)

Das Auftragsdatum ist das Datum/Zeit an dem der Auftrag vom Auftraggeber abgesendet wird. Das Auftragsdatum wird als time-Element beim Auftraggeber ausgeführt (siehe Kapitel Auftraggeber/Ordering Provider), und ist verpflichtend anzugeben. Bei einer manuellen Erfassung eines Auftrags im Labor kann dieses als nullFlavor=“NA“ ausgeführt werden.

5.3.3 Auftragsidentifikation („ClinicalDocument/inFulfillmentOf/order“)

Das Element beschreibt die Referenz auf den Auftrag auf der Auftraggeberseite. Es ist das id-Element für die Auftragsnummer auf Auftraggeberseite anzuführen.

Da die Referenz auf einen Auftrag im Labor eine wesentliche Information darstellt, ist das Element in Änderung zur Definition gem. „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ verpflichtend anzugeben.

5.3.3.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.20009 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderInFulfillmentOf	Bezeichnung	HeaderInFulfillmentOf
Beschreibung Das Element “inFulfillmentOf” ermöglicht die Referenz zum ursprünglichen Auftrag des Auftraggebers. Dies kann zum Beispiel eine Auftrags- oder Anforderungsnummer sein. Das Element erlaubt genau ein order Unterelement.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20009 HeaderInFulfillmentOf (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <inFulfillmentOf typeCode="FLFS">   <order classCode="ACT" moodCode="RQO">     <id root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1" extension="081201-004"/>  </order></inFulfillmentOf>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:inFulfillmentOf Komponente zur Dokumentation des Auftrags. @typeCode cs 1 … 1 F FLFS hl7:order 1 … 1 M Auftrag. @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F RQO hl7:id II 1 … 1 M Auftragsnummer, Anforderungsnummer. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

5.4 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

5.4.1 Service Events („ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent“)

In diesem Element erfolgt die Dokumentation der wesentlichen Untersuchungsinhalte, die in einem CDA Laborbefund enthalten sind. D.h. bei der Einbringung des Dokuments in die Registry sind die serviceEvents-Elemente die einzige Möglichkeit medizinische Informationen einzubringen. Es können beliebig viele serviceEvent-Elemente angegeben werden, es ist jedoch zumindest ein serviceEvent zu codieren.

Verweis auf Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.5 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

5.5.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)

Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies ist in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp zu sehen, der in ClinicalDocument/code wiedergegeben ist. Mit der documentationOf Beziehung kann die dokumentierte Gesundheitsdienstleistung näher spezifiziert werden. Dies darf natürlich nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.

In serviceEvent/effectiveTime kann der Zeitpunkt/Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden. Im Gegensatz zum Encounter (siehe Kapitel „Informationen zum Patientenkontakt“), der ggf. mehrere Gesundheitsdienstleistungen „umrahmt“.

Da diese Informationen in die XDS-Metadaten übernommen werden, ergeben sich folgende Implikationen:

• Die serviceEvents sind die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister
• Können daher als Such-/Filterkriterium verwendet werden
• Scheint ggf. in den Ergebnissen der Suchabfragen auf

-> Sollte eine wertvolle Information sein (für den Behandler!)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 15: Klassen rund um die Gesundheitsdienstleistung.

5.5.1.1 Spezifikation

Da dieses Element automatisch in die XDS-Metadaten übernommen wird, SOLL mindestens eine Gesundheitsdienstleistung als documentationOf/serviceEvent-Element angegeben werden [R2].

ACHTUNG: Die Zeitangaben der Gesundheitsdienstleistung (erstes documentationOf/serviceEvent-Element) werden in die Dokument-Metadaten übernommen!

Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:

serviceStartTime: Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
serviceStopTime: Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements

Die semantische Bedeutung dieser Zeitpunkte wird in den speziellen Implementierungs-leitfäden festgelegt.

Es können beliebig viele weitere Gesundheitsdienstleistungen als weitere documentationOf/serviceEvent-Elemente angegeben werden.

Id	1.2.40.0.34.11.20010 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderServiceEvent	Bezeichnung	HeaderServiceEvent
Beschreibung Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies ist in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp zu sehen, der in ClinicalDocument/code wiedergegeben ist. Mit der documentationOf Beziehung kann die dokumentierte Gesundheitsdienstleistung näher spezifiziert werden. Dies darf natürlich nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-145  Gesundheitsdienstleistung  Datensatz
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90003 Inklusion AssignedEntityElements DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20010 (2017‑07‑21 11:18:58) ref elgabbr- Version: Template 1.2.40.0.34.11.20010 HeaderServiceEvent (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel Koloskopie <documentationOf typeCode="DOC">   <serviceEvent>     <code code="KOL" displayName="Koloskopie" codeSystem="2.16.840.1.2.3.4.5.6.7.8.9" codeSystemName="Name des Codesystems"/>    <effectiveTime>       <low value="20081224082015+0100"/>      <high value="20081225113000+0100"/>    </effectiveTime>    <performer typeCode="PRF">       <assignedEntity> : </assignedEntity>    </performer>  </serviceEvent></documentationOf>
Beispiel	Strukturbeispiel Hämatologie <documentationOf typeCode="DOC">   <serviceEvent>     <code code="300" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Hämatologie"/>    <effectiveTime>       <low value="20121201061325+0100"/>      <high value="20121201161500+0100"/>    </effectiveTime>  </serviceEvent></documentationOf>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:documentationOf Komponente für die Gesundheitsdienstleistung.   elgagab-data​element-145  Gesundheitsdienstleistung  Datensatz @typeCode cs 0 … 1 F DOC hl7:serviceEvent 1 … 1 M Gesundheitsdienstleistung. @classCode cs 0 … 1 F ACT @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:code CE 1 … 1 R Code der Gesundheitsdienstleistung. Zugelassene nullFlavor: UNK Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen. hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 M Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. hl7:low TS 1 … 1 M hl7:high TS 1 … 1 M hl7:performer 0 … * Durchführende Entität(en) der Gesundheitsdienstleistung. hl7:assignedEntity 1 … 1 M Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R Mindestens eine Id der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK hl7:addr AD 0 … 1 Ein Adress-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK hl7:telecom TEL.AT 0 … * Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK hl7:assigned​Person 1 … 1 M Persondendaten der validierenden Person. Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. hl7:represented​Organization 0 … 1 Organistationsdaten der validierenden Person. Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * hl7:name ON 1 … 1 M hl7:telecom TEL.AT 0 … * hl7:addr AD 0 … 1

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
serviceEvent Element Allgemein
Ob eine Gesundheitsdienstleistung angegeben werden muss, und welche Bedeutung dieses Element hat, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
code
Welche Codierung angewandt werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
effectiveTime
Welche Start- und Endezeiten eingetragen werden sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
performer
Ob und welche durchführende Entität eingetragen werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

effectiveTime
Hinweis: Für die automatisierte Datenübernahme aus dem CDA-Dokument in die XDS-Dokumentmetadaten ist stets ein Zeitintervall anzugeben.

5.5.1.2 Spezielle Vorgaben

Für den Laborbefund sind alle im Befund enthaltenen Befundarten als serviceEvent mit der entsprechenden Codierung anzuführen. Als Codierung wird das ELGA Value Set „ELGA_ServiceEventsLabor“ vorgegeben. Die Auswahl der zu codierenden Events erfolgt durch die im Rahmen des Laborauftrags enthaltenen Parameter. Diese unterliegen über das hierarchische Value Set „ELGA_Laborparameter“ einer Hierarchie durch die sich die auf der obersten Ebene zu codierenden serviceEvent-Elemente ergeben. Die nachfolgende Abbildung zeigt einen Auszug der Liste. Enthält nun z.B. der Laborauftrag den Parameter 26515-7 „Thrombozyten“ so ist gem. Hierarchie auf der obersten Ebene der Eintrag 300 „Hämatologie“ zu finden, welcher als serviceEvent codiert wird.

Abbildung 5: Auszug aus der Liste "ELGA_LaborParameter"

Der Mikrobiologiebefund ist in den ServiceEvents zusätzlich mit dem Code 18725-2 (Microbi-ology studies) anzugeben.

Ein Befund kann als Mikrobiologiebefund angegeben werden, wenn eine oder mehrere der Sektionen Bakteriologie, Kultureller Erregernachweis, Antibiogramm, Minimale Hemmkonzentration oder Molekularer Erregernachweis enthalten sind.

Die Angabe eines zeitlichen Erbringungsintervalls effectiveTime mit einer Start- low und Endzeit high ist verpflichtend. Optional kann der Erbringer der Leistung angegeben werden.

Feld	Element
Service Event codiert	documentationOf/serviceEvent/code
Intervall der Erbringung	documentationOf/serviceEvent/effectiveTime
Leistungserbringende Stellen	documentationOf/serviceEvent/performer

Tabelle 5: Überblick Elemente ServiceEvent

5.5.1.3 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.20010 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderServiceEvent	Bezeichnung	HeaderServiceEvent
Beschreibung Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies ist in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp zu sehen, der in ClinicalDocument/code wiedergegeben ist. Mit der documentationOf Beziehung kann die dokumentierte Gesundheitsdienstleistung näher spezifiziert werden. Dies darf natürlich nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-145  Gesundheitsdienstleistung  Datensatz
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90003 Inklusion AssignedEntityElements DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20010 (2017‑07‑21 11:18:58) ref elgabbr- Version: Template 1.2.40.0.34.11.20010 HeaderServiceEvent (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel Koloskopie <documentationOf typeCode="DOC">   <serviceEvent>     <code code="KOL" displayName="Koloskopie" codeSystem="2.16.840.1.2.3.4.5.6.7.8.9" codeSystemName="Name des Codesystems"/>    <effectiveTime>       <low value="20081224082015+0100"/>      <high value="20081225113000+0100"/>    </effectiveTime>    <performer typeCode="PRF">       <assignedEntity> : </assignedEntity>    </performer>  </serviceEvent></documentationOf>
Beispiel	Strukturbeispiel Hämatologie <documentationOf typeCode="DOC">   <serviceEvent>     <code code="300" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Hämatologie"/>    <effectiveTime>       <low value="20121201061325+0100"/>      <high value="20121201161500+0100"/>    </effectiveTime>  </serviceEvent></documentationOf>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:documentationOf Komponente für die Gesundheitsdienstleistung.   elgagab-data​element-145  Gesundheitsdienstleistung  Datensatz @typeCode cs 0 … 1 F DOC hl7:serviceEvent 1 … 1 M Gesundheitsdienstleistung. @classCode cs 0 … 1 F ACT @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:code CE 1 … 1 R Code der Gesundheitsdienstleistung. Zugelassene nullFlavor: UNK Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen. hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 M Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. hl7:low TS 1 … 1 M hl7:high TS 1 … 1 M hl7:performer 0 … * Durchführende Entität(en) der Gesundheitsdienstleistung. hl7:assignedEntity 1 … 1 M Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R Mindestens eine Id der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK hl7:addr AD 0 … 1 Ein Adress-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK hl7:telecom TEL.AT 0 … * Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK hl7:assigned​Person 1 … 1 M Persondendaten der validierenden Person. Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. hl7:represented​Organization 0 … 1 Organistationsdaten der validierenden Person. Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * hl7:name ON 1 … 1 M hl7:telecom TEL.AT 0 … * hl7:addr AD 0 … 1

5.5.1.3.1 effectiveTime

Der Startzeitpunkt ist - sofern vorhanden - jenes Datum und jener Zeitpunkt, an dem das analysierende Labor die Anforderung vom Zuweiser in der Labor EDV erfasst hat. Anderenfalls sind Datum und Uhrzeit des Starts des Auftrags in der Labor EDV anzugeben. Die Endzeit ist die Abschlusszeit des Auftrags, welche in der Regel mit der medizinischen Freigabe des Auftrags ident ist.

5.5.2 Durchführende Labors („ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/performer“)

Optional können die, die Laboruntersuchungen durchführenden, Labors dokumentiert werden. Nach [3] können diese an mehreren Stellen des Befundes angegeben werden. Wurde der Befund nur von einem Labor erstellt so ist dieses im Rahmen von ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/performer anzugeben. Sind mehrere Labors an der Erstellung beteiligt so MUSS das Labor im structuredBody entweder auf entry-Ebene oder im Rahmen eines organizer oder direkt bei der Einzeluntersuchung (observation) angegeben werden.

Wird dieser Eintrag angeführt, so ist das Labor mit seinem Leiter angeführt. Gemäß [3] sind time, sowie name, telecom und addr VERPFLICHTEND anzugeben. Im Element time wird der Zeitpunkt oder die Zeitdauer angegeben, in der das Labor mit der Ausführung der Dienstleistung beschäftigt war. Weiters entspricht die Definition dem Template mit templateId „1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7“, welche anzuführen ist.

5.5.2.1 Spezifikation

Id	1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2014‑05‑26
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	LaboratoryPerformer	Bezeichnung	Laboratory Performer
Beschreibung
Kontext	Geschwisterknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90001 Inklusion PersonElements DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.90002 Inklusion OrganizationElements DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7 Laboratory Performer (2014‑05‑26) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <documentationOf typeCode="DOC">   <serviceEvent>     <code code="300" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Hämatologie"/>    <effectiveTime>       <low value="20121201061325+0100"/>      <high value="20121201161500+0100"/>    </effectiveTime>    <performer typeCode="PRF">       <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7"/>      <time>         <low value="20121201061325+0100"/>        <high value="20121201161500+0100"/>      </time>      <assignedEntity>         <id nullFlavor="NA"/>        <addr>           <streetAddressLine>Laborplatz 1 </streetAddressLine>          <city>Wien</city>          <postalCode>1210</postalCode>        </addr>        <telecom use="WP" value="tel:+43.1.12345678"/>        <assignedPerson>           <name>             <prefix qualifier="PR">OA</prefix>            <prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>            <given>Larissa</given>            <family>Laborleiter</family>          </name>        </assignedPerson>        <representedOrganization>           <id root="1.2.40.0.34.3.1.999"/>          <name>Zentrallabor</name>          <telecom use="WP" value="tel:+43.1.12345678"/>          <addr>             <streetAddressLine>Labplatz 1</streetAddressLine>            <city>Wien</city>            <postalCode>1200</postalCode>          </addr>        </representedOrganization>      </assignedEntity>    </performer>  </serviceEvent></documentationOf>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label @typeCode 1 … 1 R   CONF Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer (DYNAMIC) hl7:templateId 1 … 1 M @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7 hl7:time IVL_TS 0 … 1 R Zeitraum, in der der Performer diese Gesundheitsdienstleistung ausgeführt hat hl7:assignedEntity 1 … 1 M hl7:id II 1 … 1 R hl7:code CE 0 … 1 R   Beispiel <code code="E" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.9" codeSystemName="HL7.at.Laborkennzeichnung" displayName="EXTERN"/> hl7:addr AD 1 … 1 M hl7:telecom TEL.AT 1 … * M Auswahl 1 …  Angabe von Personenname oder Organisationsname ist verpflichtend. Elemente in der Auswahl: hl7:assigned​Person hl7:represented​Organization hl7:assigned​Person  … 1 Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. hl7:represented​Organization  … 1 Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * hl7:name ON 1 … 1 M hl7:telecom TEL.AT 0 … * hl7:addr AD 0 … 1

5.5.2.1.1 assignedEntity

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“

Änderung zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden Aufgrund des verwendeten IHE Template ist die Angabe der Element assignedEntity/addr, asignedEntity/telecom, sowie assignedEntity/assignedPerson/name verpflichtend

5.6 Informationen zum Patientenkontakt

5.6.1 Encounter (“componentOf/encompassingEncounter”)

Gemäß [3] ist die Angabe von Informationen zum Patientenkontakt im Rahmen des componentOf/encompassingEncounter-Elementes möglich. Da im Regelfall bei einer Laborleistung keine dementsprechende zu dokumentierende Leistung existiert, ist die Angabe dieser Information im österreichischen Laborbefund optional.

6 Medizinische Inhalte im Body

6.1 Fachlicher Inhalt in den ELGA Interoperabilitätsstufen (EIS)

6.1.1 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“

Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt³ , wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche ELGA Interoperabilitättstufe „Structured“ erreicht wird.

Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.

³ Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)

6.1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“

Ein Dokument liegt in der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor, wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sections den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen.

• EIS „Enhanced“
  • Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sections folgen den Vorgaben von EIS „Full support“.
• EIS „Full support“
  • Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“.

6.2 Aufbau des CDA Body Allgemein

Dieser Leitfaden spezifiziert Inhaltselemente für den klassischen Laborbefund als auch für den mikrobiologischen Befund. In den folgenden Kapitel wird festgehalten welche CDA-Bereiche (Sektions) für die beiden Laborbefundausprägungen verpflichtent bzw optional zu verwenden sind. Mithilfe dieses Leitfadens können folgende Befundausprägungen für ELGA erstellt werden:

• Klassischer Laborbefund
• Mikrobiologischer Befund

Die Sektionen welche für die Erstellung eines ELGA Laborbefundes der unterschiedlichen Ausprägungen zur Verfügung stehen sind in nachfolgenden Kapitel vollständig aufgelistet.

Tabellarische Darstellung der Sektionen

Sektion / Titel		Konformanz für		Kapitel
		Labor	µBio
Brieftext		[O]	[O]	6.5.1
Überweisungsgrund		[O]	[O]	6.5.2
Angeforderte Untersuchungen		[O]	[O]	6.5.3
Spezimen / Probeninformation*		[M]	[M]	6.5.4
Laborergebnisse		[M]	[NP]	4.5.5
Makroskopie		[O]	[O]	4.5.6
Mikroskopie		[O]	[O]	4.5.7
Kultureller Erregernachweis		[O]	[O]	4.5.8
Antibiogramm (+ MHK)		[O]	[O]	4.5.9
Molekularer Erregernachweis		[NP]**	[O]	4.5.10
Infektionsserologie		[NP]**	[O]	4.5.11
Befundbewertung		[O]	[O]	4.5.12
Beilagen		[O]	[O]	4.5.13
Abschließende Bemerkungen		[O]	[O]	4.5.14

*Hinweise für die Sektion Spezimen / Probeninformation

• Spezimen / Probeninformation

Für diese Sektion gelten spezielle Richtlinien welche die Reihenfolge bzw. die Verwendung der Sektionen weiter einschränken. Hinweise sind in dem zugehörigen Kapitel zu finden.

**Hinweis für die Sektionen molekularer Erregernachweis und Infektionsserologie

Diese Sektionen dürfen im allgemeinen Laborbefund nicht verwendet werden, da Angaben bezüglich eines molekularen Erregernachweises und Angaben zu Infektionsserologie innerhalb der Sektion Laborergebnis abgebildet werden.

6.2.1 Zusätzliche medizinische Informationen

Unter Umständen ist es von Bedeutung und Interesse in dem Befund zusätzliche medizinische Informationen anzugeben. Dies betrifft z.B. die Aufnahmediagnose oder die medizinische Fragestellung bei der Auftragserteilung an das Labor. Diese Informationen können parallel zu den Befundarten als eigene Sections im CDA-Dokument angegeben werden. Die Codierung der Informationen innerhalb dieser Sections hat jedoch gemäß den Vorgaben des IHE „Patient Care Coordination“ Framework (PCC) [6] zu erfolgen!

6.2.2 Harmonisierung des Befundaufbaus – Value Set „ELGA_Laborparameter“

Im Rahmen der Arbeiten zum vorliegenden Dokument wurde in der Expertengruppe die grundsätzliche Übereinkunft getroffen, auch die Befundgruppen und die damit verbundene Testzuordnung entsprechend österreichweit abzustimmen. Die Strukturierung eines Laborbefundes wurde in Form des hierarchischen Value Sets „ELGA_Laborparameter“ festgelegt.

Strukturierung, Reihenfolge der Parameter sowie die Bezeichnung der Parameter sind durch das Value Set ELGA Laborparameter verpflichtend vorgegeben!

Eine Hilfestellung zum Mapping der lokalen Codes auf die vorgeschriebenen Codes des Value Sets bietet der „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].

6.3 Spezifikation der Befunddarstellung Level 2 für den Laborbefund

6.3.1 Überblick

Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die im lesbaren Text anzugebenden und in Level 2 (unter component/section) zu anzugebenden medizinischen Inhalte. Die Optionalität bezieht sich auf die Darstellung des jeweiligen Elements in der Tabelle. Die Befüllung ergibt sich aus den Vorgaben für Level 3 (z.B. ist die „Bemerkung Labor“ in dieser Übersicht mit [R] angegeben, d.h. das Tabellenelement ist verpflichtend anzugeben, befüllt muss es nur werden, wenn tatsächlich eine Bemerkung vorhanden ist).

Die Reihenfolge der Elemente innerhalb einer Gruppe ist zu beachten.

Die Angabe der Sektion Brieftext ist im Laborbefund ERLAUBT (Siehe Allgem. Leitfaden [4] TemplateID: 1.2.40.0.34.11.1.2.1).

Feld		Opt	Darstellung	Details
Befundbereiche		<section/title>Name des Befundbereichs</section/title> Der Name des Befundbereichs wird in <section/title> codiert und nicht innerhalb des <section/text> Elements
	<Component/section/text> Inhalt
Auftragsdiagnose (Zuweiser-diagnose)		<text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben
Überweisungsgrund		<text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben
Befundtext		<text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben
Spezimeninformation		< table> pro Spezimen eine Zeile < tr> </ tr> Sollte ein Befund aus mehreren Sections bestehen, wird die Spezimeninformation ausschließlich in einer eigenen Section angegeben und als erste Section geführt.Generell gilt, dass die Angabe von Informationen zu Proben/Spezimen/Material vorgeschrieben ist.
1	Material-ID	O	<td></td>	Identifikator der Probe
2	Probenentnahme	R	<td></td>	Zeitpunkt der Probebentnahme, muss nicht angegeben werden bzw darf „unbekannt“ sein. Format: dd.MM.yyyy hh24:mi
3	Untersuchtes Material	R	<td></td>	Materialart [R] und Entnahmeort [O] (Freitext ist zulässig)
4	Probenentnahme durch	O	<td></td>	Für Probenentnahme zuständige Person und ggf Organisation [O]
5	Probeneingang	R	<td></td>	Probeneingang im Labor, Format: dd.MM.yyyy hh24:mi
6	Bemerkung Labor	R	<td></td>	Allfällige Bemerkungen zur Probenqualität sollen angegeben werden
Befundgruppen		<paragraph styleCode="xELGA_h3"> Name der Gruppe</paragraph>
	Gruppierung / Befundgruppen (Organizer)
Ergebnistabelle (Observations)4		< table> je Test eine Zeile <tr></tr>
1	Analyse	M	<td></td>	Bezeichnung der Analyse (entsprechen dem displayName in Value Set ELGA-Laborparameter)
2	Ergebnis	M	<td></td>	Ergebnis der Analyse5
3	Einheit	M	<td></td>	Einheit (UCUM printName)
4	Referenzbereiche	R2	<td></td>	Mehrere Referenzbereiche können angegeben werden, getrennt durch Zeilenumbruch im Text6
5	Interpretation	R2	<td></td>	Codiert! Siehe 6.3.5.4 sowie Kapitel Tabelle 7 und Tabelle 8
6	Externes Labor	R2	<td></td>	Angabe von „E“, wenn die Analyse von einem externen Dienstleister gemessen wurde

Tabelle 6: Übersicht Medizinische Inhalte Level 2

⁴ Spezialuntersuchungen, die nicht in das angegebene Schema passen (z.B Molekulare Diagnostik, Allergiediagnostik etc.), können bei Bedarf auch anders dargestellt werden. Ensprechende Beispieldokumente stehen zur Verfügung.
⁵ Es wird EMPFOHLEN, bei Dezimalzahlen einen Punkt als Dezimaltrennzeichen zu verwenden – gleich wie im maschinenlesbaren Teil.
⁶ Es wird EMPFOHLEN, bei Dezimalzahlen einen Punkt als Dezimaltrennzeichen zu verwenden – gleich wie im maschinenlesbaren Teil

6.3.2 Level 2 Befundstruktur

Bei der Darstellung der Befunde ist die Struktur gemäß Abbildung 6 verpflichtend abzubilden.

Spezimen Bereich	Spezimen Section: enthält Tabelle mit Spezimen in <text>
Befundbereich (Section)	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	..	..
Befundbereich (Section)	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	..	..
..	...
Befund Bemerkung Bereich	Befundbemerkung Section enthält: Bemerkung zu Befund in <text>

Abbildung 6: Befundstruktur Level 2 mit mehreren Sections

Enthält ein Befund nur genau einen Bereich (Section) kann eine vereinfachte Darstellung mit folgender Befundstruktur verwendet werden:

Tabelle mit Spezimen
Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
	Ergebnistabelle Befundgruppe
	Bemerkung zur Befundgruppe
Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
	Ergebnistabelle Befundgruppe
	Bemerkung zur Befundgruppe
...	...
Bemerkung zur Befundart

Abbildung 7: Befundstruktur Level 2 mit einer Section

6.4 Spezifikation der Befunddarstellung Level 2 für den mikrobiologischen Befund

6.4.1 Überblick

Nachfolgende Tabelle 6 gibt einen Überblick über die im lesbaren Text anzugebenden und in Level 2 (unter component/section) zu anzugebenden medizinischen Inhalte des mikrobiologischen Befundes. Die Optionalität bezieht sich auf die Darstellung des jeweiligen Elements in der Tabelle. Die Befüllung ergibt sich aus den Vorgaben für Level 3 (z.B. ist die „Bemerkung Labor“ in dieser Übersicht mit [R] angegeben, d.h. das Tabellenelement ist verpflichtend anzugeben, befüllt muss es nur werden, wenn tatsächlich eine Bemerkung vorhanden ist).

Die Reihenfolge der Elemente innerhalb einer Gruppe ist zu beachten.

Die Angabe der Sektion Brieftext ist im Laborbefund ERLAUBT (Siehe Allgem. Leitfaden [4] TemplateID: 1.2.40.0.34.11.1.2.1).

Feld		Opt	Darstellung	Details
Befundbereiche		<section/title>Name des Befundbereichs</section/title> Der Name des Befundbereichs wird in <section/title> codiert und nicht innerhalb des <section/text> Elements
	<Component/section/text> Inhalt
Auftragsdiagnose (Zuweiser-diagnose)		<text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben
Überweisungsgrund		<text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben
Befundtext		<text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben
Spezimeninformation		< table> pro Spezimen eine Zeile < tr> </ tr> Sollte ein Befund aus mehreren Sections bestehen, wird die Spezimeninformation ausschließlich in einer eigenen Section angegeben und als erste Section geführt.Generell gilt, dass die Angabe von Informationen zu Proben/Spezimen/Material vorgeschrieben ist.
1	Material-ID	O	<td></td>	Identifikator der Probe
2	Probenentnahme	R	<td></td>	Zeitpunkt der Probebentnahme, muss nicht angegeben werden bzw darf „unbekannt“ sein. Format: dd.MM.yyyy hh24:mi (6.4.5.3.3.4)
3	Untersuchtes Material	R	<td></td>	Materialart [R] (6.4.5.3.3.7) und Entnahmeort [O] (6.4.5.3.3.5) (Freitext ist zulässig)
4	Probenentnahme durch	O	<td></td>	Für Probenentnahme zuständige Person und ggf Organisation [O] (6.4.5.3.3.6)
5	Probeneingang	R	<td></td>	Probeneingang im Labor, Format: dd.MM.yyyy hh24:mi
6	Bemerkung Labor	R	<td></td>	Allfällige Bemerkungen zur Probenqualität sollen angegeben werden
Makroskopie		<text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben
Mikroskopie		Wenn mikroskopische Beobachtungen auch maschinenlesbar codiert sind (entry-Element vorhanden) dann soll die menschlich lesbare Information in tabellarischer Form aufbereitet werden. Sonst Freitext
1	Eigenschaft	M [1..1]	<td></td>
2	Ergebnis	M [1..1]	<td></td>
3	Einheit	O [0..1]	<td></td>
Kultureller Erregernachweis		< table> pro Erreger eine Zeile<tr></tr>
1	Erreger	M [1..1]	<td></td>
2	Methode	R2 [0..1]	<td></td>	Mögliche Werte vgl. Tabelle 12: Beispiele für Codes für Erregernachweis-Methodik
3	Keimzahl	M [1..1]	<td></td>
Antibiogramm		< table> je Antibiotikum Zeile <tr></tr>
1	Name des Erregers	M [1..1]	<th></th>	Darstellung als Spaltenüberschriften
2	Wirkstoff	M	<td></td>	Antibiotischer Wirkstoff
3	Resistenzkennung inkl. Optionaler Angabe der minimalen Hemmkonzentration	M	<td></td>	Codiert! Siehe Tabelle 13. (Am Schnittpunkt von Erreger (Spalte) und Wirkstoff (Zeile))
Testergebnisse / Molekularer Erregernachweis		< table> je Analyse/Erreger eine Zeile <tr></tr>
1	Analyse / Erreger / Methode	M [1..1]	<td></td>
2	Ergebnis	M	<td></td>
3	Einheit	O [0..1]	<td></td>
4	Referenzbereich / Nachweisgrenze / Linearitätsbereich	O [0..1]	<td></td>
5	Interpretation	R2	<td></td>	Codiert: Siehe Tabelle 7 und Tabelle 8
Infektionsserologie		< table> je Analyse/Erreger eine Zeile <tr></tr>
1	Analyse / Erreger / Methode	M [1..1]	<td></td>
2	Ergebnis	M	<td></td>
3	Einheit	O [0..1]	<td></td>
4	Referenzbereich / Nachweisgrenze / Linearitätsbereich	O [0..1]	<td></td>

Tabelle 7: Übersicht Medizinische Inhalte Level 2 für den mikrobiologischen Befund

6.5 Sektionen für den Laborbefund und den mikrobiologischen Befund

In den folgenden Kapiteln werden die einzelnen Sektionen spezifiziert welche sowohl für den Laborbefund als auch für den mikrobiologischen Befund verwendet werden.

6.5.1 Brieftext

6.5.1.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.1
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Brieftext
Definition	Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevan-ter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Bsp: „Danke für die Zuweisung ...“
Codierung	ELGA: BRIEFT, „Brieftext“
Konformität	[O]	[O]
Konformität Level 3	[O]	[O]

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Mehrere Logos (zB wenn zusätzlich ein Akkreditierungs-Logo angegeben werden soll) sind in eine Grafikdatei zusammenzufassen (siehe Kapitel 4.5.11).

6.5.2 Überweisungsgrund

Der Überweisungsgrund enthält die dem Labor übermittelte Auftrags- oder Verdachtsdiagnose bzw. Fragestellung.Die Angabe erfolgt in einer Section im Body des CDA-Dokuments.

6.5.2.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.4
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Überweisungsgrund
Definition	Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (hier: Laborbefund). Enthält eine narrative Beschreibung des Grundes für den Auftrag (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters) und/oder die eigene Beschreibung des Patienten (z.B. Hauptsymptom des Patienten)
Codierung	LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“
Konformität	[O]	[O]
Konformität Level 3	[NP]	[NP]

6.5.2.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.4.2.4 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2015‑09‑24
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Ueberweisungsgrund	Bezeichnung	Überweisungsgrund
Beschreibung Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung. Enthält eine narrative Beschreibung des Grundes für den Auftrag (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters) und/oder die eigene Beschreibung des Patienten (z.B. Hauptsymptom des Patienten)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.4
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.4 Überweisungsgrund (2015‑09‑24) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.4"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="46239-0" displayName="Chief complaint+Reason for visit" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Überweisungsgrund</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.2.4 hl7:code CE 1 … 1 M @code CONF 1 … 1 F 46239-0 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M   CONF Elementinhalt muss "Überweisungsgrund" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser.

6.5.3 Angeforderte Untersuchungen

6.5.3.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.5
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Angeforderte Untersuchungen
Definition	Diese Sektion enthält die vom Auftraggeber angeforderten Untersuchungen bzw. das angeforderte Analysespektrum. Beispiele: „Kultur und Resistenz“, „Pilzkultur“, „Kultur auf spezielle Erreger“, „MRSA-Screening“
Codierung	ELGA: ANGEFUNTERS, „Angeforderte Untersuchungen“
Konformität	[NP]	[O]
Konformität Level 3	[NP]	[NP]

6.5.3.2 Spezifikation

1.2.40.0.34.11.4.2.5/dynamic

6.5.4 Spezimen / Probeninformation

6.5.4.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.1
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Probeninformation
Definition	Der Inhalt dieser Sektion enthält sämtliche Information über das zu befundende Material, inklusive, soweit sinnvoll, der Lokalisation, der Entnahmeart, des Entnahmegeräts, der Person, welche die Entnahme durchgeführt hat, sowie Zeitpunkt der Materialentnahme und der Materialannahme.
Codierung	ELGA_LaborparameterErgaenzung: 10, „Probeninformation“
Konformität	[C] Diese Sektion ist verpflichtend, wenn Inhalte mehrere ELGA Bereiche im Laborbefund enthalten sind [M] Wenn nur Inhalte eines ELGA Laborbereichs im Befund enthalten sind kann die Information zum Spezimen innerhalb des ELGA Laborbereichs angeführt werden [O]	[M]
Konformität Level 3	[C] Level 3 Codierung ist optional für allgemeine Laborbefunde der EIS „Structured“ und „Enhanced“ [O] Level 3 Codierung ist verpflichtent für allgemeine Laborbefunde der EIS „Full Support“ [M]	[R] Level 3 Codierung muss vorhanden sein für mikrobiologische Befunde [R]. Wenn nicht bekannt ist ein NullFlavor zu verwenden

Hinweis für mikrobiologische Befunde:
Derzeit werden mikrobiologische Befunde mit mehreren Proben nicht unterstützt! Dies bedeutet, dass in einem mikrobiologischen Befund nur eine Proben / Material / Spezimen geführt werden darf!

Abbildung 8: Probeninformation, vollständig.

Abbildung 9: Probeninformation, minimal.

In der Spalte „Bemerkung Labor“ können Beurteilung betreffend der Material- / Proben- / Spezimenqualität zum Zeitpunkt des Probeneingangs festgehalten werden. Die detailierte Beschreibung des Materials kann gegebenenfalls in der Sektion Makroskopie (siehe Kapitel 6.5.6) erfolgen.

Menschenlesbare Informationen zum Spezimen MÜSSEN angegeben werden, wenn bekannt.

In dem folgenden Strukturbeispiel ist die Codierung der Informationen in einer Tabelle ersichtlich. Die einzelnen Zeilen, welche jeweils ein Spezimen codieren, können mit Identifikatoren gekennzeichnet werden um auf diese im weiteren CDA Befund referenzieren zu können. Die Optimierung der Spaltenbreiten kann im ELGA Referenz-Stylesheet durch die ELGA-Stylecodes „xELGA_colw:nn“ erfolgen.

1.2.40.0.34.11.4.2.2000/dynamic

Die Abbildung der Spezimeninformation kann auf zwei Arten erfolgen:

1. Enthält ein Befund nur einen Bereich, so kann die Codierung gemäß IHE LAB TF-3 innerhalb der einen Befundsektion erfolgen

ODER

1. Bei Verwendung von mehreren Bereichen (vgl. Anforderung) in einem Laborbefund kann es zu Überschneidungen der Spezimeninformationen kommen (ein spezielles Spezimen kann in zwei Bereichen analysiert werden). Die Level 3 Codierung eines Spezimens darf jedoch nur einmal im gesamten Laborbefund erfolgen. Daher sind die Informationen zu den Spezimen in einer eigenen führenden Probeninformation Section mit dem Code „10“ und der TemplateID 1.2.40.0.34.11.4.2.1 zu codieren.

6.5.5 Laborergebnisse

6.5.5.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Der Titel dieser Sektion ist für den jeweiligen Bereich (siehe Kapitel 1.3.1.1) passend zu wählen. Zulässige Werte sind im ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“ zu finden.
Definition	Diese Sektion umfasst die Laborergebnisse eines jeweiligen Bereichs (z.B.: Blutgasanalytik, oder Hämatologie). Die Laborergebnisse werden weiters in Gruppen (siehe Kapitel 1.3.1.2) untergliedert.
Codierung	Der Code der Sektion ist für den jeweiligen Bereich passen zu wählen. Zulässige Codes sind im ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“ zu finden.
Konformität	[M]	[NP]
Konformität Level 3	[M]	[NP]

6.5.5.2 Vorgaben zur Darstellung einzelner Elemente

6.5.5.2.1 Analysen

Analysen (bzw Laborwerte, Laborleistungen oder Labormessgrößen) MÜSSEN in der einheitlichen Schreibweise angegeben sein, die im Value Set „ELGA_Laborparameter“ vorgegeben wird („Begriff“ bzw „display name“ im Value Set). Das erleichtert das Lesen und speziell für Patienten die Recherche von Laborwerten im Gesundheitsportal (www.gesundheit.gv.at). Siehe dazu auch den „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].

Ein Beispiel zur Darstellung findet sich in Abbildung 12. Die Tabelle besteht aus mindestens fünf und maximal sechs Spalten. Für jede Gruppe wird ein Block angelegt, Bereichsüberschriften entsprechen Kapitelüberschriften. Zusätzlich kann eine Spalte mit „Extenes Labor“ notwendig sein. Sollen genauere Angaben zur Methode gemacht werden, als durch den Namen der Analysen bereits hervorgeht, soll dies über einen Analysenkommentar umgesetzt werden (siehe 6.3.8.1).

Abbildung 10: Beispiel einer ausführlichen Laborwerte-Ergebnistabelle

6.5.5.2.2 Ergebnis

Dieses Element enthält ein numerisches, nominales, ordinales oder narratives Ergebnis der Analyse zu diesem Testcode. Da in der Definition des CDA-Schemas keinerlei Längenbeschränkung vorgegeben ist, kann dieses Feld auch größere Textmengen fassen um große verbale Beurteilungen zu ermöglichen.

6.5.5.2.3 Einheit

Zu jedem Ergebnis MUSS eine passende Einheit angegeben werden. Bevorzugt zu verwenden sind die Einheiten, die im Value Set „ELGA_Laborparameter“ vorgeschlagen werden.

Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, vor allem, wenn die Groß/Klein-Schreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. „G/L“=Giga pro Liter vs. „g/L“=Gramm/Liter). Also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.

6.5.5.2.4 Befundinterpretation

Es ist in Laborbefunden üblich, eine codierte Bewertung zu jedem Ergebnis anzugeben. Häufig wird eine Notierung mit +/- verwendet.

Folgende Tabelle 7 ist ein Auszug aus dem Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“ und zeigt die normative Befundinterpretation für numerische Ergebnisse, Tabelle 8 (ebenfalls aus dem gleichen Value Set) die Kennzeichnung für nicht numerische Ergebnisse.

Darstellung Level 2	Codierung Level 3	Beschreibung
++	HH	Oberhalb des Referenzbereiches und über einer oberen Warngrenze
+	H	Oberhalb des Referenzbereiches
	N	Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
-	L	Unterhalb des Referenzbereiches
--	LL	Unterhalb des Referenzbereiches und unter einer unteren Warngrenze

Tabelle 8: Befundinterpretation numerischer Ergebnisse

Darstellung Level 2	Codierung Level 3	Beschreibung
	N	Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
*	A	Abnormal
**	AA	Abnormal Warngrenze

Tabelle 9: Befundinterpretation nicht numerischer Ergebnisse (nominal, ordinal, narrativ)

Zur Interpretation von Ergebnissen der Allergiediagnostik wurden zusätzlich RAST-Klassen als Klassifikation erlaubt, siehe Kapitel Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik.

6.5.5.2.5 Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik

In der Allergiediagnostik gibt es gegebenenfalls Abweichungen zur normalen Struktur des Laborbefundes. Die Angabe der getesteten Allergene bei Globalmarkern oder die zusätzliche Angabe von RAST-Klassen machen eine alternative Darstellung notwendig.

Folgende Darstellung wird dazu EMPFOHLEN:

Abbildung 11: Empfohlene Darstellung von Globalmarkern und Angabe der RAST-Klasse als Interpretation eines numerischen Ergebnisses. Sofern die RAST-Klasse angegeben wird, ist Option 3 empfohlen.

Folgendes Codebeispiel zeigt die Befunddarstellung der Globalmarker im narrativen Text:

	<table>
		<thead>
			<tr>
				<th styleCode="xELGA_colw:80">Analyse</th>
				<th styleCode="xELGA_colw:10">Ergebnis</th>
				<th styleCode="xELGA_colw:10">Interpretation</th>
			</tr>
		</thead>
		<tbody>
			<tr ID="OBS-1-1">
				<td>sx1 Inhalatives Screening<br/>
				<content styleCode="italics">Lieschgras, Roggen, Birke, Beifuß, Dermatophagoides pteronyssinus, 
                                Katzenschuppen, Hundeschuppen, Cladosporium herbarum</content>
				</td>
				<td>negativ</td>
				<td></td>
			</tr>
			<tr ID="OBS-1-2" styleCode="xELGA_red">
				<td>mx1 Schimmelpilzemix 1<br/>
				<content styleCode="italics">Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum, 
                                Penicillium notatum</content></td>
				<td>positiv</td>
				<td>A</td>
			</tr>
		</tbody>
	</table>

6.5.6 Bemerkungen/Kommentare

Es gibt vier Arten von Bemerkungen:

• zu einem einzelnen Analyseergebnis
• zu einer Befundgruppe
• zu einem Bereich
• zum gesamten Befund, über alle Bereiche

6.5.6.1 Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen

Existiert zu einer Analyse oder einem Analyseergebnis eine Bemerkung (z.B. um die Analyse oder das Ergebnis näher zu beschreiben), so wird die Analyse oder das Ergebnis mit einer Fußnotenreferenz versehen und die eigentliche Bemerkung im Footer der Ergebnistabelle dargestellt.

Abbildung 12: Darstellung einer Bemerkung zu einer Analyse

Die Fußnotenreferenzen werden fortlaufend nummeriert und durch einen sup-Tag hochgestellt. Der Text wird unter tfoot-Element mit dem footnote-Tag gekennzeichnet. Die ID gibt eine eindeutige Referenz auf den Text einer Fußnote.

<table>
<thead>
        ...
</thead>
<tfoot>
  <tr>
    <td>
      <footnote ID="fn1">
        <sup>1)</sup>INR nur gültig bei oraler Antikoagulation
      </footnote>
    </td>
  </tr>
</tfoot>
<tbody>
   ...
  <tr ID="OBS-2-2" styleCode="xELGA_red">
    <td>INR<sup>1)</sup></td>
    <td>1.0</td>
    <td></td>
    <td ID="OBSREF-2-2">2.0-3.5</td>
    <td>-</td>
  </tr>
 ...
<tbody>
</table>

6.5.6.2 Bemerkungen zu Befundgruppen

Bemerkungen zu Befundgruppen werden als eigener Absatz (paragraph-Element) nach der entsprechenden Ergebnistabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. Kapitel Referenz von Level 3 auf Level 2).

<!-- Befundgruppe Blutbild -->
<caption styleCode="xELGA_h2">Blutbild</caption>
<table>
   ...
</table>
<paragraph>
  <content ID="BB_Comment">Das ist eine Bemerkung für die Gruppe 
  Blutbild</content>
</paragraph>

6.5.6.3 Bemerkungen zu einem Befundbereich

Bemerkungen zu einer Befundart werden am Ende der Codierung des Befundbereichs(Speciality) als Tabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. Referenz von Level 3 auf Level 2).

<table>
	<thead>
	  <tr>
	    <th>Befundbewertung</th>
	  </tr>
	</thead>
	<tbody>
	  <tr>
	    <td><paragraph><content ID="commonComment1">Das ist die Bewertung für den
         "Allgemeinen Laborbefund". Diese kann auch sehr lange ausfallen.
         </content></paragraph>
     </td>
	  </tr>
	</tbody>
</table>	

6.5.6.4 Bemerkung zum gesamten Befund über alle Bereiche

Bemerkungen oder Kommentare, welche für den gesamten Befund von Bedeutung sind, werden in einer eigenen Sektion am Befundende geführt. Der menschenlesbare Text im <text> Element ist mit einer ID zu versehen, um auf diesen Text im Level 3 entry-Element referenzieren zu können. Die Spezifikation dieses Elements ist in Kapitel Bereichsübergreifende Befundbewertung ersichtlich.

Abbildung 13: Befundbewertung

6.5.7 Makroskopie

Die Sektion „Makroskopie“ enthält allgemeine Informationen über die Materialbeschaffenheit, z.B. Stuhlkonsistenz.

6.5.7.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.6
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Makroskopie
Definition	Diese Sektion beschreibt die Beschaffenheit des eingesendeten Materials, die mit bloßem Auge (ohne Zuhilfenahme eines Mikroskops) festgestellt wurde. Präparate werden in ihrer Zahl, Größe, Gewicht, Form und etwaigen Besonderheiten dokumentiert. Das Ergebnis wird als Freitext dokumentiert.
Codierung	LOINC: 74574-5, „Macroscopic observation“
Konformität	[O]	[O]
Konformität Level 3	[O]	[NP]

6.5.7.2 Spezifikation

1.2.40.0.34.11.4.2.6/dynamic

6.5.8 Mikroskopie

6.5.8.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.7
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Eigenschaften des Materials / Mikroskopie
Definition	Diese Sektion beschreibt Eigenschaften des zu befundenden Materials welche mit Hilfe eines Lichtmikroskops ermittelt wurden. Es können sowohl qualitativ als auch quantitative Eigenschaften festgehalten werden.
Codierung	SNOMED-CT: 395538009, „Microscopic specimen observation (finding)“
Konformität	[O]	[O]
Konformität Level 3	[O]	[O]

Die Tabellendarstellung zeigt eine Eigenschaft des zu untersuchenden Materials mit dem zugehörigen Ergebnis sowie, wenn anwendbar, einer physikalischen Einheit. Neben der Darstellung von Informationen in tabellarischer Form kann diese auch in Freitextform erfolgen.

Abbildung 14: Eigenschaften des Materials/Mikroskopie

Wenn mikroskopische Ergebnisse auch in Level 3 codiert werden müssen die Ergebnisse als Tabelle angegeben werden.

6.5.8.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.4.2.3 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2014‑12‑06
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	MikroskopieSektion	Bezeichnung	Sektion Mikroskopie
Beschreibung	Eigenschaften des Materials/Mikroskopie
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.3
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.3 Sektion Mikroskopie (2014‑12‑06) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section classCode="DOCSECT">   <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.3"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="104157003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Light microscopy (procedure)"/>  <title>Eigenschaften des Materials / Mikroskopie</title>  <text>     <table>       <thead>         <tr>           <th>Eigenschaft</th>          <th>Ergebnis</th>          <th>Einheit</th>        </tr>      </thead>      <tbody>         <tr ID="OBS-1-1">           <td>Farbe</td>          <td>strohgelb</td>          <td/>        </tr>         :       </tbody>    </table>  </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section @classCode cs 1 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.2.3 hl7:id II 0 … 1 Angabe einer Identifikation auf der Basis eines lokalen Nummernkreises. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel 5.1 „Identifikations-Elemente“ des Allgemeinen Leitfadens zu befolgen. hl7:code CE 1 … 1 M @code CONF 1 … 1 F 104157003 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms) @displayName 1 … 1 F Light microscopy (procedure) hl7:title ST 1 … 1 M   CONF Elementinhalt muss "Eigenschaften des Materials / Mikroskopie" sein hl7:text ST 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. Information zum Format des Inhalts siehe Tabelle 6. hl7:entry NP Keine codierte Information zur Mikroskopie vorgesehen.

Achtung
Daten ändern sich noch, da mit SNOMED-CT codiert wird

6.5.9 Kultureller Erregernachweis

6.5.9.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.8
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Kultureller Erregernachweis
Definition	Der Erregernachweis enthält Ergebnisse, welche mit Hilfe von Kulturen erlangt werden, und repräsentiert diese als Tabelle. Jede Zeile dieser Tabelle enthält die Bezeichnung des Erregers, die Methodik der Untersuchungsdurchführung sowie die Keimzahl. Vorgeschlagene Methodiken wären zum Beispiel: Kultur (nach Bedarf anaerob/aerob) Pilzkultur …
Codierung	SNOMED-CT: 446394004, “Microbial culture finding (finding)”
Konformität	[O]	[O]
Konformität Level 3	[O]	[R]

Abbildung 15: Kultureller Erregernachweis

6.5.9.2 Spezifikation

1.2.40.0.34.11.4.2.8/dynamic

6.5.9.2.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung des Textbereichs

• Vorgaben
  • Die Angabe zur Keimzahl hat über die displayNames des ELGA Value Sets „ELGA_LabQant“ zu erfolgen.
  • Sollte kein Erreger nachweisbar sein (ggf. aber apathogene Keime), wird folgende Formulierung EMPFOHLEN: „Erreger nicht nachweisbar“.
  • Sollten gar keine Keime (oder Mikroorganismen) nachweisbar sein, wird wird folgende Formulierung EMPFOHLEN: „Keime (oder Mikroorganismen) nicht nachweisbar“.
• Empfehlung
  • Bei Bedarf kann die Tabelle in mehrere Teile mit Unterüberschriften geteilt werden (z.B. Keime, Pilze, MRSA-Screening
  • Optionale 1. Spalte: Fortlaufende Nummerierung für Angabe in Antibiogramm
  • Optionale 4. Spalte: Angaben für multiresistente Erreger (MRGN) - Resistenzeigenschaft. Die maschinenlesbare Abbildung dieser Information wird über ein Kommentar zur Analyse erreicht.

6.5.10 Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration

Diese Sektion erlaubt Angaben zur Antibiotika Resistenz in Form eines Antibiogramms. Dieses Antibiogramm kann auch Angaben zur minimalen Hemmkonzentration enthalten.

6.5.10.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.9
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Antibiogramm
Definition	Die Section Antibiogramm enthält Angaben über die Bestimmung der Empfindlichkeit bzw. Resistenz von mikrobiellen Krankheitserregern gegenüber Antibiotika. Das Antibiogramm wird im Befund als Matrix tabellarisch dargestellt, um die Empfindlichkeit mehrerer Erreger gegen mehrere Antibiotika übersichtlich zu gestalten. Die Empfindlichkeit oder Resistenz wird mit Buchstaben ausgedrückt. Neben den Buchstaben kann auch die jeweilige minimale Hemmkonzentration (MHK) numerisch angegeben werden.
Codierung	LOINC: 18769-0, „Microbial susceptibility tests Set “
Konformität	[O]	[O]
Konformität Level 3	[O]	[R]

Abbildung 16: Antibiogramm

Abbildung 17: Antibiogramm, alternative Darstellung mit Referenznummern

6.5.10.2 Spezifikation

1.2.40.0.34.11.4.2.9/dynamic

6.5.10.2.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung des Textbereichs

• Vorgaben
  • Neben der Angabe der Resistenz gemeinsam mit der minimalen Hemmkonzentration besteht auch die Möglichkeit nur die Resistenz bzw. nur die minimale Hemmkonzentration anzugeben.
  • Die Legende der Tabelle soll die Erklärung der Sesistenzkennzeichen (R, S, I) und der MHK enthalten, sowie weitere Erklärungen
  • Wenn eine minimale Hemmkonzentration angegeben wird, ist dieser Wert im entsprechenden Feld neben der codierten Empfindlichkeit in eckigen Klammern festzuhalten.
• Empfehlung
  • Bei mehreren Keimen kann in der Überschrift anstelle des Keimnamens auch eine fortlaufende Nummer angegeben werden. Diese Nummer wird in der Sektion „Kultureller Erregernachweis“ (siehe 4.5.8.3.1) definiert .

6.5.11 Molekularer Erregernachweis

6.5.11.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.10
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Molekularer Erregernachweis
Definition	Die Section Molekularer Erregernachweis enthält Ergebnisse welche im Gegensatz zu klassischen Laborergebnissen die Angabe der Methodik als auch der/des Nachweisgrenze/Linearitätsbereichs. Sollten Ergebnisse eines molekularen Erregernachweises in einem allgemeinen Laborbefund festgehalten werden, so sind diese als normale Laborergbnisse zu codieren (siehe Kapitel 4.5.5)
Codierung	//TODO Code auf Section Ebene suchen für µBioBefunde
Konformität	[NP]	[O]
Konformität Level 3	[NP]	[R]

Abbildung 18:Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis

6.5.11.2 Spezifikation

1.2.40.0.34.11.4.2.10/dynamic

6.5.11.2.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung des Textbereichs

• Vorgaben
  • Die Angabe des molekularen Erregernachweises hat in tabellarischer Form zu erfolgen
• Empfehlung
  • -

6.5.12 Infektionsserologie

6.5.12.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.11
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Infektionsserologie
Definition	Angaben zur Infektinosserologie Sollten Ergebnisse eines molekularen Erregernachweises in einem allgemeinen Laborbefund festgehalten werden, so sind diese als normale Laborergbnisse zu codieren (siehe Kapitel 4.5.5)
Codierung	//TODO code suchen
Konformität	[NP]	[O]
Konformität Level 3	[NP]	[R]

6.5.12.2 Spezifikation

1.2.40.0.34.11.4.2.11/dynamic

6.5.12.2.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung des Textbereichs

• Vorgaben
  • Die Angabe von serologischen Ergebnissen hat in tabellarischer Form zu erfolgen
• Empfehlung
  • -

6.5.13 Befundbewertung

6.5.13.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.2
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Befundbewertung
Definition	Im Falle einer Gliederung eines Laborbefundes in zwei Hierarchieebenen (Bereiche und Befundgruppen) besteht die Notwendigkeit einer bereichsübergreifenden Befundbewertung/eines Befundkommentars. Die Abbildung derartiger bereichsübergreifender Befundbewertungen erfolgt über eine eigene Annotation Section (siehe [4]).
Codierung	ELGA_LaborparameterErgaenzung: 20, „Befundbewertung“
Konformität	[O]	[O]
Konformität Level 3	[O]	[O]

6.5.13.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.4.2.2 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2013‑02‑10 Andere Versionen mit dieser Id: LaboratoryReportCommentSection vom 2012‑01‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	LaboratoryReportCommentSection	Bezeichnung	Bereichsübergreifende Befundbewertung (Laboratory Report Comment Section)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.2
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Containment Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.2 Bereichsübergreifende Befundbewertung (Laboratory Report Comment Section) (2013‑02‑10) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <!-- Beispiel Befundbewertung Section --> <section classCode="DOCSECT">   <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.2"/>  <code code="20" codeSystem=" 1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName=" ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Befundbewertung"/>  <title>Befundbewertung</title>  <text>     <paragraph>       <content ID="commonComment1">Zur Bestätigung des Befundes neuerliche Untersuchung in zwei Wochen empfohlen. </content>    </paragraph>  </text>  <entry>     <act classCode="ACT" moodCode="EVN">       <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>      <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>      <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>      <text>         <reference value="#commonComment1"/>      </text>      <statusCode code="completed"/>    </act>  </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section Laboratory Report Comment Section Diese Section ist für Befunde, welche mehrere Bereiche enthalten, notwendig. Die Section ist die letzte Section im structuredBody. @classCode cs 1 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.2.2 hl7:code CE 1 … 1 M @code CONF 1 … 1 F 20 @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.11 (ELGA_LaborparameterErgaenzung) hl7:title ST 1 … 1 M   CONF Elementinhalt muss "Befundbewertung" sein hl7:text ST 1 … 1 M hl7:entry 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)

6.5.14 Beilagen

6.5.14.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.3
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Beilagen
Definition	Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind. Achtung: Ein „Referenzieren“ auf Beilagen ist NICHT ERLAUBT. Beigelegte Dokumente/Bilder MÜSSEN dem Dokument in technisch eingebetteter Form beiliegen
Codierung	ELGA: BEIL, „Beilagen“
Konformität	[O]	[O]
Konformität Level 3	[M]	[M]

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

6.5.15 Abschließende Bemerkungen

6.5.15.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.2
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Abschließende Bemerkungen
Definition	Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend ei-ner Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. z.B. Abschließende Worte, Gruß
Codierung	ELGA: ABBEM, „Abschließende Bemerkungen“
Konformität	[O]	[O]
Konformität Level 3	[NP]	[NP]

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

6.5.16 Meldepflichtige Erreger

6.5.16.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: TODO
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Meldepflichtige Erreger
Definition	In dieser Sektion ist die Angabe von meldepflichtigen Erregerns (Significant Pathogens) möglich. Diese Angabe wird in Form einer Liste empfohlen. Eine Liste der meldepflichtigen Erreger enthält das ELGA Value Set „ELGA_SignificantPathogens“. Für die Sektion muss der zugehörige DisplayName aus dem Value Set verwendet werden. z.B.: folgende Meldepflichtigen Keime wurden nachgewiesen: - Brucella spp.
Codierung	ELGA: TODO
Konformität	[O]	[O]
Konformität Level 3	[O]	[O]

6.6 Hinweise für akkreditierte Laboratorien gem. ISO 15189:2012

Die Vorgaben dieses Implementierungsleitfadens erlauben die Erzeugung von Befunden gemäß ISO 15189:2012 "Medizinische Laboratorien - Anforderungen an die Qualität und Kompetenz" [10], speziell in Hinblick auf die dort angegebenen Kapitel 5.8 (Befundberichte) und 5.9 (Freigabe der Ergebnisse). Für akkreditierte Laboratorien sind neben [10] folgende Hinweise zu beachten:

6.6.1 Angabe des Akkreditierungs-Logos

Das Akkreditierungs-Logo kann neben dem Logo des Labors angegeben werden. Technisch erfolgt das über die Section Brieftext, das Logo ist ggf. gemeinsam mit dem Logo des Labors in einer Grafikdatei anzugeben (6.2.2).

Abbildung 21: Angabe des Akkreditierungs-Logos im Briefkopf

Ein Labor muss nicht zwingend für alle Analysen, die es durchführen kann, akkreditiert sein. Das Akkreditierungs-Logo kann angegeben werden, sobald es akkreditierte Analysen gibt; wenn „nicht akkreditierte Analysen“ am Befund erscheinen, soll bei diesen angegeben werden können, dass das Labor für diese Analyse nicht akkreditiert ist. Für die entsprechend Markierung wird die Verwendung von Anmerkungszeichen (wie z.B. *) und Endnoten empfohlen.

6.6.2 Angabe des Untersuchungs- bzw Messverfahrens

Wenn der Name der Analysen keinen Rückschluss auf die Methode erlaubt, aber Untersuchungs- bzw Messverfahren dennoch angegeben werden sollen ([10], Vorgabe 5.8.3 a)), soll dies als Kommentar zur Analyse erfolgen (siehe Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen).

6.6.3 Vorgaben für den Befunddruck

Einige Vorgaben von ISO 15189:2012 beziehen sich auf Qualitätsmerkmale für gedruckte Befunde ([10], Vorgabe 5.8.3 d „Identifizierung des Patienten und den Aufenthaltsort des Patienten auf jeder Seite“ und Vorgabe 5.8.3 p „Seitenzahl zur Gesamtzahl der Seiten“). Dieser Leitfaden definiert ein elektronisches Format, das diese Anforderungen grundsätzlich unterstützt. Am ELGA-Portal (Zugriff für Bürger) werden Tools zur Darstellung eingesetzt, die diese Vorgaben unterstützen. Diese Tools werden auch von der ELGA GmbH zum Download bereigestellt (Referenzstylesheet, CDA2PDF auf http://www.elga.gv.at/CDA).

6.7 Maschinenlesbare Elemente

Feld	Opt	Darstellung	Details
Allgemeine Befundinformationen
Auftragsdiagnose und Fragestellung	ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section/..	O [0..*]	Link
Spezimeninformation
	../entry/act/entryRelationship/procedure <template root=”1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2”>	R2 [0..*]	Link
	../entry/act/entryRelationship/procedure/entryRelationship/act <template root=”1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3”>	R2 [0..*]	Link
Befundgruppen
Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)	../entry/act/entryRelationship/organizer	O [0..*]	Link
Laborergebnisse (Laboratory Observation)	../entry/act/entryRelationship/organizer/component/observation/ <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6">
Analyse: Identifikation/Codierung	../id und ../code	M [1..1]	Link
Ergebnis und Einheit	../value	M [1..1]	Link
Referenzbereiche	../referenceRange	R2 [0..*]	Link
Befundinterpretation	../interpretationCode	R2 [0..*]	Link
Kommentar zu einer Analyse	../entryRelationship/act	0 [0..1]	Link
Externes Labor	../performer	C [0..1]	Link
Kultureller Erregernachweis	../entry/act/entryRelationship/organizer
Erregernachweis mit Definition der Methodik	../component/observation	R2 [0..*]	Link
Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration	../entry/act/entryRelationship/organizer
Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration	../component/organizer	R2 [0..*]	Link, Link
Testergebnisse / Molekularer Erregernachweis	../entry/act/entryRelationship/organizer
Testergebnisse und Molekularer Erregernachweis	../component/observation	R2 [0..*]	Link
Significant Pathogens	../entry/act/entryRelationship/organizer
Significant Pathogens	../component/organizer	C [0..1]	Link

6.7.1 ELGA Logo-Entry

Dieses Element wird verwendet wenn das Logo der befunderstellenden Organization angeführt werden soll.

Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.3.2
Parent Template ID	-
Verwendet von folgender/folgenden Sektion(en)	Brieftext (siehe Kapitel 4.4)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

6.7.2 Probeninformation Entry (Specimen-Section)

Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.3.1
Parent Template ID	-
Verwendet von folgender/folgenden Sektion(en)	Spezimen / Probeninformation (siehe Kapitel 4.5.44.4)

6.7.2.1 Überblick

In der aktuellen Version des „Laboratory Technical Framework Volume 3 – Revision 3.0“ (LAB TF-3) wurde die Vorgangsweise zur Codierung des Spezimen grundlegend geändert. Die zum Teil noch verbreitete Variante der Spezimen-Codierung laut „Laboratory Technical Framework Volume 3 – Revision 2.1“ sah vor, dass man ein oder mehrere Specimen/Proben mittels des specimen-Elementes innerhalb des Specimen-Act codieren konnte. In Version 3.0 des LAB TF-3 kann ein Spezimen/Probe nur über ein entryRelationship als Specimen-Collection angegeben werden.

Die Codierung von Informationen zum Spezimen ist für Befunde der ELGA Interoperabilitäts Stufe „Full support“ als auch bei mikrobiologischen Befunden verpflichtend. Diese Codierung erfolgt bei Befunden, welche aus mehreren Bereichen bestehen in einer eigenen Sektion „Probeninformation“. Bei Befunden, welche nur aus einer Sektion bestehen kann die Codierung der Information zum Spezimen auch in dieser Sektion geschehen.

Abnahmeinformationen werden analog zu den Vorgaben der IHE ([3]) als „Specimen Collection“ Block unter dem Spezimen-Act codiert. Die Darstellung erfolgt über ein act-Element, welches über eine entryRelationship Verbindung mit dem Spezimen-Act verbunden ist (../entry/act/entryRelationship/act).

Informationen zur Probenannahme werden analog zu den Vorgaben der IHE ([3]) als „Specimen Received“ Block unter dem Spezimen-Act codiert. Die Darstellung erfolgt über ein act-Element, welches über eine entryRelationship Verbindung mit dem Spezimen-Act verbunden ist (../entry/act/entryRelationship/act).

Hinweis für mikrobiologische Befunde:
Derzeit werden mikrobiologische Befunde mit mehreren Proben nicht unterstützt! Dies bedeutet, dass in einem mikrobiologischen Befund nur eine Proben / Material / Spezimen geführt werden darf!

6.7.2.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.4.3.1 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2013‑02‑10 Andere Versionen mit dieser Id: LaboratorySpecimenEntry vom 2012‑01‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	LaboratorySpecimenEntry	Bezeichnung	Laboratory Specimen Entry
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.1
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30021 Containment Abnahmeinformationen (Specimen Collection) DYNAMIC
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act @classCode 1 … 1 F ACT @moodCode 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 @root 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.3.1 hl7:code CE 1 … 1 M @code CONF 1 … 1 F 10 @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.11 (ELGA_LaborparameterErgaenzung) hl7:statusCode CS 0 … 1 @code CONF 0 … 1 F completed hl7:entryRelationship 1 … * M Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (DYNAMIC) @typeCode 1 … 1 F COMP

6.7.3 Mikroskopie Entry

Template ID	IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1
Parent Template ID	-
Verwendet von folgender/folgenden Sektion(en)	Mikroskopie (siehe Kapitel 4.5.74.4)

6.7.3.1 Spezifikation

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1/dynamic

6.7.4 Laboratory Report Data Processing Entry

Die Angabe eines entry-Eintrages im Rahmen der Codierung einer Befundart ist Pflicht. Dieses Element wird gem. [3] als „Laboratory Report Data Processing Entry“ bezeichnet und folgt einem spezifischen Template.

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1"
extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>

Der entry-Eintrag ist mit dem Attribute typeCode=“DRIV“ zu versehen, um anzuzeigen, dass der Level 2 vollständig aus dem Level 3 erzeugt werden kann.

Das entry-Element enthält genau ein act-Subelement – den sogenannten „Spezimen-Act“.

6.7.5 Der Spezimen-Act

Wie bereits in Kapitel 1.1.14. angeführt, erfolgt die Codierung der Ergebnisse zu einer Befundart immer auf oberster Ebene unter genau einem act-Element – dem „Spezimen–Act“. Damit befindet sich unter dem component/section/entry-Element immer genau ein Unterelement. Alle weiteren Elemente - sowohl Spezimen als auch Befundgruppen, Untersuchungen etc. - werden in der Hierarchie unter dem Spezimen-Act codiert. Der Act MUSS zumindest eine Untersuchung beinhalten.

6.7.5.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.30020 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2017‑02‑22 Andere Versionen mit dieser Id: SpezimenActEntryAllgemein vom 2017‑02‑20 SpezimenActEntryAllgemein vom 2015‑04‑30 SpezimenActEntryAllgemein vom 2014‑03‑04 SpezimenActEntryAllgemein vom 2012‑01‑07
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	SpezimenActEntryAllgemein	Bezeichnung	ELGA Spezimen-Act-Entry Allgemein
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 8 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30021 Containment Abnahmeinformationen (Specimen Collection) DYNAMIC 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Containment Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) DYNAMIC 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Containment Laborergebnisse (Laboratory Observation) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Containment Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.30025 Containment Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Containment Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) DYNAMIC 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 Containment Notification Organizer DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.30020 ELGA Spezimen-Act-Entry Allgemein (2017‑02‑22) ref elgabbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:code CE 1 … 1 M Angabe der Befundart.   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.47 ELGA_Laborstruktur (DYNAMIC) hl7:statusCode CS 1 … 1 M Nachdem in ELGA nur abgeschlossene Befunde abgelegt werden ist dieses Attribut  fix mit „completed“ zu belegen. @code CONF 1 … 1 F completed Auswahl 1 …  Elemente in der Auswahl: hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (DYNAMIC) hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (DYNAMIC) hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC) hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC) hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.30025 Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC) hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC) hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 Notification Organizer (DYNAMIC) hl7:entryRelationship[hl7:observationMedia] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (DYNAMIC) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (DYNAMIC) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30025 Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 Notification Organizer (DYNAMIC) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) wo [hl7:observationMedia] @typeCode cs 1 … 1 F COMP

6.7.6 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)

6.7.6.1 Überblick

Innerhalb einer Befundart kann auf zweiter Ebene die Strukturierung nach Befundgruppen erfolgen. Diese werden in Form von Laboratory Battery Organizer (vgl. [3]), welche eine Gruppierung von Ergebnissen ermöglichen, dargestellt. Die Implementierung erfolgt über einen organizer, welcher mittels entryRelationship mit dem Spezimen-Act verbunden ist. Die Struktur entspricht einem Template, welches verpflichtend anzugeben ist.

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>

Die Untersuchungsergebnisse werden als component unter dem Organizer abgebildet.

Für die Codierung des code-Elementes sind Codes der Ebene 2 der hierarchischen Liste „ELGA_Laborstruktur“ zu verwenden.

6.7.6.2 Spezifikation

Id	1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2017‑02‑23 Andere Versionen mit dieser Id: LaboratoryBatteryOrganizer vom 2013‑09‑09
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	LaboratoryBatteryOrganizer	Bezeichnung	Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 4 Templates Benutzt als Name Version 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Containment Laborergebnisse (Laboratory Observation) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Containment Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Containment Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (2017‑02‑23) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">   <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>  <code code="301" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Blutbild">     <originalText>       <reference value="hem1"/>    </originalText>  </code>  <statusCode code="completed"/>  <component typeCode="COMP">     <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> ... </observation>  </component>  <component typeCode="COMP">     <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> ... </observation>  </component>   .. </organizer>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:organizer Die Befundgruppe als maschinenlesbares Element ist optional. @classCode cs 1 … 1 F BATTERY @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 hl7:code CE 1 … 1 M   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.47 ELGA_Laborstruktur (DYNAMIC) hl7:statusCode CS 1 … 1 M @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime IVL_TS 0 … 1 Fertigstellungszeitpunkt der enthaltenen Tests: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. hl7:low TS.​DATE.​MIN 1 … 1 M hl7:high TS.​DATE.​MIN 1 … 1 M hl7:component 0 … * Ein Battery Organizer enthält nur dann KEIN Laborergebnis (Observation) wenn der Test abgebrochen wurde. In allen anderen Fällen ist mindestens ein Ergebnis anzuführen. Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:component 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:component 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) wo [hl7:observationMedia] @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:component 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC) @typeCode cs 1 … 1 F COMP

6.7.7 Laborergebnisse (Laboratory Observation)

6.7.7.1 Überblick

Ergebnisse einer Laboruntersuchung werden als observation-Block codiert. Jede Observation stellt das Ergebnis zu genau einer Laboruntersuchung dar; entweder als Einzeluntersuchung direkt unter dem Spezimen-Act oder als Teil einer Befundgruppe (Laboratory Battery Organizer 4.7.64.4.6). Dies entspricht einem spezifischen Template welches verpflichtend als Element anzuführen ist.

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>

6.7.7.2 Spezifikation

Id	1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2020‑06‑15 08:50:28 Andere Versionen mit dieser Id: LaboratoryObservation vom 2015‑03‑26 LaboratoryObservation vom 2014‑12‑06 LaboratoryObservation vom 2014‑03‑04 LaboratoryObservation vom 2013‑11‑07
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	LaboratoryObservation	Bezeichnung	Laborergebnisse (Laboratory Observation)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Containment Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.4.3.3 Containment Laboratory Performer 2 DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (2015‑03‑26) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel Laborergebnis (Laboratory Observation) <ClinicalDocument>   <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">     <!-- TemplateId für Laboratory Observation -->     <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>    <!-- Testidentifikation -->     <id extension="OBS-1-4" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <!-- Analyse/Testcode -->     <code code="26464-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Leukozyten"/>    <!-- Verweis auf den narrativen Text -->     <text>       <reference value="#OBS-1-4"/>    </text>    <!-- Status des Laborergebnisses -->     <statusCode code="completed"/>    <!-- medizinisch relevanter Zeitpunkt -->     <effectiveTime>       <low value="20131201073406+0100"/>      <high nullFlavor="UNK"/>    </effectiveTime>    <!-- Ergebnis der Analyse / des Tests -->     <value unit="g/dL" value="16.0" type="PQ"/>    <!-- Bewertung des Ergebnisses -->     <interpretationCode code="N" codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" displayName="normal"/>    <!-- Validator -->     <participant typeCode="AUTHEN"> : </participant>    <!-- Durchführende Instanz / externes Labor -->     <performer typeCode="PRF"> : </performer>  </observation></ClinicalDocument>
Beispiel	Strukturbeispiel für ein Laborergebnis mit Cut-off-Wert (Datentyp IVL_PQ) <!--So kann ein Wert von > 500 mg/dl dargestellt und bewertet werden:--> <ClinicalDocument>   <value type="IVL_PQ">     <low value="500" unit="mg/dl" inclusive="false"/>    <high nullFlavor="PINF"/>  </value>  <interpretationCode code=" >" displayName="High off scale" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83 "/></ClinicalDocument>
Beispiel	Strukturbeispiel für ein in Arbeit befindliches Laborergebnis („Wert folgt“) <!--Angabe von Parametern mit ausständigem Ergebnis:--> <ClinicalDocument>   <!--Angabe von Parametern mit ausständigem Ergebnis:-->   <!--Laboratory Observation, Ergebnis noch nicht verfügbar (Wert folgt)-->   <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">     <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>    <id extension="OBS-2-6" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="10704-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Wurmeier Stuhl"/>    <text>       <reference value="#OBS-2-6"/>    </text>    <!-- Status des Laborergebnisses -->     <statusCode code="active"/>    <effectiveTime nullFlavor="UNK"/>    <value type="ST">Wert folgt</value>    <!-- Bewertung des Ergebnisses wird nicht angegeben [NP] -->   </observation></ClinicalDocument>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 hl7:id II 0 … 1 Identifikation des Tests nach einer internen Codierung. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. hl7:code CE 1 … 1 R Codierung der Analyse / des Tests.    CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.44 ELGA_Laborparameter (DYNAMIC)   Schematron assert role  error     test not(@nullFlavor) or not(@nullFlavor='OTH') or hl7:translation     Meldung Wenn code/@nullFlavor=OTH dann MUSS entweder code/translation anwesend sein.   hl7:text ED 0 … 1 Der Text zum Laborergebnis wird verwendet, um einen Verweis zum narrativen Text herzustellen, Verwendung siehe 6.2.9.2  hl7:statusCode CS 1 … 1 M Statuscode. Auswahl: „completed“ für einen abgeschlossenen Test. „aborted“ für einen stornierten Test (konnte nicht durchgeführt werden) „active“ für einen ausständigen Test („Wert folgt“)   CONF @code muss "completed" sein oder @code muss "aborted" sein hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 R Medizinisch relevantes Datum und Zeit. In der Regel Abnahmedatum/-zeit des Spezimen. Auswahl 0 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:value[@xsi:type='PQ'] hl7:value[@xsi:type='IVL_PQ'] hl7:value[@xsi:type='INT'] hl7:value[@xsi:type='IVL_INT'] hl7:value[@xsi:type='BL'] hl7:value[@xsi:type='ST'] hl7:value[@xsi:type='CV'] hl7:value[@xsi:type='TS'] hl7:value[@xsi:type='CD'] hl7:value[@xsi:type='RTO'] hl7:value[@xsi:type='RTO_QTY_QTY'] hl7:value[@xsi:type='RTO_PQ_PQ']   Constraint Konditionale Konformität: Bei EIS "Basic" 1..1 R2 Codierung der Einheit erforderlich (im Element translation) Bei EIS "Enhanced" 1..1 M Codierung der Einheit nach UCUM erforderlich Datentyp eingeschränkt auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, BL, ST, CV, TS, CD, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ hl7:value PQ C Ergebnis der Analyse codiert entsprechend dem Datentyp. Kann bei stornierten Analysen entfallen. Unterelemente können je nach Datentyp notwendig sein, z.B. high/low für IVL oder numerator/denominator für RTO. wo [@xsi:type='PQ'] hl7:translation PQR 0 … 1 Alternative Repräsentation derselben physikalischen Größe, mit unterschiedlicher Einheit in @code und @codeSystem und einem möglicherweise unterschiedlichen Wert. hl7:value IVL_PQ C wo [@xsi:type='IVL_PQ'] hl7:value INT C wo [@xsi:type='INT'] hl7:value IVL_INT C wo [@xsi:type='IVL_INT'] hl7:value BL C wo [@xsi:type='BL'] hl7:value ST C wo [@xsi:type='ST'] hl7:value CV C wo [@xsi:type='CV'] hl7:value TS C wo [@xsi:type='TS'] hl7:value CD C wo [@xsi:type='CD'] hl7:value RTO C wo [@xsi:type='RTO'] hl7:value RTO_QTY_QTY C wo [@xsi:type='RTO_QTY_QTY'] hl7:value RTO_PQ_PQ C wo [@xsi:type='RTO_PQ_PQ']   Schematron assert role  error     test not(hl7:value/@nullFlavor)     Meldung Die Verwendung von value/@nullFlavor ist nicht erlaubt   hl7:interpretationCode CE 0 … * Codierte Bewertung des Ergebnisses. Wird sowohl für Referenzbereichbewertungen als auch für die Codierung der RAST-Klassen verwendet.   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.13 ELGA_ObservationInterpretation (DYNAMIC)   Schematron assert role  error     test not(hl7:referenceRange) or hl7:interpretationCode     Meldung Wenn zu einem Laborergebnis Referenzwerte mit observation/referenceRange angeführt werden MUSS auch eine Befundinterpretation in observation/interpretationCode erfolgen.   hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:participant 0 … 1 Validierende Person. @typeCode cs 1 … 1 F AUTHEN hl7:templateId II 1 … 1 R @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5 hl7:time IVL_TS 1 … 1 R hl7:participantRole hl7:id II 1 … 1 M hl7:addr AD 1 … 1 R hl7:telecom TEL.AT 1 … * R hl7:playingEntity 1 … 1 M hl7:name PN 1 … 1 M hl7:referenceRange 0 … * Es können mehrere Referenzbereiche angegeben werden. @typeCode cs 1 … 1 F REFV   Beispiel 43.0% - 49.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text) <referenceRange typeCode="REFV">   <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">     <text>       <reference value="#ref1"/>    </text>    <value type="IVL_PQ">       <low value="43.0" unit="%"/>      <high value="49.0" unit="%"/>    </value>    <interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" codeSystemName="HL7.ObservationInterpretation"/>  </observationRange></referenceRange>   Beispiel > 40.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text) <referenceRange typeCode="REFV">   <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">     <text>       <reference value="#ref2"/>    </text>    <value type="IVL_PQ">       <low value="40.0" unit="%" inclusive="false"/>    </value>    <interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" codeSystemName="HL7.ObservationInterpretation"/>  </observationRange></referenceRange>   Beispiel Phase 1: 43.0 - 49.0 Phase 2: 45.0 – 55.0 1835 Phase 3: 49.0 – 63.0 (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text) <referenceRange typeCode="REFV">   <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">     <text>       <reference value="#ref3"/>    </text>    <interpretationCode code="H" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>  </observationRange></referenceRange>   Beispiel > 40.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text) <referenceRange typeCode="REFV">   <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">     <text>       <reference value="#ref4"/>    </text>    <value type="IVL_PQ">       <low value="40.0" unit="%" inclusive="false"/>      <high nullFlavor="PINF"/>    </value>  </observationRange></referenceRange>   Beispiel 150 - 360 G/L (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text) <referenceRange typeCode="REFV">   <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">     <text>       <reference value="#ref5"/>    </text>    <value type="IVL_PQ">       <low value="150" unit="G/L"/>      <high value="360" unit="G/L"/>    </value>    <interpretationCode code="N" codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" displayName="normal"/>  </observationRange></referenceRange> hl7:observationRange 1 … 1 M @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN.CRT hl7:text ED 1 … 1 M hl7:reference TEL 1 … 1 M hl7:value IVL_PQ 0 … 1 @xsi:type 1 … 1 F IVL_PQ Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:low[not(@nullFlavor)] hl7:low[@nullFlavor='NA'] hl7:low[@nullFlavor='NINF'] hl7:low PQ 0 … 1 wo [not(@nullFlavor)] hl7:low PQ 0 … 1 wo [@nullFlavor='NA'] @nullFlavor cs 1 … 1 F NA hl7:low PQ 0 … 1 wo [@nullFlavor='NINF'] @nullFlavor cs 1 … 1 F NINF Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:high[not(@nullFlavor)] hl7:high[@nullFlavor='NA'] hl7:high[@nullFlavor='PINF'] hl7:high PQ 0 … 1 wo [not(@nullFlavor)] hl7:high PQ 0 … 1 wo [@nullFlavor='NA'] @nullFlavor cs 1 … 1 F NA hl7:high PQ 0 … 1 wo [@nullFlavor='PINF'] @nullFlavor cs 1 … 1 F PINF hl7:interpretationCode CE 1 … 1 M @code CONF 1 … 1 F N @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.83 (Observation Interpretation) hl7:performer 0 … * Externes Labor. Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.3 Laboratory Performer 2 (DYNAMIC)

6.7.7.3 Analyse: Identifikation/Codierung

Die Angabe der Laboruntersuchungen (Analyse, Test) hat prinzipiell codiert zu erfolgen. Das entsprechende Element ist das code-Element (das id-Feld stellt eine interne Codierung dar und ist optional). Siehe dazu auch den „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].

6.7.7.3.1 Strukturbeispiel

<id extension="OBS-1-3" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>
<code code="26453-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1!" codeSystemName="LOINC" displayName="Erythrozyten"/>

6.7.7.3.2 Spezifikation

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
code		CE CWE	0..1	C	Codierung der Analyse / des Tests
Konditionale Konformität: EIS „Enhanced“ EIS „Basic“			1..1 0..1	R O	Ein maschinenlesbares Element. NullFlavor siehe 6.4.7.4.3 Maschinenlesbares Element optional Ist kein Code für eine zu codierende Analyse verfügbar, ist laut Kapitel Laborergebnisse ohne passenden Code vorzugehen.
	@code	cs	1..1	M	Code aus Value Set ELGA_Laborparameter
	@displayName	st	0..1	O	Displayname des Code-Werts aus dem Value Set ELGA_Laborparameter
	@codeSystem	uid	1..1	M	Parent-OID aus Value Set ELGA_LaborParameter (1.2.40.0.34.10.44)
	@codeSystemName	st	0..1	O	Parent-Codesystemname aus Value Set ELGA_LaborParameter

6.7.7.3.3 Laborergebnisse ohne passenden Code

Sollte in dem Value Set „ELGA_Laborparameter“ kein Code für die Laboranalyse verfügbar sein, kann die Analyse dennoch maschinenlesbar hinterlegt werden mit der Kennzeichnung, dass der Wert nicht aus dem Value Set stammt. Das gilt auch für den Fall, dass ein passender LOINC Code exisitiert, aber nicht im aktuellen Value Set „ELGA_Laborparameter“ enthalten ist.Es wird gebeten, dass benötigte Codes umgehend an ELGA gemeldet werden um diese im Zuge von Reviewzyklen in die Codelisten und Value Sets einzupflegen.

Für die Befunddarstellung solcher Analysen wird empfohlen, dass diese jeweils am Ende der thematisch passendsten Gruppe einzureihen sind, solange es noch keine andere Vorgabe oder Empfehlung gibt.

6.7.7.3.3.1 Strukturbeispiel

<id extension="OBS-1-3" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>
<code nullFlavor="OTH">
  <translation code="alternativerCode" codeSystem="alternativeCodeSystem" displayName="klarTextDarstellung" codeSystemName="NameDesCodeSystems"/>
</code>

6.7.7.3.3.2 Spezifikation

Element/Attribut				DT	Kard	Konf	Beschreibung
code				CE CWE	1..1	C
Konditionale Konformität:Anzugeben wenn im Value Set „ELGA_Laborparameter“ kein passender Code für die Laboranalyse verfügbar ist.
	@nullFlavor			cs	1..1	M	Fester Wert: OTH
		translation		CE CWE	1..1	M	Codierung der Analyse in einem alternativen Codesystem Die Verwendung von LOINC Codes wird empfohlen.
			@code	cs	1..1	M	Code aus einem alternativen Codesystem
			@codeSystem	uid	1..1	M	Identifikation des alternativen Codesystems
			@displayName	st	0..1	O	Displayname des Codes
			@codeSystemName	st	0..1	O	Codesystemname

6.7.7.4 Ergebnis und Einheit

Die Angabe des Ergebnisses einer Laboruntersuchung erfolgt durch das value-Element. Die Codierung erfolgt gemäß dem Datentyp, welcher durch das xsi:type-Attribut ausgedrückt wird, hinter dem sich eine fixe Liste möglicher Datentypen verbirgt. Numerische Ergebnisse werden in der Regel als „physical quantity“ PQ dargestellt, was die Angabe einer UCUM codierten Einheit erforderlich macht. Es MUSS die „case sensitive“ Variante (c/s) der maschinenlesbaren Form des UCUM verwendet werden. Die bevorzugte Einheit für jede Analyse wird Value Set ELGA_Laborparameter vorgeschlagen, jeweils in der „print“ Variante (für die Darstellung) und in der maschinenlesbaren Form.

Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, vor allem, wenn die Groß/Klein-Schreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. „G/L“=Giga pro Liter vs. „g/L“=Gramm/Liter). Also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.

6.7.7.4.1 Strukturbeispiele

Die Dokumentation eines numerischen Ergebniswertes erfolgt in diesem Fall als Attribut.

<value xsi:type="PQ" value="49.7" unit="%"/>

Die Codierung von textuellen Ergebnissen erfolgt in der Regel durch den “ST” Datentyp. Die Angabe des Ergebnisses erfolgt hier als Wert des Elementes.

<value xsi:type="ST">strohgelb</value>

Im narrativen Block MUSS derselbe Text wie im Entry dargestellt werden.

Auch für dimensionslose Einheiten wird in UCUM häufig eine Einheit angegeben, wie z.B. "[ph]" für den pH-Wert. Wenn keine UCUM-Einheit vorgeschlagen ist, können dimensionslose Einheiten auch mit @unit="1" dargestellt werden, hier für INR:

<value xsi:type="PQ" value="1.1" unit="1"/>

Für Verhältnisangaben, wie sie etwa für Titer verwendet werden (z.B. „1:128“) steht der Datentyp RTO (Ratio) zur Verfügung. Ein Anwendungsbeispiel:

<value xsi:type="RTO">
   <numerator value="1" xsi:type="INT"/>
   <denominator value="128" xsi:type="INT"/>
</value>

Intervalle können mit dem Datentyp IVL angegeben werden, z.B. „20-30 mg/L“:

<value xsi:type="IVL_PQ" >
   <low value="20" unit="mg/dl" inclusive="true"/>
   <high value="30" unit="mg/dl" inclusive="true"/>
</value>

Das Attribut inclusive gibt mit true/false an, ob die Intervallgrenze im Intervall enthalten ist oder nicht (offenes oder geschlossenes Intervall)

6.7.7.4.2 Spezifikation

Für numerische Werte gilt:

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
value		PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ	0..1	O
	@unit	cs	1..1	C	Physikalisch Einheit des Messwertes. UCUM Codierung empfohlen (siehe [7])
	Konditionale Konformität: Bei EIS „Basic“ Bei EIS „Enhanced“ und „Full Support“		1..1 1..1	R2 M	Angabe der Einheit erforderlich Angabe der Einheit nach UCUM (c/s) erforderlich.
	@value	real	1..1	M	Größe des Messwertes
	@xsi:type	cs	1..1	M	Datentyp: für numerische Werte PQ

6.7.7.5 Befundinterpretation

Die Befundinterpretation wird als Subelement interpretationCode unter der observation codiert. Je Bereich darf nur eine entsprechend codierte Bewertung angegeben werden (nur eine Befundinterpretation). Die Codierung erfolgt gem. ELGA Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“. Folgende Tabelle 10 zeigt die normative Befundinterpretation für numerische Ergebnisse, Tabelle 11 die Kennzeichnung für nicht numerische Ergebnisse, die nominal, ordinal und narrativ sein können.

Darstellung Level 2	Codierung Level 3	Beschreibung
++	HH	Oberhalb des Referenzbereiches und über einer oberen Warngrenze
+	H	Oberhalb des Referenzbereiches
	N	Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
-	L	Unterhalb des Referenzbereiches
--	LL	Unterhalb des Referenzbereiches und unter einer unteren Warngrenze

Tabelle 10: Befundinterpretation numerischer Ergebnisse

Darstellung Level 2	Codierung Level 3	Beschreibung
	N	Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
*	A	Abnormal
**	AA	Abnormal Warngrenze

Tabelle 11: Befundinterpretation nicht numerischer Ergebnisse

6.7.7.5.1 Strukturbeispiel

Beispiel für numerische Ergebnisse

<interpretationCode 
 	code="H" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
		codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"
		displayName="High"/>

Beispiel für nicht-numerische Ergebnisse

<interpretationCode 
 		code="AA" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
		codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"
		displayName="Abnormal Alert"/>

6.7.7.5.2 Spezifikation

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
interpretationCode		CE CNE	0..1	CE CNE
Konditionale Konformität: EIS „Enhanced“ EIS „Basic“			1..1 0..1	M O	Ein maschinenlesbares Element Ein maschinenlesbares Element
	@code	cs	1..1	M	Code aus Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: „2.16.840.1.113883.5.83“
	@codeSystemName	st	0..1	O	Fester Wert: „HL7:ObservationInterpretation“
	@displayName	st	0..1	O	Klartext-Darstellung des Codes

6.7.7.6 Validator

Zu jedem Ergebnis kann optional die validierende Person angegeben werden. Die Codierung erfolgt unter der Observation als participant mit dem Attribut typeCode=“AUTHEN“ und folgt einem spezifischen Template, welches diesen Participant als Validator kennzeichnet. Das Template ist verpflichtend anzugeben.

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>

Weiters sind bei jeder Personenangabe die Elemente telecom und addr verpflichtend anzuführen, können jedoch mit einem nullFlavor versehen werden.

Wird zu einem Ergebnis eine validierende Person gelistet, ist diese auch im Header als authenticator anzuführen.

6.7.7.6.1 Strukturbeispiel

<participant typeCode="AUTHEN">
	<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>
	<time>
		<low value="20130123211000.007-0500"/>
		<high nullFlavor="UNK"/>
        </time>
	<participantRole>
		<id extension="332" root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.4"/>
		<addr nullFlavor"UNK"/>
		<telecom value="tel: 312.555.5555"/>
		<playingEntity>
			<name>Susanne Hecht</name>
		</playingEntity>
	</participantRole>
</participant>

6.7.7.6.2.1 Validator - Allgemein (observation/participant)

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
participant		POCD_MT000040.Participant	0..*	O
	@typeCode	cs	1..1	M	Fester Wert: AUTHEN

6.7.7.6.2.2 TemplateId (participant/templateId)

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
templateId		II	1..1	M	Template zur Codierung einer validierenden Person
	@root	uid	1..1	M	Fester Wert: „1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5“

6.7.7.6.2.3 TemplateId (participant/templateId)

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
time	IVL_TS	1..1	M	Zeitpunkt der Validierung: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“

6.7.7.6.2.4 Angaben zur validierenden Person (participant/participantRole)

Element/Attribut			DT	Kard	Konf	Beschreibung
participantRole			POCD_MT000040.ParticipantRole	1..1	M
	id		II	1..1	M	Identifikation der Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“
	addr		AD	1..1	R	Adresse der Person/Organisation: Identifikation der Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ Zugelassene nullFlavor: UNK
	telecom		TEL	1..*	R	Kontaktdaten zur Person/Organisation:Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ Zugelassene nullFlavor: UNK
	playingEntity		POCD_MT000040.PlayingEntity	1..1	R
		name	PN	1..1	M	Name der validierenden Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“

6.7.7.7 Referenzbereiche

Für die Bewertung der Laborergebnisse werden Referenzbereiche herangezogen, welche im Befund zu dokumentieren sind. Die Angabe erfolgt als referenceRange-Block unter der observation. Die Werte werden darunter in einem Block observationRange als Element value abgelegt. Die Ausprägung des Elementes erfolgt wiederum gem. einem Datentyp, welcher durch das Attribut xsi:type angegeben wird. Für numerische Werte wird der Referenzbereich in den meisten Fällen ein Intervall physikalischer Größen „IVL_PQ“ sein, welches in der Regel durch einen low und einen high Wert angegeben wird. Nachfolgendes Beispiel zeigt die Verwendung des referenceRange-Blocks mit einem Referenzbereich für normale Werte.

:
<!-- Narrativer Block mit Analyse -->
<tr ID="OBS-1-5">
	<td>Hämatokrit</td>
	<td>47.9</td>
	<td>G/l</td>
	<td ID="OBSREF-1-5">43.0 - 49.0</td>
</tr>
:
<!-- Level 3  -->
:
<referenceRange typeCode="REFV">
	<observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
		<!-- text: reference range with preconditions -->
		<text>
			<reference value="#OBSREF-1-5"/>
		</text>
		<value xsi:type="IVL_PQ">
			<low value="43.0" unit="%"/>
			<high value="49.0" unit="%"/>
		</value>
		<interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
					codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"/>
	</observationRange>
</referenceRange>

Im Falle eines einseitig unbeschränkten Intervalls wie z.B. bei „>40“ kann entweder nur der low, bzw. high Wert angegeben werden, wobei auf der Seite, der die Intervallgrenze fehlt, einen NullFlavor angegeben werden MUSS.

Ein „kleiner als“ Referenzbereich wie z.B. „<17“ SOLL als Intervall von 0 bis 17 beschrieben werden.

Im text-Bereich MUSS „>“ durch „& gt;“ und „<“ durch „& lt;“ ersetzt werden.

:
<!-- Narrativer Block mit Analyse -->
<tr ID="OBS-3-19">
	<td>HDL-Cholesterin</td>
	<td>0.30</td>
	<td>mg/dl</td>
	<td ID="OBSREF-3-19>>60</td>
</tr>
:
<!-- Level 3  -->
:
<referenceRange typeCode="REFV">
	<observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
		<!-- text: reference range with preconditions -->
		<text>
			<reference value="#OBSREF-3-19"/>
		</text>
		<value xsi:type="IVL_PQ">
			<low value="6	0.0" unit=" mg/dL" inclusive="false"/>
			<high nullFlavor="PINF"/>
		</value>
		<interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
					codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"/>
	</observationRange>
</referenceRange>

Da oftmals die Kriterien für die Bewertung von Laborergebnissen nicht vollständig vorliegen, muss für einen Laborbefund die Angabe mehrerer möglicher Referenzbereiche möglich sein, welche sich durch unterschiedliche Vorbedingungen (preconditions) unterscheiden. Leider ist die Angabe solcher unter dem referenceRange laut CDA Rel.2 Definition nicht möglich. Deshalb MUSS an dieser Stelle eine Angabe in Textform erfolgen. Nachfolgendes Beispiel zeigt die Verwendung des 'referenceRange-Blocks mit mehreren Referenzbereichen mit Preconditions.

:
<!-- Narrativer Block mit Analyse -->
<tr ID="OBS-4-7">
	<td>Östron</td>
	<td>165</td>
	<td>pg/ml</td>
	<td ID="OBSREF-4-7">Zyklus<br/>
	    Follikelphase: 37-138<br/>
	    Ovulationspeak: 60-230<br/>
	    Lutealphase: 50-114</td>
</tr>
:
<!-- Level 3  -->
:
<referenceRange typeCode="REFV">
	<observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
		<!-- text: reference range with preconditions -->
		<text>
			<reference value="#OBSREF-4-7"/>
		</text>
		<interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
	</observationRange>
</referenceRange>

6.7.7.7.1.1 Referenzbereich (observation/referenceRange)

Element/Attribut					DT	Kard	Konf	Beschreibung
referenceRange					POCD_MT000040.ReferenceRange	0..1	O
	@typeCode				cs	1..1	M	Fester Wert: REFV
	observationRange				POCD_MT000040.ReferenceRange	1..1	M
		@classCode			cs	1..1	M	Fester Wert: OBS
		@moodCode			cs	1..1	M	Fester Wert: EVN.CRT
		text			ED	1..1	M	Referenz auf den Referenzbereich im Narrativen Text
			reference			1..1	M
				@value		1..1	M	Referenz auf Referenzbereich im narrativen Block (vgl. 6.2.9.2)
		value			PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ	0..1	O	Wert des Kriteriums
		interpretationCode			CE CNE	1..1	M	Fester Wert: N Analog zu Kapitel 6.4.7.3.8 mit der Einschränkung code=“N“

6.7.7.7.1.2 Werte des Referenzbereichs (referenceRange/value)

Element/Attribut			DT	Kard	Konf	Beschreibung
value			IVL_PQ	0..1	O
	@xsi:type		cs	1..1	M	Fester Wert: IVL_PQ (für physical quantity)
	low		PQ	1..1	R	Unterer Grenzwert Zugelassene nullFlavor: NINF (negativ unendlich), NA (nicht anwendbar)
		@value	cs	1..1	M	Wert des unteren Grenzwerts
		@unit	cs	1..1	M	Physikalische Einheit des unteren Grenzwerts (MUSS ident der Einheit des oberen Grenzwertes sein)
		@inclusive	BL	0..1	O	Offene oder abgeschlossene Intervallgrenze
	high		PQ	1..1	R	Oberer Grenzwert Zugelassene nullFlavor: PINF (positiv unendlich), NA (nicht anwendbar)
		@value	cs	1..1	M	Wert des oberen Grenzwerts
		@unit	cs	1..1	M	Physikalische Einheit des oberen Grenzwerts (MUSS ident der Einheit des unteren Grenzwertes sein)
		@inclusive	BL	0..1	O	Offene oder abgeschlossene Intervallgrenze

6.7.7.8 Externes Labor

Die Codierung erfolgt gemäß observation/performer auf Ebene „Laboratory Observation“ (Siehe IHE-Labor Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6).

Gemäß der Abstimmung der medizinischen Inhalte ist es nicht notwendig, das konkrete externe Labor zu kennzeichnen. Demgemäß kann die ID des Labors mittels nullFlavor angegeben werden. Der code gibt an, dass es sich um ein externes bzw. „Fremdlabor“ handelt. Der code wurde mit „E“ fixiert.

6.7.7.8.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.4.3.3 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2014‑12‑06
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	LaboratoryPerformer2	Bezeichnung	Laboratory Performer 2
Beschreibung	Element zur Kennzeichnung einer Analyse, die in einem externen Labor durchgeführt wurde.
Kontext	Geschwisterknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.3
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90001 Inklusion PersonElements DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.90002 Inklusion OrganizationElements DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.3 Laboratory Performer 2 (2014‑12‑06) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <component>   <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">      ...     <performer typeCode="PRF">       <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.3"/>      <time value="20121201073406+0100"/>      <assignedEntity>         <id nullFlavor="NI"/>        <code code="E" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.9" codeSystemName="HL7.at.Laborkennzeichnung" displayName="EXTERN"/>        <addr> . . . </addr>        <telecom> . . . </telecom>        <assignedPerson> . . . </assignedPerson>        <representedOrganization> . . . </representedOrganization>      </assignedEntity>    </performer>  </observation></component>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:templateId 1 … 1 M @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.3.3 hl7:time IVL_TS 1 … 1 M Zeitpunkt der Testdurchführung: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. hl7:assignedEntity 1 … 1 M hl7:id II 1 … 1 R Identifikation der Person/Organi-sation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. Zugelassene nullFlavor: NI hl7:code CE 0 … 1 R @code CONF 0 … 1 F E @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.2.16.1.4.9 @codeSystemName 0 … 1 F HL7.at.Laborkennzeichnung @displayName 0 … 1 F EXTERN   Beispiel <code code="E" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.9" codeSystemName="HL7.at.Laborkennzeichnung" displayName="EXTERN"/> hl7:addr AD 1 … 1 M Adresse der Person/Organisation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. hl7:telecom TEL.AT 1 … * M Kontaktdaten der Person/Organisation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. Auswahl 1 …  Angabe von Personenname oder Organisationsname ist verpflichtend. Elemente in der Auswahl: hl7:assigned​Person hl7:represented​Organization hl7:assigned​Person  … 1 Personenname: Es gelten die Vorgaben des Kapitels „Personen-Element“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ . Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. hl7:represented​Organization  … 1 Organisationsname: Es gelten die Vorgaben des Kapitels „Organisations-Element“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * hl7:name ON 1 … 1 M hl7:telecom TEL.AT 0 … * hl7:addr AD 0 … 1

6.7.8 Kultureller Erregernachweis Entry

Template ID	IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1
Parent Template ID	-
Verwendet von folgender/folgenden Sektion(en)	Kultureller Erregernachweis (siehe Kapitel 4.5.84.4)

Für die Codierung der Methode können auch andere, hier nicht näher spezifizierte, LOINC Codes verwendet werden.LOINC-codierte Methoden für den kulturellen Erregernachweis sind mit der Methode „culture“ gekennzeichnet. Suche auf http://search.loinc.org mit Eingabe des entsprechenden Suchbegriffes method:culture.

Die Analyse kann mit allen LOINC Codes für Kulturmethoden angegeben werden, bevorzugt ist aber eine generische Angabe („Mikroorganismus mit Kulturmethode“), z.B.: LOINC 625-4 „Bacteria identified in Stool by Culture“.

Für den Fall, dass ein bestimmter Erreger nicht nachweisbar ist oder keine Mikroor-ganismen nachweisbar sind ist der Hinweis in Kapitel 4.7.8.4 bzw. 4.7.8.5 zu beach-ten.

6.7.8.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.30025 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2017‑02‑23 Andere Versionen mit dieser Id: KulturellerKeimnachweis vom 2012‑01‑07
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	KulturellerKeimnachweis	Bezeichnung	Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier)
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 3 Templates Benutzt als Name Version 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Containment Laborergebnisse (Laboratory Observation) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Containment Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.30026 Containment Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.30025 Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier) (2017‑02‑23) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <ClinicalDocument>   <entry typeCode="DRIV">     <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">        :       <!-- Erregernachweis Kultur -->        :       <entryRelationship typeCode="COMP">         <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">           <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5"/>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime value="20090306000000+0100"/>          <specimen typeCode="SPC">             <specimenRole classCode="SPEC">               <id extension="47110816" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>              <specimenPlayingEntity classCode="MIC">                 <code nullFlavor="UNK">                   <originalText>vergrünende Streptokokken</originalText>                </code>              </specimenPlayingEntity>            </specimenRole>          </specimen>          <!-- Methode -->           <component typeCode="COMP">             <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">               <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>              <code code="6463-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Bacteria XXX Cult"/>              <statusCode code="completed"/>              <effectiveTime value="20121202132200+0100"/>              <value xsi:type="ST">vereinzelt</value>            </observation>          </component>        </organizer>      </entryRelationship>    </act>  </entry></ClinicalDocument>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:organizer Kultureller Keimnachweis entspricht dem IHE Laboratory Isolate Organzier (1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5) mit ELGA Erweiterungen/Besonderheiten @classCode cs 1 … 1 F CLUSTER @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5 hl7:statusCode CS 1 … 1 M @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime IVL_TS 0 … 1 Medizinisch relevantes Datum und Zeit. In der Regel Abnahmedatum/-zeit des Spezimen. Zugelassene nullFlavor: UNK hl7:specimen 1 … 1 M @typeCode cs 1 … 1 F SPC   Beispiel <specimen typeCode="SPC">   <specimenRole classCode="SPEC">     <id extension="47110816" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>    <specimenPlayingEntity classCode="MIC">       <code nullFlavor="NA">         <originalText>vergründende Streptokokken</originalText>      </code>    </specimenPlayingEntity>  </specimenRole></specimen> hl7:specimenRole 1 … 1 M @typeCode cs 1 … 1 F SPEC hl7:specimenPlayingEntity 1 … 1 M @typeCode cs 1 … 1 F MIC hl7:code CD 1 … 1 R @nullFlavor cs 1 … 1 F NA hl7:originalText ST 1 … 1 M Bezeichnung des Erregers. Auswahl 1 … * Elemente in der Auswahl: hl7:component welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC) hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC) hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.30026 Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC) hl7:component Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:component Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:component Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30026 Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC) @typeCode cs 1 … 1 F COMP

6.7.8.2 Erreger nicht nachweisbar

Für den Fall, dass ein bestimmter Erreger nicht nachgewiesen werden kann ist wie folgt vor-zugehen:

• Der Erreger auf welchen getestet wurde jedoch nicht nachweisbar ist wird regulär als specimenPlayingEntity (siehe Kapitel 4.7.8.3) codiert.
• Die Kulturmethode wird regulät als observation/code (siehe Kapitel 4.7.7.3.1) codiert.
• Für das Ergebnis (observation/value) gilt folgende Spezifikationstabelle

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
value		ANY	1..1	M	Ergebnis für „Erreger nicht nachweisbar“
	@xsi:type		1..1	M	Fester Wert: CD
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: LA137-2
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
	@displayName	st	0..1	O	Fester Wert: None
	@codeSystemName	st	0..1	O	Fester Wert: LOINC

6.7.8.3 Keime (oder Mikroorganismen) nicht nachweisbar

Für den Fall, dass keine Mikroorganismen nachweisbar sind ist wie folgt vorzugehen:

• Als Erreger werden im specimenPlayingEntity/code „alle Mikroorganismen“ codiert (vgl. Kapitel 4.7.8.3). Hierzu gilt folgende Spezifikationstabelle

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
code			1..1	M	Ergebnis für „Keime (oder Mikroorganismen) nicht nachweisbar“
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: 264395009
	@codeSystem	uid	1..1	M	840
	@displayName	st	0..1	O	Fester Wert: Microorganism (organism)
	@codeSystemName	st	0..1	O	Fester Wert: SNOMED-CT

• Die Kulturmethode wird regulät als observation/code (siehe Kapitel 4.7.7.3.1) codiert.
• Für das Ergebnis (observation/value) gilt folgende Spezifikationstabelle

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
value		ANY	1..1	M	Ergebnis für „Erreger nicht nachweisbar“
	@xsi:type		1..1	M	Fester Wert: CD
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: LA137-2
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
	@displayName	st	0..1	O	Fester Wert: None
	@codeSystemName	st	0..1	O	Fester Wert: LOINC

6.7.9 Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration (Laboratory Isolate Organizer)

Template ID	IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1
Parent Template ID	-
Verwendet von folgender/folgenden Sektion(en)	Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration (siehe Kapitel 4.5.94.4)

Um das Antibiogramm mit Angabe der minimalen Hemmkonzentration in Level 3 darstellen zu können, wird das Antibiogramm als „Cluster“-Organizer zusammengefasst. Darin findet sich immer ein Isolat als Probenmaterial (specimen) an dem die Empfindlichkeitstests durch-geführt werden.

<organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5"/>

Sind mehrere Erreger im Befund vorhanden, wird für jeden ein „Isolat-Cluster“ angelegt. Für jeden Erreger ist eine eindeutige Nummer (ID) anzugeben. Die OID-Root stammt von der einsendenden Organisation. Die Isolte bzw. Erreger sollen über SNOMED-CT codiert werden.

<organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>

6.7.9.1 Spezifikation=

Id	1.2.40.0.34.11.30026 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2014‑04‑15 Andere Versionen mit dieser Id: Antibiogram vom 2012‑07‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Antibiogram	Bezeichnung	Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier)
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Containment Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.30026 Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier) (2014‑04‑15) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <ClinicalDocument>   <!-- Organizer für Isolat 1 -->   <entryRelationship typeCode="COMP">     <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">       <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5"/>      <statusCode code="completed"/>      <effectiveTime value="201212010834"/>      <specimen typeCode="SPC">         <specimenRole classCode="SPEC">           <id extension="47110815" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>          <specimenPlayingEntity classCode="MIC">             <code code="SP015" codeSystem="1.2.40.0.34.5.45" codeSystemName="ELGA_SignificantPathogens" displayName="Escherichia coli, sonstige darmpathogene Stämme"/>          </specimenPlayingEntity>        </specimenRole>      </specimen>      <component typeCode="COMP">         <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">           <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>          <code code="29576-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Antibiogramm">             <originalText>Microbiology Susceptibility</originalText>          </code>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime value="20090306000000.0000-0500"/>          <component typeCode="COMP">             <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">               <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>              <code code="18861-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Amoxicillin"/>              <statusCode code="completed"/>              <effectiveTime value="20121202132200"/>              <value xsi:type="PQ" unit="mg/dL" value="2.0"/>              <interpretationCode code="R" codeSystem="2.16.840.1.113883.11.10219" codeSystemName="HL7 ObservationInterpretationSusceptibility" displayName="Resistant"/>            </observation>          </component>        </organizer>      </component>    </organizer>  </entryRelationship>  <!-- Organizer für Isolat 1 ENDE -->   <!-- Organizer für Isolat 2 --> </ClinicalDocument>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:organizer @classCode cs 1 … 1 F CLUSTER @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5 hl7:statusCode CS 1 … 1 M @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime IVL_TS 0 … 1 Zeitpunkt des Ergebnisses: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. hl7:specimen 1 … 1 M Codierung des Isolats. @typeCode cs 1 … 1 F SPC hl7:specimenRole 1 … 1 M @typeCode cs 1 … 1 F SPEC hl7:id II 1 … 1 R Identifikation des Isolats: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.  Zugelassene nullFlavor: UNK hl7:specimenPlayingEntity 1 … 1 M Dieser Eintrag codiert einen Mikroorganismus. @typeCode cs 1 … 1 F MIC   Schematron assert role  error     test not(hl7:code/@nullFlavor) or string-length(hl7:code/hl7:originalText)>0     Meldung specimenPlayingEntity: if code/@nullFlavor is set originalText SHALL contain text.   hl7:code CD 1 … 1 R Identifikation des Mikroorganismus. Nur Erreger aus der Liste „ELGA_SignificantPathogens“ (1.2.40.0.34.5.45) werden codiert.  Für alle anderen Werte: Fester Wert: nullFlavor=“UNK“ mit Erregername in code/originalText.   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.58 ELGA_SignificantPathogens (DYNAMIC) hl7:originalText ST 0 … 1 hl7:component Angabe der Antibiotika-Resistenztests als component. Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (DYNAMIC) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:organizer 1 … 1 R Codierung erfolgt nach Kapitel 4.4.6.3.1. Als organizer/code werden fest folgende Werte verwendet:  code=“29576-6“ codeSystem=“2.16.840.1.1113883.6.1“ codeSystemName=“LOINC“ displayName=“Antibiogramm“ Für die Codierung der getesteten Anti-biotika werden LOINC Codes verwen-det. Die Wahl des Codes erfolgt direkt aus der LOINC Datenbank (http://search.loinc.org/).  Empfohlene Suchanfrage: proper-ty:susc class:abxbact. Der gewählte Code ist dann in der Observation als observation/code anzugeben. hl7:templateId II 1 … 1 R @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 hl7:code CE 1 … 1 M @code CONF 1 … 1 F 29576-6 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Antibiogramm

6.7.10 Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis

Template ID	IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6
Parent Template ID	-
Verwendet von folgender/folgenden Sektion(en)	Für den allgemeinene Laborbefund als Teil der Sektion Labo-rergebniss (siehe Kapitel 4.7.7) Für den mikrobiologischen Befund in der Sektion Molekularer Erregernachweis (siehe Kapitel 4.5.10)

Die Level 3 Codierung von „Testergebnissen/Molekularer Erregernachweis“ erfolgt analog der Codierung von Laborergebnissen (vgl. 4.7.7). Eine Gruppierung kann mit Hilfe von „Befund-gruppen“ (vgl. 4.7.6) erfolgen.

6.7.11 Infektionsserologie

Template ID	IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6
Parent Template ID	-
Verwendet von folgender/folgenden Sektion(en)	Für den allgemeinene Laborbefund als Teil der Sektion Laborergebniss (siehe Kapitel 4.7.7) Für den mikrobiologischen Befund in der Sektion Infektionsserologie (siehe Kapitel 4.5.11)

Die Level 3 Codierung von „Infektionsserologie“ erfolgt analog der Codierung von Laborergebnissen (vgl. 4.7.7). Eine Gruppierung kann mit Hilfe von „Befundgruppen“ (vgl. 4.7.6) erfolgen.

6.7.12 Significant Pathogens (Notifiable Conditions)

Wichtige Erreger können in Level 3 codiert werden. Diese Erreger sind in der Codeliste „ELGA_SignificantPathogens“ (1.2.40.0.34.5.45) aufgelistet. Diese Liste enthält etwa die meldepflichtigen Krankheiten. Die Level 3-Codierung erfolgt über einen „Notification Organizer“ (organizer-Element) mit „Notifiable Condition“ als observation-Element.

6.7.12.1 Spezifikation Notification Organizer

Id	1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2013‑09‑09
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	NotificationOrganizer	Bezeichnung	Notification Organizer
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1 Containment Notification Condition DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 Notification Organizer (2013‑09‑09) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <ClinicalDocument>   <!-- Notification Organizer -->   <entryRelationship typeCode="COMP">     <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">       <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1"/>      <statusCode code="completed"/>      <!-- Significant Pathogens (notifiable condition) -->       <component typeCode="COMP">         <observation classCode="COND" moodCode="EVN">           <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1"/>          <id extension="ERR-1-1" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>          <!-- E.coli ist in ELGA_SignificantPathogens enthalten Codierung zwingend -->           <code code="170516003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="Notification of Disease">             <qualifier>               <name code="246087005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="Source of Specimen"/>              <value code="116154003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="Patient"/>            </qualifier>          </code>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime value="201212010834+0100"/>          <value xsi:type="CE" code="SP015" codeSystem="1.2.40.0.34.5.45" codeSystemName="ELGA_SignificantPathogens" displayName="Escherichia coli, sonstige darmpathogene Stämme"/>        </observation>      </component>    </organizer>  </entryRelationship></ClinicalDocument>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:organizer @classCode cs 1 … 1 F CLUSTER @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 hl7:statusCode CS 1 … 1 M @code CONF 1 … 1 F completed hl7:component 0 … 1 C Beinhaltet ein oder mehrere notifiable conditions. Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1 Notification Condition (DYNAMIC) @typeCode cs 1 … 1 F COMP   Constraint Konditionale Konformität: EIS "Full Support": 1..1 M Maschinenlesbares Element NotifiableCondition mit Code laut "ELGA_SignificantPathogens" verpflichtend Andere EIS Level: 0..1 O Maschinenlesbares Element NotifiableCondition mit Code laut "ELGA_SignificantPathogens" optional

6.7.12.2 Spezifikation Notifiable Condition

Id	1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2013‑09‑09
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	NotifiableCondition	Bezeichnung	Notification Condition
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1 Notification Condition (2013‑09‑09) ref elgabbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation Notifiable Condition als observation codiert. @classCode cs 1 … 1 F COND @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1 hl7:code CD 1 … 1 M @code CONF 1 … 1 F 170516003 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms) hl7:qualifier 1 … 1 M hl7:name 1 … 1 M @code CONF 1 … 1 F 246087005 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms) hl7:value 1 … 1 M @code CONF 1 … 1 F 116154003 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms) hl7:statusCode CS 1 … 1 M @code CONF 1 … 1 F completed hl7:value CE 1 … 1 M   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.58 ELGA_SignificantPathogens (DYNAMIC)

6.7.13 Befundtext: Anmerkungen und Kommentare

Die Codierung von Anmerkungen und Kommentaren erfolgt in jedem Fall gem. IHE als sogenannter „Annotation-Act“. Die Codierung erfolgt als act-Element, welches mittels entsprechender Beziehung (entryRelationship oder component) an das übergeordnete Element gebunden wird. Die Elemente templateId und code sind fix vorbelegt. Das einzige veränderbare Element ist der text-Block. Dieser SOLL eine Referenz auf ein Element innerhalb der Level 2 Codierung enthalten (vgl. Kapitel Referenz von Level 3 auf Level 2: Beziehung von Level 3 über den Referenz Verweis reference-Element mit Attributevalue=“refID“ auf die ID eines Elements in Level 2 wie z.B. content ID=“refID“).

6.7.13.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.4.3.2 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2015‑01‑30
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Annotation	Bezeichnung	Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.2
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (2015‑01‑30) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <act classCode="ACT" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>  <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>  <text>     <reference value="#commonRemark1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/></act>
Beispiel	Kommentar zu einer Analyse <!--Die Einbindung erfolgt als entryRelationship-Element zu einer observation.--> <ClinicalDocument>   <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">     <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3"/>    <id extension="P-13-1" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="14979-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="aPTT"/>    <text>       <reference value="#OBS-13-1"/>    </text>    <effectiveTime value="20121201073406"/>    <value unit="pg" value="57.0" xsi:type="PQ"/>    <entryRelationship typeCode="COMP">       <act classCode="ACT" moodCode="EVN">         <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>        <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>        <text>           <reference value="#footnote1"/>        </text>        <statusCode code="completed"/>      </act>    </entryRelationship>  </observation></ClinicalDocument>
Beispiel	Kommentar zu einem Bereich/Speciality <!--Die Angabe erfolgt als entryRelationship-Element im entry-Block einer Befundart (Speciality)--> <ClinicalDocument>   <entry typeCode="DRIV">     <act classCode="ACT" moodCode="EVN">       <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>      <code code="26436-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory Studies"/>      <statusCode code="completed"/>       ...       <entryRelationship>         <act classCode="ACT" moodCode="EVN">           <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>          <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>          <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>          <text>             <reference value="#commonRemark1"/>          </text>          <statusCode code="completed"/>        </act>      </entryRelationship>    </act>  </entry></ClinicalDocument>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.3.2 hl7:templateId II 1 … 1 R @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.10.20.1.40 hl7:templateId II 1 … 1 R @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2 hl7:code CE 1 … 1 M @code CONF 1 … 1 F 48767-8 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:text ED 1 … 1 M Referenz auf den Text im narrativen Teil. hl7:reference 1 … 1 M @value 1 … 1 R hl7:statusCode CS 0 … 1 @code CONF 0 … 1 F completed

6.7.13.2 Bereichsübergreifende Befundbewertung

Im Falle einer Gliederung eines Laborbefundes in zwei Hierarchieebenen (Bereiche und Befundgruppen) besteht die Notwendigkeit einer bereichsübergreifenden Befundbewertung/eines Befundkommentars. Die Abbildung derartiger bereichsübergreifender Befundbewertungen erfolgt über eine eigene Annotation Section (siehe [4]).

6.7.13.2.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.4.2.2 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2013‑02‑10 Andere Versionen mit dieser Id: LaboratoryReportCommentSection vom 2012‑01‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	LaboratoryReportCommentSection	Bezeichnung	Bereichsübergreifende Befundbewertung (Laboratory Report Comment Section)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.2
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Containment Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.2 Bereichsübergreifende Befundbewertung (Laboratory Report Comment Section) (2013‑02‑10) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <!-- Beispiel Befundbewertung Section --> <section classCode="DOCSECT">   <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.2"/>  <code code="20" codeSystem=" 1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName=" ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Befundbewertung"/>  <title>Befundbewertung</title>  <text>     <paragraph>       <content ID="commonComment1">Zur Bestätigung des Befundes neuerliche Untersuchung in zwei Wochen empfohlen. </content>    </paragraph>  </text>  <entry>     <act classCode="ACT" moodCode="EVN">       <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>      <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>      <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>      <text>         <reference value="#commonComment1"/>      </text>      <statusCode code="completed"/>    </act>  </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section Laboratory Report Comment Section Diese Section ist für Befunde, welche mehrere Bereiche enthalten, notwendig. Die Section ist die letzte Section im structuredBody. @classCode cs 1 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.2.2 hl7:code CE 1 … 1 M @code CONF 1 … 1 F 20 @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.11 (ELGA_LaborparameterErgaenzung) hl7:title ST 1 … 1 M   CONF Elementinhalt muss "Befundbewertung" sein hl7:text ST 1 … 1 M hl7:entry 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)

6.7.13.2.2 Spezifikation Befundtext

Id	1.2.40.0.34.11.4.3.2 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2015‑01‑30
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Annotation	Bezeichnung	Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.2
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (2015‑01‑30) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <act classCode="ACT" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>  <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>  <text>     <reference value="#commonRemark1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/></act>
Beispiel	Kommentar zu einer Analyse <!--Die Einbindung erfolgt als entryRelationship-Element zu einer observation.--> <ClinicalDocument>   <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">     <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3"/>    <id extension="P-13-1" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="14979-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="aPTT"/>    <text>       <reference value="#OBS-13-1"/>    </text>    <effectiveTime value="20121201073406"/>    <value unit="pg" value="57.0" xsi:type="PQ"/>    <entryRelationship typeCode="COMP">       <act classCode="ACT" moodCode="EVN">         <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>        <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>        <text>           <reference value="#footnote1"/>        </text>        <statusCode code="completed"/>      </act>    </entryRelationship>  </observation></ClinicalDocument>
Beispiel	Kommentar zu einem Bereich/Speciality <!--Die Angabe erfolgt als entryRelationship-Element im entry-Block einer Befundart (Speciality)--> <ClinicalDocument>   <entry typeCode="DRIV">     <act classCode="ACT" moodCode="EVN">       <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>      <code code="26436-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory Studies"/>      <statusCode code="completed"/>       ...       <entryRelationship>         <act classCode="ACT" moodCode="EVN">           <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>          <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>          <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>          <text>             <reference value="#commonRemark1"/>          </text>          <statusCode code="completed"/>        </act>      </entryRelationship>    </act>  </entry></ClinicalDocument>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.3.2 hl7:templateId II 1 … 1 R @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.10.20.1.40 hl7:templateId II 1 … 1 R @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2 hl7:code CE 1 … 1 M @code CONF 1 … 1 F 48767-8 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:text ED 1 … 1 M Referenz auf den Text im narrativen Teil. hl7:reference 1 … 1 M @value 1 … 1 R hl7:statusCode CS 0 … 1 @code CONF 0 … 1 F completed

6.7.14 Multimedia Content

Im Laborbefund sind folgende Mulitmedia Formate zulässig: eingebettete PDF/A-Dateien („application/pdf“) sowie Grafiken im Format „image/jpeg“, „image/gif“ oder „image/png. Alle Grafiken und Bilder sind inline Base64 zu codieren und zu übertragen. Referenzen auf externe Grafiken sind NICHT ERLAUBT.

<value mediaType="image/jpeg" representation="B64">

Die Codierung von Multimedia Inhalten erfolgt gem. „Allgemeinem Implementierungsleitfaden“, Kapitel Einbetten von Dokumenten/Multimedia-Dateien ([4]).

Alternativ zur allgemeingültigen Variante kann die Level 3 Codierung auch als component-Element auf Ebene direkt unter dem Bereich (Spezimen-Act) oder der Befundgruppe (siehe Laboratory Battery Organizer) erfolgen.

6.7.14.1 Spezifikation

Keine Versionen mit Status draft, active, review oder pending.

7 Technische Konformitätsprüfung

Die Prüfung einer XML-Instanz gegenüber Konformität zu diesem Leitfaden erfolgt gemäß dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ [4].

Dokumente, die mit diesem Leitfaden erstellt wurden, validieren gegebenenfalls nicht vollständig gegenüber Prüfroutinen, die auf IHE Laboratory Technical Framework Volume 3 (LABTF 3) basieren. Siehe z.B. Kapitel Laboratory Report Data Processing Entry.

8 Anhang

8.1 Referenzen

[1]	VHitG: Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das Deutsche Gesundheitswesen Vers. 1.50, (Stand 12.05.2006)
[2]	VHitG: Addendum zum Arztbrief V1.50 auf der Basis der HL7 CDA Release 2 für das Deutsche Gesundheitswesen Darstellung Labor Vers.1.00, (Stand 02.07.2007)
[3]	IHE International: IHE Laboratory Technical Framework Volume 3 (LABTF 3) Revision 3.0, Final Text Version, 19.05.2011),
	http://www.ihe.net/Technical_Framework/index.cfm
[4]	ELGA GmbH (2015) HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente.
	ELGA CDA Implementierungsleitfäden (2.06) [OID 1.2.40.0.34.7.1.6], http://www.elga.gv.at/cda
[5]	Schadow G, McDonald CJ et al: Units of Measure in Clinical Information Systems. JAMIA. 6(2); Mar/Apr 1999; p.~151--162.
	Available from: URL: http://www.jamia.org/cgi/reprint/6/2/151, 26.05.2008
[6]	IHE International: IHE Patient Care Coordination (PCC)Technical Framework, Volume 2, Revision 6.0, Final Text, 30.08.2010,
	http://www.ihe.net/Technical_Framework/index.cfm
[7]	UCUM: Table of Example UCUM codes for Electronic Messaging 1.3, Release Date Sept. 26 2014,
	https://loinc.org/usage/units
[8]	Sabutsch, S. & C. Seerainer: Leitfaden zur Nutzung von ELGA-Terminologien, Version 1.1.
	http://www.elga.gv.at/cda
[9]	Sabutsch, S. & G. Weigl: Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund, Version 1.01 (22.07.2015),
	http://www.elga.gv.at/cda
[10]	ISO 15189:2012 "Medizinische Laboratorien - Anforderungen an die Qualität und Kompetenz"

8.2 Revisionsliste

Version	Datum	Änderungsgrund
1.00	01.07.2009	Release 1.0
1.3	05.08.2011	Draft
1.9	23.08.2011	Überarbeitung, Release Candidate 1
2.00	10.10.2011	Überarbeitung, Format Anpassung
2.01	21.12.2012	Überarbeitung, Format Anpassung, Typos
2.01a	05.02.2013	„Keim“ ersetzt durch „Erreger“
2.01a	15.02.2013	Seite 17: Fußnote zur Erklärung des Begriffs „Erreger“ eingefügt
2.01a	04.03.2013	Korrekturen in Zeile: 5: ebenso -> sowohl; 6,8 "und" ein-gefügt; 22: "diesem" eingefügt; ~60: LOINC Erklärung vorgezogen;201: die "Entlassungbrief", die -> den; 290-300 "human lesbar" -> "menschenlesbar"; 303: die Definitionen, "die" -> "den"; 321: "ELGA Portal" -> "ELGA Bürgerportal"; 414: "mit" gelöscht; 472: "jedoch" gelöscht; 525: "als" eingefügt; 530, 569 "sind" -> "ist"; 715: "ist" -> "sind"; 806: "Kapitel" eingefügt; 960: "Teiles" eingefügt; 1035: "ist" -> "sind"; 1913: "anzugeben" eingefügt Änderungen in Beispielen: Beispiel in 4.4.13.3.1 Korrektur <entryRelationship> Beispiel in 4.4.12.4.1 Example -> Beispiel Änderungen in Tabellen: Tabelle in 1.3.1 Datum und Zeit des der Probenannahme im Labor, "des" gelöscht Tabelle in 4.3.1, erster gelber Bereich: "in" eingefügt Tabelle 7 und 12. Oberhalb des Referenzbereiches und über einer "oberen" Warngrenze, oberhalb/unterhalb des Referenzbereiches
2.01a	03.04.2013	Anpassung der Formatierung und Verweise
2.01a	08.04.2013	Kapitel 3.4.1.2 (Spezifikation Auftraggeber): Titel analog zu Allgemeinem Leitfaden geändert, Beschreibung in Tabelle korrigiert: Auftraggeber, Optionalität korrigiert: R, templateID an richtige Stelle gerückt: 2. Stelle
2.01a	09.04.2013	In Strukturbeispielen 3.3.4.1. und 3.4.1.1. telecom use="PUB" durch "WP" ersetzt
2.01a	03.05.2013	4.4.7.5.2:.UCUM Codierung bei EIS „Basic“ von [M] auf [R2] korrigiert
2.01a	06.05.2013	4.4.9.2.1. Antibiogramm-Allgemein: Konformität von [M] auf [R2] korrigiert
2.02	09.07.2013	3.2.2. Verwendung von IHE templateID für Lab entfernt 3.4.1. Konformität von Einweisenden Arzt auf [NP] 1.6. Kapitel umformuliert 4.4.12.2. Falsche Konformität in Spezifikationstabelle ausge-bessert 3.3.5.2. Konformität und Kardinalität von 1..1 [M] auf 0..* [O] ausgebessert 3.3.5.1. Kommentar in Strukturbeispiel entfernt 4.3.6.4. Kapitel Level 2 Befundbewertung ergänzt 4.4.5.2.1 Strukturbeispiel um <text> Element erweitert 4.3.3.1. Kapitel gelöscht (Beispiel nicht aussagekräftig) 4.3.4. Kapitel Probeninformation hinzugefügt
2.02	15.07.2013	Reihenfolge der Kapitel „Dokumentenklasse“ und „Dokumententitel“ geändert 3.2.3.2 DisplayName von „laboratory report.total“ auf „LABORATORY REPORT.TOTAL” geändert
2.02	24.07.2013	3.4.2.2: Konformität des Ordering Provider von O auf R geändert und Text angepasst.
2.02	24.07.2013	3.4.2.2: Zugelassenen NullFlavor UNK für den Auftraggeber spezifiziert
2.02	05.08.2013	2. Anwendungsfälle: Bestimmungen zu genetischen Befunden präszisiert, Verweis auf Protokoll der AG-Sitzung gestrichen.
2.02	12.08.2013	informationRecipient aus Kapitel 3.3.2 (Elemente ohne speziellen Einschränkungen) gestrichen, da Einschränkungen in in Kapitel 3.3.4 getroffen werden.
2.02	19.08.2013	Kapitel 4.4.5 Spezimen-Information in Probeninformation (Specimen-Section) umbenannt Änderung der Spezifikation in Kapitel 4.4.5.3.3.4. effectiveTime\low und effectiveTime\high durch effectiveTime@value ersetzt Änderung der Spezifikation in Kapitel 4.4.5.3.3.1. Kardinalität und Konformität von [0..1, R] auf [1..*,M] ausgebessert Änderungen in Strukturbeispiel und Spezifikation Kapitel 4.4.5.3.3.8 effectiveTime\low und effectiveTime\high durch effectiveTime@value ersetzt (auch in Strukturbeispiel in Kapitel 4.4.5.3.2). Der Datentyp ist nunmehr TS
2.02	20.08.2013	Kapitel „Empfänger (ClinicalDocument/informationRecipient)“ gelöscht, da vorhandene Einschränkungen durch IHE im Widerspruch mit dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden standen. Kapitel 3.3.2: Aufzählung um „Beabsichtigte Empfänger des Dokuments (informationRecipient)“ ergänzt
2.02	21.08.2013	3.4.1 Spezifikationstabelle des Elements „Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt“ entfernt. Im Text präzisiert, dass das entsprechende Element Participant TypeCode REF mit templateId 1.2.40.0.34.11.1.1.2) nicht erlaubt ist.
2.02	22.08.2013	Spezifikationstabellen des Validators in Kapitel 3.3.4.2 eingefügt
2.02.	22.08.2013	4.3.9. Kultureller Erregernachweis: Eingefügt: "Sollte kein Erreger nachweisbar sein, wird folgende Formulierung EMPFOHLEN: 'Erreger nicht nachweisbar'"
2.02.	27.08.2013	4.4.5.3.3.8. Kapitel ergänzt Tabelle 6 überarbeiten nach den konsolidierten Beispielbefunden 4.3.4 Typo in Überschrift ausgebessert und Hinweis auf verpflichtende Angabe zur Spezimeninformation 4.4.5.1 Hinweis auf verpflichtende Angabe zur Spezimeninformation für Level 3 bei EIS „full support“.
2.02.	28.08.2013	4.4.7.4.2 Hinweis, wie mit Analysen ohne Codes umzugehen ist hinzugefügt 4.4.7.4.3 Kapitel „Laborergebnisse ohne passenden Code“ hinzugefügt Layout von Spezifikationstabellen angeglichen (Fester Wert:) 4.2.5 Kapitel umbenannt (von „Struktur“ auf „Allgemeine Strukturrichtlinie für Body-Elemente“) und Hinweis hinzugefügt, dass für Probeninformationsektion keine IHE templateId anzugeben ist 4.3.7.3 Kapitel umbenannt (von „Bemerkung zu einer Befundart“ in „Bemerkung zu einem Befundbereich“). Sowie notwendige Anpassungen im Kapiteltext 4.3.8.1 Kapitel „Strukturbeispiel“ für Mikroskopie hinzugefügt 4.4.1 Übersichtstabelle: Ändern der Pfade von Abnahmeinformation und Annahmeinformation sowie löschen der Referenz auf Kapitel „Analyse: Identifikation/Codierung“ da kein eilenumbruch in Tabellenfeld erfolgte 4.4.5.3.2 Strukturbeispiel überarbeitet
2.02	11.09.2013	4.4.5.3.3.4 Titel von "Zeitpunkt der Abnahme" auf "Zeit der Abnahme" geändert, Beschreibungstext : "Zeitpunkt oder Zeitintervall der Specimengewinnung"
2.02	12.09.2013	4.4.7.5.2:.Beschreibung der Konditionalen Konformität geändert: Statt „Codierung der Einheit“ nun „Angabe der Einheit“ @value Datentyp auf „real“ geändert (vorher PQ)
2.02	17.09.2013	Typos, Formatierung und Seitenumbrüche ausgebessert
2.02a	28.01.2014	Tabelle 2: Konformität des Auftraggebers (IHE „Ordering Provider“) korrigiert – jetzt konsistent mit Spezifikation 3.4.2.2.: R [1..1]
2.02a	13.02.2014	4.4.5.2.2.2 Laboratory Specimen Entry Spezifikation korrigiert. <templateId> nun als child von <act> definiert (war parent von <act>). Fehlendes Element <statusCode> ergänzt.
2.02a	27.03.2014	3.4.2.2. Spezifikationstabelle: TemplateID war doppelt angegeben
2.02a	10.06.2014	4.4.5.3.3.7 Beschreibung der Codierung der Art des Spezimens nachgetragen (hat gefehlt)
2.02a	27.06.2014	4.4.7.2.1. Strukturbeispiel für ein Laborergebnis mit Cut-off-Wert (> 500 mg/dl) hinzugefügt.
2.02a	27.06.2014	4.4.7.9.1.2 Werte des Referenzbereichs (referenceRange/value) Erlaubte NullFlavor für High hinzugefügt.
2.02a	27.06.2014	4.4.7.2. Strukturbeispiel Verweis auf narrativen Text hinzugefügt
2.02a	27.06.2014	4.4.7.3.12. Ergänzt: Angabe des Text-Elements mit Verweis auf narrativen Text (observation/text)
2.02a	27.06.2014	4.4.7.10 performer/assignedEntity/id wurde auf [R] gesetzt, erlaubter NullFlavor "NI"
2.02a	27.06.2014	4.3.5.1. Vorgabe zur Darstellung und Schreibweise der Analysen hinzugefügt
2.02a	27.06.2014	4.3.5.3. Vorgabe zur Darstellung und Schreibweise der Einheiten hinzugefügt
2.02a	27.06.2014	Bei allen konditionalen Vorgaben für EIS „Enhanced“ auch EIS „Full Support“ (Enhanced-Vorgaben gelten auch für Full Support)
2. 02a	27.06.2014	4.4.7.10.1.Strukturbeispiel von externem Labor korrigiert
2. 02a	30.06.2014	4.4.7.10.2.1 Laboratory Performer-Allgemein (observation/performer) Definition für Code externes Labor hinzugefügt
2. 02a	30.06.2014	Zugelassene nullFlavor hinzugefügt: 3.3.4.2.1. Authenticator.Time 3.3.4.2.2. authenticator/assignedEntity 3.4.2.2. participant.Time, participant.Addr 4.4.7.3.6. Zeitpunkt des Laborergebnisses 4.4.7.8.2.4 Angaben zur validierenden Person 4.4.7.10.2.1 Laboratory Performer-Allgemein - 4.9.2.1. Antibiogramm-Allgemein 4.4.7.9.1.2 Werte des Referenzbereichs für LOW +HIGH
2. 02a	30.06.2014	4.4.5.3.3.4 Zeit der Abnahme: Definition korrigiert ([R] statt [M], damit NullFlavor UNK verwendet werden kann)
2. 02a	01.07.2014	4.4.8.2. Kultureller Erregernachweis Fehlende Spezifikation für EffectiveTime hinzugefügt
2. 02a	15.07.2014	4.4.2.1. Überweisungsgrund als Vorschlag hinzugefügt
2. 02a	15.07.2014	4.4.13.1.2.1 Spezifikation des Kommentars: StatusCode ergänzt (hat gefehlt)
2. 02a	15.07.2014	3.5.2. Durchführende Labors: Beschreibung der Semantik des Elementes time hinzugefügt.
2. 02a	15.08.2014	Ergänzung (4.2.2 und 4.3.1): Die Verwendung der Sektion Brieftext ist erlaubt
2. 02a	26.08.2014	Seite 2: Absatz „Weitere unterstützene Dokumente“ eingefügt Dokumenteninformation auf Seite 5: Haftungsausschuss gelöscht, Hinweis zur Verbindlichkeit eingefügt , LOINC-Lizenzinformationen geändert
2. 02a	29.08.2014	4.4.4.1.1. in der Spezifikationstabelle die "Notifiable Conditions" erwähnt
2. 02a	29.08.2014	4.4.7.4.3.1 und 4.4.7.4.3.2 Verwendung des OriginalText bei "unbekannten Analysen" entfernt, Beschreibung ergänzt.
2. 02a	29.08.2014	4.4.8.2. Spezifikation um fehlende Elemente ergänzt
Version 2.05 (Hauptversion)
2.05	12.03.2014	Seite 4: Formulierung zur Verbindlichkeit aktualisiert
2.05	27.11.2014	Typos und verwaiste dokumentinterne Verweise korrigiert
2.05	20.11.2014	Anwendungsfall „Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin“ umformuliert
2.05	20.11.2014	LOINC für Dokumentenklasse Laborbefund 11502-2: Der Common Name wurde im LOINC auf „Laboratory report“ geändert (war LABORATORY REPORT.TOTAL), betrifft 3.2.3.1, 3.2.3.2 und 3.2.4.1:
2.05	25.11.2014	3.3.3, 3.3.4 und 3.3.5: Die Rollen Medizinischer Validator, Validator und Autor klarer beschrieben
2.05	27.11.2014	4.2.1. Strukturierter Body: Korrektur der Benennung der EIS
2.05	27.11.2014	4.2.3. Bereiche in Tabelle 4 nach neuer Struktur von Value Set ELGA_Laborparameter aktualisiert
2.05	18.02.2015	4.2.6: Angaben in Tabelle 5 verbessert
2.05	23.02.2015	4.2.7.1. Strukturbeispiel: Referenz für Referenzbereiche ergänzt
2.05	23.02.2015	4.2.8.2. Referenz von Level 3 auf Level 2: Abbildung neu
2.05	12.11.2014	4.3.1 Überblick der Darstellung: Präzisierung der Elemente in der Tabelle
2.05	03.03.2015	4.3.1. Überblick der Darstellung der Ergebnistabelle: Überschriften bei Probeninformation geändert.
2.05	25.11.2014	4.3.4. Probeninformation: Im Beispiel die TemplateID im „specimen Collection“ entfernt
2.05	03.03.2015	4.3.4. Probeninformation: Abbildung 10 geändert und 11 hinzugefügt, Strukturbeispiel angepasst.
2.05	25.11.2014	4.3.4. Probeninformation: Im Beispiel die TemplateID im „specimen Collection“ entfernt
2.05	12.03.2014	4.3.4.1. Spezimen-Section eingefügt und überarbeitet: das Entry ist nun [C] mit Angabe der Optionen
2.05	25.11.2014	4.3.8.2. Eigenschaften des Materials/Mikroskopie: Spezifikationstabelle hinzugefügt
2.05	12.03.2014	4.4.5.1 Überblick Spezimen Textteil verschoben nach 4.3.4
2.05	11.02.2015	4.4.5.2.1. Strukturbeispiel geändert (Entry Attribute, StatusCode)
2.05	12.03.2014	4.4.5.2.2.1 Spezimen-Sektion verschoben nach 4.3.4.1
2.05	11.02.2015	4.4.5.2.2.2 Spezifikation für "Laboratory Specimen Entry" korrigiert (@typeCode, @statusCode, Tabellenformatierung)
2.05	23.02.2015	4.4.5.3.2. Strukturbeispiel Abnahmeinformation: Person hinzugefügt
2.05	26.01.2015	4.4.7.3.4. Analyse/Testcode: Dokumentinterner Querverweis korrigiert
2.05	17.10.2014	4.4.7.3.5. Status des Laborergebnisses (observation/statusCode) von [O] auf [M] gesetzt sowie die Kardinalität von [0..1] auf [1..1] geändert (entsprechend IHE XD Lab)
2.05	12.11.2014	4.4.7.3.10. Dokumeninterne Verweise korrigiert
2.05	23.02.2015	4.4.7.9.Strukturbeispiele und Spezifikation für Referenzbereiche: Im Level 3 muss eine Referenz auf den narrativen Text angegeben werden, nicht der Text selbst.
2.05	17.10.2014	Kapitel 4.4.7.10.1 und 4.4.7.10.2.1 (performer), neue templateId: 1.2.40.0.34.11.4.3.3 (alt:1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7) sowie verschieben des code-Elements in dem Strukturbeispiels als auch in der Spezifikation
2.05	25.11.2014	4.4.8. Kultureller Erregernachweis: Angabe, welche LOINC-Codes für den kulturellen Erregernachweis angegeben werden können.
2.05	25.11.2014	4.4.9.2.1. Antibiogramm-Allgemein: Angabe, wie welche Antibiotika angegeben werden können.
2.05	23.02.2015	4.4.13. Befundtext Anmerkungen und Kommentare: Im Entry MUSS immer die Referenz auf den Kommentar im narrativen Text angegeben werden. 4.4.13.1.1. Strukturbeispiel: Angepasst
2.05	23.01.2015	4.4.13.1.1 Neue templateId 1.2.40.0.34.11.4.3.2 für Kommentare zu einer Analyse (Annotation Comment) hinzugefügt, entsprechend in allen Strukturbeispielen
2.05	25.11.2014	4.4.13.3.1. Strukturbeispiel: Position der TemplateId unter <act> verschoben
2.05	25.11.2014	4.4.13.4.1. Strukturbeispiel: Position der TemplateId unter <act> verschoben
2.05	27.11.2014	4.4.14.2.1. Typo in den erlaubten Werte für @mediaType
2.05	11.02.2015	Revisionsliste überarbeitet und umgeordnet
Version 2.06
2.06	10.09.2015	Buchstabendreher korrigiert für (richtig) POCD_MT000040
2.06	12.10.2015	Neu organisiert: Dokumententeninformation, Harmonisierung, Hinweise zur Nutzung des Leitfadens, Verbindlichkeit, Hinweis auf verwendete Grundlagen, Danksagung, Bedienungshinweise und Inhaltsverzeichnis
2.06	27.04.2015	2. Anwendungsfälle: Formulierung zu genetischen Analysen aktualisiert.
2.06	20.07.2015	3.3.4. Medizinischer Validator („ClinicalDocument/legalAuthenticator“): Korrekturen, Hinweis auf verpflichtende Angabe hinzugefügt
2.06	29.09.2015	3.3.5.1 Struktubeispiel: bei <country> Österreich durch AUT ersetzt
2.06	29.09.2015	3.3.5.2.2 authenticator.assignedEntity: Fehlende zugelassene nullFlavor UNK für id und addr ergänzt
2.06	17.07.2015	3.3.6. Weitere Beteiligte („participants“): Hinzugefügt, Empfehlung zur Angabe des fachlichen Ansprechpartners
2.06	17.07.2015	4.2.3. Sektion „Überweisungsgrund“ hinzugefügt.
2.06	28.09.2015	4.2.3. OID für „Überweisungsgrund“ ist 1.2.40.0.34.11.4.2.4
2.06	05.11.2015	4.2.8 Nachkommastellen im Strukturbeispiel eingefügt
2.06	22.10.2015	4.2.10 Verweis auf den Leitfaden zum LOINC-Mapping [9]
2.06	05.05.2015	4.3.1. Überblickstabelle: Zeitpunkt der Auftragserfassung aus der Tabelle entfernt (das Auftragsdatum wird über Stylesheet aus Headerdaten dargestellt) Spezimeninformation: Beschreibungstext für „Zeitpunkt der Probebentnahme“ präzisiert Ergebnistabelle: Ausnahme für „Spezialuntersuchungen“ als Fußnote hinzugefügt
2.06	05.11.2015	4.3.1 Fußnote hinzugefügt: Empfehlung für Punkt als Dezimaltrenmzeichen im narrativen Block
2.06	24.08.2015	4.3.5.4. Befundinterpretation: N (für Normal) auch in der Tabelle 8 für nicht-numerische Ergebnisse ergänzt. RAST-Klassen für Allergiediagnostik erwähnt.
2.06	17.07.2015	Kapitel 4.3.6. hinzugefügt: „Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik“
2.06	17.07.2015	4.3.9. Kultureller Erregernachweis: Formulierungsvorschlag für "Keime (oder Mikroorganismen) nicht nachweisbar" hinzugefügt
2.06	29.09.2015	4.4.1 Verweise korrigiert
2.06	17.07.2015	4.4.2 Sektion „Allgemeine Befundinformation“ in „Überweisungsgrund“ umbenannt, präzisiert und spezifiziert
2.06	31.08.2015	Strukturbeispiele 4.3.8.2., 4.3.9.1. Strukturbeispiel, 4.3.10.1.: überflüssiges <paragraph> Element entfernt
2.06	29.09.2015	4.4.5.3.2 Struktubeispiel: bei <country> Österreich durch AUT ersetzt
2.06	30.09.2015	4.4.6.2 Befundgruppen Strukturbeispiel: bei <component> den fehlenden verpflichtenden typeCode COMP ergänzt
2.06	01.06.2015	4.4.7.3.7 Ergebnis der Analyse: Datentyp ANY eingeschränkt auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, BL, ST, CV, CD, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ
2.06	22.10.2015	4.4.7.4 Verweis auf den Leitfaden zum LOINC-Mapping [9]
2.06	14.09.2015	4.4.7.5. Ergebnis und Einheit: Präzisiert: Die "case sensitive" Variante des UCUM (c/s) ist zu verwenden.
2.06	17.07.2015	4.4.7.5.1. Strukturbeispiel für Textergebnisse: Erklärung hinzugefügt
2.06	30.09.2015	4.4.7.6, Tabelle 12: „N“ zur Bewertung nicht-numerischer Ergebnisse hinzugefügt
2.06	22.10.2015	4.4.7.9. Referenzbereiche: Bessere Beschreibung der Angabe von unbeschränkten Intervallen
2.06	30.09.2015	4.4.12.3. Spezifikation Notifiable Condition: Elemente <id> und <effectiveTime> ergänzt
2.06	17.07.2015	4.4.14. Multimedia Content zusätzlich PDF-Attachments zugelassen: application/pdf Präzisierung des Textes – klare Beschreibung, dass es zwei Varianten für Multimedia-Dateien gibt
2.06	30.09.2015	4.4.14.1. Strukturbeispiel Multimediacontent: <id> entfernt
Version 2.06.1 (Nebenversion) x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
	21.01.2016	3.3.6 Fachlicher Ansprechpartner: Die angegebene Kombination 1..* und [R2] ist ungültig, korrigiert auf Kard 0..1 und Konf [R2].
Version 2.06.2 (Nebenversion)
	01.08.2016	Kapitel Verbindlichkeit: Definition der Angabe verbindlicher Vorgaben.
	01.08.2016	Kapitel Harmonisierung: Arbeitszeitraum der Arbeitsgruppen hinzugefügt. Ergänzende Korrektur der Liste
	19.08.2016	2.4 Anwendungsfall „Update von Laboranalysen“ hinzugefügt
	19.12.2016	3.1 und 3.6.: Informationen zum Patientenkontakt (ClinicalDocument/com­ponentOf/encompassingEncounter) war als NP angegeben, ist nun [O]
	11.08.2016	3.3.3. Autor: Verbot der Angabe einer Software als Autor entfernt (damit die erstellende Software angegeben werden kann), jedoch muss mindestens eine Person muss als Autor vorhanden sein.
	12.09.2016	3.4.2. Auftraggeber/„Ordering Provider“: Verhalten bei nullFlavor präzisiert, Strukturbeispiel hinzugefügt
	25.03.2016	4.1.1 Ergänzung der Definition für EIS Basic und Structured
	30.01.2016	4.2.2. Sektion Brieftext: Präzisierung bei der Angabe des Logos.
	19.12.2016	4.3.9.2 Spezifikationstabelle Sektion Mikroskopie: Sektion ist korrekterweise [O] und 0..1, war [M] und 0..1.
	30.01.2017	4.3.14 Hinweise für akkreditierte Laboratorien gem. ISO 15189:2012
	19.12.2016	4.4.1. Überblick: Inkonsistente Kardinalitäten in der Übersichtstabelle korrigiert: "Erregernachweis mit Definition der Methodik", "Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration" und "Testergebnisse und Molekularer Erregernachweis" sind mit Opt R2 jetzt mit Kard [0..*] (statt 1..*) angegeben.
	08.03.2016	4.4.4.1.1. Spezifikation ELGA Spezimen-Act-Entry Allgemein: Verweis auf Multimedia Content (4.4.14) hinzugefügt 4.4.14. Multimedia Content: Angabemöglichkeit für Multimedia im Bereich (Spezimen-Act 4.4.4) ermöglicht. Strukturbeispiel hinzugefügt.
	19.12.2016	4.4.7.9.1.1 Die Beschreibung zu @value wurde korrigiert. Anstelle auf einen "Referenzbereich" wurde auf einen "Kommentar" im Freitext verwiesen.
	05.04.2016	4.4.5.3. Abnahmeinformationen (Specimen Collection) 4.4.5.4. Annahmeinformationen (Specimen Received) Tippfehler in „entryRelationship“ verbessert
	16.11.2016	4.4.5.3.3.4 Zeit der Abnahme (procedure/effectiveTime): Einschränkung auf Datentyp TS im value-Attribut entfernt, da das Element IVL_TS und TS zulässt.
	26.04.2016	3.4.2.2. Auftraggeber/„Ordering Provider“ - Spezifikation: associatedPerson statt [M] nunmehr [R], zugelassener NullFlavor "UNK". telecom statt [M] nunmehr [R], zugelassener NullFlavor "UNK“.
	30.01.2017	AG Laborbefund: Vorgaben für den Deltacheck entfernt, da nicht benötigt: 4.3.1, 4.3.5.5, 4.4.7.6, 4.4.7.7, etc.
	18.08.2016	4.3.1 Richtigstellung der Vorgaben für die Interpetation der Optionalitäten in der Tabellendarstellung.
	18.08.2016	4.3.2 Präzisierung der Beschreibung von Datums- und Zeitangaben im lesbaren Teil
	30.01.2017	4.3.5.1. Analysen: Beschreibung, wie nähere Angaben zur Methode gemacht werden können. Siehe auch 4.3.8.1. Bemerkungen zu Analysen
	10.08.2016	4.3.5.3. Einheit 4.4.7.5. Ergebnis und Einheit Für UCUM Einheiten Empfehlung hinzugefügt, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.
	30.01.2017	4.3.8.1. Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen: Beschreibung verallgemeinert und Abbildung aktualisiert.
	30.01.2017	4.4.5.2.2.1 Laboratory Specimen Entry: Differenzierte Angabe der Kardinalität und Konformität nach EIS Basic, Enhanced und Full Support
	19.08.2016	Analysen mit „Wert folgt“ ermöglicht: 4.4.7.2.2. Strukturbeispiel für ein in Arbeit befindliches Laborergebnis („Wert folgt“) hinzugefügt 4.4.7.3.5. Status des Laborergebnisses (observation/statusCode): neuer Status "active" hinzugefügt 4.4.7.3.8. Bewertung des Ergebnisses (observation/interpretationCode): Vorschrift differenziert nach StatusCode
	09.01.2017	4.4.7.3.4. Analyse/Testcode (observation/code) und 4.4.7.4.2. Spezifikation: Code ist wg. Ausnahme "Laborergebnis ohne passenden Code" [R] und nicht [M]
	19.12.2016	4.4.7.3.7. Ergebnis der Analyse / des Tests: Datentyp TS (Timestamp) ist kein sinnvoller Datentyp, daher entfernt
	28.11.2016	4.4.7.4.3. Laborergebnisse ohne passenden Code. Hinweis zur Einreihung solcher Analysen am Befund
	19.12.2016	4.4.7.5.1. Strukturbeispiele für ein dimensionsloses Laborergebnis (PQ) und ein Laborergebnis mit Datentyp RTO (Ratio), z.B. für Titer und ein Intervall (Datentyp IVL) hinzugefügt
	24.06.2016	4.4.7.5.2. Spezifikation für numerische Werte: Value von ANY auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ eingeschränkt 4.4.7.9.1.1 Referenzbereich (observation/referenceRange) Datentyp für Value von ANY auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ korrigiert 4.4.7.9.1.2 Werte des Referenzbereichs (referenceRange/value) Datentyp für Value von ANY auf IVL_PQ korrigiert
	03.08.2016	3.2.4.2, 3.5.2, 4.2.1, 4.3.5.3, 4.3.8.2, 4.3.8.3, 4.4.4, 4.4.7.5.1, 4.4.7.9, 4.4.7.9, 4.4.7.9.1.2, 4.1.1, 4.3.1, 3.4.1, 4.4.14 Korrektur der Großschreibung bei normativen Vorgaben