Outpatient Report

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Im Folgenden finden Sie eine Liste von Terminologien (ohne Anspruch auf Vollständigkeit), die eine solche separate Lizenz erfordern können:

Terminologie Eigentümer, Kontaktinformation
SNOMED CT International Healthcare Terminology Standards Development Organization (IHTSDO) info@ihtsdo.org
Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) Regenstrief Institute, Inc. www.regenstrief.org loinc.org
Unified Code for Units of Measure (UCUM) Regenstrief Institute, Inc. www.regenstrief.org unitsofmeasure.org
International Classification of Diseases (ICD) World Health Organization (WHO)
International Classification of Diseases (ICD-10) BMGF Bundesministerium für Gesundheit und Frauen www.bmgf.gv.at
Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) World Health Organization (WHO)
Pharmazentralnummer (PZN) ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO)
EDQM-Codes Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln https://www.edqm.eu/

Ärztlicher Befund (generisch)

Allgemeines

Der generische ärztliche Befund umfasst patientenzentrierte medizinische Dokumente aus dem (fach-)ärztlichen Bereich oder aus (Fach-) Ambulanzen und dient zum Austausch zwischen GDA-Organisationen und für den Patient zur eigenen Verwendung. Das Dokument wird durch einen GDA am Ende einer oder mehrerer Patientenkontakte / Konsultationen (persönlich oder telemedizinisch) erstellt.

elga-cdaopr-2.06.2:Definition

Abgrenzung

Outpatient Reports sind nicht zur Abbildung aller Dokumente im ambulanten Bereich gedacht. Sie sind also nicht

  • Vollautomatische Zusammenfassungen der Dokumentation verschiedener Fachgruppen (wie es für das Patient Summary diskutiert wird) – aber natürlich können sie Inhalte verschiedener GDA als „Zitate“ enthalten.
  • Fortschreibungsdokumente, wo mehrere GDA an einem Dokumente arbeiten und dieses gegenseitig updaten.
  • Workflowdokumente – wenn der Workflow als fixer Ablauf verschiedener Akteure im Sinne einer Beauftragungssystems verstanden wird. Ein Outpatient Report kann aber sehr wohl das Ergebnis eines Workflows dokumentieren. Es ist auch denkbar, dass die aktuelle Position eines Patienten innerhalb eines Leitlinienschemas festgehalten werden kann.

Herausgeber, Autoren oder Mitverfasser

Autoren

Das Redaktionsteam bestand aus folgenden Personen:

Name Organisation
Mag. Dr. Stefan Sabutsch ELGA GmbH, HL7 Austria Herausgeber, Autor


Mitglieder der Arbeitsgruppe: Mag. Martin Asenbaum (SVC), DI (FH) Markus Bauer (MP2 IT-Solutions GmbH), Karl Blauensteiner (Gesundheitsverbund WGKK), DI(FH) Dieter Böhm, MA MSc (Krankenhaus der Elisabethinen Linz ), Dr. Klaus Buttinger (Gespag), Adis Buturovic (AKH Wien), Dr. Gottfried Endel (HVB / AAM), Ing. Victor Emanuel Grogger (KAGES), Dr. Ludwig Gruber (ÄK Tirol), DI Claudia Hechenberger (SALK), Emmanuel Helm MSc (FH Oberösterreich), Dr. Susanne Herbek (Fonds Soziales Wien), Ing. Wolfgang Hießl, MSc, MBA (OÖGesFonds), Mag. Konrad Hölzl (KAV Wien), Dr. Christina Kastner-Frank (AKH Wien), Dietmar Keimel (CAS), DI Andrea Klostermann (ELGA GmbH), Dr. Harald Kornfeil (Ordination Dr. Kornfeil), Agnes Kralik (Vinzenz Gruppe), Priv.-Doz. OA Dr. Peter Krisper (Kages), Cornelia Lahnsteiner (ELGA GmbH), DI Sonja Leder (SigmaSoft), Dr. Robert Mischak (FH Joanneum), Dr. Christoph Mitsch (Medizinische Universität Wien), Dr. Michael Nebosis (KAV Wien), Dr. Caroline Neuray (SALK), DI Michael Nöhammer (ÖÄK), DI Claudia Perndl (OKL), DI Dr. Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe), Dr. Stefan Sabutsch (ELGA GmbH), Dr. Andreas Sailler (AUVA), Ing. Stephan Salzer, zJPM (CGM), Ing. Eduard Schebesta (HCS), Dr. Christian Scheibböck (AKH Wien), Carina Seerainer (ELGA GmbH), DI Dr. Peter Seifter (HL7 / FH Joanneum), Hans Sheu, B.Sc. (Vinzenz Gruppe), Doris Steiner (CGM Arztsysteme Österreich), Gerhard Stimac (CGM), Mag. Elisabeth Strahser (WKO Fachverband Unternehmensberatung), DI Herlinde Toth (KAV Wien), Ing. Christoph Unfried (HCS), Dr. Burkhard Walla (ÖÄK), Dr. Irina Weik (BMGF), DI Silvia Winkler, MSc (SigmaSoft).

(Stand 23.8.2017)

Status

Der Leitfaden ist noch nicht abgestimmt. Ein technischer Normierungs- und Abstimmungs-Prozess zur Erprobung der Spezifikation wird 2018 durchgeführt: STU-Ballot (Standard for Trial Use Ballot, dient zur Freigabe von Prä-Standards, die in der Praxis evaluiert werden sollen). Erst nach Absolvieren eines normativen Ballots wird der Leitfaden zum nationalen Standard.

Klassifizierung der Dokumente

  • Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden
  • Falls Ergebnisse mehrerer Fachrichtungen berichtet oder zusammengefasst werden, kann ggf. die allgemeine (übergeordnete) Dokumentenklasse statt dem Dokumententyp verwendet werden.
  • Die Benennung erfogt nach der Regel "Befund" + Fachrichtung, z.B. "Befund Augenheilkunde und Optometrie", es wird ein wenn möglich ein passender LOINC (scale:Doc, component:consultation note) zugeordnet
    • Anmerkung: Auffinden einzelner Untersuchungen sollte dann über die ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei Multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC
  • Pro Fachrichtung auch eigene Dokumente erstellt werden, was das Suchen nach der konkreten Information erleichtert
Level-Type LOINC LOINC Long Common Name Deutsche Bezeichnung Bemerkung
0-S 75476-2 Physician note Ärztlicher Befund Umfasst Befunde der Fachärzte und Allgemeinmediziner (im niedergelassenen Bereich und in Ambulanzen sowie in Krankananstalten)
0-D 51845-6 Outpatient Consult note Facharztbefund / Fachambulanzbefund Klassifiktion "Outpatient" schwierig - unpassend für stationäre Patienten (Konsile!)
1-L 34764-1 General medicine Consult note Befund Allgemeinmedizin
1-L 24131-3 Outpatient Progress note Statusbericht [Anmerkung 1] Neu - siehe Leitfaden PHC-Statusbericht
1-L 77403-4 Anesthesiology Consult note Befund Anästhesiologie und Intensivmedizin Neu
1-L 34803-7 Occupational medicine Consult note Befund Arbeitsmedizin
1-L 34807-8 Ophthalmology Consult note Befund Augenheilkunde und Optometrie
1-L 33720-4 Blood bank consult Befund Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin Befund Immunhämatologie
1-L 34847-4 Surgery Consult note Befund Chirurgie
1-L 34760-9 Diabetology Consult note Befund Diabetologie
1-L 34879-7 Endocrinology Consult note Befund Endokrinologie
1-L 34777-3 Obstetrics and Gynecology Consult note Befund Frauenheilkunde und Geburtshilfe
1-L 34761-7 Gastroenterology Consult note Befund Gastroenterologie
1-L 34853-2 Vascular surgery Consult note Befund Gefäßchirurgie
1-L 34776-5 Geriatric medicine Consult note Befund Geriatrie
1-L 69438-0 Forensic medicine Referral note Befund Gerichtsmedizin Neu
1-L 34816-9 Otolaryngology Consult note Befund Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten
1-L 34779-9 Hematology+Medical Oncology Consult note Befund Hämatologie
1-L 34758-3 Dermatology Consult note Befund Haut- und Geschlechtskrankheiten
1-L 80575-4  Cardiac surgery Consult note Befund Herzchirurgie Neu
1-L 77429-9 Allergy and immunology Consult note Befund Immunologie Neu
1-L 34781-5 Infectious disease Consult note Befund Infektiologie
1-L 85238-4 Internal medicine Consult note Befund Innere Medizin Neu
1-L 34099-2 Cardiology Consult note Befund Kardiologie
1-L 68881-2 Pediatric surgery Note Befund Kinder- und Jugendchirurgie
1-L 78726-7 Pediatrics Consult Note Befund Kinder- und Jugendheilkunde Neu
1-L 68645-1 Child and adolescent psychiatry Note Befund Kinder- und Jugendpsychiatrie Neu
1-L 34103-2 Pulmonary Consult note Befund Lungenkrankheiten
1-L 78254-0 Clinical genetics Consult note Befund Medizinische Genetik Neu
1-L 34812-8 Oral and Maxillofacial Surgery Consult note Befund Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
1-L 34795-5 Nephrology Consult note Befund Nephrologie
1-L 34798-9 Neurological surgery Consult note Befund Neurochirurgie
1-L 34797-1 Neurology Consult note Befund Neurologie
1-L 34878-9 Emergency medicine Note Befund Notfallmedizin Neu
1-L 34805-2 Oncology Consult note Befund Onkologie
1-L 34814-4 Orthopaedic surgery Consult note Befund Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
1-L 78568-3 Palliative care Consult Note Befund Palliativmedizin Neu
1-D 68818-4 Pediatrics Note Pädiatrischer Befund Entfernen
1-L 34820-1 Pharmacology Consult note Befund Pharmakologie und Toxikologie Neu - oder (84190-8) Medical toxicology Consult note
1-L 34822-7 Physical medicine and rehabilitation Consult note Befund Physikalische Medizin und Allgemeine Rehabilitation
1-L 34826-8 Plastic surgery Consult note Befund Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie
1-L 34788-0 Psychiatry Consult note Befund Psychiatrie
1-L 82359-1 Reproductive endocrinology and infertility Consult note Befund Reproduktionsmedizin Neu
1-L 34839-1 Rheumatology Consult note Befund Rheumatologie
1-L 85866-2 Sleep medicine Consult note Befund Schlafmedizin Neu
1-L 78738-2 Sports medicine Consult note Befund Sportmedizin Neu
1-L 34831-8 Radiation oncology Consult note Befund Strahlentherapie-Radioonkologie
1-L 34849-0 Thoracic surgery Consult note Befund Thoraxchirurgie
1-L 78732-5 Trauma Consult note Befund Unfallchirurgie Neu
1-L 34851-6 Urology Consult note Befund Urologie
1-L 34756-7 Dentistry Consult note Befund Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Neu
1-L 67862-3 Preoperative evaluation and management Note Präoperativer Befund [Anmerkung 2] Neu
1-L - (keine Codes verfügbar) Befund Virologie (=81193-5 Medical microbiology - pathology Consult note?)
  1. Nicht für Befunde, die über ELGA ausgetauscht werden sollen
  2. Der präoperative Befund ist eine Zusammenfassung der präoperativen Diagnostik mit einer Aussage über die eventuelle Operationsrisiken und die Operationstauglichkeit des Patienten als Ergebnis.


Datenelemente

Outpatient Report Data Set mit Beschreibung. Ein Art-Decor Data Set ist eine einfache Übersicht über die Inhalte einer Spezifikation. Es besteht auch einer Liste von wohldefinierten (hierarchischen) Konzepten. Konzepte beschreiben die Daten von Dokumenten oder Nachrichten mit ihren Datentypen.

Metadaten (Header)

Dieser Leitfaden übernimmt die technische Spezifikation der Header Elemente aus dem allgemeinen Implementierungsleitfaden in folgender Optionalität:

Element (in Art-Decor) Notwendig Zusatzdaten
Patient R ID, Name, Titel, Geburtsdatum, Geburtsort, Wohn/Arbeits-Adresse, Telefon, eMail, Familienstand, Religionsbekenntnis, Sprache(n)
Vormund, Erwachsenenvertreter (Sachwalter) R2
Titel (Dokumententitel) R
Erstellungsdatum (effectiveDate) R
Autor (Ersteller, author) R
Schreibkraft (dataEnterer) O
Verwahrer des Originaldokuments (Custodian) R
Empfänger (informationRecipient) O
Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) R
Weitere Unterzeichner (authenticator) O
Fachlicher Ansprechpartner R2
Zuweisender (Einweisender Arzt, Zuweisender Arzt, Überweisender Arzt, Auftraggeber) O
Hausarzt O
Notfall-Kontakt (Auskunftsberechtigte Person, Vertrauensperson) O
Angehörige O
Versicherter/Versicherung O
Betreuende Organisation O
Weitere Behandler O
Auftrag O
Gesundheitsdienstleistung (serviceEvent) R
Patientenkontakt (Aufnahme) R
Logo (Brieflogo, Signet) O

Inhaltsdaten (Sections)

Spezifikation:

  • OPR - Generischer Ärztlicher Befund (dieser Leitfaden)
  • ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden
  • EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich
  • LAB = Laborbefund
  • PS = Patient Summary
  • SPEZ = ist zukünftig in einer fachspezifischen Spezialisierung zu definieren
Section (+ Subsection) Synonyme Spezifikation Zusatzdaten
Brieftext Anrede ALF
Konsultations- oder Überweisungsgrund Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches OPR [O] ICPC2,ICD-10
Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme Frühere Erkrankungen EBÄ [O] Diagnosen
Bestehende Medikation Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation PS [O] Medikation
Allergien und Intoleranzen Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten PS [O] Allergien
Anamnese Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese OPR
Schwangerschaften PS [O] akutelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
Medizinische Geräte und Implantate PS [O] Medical Devices
Beeinträchtigungen Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen PS [O] ICF
Impfungen PS [O] Impfungen
Lebensstil Lebensstilfaktoren PS [O] Alkohol Gläser/d, Nikotin
Willenserklärungen Rechtliche Dokumente ALF
Vorbefunde Erhobene Befunde OPR
Dekurs decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf OPR
Befunde Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse OPR
Befund Ergebnis, Diagnostik, Diagnose OPR [O] Diagnosen ICD-10
Körperliche Untersuchung Ganzkörperuntersuchung OPR
Vitalparameter ALF [O] Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
Fachspezifische Diagnostik SPEZ [O] spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
Ausstehende Befunde Ausständige Befunde, Fehlende Befunde EBÄ
Durchgeführte Maßnahmen Durchgeführte Eingriffe & Therapien OPR [O] Leistungen (KAL)
Empfohlene Medikation Weitere Medikation OPR [O] Medikation
Empfohlene Maßnahmen Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere PS [O] Leistungen (KAL)
Zusammenfassende Beurteilung aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation PS [O] Codierte Diagnosen
Wichtige Hinweise Alarminformation, Risiken OPR
Weitere Informationen Hinweise OPR
Abschließende Bemerkungen Grußformel ALF
Beilagen Attachments EBÄ

Details siehe Art-Decor [1]

Technische Spezifikation

Definitionen der Sections unter https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop

Konsultations- oder Überweisungsgrund

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.3
Parent Template ID -
Titel der Sektion Konsultations- oder Überweisungsgrund
Definition Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung).

Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“ Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“ Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten

Codierung LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [O]

Entry Level Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.13.3.6Gültigkeit2017‑01‑26 14:29:54
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.2
NameGesundheitsproblemBedenkenEntryAnzeigenameGesundheitsproblem Bedenken Entry
Beschreibung
Dieses Entry stellt ein relevantes Gesundheitsproblem des Patienten codiert dar. Es wird mit Status und Datum, sofern bekannt, dokumentiert, weiters mit dem Datum der Erfassung der Diagnose. 
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.3.6
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 2 Templates, Benutzt 4 Templates
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.2.2ContainmentKyellow.png Gesundheitsprobleme und Risiken (0.1)2017‑01‑26 13:50:54
1.2.40.0.34.11.13Link.pngKyellow.png CDA ELGA Patient Summary (0.1)2016‑08‑30 16:19:25
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.7ContainmentKyellow.png Problem Entry Gesundheitsproblem (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.17ContainmentKyellow.png ELGA ExternalDocument (0.1)DYNAMIC
Beispiel
Strukturbeispiel
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
  <templateId root="urn:hl7-org:v3"/>  <id root="" extension=""/>  <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6"/>  <statusCode code="active"/>  <effectiveTime>
    <low/>    <high/>  </effectiveTime>
  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (2017-08-05T19:04:45) -->
  </author>
  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (2017-08-10T20:49:25) -->
  </informant>
  <entryRelationship>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.7 'Problem Entry Gesundheitsproblem' (2017-08-13T15:08:52) -->
  </entryRelationship>
  <reference>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.17 'ELGA ExternalDocument' (2017-08-09T10:55:40) -->
  </reference>
</act>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:act
1 … 1R(Ges...try)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FACT
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Ges...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.3.6
Treetree.pnghl7:id
0 … *R(Ges...try)
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1R(Ges...try)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF0 … 1FCONC
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
0 … 1F2.16.840.1.113883.5.6 (ActClass)
Treetree.pnghl7:statusCode
CS (erforderlich)1 … 1M
  • "active": Die Bedingungen für das Bedenken gelten noch und werden auch immer noch (vom Author) beobachtet.
  • "completed": Die Gesundheitsproblem oder das Risiko macht keine Bedenken mehr, das Bedenken wird nicht mehr verfolgt und Auswirkungen des Bedenkens sind nicht zu erwarten.
  • Ist nicht bekannt, ob das Bedenken noch besteht, ist von "active" auszugehen.
(Ges...try)
 CONF
@code muss "active" sein
oder
@code muss "completed" sein
Treetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS1 … 1R
Erstes und letztes Auftreten des Bedenkens.
(Ges...try)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:low
IVXB_TS1 … 1RBeginn des Auftretens des Bedenkens.(Ges...try)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:high
IVXB_TS0 … 1CZeitpunkt des Endes des Bedenkens.
Ist dieser Zeitpunkt nicht bekannt, ist effectiveTime.high mit nullFlavor "UNK" anzugeben.
(Ges...try)
 ConstraintWenn statusCode=completed ist, dann ist die Angabe dieses Werts erforderlich.
 Schematron assertroleKred.png error 
 testhl7:act/hl7:statusCode[@code="completed"] and hl7:act/hl7:effectiveTime/hl7:high 
 Meldungif statusCode = completed effectiveTime.high may not be empty 
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)
(Ges...try)
Treeblank.png wo [hl7:assignedAuthor]
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle der Information. 
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)
(Ges...try)
Treetree.pnghl7:entryRelationship
1 … *REin oder mehrere Problem Entrys, die diesem Bedenken zugeordnet sind.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.7 Problem Entry Gesundheitsproblem (DYNAMIC)
(Ges...try)
Treeblank.png wo [hl7:observation [hl7:code [concat(@code, @codeSystem) = doc('include/voc-1.2.40.0.34.10.35-DYNAMIC.xml')//valueSet [1]/conceptList/concept/concat(@code, @codeSystem)]]]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FSUBJ
Treeblank.pngTreetree.png@inversionInd
bl1 … 1Ffalse
Treetree.pnghl7:reference
0 … 1Hier werden Verweise auf externe Dokumente zum Gesundheitsproblem angegeben.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.17 ELGA ExternalDocument (DYNAMIC)
(Ges...try)
Treeblank.png wo [hl7:externalDocument]
Id1.2.40.0.34.777.2.10.1Gültigkeit gültig ab 2017‑08‑13 15:08:52
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameProblemEntryPSAnzeigenameProblem Entry Gesundheitsproblem PS
BeschreibungMit dieser Observation wird ein bekanntes relevantes Gesundheitsproblem des Patienten codiert dargestellt.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.777.2.10.1
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 3 Templates, Benutzt 5 Templates
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.6ContainmentKyellow.png Gesundheitsproblem Bedenken Entry (0.2)2017‑01‑26 14:29:54
1.2.40.0.34.11.13.2.2Link.pngKyellow.png Gesundheitsprobleme und Risiken (0.1)2017‑01‑26 13:50:54
1.2.40.0.34.11.13Link.pngKyellow.png CDA ELGA Patient Summary (0.1)2016‑08‑30 16:19:25
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.21ContainmentKyellow.png Severity Observation (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.19ContainmentKyellow.png Certainty ObservationDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.13ContainmentKyellow.png Problem Status Observation (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.17ContainmentKyellow.png ELGA ExternalDocument (0.1)DYNAMIC
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:observation
1 … 1R(Pro…yPS)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FOBS
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Pro…yPS)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.777.2.10.1
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Pro…yPS)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.3.6
Treetree.pnghl7:id
0 … *R(Pro…yPS)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1MDas Element <code> enthält die Art des beschriebenen Gesundheitsproblems.
Falls eine Unterscheidung nicht klar gefordert ist, wird die Verwendung von 'Finding' (404684003) empfohlen.
(Pro…yPS)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.35 ELGA_Problemarten (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:text
ED0 … 1RWenn vorhanden, enthält das <text> Element einen Verweis auf die Beschreibung der Problems im narrativen Teil.(Pro…yPS)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
TEL1 … 1M(Pro…yPS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
st1 … 1RVerweis auf die Beschreibung des Problems im narrativen Teil
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1MFixer Wert: completed(Pro…yPS)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS1 … 1M(Pro…yPS)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:low
IVXB_TS1 … 1RZeitpunkt des Beginns des Gesundheitsproblems (für den Patienten)(Pro…yPS)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:high
IVXB_TS0 … 1CIm <high>Element ist der Zeitpunkt anzugeben, an dem das Gesundheitsproblem gelöst wurde. 
Ist dieser Zeitpunkt nicht bekannt, ist effectiveTime.high mit nullFlavor "UNK" anzugeben,
(Pro…yPS)
 ConstraintDas <high> Element ist dann anzugeben, wenn das Gesundheitsproblem nicht mehr besteht.
Treetree.pnghl7:value
CD CNE1 … 1MAngabe des Gesundheitsproblems:
  • Uncodierte Angabe:
    xsi:type='CD', originalText.reference enthält den Verweis auf die narrative Beschreibung des Problems
  • Keine Gesundheitsprobleme:
    @code enthält den entsprechenden Wert aus ELGA_AbsentOrUnknownProblems
  • Keine Information über Gesundheitprobleme:
    @code enthält den entsprechenden Wert aus ELGA_AbsentOrUnknownProblems
  • Codierte Angabe:
    @code enthält den Code des Gesundheitsproblems aus ELGA_Problems 
(Pro…yPS)
Treeblank.pngTreetree.png@xsi:type
1 … 1FCD
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.179 ELGA_AbsentOrUnknownProblems (DYNAMIC)
oder
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.201 ELGA_Problems (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:originalText
ED1 … 1R(Pro…yPS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
TEL0 … 1RVerweis auf die Darstellung des Gesundheitsproblems im narrativen Teil.(Pro…yPS)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:translation
CE0 … *
Dieses Feld wird verwendet, wenn codes aus einem abweichenden ValueSet angegeben werden. 
z.B. für Übersetzungen in alternative Codesysteme oder wenn kein geeigneter code im vorgegebene VS vorhanden ist.
(Pro…yPS)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
In diesem Element können eine oder mehrere Quellen für die Informationen angeführt werden
Der Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA) können angegeben werden.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)
(Pro…yPS)
Treetree.pnghl7:entryRelationship
0 … 1RSchweregrad des Gesundheitsproblems
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.21 Severity Observation (DYNAMIC)
(Pro…yPS)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FSUBJ
Treeblank.pngTreetree.png@inversionInd
bl1 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:entryRelationship
0 … 1RGewissheit, mit der das Gesundheitsproblem besteht
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.19 Certainty Observation (DYNAMIC)
(Pro…yPS)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FSUBJ
Treeblank.pngTreetree.png@inversionInd
bl1 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:entryRelationship
0 … 1RKlinischer Status des Gesundheitsproblems
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.13 Problem Status Observation (DYNAMIC)
(Pro…yPS)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FREFR
Treeblank.pngTreetree.png@inversionInd
bl1 … 1Ffalse
Treetree.pnghl7:reference
0 … 1Hier werden Verweise auf externe Dokumente zu diesem Gesundheitsproblem angegeben.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.17 ELGA ExternalDocument (DYNAMIC)
(Pro…yPS)

Anamnese

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.6
Parent Template ID -
Titel der Sektion Anamnese
Definition Freitext für Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese.

Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass. Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige Herzprobleme bekannt.“ Schlechtes Beispiel: Kopie sämtlicher Vordiagnosen

Codierung LOINC: 10164-2, „History of present illness“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass. Die Anamnese kann sich in mehrere Abschnitte gliedern, z.B.

  • biografische Anamnese, allgemeine Anamnese,
  • vegetative Anamnese,
  • Ernährungsanamnese,
  • Suchtanamnese,
  • psychosoziale Anamnese,
  • Sexualanamnese,
  • Familienanamnese
  • Sozialanamnese
  • Fachspezifische Anamnese

Vorbefunde

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
Parent Template ID -
Titel der Sektion Vorbefunde
Definition Relevante Befunde, die im Rahmen von vorangegangenen Patientenkontakten von anderen GDA oder selbst erhoben wurden und als freitextliches Zitat (oder Beilage) angegeben werden.
Codierung LOINC: 30954-2, „Relevant diagnostic tests/​laboratory data Narrative“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

Anmerkung: Vielleicht kann hier die Definition des Patient Summary für die Sektion "Diagnostische Resultate" verwendet werden. Definition in IPS: This section assembles relevant observation results obtained on the patient. These may be laboratory results, anatomic pathology results, radiology results or other imaging or clinical results. The optional author and informant elements are used when necessary to convey the provenance and authoring of the section content in case it is different from what is announced in the CDA header."

Dekurs

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.8
Parent Template ID -
Titel der Sektion Dekurs
Definition Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes
Codierung LOINC: 56825-3, „Problem time course“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

Befunde

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
Parent Template ID -
Titel der Sektion Befunde
Definition Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse. Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden. Gutes Beispiel: „38° Temperatur“
Codierung ELGA_Sections: X-BEFUNDE, Vorläufiger Code. LOINC?
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]


Befund

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
Parent Template ID -
Titel der Sektion Befund
Definition Ergebnis, Diagnostik, Diagnose. Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.
Codierung ELGA_Sections: X-BEFUND, Vorläufiger Code. LOINC?
Konformität [O]
Konformität Level 3 [O]


Körperliche Untersuchung

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
Parent Template ID -
Titel der Sektion Ganzkörperuntersuchung
Definition Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme.

Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung)

Codierung ELGA_Sections: X-KOERPERLUNTERS, Vorläufiger Code. LOINC?
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]


Durchgeführte Maßnahmen

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
Parent Template ID -
Titel der Sektion Durchgeführte Maßnahmen
Definition Durchgeführte Eingriffe & Therapien. Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B: verabreichte Medikation (incl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe, sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter „aktuelle Befunde“ einzureihen sind. Angabe als Freitext, tabellarische Darstellung empfohlen. Codierte Angabe möglich. --> Übernahme in EBÄ sinnvoll

Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525" Für ausführliche Operationsberichte soll später ein eigener Leitfaden erarbeitet werden!

Codierung LOINC: 29554-3, „Procedure Narrative“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]



Empfohlene Medikation

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.4
Parent Template ID -
Titel der Sektion Empfohlene Medikation
Definition Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. (Zusammenfassung aktueller vorgeschriebenen Medikamente für einen Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt (wie am Ende eines Arztbesuches oder eines Krankenhausaufenthaltes), die dem Verfasser des Dokuments bekannt sind.)
Codierung LOINC: 75311-1, „Discharge medications Narrative“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [O]

Medikation-Entry wie ILF Entlassungsbrief Ärztlich - Empfohlene Medikation - Prüfen: Wie Änderungen des Regimens in Level 3 behandeln? Nur Freitext oder auch als Pharmaceut. Advice?

Technische Spezifikation Level 3

  1. REDIRECT 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1/static-2017-08-31T160242


Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Beispiele:

  • Diclofenac 50mg 1-0-0-0
  • Betablocker schleichend absetzen
  • Zusätzlich Betablocker xy
  • „Keine Änderung der bisherigen Medikation“ (Standardtext)

Entspricht strukturell Sektion "empfohlene Medikation" im Entlassungsbrief, mit anderem Section Code (statt 10183-2, „Hospital discharge medications“)75311-1 Discharge medications Narrative. (Medications that the patient is intended to take (or stop) after discharge. This may also include a patient's prescription history and indicate the source of the medication list, for example, from a pharmacy system versus from the patient.)


Wichtige Hinweise

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.1
Parent Template ID -
Titel der Sektion Wichtige Hinweise
Definition Freitext für wichtige Hinweise oder Alarmhinwese für andere Behandler des Patienten. Beispiele: „Sturzgefahr“, „Fremdaggressives Verhalten, Polizei wurde verständigt
Codierung LOINC: 74018-3, „Alert“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

Weitere Informationen

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.2
Parent Template ID -
Titel der Sektion Weitere Informationen
Definition Weitere freitextliche (nicht-medizinische) Informationen und Kontextinformationen für weitere Behandler. Beispiel: „Hat Rezept vergessen, bitte mitgeben“, Holt regelmäßig Medikamente für seine Frau ab"
Codierung LOINC: 55752-0, „Clinical information“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

Art-Decor

Art-Decor Data Set

https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elga-?id=1.2.40.0.34.77.1.2&effectiveDate=2017-06-26T00%3A00%3A00&conceptId=&conceptEffectiveDate=

Art-Decor Templates

In Arbeit! https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elga-?section=templates

Art-Decor verstehen

Art-Decor-Tabellen verstehen

Anleitung: Lesen der Tabellenansicht von Templates

Die Template Definitionen werden in einer Tabellenansicht angezeigt.
Diese besteht aus Template Meta Daten und dem Template Design.
Weitere Informationen finden Sie im HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1< ref name="teits"/>.

Template Meta Daten

1 Template-ID, Status und Template-Name2 Versionsnummer ("effectiveDate"), Versionslabel und Anzeigename3 Beschreibung des Templates4 Offen oder geschlossenes Template5 Andere Templates, die dieses Template verwenden oder von diesem Template verwendet werden6 Beziehungen zu anderen Templates7 XML-Fragment als BeispielArt-Decor
Über dieses Bild




Der obere rechte Teil der Template-Tabelle enthält die Template-Metadaten. Hier werden Template-ID, Status und der Template-Name angezeigt(1). Weiters werden die Version (effective date), ein mögliches Versionslabel und der Anzeigename dargestellt(2).
Die Beschreibung (einfach oder ein Akkordeon) enthält die Template-Beschreibungen/Zweck(3), gefolgt von der Klassifikationen und ob das Template als offen oder geschlossen definiert ist(4).
Der Verwendungsteil (5) listet Templates auf, die dieses Template verwenden oder welche Templates in diesem Template inkludiert sind.
Die Beziehungsliste (6) enthält alle Beziehungen zu anderen Templates oder Modellen.
Beispiele zeigen die korrekte Verwendung der Templates durch ein XML-Fragment (7).

Art-decor-2.png

Die Beziehungsliste zeigt alle Beziehungen zu anderen Templates oder Modellen für dieses Template auf. Diese Liste ist aufgeteilt in einen "Used By" Abschnitt, welcher eine Auflistung der Templates wiedergibt, die von diesem Template Gebrauch machen, und in einen "Used" Abschnitt, der alle Templates beinhaltet, die in diesem Template eingebunden sind (entweder einbezogen oder eingegrenzt). Indirekte Beziehungen, wie das übergeordnete Document Level Template für eine Section Level Template, sind mit einem Kettensymbol gekennzeichnet.
PDF-Versionen werden auf die gleiche Weise eingebunden, beinhalten aber eventuell andere Schriftarten etc., um konforme Publikationsanforderungen zu erfüllen.

Art-decor-3.png

Tabellenansicht vom Template Design

Art-decor-4.png

Die Überschriften der Tabellenansicht eines Template Designs sind:

  • Item (1) enthält die XML-Dokumentbaumansicht aller im Template-Design angegebenen Elemente und Attribute. Elemente werden durch ein vorangestelltes Dreieck gekennzeichnet und Attribute durch ein vorangestelltes "@".
  • DT (2) enthält den Datentyp des Elements.
  • Card / Conf (3) Kardinalität (Card) und Konformität (Conf) des Artikels.

Kardinalität gibt die min und max Anzahl der Vorkommen des Elements an. Attribute der Kardinalität 0..1 werden als optional bezeichnet, die Kardinalität 1..1 sagt aus, dass das Attribut erforderlich ist und NP sind verbotene Attribute. Die Konformität kann Werte, wie in der folgenden Tabelle gezeigt, enthalten.

Values of the conformance column
Conf Short Description
O optional Daten sind optional
R required Wenn Daten vorhanden sind und nicht geschützt sind (z. B. aus Datenschutzgründen), müssen sie bereitgestellt werden, andernfalls können sie weggelassen oder explizit der null flavor angegeben werden.

Sender und Empfänger müssen dieses Element unterstützen.

M mandatory Die Daten müssen mit einem gültigen Wert aus der zugehörigen Wertdomäne befüllt werden, andernfalls ist die Instanz nicht gültig und darf nicht kommuniziert werden.
Der Sender und der Empfänger müssen dieses Element unterstützen.
C conditional Es gibt Bedingungen, in denen Daten bereitgestellt werden müssen (z. B. Co-Constraints wie "Informationen über die Schwangerschaft, wenn der Patient" weiblich "ist.
Der Sender und der Empfänger müssen dieses Element unterstützen.
F fixed Die Daten haben einen festen Wert.
NP not present Daten sollen nicht aufscheinen


  • Description (4) enthält eine Textbeschreibung des Elements und kann auch Einschränkungen und Werte für feste Attribute enthalten.
  • Label (5) ist ein menschlich lesbares Label, das bei Fehlern, Warnungen oder Notizen während der Validierung angezeigt wird.


Details von der Tabellenansicht

Art-decor-5.png

Das eigentliche Template-Design zeigt die XML-Struktur in einer hierarchischen Liste von Elementen (Items), die typischerweise einen Namespace "hl7:" oder "cda:" (1) vorangestellt haben.
Elemente werden mit einem Dreieck bezeichnet, Attribute mit einem @ -Zeichen (2).
Datentypen werden nach der Liste der unterstützten Datentypen (3) angegeben. Es können einfache Datentypen (Kleinbuchstaben), reguläre Datentypen (Großbuchstaben) oder flavors sein.
Die Kardinalitäts- und Konformitätsspalte ist oben (4) erläutert.
Feste Werte für z.B. Attribute werden auch in der Spalte "Beschreibung" (5) angezeigt, denen ein "F" in der Spalte Conf folgt.
Konformitätserklärungen werden zusammen mit einer CONF-Box gezeigt, z.B. ein @code und ein @codeSystem mit festen und erforderlichen Werten (6).
Ein optionales Label wird in der rechten Spalte (7) angezeigt.
Einbeziehung oder Eingrenzung von anderen Templates, z.B. ein Eintrag innerhalb eines Abschnitts, werden entsprechend (8) zusammen mit ihrer Template-ID, dem Anzeigenamen und der Flexibilität/Stabilitätsanzeige angezeigt, d.h. "DYNAMIC" (die neueste Version) oder STATIC zusammen mit dem Versionsdatum.

Art-decor-6.png

Die Auswahl von Elementen wird als Auswahlliste mit den Elementen in Fragen dargestellt, die in einer Aufzählungsliste zusammengefasst sind.

Art-decor-7.png

Eine typische Konformitätserklärung ist die Bindung eines codierten Elements an einen Wert. Dies wird in der dargestellten Weise ausgedrückt. Der Wert wird mit der ID, dem Anzeigenamen und der Flexibilität/Stabilität der Bindung dargestellt.

Art-decor-8.png

Wenn eine Einschränkung in Worten ausgedrückt wird, begleitet eine Box "Constraint" den Textausdruck der Einschränkung.

Art-decor-9.png

In Fällen, in denen Einschränkungen durch formalisierte Regeln in ISO Schematron ausgedrückt werden, wird die Regel zusammen mit der Rolle (Fehler, Warnung), der Test und die Assertionsmeldung angezeigt.


Wichtiger Hinweis: Informationen zur Erstellung von CDA-Leitfäden finden Sie in unserer Wissensbasis unter Prozess der CDA-Leitfadenerstellung in Art-Decor.


Impressum

Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien Österreich
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, Dr. Franz Leisch
Email: cda@elga.gv.at

Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at

Abbildungen: © ELGA GmbH

Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven Int. und HL7 Austria, Eggenberger Allee 11, 8020 Graz; www.hl7.at. Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Wien, im Dezember 2017

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