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	Dieses Dokument gibt wieder: Implementierungsleitfaden Ärztlicher Befund (0.02), OID: 1.2.40.0.34.7.17, Datum: 10. Jänner 2018, Status: Ballot-Version (STU). Die Teilmaterialien gehören der Kategorie elga-cdaopr-2.06.2 an.

ELGA CDA
Implementierungsleitfäden

HL7 Implementation Guide for CDA^® R2:
STU: Ärztlicher Befund (generisch)

Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.11.14.x.x]

10. Jänner 2018

0.02

Ballot-Version (STU)

Wichtige Lizenzinformationen

Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere Urheber- oder Lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen.
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, vervielfältigen oder verteilen.
Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria.
Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/
Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm

Urheberrechte und Nutzungsrechte von anderen Quellen (“Third Party IP”): Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party IP").
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich.
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.

Im Folgenden finden Sie eine Liste von Terminologien (ohne Anspruch auf Vollständigkeit), die eine solche separate Lizenz erfordern können:

Terminologie	Eigentümer, Kontaktinformation
SNOMED CT	International Healthcare Terminology Standards Development Organization (IHTSDO) info@ihtsdo.org
Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC)	Regenstrief Institute, Inc. www.regenstrief.org loinc.org
Unified Code for Units of Measure (UCUM)	Regenstrief Institute, Inc. www.regenstrief.org unitsofmeasure.org
International Classification of Diseases (ICD)	World Health Organization (WHO)
International Classification of Diseases (ICD-10) BMGF	Bundesministerium für Gesundheit und Frauen www.bmgf.gv.at
Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC)	World Health Organization (WHO)
Pharmazentralnummer (PZN)	ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO)
EDQM-Codes	Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln https://www.edqm.eu/

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung
2 Informationen über dieses Dokument
3 Technischer Hintergrund
- 3.1 Hierarchie der Implementierungsleitfäden
- 3.2 Addenda zum Ärztlichen Befund (generisch)
4 Technische Spezifikation (Templates)

1 Einleitung

Der vorliegende Spezielle Implementierungsleitfaden Ärztlicher Befund (generisch) dient der Erstellung medizinischer Dokumente von niedergelassenen (Fach-)Ärzten oder Ambulanzen. Dieser „generische“ Leitfaden muss für die Anwendung in einem Fachgebiet durch ein Addendum spezifisch ergänzt und eingeschränkt werden, welches verpflichtend anzuwenden ist.

1.1 Definition

Definition des Ärztlichen Befundes

Ärztliche Befunde sind patientenzentrierte Dokumente, die primär im ambulanten Bereich des Gesundheitswesens verwendet werden und dem Patienten und allen weiteren berechtigten Behandlern zur Verfügung stehen. Ärztliche Befunde beschreiben das Ergebnis eines Behandlungsfalles, welcher sich auf einen oder eine Kette von Patientenkontakt/en bezieht. Sie werden von dem für die Behandlung (haupt-)verantwortliche Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) erstellt, inhaltlich von einem Arzt. Die Erstellung kann persönlich oder telemedizinisch erfolgen.

Das Dokument soll am Ende eines Behandlungsfalles, grundsätzlich jedoch zu jenem Zeitpunkt geschrieben werden, an dem eine für den Patienten oder für Nachbehandler relevante Information entsteht. Der konkrete Erstellungszeitpunkt des Dokuments liegt, ebenso wie der Detaillierungsgrad und die Häufigkeit der Entstehung, in der Verantwortung des GDAs. Um die Anzahl der entstehenden Befunde klein zu halten, wird bei zusammengehörigen Dokumenten einer Behandlungskette empfohlen, diese als Befundversionen eines Befundes zu deklarieren (z.B. als Ergänzung mit neuen Messwerten).

1.2 Abgrenzung

Ärztliche Befunde sind nicht zur Abbildung aller Dokumente im ambulanten Bereich gedacht.
Sie sind also NICHT:

Vollautomatische Zusammenfassungen der Dokumentation verschiedener Fachgruppen (wie es für das Patient Summary diskutiert wird) – aber natürlich können sie Inhalte verschiedener GDA als „Zitate“ enthalten.
Fortschreibungsdokumente, welche von mehreren GDA bearbeitet werden und dieses gegenseitig updaten.

Workflowdokumente – wenn der Workflow als fixer Ablauf verschiedener Akteure im Sinne eines Beauftragungssystems verstanden wird.
Ein Ärztlicher Befund kann aber sehr wohl das Ergebnis eines Workflows dokumentieren. Es ist auch denkbar, dass die aktuelle Position eines Patienten innerhalb eines Leitlinienschemas festgehalten werden kann.

1.3 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

2 Informationen über dieses Dokument

2.1 Allgemeines

Ziel dieses Implementierungsleitfadens ist die Beschreibung von Struktur, Format und Standards von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte "ELGA" gemäß Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012), aber auch für medizinische Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

2.2 Sprachliche Gleichbehandlung

Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.

2.3 Verbindlichkeit

Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

2.4 Harmonisierung

Der vorliegende Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der "Arbeitsgruppe Outpatient Report", die im Zeitraum von Juni 2017 bis August 2017 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe sind delegiert durch ihre Organisation und vertreten diese.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Ärztlicher Befund (generisch) erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der vorliegende Leitfaden wurde 2018 einem technischen Normierungs- und Abstimmungs-Prozess unterzogen und soll zur Erprobung der Spezifikation als Standard for Trial Use in der Praxis evaluiert werden.
Erst durch Absolvierung eines normativen Ballots wird der Leitfaden zum nationalen Standard. Eine Verordnung des Bundesministeriums kann eine Verbindlichkeit zur Anwendung begründen.

2.5 Autoren und Mitwirkende

2.5.1 Autoren

Das Redaktionsteam bestand aus folgenden Personen:

Name	Organisation
Mag. Dr. Stefan Sabutsch	ELGA GmbH, HL7 Austria	Herausgeber, Autor

2.5.2 Mitwirkende

Mitglieder der Arbeitsgruppe Ärztlicher Befund: Mag. Martin Asenbaum (SVC), DI (FH) Markus Bauer (MP2 IT-Solutions GmbH), Karl Blauensteiner (Gesundheitsverbund WGKK), DI(FH) Dieter Böhm, MA MSc (Krankenhaus der Elisabethinen Linz ), Dr. Klaus Buttinger (Gespag), Adis Buturovic (AKH Wien), Dr. Gottfried Endel (HVB / AAM), Ing. Victor Emanuel Grogger (KAGES), Dr. Ludwig Gruber (ÄK Tirol), DI Claudia Hechenberger (SALK), Emmanuel Helm MSc (FH Oberösterreich), Dr. Susanne Herbek (Fonds Soziales Wien), Ing. Wolfgang Hießl, MSc, MBA (OÖGesFonds), Mag. Konrad Hölzl (KAV Wien), Dr. Christina Kastner-Frank (AKH Wien), Dietmar Keimel (CAS), DI Andrea Klostermann (ELGA GmbH), Dr. Harald Kornfeil (Ordination Dr. Kornfeil), Agnes Kralik (Vinzenz Gruppe), Priv.-Doz. OA Dr. Peter Krisper (Kages), Cornelia Lahnsteiner (ELGA GmbH), DI Sonja Leder (SigmaSoft), Dr. Robert Mischak (FH Joanneum), Dr. Christoph Mitsch (Medizinische Universität Wien), Dr. Michael Nebosis (KAV Wien), Dr. Caroline Neuray (SALK), DI Michael Nöhammer (ÖÄK), DI Claudia Perndl (OKL), DI Dr. Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe), Dr. Stefan Sabutsch (ELGA GmbH), Dr. Andreas Sailler (AUVA), Ing. Stephan Salzer, zJPM (CGM), Ing. Eduard Schebesta (HCS), Dr. Christian Scheibböck (AKH Wien), Carina Seerainer (ELGA GmbH), DI Dr. Peter Seifter (HL7 / FH Joanneum), Hans Sheu, B.Sc. (Vinzenz Gruppe), Doris Steiner (CGM Arztsysteme Österreich), Gerhard Stimac (CGM), Mag. Elisabeth Strahser (WKO Fachverband Unternehmensberatung), DI Herlinde Toth (KAV Wien), Ing. Christoph Unfried (HCS), Dr. Burkhard Walla (ÖÄK), Dr. Irina Weik (BMGF), DI Silvia Winkler, MSc (SigmaSoft).

(Stand 23.8.2017)

2.6 Hinweis auf verwendete Grundlagen

Der vorliegende Leitfaden wurde unter Verwendung der nachstehend beschriebenen Dokumente erstellt. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.

Dieser Standard beruht auf der Spezifikation "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0", für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Die Vorgaben für das Österreichische Patient Summary wurden weitgehend aus dem HL7 Leitfaden für das Internationale Patient Summary entlehnt (HL7 IPS).

Dieser Leitfaden beruht auf Inhalten des LOINC® (Logical Observation Identifiers Names and Codes, siehe http://loinc.org). Die LOINC-Codes, Tabellen, Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. und dem LOINC Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. Weiters werden Inhalte des UCUM® verwendet, UCUM-Codes, Tabellen und UCUM Spezifikationen beruhen auf dem Copyright © 1998-2013 des Regenstrief Institute, Inc. und der Unified Codes for Units of Measures (UCUM) Organization. Lizenzinformationen sind unter http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse abrufbar.

2.7 Bedienungshinweise für die PDF-Version

Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
Zoomen: Strg + Mouserad drehen
Suchen im Dokument: Strg + F

2.8 Haftungsausschluss

Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. Die ELGA GmbH weist ausdrücklich darauf hin, dass es sich bei dem vorliegenden Leitfaden um unverbindliche Arbeitsergebnisse handelt, die zur Anwendung empfohlen werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls unerwünscht und von den Erstellern des Dokumentes nicht beabsichtigt.

Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die ELGA GmbH erhoben und/oder abgeleitet werden.

2.9 Impressum

Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: 01. 2127050. Internet: http://www.elga.gv.at. Email: cda@elga.gv.at.
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI (FH) Dr. Franz Leisch

Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at

Abbildungen: © ELGA GmbH

Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda

3 Technischer Hintergrund

3.1 Hierarchie der Implementierungsleitfäden

Der Spezielle Implementierungsleitfaden "Ärztlicher Befund (generisch)" basiert auf dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden, welcher grundlegende Implementierungsvorschriften für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen festlegt.
Da es sich bei dem vorliegenden Leitfaden um einen „generischen“ Leitfaden handelt, muss dieser für die Anwendung in einem Fachgebiet durch ein "Addendum" erweitert werden, welches die Vorgaben für medizinische und administrative Inhalte ergänzt und/oder einschränkt.

Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden

Allgemeiner Implementierungsleitfaden:
- CDA Header, „ELGA Spielregeln“
- Wiederverwendbare Templates
- Grundlage für alle ELGA Dokumente

Spezielle Implementierungsleitfäden (Dokumentklassen):
- Entlassungsbrief (Ärztlich / Pflege)^{[Anm. 1]}
- Pflegesituationsbericht
- Laborbefund & Mikrobiologie
- Befund Bildgebende Diagnostik
- E-Medikation
- Ärztlicher Befund (generisch): Addendum je Dokumenttyp:
  - Ambulanzbefund
  - Befund Augenheilkunde und Optometrie
  - Befund Kardiologie
  - usw.

Anmerkungen

↑ Streng genommen handelt es sich hierbei um Leitfäden zu Dokumenttypen

Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus

"HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]
in der jeweils aktuellen Version vorausgesetzt.

3.2 Addenda zum Ärztlichen Befund (generisch)

Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann hinsichtlich der Dokumenterstellung eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden. Da jede Fachrichtung Dokumente eines eigenen Dokumenttyps erstellt, wird das Filtern und Auffinden konkreter Information erleichtert. Das Auffinden einzelner Untersuchungen soll über ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC.

Die Bezeichnung des Dokumenttitels erfolgt nach der Regel "Befund" + Bezeichnung der Fachrichtung, z.B. "Befund Augenheilkunde und Optometrie". Eine Liste der Fachrichtungen wurde durch die Arbeitsgruppe wie folgt festgelegt. Wenn möglich, wird ein passender LOINC (scale:Doc, component:consultation note) zugeordnet.

Level-Type	LOINC	LOINC Long Common Name	Deutsche Bezeichnung	Bemerkung
0-S	75476-2	Physician note	Ärztlicher Befund	Umfasst Befunde der Fachärzte und Allgemeinmediziner (im niedergelassenen Bereich und in Ambulanzen sowie in Krankananstalten)
1-L	34764-1	General medicine Consult note	Befund Allgemeinmedizin
1-L	34131-3	Outpatient Progress note	Statusbericht ^{[Anmerkung 1]}	siehe Leitfaden PHC-Statusbericht
1-L	77403-4	Anesthesiology Consult note	Befund Anästhesiologie und Intensivmedizin
1-L	34803-7	Occupational medicine Consult note	Befund Arbeitsmedizin
1-L	34807-8	Ophthalmology Consult note	Befund Augenheilkunde und Optometrie
1-L	33720-4	Blood bank consult	Befund Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin	Befund Immunhämatologie
1-L	34847-4	Surgery Consult note	Befund Chirurgie
1-L	34760-9	Diabetology Consult note	Befund Diabetologie
1-L	34879-7	Endocrinology Consult note	Befund Endokrinologie
1-L	34777-3	Obstetrics and Gynecology Consult note	Befund Frauenheilkunde und Geburtshilfe
1-L	34761-7	Gastroenterology Consult note	Befund Gastroenterologie
1-L	34853-2	Vascular surgery Consult note	Befund Gefäßchirurgie
1-L	34776-5	Geriatric medicine Consult note	Befund Geriatrie
1-L	69438-0	Forensic medicine Referral note	Befund Gerichtsmedizin
1-L	34816-9	Otolaryngology Consult note	Befund Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten
1-L	34779-9	Hematology+Medical Oncology Consult note	Befund Hämatologie
1-L	34758-3	Dermatology Consult note	Befund Haut- und Geschlechtskrankheiten
1-L	80575-4	Cardiac surgery Consult note	Befund Herzchirurgie
1-L	77429-9	Allergy and immunology Consult note	Befund Immunologie
1-L	34781-5	Infectious disease Consult note	Befund Infektiologie
1-L	85238-4	Internal medicine Consult note	Befund Innere Medizin
1-L	34099-2	Cardiology Consult note	Befund Kardiologie
1-L	68881-2	Pediatric surgery Note	Befund Kinder- und Jugendchirurgie
1-L	78726-7	Pediatrics Consult Note	Befund Kinder- und Jugendheilkunde
1-L	68645-1	Child and adolescent psychiatry Note	Befund Kinder- und Jugendpsychiatrie
1-L	34103-2	Pulmonary Consult note	Befund Lungenkrankheiten
1-L	78254-0	Clinical genetics Consult note	Befund Medizinische Genetik
1-L	34812-8	Oral and Maxillofacial Surgery Consult note	Befund Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
1-L	34795-5	Nephrology Consult note	Befund Nephrologie
1-L	34798-9	Neurological surgery Consult note	Befund Neurochirurgie
1-L	34797-1	Neurology Consult note	Befund Neurologie
1-L	34878-9	Emergency medicine Note	Befund Notfallmedizin
1-L	34805-2	Oncology Consult note	Befund Onkologie
1-L	34814-4	Orthopaedic surgery Consult note	Befund Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
1-L	78568-3	Palliative care Consult Note	Befund Palliativmedizin
1-L	34820-1	Pharmacology Consult note	Befund Pharmakologie und Toxikologie	oder (84190-8) Medical toxicology Consult note
1-L	34822-7	Physical medicine and rehabilitation Consult note	Befund Physikalische Medizin und Allgemeine Rehabilitation
1-L	34826-8	Plastic surgery Consult note	Befund Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie
1-L	34788-0	Psychiatry Consult note	Befund Psychiatrie
1-L	82359-1	Reproductive endocrinology and infertility Consult note	Befund Reproduktionsmedizin
1-L	34839-1	Rheumatology Consult note	Befund Rheumatologie
1-L	85866-2	Sleep medicine Consult note	Befund Schlafmedizin
1-L	78738-2	Sports medicine Consult note	Befund Sportmedizin
1-L	34831-8	Radiation oncology Consult note	Befund Strahlentherapie-Radioonkologie
1-L	34849-0	Thoracic surgery Consult note	Befund Thoraxchirurgie
1-L	78732-5	Trauma Consult note	Befund Unfallchirurgie
1-L	34851-6	Urology Consult note	Befund Urologie
1-L	34756-7	Dentistry Consult note	Befund Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
1-L	67862-3	Preoperative evaluation and management Note	Präoperativer Befund ^{[Anmerkung 2]}

↑ Nicht für Befunde, die über ELGA ausgetauscht werden sollen
↑ Der präoperative Befund ist eine Zusammenfassung der präoperativen Diagnostik mit einer Aussage über die eventuellen Operationsrisiken und die Operationstauglichkeit des Patienten als Ergebnis.

4 Technische Spezifikation (Templates)

4.1 Administrative Daten (CDA Header)

Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ (HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen für den „Ärztlicher Befund (generisch)“.

Eine Übersicht über die Inhalte dieser Spezifikationden inklusive Beschreibung aller Elemente des XML Headers und Bodies finden Sie auch in Form eines Art-Decor Data Sets unter Ärztlicher Befund (generisch) Data Set.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

AKL: DIESE TABELLE WIRD NOCH BEARBEITET!

CDA Header für den Ärztlichen Befund (generisch)
Bezeichnung				Element	Kardinalität	Konformität	Änderung zum ALF	Link zur Spezifikation
Hoheitsbereich des Dokuments				realmCode	1..1	M		ALF
Kennzeichnung Dokument im Format CDA R2				typeId	1..1	M		ALF
Kennzeichnung von Strukturvorschriften				templateId	1..*	M		ALF
Dokumenten-ID				id	1..1	M		ALF
Dokumentenklasse oder Dokumententyp				code	1..1	M		ALF
Titel des Dokuments (Dokumentenüberschrift)				title	1..1	M		ALF
Erstellungsdatum des Dokuments (inhaltliche Fertigstellung)				effectiveTime	1..1	M		ALF
Vertraulichkeitscode				confidentialityCode	1..1	M		ALF
Sprachcode des Dokuments				languageCode	1..1	M		ALF
Eindeutige Id des Dokumentensets				setId	1..1	M
Versionsnummer des Dokuments (zugehörig zu SetID)				versionNumber	1..1	M		ALF
Komponente für die Patientendaten				recordTarget	1..1	M		ALF
	Patientendaten			patientRole	1..1	M
		Identifikation des Patienten im lokalen System		id	1..*	M
		Adresse des Patienten		addr	0..1	R
		Kontaktdaten des Patienten		telecom	0..*	R
		Patient		patient
			Name des Patienten	name	1..1	M
			Codierung des Geschlechts des Patienten	administrativeGenderCode	1..1	R
			Geburtsdatum des Patienten	birthTime	1..1	R
			Familienstands des Patienten	maritalStatusCode	0..1	O
			Religionsbekenntnisses des Patienten	religiousAffiliationCode	0..1	O
			Sprachfähigkeiten des Patienten	languageCommunication	0..*	O
			Gesetzlicher Vertreter des Patienten	guardian	0..*	R
			Geburtsort des Patienten	birthPlace/place	0..1	O
Verfasser des Dokuments (Person)				author	1..*	M		ALF
	Funktionscode des Verfassers			functionCode	0..1	R
	Zeitpunkt der Dokumentverfassiung			time	1..1	R
	Organisation, in deren Auftrag der Verfasser das Dokument verfasst hat.			assignedAuthor	1..1	R
		Identifikation des Verfassers im lokalen System		id	1..*	R
		Fachrichtung des Verfassers		code	0..1	R
		Kontaktdaten des Verfassers		telecom	0..*	O
		Personendaten des Verfassers		assignedPerson	1..1	M
			Name der Person	name	1..1	M
		Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat		representedOrganization	1..1	M
			OID der Organisation aus dem GDA-Index	id	1..*	M
Verfasser des Dokuments (Gerät)							author	1..*	M	?
	Zeitpunkt der Dokumenterstellung (Gerät)			time	1..1	R
	Organisation, in deren Auftrag der Verfasser das Dokument verfasst hat (Gerät)			assignedAuthor	1..1	R	?
		Identifikation des Verfassers im lokalen System (Gerät)		id	1..*	R
		Datenerstellendes Gerät		assignedAuthoringDevice	1..1	M	?
			Hersteller und Modellbezeichnung des datenerstellenden Gerätes	manufacturerModelName	0..1	R
			Bezeichnung der datenerstellenden Software	softwareName	0..1	R
		Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat (Gerät)		representedOrganization	1..1	M
			OID der Organisation aus dem GDA-Index	id	1..*	M	?
Personen der Dateneingabe							dataEnterer	0..1	O		ALF
	Zeitpunkt an dem das Dokument geschrieben wurde			time	0..1	O
	Personendaten der schreibenden Person			assignedEntity	1..1	R
Verwahrer des Dokuments							custodian	1..1	M		ALF
	AKL:Bezeichnung?			assignedCustodian	1..1	M
		Organisation des Verwahrers		representedCustodianOrganization	1..1	M
	Identifikation des Verwahrers (aus GDA-Index)			id	1..1	R		ALF
	Name des Verwahrers			name	1..1	M
	Kontaktdaten des Verwahrers			telecom	0..*	R
	Adresse des Verwahrers			addr	1..1	M
Beabsichtigte Empfänger des Dokuments							informationRecipient	0..*	O		ALF
	AKL:Bezeichnung?			intendedRecipient	1..1	M
	Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person)			id	1..*	R
	AKL:Bezeichnung?			receivedOrganization	0..1	O
Rechtlicher Unterzeichner				legalAuthenticator		C	Änderung?	ALF
Inhaltsfreigabe durch 1 Person					1..1	M
Mulitdisziplinärer Befund: wenn 0, mindestens zwei Authenticator-Elemente angegeben					0..1	O
?automatisch erstellte Dokumente?					0..0	NP
Weitere Unterzeichner				authenticator	0..*	O		ALF
Weitere Beteiligte				participant				ALF
	Fachlicher Ansprechpartner			AKL:Element?	0..1	R	Änderung
	Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt			AKL:Element?	0..1	O
	Hausarzt			AKL:Element?	0..1	O
	Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person			AKL:Element?	0..*	O
	Angehörige			AKL:Element?	0..*	O
	Versicherter/Versicherung			AKL:Element?	0..*	O
	Betreuende Organisation			AKL:Element?	0..1	O
	Weitere Behandler			AKL:Element?	0..1	O
Zuweisung und Ordermanagement				inFulfillmentOf	0..*	O		ALF
Gesundheitsdienstleistung				documentationOf/serviceEvent	1..*	R	Änderung	ALF
	AKL:Bezeichnung?			code
	AKL:Bezeichnung?			effectiveTime
Bezug zu vorgehenden Dokumenten				relatedDocument	0..1	O		ALF
Einverständniserklärung				authorization		NP		ALF
Komponente für den Patientenkontakt				componentOf	0..1	R	Änderung	ALF
	Patientenkontakt			encompassingEncounter	1..1	M
	Identifikationselement zur Aufnahme der Auf-enthaltszahl			id	0..1	O
	Codierung des Patientenkontakts			code	1..1	M
	Zeitraum des Patientenkontakts			effectiveTime	1..1	M
	Komponente für die verantwortliche Person			responbleParty	0..1	O
		Entität der verantwortlichen Person		assignedEntity	1..1	M
	Komponente Organisation			location	1..1	M
		AKL:Bezeichnung?		healthCareFacility	1..1	M
			Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand	serviceProviderOrganization	1..1	M

4.2 Fachlicher Inhalt (CDA Body)

4.2.1 Übersichtstabelle der Sektionen

Folgende Tabelle gibt einen Überblick über die Sektionen der "CDA Body"-Dokumentstruktur. Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.

Verwendete Abkürzungen
ÄB	Ärztlicher Befund (generisch) (dieser Leitfaden)
ALF	Allgemeiner Implementierungsleitfaden
EBÄ	Entlassungsbrief Ärztlich
EBP	Entlassungsbrief Pflege
LAB	Laborbefund
PS	Patient Summary
SPEZ	noch zu definierende fachspezifische Spezialisierung

Sektion bwz. Untersektion			Synonyme	Optionalität	Codierte Daten dieser Sektion	Herkunft
Brieftext (Logo)			Anrede	O		ALF
Konsultations- oder Überweisungsgrund			Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches	O	ICPC2,ICD-10	ÄB
Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme			Frühere Erkrankungen	O	Diagnosen	ÄB
Medikationsliste			Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation	O	Medikation	PS
Allergien und Intoleranzen			Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten	O	Allergien	PS
Anamnese			Aktuelle Anamnese	O		ÄB
	Schwangerschaften			O	aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus	PS
	Medizinische Geräte und Implantate			O	Medical Devices	PS
	Beeinträchtigungen		Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen	O	ICF	PS
	Impfungen			O	Impfungen	PS
	Lebensstil		Lebensstilfaktoren	O		PS
		Alkohol	Alkoholkonsum	O		PS
		Nikotin	Rauchen	O		PS
	Willenserklärungen			O		PS
Vorbefunde			Erhobene Befunde (frühere Befunde)	O		ÄB
Dekurs			decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf	O		ÄB
Befunde			Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnis, Diagnose	O	Diagnosen ICD-10	ÄB
	Körperliche Untersuchung		Ganzkörperuntersuchung	O		ÄB
		Vitalparameter		O	Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...	ALF
	Fachspezifische Diagnostik		spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments	O		Addendum
	Ausstehende Befunde		Ausständige Befunde, Fehlende Befunde	O		EBÄ
Durchgeführte Maßnahmen			Durchgeführte Eingriffe & Therapien	O	Leistungen (KAL)	ÄB
Empfohlene Medikation			Weitere Medikation	O	Medikation	ÄB
Empfohlene Maßnahmen			Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere	O	Leistungen (KAL)	ÄB
Zusammenfassende Beurteilung			aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation	O	Codierte Diagnosen	ÄB
Wichtige Hinweise			Alarminformation, Risiken	O		ÄB
Anmerkungen			nicht-medizinische Anmerkungen für den Nachbehandler	O		EBP
Abschließende Bemerkungen			Grußformel	O		ALF
Beilagen			Attachments	O		EBÄ

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Existiert bereits ein spezieller Implementierungsleitfaden zur Dokumentklasse Ärztlicher Befund (generisch), (z.B. „Befund Allgemeinmedizin“, „Befund Frauenheilkunde und Geburtshilfe“ etc.), MUSS dieser angewandt werden. Spezielle Leitfäden definieren gegebenenfalls zusätzliche Vorgaben sowohl im administrativen Bereich („CDA Header“) als auch im medizinischen Bereich („CDA Body“), wie beispielsweise:

Welche Sektionen anzugeben sind (verpflichtend, optional)
Sektionendetails (Code und Titel der Sektionen)
In welcher Granularität die Sektion angegeben werden sollen (mit maschinenlesbaren Einträgen)
Welche Codelisten für die maschinenlesbaren Einträge verwendet werden
Reihenfolge der Sektionen im Dokument
etc.

4.2.2 Brieftext

4.2.3 Konsultations- oder Überweisungsgrund

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.3
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Konsultations- oder Überweisungsgrund
Definition	Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist. Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“ Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“ Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten“
Codierung	LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] ELGA Konsultationsgrund Entry (1.2.40.0.34.11.14.3.1)

Id

1.2.40.0.34.11.14.2.3

ref

elgagab-

Gültigkeit

2018‑10‑17 13:39:39

Status Entwurf Versions-Label

Name KonsultUeberweisungsgrund Anzeigename Konsultations- oder Überweisungsgrund

Beschreibung

Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung).

Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters).

Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.

Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“

Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“

Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten"

Synonyme: Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.3

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-4	Konsultations- oder Überweisungsgrund	Datensatz

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.14.3.1	Containment	Konsultationsgrund Entry	DYNAMIC

Beispiel

Strukturbeispiel

<section> <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.3"/>  <code code="46239-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Chief complaint+Reason for visit" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Konsultations- oder Überweisungsgrund</title>  <text>... Lesbarer Textbereich ...</text>  <entry>  </entry></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Kon...und)


	elgagab-dataelement-4	Konsultations- oder Überweisungsgrund	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Kon...und)

@root

oid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.14.2.3

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Kon...und)

@code

CONF

1 … 1

F

46239-0

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Chief complaint+Reason for visit

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Kon...und)

CONF

Elementinhalt muss "Konsultations- oder Überweisungsgrund" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Kon...und)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.14.3.1 Konsultationsgrund Entry (DYNAMIC)

(Kon...und)

wo [hl7:act [hl7:code [(@code = 'CONC' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.5.6') or @nullFlavor]]]

4.2.4 Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme

Id

1.2.40.0.34.11.14.2.5

Gültigkeit

2018‑10‑25 12:41:11

Andere Versionen mit dieser Id:

VorbekannteErkrankungenUndGesundheitsprobleme vom 2018‑10‑25 12:41:05

Status Entwurf Versions-Label

Name VorbekannteErkrankungenUndGesundheitsprobleme Anzeigename Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme

Beschreibung Relevante vorbestehende Erkrankungen und Gesundheitsprobleme. Die Relevanz wird vom dokumentierenden GDA bestimmt.

Synonyme: Frühere Erkrankungen

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.5

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-168	Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme	Datensatz

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.6	Containment	Gesundheitsproblem Bedenken Entry (0.2)	DYNAMIC

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>  <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.5"/>  <code code="11348-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="History of past illness"/>  <title>Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme</title>  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text> <entry>  </entry> <entry>  </entry></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

0 … 1

(Vor...eme)


	elgagab-dataelement-168	Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Vor...eme)

@root

oid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.14.2.5

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Vor...eme)

@code

CONF

1 … 1

F

11348-0

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

History of past illness

Beispiel <code code="11348-0" displayName="History of past illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Vor...eme)

CONF

Elementinhalt muss "Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Vor...eme)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Vor...eme)

wo [hl7:observationMedia]

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.6 Gesundheitsproblem Bedenken Entry (DYNAMIC)

(Vor...eme)

wo [hl7:act [hl7:code [(@code = 'CONC' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.5.6') or @nullFlavor]]]

4.2.5 Bestehende Medikation

Wenn Medikationsdaten nicht codiert werden sollen:

Id

1.2.40.0.34.11.13.2.16

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑11‑27 16:43:52

Status Entwurf Versions-Label 0.1

Name MedikationslistenSection_PS Anzeigename Medikationsliste PS

Beschreibung

Die Medikationsliste enthält eine Zusammenfassung alle relevanten Informationen aus den „Verordnungen“, „Abgaben“ und „pharmazeutischen Empfehlungen“ der letzten 12 Monate.

Sie entspricht einer aggregierten Medikationsliste der ELGA e-Medikation mit den Daten über Medikament, Dosierung, Dauermedikation, Einnahmezeitraum.

Abgesetzte Medikamente sind nicht enthalten, diese Information kann aus der vollständigen Medikationsliste der e-Medikation entnommen werden.

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.16

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-185	Medikationsliste	Datensatz

Benutzt

Benutzt 6 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.1.3.1	Containment	Medikation Verordnung Entry eMedikation	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.2.3.1	Containment	Medikation Abgabe Entry eMedikation	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.27	Containment	ELGA Medikationsstatement (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18	Containment	Übersetzung (0.1)	DYNAMIC

Beziehung

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.8.3.2.1 (2017‑08‑31 14:20:20)

ref

?

Beispiel

Strukturbeispiel

<section> <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.16"/>  <code code="10160-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Medikationsliste</title>  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <entry>  <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.1.3.1"/> </entry>  <entry>  <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.2.3.1"/> </entry></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Med..._PS)


	elgagab-dataelement-185	Medikationsliste	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Med..._PS)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.2.16

hl7:id

II

0 … 1

(Med..._PS)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

(Med..._PS)

@code

CONF

1 … 1

F

10160-0

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Med..._PS)

CONF

Elementinhalt muss "Medikationsliste" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Med..._PS)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Med..._PS)

wo [hl7:assignedAuthor]

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Med..._PS)

Auswahl

1 … *

Elemente in der Auswahl:

hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)
hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC)
hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.3.27 ELGA Medikationsstatement (DYNAMIC)
hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)

hl7:entry

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)

(Med..._PS)

wo [hl7:substanceAdministration]

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:entry

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC)

(Med..._PS)

wo [hl7:supply]

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:entry

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.27 ELGA Medikationsstatement (DYNAMIC)

(Med..._PS)

wo [hl7:substanceAdministration [hl7:code [not(@nullFlavor)]]]

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)

(Med..._PS)

wo [hl7:section]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

4.2.6 Medikationsliste

Wenn Medikationsdaten codiert vorhanden, dann Template aus PS

Id

1.2.40.0.34.11.13.2.16

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑11‑27 16:43:52

Status Entwurf Versions-Label 0.1

Name MedikationslistenSection_PS Anzeigename Medikationsliste PS

Beschreibung

Die Medikationsliste enthält eine Zusammenfassung alle relevanten Informationen aus den „Verordnungen“, „Abgaben“ und „pharmazeutischen Empfehlungen“ der letzten 12 Monate.

Sie entspricht einer aggregierten Medikationsliste der ELGA e-Medikation mit den Daten über Medikament, Dosierung, Dauermedikation, Einnahmezeitraum.

Abgesetzte Medikamente sind nicht enthalten, diese Information kann aus der vollständigen Medikationsliste der e-Medikation entnommen werden.

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.16

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-185	Medikationsliste	Datensatz

Benutzt

Benutzt 6 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.1.3.1	Containment	Medikation Verordnung Entry eMedikation	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.2.3.1	Containment	Medikation Abgabe Entry eMedikation	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.27	Containment	ELGA Medikationsstatement (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18	Containment	Übersetzung (0.1)	DYNAMIC

Beziehung

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.8.3.2.1 (2017‑08‑31 14:20:20)

ref

?

Beispiel

Strukturbeispiel

<section> <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.16"/>  <code code="10160-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Medikationsliste</title>  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <entry>  <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.1.3.1"/> </entry>  <entry>  <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.2.3.1"/> </entry></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Med..._PS)


	elgagab-dataelement-185	Medikationsliste	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Med..._PS)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.2.16

hl7:id

II

0 … 1

(Med..._PS)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

(Med..._PS)

@code

CONF

1 … 1

F

10160-0

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Med..._PS)

CONF

Elementinhalt muss "Medikationsliste" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Med..._PS)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Med..._PS)

wo [hl7:assignedAuthor]

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Med..._PS)

Auswahl

1 … *

Elemente in der Auswahl:

hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)
hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC)
hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.3.27 ELGA Medikationsstatement (DYNAMIC)
hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)

hl7:entry

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)

(Med..._PS)

wo [hl7:substanceAdministration]

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:entry

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC)

(Med..._PS)

wo [hl7:supply]

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:entry

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.27 ELGA Medikationsstatement (DYNAMIC)

(Med..._PS)

wo [hl7:substanceAdministration [hl7:code [not(@nullFlavor)]]]

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)

(Med..._PS)

wo [hl7:section]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

4.2.7 Allergien und Intoleranzen

Id

1.2.40.0.34.11.13.2.1

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2016‑11‑10 20:39:16

Status Entwurf Versions-Label 0.1

Name AllergienUnvertraeglichkeiten Anzeigename Allergien und Intoleranzen

Beschreibung

Diese Sektion enthält relevante Allergien oder Intoleranzen des Patienten.
Angegeben werden vorzugsweise die auslösende Substanz, die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen, ...), die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden.

Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Nicht relevante Intoleranzen oder Allergien sollen nicht angegeben werden.

Alle enthaltenen Informationen MÜSSEN auch maschinenlesbar verfügbar sein, wenn keine Informationen vorliegen, ist das ebenfalls mit einem Code auszudrücken.

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.1

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-258	Allergien und Intoleranzen	Datensatz

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.1	Containment	Allergien und Intoleranzen Entry (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18	Containment	Übersetzung (0.1)	DYNAMIC

Beispiel

Strukturbeispiel

<section> <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.1"/> <code code="48765-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Allergien und Intoleranzen</title> <text/> <author>  </author> <informant>  </informant> <entry typeCode="DRIV">  </entry></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(All...ten)


	elgagab-dataelement-258	Allergien und Intoleranzen	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(All...ten)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.2.1

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion (optional)

(All...ten)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

(All...ten)

@code

CONF

1 … 1

F

48765-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(All...ten)

CONF

Elementinhalt muss "Allergien und Intoleranzen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Der Text enthält relevante Allergien oder Intoleranzen des Patienten in tabellarischer Darstellung.

(All...ten)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(All...ten)

wo [hl7:assignedAuthor]

hl7:informant

0 … *

Quelle der Information. Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(All...ten)

hl7:entry

1 … *

R

Enthält die codierte Angabe der Allergien und Intoleranzen
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.1 Allergien und Intoleranzen Entry (DYNAMIC)

(All...ten)

wo [hl7:act [hl7:code [(@code = 'CONC' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.5.6')]]]

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements </text>
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)

(All...ten)

wo [hl7:section]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

4.2.8 Anamnese

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.6
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Anamnese
Definition	Freitext für aktuelle Anamnese. Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass. Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige Herzprobleme bekannt.“ Schlechtes Beispiel: Kopie sämtlicher Vordiagnosen
Codierung	LOINC: 10164-2, „History of present illness“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass. Die Anamnese kann sich in mehrere Abschnitte gliedern, z.B.

biografische Anamnese, allgemeine Anamnese,
vegetative Anamnese,
Ernährungsanamnese,
Suchtanamnese,
psychosoziale Anamnese,
Sexualanamnese,
Familienanamnese
Sozialanamnese
Fachspezifische Anamnese

Wenn eine höhere Strukturierung notwendig ist, können die angegebenen Subsektionen eingefügt werden.

Fachspezifische Erweiterung: Fachspezifisch notwendige strukturierte oder codierte Daten müssen in einer separat definierten offiziellen Untersektion eingefügt werden.

Id 1.2.40.0.34.11.14.2.6 Gültigkeit 2018‑10‑09 13:35:07

Status Entwurf Versions-Label

Name Anamnese Anzeigename Anamnese

Beschreibung

Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.
Die Anamnese kann sich in mehrere Abschnitte gliedern, z.B.

biografische Anamnese, allgemeine Anamnese,
vegetative Anamnese,
Ernährungsanamnese,
Suchtanamnese,
psychosoziale Anamnese,
Sexualanamnese,
Familienanamnese
Sozialanamnese
Fachspezifische Anamnese

Wenn eine höhere Strukturierung notwendig ist, können die angegebenen Subsektionen eingefügt werden.
Fachspezifische Erweiterung: Fachspezifisch notwendige strukturierte oder codierte Daten müssen in einer separat definierten offiziellen Untersektion eingefügt werden.

Synonyme: Aktuelle Anamnese

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.6

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-169	Anamnese	Datensatz

Benutzt

Benutzt 6 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.2.9	Containment	Schwangerschaften (0.1)	2017‑03‑11 18:04:25
1.2.40.0.34.11.13.2.4	Containment	Medizinische Geräte und Implantate (0.1)	2017‑02‑26 11:36:47
1.2.40.0.34.11.13.2.12	Containment	Beeinträchtigungen (0.1)	2017‑08‑04 12:10:57
1.2.40.0.34.6.0.11.2.1	Containment	Impfungen - kodiert (2019)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.8	Containment	Lebensstil (0.1)	2017‑03‑12 11:13:38
1.2.40.0.34.11.13.2.11	Containment	Willenserklärungen (0.1)	2017‑08‑04 11:56:28

Beispiel

Strukturbeispiel

<section> <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.6"/> <code code="10164-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="History of present illness"/> <title>Anamnese</title>  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  </section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

0 … 1

(Ana...ese)


	elgagab-dataelement-169	Anamnese	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Ana...ese)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.14.2.6

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Ana...ese)

@code

CONF

1 … 1

F

10164-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

History of present illness

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Ana...ese)

CONF

Elementinhalt muss "Anamnese" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Freitext für aktuelle Anamnese.

Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige Herzprobleme bekannt.“
Schlechtes Beispiel: Kopie sämtlicher Vordiagnosen

(Ana...ese)

Auswahl

0 …

Mögliche Untersektionen:

Schwangerschaften
Medizinische Geräte und Implantate
Beeinträchtigungen
Impfungen
Lebensstil
Willenserklärungen
Fachspezifische Anamnese

Elemente in der Auswahl:

hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.2.9 Schwangerschaften (2017‑03‑11 18:04:25)
hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.2.4 Medizinische Geräte und Implantate (2017‑02‑26 11:36:47)
hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.2.12 Beeinträchtigungen (2017‑08‑04 12:10:57)
hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1 Impfungen - kodiert (DYNAMIC)
hl7:component[hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.6'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.2.8 Lebensstil (2017‑03‑12 11:13:38)
hl7:component[hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.7'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.2.11 Willenserklärungen (2017‑08‑04 11:56:28)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.9 Schwangerschaften (2017‑03‑11 18:04:25)

(Ana...ese)

wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '10162-6' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.4 Medizinische Geräte und Implantate (2017‑02‑26 11:36:47)

(Ana...ese)

wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '46264-8' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.12 Beeinträchtigungen (2017‑08‑04 12:10:57)

(Ana...ese)

wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '47420-5' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1 Impfungen - kodiert (DYNAMIC)

(Ana...ese)

wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '11369-6' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.8 Lebensstil (2017‑03‑12 11:13:38)

(Ana...ese)

wo [hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.6']

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.11 Willenserklärungen (2017‑08‑04 11:56:28)

(Ana...ese)

wo [hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.7']

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

4.2.9 Schwangerschaften

Id

1.2.40.0.34.11.13.2.9

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑03‑11 18:04:25

Status Entwurf Versions-Label 0.1

Name Schwangerschaften Anzeigename Schwangerschaften

Beschreibung Die Sektion Schwangerschaften enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle Schwangerschaft und erwarteten Geburtstermin.

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.9

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 2 Konzepte

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-195	Schwangerschaften	Datensatz
elgaps-dataelement-17	Schwangerschaften	Patient Summary

Benutzt

Benutzt 5 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.10	Containment	Aktuelle Schwangerschaft (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.23	Containment	Bisherige Schwangerschaften (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18	Containment	Übersetzung (0.1)	DYNAMIC

Beziehung

Abgeleitet: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.4 Section Pregnancy History (2013‑12‑20)

ref

epsos-

Beispiel

<section> <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.9"/> <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <code code="10162-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Schwangerschaften</title> <text> (Optionaler Abschnitt) <br/> <table> <tbody> <tr> <td>Aktuelle Schwangerschaft</td> <td>Errechneter Geburtstermin: 2.3.2018</td> </tr> <tr> <td>Schwangerschaften gesamt</td> <td>4</td> </tr> <tr> <td>Lebendgeburten</td> <td>2</td> </tr> <tr> <td>Spontanabortus</td> <td>1</td> </tr> </tbody> </table> </text> <author/> <informant/> <entry>  </entry></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Sch...ten)


elgagab-dataelement-195	Schwangerschaften	Datensatz
elgaps-dataelement-17	Schwangerschaften	Patient Summary

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Sch...ten)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.2.9

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion (optional)

(Sch...ten)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

(Sch...ten)

@code

CONF

1 … 1

F

10162-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

Schwangerschaften

(Sch...ten)

CONF

Elementinhalt muss "Schwangerschaften" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Die Sektion Schwangerschaft enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle Schwangerschaft und erwarteten Geburtstermin.

(Sch...ten)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Sch...ten)

wo [hl7:assignedAuthor]

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Sch...ten)

hl7:entry

0 … 1

In diesem Entry ist dokumentiert, ob aktuell eine Schwangerschaft vorliegt.
Falls ja, können auch Angaben zum erwarteten Geburtstermin gemacht werden.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.10 Aktuelle Schwangerschaft (DYNAMIC)

(Sch...ten)

wo [hl7:observation]

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:entry

0 … 1

Dieses Entry dokumentiert Daten zu bisher aufgetretenen Schwangerschaften wie z.B. die Anzahl an Lebendgeburten.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.23 Bisherige Schwangerschaften (DYNAMIC)

(Sch...ten)

wo [hl7:observation [hl7:code [not(@nullFlavor)]]]

@typeCode

cs

0 … 1

F

DRIV

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)

(Sch...ten)

wo [hl7:section]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

4.2.10 Medizinische Geräte und Implantate

Id

1.2.40.0.34.11.13.2.4

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑02‑26 11:36:47

Status Entwurf Versions-Label 0.1

Name Implantate Anzeigename Medizinische Geräte und Implantate

Beschreibung

Diese Sektion enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll.

Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc sind nicht notwendigerweise anzuführen.

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.4

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 2 Konzepte

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-196	Medizinische Geräte & Implantate	Datensatz
elgaps-dataelement-12	Medizinische Geräte & Implantate	Patient Summary

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.8	Containment	ELGA Medical Device (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18	Containment	Übersetzung (0.1)	DYNAMIC

Beziehung

Abgeleitet: Template 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.2.4 Section Medical Devices Coded (2013‑12‑20)

ref

epsos-

Beispiel

Implantat vorhanden

<section> <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.4"/> <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <code code="46264-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Medizinische Geräte und Implantate</title> <text> <table> <thead> <tr> <th styleCode="xELGA_colw:30">Gerät / Implantat</th> <th styleCode="xELGA_colw:10">Seit</th> <th styleCode="xELGA_colw:30">Seriennummer</th> <th>Zusatzinformation</th> </tr> </thead> <tbody> <tr ID="al-1"> <td> <content styleCode="xELGA_blue">Transgingiviales Implantat</content> </td> <td>2015</td> <td>UDI HIBCC: Serial# XYZ456789012345678, Lot# LOT123456789012345</td> <td>M2 rechts oben</td> </tr> </tbody> </table> </text> <author>  </author> <informant>  </informant> <entry>  </entry></section>

Beispiel

Keine medizinischen Geräte oder Implantate

<section> <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.4"/> <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <code code="46264-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Medizinische Geräte und Implantate</title> <text> <table> <tbody> <tr ID="al-3"> <td> <content styleCode="Bold">Kein medizinisches Gerät / kein Implantat in Situ</content> </td> </tr> </tbody> </table> </text> <author>  </author> <informant>  </informant> <entry>  </entry></section>

Beispiel

Keine Information über medizinische Geräte oder Implantate

<section> <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.4"/> <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <code code="46264-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Medizinische Geräte und Implantate</title> <text> <table> <tbody> <tr ID="al-3"> <td> <content styleCode="Bold">Keine Information über medizinische Geräte oder Implantate verfügbar</content> </td> </tr> </tbody> </table> </text> <author>  </author> <informant>  </informant> <entry>  </entry></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Imp...ate)


elgagab-dataelement-196	Medizinische Geräte & Implantate	Datensatz
elgaps-dataelement-12	Medizinische Geräte & Implantate	Patient Summary

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Imp...ate)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.2.4

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion (optional)

(Imp...ate)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

(Imp...ate)

@code

CONF

1 … 1

F

46264-8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Imp...ate)

CONF

Elementinhalt muss "Medizinische Geräte und Implantate" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Dieses Element enthält die intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist, in tabellarischer Darstellung.

(Imp...ate)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Imp...ate)

wo [hl7:assignedAuthor]

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Imp...ate)

hl7:entry

1 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.8 ELGA Medical Device (DYNAMIC)

(Imp...ate)

wo [hl7:supply]

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)

(Imp...ate)

wo [hl7:section]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

4.2.11 Beeinträchtigungen

Id

1.2.40.0.34.11.13.2.12

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑08‑04 12:10:57

Status Entwurf Versions-Label 0.1

Name Beeintraechtigungen Anzeigename Beeinträchtigungen

Beschreibung Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.12

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-198	Beeinträchtigungen	Datensatz

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.30	Containment	Functional Status Entry (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18	Containment	Übersetzung (0.1)	DYNAMIC

Beziehung

Abgeleitet: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.11 Entlassungszustand (2015‑10‑15)

ref

elgabbr-

Beispiel

<section> <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.12"/> <code code="47420-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Beeinträchtigungen</title> <text> (Optionaler Abschnitt) <br/> <br/> <list> <item>Taubheit linkes Ohr</item> <item>Taubheitsgefühl und Sensitivitätsstärungen linker Arm</item> </list> </text> <entry typeCode="DRIV">  </entry></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Bee...gen)


	elgagab-dataelement-198	Beeinträchtigungen	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Bee...gen)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.2.12

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion (optional)

(Bee...gen)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

(Bee...gen)

@code

CONF

1 … 1

F

47420-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel <code code="47420-5" displayName="Functional status assessment" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>

hl7:title

ST

1 … 1

R

(Bee...gen)

CONF

Elementinhalt muss "Beeinträchtigungen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

R

In diesem Element werden Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen hinterlegt.

(Bee...gen)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Bee...gen)

wo [hl7:assignedAuthor]

hl7:informant

0 … *

Quelle der Information.

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Bee...gen)

hl7:entry

0 … 1

Maschinenlesbare Form der Informationen
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.30 Functional Status Entry (DYNAMIC)

(Bee...gen)

wo [hl7:observation]

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)

(Bee...gen)

wo [hl7:section]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

4.2.12 Impfungen

Id 1.2.40.0.34.11.13.2.7 Gültigkeit 2017‑03‑11 18:38:41

Status Entwurf Versions-Label 0.1

Name Impfungen Anzeigename Impfungen

Beschreibung

Diese Sektion enthält eine Beschreibung der Impfungen, die dem Patienten bisher verabreicht wurden.

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.7

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 2 Konzepte

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-199	Impfungen	Datensatz
elgaps-dataelement-13	Impfungen	Patient Summary

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.9	Containment	Impfungsentry (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18	Containment	Übersetzung (0.1)	DYNAMIC

Beziehung Abgeleitet: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.6 (DYNAMIC)
Abgeleitet: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.23 (2013‑12‑20)

Beispiel

Strukturbeispiel

<section> <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.7"/> <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <code code="11369-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Impfungen</title> <text/> <author>  </author> <informant>  </informant> <entry typeCode="DRIV">  </entry></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Imp...gen)


elgagab-dataelement-199	Impfungen	Datensatz
elgaps-dataelement-13	Impfungen	Patient Summary

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Imp...gen)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.2.7

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion (optional)

(Imp...gen)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

(Imp...gen)

@code

CONF

1 … 1

F

11369-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

Impfungen

(Imp...gen)

CONF

Elementinhalt muss "Impfungen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

In diesem Element erfolgt die narrative Beschreibung der Impfungen, die der Patient erhalten hat in tabellarischer Form.

(Imp...gen)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Imp...gen)

wo [hl7:assignedAuthor]

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Imp...gen)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.9 Impfungsentry (DYNAMIC)

(Imp...gen)

wo [hl7:substanceAdministration [hl7:code [(@code = 'IMMUNIZ' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.5.4')]]]

@typeCode

cs

0 … 1

F

DRIV

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)

(Imp...gen)

wo [hl7:section]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

4.2.13 Lebensstil

Id

1.2.40.0.34.11.13.2.8

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑03‑12 11:13:38

Status Entwurf Versions-Label 0.1

Name Lebensstil Anzeigename Lebensstil

Beschreibung Diese Sektion dient der Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder Rauchen.

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.8

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-200	Lebensstil	Datensatz

Benutzt

Benutzt 7 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.31	Containment	Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.11	Containment	Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.32	Containment	Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.25	Containment	Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18	Containment	Übersetzung (0.1)	DYNAMIC

Beziehung

Abgeleitet: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16 IHE Social History Section (DYNAMIC)

ref

IHE-PCC-

Beispiel

<section> <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.8"/> <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <code code="29762-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Lebensstil</title> <text> <table> <tbody> <tr> <td>Alkohol</td> <td>2 Gläser pro Tag</td> </tr> <tr> <td>Nikotin</td> <td>Nichtraucher</td> </tr> </tbody> </table> </text></section>

Beispiel

Strukturbeispiel

<hl7:section> <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.8"/> <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <hl7:code code="29762-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <hl7:title>Lebensstil</hl7:title> <hl7:text/> <hl7:author>  </hl7:author> <hl7:informant>  </hl7:informant> <hl7:entry typeCode="DRIV">  </hl7:entry> <hl7:entry typeCode="DRIV">  </hl7:entry> <hl7:entry typeCode="DRIV">  </hl7:entry> <hl7:entry typeCode="DRIV">  </hl7:entry> <hl7:component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">  </hl7:component></hl7:section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Leb...til)


	elgagab-dataelement-200	Lebensstil	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Leb...til)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.2.8

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion (optional)

(Leb...til)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

(Leb...til)

@code

CONF

1 … 1

F

29762-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

Lebensstil

(Leb...til)

CONF

Elementinhalt muss "Lebensstil" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Section text

(Leb...til)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Leb...til)

wo [hl7:assignedAuthor]

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Leb...til)

hl7:entry

0 … 1

Angabe zum Raucherstatus
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.31 Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry (DYNAMIC)

(Leb...til)

wo [hl7:observation]

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:entry

0 … 1

Quantitative Angabe des Tabakkonsums
Dieses Entry entfällt, wenn eine quantitative Angabe nicht möglich ist.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.11 Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry (DYNAMIC)

(Leb...til)

wo [hl7:observation]

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:entry

0 … 1

Angabe zur Häufigkeit des Alkoholkonsums
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.32 Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry (DYNAMIC)

(Leb...til)

wo [hl7:observation]

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:entry

0 … 1

Quantitative Angabe des Alkoholkonsum
Dieses Entry entfällt, wenn eine quantitative Angabe nicht möglich ist.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.25 Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry (DYNAMIC)

(Leb...til)

wo [hl7:observation]

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)

(Leb...til)

wo [hl7:section]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

4.2.14 Willenserklärungen

Id

1.2.40.0.34.11.13.2.11

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑08‑04 11:56:28

Status Entwurf Versions-Label 0.1

Name Willenserklaerungen Anzeigename Willenserklärungen

Beschreibung

Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche für weitere Behandlungen als relevant erachtet werden.
Die Aufstellung soll narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die Art des vorliegenden Dokuments, sowie den Hinweis, wo dieses verwahrt wird, enthalten. Beispiel: „Testament“ – „liegt bei Tochter auf“.

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.11

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-201	Willenserklärungen	Datensatz

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.19	Containment	Willenserklärungen SUB (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18	Containment	Übersetzung (0.1)	DYNAMIC

Beziehung

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.4 Patientenverfügung (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

<section> <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.11"/> <code code="42348-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Willenserklärungen und andere juridische Dokumente</title> <text> (Optionaler Abschnitt) <br/> <br/> <table> <thead> <tr> <th>Dokument</th> <th>Verwahrung</th> </tr> </thead> <tbody> <tr> <td>Testament</td> <td>Wird zu Hause verwahrt, Tochter weiß Bescheid.</td> </tr> <tr> <td>Transplantationswiderspruch</td> <td>Im Widerspruchsregister eingetragen</td> </tr> </tbody> </table> </text></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Wil...gen)


	elgagab-dataelement-201	Willenserklärungen	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Wil...gen)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.2.11

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion (optional)

(Wil...gen)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

(Wil...gen)

@code

CONF

1 … 1

F

42348-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

R

(Wil...gen)

CONF

Elementinhalt muss "Willenserklärungen und andere juridische Dokumente" sein

Auswahl

Sind Subsektionen vorhanden, entfällt die Angabe des Texts in der übergeordneten Section.

Elemente in der Auswahl:

hl7:text
hl7:text

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

R

(Wil...gen)

hl7:text

NP

(Wil...gen)

Auswahl

Sind Subsektionen vorhanden, entfällt die Angabe des Authors in der übergeordneten Section.

Elemente in der Auswahl:

hl7:author welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)
hl7:author

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Wil...gen)

wo [hl7:assignedAuthor]

hl7:author

NP

(Wil...gen)

Auswahl

Sind Subsektionen vorhanden, entfällt die Angabe des Informanten in der übergeordneten Section.

Elemente in der Auswahl:

hl7:informant welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)
hl7:informant

hl7:informant

0 … *

Quelle der Information.
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Wil...gen)

hl7:informant

NP

(Wil...gen)

hl7:component

Subsektionen für eine gegliederte Darstellung von Informationen aus verschiedenen Quellen

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.19 Willenserklärungen SUB (DYNAMIC)

(Wil...gen)

wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '42348-3' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

C

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements.
Sind nur dann erlaubt, wenn das Element <text> nicht leer ist.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)

(Wil...gen)

wo [hl7:section]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

4.2.15 Vorbefunde

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Vorbefunde
Definition	Relevante Befunde, die im Rahmen von vorangegangenen Patientenkontakten von anderen GDA oder selbst erhoben wurden und als freitextliches Zitat (oder Beilage) angegeben werden.
Codierung	LOINC: 30954-2, „Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

Anmerkung: Vielleicht kann hier die Definition des Patient Summary für die Sektion "Diagnostische Resultate" verwendet werden. Definition in IPS: This section assembles relevant observation results obtained on the patient. These may be laboratory results, anatomic pathology results, radiology results or other imaging or clinical results. The optional author and informant elements are used when necessary to convey the provenance and authoring of the section content in case it is different from what is announced in the CDA header."

Id 1.2.40.0.34.11.14.2.11 Gültigkeit 2018‑10‑18 11:50:06

Status Entwurf Versions-Label

Name Vorbefunde1 Anzeigename Vorbefunde

Beschreibung

Relevante Befunde, die im Rahmen von vorangegangenen Patientenkontakten von anderen GDA oder selbst erhoben wurden und als freitextliches Zitat (oder Beilage) angegeben werden.

Synonyme: Erhobene Befunde

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.11

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-170	Vorbefunde	Datensatz

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beispiel

Minimalbeispiel

<section>  <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.11"/>  <code code="30954-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative"/>  <title>Vorbefunde</title>  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text> <author>  </author> <informant>  </informant> <entry>  </entry></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

R

(Vor...de1)


	elgagab-dataelement-170	Vorbefunde	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Vor...de1)

@root

oid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.14.2.11

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

(Vor...de1)

@code

CONF

1 … 1

F

30954-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Vor...de1)

CONF

Elementinhalt muss "Vorbefunde" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Vor...de1)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Vor...de1)

wo [hl7:assignedAuthor]

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Vor...de1)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Vor...de1)

wo [hl7:observationMedia]

4.2.16 Dekurs

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.8
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Dekurs
Definition	Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes
Codierung	LOINC: 56825-3, „Problem time course“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

Id 1.2.40.0.34.11.14.2.8 Gültigkeit 2018‑10‑17 16:08:24

Status Entwurf Versions-Label

Name Dekurs Anzeigename Dekurs

Beschreibung

Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes

Synonyme: decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.8

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-171	Dekurs	Datensatz

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beispiel

<section>  <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.8"/> <code code="56825-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Problem time course" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Dekurs</title>  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text> <entry>  </entry></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Dekurs)


	elgagab-dataelement-171	Dekurs	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

ELGA.

(Dekurs)

@root

oid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.14.2.8

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Dekurs)

@code

CONF

1 … 1

F

56825-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Problem time course

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Dekurs)

CONF

Elementinhalt muss "Dekurs" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Dekurs)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Dekurs)

wo [hl7:observationMedia]

4.2.17 Befunde

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Befunde
Definition	Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnisse, Diagnosen. Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden. Gutes Beispiel: „38° Temperatur“
Codierung	ELGA_Sections: X-BEFUNDE, Vorläufiger Code. LOINC?
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

Id

1.2.40.0.34.11.14.2.15

Gültigkeit

2018‑10‑31 13:08:15

Andere Versionen mit dieser Id:

Befunde vom 2013‑11‑07
Befunde vom 2011‑12‑19

Status Entwurf Versions-Label

Name Befunde Anzeigename Befunde

Beschreibung

Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.

Mögliche Untersektionen:

Körperliche Untersuchung
Vitalparameter
[Fachspezifische Diagnostik] - wird im jeweiligen fachspezifischen Addendum spezifiziert
Ausstehende Befunde

Code der Sektion: 423100009 - "Results section (record artifact)"

Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Diagnose, Ergebnis

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.15

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-172	Befunde	Datensatz

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.6	Containment	Gesundheitsproblem Bedenken Entry (0.2)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.14.2.12	Containment	Körperliche Untersuchung	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30002	Containment	Vitalparameter (alle EIS)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.2.15	Containment	Ausstehende Befunde	DYNAMIC

Beispiel

Strukturbeispiel

<section> <templateId/> <code code="0000-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="TO DO"/> <title>Befunde</title> <text/>  </section>

Beispiel

Strukturbeispiel

<section> <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.15"/> <code code="423100009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName=""/> <title>Befunde</title> <text/> <entry>  </entry>  </section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

0 … 1

(Befunde)


	elgagab-dataelement-172	Befunde	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Befunde)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.14.2.15

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Befunde)

@code

CONF

1 … 1

F

423100009

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96 (Snomed-CT)

@codeSystemName

1 … 1

F

SNOMED CT

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Befunde)

CONF

Elementinhalt muss "Befunde" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Enthält Informationen für den menschlichen Leser

(Befunde)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.6 Gesundheitsproblem Bedenken Entry (DYNAMIC)

(Befunde)

wo [hl7:act [hl7:code [(@code = 'CONC' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.5.6') or @nullFlavor]]]

Auswahl

0 …

Elemente in der Auswahl:

hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.14.2.12 Körperliche Untersuchung (DYNAMIC)
hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.30002 Vitalparameter (alle EIS) (DYNAMIC)
hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.2.2.15 Ausstehende Befunde (DYNAMIC)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.14.2.12 Körperliche Untersuchung (DYNAMIC)

(Befunde)

wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '29545-1' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30002 Vitalparameter (alle EIS) (DYNAMIC)

(Befunde)

wo [hl7:code [(@code = '8716-3' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.15 Ausstehende Befunde (DYNAMIC)

(Befunde)

wo [hl7:section [hl7:code [(@code = 'BEFAUS' and @codeSystem = '1.2.40.0.34.5.40')]]]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

4.2.18 Körperliche Untersuchung

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Ganzkörperuntersuchung
Definition	Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme. Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung)
Codierung	ELGA_Sections: X-KOERPERLUNTERS, Vorläufiger Code. LOINC?
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

Id

1.2.40.0.34.11.14.2.12

ref

elgagab-

Gültigkeit

2018‑10‑31 12:39:08

Status Entwurf Versions-Label

Name KoerperlicheUntersuchung Anzeigename Körperliche Untersuchung

Beschreibung

Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme. Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung)

Gutes Beispiel: "Temperatur 38°C"

Synonyme: Ganzkörperuntersuchung

Code: 29545-1 "Physical findings Narrative"

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.12

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-204	Körperliche Untersuchung	Datensatz

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.3	Containment	Vitalparameter Gruppe Entry	DYNAMIC

Beispiel

<section> <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.12"/>  <code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <title>Körperliche Untersuchung</title>  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text> <entry>  </entry> <entry>  </entry></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Koe...ung)


	elgagab-dataelement-204	Körperliche Untersuchung	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

ELGA.

(Koe...ung)

@root

oid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.14.2.12

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Koe...ung)

@code

CONF

1 … 1

F

29545-1

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Koe...ung)

CONF

Elementinhalt muss "Körperliche Untersuchung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Koe...ung)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Koe...ung)

wo [hl7:observationMedia]

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.3 Vitalparameter Gruppe Entry (DYNAMIC)

(Koe...ung)

wo [hl7:organizer [hl7:code [(@code = '46680005' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.96')]]]

4.2.19 Vitalparameter

Id

1.2.40.0.34.11.14.2.12

ref

elgagab-

Gültigkeit

2018‑10‑31 12:39:08

Status Entwurf Versions-Label

Name KoerperlicheUntersuchung Anzeigename Körperliche Untersuchung

Beschreibung

Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme. Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung)

Gutes Beispiel: "Temperatur 38°C"

Synonyme: Ganzkörperuntersuchung

Code: 29545-1 "Physical findings Narrative"

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.12

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-204	Körperliche Untersuchung	Datensatz

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.3	Containment	Vitalparameter Gruppe Entry	DYNAMIC

Beispiel

<section> <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.12"/>  <code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <title>Körperliche Untersuchung</title>  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text> <entry>  </entry> <entry>  </entry></section>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Koe...ung)


	elgagab-dataelement-204	Körperliche Untersuchung	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

ELGA.

(Koe...ung)

@root

oid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.14.2.12

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Koe...ung)

@code

CONF

1 … 1

F

29545-1

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Koe...ung)

CONF

Elementinhalt muss "Körperliche Untersuchung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Koe...ung)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Koe...ung)

wo [hl7:observationMedia]

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.3 Vitalparameter Gruppe Entry (DYNAMIC)

(Koe...ung)

wo [hl7:organizer [hl7:code [(@code = '46680005' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.96')]]]

4.2.20 Fachspezifische Diagnostik

4.2.21 Ausstehende Befunde

4.2.22 Durchgeführte Maßnahmen

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Durchgeführte Maßnahmen
Definition	Durchgeführte Eingriffe & Therapien. Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B: verabreichte Medikation (incl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe, sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter „aktuelle Befunde“ einzureihen sind. Angabe als Freitext, tabellarische Darstellung empfohlen. Codierte Angabe möglich. --> Übernahme in EBÄ sinnvoll Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525" Für ausführliche Operationsberichte soll später ein eigener Leitfaden erarbeitet werden!
Codierung	LOINC: 29554-3, „Procedure Narrative“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

4.2.23 Empfohlene Medikation

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.4
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Empfohlene Medikation
Definition	Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. (Zusammenfassung aktueller vorgeschriebenen Medikamente für einen Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt (wie am Ende eines Arztbesuches oder eines Krankenhausaufenthaltes), die dem Verfasser des Dokuments bekannt sind.)
Codierung	LOINC: 75311-1, „Discharge medications Narrative“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O]

Medikation-Entry wie ILF Entlassungsbrief Ärztlich - Empfohlene Medikation - Prüfen: Wie Änderungen des Regimens in Level 3 behandeln? Nur Freitext oder auch als Pharmaceut. Advice?

4.2.23.1 Technische Spezifikation Level 3

Id

1.2.40.0.34.11.8.1.3.1

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2014‑09‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

MedikationVerordnungEntryemed vom 2014‑01‑31

Status Entwurf Versions-Label

Name MedikationVerordnungEntryemed Anzeigename Medikation Verordnung Entry eMedikation

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1

Klassifikation CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 18 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.90012	Inklusion	Sbadm TemplateId Options	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30006	Inklusion	Einnahmedauer	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30007	Inklusion	Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30008	Inklusion	Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30009	Inklusion	Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30010	Inklusion	Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30037	Inklusion	Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30039	Inklusion	Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30041	Inklusion	Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30043	Inklusion	Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.3.4	Containment	Arznei Entry	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.90004	Inklusion	AuthorElements	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30040	Inklusion	Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung entryRelationship	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30044	Inklusion	Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationship	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30033	Inklusion	Patient Instructions	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30034	Inklusion	Pharmacist Instructions	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30045	Inklusion	Therapieart	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.90013	Inklusion	ID des Containers	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (2014‑09‑01)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:substanceAdministration

(Med...med)

@classCode

cs

1 … 1

F

SBADM

@moodCode

cs

1 … 1

F

INT

Constraint Bei Dosierungsart 1 "Normal dosing" oder 3 "Tagesdosierung an bestimmten Tagen" (templateId = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1) wird kein entryRelationship typeCode COMP als Dosiskomponente verwendet

Constraint Wiederholung der Komponente zur Aufnahme eines Einnahmezeitpunkts und -dosis bei Dosierungsvariante 2 und 4 höchstens einmal je Zeitcode!

Constraint

Konditionale Konformität für ID des Verordnungs-Entry Containers (Rezept-Dokument)

Element wird in Medikationsliste verwendet: Card 1..1 Conf M
Sonst NP

hl7:templateId

II

1 … 1

M

ELGA.

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.8.1.3.1

hl7:templateId

II

1 … 1

M

HL7 CCD 3.9.

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.1.24

hl7:templateId

II

1 … 1

M

IHE PCC Medications Entry.

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7

hl7:templateId

II

1 … 1

M

IHE PHARM Prescription Entry.

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.2

hl7:templateId

II

1 … 1

M

IHE PHARM Dosage Instructions.

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.6

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90012 Sbadm TemplateId Options (DYNAMIC)

„Delay Start Dosing“ Markierung bei Verwendung eines „width“ Elements in Einnahmedauer.

Siehe Kapitel 6.4.1.2.6, „Einnahmedauer“

hl7:templateId

II

C

Dosierungsart, mögliche Werte:

a) Normal: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1

b) Split: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9

Es ist in jedem Fall die TemplateId für „Normal dosing“ (a) anzugeben (auch wenn keine strukturierten Dosierungsinformationen angegeben sind), außer es ist gemäß Kapitel „Dosierungsvarianten/Zeitpunkt(e) der Einnahme“ die Angabe von „Split dosing“ (b) vorgeschrieben

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.21

Constraint

Konditionale Konformität

Einnahmedauer beinhaltet low/high Elemente Conf: NP
Einnahmedauer beinhaltet ein width Element: Card 1..1 Conf M

Auswahl

1 … 1

Dosierungsart: Normal (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1) oder Split (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9)

Elemente in der Auswahl:

hl7:templateId[not(@nullFlavor)]
hl7:templateId[not(@nullFlavor)]

hl7:templateId

II

… 1

M

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1

hl7:templateId

II

… 1

M

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9

hl7:id

II

0 … 1

C

ID des MedikationAbgabe-Entry.

(Med...med)

wo [1]

@root

uid

1 … 1

R

@extension

st

1 … 1

R

Constraint

Für e-Medikation: ID eines Medikation-Verordnung-Entry gemäß Projekt e-Medikation: Das erste ID Element enthält eine von Zentralkomponenten der e-Medikation vergebene neue ID des Verordnungs-Entry, welche durch eine eigene OID im @root-Attribut gekennzeichnet ist. Diese neue ID ist notwendig, da das Verordnungs-Entry bei Rückgabe in der Medikationsliste durch die Zentralkomponenten mit verschiedenen zusätzlichen Informationen ergänzt wird.

Nur für andere e-Befunde (also Befundklassen außerhalb dieses Leitfadens, wie z.B. Entlassungsbrief ärztlich) ist eine lokale OID zulässig, sofern keine VerordnungsID vorliegt.

Bedingung:

Bei Medikationsliste @root="1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2.1" @extension=VerordnungsID

Sonst @root="1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2" @extension=VerordnungsID

Beispiel <id root="1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2" extension="WYE82A2G8EEW_4711" assigningAuthorityName="Ordination Dr. Muster"/>

Schematron assert role error

test not(ancestor::hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.11.8.3']) or hl7:id[1][@root='1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2.1']

Meldung Bei Medikationslisten muss die erste ID die @root OID 1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2.1 tragen.

Schematron assert role error

test not(ancestor::hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.11.8.1']) or hl7:id[1][@root='1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2']

Meldung Bei Verordnungen muss die erste ID die @root OID 1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2 tragen.

Schematron assert role error

test not(ancestor::hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[starts-with(@root, '1.2.40.0.34.11.8')]) or hl7:id[1]

Meldung Für e-Medikation Dokumente muss die erste ID angegeben sein.

hl7:id

II

0 … 1

C

ID des MedikationVerordnung-Entry.

(Med...med)

wo [2]

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2

Wurzel OID der ID eines MedikationAbgabe-Entry gemäß Projekt e-Medikation.

@extension

st

1 … 1

R

VerordnungsID.

Constraint

Für e-Medikation:

Das zweite ID Element enthält die ID des ursprünglich im Rezept-Dokument angegebenen Verordnungs-Entry, welcher der Ausgangspunkt des vorliegenden Verordnungs-Entry darstellt.

Konditionale Konformität
Verordnungs-Entry liegt in Medikationsliste vor: Card 1..1 Conf M
Sonst: NP

hl7:text

ED

1 … 1

M

Verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die gegebene Medikation narrativ beschrieben ist (mit zusätzlichen Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).

(Med...med)

Beispiel

Strukturbeispiel

<text> <reference value="#vpos-1"/></text>

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

(Med...med)

@value

1 … 1

R

#vpos-{generierteID},
z.B.: #vpos-1

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Med...med)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30006 Einnahmedauer (DYNAMIC)

Beispiel

Strukturbeispiel

<hl7:ClinicalDocument>  <hl7:effectiveTime xsi:type="IVL_TS"> <hl7:low value="20110527000000+0200"/> <hl7:high nullFlavor="UNK"/> </hl7:effectiveTime></hl7:ClinicalDocument>

Beispiel

Strukturbeispiel

<hl7:ClinicalDocument>  <hl7:effectiveTime xsi:type="IVL_TS"> <hl7:width value="2" unit="wk"/> </hl7:effectiveTime></hl7:ClinicalDocument>

Beispiel

Strukturbeispiel

<hl7:ClinicalDocument>  <hl7:effectiveTime xsi:type="IVL_TS"> <hl7:low nullFlavor="UNK"/> <hl7:high nullFlavor="UNK"/> </hl7:effectiveTime></hl7:ClinicalDocument>

Auswahl

0 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[1][hl7:low]
hl7:effectiveTime[1][hl7:width]
hl7:effectiveTime[1][@nullFlavor]

hl7:effectiveTime

IVL_TS

Zeitelement zur Dokumentation der Einnahmedauer.

(Med...med)

wo [1] [hl7:low]

hl7:low

TS

1 … 1

R

Zeitpunkt des Einnahmestarts.
Zugelassene nullFlavor: UNK

(Med...med)

hl7:high

TS

1 … 1

R

Zeitpunkt des Einnahmeendes.
Zugelassene nullFlavor: UNK

(Med...med)

hl7:effectiveTime

IVL_TS

Dauer der Einnahme wenn Einnahmestart unbekannt

(Med...med)

wo [1] [hl7:width]

hl7:width

PQ

1 … 1

R

Dauer der Einnahme, wenn Einnahmestart unbekannt

Bemerkung: Wenn ein width Element angegeben wird, MUSS auch die templateId für „Delay Start Dosing“ angegeben werden.

Siehe Kapitel „Template IDs"

(Med...med)

@unit

cs

0 … 1

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.69 ELGA_MedikationFrequenz (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

IVL_TS

(Med...med)

wo [1] [@nullFlavor]

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

Constraint

Konditionale Konformität

Card	Conf	Prädikat
1..1	M	Es wird in einer Verordnung (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1) die Dosierungsvariante "Split" mit templateId 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9 verwendet wird.
	NP	Sonst

Auswahl

… 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[hl7:period and not(hl7:phase)] eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30007 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime (DYNAMIC)
hl7:effectiveTime[2] eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30008 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung (DYNAMIC)
ein Element eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30009 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause (DYNAMIC)
hl7:effectiveTime[2] eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30010 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause (DYNAMIC)

Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30007 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

PIVL_TS

C

Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3.

(Med...med)

wo [hl7:period and not(hl7:phase)]

@operator

cs

1 … 1

F

A

@institutionSpecified

bl

1 … 1

F

true

Constraint Konditionale Konformität:
Dosierung angegeben -> 1..1 M
Dosierung nicht angegeben -> NP

hl7:period

PQ

1 … 1

R

Zeitraum für den die Dosis in doseQuantity vorgesehen ist.

(Med...med)

@value

1 … 1

F

1

@unit

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.69 ELGA_MedikationFrequenz (DYNAMIC)

Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30008 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

NP

Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen.
Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3.

(Med...med)

wo [2]

Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30009 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause (DYNAMIC)

Auswahl

… 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[hl7:period and hl7:phase]
hl7:effectiveTime[hl7:comp]

hl7:effectiveTime

PIVL_TS

C

Für EIN Wochentag.
Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3.

(Med...med)

wo [hl7:period and hl7:phase]

@operator

cs

1 … 1

F

A

hl7:phase

IVL_TS

1 … 1

R

Erstes Datum des entsprechenden Wochentags nach Einnahmebeginn (z.B.: 01.10.2013 -> Dienstag)

(Med...med)

hl7:period

PQ

1 … 1

R

(Med...med)

@value

1 … 1

F

1

@unit

cs

1 … 1

F

wk

hl7:effectiveTime

SXPR_TS

C

Für mehrere Wochentage, z. B. wöchtentlich montags und mittwochs

(Med...med)

wo [hl7:comp]

@operator

cs

1 … 1

F

A

Constraint

Konditionale Konformität:
Dosierung angegeben -> 1..1 M
Dosierung nicht angegeben -> NP

1. Komponentencontainer ohne @operator, ggf. folgende Komponentencontainer mit @operator=I

hl7:comp

PIVL_TS

1 … 1

R

Komponentencontainer.

(Med...med)

wo [not(@operator)]

hl7:phase

IVL_TS

1 … 1

R

Erstes Datum des entsprechenden Wochentags nach Einnahmebeginn (z.B.: 01.10.2013 -> Dienstag)

(Med...med)

hl7:period

PQ

1 … 1

R

(Med...med)

@value

1 … 1

F

1

@unit

cs

1 … 1

F

wk

hl7:comp

PIVL_TS

0 … *

(Med...med)

wo [@operator='I']

@operator

cs

1 … 1

F

I

hl7:phase

IVL_TS

1 … 1

R

(Med...med)

hl7:period

PQ

1 … 1

R

(Med...med)

@value

1 … 1

F

1

@unit

cs

1 … 1

F

wk

Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30010 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

NP

Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen.
Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3.

(Med...med)

wo [2]

Auswahl

… 1

Elemente in der Auswahl:

ein Element eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30037 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity (DYNAMIC)
hl7:doseQuantity eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30039 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity (DYNAMIC)
ein Element eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30041 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity (DYNAMIC)
hl7:doseQuantity eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30043 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity (DYNAMIC)

Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30037 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity (DYNAMIC)

Auswahl

… 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:doseQuantity[not(hl7:low|hl7:high)]
hl7:doseQuantity[hl7:low|hl7:high]

Constraint Konditionale Konformität:
Menge in nicht-zählbaren Einheiten -> @unit 1..1 (required) aus Value-Set ELGA_MedikationMengenart
Menge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.) -> @unit 0..1 (otional) mit @unit aus Value-Set ELGA_MedikationMengenartAlternativ

hl7:doseQuantity

IVL_PQ

R

Dosis.
mit doseQuantity als IVL_PQ, aber als PQ instantiiert

(Med...med)

wo [not(hl7:lowoder
hl7:high)]

@value

1 … 1

R

Tagesdosierung.

@unit

cs

0 … 1

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart_VS (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)

hl7:doseQuantity

IVL_PQ

R

mit doseQuantity als IVL_PQ

(Med...med)

wo [hl7:lowoder
hl7:high]

hl7:low

PQ

(Med...med)

@value

1 … 1

R

@unit

cs

0 … 1

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart_VS (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)

hl7:high

PQ

(Med...med)

@value

1 … 1

R

@unit

cs

0 … 1

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart_VS (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)

Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30039 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity (DYNAMIC)

hl7:doseQuantity

NP

Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen.
Dosis bei Dosierungsvariante 1 und 3.

(Med...med)

Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30041 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity (DYNAMIC)

Auswahl

… 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:doseQuantity[not(hl7:low|hl7:high)]
hl7:doseQuantity[hl7:low|hl7:high]

Constraint Konditionale Konformität:
Menge in nicht-zählbaren Einheiten -> @unit 1..1 (required) aus Value-Set ELGA_MedikationMengenart
Menge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.) -> @unit 0..1 (optional) aus Value-Set ELGA_MedikationMengenartAlternativ

hl7:doseQuantity

IVL_PQ

R

Dosis.
mit doseQuantity als IVL_PQ, aber als PQ instantiiert

(Med...med)

wo [not(hl7:lowoder
hl7:high)]

@value

1 … 1

R

Tagesdosierung.

@unit

cs

0 … 1

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart_VS (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)

hl7:doseQuantity

IVL_PQ

R

mit doseQuantity als IVL_PQ

(Med...med)

wo [hl7:lowoder
hl7:high]

hl7:low

PQ

(Med...med)

@value

1 … 1

R

@unit

cs

0 … 1

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart_VS (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)

hl7:high

PQ

(Med...med)

@value

1 … 1

R

@unit

cs

0 … 1

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart_VS (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)

Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30043 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity (DYNAMIC)

hl7:doseQuantity

NP

Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen.
Dosis bei Dosierungsvariante 1 und 3.

(Med...med)

Schematron report role warning

test not(not(hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1']) or hl7:effectiveTime[2])

Meldung effectiveTime[2] muss in den Dosierungsvarianten 1 und 3 anwesend sein

Schematron report role warning

test not(not(hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1']) or hl7:doseQuantity)

Meldung doseQuantity muss in den Dosierungsvarianten 1 und 3 anwesend sein

Schematron report role warning

test hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9'] and hl7:effectiveTime[2]

Meldung effectiveTime[2] darf in den Dosierungsvariante 'Split dosing' nicht anwesend sein

Schematron report role warning

test hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9'] and hl7:doseQuantity

Meldung doseQuantity darf in den Dosierungsvariante 'Split dosing' nicht anwesend sein

hl7:repeatNumber

IVL_INT

1 … 1

R

Anzahl der Einlösungen.

Dieses Element MUSS angegeben werden. Dieses Element beschreibt die mögliche maximale Anzahl von zusätzlichen Einlösungen dieser Verordnung. Bei Verwendung in der Medikationsliste wird immer der ursprüngliche Wert angegeben (ändert sich nicht nach einer Einlösung).

Beispiele :

Ein Wert von „0“ bedeutet, dass die Verordnung kein weiteres Mal eingelöst werden kann (Standardfall)
Ein Wert von „3“ bedeutet, dass die Verordnung insgesamt vier Mal eingelöst werden kann.

Alle Verordnungen eines Rezepts MÜSSEN denselben Wert aufweisen.

Zugelassene nullFlavor: MSK
Wird die Anzahl der zusätzlichen Einlösungen nicht angegeben (NullFlavor = MSK, Maskiert), kann die Anzahl vom empfangenden System nur mit 0 angenommen werden (keine zusätzlichen Einlösungen).

Maximale Anzahl der zusätzlichen Einlösungen

Bei Kassenrezepten:

Fixer Wert: 0

Bei Privatrezepten:

Maximaler Wert: 5

(Med...med)

Beispiel

Strukturbeispiel

<repeatNumber value="0"/>

hl7:routeCode

CE

0 … 1

Art der Anwendung der Arznei.

(Med...med)

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

1.2.40.0.10.1.4.3.4.3.4

Beispiel

Strukturbeispiel

<routeCode code="100000073633" displayName="Subkutane Anwendung" codeSystem="1.2.40.0.10.1.4.3.4.3.4" codeSystemName="ELGA_MedikationArtAnwendung"/>

hl7:consumable

1 … 1

M

Komponente zur Aufnahme der Arznei auf die sich der MedikationVerordnung-Entry bezieht.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.3.4 Arznei Entry (DYNAMIC)

(Med...med)

wo [not(@nullFlavor)] [hl7:manufacturedProduct]

Beispiel

Strukturbeispiel

Eingefügt

0 … 1

C

von 1.2.40.0.34.11.90004 AuthorElements (DYNAMIC)

Dieses Element wird nur bei ELGA MedikationVerordnung-Entries verwendet, welche im Rahmen der Medikationsliste vorliegen.

Es beinhaltet den Verfasser des Rezepts auf dem diese Verordnung ausgestellt wurde. Das author/time Element hat dabei die Bedeutung „Datum der Verordnung“.

Siehe Kapitel „Teilnehmende Parteien“, Abschnitt „Verfasser des Dokuments (author)“ (bezogen auf das Rezept-Dokument).

Auswahl

0 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:author[not(@nullFlavor)]
hl7:author[@nullFlavor]

hl7:author

Verfasser des Dokuments.

(Med...med)

wo [not(@nullFlavor)]

@typeCode

cs

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

Funktionscode des Verfassers des Dokuments

z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“,„Stationsschwester“, …

Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen.

(Med...med)

hl7:time

TS.DATE.MIN

1 … 1

R

Der Zeitpunkt an dem das Dokument verfasst wurde.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

Zugelassene nullFlavor: UNK

(Med...med)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

M

Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat.

(Med...med)

@classCode

cs

0 … 1

F

ASSIGNED

Beispiel <assignedAuthor classCode="ASSIGNED"> <id extension="ied8984938" root="1.2.276.0.76.3.1.139.933"/> <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">  </assignedPerson></assignedAuthor>

hl7:id

II

1 … *

R

Identifikation des Verfassers des Dokuments im lokalen System/ des/der datenerstellenden Gerätes/Software.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

(Med...med)

hl7:code

CE

0 … 1

Angabe der Fachrichtung des Verfassers des Dokuments („Sonderfach“ gem. Ausbildungsordnung)
z.B: „Facharzt/Fachärzting für Gynäkologie“,

Wenn ein Autor mehreren ärztlichen Sonderfächern zugeordnet ist, kann das anzugebende Sonderfach gewählt werden. Additivfächer werden nicht angegeben.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen.

(Med...med)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Kontaktdaten des Verfassers des Dokuments.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.

(Med...med)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:assignedPerson
hl7:assignedAuthoringDevice

hl7:assignedPerson

… 1

Personendaten des Verfassers des Dokuments.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Personen-Element“ zu befolgen.

(Med...med)

Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.

(Med...med)

hl7:assignedAuthoringDevice

… 1

(Med...med)

@classCode

cs

0 … 1

F

DEV

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:manufacturerModelName

SC

0 … 1

Hersteller und Modellbezeichnung des datenerstellenden Gerätes.

(Med...med)

hl7:softwareName

SC

0 … 1

Bezeichnung (und ggf Version) der datenerstellenden Software.

(Med...med)

hl7:representedOrganization

1 … 1

M

(Med...med)

Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Med...med)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Med...med)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

(Med...med)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Med...med)

hl7:author

Verfasser nicht bekannt/nicht anwendbar

(Med...med)

wo [@nullFlavor]

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

Beispiel <author nullFlavor="NA"> <time nullFlavor="NA"/> <assignedAuthor nullFlavor="NA"> <id nullFlavor="NA"/> </assignedAuthor></author>

hl7:time

1 … 1

R

(Med...med)

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

hl7:assignedAuthor

1 … 1

R

(Med...med)

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

hl7:id

1 … 1

R

(Med...med)

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30040 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung entryRelationship (DYNAMIC)

hl7:entryRelationship

C

Komponente zur Aufnahme eines Einnahmezeitpunkts und –dosis bei Dosierungsvariante 2 und 4.

Wiederholung höchstens einmal je Zeitcode!

(Med...med)

wo [hl7:substanceAdministration/hl7:effectiveTime [@xsi:type='EIVL_TS']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

Constraint Konditionale Konformität:
Dosierung angegeben -> 1..* M
Dosierung nicht angegeben -> NP

hl7:sequenceNumber

INT

1 … 1

M

Aufsteigende Nummerierung der Unterelemente.

(Med...med)

Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30046 Splitdose-Einnahmezeitpunkte 1 (DYNAMIC)

hl7:substanceAdministration

1 … 1

M

Abbildung eines Einnahmezeitpunkts und –dosis als untergeordnetes substanceAdministration-Element.

(Med...med)

@classCode

cs

1 … 1

F

SBADM

@moodCode

cs

1 … 1

F

INT

Constraint

Konditionale Konformität

Card	Conf	Prädikat
1..1	M	Menge in nicht-zählbaren Einheiten, zulässige Werte gemäß Value-Set "ELGA_MedikationMengenart_VS"
0..1	O	Menge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.), zulässige Werte gemäß Value-Set "ELGA_MedikationMengenart_VS" oder Freitext

hl7:effectiveTime

EIVL_TS

1 … 1

M

Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts.

(Med...med)

wo [@xsi:type='EIVL_TS']

hl7:event

1 … 1

M

Einnahmezeitpunkt.

(Med...med)

@code

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.59 ELGA_Einnahmezeitpunkte (DYNAMIC)

hl7:offset

IVL_PQ

1 … 1

M

Zeitversatz (immer mit 0 Sekunden angegeben).

(Med...med)

@value

1 … 1

F

0

@unit

cs

1 … 1

F

s

hl7:doseQuantity

IVL_PQ

1 … 1

M

Dosis.

(Med...med)

hl7:consumable

1 … 1

M

(Med...med)

hl7:manufacturedProduct

1 … 1

M

(Med...med)

hl7:manufacturedR

[1] Streng genommen handelt es sich hierbei um Leitfäden zu Dokumenttypen

[2] Nicht für Befunde, die über ELGA ausgetauscht werden sollen

[3] Der präoperative Befund ist eine Zusammenfassung der präoperativen Diagnostik mit einer Aussage über die eventuellen Operationsrisiken und die Operationstauglichkeit des Patienten als Ergebnis.

[Anm. 1]

[Anmerkung 1]

[Anmerkung 2]