ILF:Patient Summary

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Im Folgenden finden Sie eine Liste von Terminologien (ohne Anspruch auf Vollständigkeit), die eine solche separate Lizenz erfordern können:

Terminologie Eigentümer, Kontaktinformation
SNOMED CT International Healthcare Terminology Standards Development Organization (IHTSDO) info@ihtsdo.org
Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) Regenstrief Institute, Inc. www.regenstrief.org loinc.org
Unified Code for Units of Measure (UCUM) Regenstrief Institute, Inc. www.regenstrief.org unitsofmeasure.org
International Classification of Diseases (ICD) World Health Organization (WHO)
International Classification of Diseases (ICD-10) BMGF Bundesministerium für Gesundheit und Frauen www.bmgf.gv.at
Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) World Health Organization (WHO)
Pharmazentralnummer (PZN) ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO)
EDQM-Codes Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln https://www.edqm.eu/

Inhaltsverzeichnis

1 Übersicht

Das ist der Implementierungsleitfaden für das Österreichische Patient Summary Dokument. Die Vorgaben beruhen auf dem HL7 Leitfaden für das Internationale Patient Summary (HL7 IPS) und sind kompatibel mit den Vorgaben für das Patient Summary für den grenzüberschreitenden Datenaustausch (EU eHealth Network)

2 Einleitung

2.1 Definition

Was ist ein Patient Summary?
Ein Patient Summary ist eine standardisierte Zusammenfassung von grundlegenden medizinischen Informationen zu einem Patienten, um Angehörigen von Gesundheitsberufen einen schnellen Überblick über die wesentlichen Fakten zum Gesundheitszustand des Patienten zu verschaffen.

Das Patient Summary soll zur sicheren und zuverlässigen Gesundheitsversorgung beitragen, sowohl im Fall von unerwarteten oder ungeplanten Behandlungen (Unfall, Notfall), als auch bei geplanten Behandlungen und bei der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung.

Ein Patient Summary enthält allgemeine demografische Daten des Patienten (z.B. Name, Geburtsdatum, Geschlecht), eine Zusammenfassung der für die weitere medizinische Behandlung wesentlichen Erkenntnisse und Inhalte aus den Krankenakten des Patienten (z.B. aktuelle medizinische Probleme, Allergien, größere chirurgische Eingriffe, medizinische Implantate) sowie die aktuelle Medikation.

2.2 Zweck

Ziel des Patient Summary ist es

  • dem GDA einen schnellen Überblick über die (in ELGA) verfügbaren Informationen zu einem Patienten zu ermöglichen
  • die wesentlichen Gesundheitsinformationen eines Patienten eindeutig und hochstrukturiert zu dokumentieren und in andere Sprachen übersetzbar zu machen

2.3 Umfang

Das Patient Summary ist

  • ein minimaler und nicht-vollständiger Datensatz,
  • geeignet für alle medizinischen Fachrichtungen und Gesundheitseinrichtungen,
  • unabhängig von der aktuellen Situation des Patienten,
  • für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung vorgesehen.

Das Patient Summary ist daher keine vollständige Krankenakte, sondern eine Zusammenfassung. "Minimaler und nicht-vollständiger Datensatz" bedeutet, dass nur ein Teil der Krankengeschichte im Patient Summary dokumentiert wird. Es soll den eigentlichen Gesundheitszustand des Patienten repräsentieren und nicht die Historie abbilden. Es ist unabhängig von der medizinischen Fachrichtung oder dem Typ der Gesundheitseinrichtung.

2.4 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

2.5 Beziehung zu anderen Projekten und Leitfäden

Das Österreichische Patient Summary soll über die Elektronische Gesundheitsakte ELGA zur Verfügung stehen [www.elga.gv.at]. Für Bürger, die auch ELGA-Teilnehmer sind, kann ein Patient Summary erzeugt werden und über das ELGA-Portal angesehen werden. Ihre behandelnden ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter sollen darauf zugreifen dürfen.

Das Österreichische Patient Summary soll auch für den grenzüberschreitenden Datenaustausch zur Verfügung stehen, wenn der ELGA-Teilnehmer dies möchte (EU eHealth Network). Das EU-Projekt "eHealth Digital Service Infrastructure" (eHDSI) hat zum Ziel, dass EU Bürger ihre "Patient Summaries" und "ePrescriptions" (elektronische Rezepte) auch in anderen Ländern der EU verwenden können. Österreich soll ab 2020 an dieses Netzwerk angeschlossen werden.

Die Vorgaben dieses Leitfaden beruhen auf dem HL7 Leitfaden für das Internationale Patient Summary (HL7 IPS) sowie auf den allgemeinen Vorgaben für ELGA CDA Dokumente (| Allgemeiner Implementierungsleitfaden). Wo das möglich war, wurden auch Vorgaben aus anderen bestehenden ELGA CDA Implementierungsleitfaden, wie dem Leitfaden für den Ärztlichen Entlassungsbrief, den Pflegerischen Entlassungsbrief und der e-Medikation wiederverwendet.

2.6 Hinweise zur Verwendung

Dieser Leitfaden ist derzeit ein Abstimmungsdokument, d.h. er wird technisch und inhaltlich noch abgestimmt. Kommentare können an office@hl7.at gesendet werden.

Geben Sie bitte eine exakte Beschreibung des Problems und die Stelle im Dokument an. Dazu gibt es in der PDF-Version am linken Seitenrand eine Skale, die Sie mit der Kapitel- und Seitennummer angeben.

3 Informationen über dieses Dokument

3.1 Allgemeines

Ziel dieses Implementierungsleitfadens ist die Beschreibung von Struktur, Format und Standards von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte "ELGA" gemäß Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012), aber auch für medizinische Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

3.2 Sprachliche Gleichbehandlung

Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.

3.3 Verbindlichkeit

Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

3.4 Harmonisierung

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der "Arbeitsgruppe Patient Summary", die im Zeitraum von September 2016 bis August 2017 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe sind delegiert durch ihre Organisation und vertreten diese.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Patient Summary erfolgte im Auftrag der ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wird in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Eine Verordnung des Bundesministeriums kann eine Verbindlichkeit zur Anwendung begründen.

3.5 Autoren und Mitwirkende

3.5.1 Autoren

Das Redaktionsteam bestand aus folgenden Personen:

Name Organisation
Mag. Dr. Stefan Sabutsch ELGA GmbH, HL7 Austria Herausgeber, Autor
DI Sonja Leder Sigma Software Solutions OG Autor
DI Silvia Winker, MSc. Sigma Software Solutions OG Autor

3.5.2 Mitwirkende

Teilnehmer der Arbeitsgruppe Patient Summary Im Zeitraum 2016-2017: Dr. Gabriele Aicher (AKH Wien), Mag.Johannes Ambros (Humanomed IT Solutions Gmbh), Karl Blauensteiner (Gesundheitsverbund WGKK), Dr. Klaus Buttinger (Gespag), Adis Buturovic (AKH Wien), Christian Chvosta (Vinzenz Gruppe), Dr. Christoph Dachs (ÖGAM), Veronika Daxner (ITH Icoserve), Dr. Stefan Dorner, MBA (Wiener Krankenanstaltenverbund (KAV)), DI Reinhard Egelkraut (CGM Clinical Österreich GmbH), Dr. Brigitte Erlacher (Vinzenz Gruppe), Ingrid Fehervary (Wiener Krankenanstaltenverbund (KAV)), Ing. Mag. Udo Feyerl (OÖ Gebietskrankenkasse), Bernd Fischer (ITH Icoserve), Ing. Victor Emanuel Grogger (KAGES), Helga Gruber (ÖÄK), Dr. Ludwig Gruber (ÄK Tirol), Josef Hamedinger (Gespag), DI Sandra Heissenberger (Stadt Wien, Magistratsdirektion), Emmanuel Helm MSc (FH Oberösterreich), Dr. Susanne Herbek (ELGA GmbH), Ing. Wolfgang Hießl, MSc, MBA (OÖGesFonds), Florian Hoffmann (VAEB Institut für Gesundheitsförderung und Prävention GmbH (IfGP) ), Karl Holzer (CGM), Mag. Konrad Hölzl (KAV Wien), Michael Hubich (Barmh. Schwestern), Dr. Christian Husek (Initiative ELGA), Dr. Silvester Hutgrabner (ÖÄK), Reinhold Igler (AKH Wien), Dr. Christina Kastner-Frank (AKH Wien), Dietmar Keimel (CAS), Alexander Keller (Vinzenz Gruppe), Mag. Martin Keplinger (ÖÄK), DI Andrea Klostermann (ELGA GmbH), Dr. Harald Kornfeil (Ordination Dr. Kornfeil), Brigitte Lagler, MSc (Herz-Jesu Krankenhaus; ÖGKV), Cornelia Lahnsteiner (ELGA GmbH), Assoc.Prof.PD.Dr. Felix Langer (AKH Wien), DI Sonja Leder (SigmaSoft), DI Christian Ledl (A1 Telekom Austria ), Cornelia Lindner (ELGA GmbH), Mag. Herwig Loidl, MBA MSc (CareCenter Software GmbH), Patrick Mangesius (ITH Icoserve), Dr. Stefan Marlovits (PremiQaMed), DI Alexander Mense (HL7 Austria), Ing. Mag. (FH) Jan Nicolics (A1 Telekom Austria ), DI Michael Nöhammer (ÖÄK), Roland Novak (SALK), DI Dr. Markus Pedevilla, MSc (KAGES), Lucas Pflanzl, BSc (Institut für Gesundheitsförderung und Prävention GmbH), Mag. Theresa Philippi (ELGA GmbH), Mag. Barbara Philipp-Jaschek, MBA (AKH Wien), Dr. Susanne Rabady (ÖGAM), Dr. Günter Rauchegger (ELGA GmbH), DI Dr. Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe), Dr. Stefan Sabutsch (ELGA GmbH), Dr. Stefan Sauermann (FH Technikum Wien), Michaela Schaller (ÖGKV), Ing. Eduard Schebesta (HCS), Dr. Christian Scheibböck (AKH Wien), DI Herbert Scheiber (Humanomed IT Solutions Gmbh), Markus Schell (Wiener Krankenanstaltenverbund (KAV)), Dr. Michael Schriefl (ÖÄK), Univ.-Prof. Dr.med. Stefan Schulz (MedUni Graz), Dipl.-Ing. Hans-Jörg Seeburger (Atos), Carina Seerainer (ELGA GmbH), DI Dr. Peter Seifter (HL7 / FH Joanneum), Dr.Adolf Sonnleitner (Fabasoft Austria Gmbh), Ing. Mag. (FH) Mag. Christian Stark (Tirol-Kliniken), OA Mag. Dr.med. Günther Stark (Kages), Dr. Lukas Stärker (Österr. Ärztekammer), Doris Steiner (CGM Arztsysteme Österreich), Friederike Stewig (GÖG), Gerhard Stimac (CGM), Mag. Elisabeth Strahser (WKO Fachverband Unternehmensberatung), Univ. Prof. Dr. Zsolt Szépfalusi (MedUni Wien), DI Herlinde Toth (KAV Wien), Dipl.-Ing. (FH) Kathrin Trunner, MSc (BMGF), Ing. Christoph Unfried (HCS), Dr. Burkhard Walla (ÖÄK), Ing. Norbert Weber (WEBMED, Weber GmbH & Co KG), Dr. Irina Weik (BMGF), DI Silvia Winkler, MSc (SigmaSoft), Dr. Petra Ziegelmayer (ÖGAI, Allergiezentrum Wien West)

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3.6 Hinweis auf verwendete Grundlagen

Der vorliegende Leitfaden wurde unter Verwendung der nachstehend beschriebenen Dokumente erstellt. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.

Dieser Standard beruht auf der Spezifikation "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0", für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Die Vorgaben für das Österreichische Patient Summary wurden weitgehend aus dem HL7 Leitfaden für das Internationale Patient Summary entlehnt (HL7 IPS).

Dieser Leitfaden beruht auf Inhalten des LOINC® (Logical Observation Identifiers Names and Codes, siehe http://loinc.org). Die LOINC-Codes, Tabellen, Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. und dem LOINC Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. Weiters werden Inhalte des UCUM® verwendet, UCUM-Codes, Tabellen und UCUM Spezifikationen beruhen auf dem Copyright © 1998-2013 des Regenstrief Institute, Inc. und der Unified Codes for Units of Measures (UCUM) Organization. Lizenzinformationen sind unter http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse abrufbar.


3.7 Weitere unterstützende Materialien

Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH (www.elga.gv.at/CDA) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:

  • Beispieldokumente
  • Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
  • CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
  • Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien
  • Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
  • Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
  • Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien


Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an cda@elga.gv.at gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter www.elga.gv.at/CDA.

4 Technischer Hintergrund

4.1 Hierarchie der Implementierungsleitfäden

Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.
Das CDA Dokument "Patient Summary" hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen.

"Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden"
[Abbildung 1]

Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom "Allgemeinen Implementierungsleitfaden" definiert. Der jeweilige "Spezielle Implementierungsleitfaden" enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.


Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus

"HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]
in der jeweils aktuellen Version vorausgesetzt.

4.2 Weitere Inhalte

5 Funktionale Anforderungen und Anwendungsfälle

5.1 Funktionale Anforderungen

Ein Patient Summary soll alle relevanten Fakten zum Gesundheitszustand eines Patienten enthalten. Es kann daher Informationen aus einer oder mehreren Krankenakten enthalten und mehrere Behandlungsepisoden zusammenfassen. Es soll weitgehend unabhängig von technischen Infrastrukturen und Diensten eingesetzt werden können. Alle Informationen sollen auch maschinenlesbar (codiert) eingebettet werden können.

Dieser Leitfaden beschränkt sich auf das Endprodukt: das Dokument "Patient Summary" selbst mit seinen Inhalten. Die Frage der Erzeugung, wer oder was ein Patient Summary mit welchen Hilfsmitteln oder Algorithmen erstellt, wurde bewusst weitgehend ausgeklammert.

5.1.1 Darstellung

Dieser Leitfaden definiert ein CDA-Dokument, das mit den gängigen CDA-Stylesheets in HTML konvertiert und in einem Browser dargestellt werden kann. Eine optimierte Darstellung erfolgt wie für alle CDA-Dokumente, die sich auf dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden beruhen mit dem ELGA Referenz-Stylesheet, für den Ausdruck wird eine PDF-Konvertierung mit der ELGA CDA2PDF-Suite empfohlen. Zukünftig kann ein alternatives Stylesheet notwendig werden, das speziell auf mehrsprachige und/oder durchgängig codierte Patient Summaries zugeschnitten ist.

5.1.2 Verwendung in ELGA

Das Patient Summary ist ein Dokument, das über ELGA verfügbar gemacht werden kann. Es ist möglich, Patient Summary Dokumente über ELGA abzurufen.

5.1.2.1 Versionierung

Es gibt immer immer nur eine gültige - aktuelle - Version eines Patient Summary. Durch die Erstellung einer neuen Version des Patient Summary wird die davor erstellte Version obsolet, unabhängig vom Ersteller der jeweiligen Versionen oder vom verwendeten Mechanismus der Erstellung (software-assembled oder human-curated). Die technische Abbildung dieser Vorgabe ist noch zu klären.

5.1.3 Mehrsprachigkeit und grenzüberschreitender Austausch

Das österreichische Patient Summary wird grundsätzlich in deutscher Sprache erstellt. Es ist möglich, den Inhalt zusätzlich in weiteren Sprachen im Dokument anzugeben. Dokumente mit durchgängig maschinenlesbaren Inhalten können prinzipiell auch automatisiert übersetzt werden. Das Patient Summary soll auch für den grenzüberschreitenden Austausch von Gesundheitsdaten eingesetzt werden können.


5.2 Anwendungsfälle

Da die Anwendungsfälle mit der technischen Umsetzung und der Erstellung eines Patient Summary Dokumentes zusammenhängen, sind die angegebenen Anwendungsfälle daher als Vorschlag zu sehen.

5.2.1 Lesender Zugriff

Der Hauptanwendungsfall für das Patient Summary sind alle Situationen, in denen eine Statuserhebung des Gesundheitszustandes eines Patienten erforderlich ist. Das betrifft primär den Erstkontakt, grundsätzlich aber jede Konsultation eines GDA (stationär/ambulant, geplant und ungeplant, präoperativer Anästhesiecheck etc.), auch Notfallaufnahmen und das Notarztwesen; ebenso in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung.

Zugriff auf das Patient Summary sollen alle behandelnden Ärzte und Ärztinnen entsprechend ihrer Berechtigung in ELGA haben. Auch andere „gehobene Gesundheitsberufe“ (z.B. gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege) sollten Zugriff erhalten.

Es ist möglich, Inhalte des Patient Summaries zu extrahieren und in Krankenakten zu übernehmen. Teile des Patient Summaries können in EHR-S (elektronischen Krankenakten, z.B. Krankenhaus- oder Arztpraxis-Informationssysteme) integriert und dargestellt werden.


5.2.2 Erstellung (schreibender Zugriff)

Ein Patient Summary kann jederzeit erstellt werden, unabhängig vom aktuellen Zustand der Person oder von einem eventuellen Behandlungsverlauf. Es kann von einer Person editiert und freigegeben oder von einer Software automatisch zusammengestellt werden. Für die Vertrauenswürdigkeit und Verlässlichkeit eines Patient Summary-Dokuments ist das ein substanzieller Unterschied. Damit diese wichtige Kontextinformation für den Empfänger transparent wird, wird wie folgt differenziert:

5.2.2.1 Erstellung durch einen GDA

"human-curated" Die Erstellung erfolgt durch einen GDA (Arzt), wobei die Inhalte bereits von einem System (Krankenhaus- oder Arztpraxis-Informationssystem) vorgeschlagen werden und vom Arzt nachbearbeitet und ergänzt werden können. Der Arzt scheint als rechtlicher Unterzeichner des Patient Summary auf. --> "Patient Summary".

5.2.2.2 Erstellung durch eine Software

"software-assembled" Die Erstellung erfolgt vollautomatisch und regelbasiert anhand der in ELGA oder in einer oder mehreren anderen (lokalen) elektronischen Krankenakten verfügbaren Informationen. "(Automatische) Patientenübersicht" / "(ELGA) Quick View". Der Titel eines ausschließlich aus ELGA-Daten automatisiert durch Software erstellten Dokuments muss "(Automatische) ELGA-Übersicht" lauten. Die unterschiedlichen Erstellungsarten sollen bereits in den Metadaten des Dokuments und in der XDS-Registry klar erkennbar sein. Zuvor 'human-curated' erstellte Patient Summary Versionen können und sollen ebenfalls als Quelle für ein 'software-assembled' Patient Summary herangezogen werden. Idealerweise werden die Prämissen und Regeln für eine automatische Zusammenstellung transparent und nachvollziehbar gemacht.

Vorgeschlagener Hinweistext für eine "Automatische ELGA-Übersicht":

Die Automatische ELGA-Übersicht ist eine Orientierungshilfe in ELGA und bietet einen Überblick über jene Gesundheitsdaten, die zum Zeitpunkt der Erstellung der Übersicht verfügbar waren. Diese Übersicht wurde automatisch von einem Computerprogramm zusammengestellt, dabei wurden nur bereits vorliegende Einzelinformationen (maschinenlesbare Elemente, codierte Daten) aus verschiedenen Quellen (eBefunde, eMedikation etc) übernommen. Es kann daher nicht garantiert werden, dass alle relevanten Gesundheitsinformationen enthalten sind.
Die ELGA-Übersicht ist kein Medizinprodukt. Die Verwendung erfolgt auf eigene Gefahr.
Die folgenden, beispielhaft aufgezählten diagnostischen oder therapeutischen Handlungen erfolgen in alleiniger Verantwortung der jeweiligen Behandler/innen:
  • Erkennung, Verhütung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten,
  • Erkennung, Überwachung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Verletzungen oder Behinderungen,
  • Untersuchung, Veränderung von oder Verordnung von Behelfen zum Ersatz des anatomischen Aufbaus oder physiologischer Vorgänge
  • Maßnahmen zur Empfängnisregelung

6 Grundsätze und Regeln

6.1 Allgemeines

Dieser Dokument spezifiziert eine HL7 CDA R2 Implementierung, ist aber in den Grundzügen kompatibel mit dem FHIR-Standard. In einigen Fällen folgt es eher der FHIR Stilistik, um Konzepte zu repräsentieren und weicht daher von der in CDA bzw HL7 Version 3 üblichen Art ab. Das betrifft hauptsächlich die Mechanismen für Negation, unbekannte und fehlende Informationen (NullFlavors).

Um grenzüberschreitend austauschbar und verständlich zu sein, muss das Patient Summary so weit wie möglich auf strukturierte Daten und mehrsprachige internationale Referenzterminologien stützen, die für das Patient Summary ohne Kosten für die globale Nutzung lizenziert werden.

Im Falle von SNOMED CT wird erwartet, dass die IHTSDO (SNOMED International) und die Republik Österreich, vertreten durch das Bundesministerium für Gesundheit und Frauen, eine Vereinbarung treffen werden, um den Einsatz von SNOMED CT für den Einsatz in Österreich zu ermöglichen. In diesem Sinne wird SNOMED CT als bevorzugte Terminologie und für die Mehrheit der Wertmengen (Value Sets) verwendet.

Andere bevorzugte Terminologien, die in dieser Spezifikation verwendet werden, sind LOINC für Beobachtungen (z.B. Labortests) und Dokumentabschnitte (Sections), UCUM für Maßeinheiten und EDQM für Dosisformen und Einnahmearten.

Diese Spezifikation verwendet das HL7-Template-Austauschformat [1] und ART-DECOR® [www.art-decor.org] als Spezifikationsplattform. Nutzer dieses Leitfadens können die IPS-Projektseite in ART-DECOR® besuchen, um die Template-Spezifikationen zu durchsuchen und Beispiele zu überprüfen.

6.2 Annahmen

Dieser Implementierungsleitfaden wurde von der Arbeitsgruppe unter folgenden Annahmen erstellt:

  • Der Leitfaden spezifiziert das "Endprodukt", ein Patient Summary Dokument, das in Österreich allgemein und speziell in ELGA verwendet werden kann und alle Daten und Strukturen enthält, um es auch für den grenzüberschreitenden Austausch von Gesundheitsdaten zu nutzen.
  • Die Erstellung des Patient Summary Dokuments wurde bewusst weitgehend ausgeklammert.
  • Fragen der Finanzierung der Umsetzung wurden nicht betrachtet.
  • Das Patient Summary definiert eine Mindeststruktur, um Daten elektronisch und automatisch in anderen GDA-IT-Systemen weiterzuverarbeiten, zu aggregieren und zu übersetzen. Die Arbeitsgruppe hat die Vorgaben im Bewusstsein definiert, dass die notwendigen Quelldaten nicht immer vorliegen, und wenn sie vorliegen, nicht immer in der erforderlichen Struktur und Detailgenauigkeit. Das Patient Summary dient als "Leuchtturm", um künftige Dokumentationen entsprechend diesem Mindeststandard anzupassen.
  • Der Leitfaden bezieht sich auf die allgemeinen ELGA-Richtlinien für Dokumente (Allgemeiner CDA-Implementierungsleitfaden). Damit werden die Mechanismen für den Austausch, das Dokumentenmanagement und die Darstellung definiert.
  • Der Leitfaden nutzt soweit möglich bereits in anderen Leitfäden definierte strukturierte Inhaltselemente ("Templates")
  • Die in diesem Leitfaden definierten Templates sollen baugleich in anderen Dokumenten verwendet werden.
  • Die Templates werden in Art-Decor unter Nutzung des internationalen Template Standards modelliert, Prüfregeln ("Schematron") können direkt aus Art-Decor abgeleitet werden.

6.3 Umgang mit codierten Informationen und Terminologien

6.3.1 Codierte Information

Eine Prämisse des Patient Summary-Leitfadens ist eine durchgängige Maschinenlesbarkeit der einzelnen medizinischen Informationen. Dazu ist es notwendig, die Informationen mit codierten Konzepten auszudrücken ("Codierung"). Codierte Informationen erlauben eine Übersetzung in andere Sprachen ("Translation") und eine Überführung in andere Terminologien oder Codesysteme ("Transcodierung"). Die Datentypen für codierte Informationen werden in Allgemeiner Leitfaden: Codierte Elemente beschrieben. Wenn die erwünschten Informationen nicht vorliegen oder nicht mit codierten Konzepten ausgedrückt werden können, kommen die im Folgenden vorgestellten Methoden zum Einsatz.

6.3.2 Unbekannte und keine Information

Nicht immer können für bestimmte erwünschte Inhalte (Erkrankungen, Zustände, Eigenschaften, ... ) auch tatsächlich Angaben gemacht werden. Der Leitfaden unterscheidet dabei zwischen zwei Situationen:

  • Der erwünschte Inhalt ist unbekannt (z.B. wenn die Medikation eines Patienten unbekannt ist)
  • Der erwünschte Inhalt liegt bekanntlich nicht vor (z.B. wenn der Patient tatsächlich keine Medikamente einnimmt)

Spezifischere Formen abwesender Information oder Negation wurden nicht als relevant erachtet, wie zum Beispiel die Abwesenheit einer Allergie auf ein bestimmtes Antigen, der Ausschluss einer bestimmten Krankheit oder die Tatsache, dass eine bestimmte Impfung nicht durchgeführt wurde.

Für die semantische Repräsentation dieser Situationen werden SNOMED-CT-Codes verwendet; die sonst in CDA üblichen Mechanismen (nullFlavor, negationInd) werden hier nicht genutzt. So sollen die Inhalte unabhängig von einem bestimmten technischen Standard ausgedrückt werden, die Implementierungen robuster und einfacher gemacht sowie die Transformation in andere Standards wie z.B. FHIR erleichtert werden.

In einigen Fällen fehlen zum Zeitpunkt der Erstellung des Leitfadens die benötigten SNOMED-CT-Konzepte, z. B. "Allergische Disposition nicht bekannt (Situation)". Diese Konzepte wurden bereits beantragt und harren der Aufnahme in eine zukünftige Version von SNOMED CT International Edition. Zwischenzeitlich werden diese Konzepte durch temporäre Platzhalter-Codes dargestellt, die alle mit 'X-' beginnen (z.B. X-AllergicDispositionNotKnown).

6.3.2.1 Darstellung von unbekannter und bekannt fehlender Information im Text

Unbekannte und fehlende Information soll auch im menschenlesbaren Text (section.text) einheitlich dargestellt werden. Folgende Textbausteine sind VERPFLICHTEND zu verwenden:

  • Es liegt keine Information über [X] vor (Bedeutung: die Informationen über [X] wurden nicht erhoben, können nicht erhoben werden oder sind nicht verfügbar)
  • Keine [X] (Bedeutung: Es gibt tatsächlich keine Informationen über [X] oder [X] liegt nachweislich nicht vor.)
6.3.2.1.1 Anwendungsbeispiele

Es liegt keine Information über Allergien oder Intoleranzen vor:

Es liegt keine Information über Allergien oder Intoleranzen vor
Es wurden keine Impfungen durchgeführt:
Es wurden keine Impfungen durchgeführt

6.3.2.1.2 Codebeispiel für den lesbaren Text

Tabellarische Darstellung gilt auch für unbekannte und fehlende Informationen, zusätzlich soll die Nicht-Information optisch hervorgehoben werden (Stylecode).

 <title>Allergien und Intoleranzen</title>
 <text>
  <table>
   <tbody>
    <tr ID="al-1">
     <td>
      <content styleCode="xELGA_blue">Es liegt keine Information über Allergien oder Intoleranzen vor</content>
     </td>
    </tr>
   </tbody>
  </table>
 </text>

6.3.3 Uncodierte Information

Bei der Erstellung des Dokumentes können möglicherweise bestimmte Informationen vorliegen, die nicht codiert werden können, weil

  1. die Information nicht mit den im Leitfaden zugelassenen Terminologien (Value Sets) dargestellt werden kann oder
  2. die Information in keiner bekannten Terminologie enthalten ist.

Diese erste Situation wird mit dem folgenden Beispiel verdeutlicht.

<code codeSystem="1.2.40.0.34.5.174" nullFlavor="OTH">
  <originalText>
    <reference value="#ref1"/>
  </originalText>
</code>

Für die Information ist kein geeigneter Code im vorgegebenen Codesystem vorhanden (im Beispiel ICD-10 BMGF 2018). Der konkrete Inhalt wird im Section-Text angegeben und vom Code-Element nur referenziert (value im reference-Element). Diese Variante kann für coding strength CNE (coded no extensions) eingesetzt werden. Der Elementname kann auch anders sein, zB Value.

Hinweis: Mit den zugrunde liegenden Datentypen (HL7 V3 Data Types R1) kann nicht angegeben werden, dass Codes zwar im Codesystem, aber nicht im referenzierten Value Set verfügbar sind. Spätere Versionen dieses Leitfadens können gegebenenfalls auf Data Types R2 aufbauen, um diese Angabe zu unterstützen.

Das folgende Beispiel bezieht sich auf die zweite Situation:

<value xsi:type="CD" nullFlavor="NI">
  <originalText>
    <reference value="#ref1"/>
  </originalText>
</value>

Im zweiten Beispiel wird der allgemeinste NullFlavor "NI" (No Information) verwendet; es gilt sowohl für coding strength CNE (coded no extensions) and CWE (coded with extensions). Wie im ersten Beispiel wird der konkrete Inhalt im Section-Text angegeben und vom Code-Element nur referenziert (value im reference-Element).

Die zweite Variante ist die häufiger eingesetzte Variante.

Hinweis: Der geeignetste NullFlavor wäre eigentlich "UNC" (Uncoded), aber dieser NullFlavor ist in der RIM-Version, auf der HL7 CDA Rel.2 aufbaut, nicht verfügbar. Daher muss der allgemeinere NullFlavor "NI" (No Information) verwendet werden.

6.3.4 Nicht zugeordnete codierte Information

Bei der Erstellung des Dokumentes können möglicherweise bestimmte Informationen codiert in der Quelldokumentation vorliegen, aber die Codes sind nicht in den im Leitfaden zugelassenen Terminologien (Value Sets) verfügbar.

Wenn das codierte Element mit de coding strength CNE (coded no extensions) angegeben ist, wird der nullFlavor "OTH" verwendet; bei coding strength CWE (coded with extensions) der nullFlavor "NI".


<value xsi:type="CD" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" nullFlavor="OTH"> 
  [
    <originalText>
      <reference value="#ref1"/>
    </originalText>
  ] 
  <translation code="A02.9" codeSystem="1.2.40.0.34.5.174"
    displayName="Salmonelleninfektion, nicht näher bezeichnet"/>
</value>

Die eckigen Klammern deuten an, dass Elemente optional sind. Hinweis: Mit den zugrunde liegenden Datentpyen (HL7 V3 Data Types R1) kann nicht angegeben werden, dass Codes zwar im Codesystem, aber nicht im referenzierten Value Set verfügbar sind. Spätere Versionen dieses Leitfadens können gegebenenfalls auf Data Types R2 aufbauen, um diese Angabe zu unterstützen.

Im Falle der coding strength CWE (coded with extensions) wird der nullFlavor "NI" vorgeschlagen und ebenso die Angabe des korrekten Codes im <translation>-Teilelement. Dies ermöglicht die Angabe, dass eine Zuordnung zu dem Referenz-Value Set versucht wurde, aber keine geeigneten Zielcodes identifiziert wurden.

<value xsi:type="CD" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" nullFlavor="NI"> 
  [
    <originalText>
      <reference value="#ref1"/>
    </originalText>
  ] 
  <translation code="A02.9" codeSystem="1.2.40.0.34.5.174"
    displayName="Salmonelleninfektion, nicht näher bezeichnet"/>
</value>

Die eckigen Klammern deuten an, dass Elemente optional sind.

6.3.5 Zugeordnete codierte Information (Übersetzung)

Es kann vorkommen, dass bestimmte Informationen codiert in der Quelldokumentation vorliegen, aber in einer anderen Terminologie als vom Leitfaden zugelassen. Wenn die codierten Konzepte korrekt von der einen in die andere Terminologie zugeordnet werden können (also "übersetzt" oder "gemappt"), ist es erlaubt, auch die originalen Codes zusätzlich anzugeben.

1. Fall: Ein einzelner lokaler Code wird auf einen Code im Referenz-Value Set gemappt

<value xsi:type="CD" code="42338000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
  displayName="Salmonella gastroenteritis">
  [
    <originalText>
      <reference value="#ref1"/>
    </originalText>
  ] 
  <translation code="003.0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.103"
    displayName="Gastroenterite da Salmonella"/>
</value>

Die eckigen Klammern deuten an, dass Elemente optional sind.

2. Fall: Mehrere lokale Codes werden auf das Referenz-Value Set gemappt

<value xsi:type="CD" code="C50.9" codeSystem="1.2.40.0.34.5.171"
  codeSystemName="ICD-10 BMGF"
  displayName="Bösartige Neubildung: Brustdrüse, nicht näher bezeichnet">
  [
    <originalText>
       <reference value="#problem4name"/>
    </originalText>
  ]
  <translation code="code-example" codeSystem="1.999.999"
    codeSystemName="this is only an example"
    displayName="FEMALE BREAST INFILTRATING DUCTAL CARCINOMA, STAGE 2">
    <translation code="174.9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.103"
      codeSystemName="ICD-9CM"
      displayName="Malignant neoplasm of breast (female), unspecified"/>
    <translation code="C50.919" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.90"
      codeSystemName="ICD-10-CM"
      displayName="Malignant neoplasm of unspecified site of unspecified female breast"/>
 </translation>
    <translation code="422479008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
      codeSystemName="SNOMED CT"
      displayName="FEMALE BREAST INFILTRATING DUCTAL CARCINOMA, STAGE 2"/>
 </translation>
</value>

Die eckigen Klammern deuten an, dass Elemente optional sind.

3. Fall: Ein lokaler Code entstammt derselben Terminologie wie das Referenz-Value Set, besitzt aber eine unterschiedliche Granularität.

<code code="60591-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
  codeSystemName="LOINC" displayName="Patient Summary">
  <translation code="60592-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
    displayName="Patient summary unexpected contact"/>
</code>

Hinweis: Die R1 Datentyp-Definition versteht die <translation> nur als Mapping zwischen unterschiedlichen Codesystemen ("a set of other concept descriptors that translate this concept descriptor into other code systems"). Es hat sich aber die Interpretation durchgesetzt, dass auch dasselbe Konzept in mehreren Repräsentationen ausgedrückt werden kann, wie es einige Codesysteme (z.B. SNOMED CT erlauben).

6.4 Mehrsprachigkeit

Codierte Informationen können einfach in unterschiedlichen Sprachen ausgedrückt werden. Für einen zuverlässigen und sicheren grenzüberschreitenden Datenaustausch (EU eHealth Network) ist dies eine funktionelle Notwendigkeit.

Der zugrunde liegende Standard HL7 CDA Rel. 2 hat mit Bordmitteln keine Möglichkeit, um einen Anzeigetext zu einem codierten Konzept in mehreren Sprachen anzugeben. Dieser Leitfaden übernimmt daher als optionales Element die Erweiterung (extension) 'ips:designation', die im HL7 IPS Leitfaden dafür vorgeschlagen wird.

Beispiel 1: Ohne Code-Mapping

<code code="60591-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
  codeSystemName="LOINC" displayName="Patient Summary">
  <ips:designation lang="it-IT" value="Profilo Sanitario Sintetico"/> 
  <ips:designation lang="fr-FR" value="Patient Summary"/>
  <ips:designation lang="en" value="Patient Summary"/>
</code>

Beispiel 1: Mit Code-Mapping

<value xsi:type="CD" code="42338000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
  displayName="Salmonella-gastroenteritis">
  <ips:designation lang="da-DK" value=" Salmonella-gastroenteritis"/> 
  <ips:designation lang="en" value="Salmonella gastroenteritis (disorder)" type="FSN"/> 
  [
    <originalText>
      <reference value="#ref1"/>
    </originalText>
  ]
  <translation code="003.0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.103"
    displayName="Gastroenterite da Salmonella"/>
</value>

Die eckigen Klammern deuten an, dass Elemente optional sind.

6.4.1 Übersetzung des narrativen Textes

Bei einer Übersetzung eines Dokuments muss vor allem der lesbare Text in anderen Sprachen dargestellt werden können. Die Übersetzung muss dazu bereits im Dokument vorhanden sein, wobei die Übersetzung von einer Person durchgeführt werden kann oder aber automatisch aus den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet werden kann. Bei der Darstellung muss (a) die Sprache der Ausgabe identifiziert werden und (b) angegeben werden, ob es sich um das Original handelt oder die Übersetzung. Außerdem sollte die Quelle (Freitext, maschinenlesbare Elemente) und Art der Übersetzung (Übersetzer, automatisch, ...) angegeben werden.

Die hier verwendete Methode enthält das Original im <text>-Element der Section und die optionalen Übersetzungen in einem <text>-Element einer Subsection, wobei pro Übersetzung eine Subsection angegeben wird. (specified in template 2.16.840.1.113883.10.22.3.15)

Beispiel:

<section>
  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.1937.777.13.10.5"/>
   <id root="..." extension="..."/>
   <code code="48765-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
      displayName="Allergies and adverse reactions"/>
   <title>Allergies and Intolerances</title>
   <text>No known Allergies</text>
   <!-- omissions -->
   <component>
      <section>
        <!--  subordinate section carrying a translation of the parent section -->
        <title>Allergie ed Intolleranze</title>
        <text>Nessuna Allergia Nota</text>
        <languageCode code="it-IT"/>
      </section>
    </component>
</section>

6.5 Herkunft der Information

Die Angabe der Quelle einer Information kann für die klinische Bewertung dieser Information maßgeblich sein, besonders wenn ein Dokument aus mehreren Quellen (automatisch) zusammengestellt wurde. Daher erlaubt dieser Leitfaden eine systematische und durchgängige Angabe der Herkunft der elektronischen Daten.

6.5.1 Herkunftsangabe auf Dokument-Ebene

Der Autor des Patient Summary-Dokuments MUSS verpflichtend im Header angegeben werden. Dabei kann es sich um eine Person ("human curated") oder um eine Software ("software assembled") handeln.

6.5.2 Herkunftsangabe auf Section-Ebene

Für jeden Dokumentationsabschnitt (Section) können jeweils mehrere Autoren und Informanten angegeben werden. Da die Zuordnung der Einzelinformation bei Angabe mehrerer Autoren und Informanten uneindeutig ist, wird empfohlen, die Herkunft auf Entry-Ebene anzugeben.

  • Autor (Gesundheits-Fachperson, die die Information erstellt hat mit Name und Organisation).
  • Informant (Person, auf deren Angabe die Information beruht: der Patient selbst oder eine dem Patienten verwandte oder bekannte Person)

6.5.3 Herkunftsangabe auf Entry-Ebene

  • Autor (Gesundheits-Fachperson, die die Information erstellt hat mit Name und Organisation)
  • Informant (Person, auf deren Angabe die Information beruht: der Patient selbst oder eine dem Patienten verwandte oder bekannte Person)
  • Dokumentverweis (externalDocument): für jedes Entry kann eine ID angegeben werden, die auf ein externes Dokument verweist, aus dem die Information stammt.

6.6 Zeitangaben

Gemäß Allgemeinem CDA-Leitfaden dürfen Zeitpunkte nur auf zweierlei Arten angegeben werden:

  • Datum im Format YYYYMMDD
  • Datum und Uhrzeit mit Zeitzone im Format YYYYMMDDhhmmss[+/-]HHMM

Ist nur eine eine weniger genaue Zeitangabe verfügbar, sind die fehlenden Stellen mit der Ziffer Null aufzufüllen. Also zum Beispiel ist für "September 2017" die Zeichenfolge 20170900 anzugeben. Die HL7 V3 Datentypen interpretieren Datumswerte so, als ob alle möglichen, aber nicht angegebenen Stellen mit 0 befüllt wären.

Achtung bei Zeitintervallen: Ein Datum, das mit yyyymmdd angegeben wurde, wird standardgemäß interpretiert als yyyymmdd000000 – also der Tag um 0:00:00 Uhr. Wenn also als Zeitraum z.B.: der ganze 1.Dezember 2013 angegeben werden soll, MUSS das so erfolgen:

  <low value="20171201"/> 
  <high value="20171202"/>

Für mehr Klarheit empfiehlt sich daher die zusätzliche Angabe der Zeit mit Zeitzone:

  <low value="20171201000000+0100"/> 
  <high value="20171201235959+0100"/>

7 Technische Spezifikation (Templates)

7.1 Administrative Daten (CDA Header)

7.1.1 Übersichtstabelle administrative Daten

Inhalt Optionalität
Dokumententitel M Link
Klassifikation des Dokuments M Link
Dokumenten-ID M Link
Versionsnummer, SetID M Link
Patient M Link
Verfasser des Dokuments M Link
Dateneingebende Personen O Link
Verwahrer des Dokuments M Link
Empfänger O Link
Unterzeichner O Link
Weitere Unterzeichner O Link
Hausarzt O Link
Notfallkontakt O Link
Angehörige O Link
Versicherung O Link
Betreuungsorganisation O Link
Gesundheitsdienstleistungen O Link
Patientenkontakt M Link

7.1.2 Spezifische Headerelemente

Id1.2.40.0.34.11.13.1.3Gültigkeit gültig ab 2017‑08‑13 13:58:18
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameHeaderCommonsPSAnzeigenameHeaderCommonsPS
BeschreibungAllgemeine Header-Elemente für das ELGA Patient Summary
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 0 Templates
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13InklusionKyellow.png CDA ELGA Patient Summary (0.1)2016‑08‑30 16:19:25
Beispiel
Beispiel
<realmCode code="AT"/><typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/><templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/><templateId root="1.2.40.0.34.11.13"/><id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/><code code="60591-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Patient Summary"/><title/><effectiveTime>
  <low value="20170917162806"/></effectiveTime>
<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" displayName="normal"/><LanguageCode code="de-AT"/><setId root="1.2.3.999" extension="--example only--"/><versionNumber value="1"/>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:realmCode
CS (erforderlich)1 … 1MHoheitsbereich des Dokuments(Hea...sPS)
Treetree.png@code
CONF1 … 1FAT
hl7:typeId
II1 … 1MDokumentformat CDA R2.
(Hea...sPS)
Treetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.1.3
Treetree.png@extension
st1 … 1FPOCD_HD000040
hl7:templateId
II1 … 1MELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden(Hea...sPS)
Treetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1
hl7:templateId
II1 … 1MELGA TemplateId für das ELGA Patient Summary(Hea...sPS)
Treetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13
hl7:id
II1 … 1MDokumentenId. Für jedes Dokument und jede Version eines Dokumentsets eindeutig.
(Hea...sPS)
hl7:code
CD (extensible)1 … 1MKlassifikation des Dokuments(Hea...sPS)
Treetree.png@code
CONF1 … 1F60591-0
Treetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)
Treetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treetree.png@displayName
1 … 1FPatient Summary
hl7:title
ST1 … 1MDokumententitel(Hea...sPS)
 Constraint
Der Titel muss der Dokumentenklasse entsprechen.
Ein möglicher Dokumententitel ist zum Beispiel "Patient Summary"
Einem Kompromiss in der AG folgend sind verschiedene Dokumententitel möglich: zum Beispiel "ELGA Übersicht" für das automatisch erstellte PS oder "Patient Summary" bei händisch gepflegten Dokumenten.
hl7:effectiveTime
IVL_TS1 … 1M(Hea...sPS)
hl7:confidentialityCode
CE (extensible)1 … 1MKlassifizierung der Vertraulichkeit(Hea...sPS)
Treetree.png@code
CONF1 … 1FN
Treetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.5.25 (Confidentiality)
Treetree.png@codeSystemName
1 … 1FHL7:Confidentiality
Treetree.png@displayName
1 … 1Fnormal
hl7:language​Code
CS (erforderlich)1 … 1MSprachcode des Dokuments
(Hea...sPS)
Treetree.png@code
CONF1 … 1Fde-AT
hl7:setId
II1 … 1MEindeutige Id des Dokumentensets(Hea...sPS)
hl7:versionNumber
INT1 … 1MVersionsnummer des Dokuments(Hea...sPS)
Treetree.png@value
int1 … 1RVersionsnummer als positive ganze Zahl

7.1.3 Patient (recordTarget)

Id1.2.40.0.34.11.20001Gültigkeit gültig ab 2017‑07‑20

Es gibt Versionen von Templates mit dieser Id:
  • Header​Record​Target vom 2017‑07‑20
  • Header​Record​Target vom 2017‑03‑27
  • Header​Record​Target vom 2013‑10‑08
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameHeader​Record​TargetAnzeigenameHeader​Record​Target
Beschreibung
Das RecordTarget-Element enthält den Patienten: Die Person, die von einem Gesundheitsdiensteanbieter (Arzt, einer Ärztin oder einem Angehörigen anderer Heilberufe) behandelt wird und über die bzw über deren Gesundheitsdaten im Dokument berichtet wird.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 2 Templates, Benutzt 1 Template
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1InklusionKgreen.png Allgemeiner Implementierungsleitfaden ELGA CDA Dokumente2017‑02‑20
1.2.40.0.34.11.1InklusionKvalidblue.png Allgemeiner Implementierungsleitfaden ELGA CDA Dokumente2011‑12‑19
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90017InklusionKyellow.png Language CommunicationDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20001 (2017‑03‑27)
Beispiel
Vollständiges Beispiel
<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <!-- lokale Patienten ID vom System -->
    <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" extension="4711" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <!-- Sozialversicherungsnummer des Patienten -->
    <id root="1.2.40.0.10.1.4.3.1" extension="1111241261" assigningAuthorityName="Österreichische Sozialversicherung"/>    <!-- Adresse des Patienten -->
    <addr use="H">
      <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>13a</houseNumber>      <postalCode>7000</postalCode>      <city>Eisenstadt</city>      <state>Burgenland</state>      <country>AUT</country>    </addr>
    <!-- Kontaktdaten des Patienten-->
    <telecom value="tel:+43.1.40400" use="H"/>    <telecom value="tel:+43.664.1234567" use="MC"/>    <telecom value="mailto:herbert.mustermann@provider.at"/>    <!-- Name des Patienten -->
    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <prefix qualifier="AC">Dipl.Ing.</prefix>        <given>Herbert</given>        <given>Hannes</given>        <family>Mustermann</family>        <family qualifier="BR">VorDerHeirat</family>        <suffix qualifier="AC">BSc</suffix>        <suffix qualifier="AC">MBA</suffix>      </name>
      <!-- Geschlecht des Patienten -->
      <administrativeGenderCode code="M" displayName="Male" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1" codeSystemName="HL7:AdministrativeGender"/>      <!-- Geburtsdatum des Patienten -->
      <birthTime value="19701224"/>      <!-- Familienstand des Patienten -->
      <maritalStatusCode code="D" displayName="Divorced" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/>      <!-- Religionszugehörigkeit des Patienten -->
      <religiousAffiliationCode code="101" displayName="Römisch-Katholisch" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1" codeSystemName="HL7.AT:ReligionAustria"/>      <!-- Vormund/Sachwalter des Patienten "Organisation"-->
      <guardian>
        <!--Eine Organisation als Guardian, hier als Strukturbeispiel-->
        <addr>
          <streetAddressLine>Kinderdorfstraße 1</streetAddressLine>          <postalCode>2371</postalCode>          <city>Hinterbrühl</city>          <state>Niederösterreich</state>          <country>AUT</country>        </addr>
        <!-- Kontaktdaten des Vormunds/Sachwalters (Organisation)-->
        <telecom use="H" value="tel:+43.2236.2928"/>        <telecom use="WP" value="tel:+43.2236.9000"/>        <guardianOrganization>
          <!-- Name der Vormund/Sachwalter-Organisation-->
          <name>SOS Kinderdorf Hinterbrühl</name>        </guardianOrganization>
      </guardian>
      <!-- Vormund/Sachwalter des Patienten "Person" -->
      <guardian>
        <!-- Adresse des Vormunds/Sachwalters (Person) -->
        <addr>
          <streetAddressLine>Musterstraße 1234</streetAddressLine>          <postalCode>8011</postalCode>          <city>Graz</city>          <state>Steiermark</state>          <country>AUT</country>        </addr>
        <!-- Kontaktdaten des Vormunds/Sachwalters (Person) -->
        <telecom use="MC" value="tel:+43.676.1234567"/>        <telecom use="H" value="tel:+43.316.717.653.9939"/>        <telecom use="WP" value="tel:+43.316.608.271.9000"/>        <guardianPerson>
          <!-- Name der Vormund/Sachwalter-Organisation -->
          <name>
            <given>Susi</given>            <family>Sorgenvoll</family>          </name>
        </guardianPerson>
      </guardian>
      <!-- Geburtsort des Patienten -->
      <birthplace>
        <place>
          <addr>Graz</addr>        </place>
      </birthplace>
    </patient>
  </patientRole>
</recordTarget>
Beispiel
Minimalbeispiel 1
<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <!-- lokale Patienten ID vom System -->
    <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" extension="4711"/>    <!-- Name des Patienten -->
    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <given>Herbert</given>        <family>Mustermann</family>      </name>
      <!-- Geschlecht des Patienten -->
      <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <!-- Geburtsdatum des Patienten -->
      <birthTime value="19701224"/>    </patient>
  </patientRole>
</recordTarget>
Beispiel
Minimalbeispiel 2
<recordTarget>
  <patientRole>
    <!-- lokale Patienten ID -->
    <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" extension="4711"/>    <!-- Name des Patienten -->
    <patient>
      <name>
        <given>Herbert</given>        <family>Mustermann</family>      </name>
      <!-- Geschlecht des Patienten -->
      <administrativeGenderCode nullFlavor="UNK"/>      <!-- Geburtsdatum des Patienten -->
      <birthTime nullFlavor="UNK"/>    </patient>
  </patientRole>
</recordTarget>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:recordTarget
Komponente für die Patientendaten.
(Hea...get)
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1FRCT
Treetree.png@context​Control​Code
cs0 … 1FOP
 Beispiel<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <!-- ... -->
  </patientRole>
</recordTarget>
Treetree.pnghl7:patientRole
1 … 1RPatientendaten.
(Hea...get)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPAT
 Beispiel<patientRole classCode="PAT">
  <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
    <!-- ... -->
  </patient>
</patientRole>
 Schematron assertroleKred.png error 
 teststring-length(hl7:id[1]/@root)>0 
 Meldung patientRole id[1] MUSS als lokale Patienten ID vom System vorhanden sein 
 Schematron assertroleKred.png error 
 testhl7:id[2]/@root = '1.2.40.0.10.1.4.3.1' or hl7:id[2]/@nullFlavor='NI' or hl7:id[2]/@nullFlavor='UNK' 
 Meldung patientRole id[2] MUSS Sozialversicherungsnummer des Patienten sein (1.2.40.0.10.1.4.3.1) oder @nullFlavor 'NI' oder 'UNK' ist angegeben 
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II2 … *Rid[1] Identifikation des Patienten im lokalen System.
id[2] 
Sozialversicherungsnummer des Patienten
Zugelassene nullFlavor:
  • NI … Patient hat keine Sozialversicherungsnummer (z.B. Ausländer, …)
  • UNK … Patient hat eine Sozialversicherungsnummer, diese ist jedoch unbekannt
id[3] Bereichsspezifisches Personenkennzeichen, Bereichskennzeichen GH (Gesundheit)

(Hea...get)
 Beispiel
lokale Patienten ID vom System, notwendig für XDS
<id root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" extension="4711" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>
 Beispiel
Patienten SV Nummer
<id root="1.2.40.0.10.1.4.3.1" extension="1234241270" assigningAuthorityName="Österreichische Sozialversicherung"/>
 Beispiel
bPK-GH des Patienten: Bereichskürzel + bPK (Base64,28 Zeichen)
<id root="1.2.40.0.10.2.1.1.149" extension="GH:XNV5ThCj5OwJR0oOcWmK4WUs5p4=" assigningAuthorityName="Österreichische Stammzahlenregisterbehörde"/><!--Anmerkung: Das bPK dient ausschließlich der Zuordnung der elektronischen Identität und darf daher nicht am Ausdruck erscheinen-->
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1
Adresse des Patienten.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen.
(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:streetAddressLine
0 … 1(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:streetName
0 … 1(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:houseNumber
0 … 1(Hea...get)
 Schematron assertroleKred.png error 
 testhl7:streetAddressLine or (hl7:streetName and hl7:houseNumber) 
 MeldungGranularitätsstufen Adresse beachten: streetAddressLine oder streetName+houseNumber 
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:postalCode
1 … 1M(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:city
1 … 1M(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:state
0 … 1C(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:country
1 … 1M(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:additionalLocator
0 … 1(Hea...get)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *
Kontaktdaten des Patienten.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
(Hea...get)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:patient
0 … 1(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M
Name des Patienten.
Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:prefix
0 … *(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:given
1 … *M(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:family
1 … *M(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:suffix
0 … *(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:administrative​Gender​Code
CE1 … 1R
Codierung des Geschlechts des Patienten.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:birthTime
TS.​DATE.​MIN1 … 1R
Geburtsdatum des Patienten.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:marital​Status​Code
CE0 … 1Codierung des Familienstands des Patienten.
(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:religious​Affiliation​Code
CE0 … 1Codierung des Religionsbekenntnisses des Patienten.
(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:raceCode
NP
Rasse des Patienten
Darf nicht verwendet werden!
(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:ethnic​Group​Code
NPEthnische Zugehörigkeit des Patienten.
Darf nicht verwendet werden!
(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:guardian
0 … *Gesetzlicher Vertreter: Erwachsenenvertreter, Vormund, Obsorgeberechtigter(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1
Die Adresse des gesetzlichen Vertreters oder der Organisation.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen.
(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *
Beliebig viele Kontaktdatendes gesetzlichen Vertreters oder der Organisation.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
(Hea...get)
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:guardian​Person
  • hl7:guardian​Organization
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:guardian​Person
 … 1Name des des gesetzlichen Vertreters (Person).
(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1MName der Person.
(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:guardian​Organization
 … 1Name des des gesetzlichen Vertreters (Organisation).
(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1MName der Organisation.(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:birthplace
0 … 1Geburtsort des Patienten.
(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:place
1 … 1M(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD1 … 1M

   Die Adresse des Geburtsorts.

   Grundsätzlich sind die Vorgaben

gemäß „Adress-Elemente“ für Granularitätsstufe 1 zu befolgen.

Granularitätsstufe 2 oder 3 ist auch bei EIS Enhanced und Full Support nicht erforderlich.
(Hea...get)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90017 Language Communication (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:language​Communication
0 … *
Komponente zur Angabe der Sprachfähigkeiten des Patienten.
(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:language​Code
CS0 … 1Sprache, die vom Patienten zu einem bestimmten Grad beherrscht wird (geschrieben oder gesprochen).
(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.173 ELGA_HumanLanguage (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:modeCode
CE0 … 1Ausdrucksform der Sprache.
@codeSystem Fester Wert: 2.16.840.1.113883.5.60
(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.175 ELGA_LanguageAbilityMode (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:proficiency​Level​Code
CE0 … 1Grad der Sprachkenntnis in der Sprache.
@codeSystem Fester Wert: 2.16.840.1.113883.5.61
(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:preference​Ind
BL0 … 1Kennzeichnung, ob die Sprache in der angegebenen Ausdrucksform vom Patienten bevorzugt wird.
(Hea...get)

7.1.4 Verfasser des Dokuments (author - generisch)

Der Autor MUSS angegeben werden

  • "software-assembled": der Verfasser ist eine Software
  • "human-curated": der Verfasser ist eine Person

Für den Fall, dass eine Software die Inhalte vorschlägt und eine Person die Inhalte unverändert abzeichnet, gilt das Dokument als "software-assembled", der Unterzeichner wird als Rechtlicher Unterzeichner eingetragen.

Sind mehrere Autoren beteiligt MUSS die erste Person auch der inhatlich Hauptverantwortliche sein, denn diese Person wird in den XDS-Metadaten aufscheinen.

Verfasser einzelner Sektionen: siehe Section-Author


  1. REDIRECT 1.2.40.0.34.11.20002/static-2017-07-21T114519

7.1.5 Personen bei der Dateneingabe (dataEnterer - generisch)

  1. REDIRECT 1.2.40.0.34.11.20003/static-2017-07-20T162544

7.1.6 Verwahrer des Dokuments (custodian - generisch)

  1. REDIRECT 1.2.40.0.34.11.20004/static-2017-07-20T090815

7.1.7 Empfänger (informationRecipient - generisch)

  1. REDIRECT 1.2.40.0.34.11.20005/static-2017-07-20T163654

7.1.8 Hauptunterzeichner (legalAuthenticator - generisch)

  1. REDIRECT 1.2.40.0.34.11.20006/static-2017-07-21T093710

7.1.9 Weitere Unterzeichner (authenticator - generisch)

  1. REDIRECT 1.2.40.0.34.11.20007/static-2017-07-21T094204

7.1.10 Hausarzt (participant - generisch)

  1. REDIRECT 1.2.40.0.34.11.1.1.3/static-2017-07-21T102159

7.1.11 Notfallkontakt (participant - generisch)

  1. REDIRECT 1.2.40.0.34.11.1.1.4/static-2017-07-21T102815

7.1.12 Angehörige (participant - generisch)

  1. REDIRECT 1.2.40.0.34.11.1.1.5/static-2017-07-21T104419

7.1.13 Versicherung (participant - generisch)

  1. REDIRECT 1.2.40.0.34.11.1.1.6/static-2017-07-20T095742

7.1.14 Betreuungsorganisation (participant - generisch)

  1. REDIRECT 1.2.40.0.34.11.1.1.7/static-2017-07-21T105505

7.1.15 Gesundheitsdienstleistungen (Service Events)

Id1.2.40.0.34.11.13.1.2Gültigkeit gültig ab 2017‑07‑04 20:54:27
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameHeaderServiceEvent_PSAnzeigenameHeaderServiceEvent PS
Beschreibung
Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent werden dem Vorschlag vom IPS folgend die für das Wohl des Patienten vollständig oder teilweise zuständigen GDAs aufgelistet.
Im Fall eines manuell erstellten CDAs kann der aktuelle Patientenkontakt angegeben werden.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 1 Template
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13InklusionKyellow.png CDA ELGA Patient Summary (0.1)2016‑08‑30 16:19:25
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90003InklusionKyellow.png AssignedEntityElementsDYNAMIC
BeziehungAdaptation: Template 1.2.40.0.34.11.20010 (2011‑12‑19)
Beispiel
Beispiel
<documentationOf typeCode="DOC">
  <serviceEvent classCode="PCPR" moodCode="EVN">
    <effectiveTime>
      <low value="20171108204616"/>      <high value="20171108204616"/>    </effectiveTime>
    <performer typeCode="cs">
      <functionCode/>      <time>
        <low value="20171108204616"/>      </time>
      <assignedEntity>
        <!-- include template 1.2.40.0.34.11.90003 'AssignedEntityElements' (dynamic) .. O -->
      </assignedEntity>
    </performer>
  </serviceEvent>
</documentationOf>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:documentationOf
0 … *Dem Vorschlag vom IPS folgend dokumentiert dieses Element die für das Wohl des Patienten vollständig oder teilweise zuständigen GDAs (Hea..._PS)
Treetree.png@typeCode
cs1 … 1FDOC
Treetree.pnghl7:serviceEvent
1 … 1MDas serviceEvent enthält die Art der Gesundheitsdienstleistung, im Fall des Patient Summary eine allgemeine Gesundheitsdienstleistung als festem Wert(Hea..._PS)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPCPR
Treeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS1 … 1MZeitraum des Patientenkontakts, z.B. Aufnahme - Entlassung(Hea..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
TS1 … 1M(Hea..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
TS1 … 1M(Hea..._PS)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:performer
1 … *MDer GDA, der an der aktuellen oder fortbestehenden Betreuung des Patienten beteiligt ist. (Hea..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1R
 CONF
Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:functionCode
CE (extensible)0 … 1RFunktionscode des GDA
(Hea..._PS)
 CONF
Der Wert von @code sollte gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:time
IVL_TS0 … 1Zeitraum des Patientenkontakts für diesen performer, wenn unterschiedlich zur effectiveTime außen
Ist kein Zeitraum angegeben, wird angenommen, dass die Zeiten gleich sind.
(Hea..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedEntity
1 … 1M(Hea..._PS)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R
Mindestens eine Id der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1
Ein Adress-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *
Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
1 … 1MPersondendaten der validierenden Person.
(Hea..._PS)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
(Hea..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1Organistationsdaten der validierenden Person.
(Hea..._PS)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Hea..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *(Hea..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea..._PS)

7.1.16 Bezug zu vorgehenden Dokumenten

  1. REDIRECT 1.2.40.0.34.11.20011/static-2017-07-21T112308

7.1.17 Patientenkontakt (EncompassingEncounter - generisch)

[0..1] O - In Diskussion, ob notwendig

  1. REDIRECT 1.2.40.0.34.11.20013/static-2017-07-21T113225

7.2 Fachlicher Inhalt (Sections)

7.2.1 Übersichtstabelle der Sections

Section Optionalität
(gilt für das Vorhandensein der Sektion)
Optionalität
(gilt für das Vorhandensein der codierter Inhalte)
Optionalität "human curated" "software-assembled"
Allergien und Intoleranzen [R] [R] [R]
Gesundheitsprobleme und Risiken [R] [R] [R]
Medikationsliste [R] [R] [R]
Medizinische Geräte und Implantate [R] [R] [R]
Impfungen [R] [R] [R]
Durchgeführte Eingriffe und Therapien [O] [R] [R]
Beeinträchtigungen [O] [O] [O]
Diagnostische Resultate [O] [O] [O]
Schwangerschaften [O] [R2] [O]
Lebensstil [O] [R2] [O]
Soziale Umstände und Verhalten [O] [O] [O]
Willenserklärungen und andere juridische Dokumente [O] [O] [O]
Weitere Informationen [O] [NP] [NP]
Liste der behandelnden GDA [O] [O] in ServiceEvents [O] in ServiceEvents

7.2.2 Allergien und Intoleranzen

Darstellungsbeispiel:

Auslösende Substanz Überempfindlichkeit
Metamizol Allergie
  • Bekannt seit 2013-04
  • Reaktion: Larynxödem (Schweregrad: mittel)
  • Lebensbedrohlich
  • Diagnosesicherheit: bestätigt
  • klinischer Status: bestehend
  • Informant: Eigenangabe des Patienten
  • Quelle: Ärztlicher Entlassungsbrief 2015-03-18 Amadeus Spital Salzburg
Erdnuss (Arachis hypogaea) Intoleranz
  • Bekannt seit 2002-12
  • Reaktion: Durchfall (Schweregrad: mittel
  • Reaktion: Urtikaria (Schweregrad: schwer)
  • Nicht Lebensbedrohlich
  • Diagnosesicherheit: bestätigt
  • klinischer Status: bestehend
  • Informant: Eigenangabe des Patienten
  • Quelle: Ärztlicher Entlassungsbrief 2015-03-18 Amadeus Spital Salzburg
Pilze Überempfindlichkeit (keine weiteren Details)
Id1.2.40.0.34.11.13.2.1Gültigkeit gültig ab 2016‑11‑10 20:39:16
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameAllergienUnvertraeglichkeitenAnzeigenameAllergien und Intoleranzen
Beschreibung
Diese Sektion enthält relevante Allergien oder Intoleranzen des Patienten.
Angegeben werden die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen, ...), vorzugsweise die auslösende Substanz, die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden.
Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Nicht relevante Intoleranzen oder Allergien sollen nicht angegeben werden. 
Alle enthaltenen Informationen MÜSSEN auch maschinenlesbar verfügbar sein, wenn keine Informationen vorliegen, ist das ebenfalls mit einem Code auszudrücken.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.1
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 3 Templates
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13ContainmentKyellow.png CDA ELGA Patient Summary (0.1)2016‑08‑30 16:19:25
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.1ContainmentKyellow.png Allergien und Intoleranzen Entry (0.1)DYNAMIC
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.1"/>  <code code="48765-2" displayName="Allergies, adverse reactions, alerts" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Allergien und Unverträglichkeiten</title>  <text/>  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (dynamic) -->
  </author>
  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (dynamic) -->
  </informant>
  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.1 'Allergien und Unverträglichkeiten Entry' (dynamic) -->
  </entry>
</section>
Beispiel
Vollständig
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.1"/>  <code code="48765-2" displayName="Allergies, adverse reactions, alerts" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Allergien und Unverträglichkeiten</title>  <text>
    <table>
      <tr>
        <th>Auslösende Substanz</th>        <th>Überempfindlichkeit</th>        <th/>      </tr>
      <tr>
        <td ID="alg1">Metamizol</td>        <td ID="typ1">Allergie</td>        <td>
          <ul>
            <li>Bekannt seit 2013-04</li>            <li>
              <content ID="react1">Reaktion: Larynxödem</content>              (
              <content ID="sev1">Schweregrad: mittel</content>              )            </li>
            <li ID="crit1">Lebensbedrohlich</li>            <li ID="cert1">Diagnosesicherheit: bestätigt</li>            <li ID="status1">klinischer Status: bestehend</li>            <li ID="auth1">Author: Dr.Isabella Stern</li>            <li ID="doc1">Quelle: Ärztlicher Entlassungsbrief 2015-03-18 Amadeus Spital Salzburg</li>          </ul>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <td ID="alg2">Erdnuss (Arachis hypogaea)</td>        <td ID="typ2">Intoleranz</td>        <td>
          <ul>
            <li>Bekannt seit 2002-12</li>            <li>
              <content ID="react2">Reaktion: Durchfall</content>              (
              <content ID="sev2">Schweregrad: mittel</content>              )            </li>
            <li>
              <content ID="react3">Reaktion: Urtikaria</content>              (
              <content ID="sev3">Schweregrad: schwer</content>              )            </li>
            <li ID="crit2">Nicht Lebensbedrohlich</li>            <li ID="cert2">Diagnosesicherheit: bestätigt</li>            <li ID="status2">klinischer Status: bestehend</li>            <li>Informant: Eigenangabe des Patienten</li>          </ul>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <td ID="alg3">Schokolade</td>        <td ID="typ3">Überempfindlichkeit</td>        <td>(keine weiteren Details)</td>      </tr>
    </table>
  </text>
  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.1 'Allergien und Unverträglichkeiten Entry' (dynamic) -->
    <act>
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.1"/>      <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>      <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6"/>      <statusCode code="active"/>      <effectiveTime>
        <low value="20130400"/>      </effectiveTime>
      <author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (2017-08-05T19:04:45) -->
        <time value="UNK"/>        <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <code code="107" displayName="Fachärztin/Facharzt für Chirurgie" codeSystem="1.2.40.0.34.5.160" codeSystemName="ELGA_Fachaerzte"/>          <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
            <name>
              <prefix qualifier="AC">Univ.Prof. Dr.</prefix>              <given>Isabella</given>              <family>Stern</family>            </name>
          </assignedPerson>
        </assignedAuthor>
      </author>
      <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
          <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.2 'Problem Entry Allergien ' (2016-11-06T17:03:02) -->
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.2"/>          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <!-- ValueSet ELGA_AllergyOrIntoleranceType 1.2.40.0.34.10.177 -->
          <code code="419199007" displayName="Allergy to substance" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>          <text>
            <reference value="#typ1"/>          </text>
          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime>
            <low value="20130400"/>          </effectiveTime>
          <participant>
            <participantRole classCode="MANU">
              <playingEntity classCode="MMAT">
                <!-- ValueSet ELGA_AllergyOrIntoleranceAgent 1.2.40.0.34.10.180 -->
                <code code="1708977" displayName="METAMIZOL NATRIUM" codeSystem="1.2.40.0.34.5.156" codeSystemName="Medikation_AGES_Wirkstoffe _20170725">
                  <originalText>
                    <reference value="#alg1"/>                  </originalText>
                </code>
              </playingEntity>
            </participantRole>
          </participant>
          <entryRelationship inversionInd="true" typeCode="MFST">
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.15 'Problem Entry Allergien-Reaktion' (2017-07-13T21:39:19) -->
              <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.15"/>              <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>              <!-- ValueSet ELGA_Problemarten_2018 -->
              <code code="75326-9" displayName="Problem" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>              <statusCode code="completed"/>              <effectiveTime>
                <low nullFlavor="UNK"/>              </effectiveTime>
              <value code="51599000" displayName="Oedema of larynx" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
                <originalText>
                  <reference value="#react1"/>                </originalText>
              </value>
              <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true">
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
                  <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.21 'Severity Observation' (2017-08-20T12:08:35) -->
                  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.21"/>                  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>                  <code code="SEV"/>                  <statusCode code="completed"/>                  <!-- ValueSet ELGA_ProblemSeverity 1.2.40.0.34.10.189 -->
                  <value hl7:type="CD" code="6736007" displayName="Moderate" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
                    <originalText>
                      <reference value="#sev1"/>                    </originalText>
                  </value>
                </observation>
              </entryRelationship>
            </observation>
          </entryRelationship>
          <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true">
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.18 'Criticality Observation' (2017-08-10T19:52:16) -->
              <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.18"/>              <code code="82606-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>              <statusCode code="completed"/>              <!-- ValueSet ELGA_CriticalityObservationValue 1.2.40.0.34.10.182 -->
              <value hl7:type="CD" code="CRITH" displayName="High criticality" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1063" codeSystemName="Observation Value">
                <originalText>
                  <reference value="#crit1"/>                </originalText>
              </value>
            </observation>
          </entryRelationship>
          <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true">
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.19 'Certainty Observation' (2017-08-10T20:25:54) -->
              <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.19"/>              <!-- LOINC Code not yet defined -->
              <code code="NEW-LOINC-CERTAINTY" displayName="NEW-LOINC-CERTAINTY" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>              <statusCode code="completed"/>              <!-- ValueSet ELGA_ConditionVerificationStatus 1.2.40.0.34.10.184 -->
              <value hl7:type="CD" code="confirmed" displayName="confirmed" codeSystem="2.16.840.1.113883.4.642.3.115" codeSystemName="AllergyIntoleranceVerificationStatus">
                <originalText>
                  <reference value="#cert1"/>                </originalText>
              </value>
            </observation>
          </entryRelationship>
          <entryRelationship typeCode="REFR" inversionInd="false">
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.14 'Allergy Status Observation' (2017-07-13T21:15:15) -->
              <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.14"/>              <code code="33999-4" displayName="Status" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>              <statusCode code="completed"/>              <!-- ValueSet ELGA_AllergyStatusCode 1.2.40.0.34.10.183 -->
              <value hl7:type="CD" code="active" displayName="active" codeSystem="2.16.840.1.113883.4.642.3.155" codeSystemName="Condition Clinical Status Codes"/>              <originalText>
                <reference value="#status1"/>              </originalText>
            </observation>
          </entryRelationship>
        </observation>
      </entryRelationship>
      <reference>
        <externalDocument classCode="DOC" moodCode="EVN">
          <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.17 'ELGA ExternalDocument' (2017-08-09T10:55:40) -->
          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <!-- ValueSet HL7-at_XDS-Dokumentenklassen -->
          <code code="11490-0" displayName="Physician Discharge summary" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>          <text>
            <reference value="#doc1"/>          </text>
        </externalDocument>
      </reference>
    </act>
  </entry>
  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.1 'Allergien und Unverträglichkeiten Entry' (dynamic) -->
    <act>
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.1"/>      <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>      <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6"/>      <statusCode code="active"/>      <effectiveTime>
        <low value="20021200"/>      </effectiveTime>
      <informant>
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (2017-08-10T20:49:25) -->
        <relatedEntity classCode="PRS">
          <code code="SELF" displayName="self" codeSystem="1.2.40.0.34.10.17" codeSystemName="ELGA_PersonalRelationship"/>        </relatedEntity>
      </informant>
      <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
          <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.2 'Problem Entry Allergien ' (2016-11-06T17:03:02) -->
          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <code code="X-Intolerance" displayName="Intolerance to substance" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.1937.777.13.5.999.1" codeSystemName="hl7ips-codesystem"/>          <text>
            <reference value="#typ2"/>          </text>
          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime>
            <low value="20021200"/>          </effectiveTime>
          <participant>
            <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.3 'Participant Allergie' (2016-11-06T17:53:23) -->
            <participantRole classCode="MANU">
              <playingEntity classCode="MMAT">
                <!-- ValueSet ELGA_AllergyOrIntoleranceAgent 1.2.40.0.34.10.180 -->
                <code code="256349002" displayName="Peanut - dietary" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
                  <originalText>
                    <reference value="#alg2"/>                  </originalText>
                </code>
              </playingEntity>
            </participantRole>
          </participant>
          <entryRelationship typeCode="MFST" inversionInd="true">
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.15 'Problem Entry Allergien-Reaktion' (2017-07-13T21:39:19) -->
              <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.15"/>              <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>              <!-- ValueSet ELGA_Problemarten_2018 -->
              <code code="75326-9" displayName="Problem" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>              <statusCode code="completed"/>              <effectiveTime>
                <low nullFlavor="UNK"/>              </effectiveTime>
              <!-- ValueSet ELGA_AllergyReaction 1.2.40.0.34.10.181 -->
              <value code="62315008" displayName="Diarrhoea" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
                <originalText>
                  <reference value="#react2"/>                </originalText>
                <translation/>              </value>
              <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true">
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
                  <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.21 'Severity Observation' (2017-08-20T12:08:35) -->
                  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.21"/>                  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>                  <code code="SEV"/>                  <statusCode code="completed"/>                  <!-- ValueSet ELGA_ProblemSeverity 1.2.40.0.34.10.189 -->
                  <value hl7:type="CD" code="6736007" displayName="Moderate" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
                    <originalText>
                      <reference value="#sev2"/>                    </originalText>
                  </value>
                </observation>
              </entryRelationship>
            </observation>
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.15 'Problem Entry Allergien-Reaktion' (2017-07-13T21:39:19) -->
              <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.15"/>              <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>              <!-- ValueSet ELGA_Problemarten_2018 -->
              <code code="75326-9" displayName="Problem" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>              <statusCode code="completed"/>              <effectiveTime>
                <low nullFlavor="UNK"/>              </effectiveTime>
              <!-- ValueSet ELGA_AllergyReaction 1.2.40.0.34.10.181 -->
              <value code="126485001" displayName="Urticaria" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
                <originalText>
                  <reference value="#react3"/>                </originalText>
              </value>
              <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true">
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
                  <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.21 'Severity Observation' (2017-08-20T12:08:35) -->
                  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.21"/>                  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>                  <code code="SEV"/>                  <statusCode code="completed"/>                  <!-- ValueSet ELGA_ProblemSeverity 1.2.40.0.34.10.189 -->
                  <value hl7:type="CD" code="24484000" displayName="Severe" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
                    <originalText>
                      <reference value="#sev3"/>                    </originalText>
                  </value>
                </observation>
              </entryRelationship>
            </observation>
          </entryRelationship>
          <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true">
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.18 'Criticality Observation' (2017-08-10T19:52:16) -->
              <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.18"/>              <code code="82606-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>              <statusCode code="completed"/>              <!-- ValueSet ELGA_CriticalityObservationValue 1.2.40.0.34.10.182 -->
              <value hl7:type="CD" code="CRITL" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1063" codeSystemName="Observation Value">
                <originalText>
                  <reference value="#crit2"/>                </originalText>
              </value>
            </observation>
          </entryRelationship>
          <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true">
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.19 'Certainty Observation' (2017-08-10T20:25:54) -->
              <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.19"/>              <code code="t.b.d.NEW-LOINC-CERTAINTY" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>              <statusCode code="completed"/>              <!-- ValueSet ELGA_ConditionVerificationStatus 1.2.40.0.34.10.184 -->
              <value hl7:type="CD" code="confirmed" displayName="confirmed" codeSystem="2.16.840.1.113883.4.642.3.115" codeSystemName="AllergyIntoleranceVerificationStatus">
                <originalText>
                  <reference value="#cert2"/>                </originalText>
              </value>
            </observation>
          </entryRelationship>
          <entryRelationship typeCode="REFR" inversionInd="false">
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.14 'Allergy Status Observation' (2017-07-13T21:15:15) -->
              <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.14"/>              <code code="33999-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Status"/>              <statusCode code="completed"/>              <!-- ValueSet ELGA_AllergyStatusCode 1.2.40.0.34.10.183 -->
              <value hl7:type="CD" code="active" codeSystem="2.16.840.1.113883.4.642.3.155" codeSystemName="Condition Clinical Status Codes">
                <originalText>
                  <reference value="#status2"/>                </originalText>
              </value>
            </observation>
          </entryRelationship>
        </observation>
      </entryRelationship>
    </act>
  </entry>
  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.1 'Allergien und Unverträglichkeiten Entry' (dynamic) -->
    <act>
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.1"/>      <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>      <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6"/>      <statusCode code="active"/>      <effectiveTime>
        <low nullFlavor="UNK"/>      </effectiveTime>
      <entryRelationship typecode="SUBJ" inversionInd="false">
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
          <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.2 'Problem Entry Allergien ' (2016-11-06T17:03:02) -->
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.2"/>          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <!-- ValueSet ELGA_AllergyOrIntoleranceType 1.2.40.0.34.10.177 -->
          <code code="418038007" displayName="Propensity to adverse reactions to substance" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>          <text>
            <reference value="#typ3"/>          </text>
          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime>
            <low nullFlavor="UNK"/>          </effectiveTime>
          <participant>
            <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.3 'Participant Allergie' (2016-11-06T17:53:23) -->
            <participantRole classCode="MANU">
              <playingEntity classCode="MMAT">
                <!-- ValueSet ELGA_AllergyOrIntoleranceAgent 1.2.40.0.34.10.180 -->
                <code code="102262009" displayName="Chocolate" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
                  <originalText>
                    <reference value="#alg3"/>                  </originalText>
                </code>
              </playingEntity>
            </participantRole>
          </participant>
        </observation>
      </entryRelationship>
    </act>
  </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
1 … 1R(All...ten)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(All...ten)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.1
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(All...ten)
Treeblank.pngTreetree.png@code
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Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FAllergies, adverse reactions, alerts
 Beispiel<code code="48765-2" displayName="Allergies, adverse reactions, alerts" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(All...ten)
 CONF
Elementinhalt muss "Allergien und Intoleranzen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MDer Text enthält relevante Allergien oder Intoleranzen des Patienten in tabellarischer Darstellung. (All...ten)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)
(All...ten)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *Quelle der Information. Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)
(All...ten)
Treetree.pnghl7:entry
1 … *REnthält die codierte Angabe der Allergien und Intoleranzen
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.1 Allergien und Intoleranzen Entry (DYNAMIC)
(All...ten)
Treeblank.png wo [hl7:act [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.40.0.34.11.13.3.1']]]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV

7.2.3 Gesundheitsprobleme und Risiken

In der Sektion werden relevante Gesundheitsprobleme des Patienten dokumentiert, die im Falle einer medizinischen Behandlung zu bedenken sind. Probleme umfassen Diagnosen, Symptome, Krankheiten und Risiken.

Art der Darstellung des lesbaren Textes: Tabellarische Darstellung ist vorgeschrieben. Vorschlag: 2-3 Spalten, eine Spalte ist der Name des Problems ("Orginaltext", zB der Diagnosetext, erwartet wird die bestmögliche Beschreibung, d.h. es muss nicht buchstabengetreu mit dem DisplayName des Codes übereinstimmen), in der zweiten Spalte werden alle dokumentierten Attribute aufgelistet, der Code selbst entweder in Spalte 2 oder in einer eigenen Spalte "Code". Die Angabe des Codesystems ist notwendig, da unterschiedliche Codesysteme gleichzeitig zum Einsatz kommen können.

Problem Zusatzinformation Code
Hitzewallungen (postmenopausal) ICD-10: N95.1
Invasiv duktales Karzinom der Brustdrüse, Stage II, ohne Anzeichen eines erneuten Auftretens nach Behandlung (Freitext)
  • Bekannt seit 2015-02
  • wird noch beobachtet
  • klin. Status: in Remission
  • Diagnosesicherheit: bestätigt
  • Schweregrad: schwerwiegend
ICD-0: 8500/3

Verwendung von Codes: Keiner oder einer bis viele Codes können pro Problem angegeben werden, siehe elga-cdaps-2.06.2:Grundsätze_und_Regeln. Im internationalen Austausch von PS kann nur der Code selbst übersetzt werden.

Risiken: Bisher war es nicht möglich, eine Liste mit relevanten Gesundheitsproblemen oder Risiko-Informationen österreichweit zu harmonisieren, dieser Punkt wird daher nicht weiter betrachtet. Hinweis: Man könnte den Umgang mit codierten Diagnosen in Norwegen oder Dänemark recherchieren und daraus lernen


Id1.2.40.0.34.11.13.2.2Gültigkeit gültig ab 2017‑01‑26 13:50:54
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameGesundheitsproblemeRisikenAnzeigenameGesundheitsprobleme und Risiken
Beschreibung
Diese Sektion enthält alle zum Zeitpunkt der Erstellung bekannten relevanten Gesundheitsprobleme der Patienten. Dies umfasst akute Diagnosen, Dauerdiagnosen, Infektionskrankheiten sowie Risiken.
Eine Ausnahme bilden Allergien und Intoleranzen, diese MÜSSEN separat in der Sektion "Allergien_und_Intoleranzen" dokumentiert werden.
Status post-Diagnosen können ebenfalls in dieser Sektion erfasst werden, sofern sie für weitere Behandler relevant sind.
Gesundheitsprobleme & Risiken werden mit ihrem Status und Datum, sofern bekannt, dokumentiert, weiters mit dem Datum der Erfassung der Diagnose.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.2
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 3 Templates
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13ContainmentKyellow.png CDA ELGA Patient Summary (0.1)2016‑08‑30 16:19:25
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.6ContainmentKyellow.png Gesundheitsproblem Bedenken Entry (0.2)DYNAMIC
BeziehungAbgeleitet: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.3 (2015‑10‑15)
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.2"/>  <code code="11450-4" displayName="Problem list" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Gesundheitsprobleme und Risiken</title>  <text/>  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (dynamic) -->
  </author>
  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (dynamic) -->
  </informant>
  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.6 'bestehendes Gesundheitsproblem Entry' (dynamic) -->
  </entry>
</section>
Beispiel
Vollständig
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.2"/>  <code code="11450-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Gesundheitsprobleme und Risiken</title>  <text>
    <table>
      <tr>
        <th>Code</th>        <th>Problem</th>        <th>Zusatzinformation</th>      </tr>
      <tr>
        <td ID="code1">ICD-10: N95.1</td>        <td ID="prob1">Hitzewallung (postmenopausal)</td>        <td ID="doc1">Quelle: Ärztlicher Entlassungsbrief 2015-03-18 Amadeus Spital Salzburg</td>      </tr>
      <tr>
        <td ID="code2">ICD-O: 8500/3</td>        <td ID="prob2">Invasiv duktales Karzinom der Brustdrüse, Stage II</td>        <td>
          <ul>
            <li>Bekannt seit 2015-02</li>            <li>wird noch beobachtet</li>            <li ID="sev2">Schweregrad: schwerwiegend</li>            <li ID="cert2">Diagnosesicherheit: bestätigt</li>            <li ID="status2">klinischer Status: ohne Anzeichen eines erneuten Auftretens nach Behandlung</li>            <li>Author: Dr.Isabella Stern</li>            <li ID="doc2">Quelle: Ärztlicher Entlassungsbrief 2015-03-18 Amadeus Spital Salzburg</li>          </ul>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <td ID="code3">ICD-10: K21.0</td>        <td ID="prob3">Refluxösophagitis II</td>        <td/>      </tr>
      <tr>
        <td ID="code4">ICD-10: Z92.1</td>        <td ID="prob4">Antikoaguliert mit Sintrom</td>        <td/>      </tr>
      <tr>
        <td/>        <td ID="prob5">Oberbauchschmerzen, Übelkeit (? Duodenitis)</td>        <td>Informant: Patientangabe</td>      </tr>
    </table>
  </text>
  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.6 'bestehendes Gesundheitsproblem Entry' (dynamic) -->
    <act>
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.6"/>      <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>      <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6"/>      <statusCode code="active"/>      <effectiveTime>
        <low nullFlavor="UNK"/>      </effectiveTime>
      <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.7 'Problem Entry Gesundheitsproblem' (2017-08-13T15:08:52) -->
        <observation>
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.7"/>          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <!-- Value Set ELGA_Problemarten_2018-->
          <code code="75322-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Complaint" codeSystemName="LOINC"/>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime>
            <low nullFlavor="UNK"/>          </effectiveTime>
          <value hl7:type="CD" code="N95.1" displayName="Zustände im Zusammenhang mit der Menopause und dem Klimakterium" codeSystem="1.2.40.0.34.5.171" codeSystemName="ICD-10 BMG 2017">
            <originalText>
              <reference value="#prob1"/>            </originalText>
            <translation code="X11" displayName="Menopausale Symptome/Beschwerden" codeSystem="1.2.40.0.34.5.175" codeSystemName="ICPC2"/>          </value>
        </observation>
      </entryRelationship>
      <reference>
        <externalDocument classCode="DOC" moodCode="EVN">
          <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.17 'ELGA ExternalDocument' (2017-08-09T10:55:40) -->
          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <!-- ValueSet HL7-at_XDS-Dokumentenklassen -->
          <code code="11490-0" displayName="Physician Discharge summary" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>          <text>
            <reference value="#doc1"/>          </text>
        </externalDocument>
      </reference>
    </act>
  </entry>
  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.6 'bestehendes Gesundheitsproblem Entry' (dynamic) -->
    <act>
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.6"/>      <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>      <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6"/>      <statusCode code="active"/>      <effectiveTime>
        <low nullFlavor="UNK"/>      </effectiveTime>
      <author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (2017-08-05T19:04:45) -->
        <time value="UNK"/>        <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <code code="107" displayName="Fachärztin/Facharzt für Chirurgie" codeSystem="1.2.40.0.34.5.160" codeSystemName="ELGA_Fachaerzte"/>          <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
            <name>
              <prefix qualifier="AC">Univ.Prof. Dr.</prefix>              <given>Isabella</given>              <family>Stern</family>            </name>
          </assignedPerson>
        </assignedAuthor>
      </author>
      <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.7 'Problem Entry Gesundheitsproblem' (2017-08-13T15:08:52) -->
        <observation>
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.7"/>          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis" codeSystemName="LOINC"/>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime>
            <low value="20150200"/>          </effectiveTime>
          <value hl7:type="CD" code="8500/3" displayName="Invasives duktales Karzinom o.n.A." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1" codeSystemName="icd-o-3">
            <originalText>
              <reference value="#prob2"/>            </originalText>
            <translation/>          </value>
          <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true">
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.21 'Severity Observation' (2017-08-20T12:08:35) -->
              <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.21"/>              <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>              <code code="SEV"/>              <statusCode code="completed"/>              <!-- ValueSet ELGA_ProblemSeverity 1.2.40.0.34.10.189 -->
              <value hl7:type="CD" code="24484000" displayName="Severe" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
                <originalText>
                  <reference value="#sev2"/>                </originalText>
              </value>
            </observation>
          </entryRelationship>
          <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true">
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.19 'Certainty Observation' (2017-08-10T20:25:54) -->
              <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.19"/>              <code code="NEW-LOINC-CERTAINTY" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>              <statusCode code="completed"/>              <!-- ValueSet ELGA_ConditionVerificationStatus 1.2.40.0.34.10.184 -->
              <value hl7:type="CD" code="confirmed" displayName="confirmed" codeSystem="2.16.840.1.113883.4.642.3.115" codeSystemName="AllergyIntoleranceVerificationStatus">
                <originalText>
                  <reference value="#cert2"/>                </originalText>
              </value>
            </observation>
          </entryRelationship>
          <entryRelationship typeCode="REFR" inversionInd="false">
            <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.13 'Problem Status Observation' (2017-07-13T21:04:49) -->
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <templateId root=" 1.2.40.0.34.11.13.3.13"/>              <code code="33999-4" displayName="Status" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>              <statusCode code="completed"/>              <!-- ValueSet ELGA_ConditionStatusCode 1.2.40.0.34.10.198 -->
              <value hl7:type="CD" code="remission" displayName="Remission" codeSystem="2.16.840.1.113883.4.642.3.155" codeSystemName="Condition Clinical Status Codes">
                <originalText>
                  <reference value="#status2"/>                </originalText>
              </value>
            </observation>
          </entryRelationship>
        </observation>
      </entryRelationship>
      <reference>
        <externalDocument classCode="DOC" moodCode="EVN">
          <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.17 'ELGA ExternalDocument' (2017-08-09T10:55:40) -->
          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <!-- ValueSet HL7-at_XDS-Dokumentenklassen -->
          <code code="11490-0" displayName="Physician Discharge summary" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>          <text>
            <reference value="#doc2"/>          </text>
        </externalDocument>
      </reference>
    </act>
  </entry>
  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.6 'bestehendes Gesundheitsproblem Entry' (dynamic) -->
    <act>
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.6"/>      <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>      <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6"/>      <statusCode code="active"/>      <effectiveTime>
        <low nullFlavor="UNK"/>      </effectiveTime>
      <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.7 'Problem Entry Gesundheitsproblem' (2017-08-13T15:08:52) -->
        <observation>
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.7"/>          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <code code="75322-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Complaint" codeSystemName="LOINC"/>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime>
            <low nullFlavor="UNK"/>          </effectiveTime>
          <value hl7:type="CD" code="K21.0" displayName="Gastroösophageale Refluxkrankheit mit Ösophagitis" codeSystem="1.2.40.0.34.5.171" codeSystemName="ICD-10 BMG 2017">
            <originalText>
              <reference value="#prob3"/>            </originalText>
          </value>
        </observation>
      </entryRelationship>
    </act>
  </entry>
  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.6 'bestehendes Gesundheitsproblem Entry' (dynamic) -->
    <act>
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.6"/>      <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>      <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6"/>      <statusCode code="active"/>      <effectiveTime>
        <low nullFlavor="UNK"/>      </effectiveTime>
      <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.7 'Problem Entry Gesundheitsproblem' (2017-08-13T15:08:52) -->
        <observation>
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.7"/>          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <code code="75323-6" codeSystem=" 2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Condition" codeSystemName="LOINC"/>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime>
            <low nullFlavor="UNK"/>          </effectiveTime>
          <value hl7:type="CD" code="Z92.1" displayName="Dauertherapie (gegenwärtig) mit Antikoagulanzien in der Eigenanamnese" codeSystem="1.2.40.0.34.5.171" codeSystemName="ICD-10 BMG 2017">
            <originalText>
              <reference value="#prob4"/>            </originalText>
            <translation/>          </value>
        </observation>
      </entryRelationship>
    </act>
  </entry>
  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.6 'bestehendes Gesundheitsproblem Entry' (dynamic) -->
    <act>
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.6"/>      <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>      <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6"/>      <statusCode code="active"/>      <effectiveTime>
        <low nullFlavor="UNK"/>      </effectiveTime>
      <informant>
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (2017-08-10T20:49:25) -->
        <relatedEntity classCode="PRS">
          <code code="SELF" displayName="self" codeSystem="1.2.40.0.34.10.17" codeSystemName="ELGA_PersonalRelationship"/>        </relatedEntity>
      </informant>
      <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.7 'Problem Entry Gesundheitsproblem' (2017-08-13T15:08:52) -->
        <observation>
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.7"/>          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <code code="75322-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Complaint" codeSystemName="LOINC"/>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime>
            <low nullFlavor="UNK"/>          </effectiveTime>
          <value hl7:type="CD" nullFlavor="NI">
            <originalText>
              <reference value="#prob5"/>            </originalText>
          </value>
        </observation>
      </entryRelationship>
    </act>
  </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
1 … 1R(Ges...ken)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Ges...ken)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.2
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Ges...ken)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F11450-4
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FProblem list
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Ges...ken)
 ConstraintFixer Wert: Gesundheitsprobleme und Risiken
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M
Dieses Element enthält alle zum Zeitpunkt der Erstellung bekannten relevanten Gesundheitsprobleme der Patienten. Dies umfasst akute Diagnosen, Dauerdiagnosen, Infektionskrankheiten sowie Risiken in tabellarischer Darstellung.
Sie werden mit ihrem Status und Datum, sofern bekannt, dokumentiert, weiters mit dem Datum der Erfassung der Diagnose.
(Ges...ken)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Autor der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)
(Ges...ken)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)
(Ges...ken)
Treetree.pnghl7:entry
1 … *MBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.6 Gesundheitsproblem Bedenken Entry (DYNAMIC)(Ges...ken)
Treeblank.png wo [hl7:act [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.40.0.34.11.13.3.6']]]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV

7.2.4 Medikationsliste

Diese Sektion entspricht inhaltlich der Medikationsliste der eMedikation, sie soll allerdings noch weiter komprimiert werden, indem werden. Bei der verkürzten Darstellung werden die Abschnitte für Abgabe und Verordnung zusammengefasst und immer NUR der neueste Eintrag (nur wenn eine Abgabe nicht erfolgte die Verordnung). Die maschinenlesbaren Elemente sind dieselben wie in der eMedikation.

Arzneimittel Einnahme Dosierung Verordnet/Abgegeben Zusatzinformation
Anastrozol 1 mg Tabletten täglich 1-0-0-0 Dauermedikation zum Einnehmen
Esomeprazol 40 mg magensaftresistente Tabletten täglich 1-0-1-0 01.05.2017 (Verordnung) zum Einnehmen
Cimicifugae racemosae radix (Trauben-Silberkerze - Extrakt) täglich 1-0-0-0 04.06.2017 (Abgabe) bei Bedarf
Id1.2.40.0.34.11.13.2.16Gültigkeit gültig ab 2017‑11‑27 16:43:52
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameMedikationslistenSection_PSAnzeigenameMedikationsliste
Beschreibung
Die Medikationsliste enthält eine Zusammenfassung alle relevanten Informationen aus den „Verordnungen“, „Abgaben“ und „pharmazeutischen Empfehlungen“ der letzten 12 Monate.
Sie entspricht einer aggregierten Medikationsliste der ELGA e-Medikation mit den Daten über Medikament, Dosierung, Dauermedikation, Einnahmezeitraum.
Abgesetzte Medikamente sind nicht enthalten, diese Information kann aus der vollständigen Medikationsliste der e-Medikation entnommen werden. 
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.16
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 4 Templates
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13ContainmentKyellow.png CDA ELGA Patient Summary (0.1)2016‑08‑30 16:19:25
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.1.3.1ContainmentKyellow.png Medikation Verordnung Entry eMedikationDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.2.3.1ContainmentKyellow.png Medikation Abgabe Entry eMedikationDYNAMIC
BeziehungAdaptation: Template 1.2.40.0.34.11.8.3.2.1 (2017‑08‑31 14:20:20)
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.16"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="10160-0" displayName="History of medication use" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Medikationsliste</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente -->
  <entry>
    <!-- ELGA MedikationVerordnung-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.1.3.1"/>  </entry>
  <!-- und/oder -->
  <entry>
    <!-- ELGA MedikationAbgabe-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.2.3.1"/>  </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Med..._PS)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Med..._PS)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.16
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1(Med..._PS)
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Med..._PS)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F10160-0
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FHistory of medication use
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Med..._PS)
 CONF
Elementinhalt muss "Medikationsliste" sein
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1M
Information für den menschlichen Leser.
   
(Med..._PS)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)
(Med..._PS)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)
(Med..._PS)
Auswahl1 … *Elemente in der Auswahl:
  • hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)
  • hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entry
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)(Med..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.png wo [hl7:substanceAdministration [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.40.0.34.11.8.1.3.1'] and hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.10.20.1.24'] and hl7:templateId [@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7'] and hl7:templateId [@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.2'] and hl7:templateId [@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.6']]]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entry
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC)(Med..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.png wo [hl7:supply [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.40.0.34.11.8.2.3.1'] and hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.10.20.1.34'] and hl7:templateId [@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.3'] and hl7:templateId [@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.4']]]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV

7.2.5 Medizinische Geräte und Implantate

Diese Sektion enthält alle relevanten Informationen zu medizinischen Geräten und Implantaten wie, Gerätetyp, Datum der Einsetzung, Lokation, Hadnelsname, Hersteller, Chargennummer. Die Codierung der medizinischen Gerätetypen ist noch nicht fixiert, soll dem EU UDI System (EU Medical Device Regulations) entsprechen.

Gerät / Implantat Seit Seriennummer Zusatzinformation
Cochela-Implantat 2015 UDI HIBCC: Serial# XYZ456789012345678, Lot# LOT123456789012345 Li
Zahnimplantat (transgingivial) Mai 2017 M2 rechts oben
Id1.2.40.0.34.11.13.2.4Gültigkeit gültig ab 2017‑02‑26 11:36:47
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameImplantateAnzeigenameMedizinische Geräte und Implantate
Beschreibung
Diese Sektion enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll.
Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc sind nicht notwendigerweise anzuführen.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.4
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 3 Templates
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13ContainmentKyellow.png CDA ELGA Patient Summary (0.1)2016‑08‑30 16:19:25
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.8ContainmentKyellow.png ELGA Medical Device (0.1)DYNAMIC
BeziehungAbgeleitet: Template 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.2.4 (2013‑12‑20)
Beispiel
Implantat vorhanden
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.4"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="46264-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Medizinische Geräte und Implantate</title>  <text>
    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th styleCode="xELGA_colw:30">Gerät / Implantat</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Seit</th>          <th styleCode="xELGA_colw:30">Seriennummer</th>          <th>Zusatzinformation</th>        </tr>
      </thead>
      <tbody>
        <tr ID="al-1">
          <td>
            <content styleCode="xELGA_blue">Transgingiviales
Implantat
</content>
          </td>
          <td>2015</td>          <td>UDI HIBCC: Serial# XYZ456789012345678, Lot#
LOT123456789012345
</td>
          <td>M2 rechts oben</td>        </tr>
      </tbody>
    </table>
  </text>
  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (dynamic) -->
  </author>
  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (dynamic) -->
  </informant>
  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.8 'ELGA Medical Device' (dynamic) -->
  </entry>
</section>
Beispiel
Keine medizinischen Geräte oder Implantate
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.4"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="46264-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Medizinische Geräte und Implantate</title>  <text>
    <table>
      <tbody>
        <tr ID="al-3">
          <td colspan="4">
            <content styleCode="Bold">Kein medizinisches Gerät / kein
Implantat in Situ
</content>
          </td>
        </tr>
      </tbody>
    </table>
  </text>
  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (dynamic) -->
  </author>
  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (dynamic) -->
  </informant>
  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.8 'ELGA Medical Device' (dynamic) -->
  </entry>
</section>
Beispiel
Keine Information über medizinische Geräte oder Implantate
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.4"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="46264-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Medizinische Geräte und Implantate</title>  <text>
    <table>
      <tbody>
        <tr ID="al-3">
          <td colspan="4">
            <content styleCode="Bold">Keine Information über medizinische Geräte oder Implantate verfügbar</content>          </td>
        </tr>
      </tbody>
    </table>
  </text>
  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (dynamic) -->
  </author>
  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (dynamic) -->
  </informant>
  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.8 'ELGA Medical Device' (dynamic) -->
  </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
1 … 1M(Imp...ate)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Imp...ate)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.4
Treetree.pnghl7:id
II1 … 1R(Imp...ate)
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Imp...ate)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F46264-8
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FHistory of medical device use
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Imp...ate)
 CONF
Elementinhalt muss "Medizinische Geräte und Implantate" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MDieses Element enthält die intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist, in tabellarischer Darstellung. (Imp...ate)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)
(Imp...ate)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)
(Imp...ate)
Treetree.pnghl7:entry
1 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.8 ELGA Medical Device (DYNAMIC)(Imp...ate)
Treeblank.png wo [hl7:supply [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.40.0.34.11.13.3.8']]]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV

7.2.6 Impfungen

Bekannte Impfungen des Patienten.

Darstellungsvorschlag:

Impfung Teilimpfung Datum Impfstoff-Handelsname & Chargennummer Datenquelle
Poliomyelitis-Impfstoff Unbekannt Patientenangabe
Masern, Mumps, Röteln-Impfstoff Unbekannt Patientenangabe
FMSE-Impfstoff 1987 FSME-IMMUN Patientenangabe
Tollwut (Rabies)-Impfstoff 2014-11-05 Rabipur eImpfpass
Typhus-Impfstoff 2017-07-17 Typherix (GSK) ChargenNr. 2349043057 eImpfpass
Gelbfieber-Impfstoff 2016-05-07 Stamaril ChargenNr: AD978987623-37 eImpfpass
Impfstoff aus Value Set # Datum der Verabreichung [O] Präparat und ChargenNr Datenquelle - Informant

Anmerkung:

  • Darstellung des Teilimpfungsvermerks?
  • Es sollen die Daten aus dem e-Impfpass übernommen werden können.


Id1.2.40.0.34.11.13.2.7Gültigkeit gültig ab 2017‑03‑11 18:38:41
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameImpfungenAnzeigenameImpfungen
Beschreibung
Diese Sektion enthält eine Beschreibung der Impfungen, die dem Patienten bisher verabreicht wurden. 
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.7
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 3 Templates
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13ContainmentKyellow.png CDA ELGA Patient Summary (0.1)2016‑08‑30 16:19:25
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.9ContainmentKyellow.png Impfungsentry (0.1)DYNAMIC
BeziehungAbgeleitet: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.6 (DYNAMIC)
Abgeleitet: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.23 (2013‑12‑20)
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.7"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="11369-6" displayName="History of immunizations" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Impfungen</title>  <text/>  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (dynamic) -->
  </author>
  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (dynamic) -->
  </informant>
  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.9 'Impfungsentry' (dynamic) -->
  </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
1 … 1M(Imp...gen)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Imp...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.7
Treetree.pnghl7:id
II1 … 1R(Imp...gen)
Treetree.pnghl7:code
CE.EPSOS (extensible)1 … 1M(Imp...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F11369-6
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FHistory of immunizations
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1MImpfungen(Imp...gen)
 CONF
Elementinhalt muss "Impfungen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MIn diesem Element erfolgt die narrative Beschreibung der Impfungen, die der Patient erhalten hat in tabellarischer Form.(Imp...gen)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)
(Imp...gen)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)
(Imp...gen)
Treetree.pnghl7:entry
1 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.9 Impfungsentry (DYNAMIC)(Imp...gen)
Treeblank.png wo [hl7:substanceAdministration [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.40.0.34.11.13.3.9']]]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV

7.2.7 Durchgeführte Eingriffe und Therapien

Die Sektion "Durchgeführte Eingriffe und Therapien" wird derzeit nicht als prioritär erachtet – weil sowohl medizinisch aussagekräftige Terminologien und valide Quellen für die automatisierte Übernahme fehlen. Provisorisch wird die Vorgabe aus dem IPS ohne Änderung direkt übernommen.

Diskussion der möglichen Datenquellen:

  • Klinikum Graz und im AKH Wien: hier liegen durchgängig ICPM codierte Leistungen vor
  • LKF-Daten (MEL Codes) Zugriff auf den zentralen Datenbestand muss technisch und juristisch geprüft werden (wo? Hauptverband, BMGF..)
  • Datenmodell ist ebenfalls zu prüfen
  • Zukünftig MEL und ICPM in Entlassungsbrief und Outpatient Report zulassen
  • „OP-Berichte“ (als eHealth-Dokumente) könnten harmonisiert und als Datenquelle herangezogen werden.


Eingriff / Therapie Datum Code GDA Zusatzinformation
brusterhaltende. Operation/ (Teil-)Exzision 2015-03-14 MEL 2176 Amadeus-Spital Salzburg
Id1.2.40.0.34.11.13.2.3Gültigkeit gültig ab 2017‑01‑28 14:16:09
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameDurchgefuehrteEingriffeAnzeigenameDurchgeführte Eingriffe und Therapien
BeschreibungDiese Sektion enthält relevante Eingriffe und Therapien wie Operationen und konservative Behandlungen.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.3
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 3 Templates
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13ContainmentKyellow.png CDA ELGA Patient Summary (0.1)2016‑08‑30 16:19:25
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.5ContainmentKyellow.png ELGA Procedure (0.1)DYNAMIC
BeziehungAdaptation: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.4 (2015‑10‑15)
Beispiel
Beispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.3"/>  <code code="67803-7" displayName="History of Procedure" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Durchgeführte Eingriffe und Therapien</title>  <text>
    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th styleCode="xELGA_colw:30">Eingriff / Therapie</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Datum</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Code</th>          <th styleCode="xELGA_colw:30">GDA</th>          <th>Zusatzinformation</th>        </tr>
      </thead>
      <tbody>
        <tr ID="vpos-3">
          <td>
            <content styleCode="bold">brusterhaltende. Operation/
(Teil-)Exzision
</content>
          </td>
          <td>2015-03-14</td>          <td>MEL 2176</td>          <td>Amadeus-Spital Salzburg</td>          <td/>        </tr>
      </tbody>
    </table>
  </text>
  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (dynamic) -->
  </author>
  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (dynamic) -->
  </informant>
  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.5 'ELGA Procedure' (dynamic) -->
  </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
1 … 1M(Dur...ffe)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Dur...ffe)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.3
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Dur...ffe)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F67803-7
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FHistory of Procedure
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Dur...ffe)
 CONF
Elementinhalt muss "Durchgeführte Eingriffe und Therapien" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1RDiese Sektion enthält relevante Eingriffe und Therapien wie Operationen und konservative Behandlungen in tabellarischer Darstellung.
(Dur...ffe)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)
(Dur...ffe)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)
(Dur...ffe)
Treetree.pnghl7:entry
1 … *Rcodierte Darstellung der durchgeführten Eingriffe
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.5 ELGA Procedure (DYNAMIC)
(Dur...ffe)
Treeblank.png wo [hl7:procedure [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.40.0.34.11.13.3.5']]]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV

7.2.8 Beeinträchtigungen

Die Angabe von Beeinträchtigungen erfolgt primär nicht-codierter Form, da Codierungen derzeit nicht üblich sind. Eine ICF-Codierung ist zulässig.

Beeinträchtigungen
Taubheit linkes Ohr Quelle: Arztbrief (21.4.2014)
Taubheitsgefühl und Sensitivitätsstärungen linker Arm Quelle: Arztbrief (01.06.2016)
Id1.2.40.0.34.11.13.2.12Gültigkeit gültig ab 2017‑08‑04 12:10:57
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameBeeintraechtigungenAnzeigenameBeeinträchtigungen
BeschreibungInformationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.12
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 2 Templates
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13ContainmentKyellow.png CDA ELGA Patient Summary (0.1)2016‑08‑30 16:19:25
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
BeziehungKopie: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.11 (2015‑10‑15)
Beispiel
Beispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.12"/>  <code code="47420-5" displayName="Functional status assessment" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Beeinträchtigungen</title>  <text>
    (Optionaler Abschnitt)    <br/>    <br/>    <list>
      <item>Taubheit linkes Ohr</item>      <item>Taubheitsgefühl und Sensitivitätsstärungen linker Arm</item>    </list>
  </text>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
1 … 1M(Bee...gen)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Bee...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.12
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Bee...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F47420-5
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FFunctional status assessment
 Beispiel<code code="47420-5" displayName="Functional status assessment" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Bee...gen)
 CONF
Elementinhalt muss "Beeinträchtigungen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1RIn diesem Element werden  Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen hinterlegt.(Bee...gen)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)
(Bee...gen)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle der Information. 
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)
(Bee...gen)

7.2.9 Diagnostische Resultate

Diese Sektion dient zur Aufnahme von diagnostischen Resultaten und Messwerten. Ein Beispiel zur Darstellung:

Analyse Ergebnis Einheit Referenzbereiche Interpretation
Blutgruppenbestimmung A Rh pos.
Blutgruppen-Antikörper Anti-Kell positiv *
CYP2D6 Poor Metabolizer *1)
1) BESONDERE VORSICHT beim Verschreiben von Medikamenten, die über dieses entsprechende Enzym metabolisiert (aktiviert – PRODRUG) werden, oder die entsprechenden Enzyme aktivieren oder hemmen. Eine geänderte Dosierung, bzw der Einsatz von entsprechenden Medikamenten, die einen alternativen Abbauweg beschreiten, sollte in Erwägung gezogen werden, siehe Link
Id1.2.40.0.34.11.13.2.10Gültigkeit gültig ab 2017‑03‑12 12:10:30
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameDiagnostischeResultateAnzeigenameDiagnostische Resultate
Beschreibung
Diagnostische Resultate und Messwerte, die dauerhaft von Bedeutung sind wie Größe, Gewicht, Blutgruppe, transfusionsrelevante Antikörper, pharmakogenetische Informationen, genetische Testresultate (z.B. HLA-B27, Thalassämie) etc.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.10
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 3 Templates
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13ContainmentKyellow.png CDA ELGA Patient Summary (0.1)2016‑08‑30 16:19:25
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.26ContainmentKyellow.png ELGA Results Organizer (0.1)DYNAMIC
BeziehungAbgeleitet: Template 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.2.5 (2013‑12‑20)
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root=" 1.2.40.0.34.11.13.2.10"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="30954-2" displayName="Relevant diagnostic tests/laboratory data" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Diagnostische Resultate</title>  <text/>  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (2017-08-05T19:04:45) -->
  </author>
  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (2017-08-10T20:49:25) -->
  </informant>
  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.26 'ELGA Results Organizer' (2017-09-09T17:12:50) -->
  </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
1 … 1M(Dia...ate)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Dia...ate)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.10
Treetree.pnghl7:id
II1 … 1R(Dia...ate)
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Dia...ate)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F30954-2
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FRelevant diagnostic tests/laboratory data
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1Mdiagnostische Resultate wie die Blutgruppe und relevante Laborwerte(Dia...ate)
 CONF
Elementinhalt muss "Diagnostische Resultate" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MDiagnostische Resultate, die dauerhaft von Bedeutung sind wie Größe, Gewicht, Blutgruppe, Transfusions-relevante Antikörper, pharmakogenetische Informationen etc. in tabellarischer Darstellung.(Dia...ate)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)
(Dia...ate)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)
(Dia...ate)
Treetree.pnghl7:entry
0 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.26 ELGA Results Organizer (DYNAMIC)(Dia...ate)
Treeblank.png wo [hl7:organizer [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.40.0.34.11.13.3.26']]]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV

7.2.10 Schwangerschaften

Aktuelle Schwangerschaft Errechneter Geburtstermin: 2.3.2018
Schwangerschaften gesamt 5
Lebendgeburten 2
Spontanabortus 1
Id1.2.40.0.34.11.13.2.9Gültigkeit gültig ab 2017‑03‑11 18:04:25
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameSchwangerschaftenAnzeigenameSchwangerschaften
BeschreibungDie Sektion Schwangerschaften enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle Schwangerschaft und erwarteten Geburtstermin.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.9
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 4 Templates
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13ContainmentKyellow.png CDA ELGA Patient Summary (0.1)2016‑08‑30 16:19:25
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.10ContainmentKyellow.png Aktuelle Schwangerschaft (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.23ContainmentKyellow.png Bisherige Schwangerschaften (0.1)DYNAMIC
BeziehungAbgeleitet: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.4 (2013‑12‑20)
Beispiel
Beispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.9"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="10162-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="History of pregnancies"/>  <title>Schwangerschaften</title>  <text>
    (Optionaler Abschnitt)    <br/>    <table>
      <tbody>
        <tr>
          <td>Aktuelle Schwangerschaft</td>          <td>Errechneter Geburtstermin: 2.3.2018</td>        </tr>
        <tr>
          <td>Schwangerschaften gesamt</td>          <td>4</td>        </tr>
        <tr>
          <td>Lebendgeburten</td>          <td>2</td>        </tr>
        <tr>
          <td>Spontanabortus</td>          <td>1</td>        </tr>
      </tbody>
    </table>
  </text>
  <author/>  <informant/>  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.10 'Schwangerschaftsentry' (dynamic) -->
  </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
1 … 1M(Sch...ten)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Sch...ten)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.9
Treetree.pnghl7:id
II1 … 1R(Sch...ten)
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Sch...ten)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F10162-6
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FHistory of pregnancies
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1MSchwangerschaften(Sch...ten)
 CONF
Elementinhalt muss "Schwangerschaften" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MDie Sektion Schwangerschaft enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle Schwangerschaft und erwarteten Geburtstermin.(Sch...ten)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)
(Sch...ten)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)
(Sch...ten)
Treetree.pnghl7:entry
0 … 1RIn diesem Entry ist dokumentiert, ob aktuell eine Schwangerschaft vorliegt.
Falls ja, können auch Angaben zum erwarteten Geburtstermin gemacht werden.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.10 Aktuelle Schwangerschaft (DYNAMIC)
(Sch...ten)
Treeblank.png wo [@typeCode='COMP'] [hl7:observation [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.40.0.34.11.13.3.10']]]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treetree.pnghl7:entry
0 … 1RDieses Entry dokumentiert Daten zu bisher aufgetretenen Schwangerschaften wie z.B. die Anzahl an Lebendgeburten.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.23 Bisherige Schwangerschaften (DYNAMIC)
(Sch...ten)
Treeblank.png wo [hl7:observation [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.40.0.34.11.13.3.23']]]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP

7.2.11 Lebensstil

Lebensstilfaktor
Alkohol 2 Gläser pro Tag
Nikotin Nichtraucher
Id1.2.40.0.34.11.13.2.8Gültigkeit gültig ab 2017‑03‑12 11:13:38
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameLebensstilAnzeigenameLebensstil
BeschreibungDiese Sektion dient der Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder Rauchen.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.8
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 4 Templates
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13ContainmentKyellow.png CDA ELGA Patient Summary (0.1)2016‑08‑30 16:19:25
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.11ContainmentKyellow.png Lebensstil Tabakkonsum Entry (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.25ContainmentKyellow.png Lebensstil Alkoholkonsum Entry (0.1)DYNAMIC
BeziehungAbgeleitet: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16 (DYNAMIC)
Beispiel
Beispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.8"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="29762-2" displayName="Social history" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Lebensstil</title>  <text>
    <table>
      <tbody>
        <tr>
          <td>Alkohol</td>          <td>2 Gläser pro Tag</td>        </tr>
        <tr>
          <td>Nikotin</td>          <td>Nichtraucher</td>        </tr>
      </tbody>
    </table>
  </text>
</section>
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.8"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="29762-2" displayName="Social history" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Lebensstil</title>  <text/>  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (2017-08-05T19:04:45) -->
  </author>
  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (2017-08-10T20:49:25) -->
  </informant>
  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.11 'Lebensstil Tabakkonsum Entry' (2017-03-12T11:14:42) -->
  </entry>
  <entry typCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.25 'Lebensstil Alkoholkonsum Entry' (2017-09-09T16:23:26) -->
  </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
1 … 1M(Leb...til)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Leb...til)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.8
Treetree.pnghl7:id
II1 … 1R(Leb...til)
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Leb...til)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F29762-2
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FSocial history
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1MLebensstil(Leb...til)
 CONF
Elementinhalt muss "Lebensstil" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MSection text(Leb...til)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)
(Leb...til)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)
(Leb...til)
Treetree.pnghl7:entry
0 … 1RTabakkonsum
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.11 Lebensstil Tabakkonsum Entry (DYNAMIC)
(Leb...til)
Treeblank.png wo [@typeCode='DRIV'] [hl7:observation [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.40.0.34.11.13.3.11']]]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FDRIV
Treetree.pnghl7:entry
0 … 1RAlkoholkonsum
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.25 Lebensstil Alkoholkonsum Entry (DYNAMIC)
(Leb...til)
Treeblank.png wo [hl7:observation [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.40.0.34.11.13.3.25']]]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV

7.2.12 Soziale Umstände und Verhalten

Datum
18.03.2015 Kann Alltag normal bewältigen, desolate Wohnsituation, wird von Familie betreut

Quelle: Entlassungsbrief Pflege

Id1.2.40.0.34.11.13.2.15Gültigkeit gültig ab 2017‑11‑27 16:33:58
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameSozialeUmstaendeUndVerhalten_PSAnzeigenameSoziale Umstände und Verhalten
Beschreibung
Informationen zum sozialen Umfeld und Verhalten des Patienten:
Alltagsbewältigung, Wohnsituation (Zustand oder Standard der Wohnung), Betreuungssituation (hat Familie oder nicht, …), Verwahrlosungstendenz
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.15
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 3 Templates
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13ContainmentKyellow.png CDA ELGA Patient Summary (0.1)2016‑08‑30 16:19:25
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungAdaptation: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.12 (2013‑10‑10)
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root=" 1.2.40.0.34.11.13.2.15"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFSOZV" displayName="Soziale Umstände und Verhalten" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Soziale Umstände und Verhalten</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Soz..._PS)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Soz..._PS)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.15
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Soz..._PS)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFSOZV
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FELGA_Sections
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FSoziale Umstände und Verhalten
 Beispiel<code code="PFSOZV" displayName="Soziale Umstände und Verhalten" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Soz..._PS)
 CONF
Elementinhalt muss "Soziale Umstände und Verhalten" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M(Soz..._PS)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)
(Soz..._PS)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)
(Soz..._PS)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Soz..._PS)
Treeblank.png wo [hl7:section [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.40.0.34.11.1.2.8']]]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Soz..._PS)
Treeblank.png wo [hl7:section [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.40.0.34.11.1.2.9']]]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue

7.2.13 Willenserklärungen und andere juridische Dokumente

Anmerkung: Wäre "Willenserklärungen und andere rechtswirksame Dokumente" ein besserer Titel?

Datum Dokument Verwahrung/Quelle
23.02.2004 Transplantationswiderspruch Quelle: Widerspruchsregister
04.03.2015 Patientenverfügung Quelle: Patientenverfügungsregister


Id1.2.40.0.34.11.13.2.11Gültigkeit gültig ab 2017‑08‑04 11:56:28
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameWillenserklaerungenAnzeigenameWillenserklärungen
Beschreibung
Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche für weitere Behandlungen als relevant erachtet werden.
Die Aufstellung soll narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die Art des vorliegenden Dokuments, sowie den Hinweis, wo dieses verwahrt wird, enthalten. Beispiel: „Testament“ – „liegt bei Tochter auf“.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.11
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 2 Templates
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13ContainmentKyellow.png CDA ELGA Patient Summary (0.1)2016‑08‑30 16:19:25
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
BeziehungAdaptation: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.4 (2011‑12‑19)
Beispiel
Beispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.11"/>  <code code="42348-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Advance directives"/>  <title>Willenserklärungen und andere juridische Dokumente</title>  <text>
    (Optionaler Abschnitt)    <br/>    <br/>    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th>Dokument</th>          <th>Verwahrung</th>        </tr>
      </thead>
      <tbody>
        <tr>
          <td>Testament</td>          <td>Wird zu Hause verwahrt, Tochter weiß Bescheid.</td>        </tr>
        <tr>
          <td>Transplantationswiderspruch</td>          <td>Im Widerspruchsregister eingetragen</td>        </tr>
      </tbody>
    </table>
  </text>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
1 … 1M(Wil...gen)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Wil...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.11
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Wil...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F42348-3
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FAdvance directives
 Beispiel<code code="42348-3" displayName="Advance directives" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Wil...gen)
 CONF
Elementinhalt muss "Willenserklärungen und andere juridische Dokumente" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1R(Wil...gen)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)
(Wil...gen)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle der Information. 
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)
(Wil...gen)

7.2.14 Weitere Informationen

Id1.2.40.0.34.11.14.2.2Gültigkeit gültig ab 2017‑09‑07 15:33:55
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameWeitereInformationenAnzeigenameWeitere Informationen
BeschreibungInformationen und Hinweise, die sonst in keine Kategorie passen, wie z.B. "Patient ist bezüglich des Risikos einer Ruptur des Aortenaneurysmas aufgeklärt".
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.2
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 2 Templates
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13ContainmentKyellow.png CDA ELGA Patient Summary (0.1)2016‑08‑30 16:19:25
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.2"/>  <code code="55752-0" displayName="Clinical Information" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Weitere Informationen</title>  <text> ... weitere relevante Informationen ... </text>  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (dynamic) -->
  </author>
  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (dynamic) -->
  </informant>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
1 … 1M(Wei...nen)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Wei...nen)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.14.2.2
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Wei...nen)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F55752-0
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FClinical Information
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Wei...nen)
 CONF
Elementinhalt muss "Weitere Informationen" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1RDieses Element enthält weitere Informationen.  (Wei...nen)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)
(Wei...nen)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle der Information. 
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)
(Wei...nen)

7.2.15 Liste der behandelnden GDA

GDA Datum von bis Dokumente
Ordination Dr. Angelikus Oberzalek,Giselakai5, 5020Salzburg 2004-06-19
Amadeus-Spital Salzburg, Chirurgie 2015-03-10 2015-03-18 3
Amadeus-Spital Salzburg, Onkologie-Ambulanz 2016-02-08 2
Ordination Dr. Angelikus Oberzalek Giselakai5, 5020Salzburg 2016-06-01
Ordination Dr. Angelikus Oberzalek,Giselakai5, 5020Salzburg 2017-07-17 1
Id1.2.40.0.34.11.13.2.13Gültigkeit gültig ab 2017‑09‑07 15:22:40
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameGDAListeAnzeigenameListe der behandelnden GDA
Beschreibung
Diese Sektion dient der Aufnahme einer (menschenlesbaren) Liste der behandelnden Gesundheitsdiensteanbieter (GDA).
Die maschinenlesbaren Informationen finden sich als Liste der Gesundheitsdienstleistungen im CDA Header („ServiceEvents“), deshalb gibt es in dieser Sektion auch keine Entries.

In von GDA erstellten Patient Summary Dokumenten („human curated“) wird diese Sektion nicht erwartet.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.13
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 2 Templates
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13ContainmentKyellow.png CDA ELGA Patient Summary (0.1)2016‑08‑30 16:19:25
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
Beispiel
Beispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.13"/>  <code code="LISTGDA" displayName="Liste der behandelnden GDA" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_SECTIONS"/>  <title>Liste der behandlenden GDA</title>  <text>
    (Ermittelt aus Kontaktbestätigungsservice, wird automatisch über Stylesheet angezeigt aus Element documentationOf.serviceEvent)
    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th styleCode="xELGA_colw:70">GDA</th>          <th styleCode="xELGA_colw:15">Datum von</th>          <th styleCode="xELGA_colw:15">bis</th>        </tr>
      </thead>
      <tbody>
        <tr ID="gda-3">
          <td>
            <content styleCode="bold">
              Ordination Dr. Angelikus Oberzalek
              <br/>              Giselakai 5, 5020 Salzburg            </content>
          </td>
          <td>2004-06-19</td>          <td/>        </tr>
        <tr ID="gda-3">
          <td>
            <content styleCode="bold">Amadeus-Spital Salzburg, Chirurgie</content>          </td>
          <td>2015-03-10</td>          <td>2015-03-18</td>        </tr>
        <tr ID="gda-3">
          <td>
            <content styleCode="bold">Amadeus-Spital Salzburg, Onkologie-Ambulanz</content>          </td>
          <td>2016-02-08</td>          <td/>        </tr>
        <tr ID="gda-3">
          <td>
            <content styleCode="bold">
              Ordination Dr. Angelikus Oberzalek
              <br/>              Giselakai 5, 5020 Salzburg            </content>
          </td>
          <td>2016-06-01</td>          <td/>        </tr>
        <tr ID="gda-3">
          <td>
            <content styleCode="bold">
              Ordination Dr. Angelikus Oberzalek
              <br/>              Giselakai 5, 5020 Salzburg            </content>
          </td>
          <td>2017-07-17</td>          <td/>        </tr>
      </tbody>
    </table>
  </text>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
1 … 1M(GDA...ste)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(GDA...ste)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.13
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(GDA...ste)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FLISTGDA
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FELGA_Sections
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FListe der behandelnden GDA
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(GDA...ste)
 CONF
Elementinhalt muss "Liste der behandelnden GDA" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1RDieses Element enthält die tabellarische Darstellung der behandelnden GDA.(GDA...ste)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)
(GDA...ste)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle der Information. 
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)
(GDA...ste)

7.3 Fachlicher Inhalt (Maschinenlesbare Elemente)

7.3.1 Author (Body) Entry

Id1.2.40.0.34.11.13.3.16Gültigkeit gültig ab 2017‑08‑05 19:04:45
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameAuthorBody_PSAnzeigenameAuthor (Body) PS
Beschreibung
Der Autor (author) ist der Verfasser bzw. geistige Urheber eines bestimmten Inhalts. In der Regel ist das eine Person oder mehrere Personen, es kann aber auch ein "Gerät" - ein Programm oder Software den Inhalt automatisiert erstellen.
Element für Sections und Entries.
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 26 Templates, Benutzt 1 Template
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.2.1ContainmentKyellow.png Allergien und Intoleranzen (0.1)2016‑11‑10 20:39:16
1.2.40.0.34.11.13Link.pngKyellow.png CDA ELGA Patient Summary (0.1)2016‑08‑30 16:19:25
1.2.40.0.34.11.13.2.10ContainmentKyellow.png Diagnostische Resultate (0.1)2017‑03‑12 12:10:30
1.2.40.0.34.11.13.2.11ContainmentKyellow.png Willenserklärungen (0.1)2017‑08‑04 11:56:28
1.2.40.0.34.11.13.2.12ContainmentKyellow.png Beeinträchtigungen (0.1)2017‑08‑04 12:10:57
1.2.40.0.34.11.13.2.13ContainmentKyellow.png Liste der behandelnden GDA (0.1)2017‑09‑07 15:22:40
1.2.40.0.34.11.13.2.15ContainmentKyellow.png Soziale Umstände und Verhalten (0.1)2017‑11‑27 16:33:58
1.2.40.0.34.11.13.2.16ContainmentKyellow.png Medikationsliste (0.1)2017‑11‑27 16:43:52
1.2.40.0.34.11.13.2.2ContainmentKyellow.png Gesundheitsprobleme und Risiken (0.1)2017‑01‑26 13:50:54
1.2.40.0.34.11.13.2.3ContainmentKyellow.png Durchgeführte Eingriffe und Therapien (0.1)2017‑01‑28 14:16:09
1.2.40.0.34.11.13.2.4ContainmentKyellow.png Medizinische Geräte und Implantate (0.1)2017‑02‑26 11:36:47
1.2.40.0.34.11.13.2.7ContainmentKyellow.png Impfungen (0.1)2017‑03‑11 18:38:41
1.2.40.0.34.11.13.2.8ContainmentKyellow.png Lebensstil (0.1)2017‑03‑12 11:13:38
1.2.40.0.34.11.13.2.9ContainmentKyellow.png Schwangerschaften (0.1)2017‑03‑11 18:04:25
1.2.40.0.34.11.13.3.1ContainmentKyellow.png Allergien und Intoleranzen Entry (0.1)2016‑11‑06 16:32:31
1.2.40.0.34.11.13.3.10ContainmentKyellow.png Aktuelle Schwangerschaft (0.1)2017‑03‑11 18:08:12
1.2.40.0.34.11.13.3.11ContainmentKyellow.png Lebensstil Tabakkonsum Entry (0.1)2017‑03‑12 11:14:42
1.2.40.0.34.11.13.3.23ContainmentKyellow.png Bisherige Schwangerschaften (0.1)2017‑08‑23 21:30:54
1.2.40.0.34.11.13.3.24ContainmentKyellow.png Erwartetes Geburtsdatum (0.1)2017‑08‑23 21:55:44
1.2.40.0.34.11.13.3.25ContainmentKyellow.png Lebensstil Alkoholkonsum Entry (0.1)2017‑09‑09 16:23:26
1.2.40.0.34.11.13.3.26ContainmentKyellow.png ELGA Results Organizer (0.1)2017‑09‑09 17:12:50
1.2.40.0.34.11.13.3.5ContainmentKyellow.png ELGA Procedure (0.1)2017‑01‑28 14:53:47
1.2.40.0.34.11.13.3.6ContainmentKyellow.png Gesundheitsproblem Bedenken Entry (0.2)2017‑01‑26 14:29:54
1.2.40.0.34.11.13.3.8ContainmentKyellow.png ELGA Medical Device (0.1)2017‑02‑26 11:17:52
1.2.40.0.34.11.13.3.9ContainmentKyellow.png Impfungsentry (0.1)2017‑03‑11 18:41:40
1.2.40.0.34.11.14.2.2ContainmentKyellow.png Weitere Informationen (0.1)2017‑09‑07 15:33:55
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90001InklusionKyellow.png PersonElementsDYNAMIC
BeziehungAdaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.12.318 (2005‑09‑07)
Beispiel
Beispiel
<author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">
  <time value="20180102095905"/>  <assignedAuthor>
    <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>    <code code="--code--" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111"/>    <addr>addr</addr>    <telecom value="tel:+1-12345678"/>    <assignedPerson>
      <name>
        <prefix qualifier="AC">Univ.-Prof. Dr.</prefix>        <given>Isabella</given>        <family>Stern</family>      </name>
    </assignedPerson>
    <representedOrganization>
      <id root="1.2.40.0.34.99.3.2.1044556" assigningAuthorityName="GDA Index"/>      <id root="1.2.40.0.34.3.1" extension="12345"/>      <name>Krankenhaus Zwettl</name>    </representedOrganization>
  </assignedAuthor>
</author>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
@typeCode
cs0 … 1FAUT
@context​Control​Code
cs0 … 1FOP
hl7:time
TS1 … 1R(Aut..._PS)
hl7:assignedAuthor
1 … 1R(Aut..._PS)
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FASSIGNED
Treetree.pnghl7:id
II1 … *R(Aut..._PS)
Treetree.pnghl7:code
CE0 … 1(Aut..._PS)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
CONF0 … 1F2.16.840.1.113883.5.111 (Role Code)
Treetree.pnghl7:addr
AD0 … *(Aut..._PS)
Treetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Aut..._PS)
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:assigned​Person[not(@nullFlavor)]
  • hl7:assigned​Authoring​Device[not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
1 … 1M(Aut..._PS)
 Beispiel<assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
  <name>
    <prefix qualifier="AC">Univ.-Prof. Dr.</prefix>    <given>Isabella</given>    <family>Stern</family>  </name>
</assignedPerson>
Eingefügt1 … 1M von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
(Aut..._PS)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Authoring​Device
1 … 1M(Aut..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FDEV
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
 Beispiel<assignedAuthoringDevice classCode="DEV" determinerCode="INSTANCE">
  <manufacturerModelName>xxx</manufacturerModelName>  <softwareName>yyy</softwareName></assignedAuthoringDevice>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:manufacturer​Model​Name
SC1 … 1RHersteller des Gerätes bzw des Programmes oder der Software.
(Aut..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:softwareName
SC1 … 1RBezeichnung und Version des Gerätes bzw des Programmes oder der Software. (Aut..._PS)
Treetree.pnghl7:represented​Organization
1 … 1MOrganisation, in deren Auftrag und Verantwortlichkeit der Inhalt erstellt wurde
(Aut..._PS)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FORG
Treeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
 Beispiel<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
  <id root="1.2.40.0.34.3.1" extension="12345"/>  <name>Krankenhaus Zwettl</name></representedOrganization>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *M(Aut..._PS)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Aut..._PS)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Aut..._PS)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Aut..._PS)

7.3.2 Informant (Body) Entry

Id1.2.40.0.34.11.13.3.20Gültigkeit gültig ab 2017‑08‑10 20:49:25

Es gibt Versionen von Templates mit dieser Id:
  • InformantBodyPS vom 2017‑08‑10 20:49:25
  • InformantBodyPS vom 2017‑08‑10 20:44:29
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameInformantBodyPSAnzeigenameInformant (Body) PS
Beschreibung
Template für die Angabe des Informanten im CDA Body (Section oder Entry). Als Informanten können auftreten:
  • relatedEntity: der Patient selbst oder eine verwandte / bekannte Person
  •        assignedEntity: ein Gesundheitsdiensteanbieter (GDA)
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 26 Templates, Benutzt 1 Template
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.2.1ContainmentKyellow.png Allergien und Intoleranzen (0.1)2016‑11‑10 20:39:16
1.2.40.0.34.11.13Link.pngKyellow.png CDA ELGA Patient Summary (0.1)2016‑08‑30 16:19:25
1.2.40.0.34.11.13.2.10ContainmentKyellow.png Diagnostische Resultate (0.1)2017‑03‑12 12:10:30
1.2.40.0.34.11.13.2.11ContainmentKyellow.png Willenserklärungen (0.1)2017‑08‑04 11:56:28
1.2.40.0.34.11.13.2.12ContainmentKyellow.png Beeinträchtigungen (0.1)2017‑08‑04 12:10:57
1.2.40.0.34.11.13.2.13ContainmentKyellow.png Liste der behandelnden GDA (0.1)2017‑09‑07 15:22:40
1.2.40.0.34.11.13.2.15ContainmentKyellow.png Soziale Umstände und Verhalten (0.1)2017‑11‑27 16:33:58
1.2.40.0.34.11.13.2.16ContainmentKyellow.png Medikationsliste (0.1)2017‑11‑27 16:43:52
1.2.40.0.34.11.13.2.2ContainmentKyellow.png Gesundheitsprobleme und Risiken (0.1)2017‑01‑26 13:50:54
1.2.40.0.34.11.13.2.3ContainmentKyellow.png Durchgeführte Eingriffe und Therapien (0.1)2017‑01‑28 14:16:09
1.2.40.0.34.11.13.2.4ContainmentKyellow.png Medizinische Geräte und Implantate (0.1)2017‑02‑26 11:36:47
1.2.40.0.34.11.13.2.7ContainmentKyellow.png Impfungen (0.1)2017‑03‑11 18:38:41
1.2.40.0.34.11.13.2.8ContainmentKyellow.png Lebensstil (0.1)2017‑03‑12 11:13:38
1.2.40.0.34.11.13.2.9ContainmentKyellow.png Schwangerschaften (0.1)2017‑03‑11 18:04:25
1.2.40.0.34.11.13.3.1ContainmentKyellow.png Allergien und Intoleranzen Entry (0.1)2016‑11‑06 16:32:31
1.2.40.0.34.11.13.3.10ContainmentKyellow.png Aktuelle Schwangerschaft (0.1)2017‑03‑11 18:08:12
1.2.40.0.34.11.13.3.11ContainmentKyellow.png Lebensstil Tabakkonsum Entry (0.1)2017‑03‑12 11:14:42
1.2.40.0.34.11.13.3.23ContainmentKyellow.png Bisherige Schwangerschaften (0.1)2017‑08‑23 21:30:54
1.2.40.0.34.11.13.3.24ContainmentKyellow.png Erwartetes Geburtsdatum (0.1)2017‑08‑23 21:55:44
1.2.40.0.34.11.13.3.25ContainmentKyellow.png Lebensstil Alkoholkonsum Entry (0.1)2017‑09‑09 16:23:26
1.2.40.0.34.11.13.3.26ContainmentKyellow.png ELGA Results Organizer (0.1)2017‑09‑09 17:12:50
1.2.40.0.34.11.13.3.5ContainmentKyellow.png ELGA Procedure (0.1)2017‑01‑28 14:53:47
1.2.40.0.34.11.13.3.6ContainmentKyellow.png Gesundheitsproblem Bedenken Entry (0.2)2017‑01‑26 14:29:54
1.2.40.0.34.11.13.3.8ContainmentKyellow.png ELGA Medical Device (0.1)2017‑02‑26 11:17:52
1.2.40.0.34.11.13.3.9ContainmentKyellow.png Impfungsentry (0.1)2017‑03‑11 18:41:40
1.2.40.0.34.11.14.2.2ContainmentKyellow.png Weitere Informationen (0.1)2017‑09‑07 15:33:55
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90001InklusionKyellow.png PersonElementsDYNAMIC
BeziehungAdaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.12.319 (2005‑09‑07)
Beispiel
Informant ist verwandte Person
<relatedEntity classCode="PRS">
  <!-- Verwandtschaftsverhältnis des Angehörigen zum Patienten -->
  <code code="MTH" displayName="mother" codeSystem="1.2.40.0.34.10.17" codeSystemName="ELGA_PersonalRelationship"/></relatedEntity>
Beispiel
Informant ist der Patient selbst
<relatedEntity classCode="PRS">
  <code code="SELF" displayName="self" codeSystem="1.2.40.0.34.10.17" codeSystemName="ELGA_PersonalRelationship"/></relatedEntity>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
@typeCode
cs0 … 1FINF
@context​Control​Code
cs0 … 1FOP
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:assignedEntity
  • hl7:relatedEntity[@classCode='PRS']
Treetree.pnghl7:assignedEntity
(Inf...yPS)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FASSIGNED
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R(Inf...yPS)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE (extensible)0 … 1Klassifikation des GDA, der als Informant in Erscheinung tritt(Inf...yPS)
 CONF
Der Wert von @code sollte gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … *(Inf...yPS)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Inf...yPS)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
0 … 1(Inf...yPS)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN