Pflegesituationsbericht

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|description= Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung.
 
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Aktuelle Version vom 17. Mai 2018, 15:07 Uhr





Inhaltsverzeichnis

1 Informationen über dieses Dokument

1.1 Allgemeines

Ziel dieses Implementierungsleitfadens ist die Beschreibung von Struktur, Format und Standards von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte "ELGA" gemäß Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012), aber auch für medizinische Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

1.2 Sprachliche Gleichbehandlung

Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.

1.3 Verbindlichkeit

Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

1.4 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

1.5 Hinweis auf verwendete Grundlagen

Der vorliegende Leitfaden wurde unter Verwendung der nachstehend beschriebenen Dokumente erstellt. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.

Dieser Standard beruht auf der Spezifikation "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0", für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Dieser Leitfaden beruht auf Inhalten des LOINC® (Logical Observation Identifiers Names and Codes, siehe http://loinc.org). Die LOINC-Codes, Tabellen, Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. und dem LOINC Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. Weiters werden Inhalte des UCUM® verwendet, UCUM-Codes, Tabellen und UCUM Spezifikationen beruhen auf dem Copyright © 1998-2013 des Regenstrief Institute, Inc. und der Unified Codes for Units of Measures (UCUM) Organization. Lizenzinformationen sind unter http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse abrufbar.

1.6 Danksagung

Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.

1.7 Revisionsliste

Diese Version ist eine Nebenversion zur Hauptversion 2.06 und ersetzt diese. Die durchgeführten Änderungen ersehen Sie der Revisionsliste.

1.8 Weitere unterstützende Materialien

Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH [1] weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt: Beispieldokumente, zu verwendende Codes, Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten, das Referenz-Stylesheet zur Darstellung von CDA-Dokumenten, Algorithmen zur Prüfung der Konformität von CDA-Dokumenten etc.


Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an cda@elga.gv.at[2] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter http://www.elga.gv.at/CDA.

1.9 Bedienungshinweise für die PDF-Version

Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

  • Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
  • Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
  • Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
  • Zoomen: Strg + Mouserad drehen
  • Suchen im Dokument: Strg + F

1.10 Impressum

Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: 01. 2127050. Internet: http://www.elga.gv.at. Email: cda@elga.gv.at.
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI (FH) Dr. Franz Leisch

Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at

Abbildungen: © ELGA GmbH

Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda

2 Harmonisierung

Erarbeitung des Implementierungsleitfadens (2014-2015)
Dieser Implementierungsleitfaden wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ auf Basis des Implementierungsleitfadens Entlassungsbrief Pflege erstellt. Die AG bestand aus den unten genannten Personen.

Den Mitgliedern der Arbeitsgruppe ist wichtig festzuhalten, dass das vorliegende Dokument auf Basis der Struktur des Pflegeentlassungsbriefes erstellt wurde, um die Kompatibilität der beiden pflegerischen ELGA-Dokumente zu erhalten.

Die im Pflegeentlassungsbrief bereits definierten Sektionen und deren Benennung waren das Ergebnis eines pragmatischen berufsgruppenübergreifenden Konsenses, welches in der Folge für die vorliegende Version nicht mehr geändert werden konnte. Für die Folgeversion empfehlen die Mitglieder der Arbeitsgruppe dringend bei der Überarbeitung anerkannte pflegewissenschaftliche Erkenntnisse zu berücksichtigen.

Teilnehmer der Arbeitsgruppe
Organisation Person1
Herausgeber, Projektleiter, Moderator, Autor
ELGA GmbH Stefan Sabutsch
Krankenhausträger und Pflegeheime
AKH Wien David Bayer
AUVA Inge Hiebler
BB Wien Elfriede Binder
BHS Linz Babette Dörr
Caritas Socialis Roland Eschner
Fonds Soziales Wien Alexander Eder, Wolfgang Pfleger
Gespag Josef Hamedinger, Ingrid Wimmer
KABEG Claudia Oberdorfer
KAGes-Management / Pflege Jürgen Engelbrecht, Birgit Fürst, Renate Ranegger
KAV Wien Konrad Hölzl, Heidelinde Grosinger
KAV-GED - GPM Gabriele Kolacek
Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel Marie Christine Vencour
MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege Gabriele Hintermayer
NÖ Landesheime Roland Nefischer
Österreichisches Hilfswerk Karin Fürst
Pensionsversicherungsanstalt Beate Heiss
Salzburger Landeskliniken Clemens Kahrer, Christian Hahn
St. Anna Kinderspital Barbara Hahn
TILAK Beate Czegka, Franz Rauchegger
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH Stefan Rausch-Schott
Volkshilfe Wien Sonja Paulesich
Volkshilfe Steiermark Judith von Musil
Wiener Gebietskrankenkasse Karl Blauensteiner
Wiener Gebietskrankenkasse Brigitte Kirner
Wiener Sozialdienste Robert Em
OÖ Gesundheitsfons Wolfgang Hießl
Berufsverband
ÖGKV Michaela Schaller, Brigite Lagler
IT-Unternehmen, Beratung, Ausbildung
A1 Jan Nicolics
care center Software GmbH Herwig Loidl
Codewerk Jürgen Brandstätter
Consilium GmbH Thomas Schubert
ELGA GmbH Carina Seerainer
ELGA Bereich OÖ Martin König
FH Joanneum, Institut eHealth Robert Mischak
SobIT GmbH Alexander Urbanec
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung
Bundesministerium für Gesundheit Clemens Auer
ELGA GmbH Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin
Medizinische Universität Wien Thomas Wrba
BHS Michael Hubich
Caritas Kurt Schalek
KAV-Generaldirektion (GED) - Geschäftsbereich Pflegemanagement Christine Luhan
NÖ Landeskliniken-Holding Thomas Pökl
Österreichisches Hilfswerk Walter Marschitz
Rotes Kreuz Monika Wild
Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten Gisela Jung
Stabsstelle Qualitätsmanagement in der Pflege (SALK) Monika Petschenig
TILAK Christian Stark
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH Wera Reiser
X-Tention Carmen Schönauer
CompuGroup Medical / Systema Helmut Leimer
SVC Martin Asenbaum
Systema Herbert Matzenberger, Michael Vorstandlechner
Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt Teresa Kurzbauer-Millner
Technikum Wien Stefan Sauermann

1 Personen sind ohne Titel angegeben


3 Einleitung

3.1 Ausgangssituation

Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und den datenschutzrechtlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung.

Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden.

Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt.

Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information festgelegt und in implementierba-ren Leitfäden veröffentlicht.

3.1.1 Pflegesituationsbericht

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese „Pflegesituationsberichte“ enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.

Der Leitfaden basiert im Wesentlichen auf dem Implementierungsleitfaden “Entlassungsbrief Pflege“ [2]. Er unterscheidet sich von diesem vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. An die Stelle der Informationen zum Entlassungsmanagement treten Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang.

3.2 Zweck

Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von Pflegesituationsberichten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens

HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]

speziell für die Dokumentenklasse

Pflegesituationsbericht

gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.

3.3 Hierarchie der Implementierungsleitfäden

Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.

Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ und vom “Entlassungsbrief Pflege“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.

Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.

Der CDA Befund “Pflegesituationsbericht“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen. Da einige Teile des Dokuments ident sind zum “Entlassungsbrief Pflege“, werden diese auf die entsprechenden Teile des Leitfadens “Entlassungsbrief Pflege“ referenziert.

Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus
„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.1] ] und
„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3]
in der jeweils aktuellen Version vorausgesetzt


4 Anwendungsfälle

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen hinsichtlich der Struktur der in den folgenden Kapiteln dieses Implementierungsleitfadens beschriebenen Pflegesituationsberichte herangezogen wurden.

4.1 Anwendungsfall SIB01: „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“

4.1.1 Allgemeines

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation eines Patienten in der mobilen Pflege, in Pflegeeinrichtungen, die nicht dem KAKuG unterliegen, in teilstationären Einrichtungen oder im Betreuten Wohnen; typischerweise vor einer Aufnahme in eine Krankenanstalt, bei Wechsel der Pflege- oder Betreuungseinrichtung oder bei Beendigung eines Betreuungsverhältnisses.

Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister. Es kann angegeben werden, wann die Daten erfasst, freigegeben und publiziert wurden2.

4.1.2 Ergebnisse bei Erfolg

Die Pflegesituationsberichte liegen in Form von CDA-Dokumenten vor. Die CDA-Dokumente sind sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ und zu diesem Implementierungsleitfaden konform (und damit zu den entsprechenden Vorgaben des speziellen Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“).

Die Dokumente können für ELGA registriert werden.

4.1.3 Vorbedingungen und Voraussetzungen

  • Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.

4.1.4 Akteure

  • Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
  • Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
  • Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)

4.1.5 Auslöser/Trigger

In folgenden Situationen kann der Pflegesituationsbericht erstellt werden:

  • Aufnahme in eine stationäre Einrichtung
  • Beendigung des Betreuungsverhältnisses
  • Bereitstellung der Information für andere GDA


2 Erfassung: author.time, dataEnterer.time; Freigabe: legalAuthenticator.time, Publikation: clinicalDocument.effectiveTime

5 Administrative Daten (CDA Header)

Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ (HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen zum Thema „Pflegesituationsbericht“.

5.1 Dokumentenstruktur

5.1.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

  • XML Metainformationen
  • Wurzelelement
  • Hoheitsbereich („realmCode“)
  • Dokumentformat („typeId“)
  • Dokumenten-Id („id”)
  • Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
  • Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
  • Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.1.2 XML Metainformationen

5.1.2.1 Zeichencodierung

CDA-Dokumente MÜSSEN mit UTF-8 (8-Bit Universal Character Set Transformation Format, nach RFC 3629 / STD 63 (2003)) codiert werden.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone=”yes”?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:


5.1.2.2 Hinterlegung eines Stylesheets

Um ein CDA-Dokument in einem Webbrowser anzeigen zu können, muss es nach HTML tranformiert werden. Das kann durch eine XSLT-Transformation (ein so genanntes „Stylesheet“) geschehen. Ist das Stylesheet im angegebenen Pfad erreichbar, wird dieses beim Öffnen des CDA-Dokuments mit einem Browser üblicherweise automatisch auf das CDA-Dokument angewandt und die Darstellung gerendert.

ELGA stellt zur einheitlichen Darstellung von CDA-Dokumenten ein „Referenz-Stylesheet“ zur Verfügung (Download ist von der ELGA Website http://www.elga.gv.at/cda möglich). Da der Zugriff auf XSLT-Programme von den meisten Browsern eingeschränkt ist, wird kein absoluter Pfad auf eine Webressource angegeben.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone=”yes”?>
<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl"?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:

Das Stylesheet „ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl“ MUSS angegeben werden [M]. Die Angabe eines Pfades ist NICHT ERLAUBT. Ausnahmen können für automatisiert erstellte Dokumente notwendig sein, diese müssen im allgemeinen und speziellen Leitfäden beschrieben werden.

5.1.3 Wurzelelement

Der XML-Namespace für CDA Release 2.0 Dokumente ist urn:hl7-org:v3 (Default-Namespace). Dieser MUSS in geeigneter Weise in jeder CDA XML Instanz genannt werden. In speziellen Leitfäden können weitere namespace-Präfixe angegeben werden.

Für ELGA CDA-Dokumente MUSS der Zeichensatz UTF-8 verwendet werden.

CDA-Dokumente beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument, der grobe Aufbau ist im folgenden Übersichtsbeispiel gegeben.

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
   <!-- CDA Header -->
      … siehe Beschreibung CDA R2 Header …
   <!-- CDA Body -->
   <component>
      <structuredBody>
         … siehe Beschreibung CDA R2 Body …
      </structuredBody>
   </component>
</ClinicalDocument>

5.1.4 Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)

Dieses Element kennzeichnet, dass das Dokument aus dem Hoheitsbereich Österreich (bzw. Bereich der HL7 Affiliate Austria, Code „AT“) stammt.

5.1.4.1 Strukturbeispiel

<realmCode code="AT'"/>


5.1.4.2 Spezifikation

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
realmCode CS
CNE
1..1 M Hoheitsbereich des Dokuments

Fester Wert: @code = AT
(aus ValueSet „ELGA_RealmCode“)

5.1.5 Dokumentformat („typeId“)

Dieses Element kennzeichnet, dass das Dokument im Format CDA R2 vorliegt.

5.1.5.1 Strukturbeispiel

<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>


5.1.5.2 Spezifikation

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
typeId II 1..1 M Dokumentformat CDA R2
Feste Werte:
@root = 2.16.840.1.113883.1.3'
@extension = POCD_HD000040

5.1.6 Dokumenten-Id („id”)

Die Dokumenten-Id eines CDA-Dokuments ist ein eindeutiger Instanzidentifikator, der das Dokument weltweit eindeutig und für alle Zeit identifiziert. Ein CDA-Dokument hat genau eine Id.

5.1.6.1 Strukturbeispiel

<id
  root="1.2.40.0.34.99.111.1.1"
  extension="134F989"
  assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>

5.1.6.2 Spezifikation

Es MUSS eine gültige und innerhalb des ID-Pools eindeutige Dokumenten-ID angegeben werden.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
id II 1..1 M Dokumenten-Id

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

5.1.7 Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)

5.1.7.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.90008
ref
elgabbr-
Gültigkeit2016‑07‑21
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png CDeffectiveTime vom 2013‑11‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameCDeffectiveTimeAnzeigenameCD effectiveTime
Beschreibung

Mit Erstellungsdatum ist jenes Datum gemeint, welches normalerweise im Briefkopf eines Schriftstückes angegeben wird. (z.B.: Wien, am …). Das Erstellungsdatum dokumentiert den Zeitpunkt, an dem das Dokument inhaltlich fertiggestellt wurde.

Bemerkung: Das Erstellungsdatum des Dokuments muss nicht mit dem Datum der rechtli-chen Unterzeichnung (oder „Vidierung“) übereinstimmen.

KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-8Kyellow.png Erstellungsdatum Kyellow.png Datensatz
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.90008 CD effectiveTime (2016‑07‑21)
ref
elgabbr-
Beispiel
Nur Datum: Zeitpunkt als Datum (ohne Zeit) im Format YYYYMMDD
<effectiveTime value="20081224"/>
Beispiel
Datum, Zeit und Zeitzone: Zeitpunkt als Datum mit Zeit und Zeitzone im Format YYYYMMDDhhmmss[+/-]HHMM
<effectiveTime value="20081224082015+0100"/>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:effectiveTime
TS.AT.TZ1 … 1M
Erstellungsdatum des Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
(CDe...ime)
 
Target.png
elgagab-data​element-8Kyellow.png Erstellungsdatum Kyellow.png Datensatz

5.1.8 Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)

5.1.8.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.90009
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑11‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameCDconfidentialityCodeAnzeigenameCD confidentialityCode
Beschreibung

“Vertraulichkeitscode” (im CDA das Element ClinicalDocument/confidentialityCode) bezeichnet die Vertraulichkeitsstufe dieses Dokuments.

Der tatsächliche Zugriff auf das Dokument muss von der übergeordneten Infrastrukturschicht geregelt werden. Die Information des Vertraulichkeitscodes im Dokument selbst, dient nur der reinen Information und hat keine technischen Konsequenzen.

Da Dokumente nach der Vidierung weder technisch noch legistisch geändert werden dürfen, kann der Vertraulichkeitscode keine konkreten Zugriffsrechte auf das Dokument regeln, sondern nur auf „Metaebenen“, wie beispielsweise „geltendes Recht XY“ oder weiterführende Verwendungen über das IHE BPPC Profil, verweisen.

KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-266Kyellow.png Vertraulichkeitscode Kyellow.png Datensatz
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.90009 CD confidentialityCode (2013‑11‑07)
ref
elgabbr-
Beispiel
Beispiel
<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" displayName="normal"/>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:confidentialityCode
CE1 … 1M(CDc...ode)
 
Target.png
elgagab-data​element-266Kyellow.png Vertraulichkeitscode Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@code
CONF1 … 1FN
Treetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.5.25 (Confidentialty (HL7))
Treetree.png@displayName
1 … 1Fnormal

5.1.9 Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

5.1.9.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.90010
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑11‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameCDlanguageCodeAnzeigenameCD languageCode
Beschreibung

Die Sprache des Dokuments wird in diesem Attribut gemäß IETF (Internet Engineering Task Force), RFC 1766: Tags for the Identification of Languages nach ISO-639-1 (zweibuchstabige Codes für Sprachen, Kleinbuchstaben) und ISO 3166 (hier: zweibuchstabige Ländercodes, Großbuchstaben) festgelegt.

Das Format ist entsprechend ss-CC, mit ss, zwei Kleinbuchstaben für den Sprachencode gemäß ISO-639-1, und CC, zwei Großbuchstaben für den Ländercode gemäß ISO 3166 (Tabelle mit zwei Buchstaben).

KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-265Kyellow.png Sprachcode Kyellow.png Datensatz
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.90010 CD languageCode (2013‑11‑07)
ref
elgabbr-
Beispiel
Beispiel
<languageCode code="de-AT"/>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:language​Code
CS.LANG1 … 1MSprachcode des Dokuments.(CDl...ode)
 
Target.png
elgagab-data​element-265Kyellow.png Sprachcode Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@code
CONF1 … 1Fde-AT


5.1.10 Elemente mit speziellen Vorgaben

5.1.10.1 ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ folgen.

5.1.10.1.1 Spezielle Vorgaben für Pflegesituationsberichte

Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben.

5.1.10.1.2 Strukturbeispiel
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
   :
  <!-- ELGA CDA Dokumente -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>

  <!-- ELGA CDA Pflegesituationsbericht -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.12"/>

  <!--
        In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS)
  -->

  <!-- EIS „Basic” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.12.0.1"/>
     ... oder ...
  <!-- EIS „Enhanced” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.12.0.2"/>
     ... oder ...
  <!-- EIS „Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.12.0.3"/>
   :
</ClinicalDocument>
5.1.10.1.3 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1
templateId II 1..1 M ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden Pflegesituationsbericht
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.12
--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---
Im Falle von EIS „Basic“

(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)

templateId II 1..1 M ELGA CDA Pflegesituationsbericht
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.12.0.1
--- oder ---
Im Falle von EIS „Enhanced“

(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“)

templateId II 1..1 M ELGA CDA Pflegesituationsbericht
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.12.0.2
--- oder ---
Im Falle von EIS „Full support“:

(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)

templateId II 1..1 M ELGA CDA Pflegesituationsbericht in EIS „Full support“
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.12.0.3

5.1.10.2 Titel des Dokuments („title“)

Der Titel des Dokuments ist für den lesenden Dokumentempfänger das sichtbare Element. Dieser wird nicht dem Attribut displayName des Elements code entnommen, sondern dem (verpflichtenden) Element title.

5.1.10.2.1 Spezielle Vorgaben für Pflegesituationsbericht

Der Titel des Dokuments SOLL „Pflegesituationsbericht“ sein.

Da im code-Element nicht zwischen „vorläufigen“ oder „endgültigen“ Fassungen der Dokumente unterschieden wird, KANN der Titel auch die darüber hinausgehende Zusatzinformation, wie „vorläufig“ o.ä. oder Hinweise zur Abteilung / Organisation enthalten. Natürlich müssen auch „vorläufige“ Situationsbericht freigegeben („vidiert“) werden (siehe Weitere Beteiligte).

5.1.10.3 Dokumentenklasse (“code”)

5.1.10.3.1 Spezielle Vorgaben für Pflegesituationsberichte

Alle Pflegesituationsberichte werden unabhängig von Inhalt, ausstellender Abteilung oder Status (z.B. „vorläufig“ oder „abgeschlossen“) mit dem folgenden LOINC Code codiert:

28651-8, Nurse Transfer note

5.1.10.3.2 Strukturbeispiel
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
   <code code="28651-8" displayName="Nurse Transfer note" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" />
	:
</ClinicalDocument>
5.1.10.3.3 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 M Code des Dokuments
@code cs 1..1 M Fester Wert: 28651-8
(aus Value-Set „ELGA_Dokumentklassen“)
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Nurse Transfer note
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: LOINC

5.2 Teilnehmende Parteien

5.2.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

  • Verfasser des Dokuments („author“)
  • Personen bei der Dateneingabe („dataEnterer“)
  • Verwahrer des Dokuments („custodian“)
  • Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)
  • Weitere Unterzeichner („authenticator“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.2.2 Verfasser des Dokuments („author“)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 8: Klassen rund um den Autor.

5.2.2.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.20002
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑05‑09
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png HeaderAuthor vom 2018‑10‑18 14:32:49
  • Kblank.png HeaderAuthor vom 2013‑02‑10
  • Kblank.png HeaderAuthor vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeaderAuthorAnzeigenameHeaderAuthor
Beschreibung

Der Dokumentersteller („author“) ist in der Regel die „das Dokument verfassende Person“ oder ein „datenerstellendes Gerät“. Damit ist diejenige Person oder das Gerät gemeint, welche das Dokument „inhaltlich“ verfasst (z.B.: diktiert). Die das Dokument „schreibende“ Person (z.B. Schreibkraft, Stationsschwester, …) wird in CDA in einem eigenen Element (dataEnterer) abgebildet (siehe Personen der Dateneingabe („dataEnterer“)“).

Es kann auch mehr als ein Dokumentersteller angegeben werden (mehrere author-Elemente).

KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-48Kyellow.png Autor Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90001InklusionKgreen.png PersonElementsDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20002 HeaderAuthor (2015‑05‑09)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel für eine Person als „author“
<author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">
  <!-- Funktionscode -->
  <functionCode code="OA" displayName="Diensthabender Oberarzt" codeSystem="1.2.40.0.34.99.111.2.1" codeSystemName="Amadeus Spital Funktionen"/>  <!-- Zeitpunkt der Erstellung -->
  <time value="20081224082015+0100"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
    <!-- Identifikation des Verfassers des Dokuments -->
    <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="1111" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <!-- Fachrichtung des Verfassers des Dokuments -->
    <code code="107" displayName="Fachärztin/Facharzt für Chirurgie" codeSystem="1.2.40.0.34.5.160" codeSystemName="ELGA_Fachaerzte"/>    <!-- Kontaktdaten des Verfassers des Dokuments -->
    <telecom value="tel:+43.1.40400"/>    <telecom value="mailto:herbert.mustermann@organization.at"/>    <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <!-- Name des Verfassers des Dokuments -->
      <name>
        <prefix qualifier="AC">Univ.-Prof. Dr.</prefix>        <given>Isabella</given>        <family>Stern</family>      </name>
    </assignedPerson>
    <!-- Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat -->
    <representedOrganization>
      <id root="1.2.40.0.34.99.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/>      <!-- Name der Organisation -->
      <name>Amadeus Spital, 1. Chirurgische Abteilung</name>      <!-- Kontaktdaten der Organisation -->
      <telecom value="tel:+43.6138.3453446.0"/>      <telecom value="mailto:chirurgie@amadeusspital.at"/>      <addr>
        <streetName>Mozartgasse</streetName>        <houseNumber>1-7</houseNumber>        <postalCode>5350</postalCode>        <city>St.Wolfgang</city>        <state>Salzburg</state>        <country>AUT</country>      </addr>
    </representedOrganization>
  </assignedAuthor>
</author>
Beispiel
Strukturbeispiel für datenerstellende Geräte als „author“
<author>
  <!-- Zeitpunkt der Erstellung -->
  <time value="20081224082015+0100"/>  <assignedAuthor>
    <!-- Geräte Identifikation (oder nullFlavor) -->
    <id root="86562fe5-b509-4ce9-b976-176fd376e477"/>    <!-- Geräte Beschreibung -->
    <assignedAuthoringDevice>
      <manufacturerModelName>Good Health System</manufacturerModelName>      <softwareName>Best Health Software Application</softwareName>    </assignedAuthoringDevice>
    <representedOrganization>
      <id root="1.2.40.0.34.99.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/>      <!-- Name der Organisation -->
      <name>Amadeus Spital, 1. Chirurgische Abteilung</name>      <!-- Kontaktdaten der Organisation -->
      <telecom value="tel:+43.6138.3453446.0"/>      <telecom value="mailto:chirurgie@amadeusspital.at"/>      <addr>
        <streetName>Mozartgasse</streetName>        <houseNumber>1-7</houseNumber>        <postalCode>5350</postalCode>        <city>St.Wolfgang</city>        <state>Salzburg</state>        <country>AUT</country>      </addr>
    </representedOrganization>
  </assignedAuthor>
</author>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:author
Verfasser des Dokuments.
(Hea...hor)
 
Target.png
elgagab-data​element-48Kyellow.png Autor Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1FAUT
Treetree.png@context​Control​Code
cs0 … 1FOP
Treetree.pnghl7:functionCode
CE0 … 1
Funktionscode des Verfassers des Dokuments
z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“,„Stationsschwester“, …
Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden. 

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen.
(Hea...hor)
Treetree.pnghl7:time
TS.AT.TZ1 … 1R

Der Zeitpunkt an dem das Dokument verfasst wurde.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für Zeit-Elemente“ zu befolgen.

Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...hor)
Treetree.pnghl7:assignedAuthor
1 … 1ROrganisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat.
(Hea...hor)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FASSIGNED
 Beispiel<assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
  <id extension="ied8984938" root="1.2.276.0.76.3.1.139.933"/>  <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
    <!-- ... -->
  </assignedPerson>
</assignedAuthor>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R

Identifikation des Verfassers des Dokuments im lokalen System/ des/der datenerstellenden Gerätes/Software.
ODER
Identifikation des/der datenerstellenden Gerätes/Software.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

Zugelassene nullFlavor:

    • NI … Person hat keine ID / Gerät/Software hat keine ID
    • UNK … Person hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt /Gerät/Software hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt

(Hea...hor)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE0 … 1

Angabe der Fachrichtung des Verfassers des Dokuments („Sonderfach“ gem. Ausbildungsordnung)
z.B: „Facharzt/Fachärzting für Gynäkologie“,

Wenn ein Autor mehreren ärztlichen Sonderfächern zugeordnet ist, kann das anzugebende Sonderfach gewählt werden. Additivfächer werden nicht angegeben.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen.

(Hea...hor)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *
Kontaktdaten des Verfassers des Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
(Hea...hor)
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:assigned​Person
  • hl7:assigned​Authoring​Device
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
 … 1
Personendaten des Verfassers des Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Personen-Element“ zu befolgen.
(Hea...hor)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
(Hea...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Authoring​Device
 … 1(Hea...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FDEV
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:manufacturer​Model​Name
SC1 … 1RHersteller und Modellbezeichnung des datenerstellenden Gerätes.
(Hea...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:softwareName
SC1 … 1RBezeichnung (und ggf Version) der datenerstellenden Software.
(Hea...hor)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
1 … 1MOrganisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat.
(Hea...hor)
 Beispiel<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
  <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="1111"/>  <name>
    <!-- ... -->
  </name>
</representedOrganization>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *MDie OID der Organisation aus dem GDA-Index.

Hinweise:
id[1] MUSS aus dem GDA-I stammen, weitere id-Elemente können hinzugefügt werden.

Für den Namen von größere Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden., z.B.: „Amadeus Spital, Chirurgische Abteilung“

Für die Adresse MUSS mindestens Granularitätsstufe 2 angewendet werden.

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Organisations-Element“ zu befolgen.

(Hea...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *(Hea...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...hor)


5.2.2.2 Spezifikation: Datenerstellende Geräte als „author“

Datenerstellende Geräte/Software (z.B.: das Service der e-Medikation, das die aktuelle Medikationsliste generiert). Siehe auch Rechtlicher Unterzeichner („legalAuthenticator“).

5.2.3 Personen der Dateneingabe („dataEnterer“)

5.2.3.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.20003
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑02‑10
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png HeaderDataEnterer vom 2011‑12‑19
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameHeaderDataEntererAnzeigenameHeaderDataEnterer
Beschreibung

Die das Dokument „schreibende“ Person (z.B. Schreibkraft, Stationsschwester, …).
Das Element "DataEnterer" ist bei automatisch erstellten Dokumenten nicht notwendig.

KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-65Kyellow.png Schreibkraft Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90003InklusionKgreen.png AssignedEntityElementsDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20003 HeaderDataEnterer (2013‑02‑10)
ref
elgabbr-
Beispiel
Beispiel
<dataEnterer>
  <!-- Zeitpunkt des Schreibens -->
  <time value="20081224082015+0100"/>  <assignedEntity>
    <!-- Die das Dokument schreibende Person -->
    <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="2222" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <telecom value="tel:+43.1.40400.4711"/>    <telecom value="mailto:eva.musterfrau@amadeusspital.at"/>    <assignedPerson>
      <name>DiplKrSr. Eva Musterfrau</name>    </assignedPerson>
  </assignedEntity>
</dataEnterer>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:dataEnterer
Person der Dateneingabe.
(Hea...rer)
 
Target.png
elgagab-data​element-65Kyellow.png Schreibkraft Kyellow.png Datensatz
Treetree.pnghl7:time
TS.AT.TZ0 … 1
Der Zeitpunkt an dem das Dokument geschrieben wurde.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
(Hea...rer)
Treetree.pnghl7:assignedEntity
1 … 1R
Personendaten der schreibenden Person
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „AssignedEntity-Element (Person + Organisation)“ zu befolgen.

(Hea...rer)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R
Mindestens eine Id der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...rer)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1
Ein Adress-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...rer)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *
Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...rer)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
1 … 1MPersondendaten der validierenden Person.
(Hea...rer)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
(Hea...rer)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1Organistationsdaten der validierenden Person.
(Hea...rer)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Hea...rer)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...rer)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *(Hea...rer)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...rer)

5.2.4 Verwahrer des Dokuments („custodian“)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 9: Klassen rund um die das Dokument verwaltende Organisation.

5.2.4.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.20004
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑05‑28
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png HeaderCustodian vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeaderCustodianAnzeigenameHeaderCustodian
Beschreibung
Der „Verwahrer des Dokuments“ ist diejenige Organisation, die „für die Verwahrung/Verwaltung des Dokuments verantwortlich ist“.
Beispiele:

Das erstellende Krankenhaus ist selbst der Verwalter des Dokuments.
Der übergeordnete Krankenhausträger ist der Verwalter des Dokuments.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-73Kyellow.png Verwahrer Kyellow.png Datensatz
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20004 HeaderCustodian (2015‑05‑28)
ref
elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.20004 HeaderCustodian (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Vollständiges Beispiel
<custodian typeCode="CST">
  <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">
    <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
      <id root="1.2.3.999" extension="--example only--" assigningAuthorityName="GDA-Index"/>      <name>Amadeus Spital</name>      <telecom value="tel:+43.(0)50.55460-0"/>      <addr>
        <streetName>Hafenstraße</streetName>        <houseNumber>47-51</houseNumber>        <postalCode>4020</postalCode>        <city>Linz</city>        <state>Oberösterreich</state>        <country>AUT</country>      </addr>
    </representedCustodianOrganization>
  </assignedCustodian>
</custodian>
Beispiel
Minimalbeispiel
<custodian>
  <assignedCustodian>
    <representedCustodianOrganization>
      <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>      <name>Amadeus Spital</name>      <addr>
        <streetAddressLine>Hafenstraße 47-51</streetAddressLine>        <postalCode>4020</postalCode>        <city>Linz</city>        <country>AUT</country>      </addr>
    </representedCustodianOrganization>
  </assignedCustodian>
</custodian>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:custodian
Verwahrer des Dokuments.
(Hea...ian)
 
Target.png
elgagab-data​element-73Kyellow.png Verwahrer Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1FCST
Treetree.pnghl7:assignedCustodian
1 … 1M(Hea...ian)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FASSIGNED
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Custodian​Organization
1 … 1M(Hea...ian)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … 1R
Identifikation des Verwahrers des Dokuments, wie im GDA-Index angegeben.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

Zugelassene nullFlavor:
  • NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index
  • UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch unbekannt
(Hea...ian)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
1 … 1M Name des Verwahrers des Dokuments (Organisation).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Organisationen ON“ zu befolgen.
(Hea...ian)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … 1Kontaktdaten des Verwahrers des Dokuments (Organisation).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Elemente“ zu befolgen.
(Hea...ian)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD1 … 1M Adresse des Verwahrers des Dokuments (Organisation).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen.
(Hea...ian)


5.2.4.1.1 id
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
id II 1..1 R Identifikation des Verwahrers des Dokuments aus dem GDA-Index.

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.“
Zugelassene nullFlavor:

  • NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index
  • UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch unbekannt
Wirdgeaendert.png In der nächsten Version des Leitfadens wird die Konformität entsprechend dem CDA-Standard auf [M] erhöht, Null Flavors sind dann nicht mehr erlaubt.

5.2.5 Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 10: Klassen rund um die beabsichtigten Empfänger des Dokuments.

5.2.5.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.20005
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameHeader​Information​RecipientAnzeigenameHeader​Information​Recipient
Beschreibung

Die beabsichtigten Empfänger des Dokuments können in der Klasse intendedRecipient näher angegeben werden. Hierbei ist zu beachten, dass es sich um die unmittelbar bei der Erstellung des Dokuments festgelegten bzw. bekannten Empfänger handelt.

Beispiel: Bei der Erstellung der Dokumentation ist beispielsweise schon bekannt, dass man das Dokument primär an den Hausarzt und ggf. als Kopie an einen mitbehandelnden Kollegen senden wird. In diesem Fall sollten genau diese beiden Empfänger angegeben werden.

Empfohlene Information für einen Empfänger ist die ID aus dem GDA-Index, sein Name in möglichst hoher Granularität und die Organisation, der er angehört in möglichst hoher Granularität. Aufgrund der gängigen Praxis kann als minimale Information für den Empfänger der unstrukturierte Name angegeben werden.

KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-259Kyellow.png Empfänger Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90001InklusionKgreen.png PersonElementsDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.90002InklusionKgreen.png OrganizationElementsDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20005 Header​Information​Recipient (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Beabsichtigter Empfänger ist eine bekannte Person
<informationRecipient typeCode="PRCP">
  <intendedRecipient>
    <!-- Identifikation des beabsichtigten Empfängers -->
    <id nullFlavor="UNK"/>    <!-- Personendaten des beabsichtigten Empfängers -->
    <informationRecipient>
      <name>
        <prefix qualifier="AC"> Dr.</prefix>        <given>Robert</given>        <family>Empfänger</family>      </name>
    </informationRecipient>
    <!-- Organisation, der der beabsichtigte Empfänger angehört -->
    <receivedOrganization>
      <!-- Name der Organisation des beabsichtigten Empfängers -->
      <name>Ordination Dr. Empfänger</name>      <!-- Kontaktdaten der Organisation des beabsichtigten Empfängers -->
      <telecom value="tel:0512.1234567"/>      <telecom value="fax:0512.1234567.11"/>      <telecom value="mailto:office@ordination-empfaenger.at"/>      <telecom value="http://www.ordination-empfaenger.at"/>      <telecom value="me:12345678791"/>      <!-- Adresse der Organisation des beabsichtigten Empfängers -->
      <addr>
        <streetName>Musterstraße</streetName>        <houseNumber>27/1/13</houseNumber>        <postalCode>6020</postalCode>        <city>Innsbruck</city>        <country>AUT</country>      </addr>
    </receivedOrganization>
  </intendedRecipient>
</informationRecipient>
Beispiel
Beabsichtigter Empfänger ist eine unbekannte Person („An den Hausarzt“)
<informationRecipient typeCode="PRCP">
  <intendedRecipient>
    <id nullFlavor="UNK"/>    <informationRecipient>
      <name>Hausarzt</name>    </informationRecipient>
  </intendedRecipient>
</informationRecipient>
Beispiel
Beabsichtigter Empfänger ist der Patient selbst
<informationRecipient typeCode="PRCP">
  <intendedRecipient>
    <!-- Der Patient besitzt keine ID -->
    <id nullFlavor="NI"/>    <!-- Hinweis auf den Patienten -->
    <informationRecipient>
      <name>Ergeht an den Patienten Dr. Herbert Mustermann</name>    </informationRecipient>
  </intendedRecipient>
</informationRecipient>
<!--Eine erneute Angabe der Adresse des Patienten ist nicht erforderlich.-->
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:information​Recipient
Beabsichtiger Empfänger des Dokuments.
(Hea...ent)
 
Target.png
elgagab-data​element-259Kyellow.png Empfänger Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1 

Typ des Informationsempfängers.

Bsp: PRCP „Primärer Empfänger“

Wird das Attribut weggelassen, gilt der Empfänger als primärer Empfänger.
 CONF
Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:intended​Recipient
1 … 1M(Hea...ent)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R

Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

Zugelassene nullFlavor:

  • NI … Person hat keine ID
  • UNK ... Person hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt
(Hea...ent)
 Beispiel<id nullFlavor="UNK" assigningAuthorityName="GDA Index"/>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:information​Recipient
1 … 1M

Personendaten des beabsichtigten Empfängers.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Personen-Element“ zu befolgen.

(Hea...ent)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:received​Organization
0 … 1

Organisation, der der beabsichtigte Empfänger angehört.
z.B.: „Ordination des empfangenden Arztes“
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Organisations-Element“ zu befolgen.

(Hea...ent)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...ent)

5.2.6 Weitere Unterzeichner („authenticator“)

5.2.6.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.20007
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png HeaderAuthenticator vom 2018‑10‑18 14:33:54
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameHeaderAuthenticatorAnzeigenameHeaderAuthenticator
Beschreibung
Dokumente können neben dem verpflichtenden legalAuthenticator („rechtlichen Unterzeichner“, Hauptunterzeichner) auch beliebig viele weitere Mitunterzeichner beinhalten.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-86Kyellow.png Weitere Unterzeichner Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90003InklusionKgreen.png AssignedEntityElementsDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20007 HeaderAuthenticator (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<authenticator>
  <!-- Zeitpunkt der Unterzeichnung -->
  <time value="20130324081915+0100"/>  <!-- Signaturcode -->
  <signatureCode code="S"/>  <!-- Personen- und Organisationsdaten des Weiteren Unterzeichners des Dokuments -->
  <assignedEntity>
    <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="3333" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <telecom use="WP" value="tel:+43.6138.3453446.3333"/>    <assignedPerson>
      <!-- Name des Weiteren Unterzeichners des Dokuments -->
      <name>
        <prefix>Dr.</prefix>        <given>Walter</given>        <family>Hummel</family>      </name>
    </assignedPerson>
    <!-- Organisation, in deren Auftrag der Weiteren Unterzeichner des Dokuments die Dokumentationunterzeichnet hat -->
    <representedOrganization>
      <id root="1.2.40.0.34.99.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/>      <name>Amadeus Spital - Chirurgische Abteilung</name>      <telecom value="tel:+43.6138.3453446.0"/>      <telecom value="fax:+43.6138.3453446.4674"/>      <telecom value="mailto:info@amadeusspital.at"/>      <telecom value="http://www.amadeusspital.at"/>      <addr>
        <streetName>Mozartgasse</streetName>        <houseNumber>1-7</houseNumber>        <postalCode>5350</postalCode>        <city>St.Wolfgang</city>        <state>Salzburg</state>        <country>AUT</country>      </addr>
    </representedOrganization>
  </assignedEntity>
</authenticator>
Beispiel
Strukturbeispiel Laborbefund
<authenticator>
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>  <time value="20121201155300+0100"/>  <signatureCode code="S"/>  <assignedEntity>
    <id nullFlavor="NA"/>    <addr nullFlavor="NA"/>    <telecom value="tel: +43.1.12345678"/>    <assignedPerson>
      <name>
        <prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>        <given>Otto</given>        <family>Rotadilav</family>      </name>
    </assignedPerson>
    <representedOrganization>
      <id root="1.2.40.0.34.3.1.999" assigningAuthorityName="EHSREG"/>      <name>Zentrallabor</name>      <telecom value="tel: +43.1.12345678"/>      <addr>
        <streetAddressLine>Laborplatz 1</streetAddressLine>        <city>Wien</city>        <postalCode>1200</postalCode>        <country>AUT</country>      </addr>
    </representedOrganization>
  </assignedEntity>
</authenticator>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:authenticator
Weitere Unterzeichner.(Hea...tor)
 
Target.png
elgagab-data​element-86Kyellow.png Weitere Unterzeichner Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1FAUTHEN
Treetree.pnghl7:time
TS.​DATE.​MIN1 … 1R
Der Zeitpunkt, an dem das Dokument unterzeichnet wurde.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...tor)
Treetree.pnghl7:signatureCode
CS1 … 1M(Hea...tor)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FS
Treetree.pnghl7:assignedEntity
1 … 1MPersonendaten des weiteren Unterzeichners.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „AssignedEntity-Element (Person + Organisation)“ zu befolgen.

(Hea...tor)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R
Mindestens eine Id der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...tor)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1
Ein Adress-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...tor)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *
Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...tor)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
1 … 1MPersondendaten der validierenden Person.
(Hea...tor)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
(Hea...tor)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1Organistationsdaten der validierenden Person.
(Hea...tor)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Hea...tor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...tor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *(Hea...tor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...tor)


5.2.7 Elemente mit speziellen Vorgaben

5.2.7.1 Patient („recordTarget/patientRole“)

Prinzipiell gelten für dieses Element die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

In dem Fall, dass der Patient nicht zuhause gepflegt werden kann, kann im Pflegesituationsbericht die Angabe einer „Pflege-Adresse“ notwendig werden.

5.2.7.1.1 Spezielle Vorgaben für Pflegesituationsberichte

Die Angabe einer Pflege-Adresse des Patienten hat in Form eines zusätzlichen addr-Elements zu erfolgen, welche mit dem @use Attribut „TMP“ gekennzeichnet ist.

5.2.7.1.2 Strukturbeispiel
<addr use="TMP">
  <streetAddressLine>Musterstraße 13a</streetAddressLine>
  <postalCode>7000</postalCode>
  <city>Eisenstadt</city>
  <country>AUT</country>
</addr>

5.2.7.2 Weitere Beteiligte („participants“)

Im Pflegesituationsbericht ist verpflichtend die Angabe eines „Ansprechpartners“ vorgesehen. Dieser ist mit vollständiger Kontaktadresse inklusive Telefonnummer anzugeben.

Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihrer eigenen Richtlinien zu befüllen.

5.2.7.2.1 Spezielle Vorgaben für Pflegesituationsbericht

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadensmit folgenden Änderungen:

5.2.7.2.1.1 Änderung 1: Konformitäten der Beteiligten geändert

Die Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:

Kard Konf Art des Beteiligten
1..1 [M] Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)
1..1 [M] Fachlicher Ansprechpartner
0..1 [R2] Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
0..1 [O] Hausarzt
0..* [O] Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person
0..* [O] Angehörige
0..* [O] Versicherter/Versicherung
0..1 [O] Betreuende Organisation

5.3 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

5.3.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)

Da die angegebenen Gesundheitsdienstleistungen in die XDS-Metadaten übernommen werden, stellen sie die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister dar. Sie können daher in Folge für Suche und Filterung verwendet werden, und erleichtern mitunter die Navigation in der Krankengeschichte des Patienten.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.4 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

5.4.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)

Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies ist in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp zu sehen, der in ClinicalDocument/code wiedergegeben ist. Mit der documentationOf Beziehung kann die dokumentierte Gesundheitsdienstleistung näher spezifiziert werden. Dies darf natürlich nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.

In serviceEvent/effectiveTime kann der Zeitpunkt/Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden. Im Gegensatz zum Encounter (siehe Kapitel „Informationen zum Patientenkontakt“), der ggf. mehrere Gesundheitsdienstleistungen „umrahmt“.

Da diese Informationen in die XDS-Metadaten übernommen werden, ergeben sich folgende Implikationen:

  • Die serviceEvents sind die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister
  • Können daher als Such-/Filterkriterium verwendet werden
  • Scheint ggf. in den Ergebnissen der Suchabfragen auf

-> Sollte eine wertvolle Information sein (für den Behandler!)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 15: Klassen rund um die Gesundheitsdienstleistung.

5.4.1.1 Spezifikation

Da dieses Element automatisch in die XDS-Metadaten übernommen wird, SOLL mindestens eine Gesundheitsdienstleistung als documentationOf/serviceEvent-Element angegeben werden [R2].

ACHTUNG: Die Zeitangaben der Gesundheitsdienstleistung (erstes documentationOf/serviceEvent-Element) werden in die Dokument-Metadaten übernommen!

Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:

serviceStartTime: Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
serviceStopTime: Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements

Die semantische Bedeutung dieser Zeitpunkte wird in den speziellen Implementierungs-leitfäden festgelegt.

Es können beliebig viele weitere Gesundheitsdienstleistungen als weitere documentationOf/serviceEvent-Elemente angegeben werden.

Id1.2.40.0.34.11.20010
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeaderServiceEventAnzeigenameHeaderServiceEvent
Beschreibung
Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies ist in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp zu sehen, der in ClinicalDocument/code wiedergegeben ist. Mit der documentationOf Beziehung kann die dokumentierte Gesundheitsdienstleistung näher spezifiziert werden. Dies darf natürlich nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-145Kyellow.png Gesundheitsdienstleistung Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90003InklusionKgreen.png AssignedEntityElementsDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20010 (2017‑07‑21 11:18:58)
ref
?

Version: Template 1.2.40.0.34.11.20010 HeaderServiceEvent (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel Koloskopie
<documentationOf typeCode="DOC">
  <serviceEvent>
    <code code="KOL" displayName="Koloskopie" codeSystem="2.16.840.1.2.3.4.5.6.7.8.9" codeSystemName="Name des Codesystems"/>    <effectiveTime>
      <low value="20081224082015+0100"/>      <high value="20081225113000+0100"/>    </effectiveTime>
    <performer typeCode="PRF">
      <assignedEntity> : </assignedEntity>    </performer>
  </serviceEvent>
</documentationOf>
Beispiel
Strukturbeispiel Hämatologie
<documentationOf typeCode="DOC">
  <serviceEvent>
    <code code="300" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Hämatologie"/>    <effectiveTime>
      <low value="20121201061325+0100"/>      <high value="20121201161500+0100"/>    </effectiveTime>
  </serviceEvent>
</documentationOf>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:documentationOf
Komponente für die Gesundheitsdienstleistung.
(Hea...ent)
 
Target.png
elgagab-data​element-145Kyellow.png Gesundheitsdienstleistung Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1FDOC
Treetree.pnghl7:serviceEvent
1 … 1MGesundheitsdienstleistung.
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FACT
Treeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE1 … 1RCode der Gesundheitsdienstleistung.
Zugelassene nullFlavor: UNK

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS1 … 1M
Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
TS1 … 1M(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
TS1 … 1M(Hea...ent)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:performer
0 … *Durchführende Entität(en) der Gesundheitsdienstleistung.
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedEntity
1 … 1M(Hea...ent)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R
Mindestens eine Id der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1
Ein Adress-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *
Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
1 … 1MPersondendaten der validierenden Person.
(Hea...ent)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1Organistationsdaten der validierenden Person.
(Hea...ent)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...ent)


Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
serviceEvent Element Allgemein
Ob eine Gesundheitsdienstleistung angegeben werden muss, und welche Bedeutung dieses Element hat, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
code
Welche Codierung angewandt werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
effectiveTime
Welche Start- und Endezeiten eingetragen werden sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
performer
Ob und welche durchführende Entität eingetragen werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.


effectiveTime
Hinweis: Für die automatisierte Datenübernahme aus dem CDA-Dokument in die XDS-Dokumentmetadaten ist stets ein Zeitintervall anzugeben.


5.4.1.2 Spezielle Vorgaben für Pflegesituationsberichte

Hier kann überblicksartig angegeben werden, welche Art der Gesundheitsdienstleistung im Dokument beschrieben ist. Eine genaue Angabe der einzelnen Leistungen ist an dieser Stelle nicht beabsichtigt.

Es wird der fixe Wert „GDLPUB“ („Gesundheitsdienstleistung Pflege und Betreuung“) aus der Codeliste „ELGA_ServiceEventsSituationsbericht“ angegeben.

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses angegeben werden. Wenn das Ende des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses zum Zeitpunkt der Erstellung des Dokuments noch nicht bekannt ist, kann „Unbekannt“ angegeben werden.

ACHTUNG: Diese Zeitangaben werden in die Dokument-Metadaten übernommen!

Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:

  • serviceStartTime: Beginn des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses
  • serviceStopTime: Ende oder Unterbrechung des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses


5.4.1.3 Strukturbeispiel

Wenn das Ende des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses bekannt ist:

<documentationOf>
  <serviceEvent>
    <code code="GDLPUB"
          displayName="Gesundheitsdienstleistung Pflege und Betreuung"
          codeSystem="1.2.40.0.34.5.21"
          codeSystemName="ELGA_ServiceEventsEntlassbrief" />
    <effectiveTime>
      <low value="20121117000000+0100"/>
      <high value="20150128000000+0100"/>
    </effectiveTime>
  </serviceEvent>
</documentationOf>

Wenn das Ende des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses nicht bekannt ist:

<documentationOf>
  <serviceEvent>
    <code code="GDLPUB"
          displayName="Gesundheitsdienstleistung Pflege und Betreuung"
          codeSystem="1.2.40.0.34.5.21"
          codeSystemName="ELGA_ServiceEventsEntlassbrief" />
    <effectiveTime>
      <low value="20121117000000+0100"/>
      <high nullFlavor="UNK"/>
    </effectiveTime>
  </serviceEvent>
</documentationOf>

5.4.1.4 Spezifikation

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadensmit folgenden Änderungen:

5.4.1.4.1 Änderung 1: serviceEvent-Element Allgemein

Konformität geändert auf [M]. Kardinalität geändert auf 1..1.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
documentationOf POCD_MT000040.DocumentationOf 1..1 M Komponente für die Gesundheitsdienstleistung
serviceEvent POCD_MT000040.ServiceEvent 1..1 M Gesundheitsdienstleistung
5.4.1.4.2 Änderung 2: code

Es wird der fixe Wert „GDLPUB“ („Gesundheitsdienstleistung Pflege und Betreuung“) angegeben.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 M Code der Gesundheitsdienstleistung
@code cs 1..1 M Fester Wert: GDLPUB
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Gesundheitsdienstleistung Pflege und Betreuung
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 1.2.40.0.34.5.21
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: ELGA_ServiceEventsEntlassbrief
5.4.1.4.3 Änderung 3: effectiveTime

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses angegeben werden.

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom

Zeitpunkt des Beginns

bis zum

Zeitpunkt des Endes oder der Unterbrechung des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses.

Wenn der Zeitraum, der Zeitpunkt des Beginns oder des Endes des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses unbekannt ist, kann das durch die Angabe von „Unbekannt“ (nullFlavor="UNK") im High oder Low-Element ausgedrückt werden.

5.4.1.4.4 Änderung 4: performer

Es wird keine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
performer POCD_MT000040.Performer1 0..0 NP Durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung

5.5 Bezug zu vorgehenden Dokumenten

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.6 Bezug zu vorgehenden Dokumenten

5.6.1 Allgemeines

Dieses Kapitel beschreibt die Versionsverwaltung von CDA-Dokumenten.

Der Bezug zu Vorgängerversionen von Dokumenten wird durch die relatedDocument-Beziehung und die ParentDocument-Klasse, zusammen mit setId und versionNumber aus der ClinicalDocument-Klasse (siehe Versionierung des Dokuments), spezifiziert.

Abbildung 16: Grundsätzlicher Aufbau eines CDA-Dokuments aus XML Sicht.

Der Bezug zum Vordokument wird dabei über die parentDocument Beziehung ausgedrückt, in dem der dazugehörige @typeCode einen Wert aus der Liste der gültigen @typeCodes in der relatedDocument-Beziehung erhält. Das Originaldokument, auf das sich das Dokument bezieht, bleibt dabei unverändert.

Liste der möglichen Werte der @typeCodes in der relatedDocument Beziehung:

code displayName Bedeutung
APND append Verwendung NICHT ERLAUBT
Zusammenhängen von Dokumenten. Dies ist in ELGA bereits über das Einbetten von Dokumenten realisiert.
RPLC replaces Das Dokument ersetzt ein existierendes Dokument. Der Status des zu ersetzenden Dokumentes wird auf "überholt" gesetzt, das ursprüngliche Dokument bleibt aber noch im System als historische Referenz verfügbar.
XFRM transformed Verwendung NICHT ERLAUBT

Das Dokument ist Ergebnis eines Transformationsprozesses, d.h. ist aus einem anderen Originaldokument hervorgegangen.

Hinweis: Die parallele Ablage von CDA-Dokumenten, welche vom Dokumentersteller bereits mit einem Stylesheet zu einem PDF Dokument gerendert wurden, kann mit der XFRM – Transaktion vorgenommen werden.
Es ist nicht auszuschließen, dass die Transformation in lokalen Affiniy Domains Anwendung findet. Für ELGA ist die Transformation jedoch kein Anwendungsfall.

Tabelle 4: Vokabel-Domäne relatedDocument.typeCode

5.6.1.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.20011
ref
elgabbr-
Gültigkeit2014‑12‑06
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png HeaderRelatedDocument vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeaderRelatedDocumentAnzeigenameHeaderRelatedDocument
BeschreibungDer Bezug zu vorgehenden Dokumenten wird durch die relatedDocument-Beziehung und die ParentDocument-Klasse, zusammen mit setId und versionNumber aus der ClinicalDocument-Klasse, spezifiziert.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-155Kyellow.png Bezug zu vorgehenden Dokumenten Kyellow.png Datensatz
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20011 HeaderRelatedDocument (2014‑12‑06)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<relatedDocument typeCode="RPLC">
  <parentDocument>
    <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="134F989EAAE3F43B6AD"/>  </parentDocument>
</relatedDocument>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:relatedDocument
Komponente für das vorgehende Dokument.
(Hea...ent)
 
Target.png
elgagab-data​element-155Kyellow.png Bezug zu vorgehenden Dokumenten Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@typeCode
cs1 … 1FRPLC
 Art des Bezugs zum Vordokument.
Treetree.pnghl7:parentDocument
1 … 1MVorhergehendes Dokument.
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCCLIN
Treeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … 1MDokumenten-Id des vorgehenden Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
(Hea...ent)


5.7 Einverständniserklärung

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.8 Einverständniserklärung

5.8.1 Autorisierung („authorization“)

In dieser optionalen Klasse können die Einverständniserklärungen reflektiert werden, die mit dem Dokument verbunden sind. Dies kann ein Einverständnis für einen Eingriff oder die Verfügbarmachung der Informationen gegenüber Dritten beinhalten. Der Typ der Einverständniserklärung wird dabei in Consent.code angegeben.

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 17: Consent Klasse.

5.8.1.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.20012
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeaderAuthorizationAnzeigenameHeaderAuthorization
Beschreibung

Der Einverständniserklärung ist derzeit ungenutzt. Dieses Element wird daher derzeit nicht angegeben.

In dieser optionalen Klasse können die Einverständniserklärungen reflektiert werden, die mit dem Dokument verbunden sind. Dies kann ein Einverständnis für einen Eingriff oder die Verfügbarmachung der Informationen gegenüber Dritten beinhalten. Der Typ der Einverständniserklärung wird dabei in Consent.code angegeben.


KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20012 HeaderAuthorization (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:authorization
NPKomponente für die Einverständniserklärung.
Wird in ELGA nicht verwendet!
(Hea...ion)


5.9 Informationen zum Patientenkontakt

5.9.1 Encounter („componentOf/encompassingEncounter“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.10 Informationen zum Patientenkontakt

5.10.1 Encounter („componentOf/encompassingEncounter“)

Diese Klasse repräsentiert Informationen, in welchem Rahmen der Patientenkontakt, der dokumentiert wird, stattgefunden hat. Dokumente werden nicht notwendigerweise immer während eines Patientenkontakts erstellt, sondern ggf. auch zu einem späteren Zeitpunkt, wenn beispielsweise ein Arzt wegen eines pathologischen Laborwertes den Patienten vergeblich versucht zu erreichen und dennoch seine Verlaufsdokumentation fortführt.

Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, muss die Information in dieser Klasse mitgegeben werden, inklusive der Dauer des Aufenthalts (hier: nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern auch Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen beispielsweise) und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand.

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 18: EncompassingEncounter Klasse und Umgebung.

5.10.1.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.20013
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeader​Encompassing​EncounterAnzeigenameHeader​Encompassing​Encounter
Beschreibung
Diese Klasse repräsentiert Informationen, in welchem Rahmen der Patientenkontakt, der dokumentiert wird, stattgefunden hat. Dokumente werden nicht notwendigerweise immer während eines Patientenkontakts erstellt, sondern ggf. auch zu einem späteren Zeitpunkt, wenn beispielsweise ein Arzt wegen eines pathologischen Laborwertes den Patienten vergeblich versucht zu erreichen und dennoch seine Verlaufsdokumentation fortführt.

Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, muss die Information in dieser Klasse mitgegeben werden, inklusive der Dauer des Aufenthalts (hier: nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern auch Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen beispielsweise) und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-156Kyellow.png Patientenkontakt Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90003InklusionKgreen.png AssignedEntityElementsDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.90006InklusionKgreen.png Encounter Location 1DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20013 Header​Encompassing​Encounter (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<componentOf>
  <encompassingEncounter>
    <!-- Aufenthaltszahl -->
    <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.4" extension="Az123456" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <!-- Codierung des Patientenkontakts -->
    <code code="IMP" displayName="Inpatient encounter" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4" codeSystemName="HL7:ActCode"/>    <!-- Zeitraum des Patientenkontakts -->
    <effectiveTime>
      <low value="20081224082015+0100"/>      <high value="20081225113000+0100"/>    </effectiveTime>
    <!-- Verantwortliche Person für den Patientenkontakt -->
    <responsibleParty>
      <assignedEntity>
        <!-- Identifikation der Verantwortlichen Person für den Patientenkontakt-->
        <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="2222" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>        <!-- Kontaktdaten der Verantwortlichen Person für den Patientenkontakt -->
        <telecom use="WP" value="tel:+43.6138.3453446.2222"/>        <!-- Personendaten der Verantwortlichen Person für den Patientenkontakt -->
        <assignedPerson>
          <!-- Name der Verantwortlichen Person für den Patientenkontakt -->
          <name>
            <prefix>Univ.-Prof.Dr.</prefix>            <given>Sigrid</given>            <family>Kollmann</family>          </name>
        </assignedPerson>
      </assignedEntity>
    </responsibleParty>
    <!-- Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand -->
    <location>
      <healthCareFacility>
        <serviceProviderOrganization>
          <!-- ID der Organisation aus dem GDA Index -->
          <id root="1.2.40.0.34.99.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/>          <!-- Name der Organisation -->
          <name>Amadeus Spital - Chirurgische Abteilung</name>          <!-- Kontaktdaten der Organisation -->
          <telecom value="tel:+43.6138.3453446.0"/>          <telecom value="fax:+43.6138.3453446.4674"/>          <telecom value="mailto:info@amadeusspital.at"/>          <telecom value="http://www.amadeusspital.at"/>          <!-- Adresse der Organisation -->
          <addr>
            <streetName>Mozartgasse</streetName>            <houseNumber>1-7</houseNumber>            <postalCode>5350</postalCode>            <city>St.Wolfgang</city>            <state>Salzburg</state>            <country>AUT</country>          </addr>
        </serviceProviderOrganization>
      </healthCareFacility>
    </location>
  </encompassingEncounter>
</componentOf>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:componentOf
Komponente für den Patientenkontakt.
(Hea...ter)
 
Target.png
elgagab-data​element-156Kyellow.png Patientenkontakt Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treetree.pnghl7:encompassing​Encounter
1 … 1RPatientenkontakt.
(Hea...ter)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FENC
Treeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … 1Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthaltszahl.(Hea...ter)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE1 … 1MCodierung des Patientenkontakts.
(Hea...ter)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS1 … 1M
Zeitraum des Patientenkontakts.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
TS.​DATE.​MIN1 … 1R(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
TS.​DATE.​MIN0 … 1(Hea...ter)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:responsible​Party
0 … 1
Komponente für die verantwortliche Person.
(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedEntity
1 … 1M
Entität der verantwortlichen Person.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „AssignedEntity-Element (Person + Organisation)“ zu befolgen.
(Hea...ter)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R
Mindestens eine Id der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1
Ein Adress-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *
Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
1 … 1MPersondendaten der validierenden Person.
(Hea...ter)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1Organistationsdaten der validierenden Person.
(Hea...ter)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...ter)
Eingefügt1 … 1M von 1.2.40.0.34.11.90006 Encounter Location 1 (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:location
1 … 1MKomponente Organisation.
(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FLOC
 Beispiel<location typeCode="LOC">
  <healthCareFacility classCode="SDLOC">
    <!-- ... -->
  </healthCareFacility>
</location>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:health​Care​Facility
1 … 1M(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FSDLOC
 Beispiel<healthCareFacility classCode="SDLOC">
  <location classCode="PLC" determinerCode="INSTANCE">
    <!-- ... -->
  </location>
  <serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
    <!-- ... -->
  </serviceProviderOrganization>
</healthCareFacility>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:service​Provider​Organization
1 … 1M
Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Organisations-Element“ zu befolgen.
(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
 Beispiel<serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
  <name/>  <addr>
    <!-- ... -->
  </addr>
</serviceProviderOrganization>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT1 … *M(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD1 … 1M(Hea...ter)
5.10.1.1.1 encompassingEncounter Element Allgemein

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Ob der Patientenkontakt angegeben werden muss, und welche Bedeutung dieses Element hat ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.


5.10.1.1.2 id

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „id-Element II“ zu befolgen.

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Ob, und welche Identifikation eingetragen werden soll ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.


5.10.1.1.3 code

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „code-Element CE CWE“ zu befolgen.

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Welche Codierung angewandt werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.


5.10.1.1.4 effectiveTime

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Welche Start- und Endezeiten eingetragen werden sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.


5.10.1.1.5 responsibleParty

Die verantwortliche Person für den Patientenkontakt (Aufenthalt) KANN optional angegeben werden.

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Die konkrete Bedeutung der verantwortlichen Person für den Patientenkontakt (Aufenthalt) und eine ggf. verpflichtende Angabe dieses Elements ergeben sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.


5.10.1.1.6 location

Die Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand, MUSS verpflichtend angegeben werden (z.B.: die entlassende Krankenanstalt mit Abteilung).

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Die konkrete Bedeutung der Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt (Aufenthalt) stattfand, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.


5.10.1.2 Spezielle Vorgaben für den Pflegesituationsbericht

Das Element für den Patientenkontakt erhält im Rahmen der „Pflegesituationsberichte“ derzeit die Bedeutung des „„Pflege- oder Betreuungsverhältnis“.

5.10.1.3 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
  <componentOf>
    <encompassingEncounter>

      <!-- Fallzahl oder Klientennummer -->
      <id root="1.2.40.0.34.3.1.x.x.x"
          extension="123456789012"
          assigningAuthorityName="Fonds Soziales Wien" />

      <!-- Pflege- oder Betreuungsverhältnis -->
      <code code="HH" displayName="Home health" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4" codeSystemName="HL7:ActCode" />

      <!-- Zeitraum des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses -->
      <effectiveTime>
        <low value="20121224082015+0100"/>
        <high value="20121225113000+0100"/>
      </effectiveTime>

      <!--      Verantwortliche Person (Abteilungsvorstand oder  Pflegebereichsleitung) -->
      <responsibleParty>
        <assignedEntity>
          <id nullFlavor="UNK"/>
          <telecom value="tel:+43.1.40400.4711"/>
          <telecom value="mailto:wolfgang.mustermann@akh-wien.at"/>
          <assignedPerson>
            <name>Dr. Wolfgang Mustermann</name>
          </assignedPerson>
        </assignedEntity>
      </responsibleParty>

      <!-- Pflegende oder betreuende Organisation  -->
      <location>
        <healthCareFacility>
          <serviceProviderOrganization>
            <id root="2.16.40.1.2.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/>
            <name>AKH Wien</name>
            <telecom value="tel:+43.1.40400"/>
            <telecom value="fax:+43.1.40400.1212"/>
            <telecom value="http://www.akh-wien.at"/>
            <addr>
              <streetName>Währinger Gürtel</streetName>
              <houseNumber>18-20</houseNumber>
              <postalCode>1090</postalCode>
              <city>Wien</city>
              <state>Wien</state>
              <country>AUT</country>
            </addr>
          </serviceProviderOrganization>
        </healthCareFacility>
      </location>
    </encompassingEncounter>
  </componentOf>
	:
</ClinicalDocument>

5.10.1.4 Spezifikation

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:

5.10.1.4.1 Änderung 1: encompassingEncounter-Element Allgemein

Konformität geändert auf [M].

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
componentOf POCD_MT000040.Component1 1..1 M Komponente für den Patientenkontakt
encompassingEncounter POCD_MT000040.encompassingEncounter 1..1 M Patientenkontakt
5.10.1.4.2 Änderung 2: id

Konformität geändert auf [R].

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
id II 1..1 R Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthaltszahl.
Zugelassene nullFlavor:
  • NI … Patient hat keine ID
  • UNK … Patient hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt
@root uid 1..1 M OID der Liste der ID(z.B. Fallzahl oder Klientennummer) der Organisation
@extension st 1..1 M ID (Fallzahl oder Klientennummer)
@assigningAuthorityName st 0..1 O Name der Stelle, welche die ID zugewiesen hat<br7>z.B.: „Amadeus Spital“
5.10.1.4.3 Änderung 3: code

Der Implementierungsleitfaden lässt alle Formen der nicht-stationären Pflege und Betreuung zu.

Für die Entlassung aus stationären Aufnahmen SOLL der Leitfaden „Pflegerischer Entlassungsbrief“ verwendet werden.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 M Codierung des Patientenkontakts
@code cs 1..1 M Aus Value Set ELGA_ActEncounterCode
Mögliche Werte (Beispiele):
AMB: ambulatory (Pflege oder Betreuung in Ambulanz)
HH: home health (Hausbetreuung, mobile Betreuung, betreutes Wohnen)
NONAC: inpatient non-acute (stationäre Pflege, Pflegeheim, Altenheim)
SS:short stay (Tagesbetreuung, Tageszentrum)
@displayName st 1..1 M
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.5.4
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: HL7:ActCode
originalText ED 0..1 O Textinhalt, der codiert wurde.
z.B.: Pflege im Tageszentrum
5.10.1.4.4 Änderung 4: effectiveTime

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses angegeben werden.

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom

Zeitpunkt des Beginns

bis zum

Zeitpunkt des Endes oder der Unterbrechung des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses.

Wenn der Zeitraum, der Zeitpunkt des Beginns oder des Endes des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses unbekannt ist, kann das durch die Angabe von „Unbekannt“ (nullFlavor="UNK") im High oder Low-Element ausgedrückt werden.

5.10.1.4.5 Änderung 5: responsibleParty

Konformität geändert auf [R2].

Als verantwortliche Person MUSS die (gesetzliche) pflegerische Leitung der Organisation angegeben werden.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
responsibleParty POCD_MT000040.ResponsibleParty 0..1 R2 Komponente für die verantwortliche Person
assignedEntity POCD_MT000040.AssignedEntity 1..1 M Entität der verantwortlichen Person. Gemäß Vorgaben im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“.
5.10.1.4.6 Änderung 6: location

Die „Organisationsdaten des Aufenthalts“ MÜSSEN die berichtende Organisation darstellen.

Granularität des Organisation-Elements der entlassenden Organisation:

  • id
    • Konformität geändert auf [R].
    • Mindestanforderung:
      • ID aus dem GDA-Index
        • Zugelassene nullFlavor:
          • NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index
          • UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch unbekannt
      • Empfohlene weitere IDs:
        • DVR, ATU, Bankverbindung (IBAN, SWIFT/BIC)
  • telecom
    • Optionalität geändert auf [R2].
    • Mindestanforderung: tel
    • Empfohlen: tel, fax, mailto, http, me-nummer
  • addr
    • Optionalität geändert auf [R2].
    • Mindestanforderung: Variante 1 „Nur Textzeile“
    • Empfohlen: Strukturiert gemäß Variante 2 oder 3


6 Fachlicher Inhalt (CDA Body)

6.1 Überblick

6.1.1 Allgemeine Vorschrift für strukturierten Inhalt

Wird der Inhalt strukturiert angegeben (in Form von „Sektionen“), so gelten grundsätzlich die Vorgaben des Kapitels „Sektionen“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Dieser Leitfaden definiert darüber hinaus spezielle Anforderungen in den ELGA Interoperabilitätsstufen „Enhanced“ und „Full support“.

Siehe Kapitel Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“.

6.1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“

Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt3, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche EIS „Structured“ erreicht wird.

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.

Für EIS „Structured“ sind auch im unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt vorgegebenen korrekten Section-Überschriften in der richtigen Reihenfolge anzugeben.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

6.1.3 ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)

Templates sind definierte Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben. In CDA bezeichnen solche Templates bestimmte Teilstrukturen. Mittels templateId-Elementen können Teile von CDA-Dokumenten hinsichtlich ihrer Konformität zu Templates oder Implementierungsleitfäden gekennzeichnet werden.

Der Einsatz von so genannten „templateId”-Elementen sichert zu, dass eine CDA-Instanz nicht nur CDA konform ist, sondern auch dem referenzierten Template oder Implementierungsleitfaden entspricht. Mit Zusicherung ist dabei nur eine informelle Behauptung des Verfassers gemeint und nicht notwendigerweise auch eine erfolgreich durchgeführte Validierung bzw. Zertifizierung.

Ein CDA Dokument, welches den Vorgaben dieses Implementierungsleitfadens entspricht, ist berechtigt und verpflichtet, die entsprechende templateId-Kennung einzutragen.

6.1.3.1 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
  <realmCode code="AT"/>
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>

  <!—   Folgt dem vorliegenden Implementierungsleitfaden-Template -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>
  
  <!—   Beliebig viele weitere templateIds, falls das Dokumente noch weiteren Implementierungsleitfäden oder Spezifikationen folgt -->
  <templateId root="…"/>
	:
</ClinicalDocument>

6.1.3.2 Spezifikation

Die OID des vorliegenden Implementierungsleitfadens MUSS im @root Attribut des Elements angegeben werden.

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId[1] II 1..1 M ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden

Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1

templateId[n] II 0..* O Weitere TemplateIds

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Des Weiteren können zusätzlich die geforderten templateIds eines weiteren speziellen Implementierungsleitfadens angegeben werden (z.B. Entlassungsbrief, Laborbefund, etc.).

Die jeweils im @root Attribut einzutragende OID entnehmen Sie bitte den entsprechenden Implementierungsleitfaden gemäß der Dokumentklasse.

Folgt das CDA-Dokument noch anderen Implementierungsleitfäden oder Spezifikationen können beliebig viele weitere templateId-Elemente angegeben werden. 

6.1.4 Dokumenten-Id („id”)

Die Dokumenten-Id eines CDA-Dokuments ist ein eindeutiger Instanzidentifikator, der das Dokument weltweit eindeutig und für alle Zeit identifiziert. Ein CDA-Dokument hat genau eine Id.

6.1.4.1 Strukturbeispiel

<id
  root="1.2.40.0.34.99.111.1.1"
  extension="134F989"
  assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>

6.1.4.2 Spezifikation

Es MUSS eine gültige und innerhalb des ID-Pools eindeutige Dokumenten-ID angegeben werden.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
id II 1..1 M Dokumenten-Id

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.


3 Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)

6.1.5 Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“

Ein Dokument liegt in der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor, wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen.

  • EIS „Enhanced“
    • Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“.
  • EIS „Full support“
    • Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“.

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.

Die folgenden Kapitel beschreiben die Sektionen des CDA Body, welche in der Dokumentenklasse „Entlassungsbrief (Pflege)“ vorkommen sollen bzw. müssen.

6.1.5.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur

Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.

Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

Informationen MÜSSEN in die passenden Sektionen geschrieben werden.

Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden müssen.

Leere Sektionen DÜRFEN nicht angegeben werden.

6.1.5.2 Empfehlung zur Einbettung von Bildern

Obwohl CDA die Möglichkeit bietet, Bilder direkt im Fließtext einer fachlichen Sektion anzugeben, wird empfohlen Bilder als Beilage zum Dokument beizulegen (Sektion „Beilagen“), um den Lesefluss des Dokuments nicht zu stören. Der Verweis im Fließtext soll narrativ erfolgen (z.B. „siehe beigelegtes Bild der Wundstelle“).

6.1.5.3 Tabellarische Darstellung der Sektionen

Opt Sektion Kap Pos
[O] Brieftext 6.5.1 1
[R2] Pflegediagnosen 6.3.1 2
[R2] Mobilität 6.3.2 3
[R2] Körperpflege und Kleiden 6.3.3 4
[R2] Ernährung 6.3.4 5
[R2] Ausscheidung 6.4.6 6
[R2] Hautzustand 6.3.6 7
[R2] Atmung 6.3.7 8
[R2] Schlaf 6.3.8 9
[R2] Schmerz 6.3.9 10
[R2] Orientierung und Bewusstseinslage 6.3.10 11
[R2] Soziale Umstände und Verhalten 6.3.11 12
[R2] Kommunikation 6.3.12 13
[R2] Rollenwahrnehmung und Sinnfindung 6.3.13 14
[O] Vitalparameter 6.3.14 15
[O] Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung 6.3.15 16
[R2] Medikamentenverabreichung 6.3.16 17
[O] Anmerkungen 6.3.17 18
[R2] Entlassungsmanagement 6.4.1 19
[R2] Patientenverfügungen 6.4.2 20
[O] Abschließende Bemerkungen 6.5.2 21
[O] Beilagen 6.4.3 22

Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen

6.2 Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel

Die Pflegedokumentation erfordert oftmals die Angabe von Risiken oder Hilfsmittel. Da diese Informationen sehr wichtig sind, werden sie im CDA in eigenen Sektionen angegeben. Andererseits sind diese Risiken oder Hilfsmittel auch bestimmten Themen, wie z.B. Mobilität, Ernährung, Soziales Verhalten, etc. zugeordnet. Beispiele:

Es werden daher die zwei allgemeinen Sektionen „Risiken“ und „Hilfsmittel und Ressourcen“ definiert, welche bei Bedarf bei allen fachlichen Sektionen (außer Sektion „Pflegediagnosen“) als Untersektionen angegeben werden können4.

Die Darstellung des Dokuments (mit dem „Referenz-Stylesheet“) soll insbesondere die Sektion „Risiken“ besonders hervorheben (Gefahrensymbol, Fettdruck, o.ä.)


4 In der Sektion „Hilfsmittel und Ressourcen“ werden Hilfsmittel nur beschrieben. Die Sektion bildet NICHT die (ärztliche) Verordnung ab.

6.2.1 Risiken

Pflegerisiken (z.B. Sturzrisiko, Dekubitusrisiko, Risiko der falschen Ernährung) werden jeweils als Untersektion in der zugehörigen fachlichen Sektion beschrieben. Manche Risiken passen zu mehreren fachlichen Sektionen, immer die (aus Sicht der dokumentierenden Person) beste Sektion soll gewählt werden. In den Vorgaben für die fachlichen Sektionen werden jeweils Beispiele für mögliche Risiken angegeben, diese sind nicht als normativ anzusehen.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

6.2.2 Risiken

6.2.2.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.8
Parent Template ID -
Titel der Sektion Risiken
Definition Wird ausschließlich als Untersektion zu einer fachlichen Sektion angewandt.
Enthält die Risiken zum Thema der übergeordneten Sektion als narrative Beschreibung oder Auflistung.
Codierung LOINC: 51898-5, „Risk factors“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

6.2.2.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.1.2.8
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameRisikenAnzeigenameRisiken
BeschreibungWird ausschließlich als Untersektion zu einer fachlichen Sektion angewandt.
Enthält die Risiken zum Thema der übergeordneten Sektion als narrative Beschreibung oder Auflistung.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.8
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.8"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="51898-5" displayName="Risk factors" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Risiken</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe der Risiken.
(Risiken)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Risiken)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.8
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Risiken)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F51898-5
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Risiken)
 CONF
Elementinhalt muss "Risiken" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.
(Risiken)


6.2.3 Hilfsmittel und Ressourcen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

6.2.4 Hilfsmittel und Ressourcen

6.2.4.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.9
Parent Template ID -
Titel der Sektion Hilfsmittel und Ressourcen
Definition Wird ausschließlich als Untersektion zu einer fachlichen Sektion angewandt.
Enthält die Hilfsmittel und Ressourcen zum Thema der übergeordneten Sektion als narrative Beschreibung oder Auflistung.
Codierung ELGA: RES, „Hilfsmittel und Ressourcen“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

6.2.4.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.1.2.9
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHilfsmittelRessourcenAnzeigenameHilfsmittel und Ressourcen
Beschreibung
Wird ausschließlich als Untersektion zu einer fachlichen Sektion angewandt.
Enthält die Hilfsmittel und Ressourcen zum Thema der übergeordneten Sektion als narrative Beschreibung oder Auflistung.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.9
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.9"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="RES" displayName="Hilfsmittel und Ressourcen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Hilfsmittel und Ressourcen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe der Hilfsmittel und Ressourcen.
(Hil...cen)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Hil...cen)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.9
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Hil...cen)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FRES
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FHilfsmittel und Ressourcen
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Hil...cen)
 CONF
Elementinhalt muss "Hilfsmittel und Ressourcen" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.
(Hil...cen)


6.3 Fachliche Sektionen

Dieses Kapitel behandelt die fachlichen Informationen, die seitens der Dokumentempfänger gewünscht werden. Jede fachliche Sektion kann bei Bedarf die Untersektionen „Risiken“ oder „Hilfsmittel und Ressourcen“ beinhalten (siehe Kapitel „Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel“).

Den fachlichen Sektionen ist kein konkretes Pflegemodell oder Pflegeklassifikation hinterlegt. Das Mapping des gegebenenfalls jeweilig verwendeten Pflegemodells auf die fachlichen Sektionen obliegt der dokumentierenden Einrichtung.

6.3.1 Pflegediagnosen

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.2 Pflegediagnosen

6.3.2.1 Überblick

EIS „Enhanced“ „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.1 ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.2
Parent Template ID - -
Titel der Sektion Pflegediagnosen
Definition Die zum Zeitpunkt der Entlassung bestehenden Pflegediagnosen
Codierung ELGA: PFDIAG, „Pflegediagnosen“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]
ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1)
[M]
ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1)

6.3.2.2 Spezifikation

Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS)

Id1.2.40.0.34.11.30011
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑01‑31
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png PflegeBetreuungsdiagnosenAlleEIS vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NamePflegeBetreuungsdiagnosenAlleEISAnzeigenamePflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS)
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.30011 Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS) (2015‑01‑31)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- Im Falle von EIS „Enhanced” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.1"/>  <!-- ELGA EIS „Enhanced” -->
   ... oder ...   <!-- Im Falle von EIS „Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.2"/>  <!-- ELGA EIS „Full support” -->
  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFDIAG" displayName="Pflegediagnosen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Pflegediagnosen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion in EIS „Full support” -->
  <entry>
     :     <!-- ELGA Pflegediagnosen-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.3.1"/>     :   </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:code
CE1 … 1M(Pfl...EIS)
Treetree.png@code
CONF1 … 1FPFDIAG
Treetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFDIAG" displayName="Pflegediagnosen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
hl7:title
ST1 … 1M(Pfl...EIS)
 CONF
Elementinhalt muss "Pflegediagnosen" sein
hl7:text
SD.TEXT1 … 1M
Information für den menschlichen Leser.

Mindestens anzugebende Informationen pro Pflegediagnose: Titel (Kurztext).
Empfohlen wird die Angabe der kompletten Pflegediagnose gemäß Vorgabe der verwendeten Klassifikation (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Voraussetzungen, Symptome, Ressourcen, etc.), das Datum der Pflegediagnose sowie die Definition (Langtext).

ACHTUNG: Die zur Pflegediagnose gehörenden Pflegeziel(e) und Pflegeinterventionen(en) respektive Hilfsmittel KÖNNEN in der jeweiligen Fachsektion beschrieben werden, inklusive eines optionalen narrativen Verweises zu der betreffenden Pflegediagnose um die Zugehörigkeit darzustellen.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

(Pfl...EIS)

Pflege- und Betreuungsdiagnosen (enhanced)

Id1.2.40.0.34.11.3.2.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑04‑17
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png PflegeBetreuungsdiagnosenEnhanced vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NamePflegeBetreuungsdiagnosenEnhancedAnzeigenamePflege- und Betreuungsdiagnosen (enhanced)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.1
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30011InklusionKgreen.png Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS)DYNAMIC
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Pfl...ced)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1(Pfl...ced)
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.1
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30011 Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS) (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Pfl...ced)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFDIAG
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFDIAG" displayName="Pflegediagnosen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Pfl...ced)
 CONF
Elementinhalt muss "Pflegediagnosen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M
Information für den menschlichen Leser.

Mindestens anzugebende Informationen pro Pflegediagnose: Titel (Kurztext).
Empfohlen wird die Angabe der kompletten Pflegediagnose gemäß Vorgabe der verwendeten Klassifikation (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Voraussetzungen, Symptome, Ressourcen, etc.), das Datum der Pflegediagnose sowie die Definition (Langtext).

ACHTUNG: Die zur Pflegediagnose gehörenden Pflegeziel(e) und Pflegeinterventionen(en) respektive Hilfsmittel KÖNNEN in der jeweiligen Fachsektion beschrieben werden, inklusive eines optionalen narrativen Verweises zu der betreffenden Pflegediagnose um die Zugehörigkeit darzustellen.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

(Pfl...ced)
Treetree.pnghl7:entry
NP(Pfl...ced)

Pflege- und Betreuungsdiagnosen (full support)

Id1.2.40.0.34.11.3.2.2
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑04‑17
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png PflegeBetreuungsdiagnosenFull vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NamePflegeBetreuungsdiagnosenFullAnzeigenamePflege- und Betreuungsdiagnosen (full)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.2
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30011InklusionKgreen.png Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.3.3.1ContainmentKgreen.png Pflege- und Betreuungsdiagnose EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.2 Pflege- und Betreuungsdiagnosen (full) (2013‑04‑17)
ref
elgabbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Pfl...ull)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Pfl...ull)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.2
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30011 Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS) (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Pfl...ull)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFDIAG
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFDIAG" displayName="Pflegediagnosen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Pfl...ull)
 CONF
Elementinhalt muss "Pflegediagnosen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M
Information für den menschlichen Leser.

Mindestens anzugebende Informationen pro Pflegediagnose: Titel (Kurztext).
Empfohlen wird die Angabe der kompletten Pflegediagnose gemäß Vorgabe der verwendeten Klassifikation (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Voraussetzungen, Symptome, Ressourcen, etc.), das Datum der Pflegediagnose sowie die Definition (Langtext).

ACHTUNG: Die zur Pflegediagnose gehörenden Pflegeziel(e) und Pflegeinterventionen(en) respektive Hilfsmittel KÖNNEN in der jeweiligen Fachsektion beschrieben werden, inklusive eines optionalen narrativen Verweises zu der betreffenden Pflegediagnose um die Zugehörigkeit darzustellen.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

(Pfl...ull)
Treetree.pnghl7:entry
1 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.3.3.1 Pflege- und Betreuungsdiagnose Entry (DYNAMIC)(Pfl...ull)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV
6.3.2.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

  • Vorgaben
    • Strukturierte Angabe aller Daten (z.B. Tabelle)
    • An erster Stelle MUSS der Titel der Pflegediagnose (Pflegephänomen und Bewertung) angegeben werden (entsprechend @displayName des Code des Problem-Entry bzw. der deutschen Übersetzung des verwendeten Codesystems)
  • Empfehlungen für weitere Spalten
    • In einer Spalte KANN das Datum der Diagnose angegeben werden
    • In einer Spalte KANN der Langtext der Diagnose (damit ist eine genauere Beschreibung gemeint) angegeben werden
    • In einer Spalte KÖNNEN alle weiteren Informationen zur Pflegediagnose angegeben werden (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Symptome, Ressourcen, etc.)“
    • In der letzten Spalte KÖNNEN der verwendete Code und die Klassifikation/Terminologie, aus der er stammt, angegeben werden.
6.3.2.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion
6.3.2.2.2.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind

Sind keine Informationen vorhanden, MUSS ein „ELGA Pflegediagnosen-Entry“ (1.2.40.0.34.11.3.3.1) mit folgenden zusätzlichen Vorgaben angegeben werden.

Vorgabe 1: statusCode des ELGA Pflegediagnosen-Entry

Fester Wert: completed

Vorgabe 2: Zeitintervall des ELGA Pflegediagnosen-Entry

Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:

  • low-Element: nullFlavor = UNK
  • high-Element: nullFlavor = UNK

Vorgabe 3: Zeitintervall des ELGA Problem-Entry Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:

  • low-Element: nullFlavor = UNK
  • high-Element: nullFlavor = UNK

Vorgabe 4: Problem (codiert oder uncodiert) des ELGA Problem-Entry
Das folgende Problem MUSS codiert angegeben werden:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
value ANY 1..1 M Problem (codiert)
@xsi:type 1..1 M Typeinschränkung des Elements auf CD
@code cs 1..1 M Fester Wert: 160245001
(aus ValueSet „ELGA_Problemarten“)
@displayName st 1..1 M Fester Wert: No current problems or disability
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.96
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: SNOMED CT
originalText ED 1..1 M MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine Pflegediagnosen“) angegeben wurde.

6.3.3 Mobilität

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.4 Mobilität

6.3.4.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.3
Parent Template ID -
Titel der Sektion Mobilität
Erläuterung der möglichen Inhalte5 Informationen zur Fähigkeit sich fortzubewegen, einen Ortswechsel oder eine Lageveränderung durchzuführen.

Mögliche Risiken6 (beispielhaft):
Kontraktur (bzw. Kontrakturrisiko), Sturzrisiko, Thromboserisiko
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Krücke, Gehstock, Gehbock, Gehhilfe, Walker, Beinprothese

Codierung ELGA: PFMOB, „Mobilität“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]


5 Die „Erläuterung der möglichen Inhalte“ entspricht der „Definition“ in den anderen ELGA CDA Implementierungsleitfäden. Auf das Wort„Definition“ wurde bewusst verzichtet, damit soll der Eindruck vermieden werden, dass hier eine fachliche Definition (z.B. des Begriffes Mobilität) vorgenommen wird.
6 Unter „mögliche Risiken“ werden Beispiele für Risiken angeführt, die zu dieser Sektion (als Untersektion Risiken) angegeben werden können.

6.3.4.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.3
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameMobilitaetAnzeigenameMobilität
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.3
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.3 Mobilität (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.3"/>  <!--Code der Sektion -->
  <code code="PFMOB" displayName="Mobilität" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!--Titel der Sektion -->
  <title>Mobilität</title>  <!--Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Mob...aet)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Mob...aet)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.3
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Mob...aet)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFMOB
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFMOB" displayName="Mobilität" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Mob...aet)
 CONF
Elementinhalt muss "Mobilität" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M(Mob...aet)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Mob...aet)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Mob...aet)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


6.3.5 Körperpflege und Kleiden

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.6 Körperpflege und Kleiden

6.3.6.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.4
Parent Template ID -
Titel der Sektion Körperpflege und Kleiden
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zu Körperpflege (z.B.: Waschen, Haar-, Haut- und Zahnpflege) und Kleiden.

Mögliche Risiken(beispielhaft):
Nicht der Witterung entsprechendes Kleiden
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Strumpfanzieher

Codierung ELGA: PFKLEI, „Körperpflege und Kleiden“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

6.3.6.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.4
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameKoerperpflegeKleidenAnzeigenameKörperpflege und Kleiden
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.4
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.4 Körperpflege und Kleiden (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.4"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFKLEI" displayName="Körperpflege und Kleiden" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Körperpflege und Kleiden</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Koe...den)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Koe...den)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.4
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Koe...den)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFKLEI
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFKLEI" displayName="Körperpflege und Kleiden" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Koe...den)
 CONF
Elementinhalt muss "Körperpflege und Kleiden" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M(Koe...den)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Koe...den)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Koe...den)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


6.3.7 Ernährung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.8 Ernährung

6.3.8.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.5
Parent Template ID -
Titel der Sektion Ernährung
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zur Nahrungsaufnahme und Trinkgewohnheiten.

ACHTUNG: Medizinisch festgestellte Allergien werden in der ärztlichen Entlassungsdokumentation in der Sektion „Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken“ angegeben.

Mögliche Risiken(beispielhaft):
Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Schluckstörungen, Schluckbeschwerden, Mangelernährung
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Schnabelbecher, Spezialbesteck

Codierung ELGA: PFERN, „Ernährung“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

6.3.8.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.5
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameErnaehrungAnzeigenameErnährung
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.5
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.5 Ernährung (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.5"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFERN" displayName="Ernährung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Ernährung</title>  <!--Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Ern...ung)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ern...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.5
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Ern...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFERN
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFERN" displayName="Ernährung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Ern...ung)
 CONF
Elementinhalt muss "Ernährung" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M(Ern...ung)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Ern...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Ern...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


6.3.9 Ausscheidung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.10 Ausscheidung

6.3.10.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.6
Parent Template ID -
Titel der Sektion Ausscheidung
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zur Ausscheidung (Harn und Stuhl).

Mögliche Risiken (beispielhaft):
Risiko für IAD (Inkontinenz assoziierte Dermatitis)
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Katheter, Stoma, Inkontinenzversorgung, Einmalkatheterismus

Codierung ELGA: PFAUS, „Ausscheidung“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

6.3.10.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.6
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAusscheidungAnzeigenameAusscheidung
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.6
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.6 Ausscheidung (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.6"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFAUS" displayName="Ausscheidung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Ausscheidung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Aus...ung)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Aus...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.6
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Aus...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFAUS
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFAUS" displayName="Ausscheidung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Aus...ung)
 CONF
Elementinhalt muss "Ausscheidung" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M(Aus...ung)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Aus...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Aus...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


6.3.11 Hautzustand

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.12 Hautzustand

6.3.12.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.7
Parent Template ID -
Titel der Sektion Hautzustand
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zu Hautzustand, Schleimhäuten und Dekubitusstatus (Grad, Lokalisation und Abbildung falls vorhanden), Empfehlungen zum Wundmanagement.

Die Beobachtung eines bestehenden Dekubitus wird unter Dekubitusstatus in dieser Sektion angegeben. Die Verordnung der Wundversorgung ist eine ärztliche Information und wird in der ärztlichen Entlassungsinformation unter „Weitere empfohlene Maßnahmen“ angegeben.

Dekubitusgefährdungen werden unter „Risiken“ angegeben. Eine von der Pflege angewandte Prophylaxe ist keine ärztliche Information und kann bei der entsprechenden Gefährdung für den Nachbehandler angegeben werden.
Mögliche Risiken (beispielhaft):
Dekubitusgefährdung, MASD (Moisture-Associated Skin Damage)
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Anti Dekubitus Systeme (statisch und dynamisch), Verbandmaterial

Codierung ELGA: PFHAUT, „Hautzustand“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

6.3.12.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.7
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHautzustandAnzeigenameHautzustand
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.7
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.7 Hautzustand (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.7"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFHAUT" displayName="Hautzustand" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Hautzustand</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Hau...and)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Hau...and)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.7
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Hau...and)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFHAUT
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFHAUT" displayName="Hautzustand" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Hau...and)
 CONF
Elementinhalt muss "Hautzustand" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M(Hau...and)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Hau...and)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Hau...and)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


6.3.13 Atmung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.14 Atmung

6.3.14.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.8
Parent Template ID -
Titel der Sektion Atmung
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zum Atmen und zur Beeinträchtigung der Atmung.

Beobachtungen zur Atmung: z.B. Atemnot, Atemfrequenz, Atemgeräusche,…

Persönliche und soziale Ressourcen des Patienten: z.B. Atemhilfsmuskulatur, selbständige Hilfsmittelbenutzung, Mitwirkung des sozialen Umfelds

Pflegerische Interventionen, z.B. zur Freihaltung der Atemwege bei Tracheostoma, Atemunterstützende Lagerung, Atemübungen, Atemnotsmanagement, Sauerstoffverabreichung
Mögliche Risiken (beispielhaft):
Pneumoniegefährdung
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Sauerstoffversorgung, Atemunterstützende Hilfsmittel, Hilfsmittel zur Kommunikation mit Tracheostoma-Patienten

Codierung ELGA: PFATM, „Atmung“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

6.3.14.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.8
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAtmungAnzeigenameAtmung
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.8
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.8 Atmung (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.8"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFATM" displayName="Atmung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Atmung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Atmung)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Atmung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.8
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Atmung)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFATM
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFATM" displayName="Atmung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Atmung)
 CONF
Elementinhalt muss "Atmung" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M(Atmung)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Atmung)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Atmung)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


6.3.15 Schlaf

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.16 Schlaf

6.3.16.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.9
Parent Template ID -
Titel der Sektion Schlaf
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zu Wachsein, Schlaf, Ruhe, Nachtruhe.

Einschlaf-/Durchschlafstörungen, Schlafrituale, Tag/Nachtumkehr (Sun down-Phänomen)
Mögliche Risiken (beispielhaft):
Schlafwandeln
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Für Rituale benötigte Gegenstände

Codierung ELGA: PFSCHL, „Schlaf“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

6.3.16.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.9
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑05‑06
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Schlafen vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameSchlafAnzeigenameSchlaf
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.9
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.9 Schlaf (2015‑05‑06)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.9"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFSCHL" displayName="Schlaf" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Schlaf</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Schlaf)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Schlaf)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.9
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Schlaf)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFSCHL
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFSCHL" displayName="Schlaf" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Schlaf)
 CONF
Elementinhalt muss "Schlaf" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Schlaf)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Schlaf)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Schlaf)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


6.3.17 Schmerz

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.18 Schlaf

6.3.18.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.9
Parent Template ID -
Titel der Sektion Schlaf
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zu Wachsein, Schlaf, Ruhe, Nachtruhe.

Einschlaf-/Durchschlafstörungen, Schlafrituale, Tag/Nachtumkehr (Sun down-Phänomen)
Mögliche Risiken (beispielhaft):
Schlafwandeln
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Für Rituale benötigte Gegenstände

Codierung ELGA: PFSCHL, „Schlaf“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

6.3.18.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.9
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑05‑06
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Schlafen vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameSchlafAnzeigenameSchlaf
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.9
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.9 Schlaf (2015‑05‑06)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.9"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFSCHL" displayName="Schlaf" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Schlaf</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Schlaf)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Schlaf)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.9
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Schlaf)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFSCHL
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFSCHL" displayName="Schlaf" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Schlaf)
 CONF
Elementinhalt muss "Schlaf" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Schlaf)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Schlaf)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Schlaf)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


6.3.19 Orientierung und Bewusstseinslage

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.20 Orientierung und Bewusstseinslage

6.3.20.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.11
Parent Template ID -
Titel der Sektion Orientierung und Bewusstseinslage
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zur Orientierung und Bewusstseinslage.

Zu „Orientierung“: Zeitlich, örtlich, situativ, zur Person, ...

Zu „Bewusstseinslage“: Ansprechbar, somnolent, stuporös, bewusstlos, ...
Mögliche Risiken(beispielhaft):
Verletzungsgefahr, Selbstgefährdung
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Sensormatte

Codierung ELGA: PFORIE, „Orientierung und Bewusstseinslage“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

6.3.20.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.11
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameOrientierungBewusstseinslageAnzeigenameOrientierung und Bewusstseinslage
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.11
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.11 Orientierung und Bewusstseinslage (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.11"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFORIE" displayName="Orientierung und Bewusstseinslage" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Orientierung und Bewusstseinslage</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Ori...age)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ori...age)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.11
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Ori...age)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFORIE
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFORIE" displayName="Orientierung und Bewusstseinslage" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Ori...age)
 CONF
Elementinhalt muss "Orientierung und Bewusstseinslage" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M(Ori...age)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Ori...age)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Ori...age)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


6.3.21 Soziale Umstände und Verhalten

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.22 Soziale Umstände und Verhalten

6.3.22.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.12
Parent Template ID -
Titel der Sektion Soziale Umstände und Verhalten
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zum sozialen Umfeld und Verhalten des Patienten.

Alltagsbewältigung, Wohnsituation (Zustand oder Standard der Wohnung), Betreuungssituation (hat Familie oder nicht, …)
Mögliche Risiken (beispielhaft):
Verwahrlosungstendenz

Codierung ELGA: PFSOZV, „Soziale Umstände und Verhalten“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

6.3.22.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.12
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑10‑10
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameSozialeUmstaendeUndVerhaltenAnzeigenameSoziale Umstände und Verhalten
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.12
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.12 Soziale Umstände und Verhalten (2013‑10‑10)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.12"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFSOZV" displayName="Soziale Umstände und Verhalten" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Soziale Umstände und Verhalten</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Soz...ten)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Soz...ten)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.12
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Soz...ten)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFSOZV
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFSOZV" displayName="Soziale Umstände und Verhalten" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Soz...ten)
 CONF
Elementinhalt muss "Soziale Umstände und Verhalten" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M(Soz...ten)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Soz...ten)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Soz...ten)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


6.3.23 Kommunikation

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.24 Kommunikation

6.3.24.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.13
Parent Template ID -
Titel der Sektion Kommunikation
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zur Kommunikation und Interaktion.

Mögliche Risiken (beispielhaft):
Durch Medikamente verursachte Kommunikationsstörungen, durch mangelnde Sprachkenntnisse verursachte Kommunikationsstörungen
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Hörgerät, Kontaktlinsen, Brille, Lupe, Bildtafel, Sprachcomputer

Codierung ELGA: PFKOMM, „Kommunikation“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

6.3.24.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.13
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameKommunikationAnzeigenameKommunikation
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.13
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.13 Kommunikation (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.13"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFKOMM" displayName="Kommunikation" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Kommunikation</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Kom...ion)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Kom...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.13
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Kom...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFKOMM
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFKOMM" displayName="Kommunikation" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Kom...ion)
 CONF
Elementinhalt muss "Kommunikation" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M(Kom...ion)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Kom...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Kom...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


6.3.25 Rollenwahrnehmung und Sinnfindung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.26 Rollenwahrnehmung und Sinnfindung

6.3.26.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.14
Parent Template ID -
Titel der Sektion Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zur Rollenwahrnehmung und Sinnfindung (Lebensperspektive).

Beispiele: „Veränderung des Körperbildes und/oder der sozialen Rolle“, “spirituelle Bedürfnisse“, „Rolle des Patienten als betreuender Angehöriger“
Mögliche Risiken (beispielhaft):
Überlastung
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Brustprothese, Perücke

Codierung ELGA: PFROLL, „Rollenwahrnehmung und Sinnfindung“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

6.3.26.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.14
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameRollenwahrnehmungSinnfindungAnzeigenameRollenwahrnehmung und Sinnfindung
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.14
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.14 Rollenwahrnehmung und Sinnfindung (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.14"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFROLL" displayName="Rollenwahrnehmung und Sinnfindung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Rollenwahrnehmung und Sinnfindung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Rol...ung)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Rol...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.14
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Rol...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFROLL
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFROLL" displayName="Rollenwahrnehmung und Sinnfindung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Rol...ung)
 CONF
Elementinhalt muss "Rollenwahrnehmung und Sinnfindung" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M(Rol...ung)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Rol...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Rol...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


6.3.27 Vitalparameter

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.28 Vitalparameter

Vitalparameter können sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Entlassungsbrief dokumentiert werden. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass es keine Widersprüche in den verschiedenen Vitalparameter-Dokumentationen der ärztlichen und pflegerischen Entlassungsbriefe gibt.

Mögliche Risiken (beispielhaft):
Blutdruckschwankung
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Implantierbarer Cardioverter/Defibrillator (ICD)

6.3.28.1 Spezifikation

6.3.28.1.1 Sektion Allgemein
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
section POCD_MT000040.Section 0..1 O Container zur Angabe der Vitalparameter

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

6.3.29 Vitalparameter

6.3.29.1 Überblick

EIS „Enhanced“ „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.6 ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.7
Parent Template ID IHE PCC Vital Signs Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25
HL7 CCD 3.12:
2.16.840.1.113883.10.20.1.16
IHE PCC Coded Vital Signs Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2
IHE PCC Vital Signs Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25
HL7 CCD 3.12:
2.16.840.1.113883.10.20.1.16
Titel der Sektion Vitalparameter
Definition Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).
Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäusern oder in Notfällen angewandt.
Codierung LOINC: 8716-3, „Vital signs“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]
ELGA VitalparameterGruppe-Entry
(1.2.40.0.34.11.1.3.3)
[M]
ELGA VitalparameterGruppe-Entry
(1.2.40.0.34.11.1.3.3)


6.3.29.2 Spezifikation

Vitalparameter (alle EIS)

Id1.2.40.0.34.11.30002
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameVitalparameterAlleEISAnzeigenameVitalparameter (alle EIS)
Beschreibung
Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).
Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäusern oder in Notfällen angewandt.
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.30002 Vitalparameter (alle EIS) (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- Im Falle von EIS „Enhanced“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.6"/>  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ -->
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25"/>  <!-- IHE PCC -->
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.16"/>  <!-- HL7 CCD -->
   … oder …   <!-- Im Falle von EIS „Full support“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.7"/>  <!-- ELGA EIS “Full support” -->
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2"/>  <!-- IHE PCC -->
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25"/>  <!-- IHE PCC -->
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