elga-cdaps-2.06.2:Gesundheitsprobleme und Risiken-Section (Template)

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Gesundheitsprobleme und Risiken

In der Sektion werden relevante Gesundheitsprobleme des Patienten dokumentiert, die im Falle einer medizinischen Behandlung zu bedenken sind. Probleme umfassen Diagnosen, Symptome, Krankheiten und Risiken.

Art der Darstellung des lesbaren Textes: Tabellarische Darstellung ist vorgeschrieben. Vorschlag: 2-3 Spalten, eine Spalte ist der Name des Problems ("Orginaltext", zB der Diagnosetext, erwartet wird die bestmögliche Beschreibung, d.h. es muss nicht buchstabengetreu mit dem DisplayName des Codes übereinstimmen), in der zweiten Spalte werden alle dokumentierten Attribute aufgelistet, der Code selbst entweder in Spalte 2 oder in einer eigenen Spalte "Code". Die Angabe des Codesystems ist notwendig, da unterschiedliche Codesysteme gleichzeitig zum Einsatz kommen können.

Problem Zusatzinformation Code
Hitzewallungen (postmenopausal) ICD-10: N95.1
Invasiv duktales Karzinom der Brustdrüse, Stage II, ohne Anzeichen eines erneuten Auftretens nach Behandlung (Freitext)
  • Bekannt seit 2015-02
  • wird noch beobachtet
  • klin. Status: in Remission
  • Diagnosesicherheit: bestätigt
  • Schweregrad: schwerwiegend
 ICD-0: 8500/3

Verwendung von Codes: Keiner oder einer bis viele Codes können pro Problem angegeben werden, siehe elga-cdaps-2.06.2:Grundsätze_und_Regeln. Im internationalen Austausch von PS kann nur der Code selbst übersetzt werden.

Risiken: Bisher war es nicht möglich, eine Liste mit relevanten Gesundheitsproblemen oder Risiko-Informationen österreichweit zu harmonisieren, dieser Punkt wird daher nicht weiter betrachtet. Hinweis: Man könnte den Umgang mit codierten Diagnosen in Norwegen oder Dänemark recherchieren und daraus lernen


Id1.2.40.0.34.11.13.2.2Gültigkeit2017‑01‑26 13:50:54
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameGesundheitsproblemeRisikenAnzeigenameGesundheitsprobleme und Risiken
Beschreibung
Diese Sektion enthält alle zum Zeitpunkt der Erstellung bekannten relevanten Gesundheitsprobleme der Patienten. Dies umfasst akute Diagnosen, Dauerdiagnosen, Infektionskrankheiten sowie Risiken.
Eine Ausnahme bilden Allergien und Intoleranzen, diese MÜSSEN separat in der Sektion "Allergien_und_Intoleranzen" dokumentiert werden.
Status post-Diagnosen können ebenfalls in dieser Sektion erfasst werden, sofern sie für weitere Behandler relevant sind.
Gesundheitsprobleme & Risiken werden mit ihrem Status und Datum, sofern bekannt, dokumentiert, weiters mit dem Datum der Erfassung der Diagnose.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.2
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 3 Templates
Benutzt von als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13ContainmentKyellow.png CDA ELGA Patient Summary (0.1)2016‑08‑30 16:19:25
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.6ContainmentKyellow.png Gesundheitsproblem Bedenken Entry (0.2)DYNAMIC
BeziehungAbgeleitet: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.3 (2015‑10‑15)
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.2"/>  <code code="11450-4" displayName="Problem list" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Gesundheitsprobleme und Risiken</title>  <text/>  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (dynamic) -->
  </author>  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (dynamic) -->
  </informant>  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.6 'bestehendes Gesundheitsproblem Entry' (dynamic) -->
  </entry></section>
Beispiel
Vollständig
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.2"/>  <code code="11450-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Gesundheitsprobleme und Risiken</title>  <text>
    <table>
      <tr>
        <th>Code</th>        <th>Problem</th>        <th>Zusatzinformation</th>      </tr>      <tr>
        <td ID="code1">ICD-10: N95.1</td>        <td ID="prob1">Hitzewallung (postmenopausal)</td>        <td ID="doc1">Quelle: Ärztlicher Entlassungsbrief 2015-03-18 Amadeus Spital Salzburg</td>      </tr>      <tr>
        <td ID="code2">ICD-O: 8500/3</td>        <td ID="prob2">Invasiv duktales Karzinom der Brustdrüse, Stage II</td>        <td>
          <ul>
            <li>Bekannt seit 2015-02</li>            <li>wird noch beobachtet</li>            <li ID="sev2">Schweregrad: schwerwiegend</li>            <li ID="cert2">Diagnosesicherheit: bestätigt</li>            <li ID="status2">klinischer Status: ohne Anzeichen eines erneuten Auftretens nach Behandlung</li>            <li>Author: Dr.Isabella Stern</li>            <li ID="doc2">Quelle: Ärztlicher Entlassungsbrief 2015-03-18 Amadeus Spital Salzburg</li>          </ul>        </td>      </tr>      <tr>
        <td ID="code3">ICD-10: K21.0</td>        <td ID="prob3">Refluxösophagitis II</td>        <td/>      </tr>      <tr>
        <td ID="code4">ICD-10: Z92.1</td>        <td ID="prob4">Antikoaguliert mit Sintrom</td>        <td/>      </tr>      <tr>
        <td/>        <td ID="prob5">Oberbauchschmerzen, Übelkeit (? Duodenitis)</td>        <td>Informant: Patientangabe</td>      </tr>    </table>  </text>  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.6 'bestehendes Gesundheitsproblem Entry' (dynamic) -->
    <act>
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.6"/>      <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>      <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6"/>      <statusCode code="active"/>      <effectiveTime>
        <low nullFlavor="UNK"/>      </effectiveTime>      <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.7 'Problem Entry Gesundheitsproblem' (2017-08-13T15:08:52) -->
        <observation>
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.7"/>          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <!-- Value Set ELGA_Problemarten_2018-->
          <code code="75322-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Complaint" codeSystemName="LOINC"/>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime>
            <low nullFlavor="UNK"/>          </effectiveTime>          <value hl7:type="CD" code="N95.1" displayName="Zustände im Zusammenhang mit der Menopause und dem Klimakterium" codeSystem="1.2.40.0.34.5.171" codeSystemName="ICD-10 BMG 2017">
            <originalText>
              <reference value="#prob1"/>            </originalText>            <translation code="X11" displayName="Menopausale Symptome/Beschwerden" codeSystem="1.2.40.0.34.5.175" codeSystemName="ICPC2"/>          </value>        </observation>      </entryRelationship>      <reference>
        <externalDocument classCode="DOC" moodCode="EVN">
          <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.17 'ELGA ExternalDocument' (2017-08-09T10:55:40) -->
          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <!-- ValueSet HL7-at_XDS-Dokumentenklassen -->
          <code code="11490-0" displayName="Physician Discharge summary" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>          <text>
            <reference value="#doc1"/>          </text>        </externalDocument>      </reference>    </act>  </entry>  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.6 'bestehendes Gesundheitsproblem Entry' (dynamic) -->
    <act>
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.6"/>      <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>      <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6"/>      <statusCode code="active"/>      <effectiveTime>
        <low nullFlavor="UNK"/>      </effectiveTime>      <author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (2017-08-05T19:04:45) -->
        <time value="UNK"/>        <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <code code="107" displayName="Fachärztin/Facharzt für Chirurgie" codeSystem="1.2.40.0.34.5.160" codeSystemName="ELGA_Fachaerzte"/>          <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
            <name>
              <prefix qualifier="AC">Univ.Prof. Dr.</prefix>              <given>Isabella</given>              <family>Stern</family>            </name>          </assignedPerson>        </assignedAuthor>      </author>      <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.7 'Problem Entry Gesundheitsproblem' (2017-08-13T15:08:52) -->
        <observation>
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.7"/>          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis" codeSystemName="LOINC"/>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime>
            <low value="20150200"/>          </effectiveTime>          <value hl7:type="CD" code="8500/3" displayName="Invasives duktales Karzinom o.n.A." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1" codeSystemName="icd-o-3">
            <originalText>
              <reference value="#prob2"/>            </originalText>            <translation/>          </value>          <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true">
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.21 'Severity Observation' (2017-08-20T12:08:35) -->
              <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.21"/>              <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>              <code code="SEV"/>              <statusCode code="completed"/>              <!-- ValueSet ELGA_ProblemSeverity 1.2.40.0.34.10.189 -->
              <value hl7:type="CD" code="24484000" displayName="Severe" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
                <originalText>
                  <reference value="#sev2"/>                </originalText>              </value>            </observation>          </entryRelationship>          <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true">
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.19 'Certainty Observation' (2017-08-10T20:25:54) -->
              <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.19"/>              <code code="NEW-LOINC-CERTAINTY" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>              <statusCode code="completed"/>              <!-- ValueSet ELGA_ConditionVerificationStatus 1.2.40.0.34.10.184 -->
              <value hl7:type="CD" code="confirmed" displayName="confirmed" codeSystem="2.16.840.1.113883.4.642.3.115" codeSystemName="AllergyIntoleranceVerificationStatus">
                <originalText>
                  <reference value="#cert2"/>                </originalText>              </value>            </observation>          </entryRelationship>          <entryRelationship typeCode="REFR" inversionInd="false">
            <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.13 'Problem Status Observation' (2017-07-13T21:04:49) -->
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <templateId root=" 1.2.40.0.34.11.13.3.13"/>              <code code="33999-4" displayName="Status" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>              <statusCode code="completed"/>              <!-- ValueSet ELGA_ConditionStatusCode 1.2.40.0.34.10.198 -->
              <value hl7:type="CD" code="remission" displayName="Remission" codeSystem="2.16.840.1.113883.4.642.3.155" codeSystemName="Condition Clinical Status Codes">
                <originalText>
                  <reference value="#status2"/>                </originalText>              </value>            </observation>          </entryRelationship>        </observation>      </entryRelationship>      <reference>
        <externalDocument classCode="DOC" moodCode="EVN">
          <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.17 'ELGA ExternalDocument' (2017-08-09T10:55:40) -->
          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <!-- ValueSet HL7-at_XDS-Dokumentenklassen -->
          <code code="11490-0" displayName="Physician Discharge summary" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>          <text>
            <reference value="#doc2"/>          </text>        </externalDocument>      </reference>    </act>  </entry>  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.6 'bestehendes Gesundheitsproblem Entry' (dynamic) -->
    <act>
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.6"/>      <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>      <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6"/>      <statusCode code="active"/>      <effectiveTime>
        <low nullFlavor="UNK"/>      </effectiveTime>      <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.7 'Problem Entry Gesundheitsproblem' (2017-08-13T15:08:52) -->
        <observation>
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.7"/>          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <code code="75322-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Complaint" codeSystemName="LOINC"/>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime>
            <low nullFlavor="UNK"/>          </effectiveTime>          <value hl7:type="CD" code="K21.0" displayName="Gastroösophageale Refluxkrankheit mit Ösophagitis" codeSystem="1.2.40.0.34.5.171" codeSystemName="ICD-10 BMG 2017">
            <originalText>
              <reference value="#prob3"/>            </originalText>          </value>        </observation>      </entryRelationship>    </act>  </entry>  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.6 'bestehendes Gesundheitsproblem Entry' (dynamic) -->
    <act>
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.6"/>      <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>      <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6"/>      <statusCode code="active"/>      <effectiveTime>
        <low nullFlavor="UNK"/>      </effectiveTime>      <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.7 'Problem Entry Gesundheitsproblem' (2017-08-13T15:08:52) -->
        <observation>
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.7"/>          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <code code="75323-6" codeSystem=" 2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Condition" codeSystemName="LOINC"/>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime>
            <low nullFlavor="UNK"/>          </effectiveTime>          <value hl7:type="CD" code="Z92.1" displayName="Dauertherapie (gegenwärtig) mit Antikoagulanzien in der Eigenanamnese" codeSystem="1.2.40.0.34.5.171" codeSystemName="ICD-10 BMG 2017">
            <originalText>
              <reference value="#prob4"/>            </originalText>            <translation/>          </value>        </observation>      </entryRelationship>    </act>  </entry>  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.6 'bestehendes Gesundheitsproblem Entry' (dynamic) -->
    <act>
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.6"/>      <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>      <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6"/>      <statusCode code="active"/>      <effectiveTime>
        <low nullFlavor="UNK"/>      </effectiveTime>      <informant>
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (2017-08-10T20:49:25) -->
        <relatedEntity classCode="PRS">
          <code code="SELF" displayName="self" codeSystem="1.2.40.0.34.10.17" codeSystemName="ELGA_PersonalRelationship"/>        </relatedEntity>      </informant>      <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.7 'Problem Entry Gesundheitsproblem' (2017-08-13T15:08:52) -->
        <observation>
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.7"/>          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <code code="75322-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Complaint" codeSystemName="LOINC"/>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime>
            <low nullFlavor="UNK"/>          </effectiveTime>          <value hl7:type="CD" nullFlavor="NI">
            <originalText>
              <reference value="#prob5"/>            </originalText>          </value>        </observation>      </entryRelationship>    </act>  </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
1 … 1R(Ges...ken)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Ges...ken)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.2
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Ges...ken)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F11450-4
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FProblem list
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Ges...ken)
 ConstraintFixer Wert: Gesundheitsprobleme und Risiken
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M
Dieses Element enthält alle zum Zeitpunkt der Erstellung bekannten relevanten Gesundheitsprobleme der Patienten. Dies umfasst akute Diagnosen, Dauerdiagnosen, Infektionskrankheiten sowie Risiken in tabellarischer Darstellung.
Sie werden mit ihrem Status und Datum, sofern bekannt, dokumentiert, weiters mit dem Datum der Erfassung der Diagnose.
(Ges...ken)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Autor der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)		(Ges...ken)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)		(Ges...ken)
Treetree.pnghl7:entry
1 … *MBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.6 Gesundheitsproblem Bedenken Entry (DYNAMIC)(Ges...ken)
Treeblank.png wo [hl7:act [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.40.0.34.11.13.3.6']]]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV
Abgerufen von „http://wiki.hl7.at/index.php?title=elga-cdaps-2.06.2:Gesundheitsprobleme_und_Risiken-Section_(Template)&oldid=76571“