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ILF:Ärztlicher Befund

7.216 Bytes hinzugefügt, 16:53, 21. Aug. 2018
→‎Administrative Daten (CDA Header)
Eine Übersicht über die Inhalte dieser Spezifikationden inklusive Beschreibung aller Elemente des XML Headers und Bodies finden Sie auch in Form eines ''Art-Decor Data Sets'' unter
[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop| Outpatient Report Data Set].
 
==Dokumentenstruktur==
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:
* XML Metainformationen
* Wurzelelement
* Hoheitsbereich („realmCode“)
* Dokumentformat („typeId“)
* Dokumenten-Id („id”)
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)
<div class="violet">
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentenstruktur|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.
</div>
 
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}
}}
 
===Elemente mit speziellen Vorgaben===
{| class="wikitable sortable"
| Patientenkontakt (Aufnahme)
| R
|
|}
 
{| class="wikitable"
! Bezeichnung
! Element
! Kardinalität
! Konformität
! Änderung zum ALF
! Link zur Spezifikation
|-
| Hoheitsbereich des Dokuments
| realmCode
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.E2.80.9ErealmCode.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Kennzeichnung Dokument im Format CDA R2
| typeId
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentformat_.28.E2.80.9EtypeId.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Kennzeichnung von Strukturvorschriften
| templateId
| 1..*
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.E2.80.9EtemplateId.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Dokumenten-ID
| id
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumenten-Id_.28.E2.80.9Eid.E2.80.9D.29|ALF]]
|-
| Dokumentenklasse oder Dokumententyp
| code
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentenklasse_.28.E2.80.9Ecode.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Titel des Dokuments (Dokumentenüberschrift)
| title
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Titel_des_Dokuments_.28.E2.80.9Etitle.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Erstellungsdatum des Dokuments (inhaltliche Fertigstellung)
| effectiveTime
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.E2.80.9EeffectiveTime.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Vertraulichkeitscode
| confidentialityCode
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Vertraulichkeitscode_.28.E2.80.9EconfidentialityCode.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Sprachcode des Dokuments
| languageCode
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Sprachcode_des_Dokuments_.28.E2.80.9ElanguageCode.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Eindeutige Id des Dokumentensets
| setId
| 1..1
| M
|
|
|-
| Versionsnummer des Dokuments (zugehörig zu SetID)
| versionNumber
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Versionierung_des_Dokuments_.28.E2.80.9EsetId.E2.80.9C_und_.E2.80.9EversionNumber.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Komponente für die Patientendaten
| recordTarget
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Patient_.28.E2.80.9ErecordTarget.2FpatientRole.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Patientendaten
| patientRole
| 1..1
| M
|
|
|-
| Identifikation des Patienten im lokalen System
| id
| 1..*
| M
|
|
|-
| Adresse des Patienten
| addr
| 0..1
| R
|
|
|-
| Kontaktdaten des Patienten
| telecom
| 0..*
| R
|
|
|-
|
| patient
|
|
|
|
|-
| Name des Patienten
| name
| 1..1
| M
|
|
|-
| Codierung des Geschlechts des Patienten
| administrativeGenderCode
| 1..1
| R
|
|
|-
| Geburtsdatum des Patienten
| birthTime
| 1..1
| R
|
|
|-
| Familienstands des Patienten
| maritalStatusCode
| 0..1
| O
|
|
|-
| Religionsbekenntnisses des Patienten
| religiousAffiliationCode
| 0..1
| O
|
|
|-
| Sprachfähigkeiten des Patienten
| languageCommunication
| 0..*
| O
|
|
|-
| Gesetzlicher Vertreter des Patienten
| guardian
| 0..*
| R
|
|
|-
| Geburtsort des Patienten
| birthPlace/place
| 0..1
| O
|
|
|-
| Verfasser des Dokuments (Person)
| author
| 1..*
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verfasser_des_Dokuments_.28.E2.80.9Eauthor.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Funktionscode des Verfassers
| functionCode
| 0..1
| R
|
|
|-
| Zeitpunkt der Dokumentverfassiung
| time
| 1..1
| R
|
|
|-
| Organisation, in deren Auftrag der Verfasser das Dokument verfasst hat.
| assignedAuthor
| 1..1
| R
|
|
|-
| Identifikation des Verfassers im lokalen System
| id
| 1..*
| R
|
|
|-
| Fachrichtung des Verfassers
| code
| 0..1
| R
|
|
|-
| Kontaktdaten des Verfassers
| telecom
| 0..*
| O
|
|
|-
| Personendaten des Verfassers
| assignedPerson
| 1..1
| M
|
|
|-
| Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat
| representedOrganization
| 1..1
| M
|
|
|-
| Verfasser des Dokuments (Gerät)
| author
|
| R
|
|
|-
| Zeitpunkt der Dokumenterstellung
| time
| 1..1
| R
|
|
|-
|
| assignedAuthor
|
|
|
|
|-
| Identifikation des/der datenerstellenden Gerätes/Software
| id
| 1..*
| M
|
|
|-
|
| assignedAuthoringDevice
|
|
|
|
|-
| Hersteller und Modellbezeichnung des datenerstellenden Gerätes
| manufacturerModelName
| 0..1
| R
|
|
|-
| Bezeichnung der datenerstellenden Software
| softwareName
| 0..1
| R
|
|
|-
|
| representedOrganization
|
|
|
|
|-
| Personen der Dateneingabe
| dataEnterer
| 0..1
| O
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Personen_der_Dateneingabe_.28.E2.80.9EdataEnterer.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Zeitpunkt an dem das Dokument geschrieben wurde
| time
| 0..1
| O
|
|
|-
| Personendaten der schreibenden Person
| assignedEntity
| 1..1
| R
|
|
|-
| Verwahrer des Dokuments
| custodian
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verwahrer_des_Dokuments_.28.E2.80.9Ecustodian.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| assignedCustodian
| 1..1
| M
|
|
|-
|
| representedCustodianOrganization
| 1..1
| M
|
|
|-
| Identifikation des Verwahrers (aus GDA-Index)
| id
| 1..1
| R
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verwahrer_des_Dokuments_.28.E2.80.9Ecustodian.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| name
| 1..1
| M
|
|
|-
|
| telecom
| 0..*
| R
|
|
|-
|
| addr
| 1..1
| M
|
|
|-
| Beabsichtigte Empfänger des Dokuments
| informationRecipient
| 0..*
| O
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.E2.80.9EinformationRecipient.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| intendedRecipient
| 1..1
| M
|
|
|-
| Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person)
| id
| 1..*
| R
|
|
|-
|
| receivedOrganization
| 0..1
| O
|
|
|-
| Rechtlicher Unterzeichner
| legalAuthenticator
|
| C
| Änderung?
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.E2.80.9ElegalAuthenticator.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Inhaltsfreigabe durch 1 Person
|
| 1..1
| M
|
|
|-
| Mulitdisziplinärer Befund: wenn 0, mindestens zwei Authenticator-Elemente angegeben
|
| 0..1
| O
|
|
|-
| „automatisch erstellte Dokumente“
|
| 0..0
| NP
|
|
|-
| Weitere Unterzeichner
| authenticator
| 0..*
| O
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Weitere_Unterzeichner_.28.E2.80.9Eauthenticator.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Weitere Beteiligte
| participant
|
|
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Weitere_Beteiligte_.28.E2.80.9Eparticipant.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Fachlicher Ansprechpartner
| Fachlicher Ansprechpartner
| 0..1
| R
| Änderung
|
|-
| Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
| Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
| 0..1
| O
|
|
|-
| Hausarzt
| Hausarzt
| 0..1
| O
|
|
|-
| Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person
| Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person
| 0..*
| O
|
|
|-
| Angehörige
| Angehörige
| 0..*
| O
|
|
|-
| Versicherter/Versicherung
| Versicherter/Versicherung
| 0..*
| O
|
|
|-
| Betreuende Organisation
| Betreuende Organisation
| 0..1
| O
|
|
|-
| Weitere Behandler
| Weitere Behandler
| 0..1
| O
|
|
|-
| Zuweisung und Ordermanagement
| inFulfillmentOf
| 0..*
| O
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Auftrag_.28.E2.80.9EinFulfillmentOf.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Gesundheitsdienstleistung
| documentationOf/serviceEvent
| 1..*
| R
| Änderung
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Service_Events_.28.E2.80.9EdocumentationOf.2FserviceEvent.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| code
|
|
|
|
|-
|
| effectiveTime
|
|
|
|
|-
| Bezug zu vorgehenden Dokumenten
| relatedDocument
| 0..1
| O
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|ALF]]
|-
| Einverständniserklärung
| authorization
|
| NP
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Autorisierung_.28.E2.80.9Eauthorization.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Patientenkontakt (Aufenthalt)
| componentOf
| 0..1
| R
| Änderung
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Service_Events_.28.E2.80.9EdocumentationOf.2FserviceEvent.E2.80.9C.29|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]
|-
|
| encompassingEncounter
| 1..1
| M
|
|
|-
|
| id
| 0..1
| O
|
|
|-
|
| code
| 1..1
| M
|
|
|-
|
| effectiveTime
| 1..1
| M
|
|
|-
|
| responbleParty
| 0..1
| O
|
|
|-
|
| location
| 1..1
| M
|
|
|-
|
| id
|
|
|
|
|-
|
| telecom
|
|
|
|
|-
|
| addr
|
|
|
|
|}
Klostermann
Bürokraten, Prüfer
3.869
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