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→Allgemeiner Laborbefund
===Allgemeiner Laborbefund===
Die inhaltlichen Definitionen beruhen auf den Mindestvorgaben der österreichischen Gesellschaft für Labormedizin und klinischen Chemie (ÖGLMKC) und wurden weiter verfeinert. Tabelle 1 zeigt einen Überblick über die inhaltlich abzubildenden medizinisch relevanten Daten.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Feld||style="text-align:left" width="40%" | Beschreibung||style="text-align:left" width="20%" | Bereich
|-
! style="text-align:left" colspan="3" | ''Allgemeine Befundinformationen''
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|Zeitpunkt der Auftragserfassung||Datum und Zeitpunkt, an dem das analysierende Labor die Anforderung vom Zuweiser in der Labor EDV erfasst hat||Header
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|Auftragsdiagnose (Zuweiserdiagnose)||Vom Auftraggeber bestimmte und dem Labor übermittelte Verdachtsdiagnose||Body
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|Überweisungsgrund||Vom Auftraggeber übermittelter Überweisungsgrund/Fragestellung||Body
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|Befundtext|| Kommentar zum gesamten Befund||Body
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! style="text-align:left" colspan="3" | ''Spezimeninformation''
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|Zeitpunkt der Spezimengewinnung|| Damit ist jenes Datum und Zeitpunkt gemeint, an dem das Spezimen zur Analyse gewonnen wurde. Die Dokumentation des Zeitpunkts der Spezimengewinnung ist in der Verantwortung der entnehmenden Person, die in vielen Fällen mit dem Befundersteller nicht identisch ist, da meist Spezimen zur Analyse an Labors versendet werden. Daher ist der Zeitpunkt vielfach im Labor nicht feststellbar.||Body
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| Zeitpunkt des Einlangens des Spezimen || Datum und Zeit der Probenannahme im Labor||Body
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| Art des Spezimens (Specimen Type) || Art der Probe (=Materialart)||Body
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| Entnahmeort ||Angabe der Körperstelle, von der das Spezimen stammt ||Body
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| Entnahmeart (SpecimenCollectionProcedure)||Art der Gewinnung ||Body
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| Specimen ID || Eindeutige Nummer des Spezimen ||Body
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| Entnehmende Person (Performer) ||Person, welche die Entnahme der Probe durchgeführt hat ||Body
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| Kommentar zum Spezimen || Präanalytik pro Spezimen zur Spezimenqualität ||Body
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|Allgemeine Anmerkungen des Labors zur Spezimenqualität || Textinformationen zur Spezimenqualität ||Body
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! style="text-align:left" colspan="3" | ''Allgemeine Laborergebnisse''
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| Gruppierung / Befundgruppen (Organizer) ||Analysengruppierung ||Body
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| ID des Tests||Eindeutige Codierung des Tests ||Body
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|Analysenbezeichnung ||Bezeichnung der Analyse <br/>(aus dem Value Set ELGA_Laborparameter) ||Body
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|Ergebnis || ||Body
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|Einheit || ||Body
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| Referenzbereiche || Für die Beurteilung relevante Referenzwerte. Die Angabe mehrerer Referenzbereiche zu einem Test ist möglich.||Body
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| Befundinterpretation ||Codierte Bewertung des Ergebnisses ||Body
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| Deltacheck || Tendenzielle Veränderung zu Vorwerten ||Body
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| Ergebniskommentar ||Kommentar des Labors zu einem einzelnen Testergebnis ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Externes Labor || Kennzeichen ob ein Ergebnis extern ermittelt wurde ||Body
|}
''Tabelle 1: Im Laborbefund abzubildende medizinische Daten''
====Bereiche (Specialities)====
Jeder CDA–Laborbefund ist laut vorliegender Headerdefinition als „Multidisciplinary Report“ ausgewiesen (vgl. Kapitel 5.1.2), kann jedoch mehrere unterschiedliche Teilbefunde aus verschiedenen Bereichen im Body des Dokumentes beinhalten (z.B. Hämatologie oder Bakteriologie oder beide Arten gemeinsam). D.h. diese Teilbefunde bilden die erste Gliederungsebene des Bodys - die „Bereiche“ oder - in Anlehnung an die Definitionen der „IHE“ – „Specialities“ (vgl. [3]). zeigt die mögliche Gliederung auf der ersten Ebene innerhalb des Bodys.
[[Datei:Gliederung nach Bereiche /Specialities.png|Abbildung 1: Gliederung nach Bereiche /Specialities]]
