=Medizinische Inhalte (CDA Body)=
Dieses Kapitel beschreibt die Sektionen des CDA Body, welche im „Befund Bildgebende Diagnostik“ vorkommen sollen bzw. müssen.
==Ergebnissektionen==
In diesen Sektionen wird das Ergebnis der bildgebenden Untersuchung abgebildet.
===Befund===
Diese Sektion bildet das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ ab. Hier wird in ausführlicher Form das Resultat der Untersuchung beschrieben.
In dieser Sektion dürfen auch alle anderen Details einer „Bildgebenden Diagnostik“ beschrieben werden, sofern eine fein strukturierte Darstellung, wie sie mit Hilfe der definierten Sektionen vorgeschrieben wird, möglich ist.
Im Sinne einer vergleichbaren Darstellung SOLL dieser „Gesamtbefund“ sich dann aber zumindest an die durch die Reihenfolge der Sektionen vorgegebene Struktur halten.
====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Befund
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition||Text, der das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ darstellt
|-
|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 18782-3<br/>Study observation
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[M]'''''
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3||'''''[R2] gilt nur für Mammographie (MG, US, MRI)'''''
|}
Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein. Diese Sektion enthält den primären, beschreibenden Text des Befundes. Es ist dringend gefordert, dass in dieser Sektion nur der Befund-relevante Text enthalten ist und Themen wie Fragestellung (Überweisungsgrund), Anamnese, Aktuelle Untersuchung (Prozeduren) und Empfehlung (weitere empfohlene Maßnahmen) in eigenen Sektionen dargestellt werden.
In Fällen, in denen die Quelle des Befundtextes eine derartige Trennung nicht zulässt, ist die Sektion Befund heranzuziehen und in den anderen, verpflichtenden Sektionen der Hinweis „Informationen im Abschnitt Befund“ anzugeben.
Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung des Befundes handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
Eine '''Ausnahme''' bildet hier die '''Mammographie''', unabhängig von der angewandten Technik wie MG, US oder MRI. Sollte in dieser Sektion des Befundes die Klassifikation nach BIRADS®<sup>7</sup> angegeben werden, so ist dieser Wert sowohl in Form einer Tabelle im Textbereich darzustellen, als auch als Level 3 Element in dieser Sektion zu codieren.
Eine allfällige Klassifizierung gemäß dem ACR Index ist ebenfalls als Tabelle im Textteil abzubilden. Eine Level 3 Codierung ist im Moment nicht vorgesehen.
<sup>7</sup> BI-RADS® ist eine eingetragene Marke des American College of Radiology
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.134/dynamic}}
=====Klassifikation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.182/dynamic}}
===Diagnose (kodiert)===
