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<!--{{elga-cdaopr-2.06.2:Übersichtstabelle_der_Sections}} Seiteninhalt wurde hierhin kopiert und kann entfernt werden--> ===Fachlicher Inhalt (Sections)=== Spezifikation: * OPR - Generischer Ärztlicher Befund (dieser Leitfaden)* ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden* EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich* LAB = Laborbefund* PS = Patient Summary* SPEZ = ist zukünftig in einer fachspezifischen Spezialisierung zu definieren {| class="wikitable"! colspan="2" style="font-weight: bold;" | Section (+ Subsection)! style="font-weight: bold;" | Beschreibung! style="font-weight: bold;" | Herkunft! style="font-weight: bold;" | Codierte Daten dieser Sektion|-| colspan="2" | Brieftext (Logo)| Anrede| ALF| |-| colspan="2" | Konsultations- oder Überweisungsgrund| Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches| '''OPR'''| ICPC2,ICD-10|-| colspan="2" | Frühere Erkrankungen | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme| EBÄ| Diagnosen|-| colspan="2" | Bestehende Medikation| Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation| PS| Medikation|-| colspan="2" | Allergien und Intoleranzen| Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten| PS| Allergien|-| colspan="2" | Anamnese| Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese | '''OPR''' | |-| | Schwangerschaften| | PS| aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus|-| | Medizinische Geräte und Implantate| | PS| Medical Devices|-| | Beeinträchtigungen| Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen| PS| ICF|-| | Impfungen| | PS| Impfungen|-| | Lebensstil| Lebensstilfaktoren| PS| Alkohol Gläser/d, Nikotin|-| | Willenserklärungen| Rechtliche Dokumente| ALF| |-| colspan="2" | Vorbefunde| Erhobene Befunde| '''OPR'''| |-| colspan="2" | Dekurs| decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf| '''OPR'''| |-| colspan="2" | Befunde| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse| '''OPR'''| |-| | Befund| Ergebnis, Diagnostik, Diagnose| '''OPR'''| Diagnosen ICD-10|-| | Körperliche Untersuchung| Ganzkörperuntersuchung| '''OPR'''| |-| | Vitalparameter| | ALF| Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...|-| | Fachspezifische Diagnostik| | SPEZ| spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments|-| | Ausstehende Befunde| Ausständige Befunde, Fehlende Befunde| EBÄ| |-| colspan="2" | Durchgeführte Maßnahmen| Durchgeführte Eingriffe & Therapien| '''OPR'''| Leistungen (KAL)|-| colspan="2" | Empfohlene Medikation| Weitere Medikation| '''OPR'''| Medikation|-| colspan="2" | Empfohlene Maßnahmen| Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere| PS| Leistungen (KAL)|-| colspan="2" | Zusammenfassende Beurteilung| aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation| PS| Codierte Diagnosen|-| colspan="2" | Wichtige Hinweise| Alarminformation, Risiken| '''OPR'''| |-| colspan="2" | Weitere Informationen| Hinweise| '''OPR'''| |-| colspan="2" | Abschließende Bemerkungen| Grußformel| ALF| |-| colspan="2" | Beilagen| Attachments| EBÄ| |}Details siehe Art-Decor [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop]
==Technische Spezifikation==
