Vorlage:Elga-cdalab-2.06.3:Spezifikation der Befunddarstellung Level 2
1 Spezifikation der Befunddarstellung Level 2 für den Laborbefund
1.1 Überblick
Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die im lesbaren Text anzugebenden und in Level 2 (unter component/section) zu anzugebenden medizinischen Inhalte. Die Optionalität bezieht sich auf die Darstellung des jeweiligen Elements in der Tabelle. Die Befüllung ergibt sich aus den Vorgaben für Level 3 (z.B. ist die „Bemerkung Labor“ in dieser Übersicht mit [R] angegeben, d.h. das Tabellenelement ist verpflichtend anzugeben, befüllt muss es nur werden, wenn tatsächlich eine Bemerkung vorhanden ist).
Die Reihenfolge der Elemente innerhalb einer Gruppe ist zu beachten.
Die Angabe der Sektion Brieftext ist im Laborbefund ERLAUBT (Siehe Allgem. Leitfaden [4] TemplateID: 1.2.40.0.34.11.1.2.1).
| Feld | Opt | Darstellung | Details | |
|---|---|---|---|---|
| Befundbereiche | <section/title>Name des Befundbereichs</section/title>
Der Name des Befundbereichs wird in <section/title> codiert und nicht innerhalb des <section/text> Elements | |||
| <Component/section/text> Inhalt | ||||
| Auftragsdiagnose (Zuweiser-diagnose) | <text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben | |||
| Überweisungsgrund | <text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben | |||
| Befundtext | <text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben | |||
| Spezimeninformation | < table> pro Spezimen eine Zeile < tr> </ tr>
Sollte ein Befund aus mehreren Sections bestehen, wird die Spezimeninformation ausschließlich in einer eigenen Section angegeben und als erste Section geführt.Generell gilt, dass die Angabe von Informationen zu Proben/Spezimen/Material vorgeschrieben ist.
| |||
| 1 | Material-ID | O | <td></td> | Identifikator der Probe |
| 2 | Probenentnahme | R | <td></td> | Zeitpunkt der Probebentnahme, muss nicht angegeben werden bzw darf „unbekannt“ sein. Format: dd.MM.yyyy hh24:mi |
| 3 | Untersuchtes Material | R | <td></td> | Materialart [R] und Entnahmeort [O] (Freitext ist zulässig) |
| 4 | Probenentnahme durch | O | <td></td> | Für Probenentnahme zuständige Person und ggf Organisation [O] |
| 5 | Probeneingang | R | <td></td> | Probeneingang im Labor, Format: dd.MM.yyyy hh24:mi |
| 6 | Bemerkung Labor | R | <td></td> | Allfällige Bemerkungen zur Probenqualität sollen angegeben werden |
| Befundgruppen | <paragraph styleCode="xELGA_h3"> Name der Gruppe</paragraph> | |||
| Gruppierung / Befundgruppen (Organizer) | ||||
| Ergebnistabelle (Observations)4 | < table> je Test eine Zeile <tr></tr> | |||
| 1 | Analyse | M | <td></td> | Bezeichnung der Analyse (entsprechen dem displayName in Value Set ELGA-Laborparameter) |
| 2 | Ergebnis | M | <td></td> | Ergebnis der Analyse5 |
| 3 | Einheit | M | <td></td> | Einheit (UCUM printName) |
| 4 | Referenzbereiche | R2 | <td></td> | Mehrere Referenzbereiche können angegeben werden, getrennt durch Zeilenumbruch im Text6 |
| 5 | Interpretation | R2 | <td></td> | Codiert! Siehe 6.3.5.4 sowie Kapitel Tabelle 7 und Tabelle 8 |
| 6 | Externes Labor | R2 | <td></td> | Angabe von „E“, wenn die Analyse von einem externen Dienstleister gemessen wurde |
Tabelle 6: Übersicht Medizinische Inhalte Level 2
4 Spezialuntersuchungen, die nicht in das angegebene Schema passen (z.B Molekulare Diagnostik, Allergiediagnostik etc.), können bei Bedarf auch anders dargestellt werden. Ensprechende Beispieldokumente stehen zur Verfügung.
5 Es wird EMPFOHLEN, bei Dezimalzahlen einen Punkt als Dezimaltrennzeichen zu verwenden – gleich wie im maschinenlesbaren Teil.
6 Es wird EMPFOHLEN, bei Dezimalzahlen einen Punkt als Dezimaltrennzeichen zu verwenden – gleich wie im maschinenlesbaren Teil
1.2 Level 2 Befundstruktur
Bei der Darstellung der Befunde ist die Struktur gemäß Abbildung 6 verpflichtend abzubilden.
| Spezimen Bereich | Spezimen Section: enthält Tabelle mit Spezimen in <text> | ||
| Befundbereich (Section) | Befundgruppe | Befundgruppenbezeichnung | |
| Ergebnistabelle Befundgruppe | |||
| Bemerkung zur Befundgruppe | |||
| Befundgruppe | Befundgruppenbezeichnung | ||
| Ergebnistabelle Befundgruppe | |||
| Bemerkung zur Befundgruppe | |||
| .. | .. | ||
| Befundbereich (Section) | Befundgruppe | Befundgruppenbezeichnung | |
| Ergebnistabelle Befundgruppe | |||
| Bemerkung zur Befundgruppe | |||
| Befundgruppe | Befundgruppenbezeichnung | ||
| Ergebnistabelle Befundgruppe | |||
| Bemerkung zur Befundgruppe | |||
| .. | .. | ||
| .. | ... | ||
| Befund Bemerkung Bereich | Befundbemerkung Section enthält: Bemerkung zu Befund in <text> | ||
Abbildung 6: Befundstruktur Level 2 mit mehreren Sections
Enthält ein Befund nur genau einen Bereich (Section) kann eine vereinfachte Darstellung mit folgender Befundstruktur verwendet werden:
| Tabelle mit Spezimen | ||
| Befundgruppe | Befundgruppenbezeichnung | |
| Ergebnistabelle Befundgruppe | ||
| Bemerkung zur Befundgruppe | ||
| Befundgruppe | Befundgruppenbezeichnung | |
| Ergebnistabelle Befundgruppe | ||
| Bemerkung zur Befundgruppe | ||
| ... | ... | |
| Bemerkung zur Befundart | ||
Abbildung 7: Befundstruktur Level 2 mit einer Section
