Vorlage:Elga-loinc-1.03:Einführung und Vorstellung von LOINC und UCUM

1 Einführung und Vorstellung von LOINC und UCUM

Dieses Kapitel informiert über unterstützende Materialien, Definitionen und führt in LOINC und UCUM ein.

1.1 ELGA Laborbefunde

Mit ELGA werden Laborbefunde in Österreich, beginnend mit 2015, für alle behandelnden Ärzte eines Patienten zugänglich gemacht. Das Verständnis eines „Laborbefundes“ erstreckt sich in diesem Dokument über fachärztlich vidierte, kommentierte/interpretierte Befunde aus dem gesamten Spektrum der laboranalytisch ermittelten Befunde, insbesondere Befunde aus der klinischen Chemie, Hämatologie, Immunchemie und Mikrobiologie/Bakteriologie. Krankenanstalten und Fachärzte/Fachärztinnen der Sonderfächer medizinisch-chemische Labordiagnostik oder Hygiene und Mikrobiologie (ELGA-G [1]).

Die Befunde werden dabei technisch so strukturiert, dass ihr Inhalt von Computersystemen weiterverwendet werden kann und ihr „Layout“ nachträglich angepasst werden kann. Die Weiterverwendung umfasst den Import in lokale Anwendungssysteme, Bildung von Zeitreihen oder Kumulativdarstellungen, Berechnungen, Warnungen etc.

Das dazu verwendete Format ist HL7 Clinical Document Architecture, ein XML-Format, dass speziell für die Anwendung in der Medizin angepasst wurde. Die XML-Struktur wird von den „ELGA CDA Implementierungsleitfäden“ vorgegeben, für den Laborbefund sind hier relevant:

• Der „Allgemeine Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ [2]
• Der Implementierungsleitfaden Laborbefund [3]

1.2 Unterstützende Materialien

1.2.1 Value Set ELGA_LaborParameter

Verfügbar im Terminologieserver unter dem Direktlink
https://termpub.gesundheit.gv.at:443/TermBrowser/gui/main/main.zul?loadType=ValueSet&loadName=ELGA_Laborparameter

1.2.2 Mappingliste

Die Mappingliste wird auf der Website https://www.elga.gv.at/cda zur Verfügung gestellt.

1.2.3 LOINC Online-Suche

http://search.loinc.org/

1.2.4 ELGA CDA Implementierungsleitfaden Laborbefund

HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Laborbefund, aktuelle Version unter https://www.elga.gv.at/cda

1.2.5 Terminologieserver

https://termpub.gesundheit.gv.at

1.2.6 LOINC Handbuch Deutsch

Das LOINC Handbuch liegt in einer deutschen Übersetzung im Downloadbereich des DIMDI vor: http://www.dimdi.de/dynamic/en/klassi/loinc/downloads/loinc/loinc-manual-06-2014.pdf

1.2.7 UCUM und „UCUM-Essence“

Relevante Informationen zu UCUM bietet http://unitsofmeasure.org. Auf dieser Website wird auch eine XML-Datei mit allen Symbolen und Umrechnungsfaktoren angeboten: http://unitsofmeasure.org/ucum-essence.xml

1.3 Definitionen

• CDA: Die HL7 Clinical Document Architecture ist ein auf XML basierender Standard für den elektronischen Austausch von klinischen Dokumenten (z. B. Entlassungsbrief, Labor-befund); die Verwendung von CDA ist für Befunde in ELGA verpflichtend.
• Codesystem: Codesystem (engl. code system): Bezeichnung für eine Terminologie als Sammlung von Konzeptidentifikatoren in einer computerverarbeitbaren Form, zusammen mit dem zugehörigen Regelwerk (Regeln zur Codierung von Begriffen, Benennung etc.).
• LOINC: „Logical Observation Identifiers Names and Codes“, ein Terminologiestandard mit allgemeingültigen Namen und Identifikatoren zur eindeutigen Bezeichnung von Unter-suchungs- und Testergebnissen aus Labor und Klinik.
• Medizinische Anwendungssysteme: Unter dem Begriff „medizinische Anwendungssys-teme“ werden hier Systeme zur elektronischen Informationsverarbeitung zusammenge-fasst, die Personen unterstützen, die medizinische Aufgaben im Rahmen der Krankenver-sorgung beteiligten durchführen. Beispiele: Labor-Informationssysteme (LIS), Kranken-haus-Informationssysteme (KIS).
  

In diesem Leitfaden sind damit im Speziellen Labor-Informationssysteme (LIS), aber auch Krankenhaus-Informationssysteme (KIS) gemeint, die medizinische Laborbefunde nach den Regelwerken der Generierung von CDA-Dokumenten für die ELGA bereitstellen.

• Terminologieserver: Ein Server, der Terminologien und Value Sets in standardisierter Form aktuell verfügbar macht. Der Terminologieserver ist eine Komponente der österrei-chischen e-Health Infrastruktur³ (https://termpub.gesundheit.gv.at/).
• UCUM: Unified Code for Units of Measure ist eine regelbasierte Vereinheitlichung der Schreibung von Maßeinheiten.
• Value Set: Ein “Value Set” oder eine “Wertemenge” ist eine eindeutig identifizierbare und versionierte Sicht auf eine oder mehrere Terminologien. Ein Value Set enthält den Code selbst und die Information über die Herkunft des Codes (die Source-Terminologie). Die Werte werden anwendungsabhängig als strukturierte Ausprägungen von Merkmalen ver-wendet, z.B. für die strukturierte Dokumentation, zur Speicherung in Datenbanken oder zur standardisierten Kommunikation.

^{3 Der Terminologieserver soll den Stakeholdern des österreichischen Gesundheitswesens die Möglichkeit bieten, eigene Terminologien über das Internet öffentlich zur Verfügung zu stellen, sowie Terminologie-Recherche und Ter-minologie-Download ermöglichen. Er unterstützt sowohl redaktionelle Arbeiten als auch die Übersetzung und Versio-nierung von Terminologien. Er hilft einheitliche, eindeutige und geprüfte Terminologien zu verwenden. Primärsyste-me können ihre lokalen Terminologien via Webservices synchronisieren und pflegen, die Nutzer können auf Termi-nologien auch über eine Weboberfläche zugreifen. Die Daten enthalten neben fachlichen Erläuterungen auch Meta-Informationen (z.B. die Quelle oder Nutzungs- bzw. Lizenzinformationen). Angemeldeten Benutzern stehen Kollabora-tionsfunktionen zur Verfügung, sie können aktiv an der redaktionellen Arbeit und somit an der Terminologie-Entwicklung teilnehmen}

1.4 Das LOINC®-Modell

Die Basis des Value Sets ELGA_LaborParameter stellt das LOINC®-Modell („Logical Obser-vation Identifiers Names and Codes“) dar, das vom Regenstrief Institute, Inc. (Indianapolis, USA) herausgegeben und gemeinsam mit dem LOINC Committee gepflegt wird.

Beim LOINC®-Modell handelt es sich um ein Verfahren zur standardisierten Spezifizierung von medizinischen Untersuchungen im Allgemeinen und Laborleistungen oder Labormess-größen im Speziellen entsprechend der folgenden sechs Grundbestandteile oder “semanti-schen Achsen“ der Klassifikation:

1. Name der Komponente bzw. Laborleistung/Labormessgröße („Component“)
2. Untersuchte Eigenschaft der Laborleistung/Labormessgröße („Property“, z.B. Masse, Volumen, Konzentration.
3. Zeitangaben („Time Aspect“) bzgl. der Materialgewinnung (z.B. Zeitpunkt, Dauer)
4. Untersuchungsmaterial bzw. Art der Probe („System“, z.B. Serum, Plasma, Urin)
5. Mess-Skala („Scale Type“, z.B. qualitativ oder quantitativ)
6. Untersuchungsmethode („Method Type“), falls erforderlich

Ein „vollständig spezifizierter“ LOINC-Name enthält zumindest die ersten 5 Grundbestandteile, die Angabe der Untersuchungsmethode ist fakultativ. Das Trennzeichen zwischen den Grundbestandteilen ist ein Doppelpunkt („:“).

Beispiele für vollständig spezifizierte LOINC-Namen:

• Sodium:SCnc:Pt:Ser/Plas:Qn
• Sodium:SRat:24H:Urine:Qn
• Creatinine renal clearance:VRat:24H:Ur+Ser/Plas:Qn
• Glucose:ACnc:Pt:Urine:Ord:Test strip

Jedem LOINC wird ein eindeutiger Identifikator („LOINC® Code Identifier“ bzw. „LOINC®-Code“) permanent zugeordnet. Die Codes sind numerisch, werden fortlaufend in aufsteigen-der Reihe vergeben und eine Prüfziffer als letztes Zeichen. Ein Beispiel für einen LOINC-Code :

• 5792-7 (für Glucose:ACnc:Pt:Urine:Ord:Test strip)

Alle LOINC sind in Form einer allgemein verfügbaren Datenbank erfasst, wobei vom Regens-trief Institute regelmäßig Aktualisierungen publiziert werden.

In Bezug auf Laborleistungen/Labormessgrößen existieren innerhalb des LOINC®-Modells aber auch zusätzliche Attribute zur weiterführenden Beschreibung jedes Datensatzes, wobei v.a. die folgenden Attribute hier erwähnt werden sollen:

• Bereich („Class“), eine willkürliche Klassifizierung zur Gruppierung
• Beispiel-Einheit („Example UCUM Unit“), z.B. mg, %, mmol/L
• Status des Eintrags („Status“), z.B. „Active“.

Im Verlauf des bereits seit 20 Jahren bestehenden LOINC®-Projektes wurden neben der Er-fassung von Laborleistungen sowie Labormessgrößen auch andere, z.T. klinische Parameter mit Hilfe des LOINC®-Modells kategorisiert. Aus diesem Grund ist jeder Datensatz der LOINC®-Datenbank auch einem der folgenden vier Klassentypen („Classtype“) zugeordnet:

1. Labor („Lab“),
2. Klinisches („Clinical“),
3. Anhänge („Attachments“) sowie
4. Dokumentation („Survey“).

1.4.1 LOINC-Namen

Im LOINC werden neben dem „vollständig spezifizierten“ LOINC-Namen noch eine lesbare, beschreibende Langbezeichnung („Long Common Name“) und eine Kurzbezeichnung („Shortname“) für die Darstellung bei beschränktem Platz geführt.

Die Sprache des LOINC ist grundsätzlich Englisch. Es existieren aber auch Übersetzungen (u.a. Deutsch), die sich in erster Linie aber nur auf die Bezeichnung der Laborleistun-gen/Labormessgrößen („Component“) beziehen.

Hier ein Beispiel für den LOINC Code 806-0:

• Fully-Specified Name (FSN):

Leukocytes: NCnc: Pt: CSF: Qn: Manual count

• Long Common Name (LCN):

Leukocytes [#/volume] in Cerebral spinal fluid by manual count

• Short Name:

WBC # CSF manual

1.4.2 Online-Recherche im LOINC

Eine einfache und schnelle im gesamten aktuellen LOINC bietet das Regenstrief Institute unter http://search.loinc.org/ an.

Die Suchseite arbeitet grundsätzlich mit den englischsprachigen LOINC-Bezeichnern als Voreinstellung. Mit "Set Language" oben rechts auf der Seite können Sie zwischen verschiedenen Sprachen und Sprachvarianten der LOINC-Bezeichner wählen. Wenn Sie dort "German (GERMANY)" einstellen, bekommen sie NUR die LOINC mit deutscher Übersetzung. Nicht übersetzte LOINC werden nicht angezeigt! Es empfiehlt sich daher, für die Suche in der vollständigen Datenbank mit den englischsprachigen Bezeichner immer die Voreinstellung dort "English (UNITED STATES)" zu verwenden.

Über den Menüpunkt "Hilfe" – "Suchanfragen Syntax" bekommen Sie Hinweise, wie Sie Ihre Suchanfrage optimieren können. Über "Optionen" können Sie die Darstellung der Ergebnisse konfigurieren.

1.5 Das UCUM-Modell

Beim UCUM-Modell („Unified Code for Units of Measure“) handelt es sich um eine Nomen-klatur, bzw. ein regelbasiertes System zur Kodierung der Einheiten, wie sie etwa bei Labormessgrößen angegeben werden, wobei im Hinblick auf die Syntax der Bezeichnungen der Einheiten die folgenden Attribute Berücksichtigung finden:

• Basiseinheiten
• Präfixe
• atomare Symbole
• Regelwerk zur Kombination der Symbole

Das UCUM-Modell wurde von Mitarbeitern des Regenstrief Institute entwickelt, damit im elektronischen Datenaustausch Einheiten einheitlich geschrieben werden und somit eindeutig verarbeitet werden können. Im Zusammenhang mit dem LOINC®-Modell gibt es in den Datensätzen der LOINC®-Datenbank einen fakultativen Verweis auf das UCUM-Modell („Example UCUM Unit“).

Ein wichtiges Einsatzgebiet des UCUM-Modells ist der standardisierte elektronische Austausch medizinischer Daten, weshalb dieses Modell von Standards wie HL7 oder DICOM zur Verwendung empfohlen wird. In HL7 CDA ist die Verwendung von UCUM vorgeschrieben und damit in den ELGA CDA Implementierungsleitfäden verpflichtend.