CDA Body

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Inhaltsverzeichnis

1 Medizinische Inhalte im Body

1.1 Fachlicher Inhalt in den ELGA Interoperabilitätsstufen (EIS)

1.1.1 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“

Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt3 , wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche ELGA Interoperabilitättstufe „Structured“ erreicht wird.

Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.


3 Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)

1.1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“

Ein Dokument liegt in der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor, wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sections den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen.

  • EIS „Enhanced“
    • Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sections folgen den Vorgaben von EIS „Full support“.
  • EIS „Full support“
    • Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“.

1.2 Aufbau des CDA Body Allgemein

Dieser Leitfaden spezifiziert Inhaltselemente für den klassischen Laborbefund als auch für den mikrobiologischen Befund. In den folgenden Kapitel wird festgehalten welche CDA-Bereiche (Sektions) für die beiden Laborbefundausprägungen verpflichtent bzw optional zu verwenden sind. Mithilfe dieses Leitfadens können folgende Befundausprägungen für ELGA erstellt werden:

  • Klassischer Laborbefund
  • Mikrobiologischer Befund

Die Sektionen welche für die Erstellung eines ELGA Laborbefundes der unterschiedlichen Ausprägungen zur Verfügung stehen sind in nachfolgenden Kapitel vollständig aufgelistet.

Tabellarische Darstellung der Sektionen

Sektion / Titel Konformanz für Kapitel
Labor µBio
Brieftext [O] [O] 6.5.1
Überweisungsgrund [O] [O] 6.5.2
Angeforderte Untersuchungen [O] [O] 6.5.3
Spezimen / Probeninformation* [M] [M] 6.5.4
Laborergebnisse [M] [NP] 4.5.5
Makroskopie [O] [O] 4.5.6
Mikroskopie [O] [O] 4.5.7
Kultureller Erregernachweis [O] [O] 4.5.8
Antibiogramm (+ MHK) [O] [O] 4.5.9
Molekularer Erregernachweis [NP]** [O] 4.5.10
Infektionsserologie [NP]** [O] 4.5.11
Befundbewertung [O] [O] 4.5.12
Beilagen [O] [O] 4.5.13
Abschließende Bemerkungen [O] [O] 4.5.14


*Hinweise für die Sektion Spezimen / Probeninformation

  • Spezimen / Probeninformation

Für diese Sektion gelten spezielle Richtlinien welche die Reihenfolge bzw. die Verwendung der Sektionen weiter einschränken. Hinweise sind in dem zugehörigen Kapitel zu finden.

**Hinweis für die Sektionen molekularer Erregernachweis und Infektionsserologie

Diese Sektionen dürfen im allgemeinen Laborbefund nicht verwendet werden, da Angaben bezüglich eines molekularen Erregernachweises und Angaben zu Infektionsserologie innerhalb der Sektion Laborergebnis abgebildet werden.


1.2.1 Zusätzliche medizinische Informationen

Unter Umständen ist es von Bedeutung und Interesse in dem Befund zusätzliche medizinische Informationen anzugeben. Dies betrifft z.B. die Aufnahmediagnose oder die medizinische Fragestellung bei der Auftragserteilung an das Labor. Diese Informationen können parallel zu den Befundarten als eigene Sections im CDA-Dokument angegeben werden. Die Codierung der Informationen innerhalb dieser Sections hat jedoch gemäß den Vorgaben des IHE „Patient Care Coordination“ Framework (PCC) [6] zu erfolgen!

1.2.2 Harmonisierung des Befundaufbaus – Value Set „ELGA_Laborparameter“

Im Rahmen der Arbeiten zum vorliegenden Dokument wurde in der Expertengruppe die grundsätzliche Übereinkunft getroffen, auch die Befundgruppen und die damit verbundene Testzuordnung entsprechend österreichweit abzustimmen. Die Strukturierung eines Laborbefundes wurde in Form des hierarchischen Value Sets „ELGA_Laborparameter“ festgelegt.

Strukturierung, Reihenfolge der Parameter sowie die Bezeichnung der Parameter sind durch das Value Set ELGA Laborparameter verpflichtend vorgegeben!

Eine Hilfestellung zum Mapping der lokalen Codes auf die vorgeschriebenen Codes des Value Sets bietet der „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].

1.3 Spezifikation der Befunddarstellung Level 2 für den Laborbefund

1.3.1 Überblick

Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die im lesbaren Text anzugebenden und in Level 2 (unter component/section) zu anzugebenden medizinischen Inhalte. Die Optionalität bezieht sich auf die Darstellung des jeweiligen Elements in der Tabelle. Die Befüllung ergibt sich aus den Vorgaben für Level 3 (z.B. ist die „Bemerkung Labor“ in dieser Übersicht mit [R] angegeben, d.h. das Tabellenelement ist verpflichtend anzugeben, befüllt muss es nur werden, wenn tatsächlich eine Bemerkung vorhanden ist).

Die Reihenfolge der Elemente innerhalb einer Gruppe ist zu beachten.

Die Angabe der Sektion Brieftext ist im Laborbefund ERLAUBT (Siehe Allgem. Leitfaden [4] TemplateID: 1.2.40.0.34.11.1.2.1).

Feld Opt Darstellung Details
Befundbereiche <section/title>Name des Befundbereichs</section/title>

Der Name des Befundbereichs wird in <section/title> codiert und nicht innerhalb des <section/text> Elements

<Component/section/text> Inhalt
Auftragsdiagnose (Zuweiser-diagnose) <text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben
Überweisungsgrund <text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben
Befundtext <text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben
Spezimeninformation < table> pro Spezimen eine Zeile < tr> </ tr>

Sollte ein Befund aus mehreren Sections bestehen, wird die Spezimeninformation ausschließlich in einer eigenen Section angegeben und als erste Section geführt.Generell gilt, dass die Angabe von Informationen zu Proben/Spezimen/Material vorgeschrieben ist.

1 Material-ID O <td></td> Identifikator der Probe
2 Probenentnahme R <td></td> Zeitpunkt der Probebentnahme, muss nicht angegeben werden bzw darf „unbekannt“ sein. Format: dd.MM.yyyy hh24:mi
3 Untersuchtes Material R <td></td> Materialart [R] und Entnahmeort [O] (Freitext ist zulässig)
4 Probenentnahme durch O <td></td> Für Probenentnahme zuständige Person und ggf Organisation [O]
5 Probeneingang R <td></td> Probeneingang im Labor, Format: dd.MM.yyyy hh24:mi
6 Bemerkung Labor R <td></td> Allfällige Bemerkungen zur Probenqualität sollen angegeben werden
Befundgruppen <paragraph styleCode="xELGA_h3"> Name der Gruppe</paragraph>
Gruppierung / Befundgruppen (Organizer)
Ergebnistabelle (Observations)4 < table>
je Test eine Zeile <tr></tr>
1 Analyse M <td></td> Bezeichnung der Analyse (entsprechen dem displayName in Value Set ELGA-Laborparameter)
2 Ergebnis M <td></td> Ergebnis der Analyse5
3 Einheit M <td></td> Einheit (UCUM printName)
4 Referenzbereiche R2 <td></td> Mehrere Referenzbereiche können angegeben werden, getrennt durch Zeilenumbruch im Text6
5 Interpretation R2 <td></td> Codiert! Siehe 6.3.5.4 sowie Kapitel Tabelle 7 und Tabelle 8
6 Externes Labor R2 <td></td> Angabe von „E“, wenn die Analyse von einem externen Dienstleister gemessen wurde

Tabelle 6: Übersicht Medizinische Inhalte Level 2


4 Spezialuntersuchungen, die nicht in das angegebene Schema passen (z.B Molekulare Diagnostik, Allergiediagnostik etc.), können bei Bedarf auch anders dargestellt werden. Ensprechende Beispieldokumente stehen zur Verfügung.
5 Es wird EMPFOHLEN, bei Dezimalzahlen einen Punkt als Dezimaltrennzeichen zu verwenden – gleich wie im maschinenlesbaren Teil.
6 Es wird EMPFOHLEN, bei Dezimalzahlen einen Punkt als Dezimaltrennzeichen zu verwenden – gleich wie im maschinenlesbaren Teil

1.3.2 Level 2 Befundstruktur

Bei der Darstellung der Befunde ist die Struktur gemäß Abbildung 6 verpflichtend abzubilden.

Spezimen Bereich Spezimen Section: enthält Tabelle mit Spezimen in <text>
Befundbereich (Section) Befundgruppe Befundgruppenbezeichnung
Ergebnistabelle Befundgruppe
Bemerkung zur Befundgruppe
Befundgruppe Befundgruppenbezeichnung
Ergebnistabelle Befundgruppe
Bemerkung zur Befundgruppe
.. ..
Befundbereich (Section) Befundgruppe Befundgruppenbezeichnung
Ergebnistabelle Befundgruppe
Bemerkung zur Befundgruppe
Befundgruppe Befundgruppenbezeichnung
Ergebnistabelle Befundgruppe
Bemerkung zur Befundgruppe
.. ..
.. ...
Befund Bemerkung Bereich Befundbemerkung Section enthält: Bemerkung zu Befund in <text>

Abbildung 6: Befundstruktur Level 2 mit mehreren Sections

Enthält ein Befund nur genau einen Bereich (Section) kann eine vereinfachte Darstellung mit folgender Befundstruktur verwendet werden:

Tabelle mit Spezimen
Befundgruppe Befundgruppenbezeichnung
Ergebnistabelle Befundgruppe
Bemerkung zur Befundgruppe
Befundgruppe Befundgruppenbezeichnung
Ergebnistabelle Befundgruppe
Bemerkung zur Befundgruppe
... ...
Bemerkung zur Befundart

Abbildung 7: Befundstruktur Level 2 mit einer Section

1.4 Spezifikation der Befunddarstellung Level 2 für den mikrobiologischen Befund

1.4.1 Überblick

Nachfolgende Tabelle 6 gibt einen Überblick über die im lesbaren Text anzugebenden und in Level 2 (unter component/section) zu anzugebenden medizinischen Inhalte des mikrobiologischen Befundes. Die Optionalität bezieht sich auf die Darstellung des jeweiligen Elements in der Tabelle. Die Befüllung ergibt sich aus den Vorgaben für Level 3 (z.B. ist die „Bemerkung Labor“ in dieser Übersicht mit [R] angegeben, d.h. das Tabellenelement ist verpflichtend anzugeben, befüllt muss es nur werden, wenn tatsächlich eine Bemerkung vorhanden ist).

Die Reihenfolge der Elemente innerhalb einer Gruppe ist zu beachten.

Die Angabe der Sektion Brieftext ist im Laborbefund ERLAUBT (Siehe Allgem. Leitfaden [4] TemplateID: 1.2.40.0.34.11.1.2.1).

Feld Opt Darstellung Details
Befundbereiche <section/title>Name des Befundbereichs</section/title>

Der Name des Befundbereichs wird in <section/title> codiert und nicht innerhalb des <section/text> Elements

<Component/section/text> Inhalt
Auftragsdiagnose (Zuweiser-diagnose) <text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben
Überweisungsgrund <text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben
Befundtext <text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben


Spezimeninformation < table> pro Spezimen eine Zeile < tr> </ tr>

Sollte ein Befund aus mehreren Sections bestehen, wird die Spezimeninformation ausschließlich in einer eigenen Section angegeben und als erste Section geführt.Generell gilt, dass die Angabe von Informationen zu Proben/Spezimen/Material vorgeschrieben ist.

1 Material-ID O <td></td> Identifikator der Probe
2 Probenentnahme R <td></td> Zeitpunkt der Probebentnahme, muss nicht angegeben werden bzw darf „unbekannt“ sein. Format: dd.MM.yyyy hh24:mi (6.4.5.3.3.4)
3 Untersuchtes Material R <td></td> Materialart [R] (6.4.5.3.3.7) und Entnahmeort [O] (6.4.5.3.3.5) (Freitext ist zulässig)
4 Probenentnahme durch O <td></td> Für Probenentnahme zuständige Person und ggf Organisation [O] (6.4.5.3.3.6)
5 Probeneingang R <td></td> Probeneingang im Labor, Format: dd.MM.yyyy hh24:mi
6 Bemerkung Labor R <td></td> Allfällige Bemerkungen zur Probenqualität sollen angegeben werden
Makroskopie <text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben
Mikroskopie Wenn mikroskopische Beobachtungen auch maschinenlesbar codiert sind (entry-Element vorhanden) dann soll die menschlich lesbare Information in tabellarischer Form aufbereitet werden. Sonst Freitext
1 Eigenschaft M
[1..1]
<td></td>
2 Ergebnis M
[1..1]
<td></td>
3 Einheit O
[0..1]
<td></td>
Kultureller Erregernachweis < table> pro Erreger eine Zeile<tr></tr>
1 Erreger M
[1..1]
<td></td>
2 Methode R2
[0..1]
<td></td> Mögliche Werte vgl. Tabelle 12: Beispiele für Codes für Erregernachweis-Methodik
3 Keimzahl M
[1..1]
<td></td>
Antibiogramm < table> je Antibiotikum Zeile <tr></tr>
1 Name des Erregers M
[1..1]
<th></th> Darstellung als Spaltenüberschriften
2 Wirkstoff M <td></td> Antibiotischer Wirkstoff
3 Resistenzkennung inkl. Optionaler Angabe der minimalen Hemmkonzentration M <td></td> Codiert! Siehe Tabelle 13. (Am Schnittpunkt von Erreger (Spalte) und Wirkstoff (Zeile))
Testergebnisse / Molekularer Erregernachweis < table> je Analyse/Erreger eine Zeile <tr></tr>
1 Analyse / Erreger / Methode M
[1..1]
<td></td>
2 Ergebnis M <td></td>
3 Einheit O
[0..1]
<td></td>
4 Referenzbereich / Nachweisgrenze / Linearitätsbereich O
[0..1]
<td></td>
5 Interpretation R2 <td></td> Codiert: Siehe Tabelle 7 und Tabelle 8
Infektionsserologie < table> je Analyse/Erreger eine Zeile <tr></tr>
1 Analyse / Erreger / Methode M
[1..1]
<td></td>
2 Ergebnis M <td></td>
3 Einheit O
[0..1]
<td></td>
4 Referenzbereich / Nachweisgrenze / Linearitätsbereich O
[0..1]
<td></td>

Tabelle 7: Übersicht Medizinische Inhalte Level 2 für den mikrobiologischen Befund

1.5 Sektionen für den Laborbefund und den mikrobiologischen Befund

In den folgenden Kapiteln werden die einzelnen Sektionen spezifiziert welche sowohl für den Laborbefund als auch für den mikrobiologischen Befund verwendet werden.

1.5.1 Brieftext

1.5.1.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.1
Parent Template ID -
Titel der Sektion Brieftext
Definition Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevan-ter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.

Bsp: „Danke für die Zuweisung ...“

Codierung ELGA: BRIEFT, „Brieftext“
Konformität [O] [O]
Konformität Level 3 [O] [O]


Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


Mehrere Logos (zB wenn zusätzlich ein Akkreditierungs-Logo angegeben werden soll) sind in eine Grafikdatei zusammenzufassen (siehe Kapitel 4.5.11).


1.5.2 Überweisungsgrund

Der Überweisungsgrund enthält die dem Labor übermittelte Auftrags- oder Verdachtsdiagnose bzw. Fragestellung.Die Angabe erfolgt in einer Section im Body des CDA-Dokuments.

1.5.2.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.4
Parent Template ID -
Titel der Sektion Überweisungsgrund
Definition Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (hier: Laborbefund). Enthält eine narrative Beschreibung des Grundes für den Auftrag (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters) und/oder die eigene Beschreibung des Patienten (z.B. Hauptsymptom des Patienten)
Codierung LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“
Konformität [O] [O]
Konformität Level 3 [NP] [NP]

1.5.2.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.4.2.4
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑09‑24
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameUeberweisungsgrundAnzeigenameÜberweisungsgrund
Beschreibung
Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung. Enthält eine narrative Beschreibung des Grundes für den Auftrag (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters) und/oder die eigene Beschreibung des Patienten (z.B. Hauptsymptom des Patienten)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.4
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.4 Überweisungsgrund (2015‑09‑24)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.4"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="46239-0" displayName="Chief complaint+Reason for visit" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Überweisungsgrund</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Ueb...und)
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCSECT
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ueb...und)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.4.2.4
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Ueb...und)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F46239-0
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Ueb...und)
 CONF
Elementinhalt muss "Überweisungsgrund" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.
(Ueb...und)


1.5.3 Angeforderte Untersuchungen

1.5.3.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.5
Parent Template ID -
Titel der Sektion Angeforderte Untersuchungen
Definition Diese Sektion enthält die vom Auftraggeber angeforderten Untersuchungen bzw. das angeforderte Analysespektrum.

Beispiele: „Kultur und Resistenz“, „Pilzkultur“, „Kultur auf spezielle Erreger“, „MRSA-Screening“

Codierung ELGA: ANGEFUNTERS, „Angeforderte Untersuchungen“
Konformität [NP] [O]
Konformität Level 3 [NP] [NP]

1.5.3.2 Spezifikation

1.2.40.0.34.11.4.2.5/dynamic

1.5.4 Spezimen / Probeninformation

1.5.4.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.1
Parent Template ID -
Titel der Sektion Probeninformation
Definition Der Inhalt dieser Sektion enthält sämtliche Information über das zu befundende Material, inklusive, soweit sinnvoll, der Lokalisation, der Entnahmeart, des Entnahmegeräts, der Person, welche die Entnahme durchgeführt hat, sowie Zeitpunkt der Materialentnahme und der Materialannahme.
Codierung ELGA_LaborparameterErgaenzung: 10, „Probeninformation“
Konformität [C]
Diese Sektion ist verpflichtend, wenn Inhalte mehrere ELGA Bereiche im Laborbefund enthalten sind [M]
Wenn nur Inhalte eines ELGA Laborbereichs im Befund enthalten sind kann die Information zum Spezimen innerhalb des ELGA Laborbereichs angeführt werden [O]
[M]
Konformität Level 3 [C]
Level 3 Codierung ist optional für allgemeine Laborbefunde der EIS „Structured“ und „Enhanced“ [O]
Level 3 Codierung ist verpflichtent für allgemeine Laborbefunde der EIS „Full Support“ [M]
[R]
Level 3 Codierung muss vorhanden sein für mikrobiologische Befunde [R]. Wenn nicht bekannt ist ein NullFlavor zu verwenden

Hinweis für mikrobiologische Befunde:
Derzeit werden mikrobiologische Befunde mit mehreren Proben nicht unterstützt! Dies bedeutet, dass in einem mikrobiologischen Befund nur eine Proben / Material / Spezimen geführt werden darf!


Probeninformation, vollständig.
Abbildung 8: Probeninformation, vollständig.

Probeninformation, minimal.
Abbildung 9: Probeninformation, minimal.

In der Spalte „Bemerkung Labor“ können Beurteilung betreffend der Material- / Proben- / Spezimenqualität zum Zeitpunkt des Probeneingangs festgehalten werden. Die detailierte Beschreibung des Materials kann gegebenenfalls in der Sektion Makroskopie (siehe Kapitel 6.5.6) erfolgen.


Menschenlesbare Informationen zum Spezimen MÜSSEN angegeben werden, wenn bekannt.

In dem folgenden Strukturbeispiel ist die Codierung der Informationen in einer Tabelle ersichtlich. Die einzelnen Zeilen, welche jeweils ein Spezimen codieren, können mit Identifikatoren gekennzeichnet werden um auf diese im weiteren CDA Befund referenzieren zu können. Die Optimierung der Spaltenbreiten kann im ELGA Referenz-Stylesheet durch die ELGA-Stylecodes „xELGA_colw:nn“ erfolgen.

1.2.40.0.34.11.4.2.2000/dynamic

Die Abbildung der Spezimeninformation kann auf zwei Arten erfolgen:

  1. Enthält ein Befund nur einen Bereich, so kann die Codierung gemäß IHE LAB TF-3 innerhalb der einen Befundsektion erfolgen

ODER

  1. Bei Verwendung von mehreren Bereichen (vgl. Anforderung) in einem Laborbefund kann es zu Überschneidungen der Spezimeninformationen kommen (ein spezielles Spezimen kann in zwei Bereichen analysiert werden). Die Level 3 Codierung eines Spezimens darf jedoch nur einmal im gesamten Laborbefund erfolgen. Daher sind die Informationen zu den Spezimen in einer eigenen führenden Probeninformation Section mit dem Code „10“ und der TemplateID 1.2.40.0.34.11.4.2.1 zu codieren.

1.5.5 Laborergebnisse

1.5.5.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1
Parent Template ID -
Titel der Sektion Der Titel dieser Sektion ist für den jeweiligen Bereich (siehe Kapitel 1.3.1.1) passend zu wählen. Zulässige Werte sind im ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“ zu finden.
Definition Diese Sektion umfasst die Laborergebnisse eines jeweiligen Bereichs (z.B.: Blutgasanalytik, oder Hämatologie). Die Laborergebnisse werden weiters in Gruppen (siehe Kapitel 1.3.1.2) untergliedert.
Codierung Der Code der Sektion ist für den jeweiligen Bereich passen zu wählen. Zulässige Codes sind im ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“ zu finden.
Konformität [M] [NP]
Konformität Level 3 [M] [NP]

1.5.5.2 Vorgaben zur Darstellung einzelner Elemente

1.5.5.2.1 Analysen

Analysen (bzw Laborwerte, Laborleistungen oder Labormessgrößen) MÜSSEN in der einheitlichen Schreibweise angegeben sein, die im Value Set „ELGA_Laborparameter“ vorgegeben wird („Begriff“ bzw „display name“ im Value Set). Das erleichtert das Lesen und speziell für Patienten die Recherche von Laborwerten im Gesundheitsportal (www.gesundheit.gv.at). Siehe dazu auch den „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].

Ein Beispiel zur Darstellung findet sich in Abbildung 12. Die Tabelle besteht aus mindestens fünf und maximal sechs Spalten. Für jede Gruppe wird ein Block angelegt, Bereichsüberschriften entsprechen Kapitelüberschriften. Zusätzlich kann eine Spalte mit „Extenes Labor“ notwendig sein. Sollen genauere Angaben zur Methode gemacht werden, als durch den Namen der Analysen bereits hervorgeht, soll dies über einen Analysenkommentar umgesetzt werden (siehe 6.3.8.1).

Beispiel einer ausführlichen Laborwerte-Ergebnistabelle.
Abbildung 10: Beispiel einer ausführlichen Laborwerte-Ergebnistabelle

1.5.5.2.2 Ergebnis

Dieses Element enthält ein numerisches, nominales, ordinales oder narratives Ergebnis der Analyse zu diesem Testcode. Da in der Definition des CDA-Schemas keinerlei Längenbeschränkung vorgegeben ist, kann dieses Feld auch größere Textmengen fassen um große verbale Beurteilungen zu ermöglichen.

1.5.5.2.3 Einheit

Zu jedem Ergebnis MUSS eine passende Einheit angegeben werden. Bevorzugt zu verwenden sind die Einheiten, die im Value Set „ELGA_Laborparameter“ vorgeschlagen werden.

Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, vor allem, wenn die Groß/Klein-Schreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. „G/L“=Giga pro Liter vs. „g/L“=Gramm/Liter). Also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.

1.5.5.2.4 Befundinterpretation

Es ist in Laborbefunden üblich, eine codierte Bewertung zu jedem Ergebnis anzugeben. Häufig wird eine Notierung mit +/- verwendet.

Folgende Tabelle 7 ist ein Auszug aus dem Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“ und zeigt die normative Befundinterpretation für numerische Ergebnisse, Tabelle 8 (ebenfalls aus dem gleichen Value Set) die Kennzeichnung für nicht numerische Ergebnisse.

Darstellung Level 2 Codierung Level 3 Beschreibung
++ HH Oberhalb des Referenzbereiches und über einer oberen Warngrenze
+ H Oberhalb des Referenzbereiches
N Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
- L Unterhalb des Referenzbereiches
-- LL Unterhalb des Referenzbereiches und unter einer unteren Warngrenze

Tabelle 8: Befundinterpretation numerischer Ergebnisse

Darstellung Level 2 Codierung Level 3 Beschreibung
N Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
* A Abnormal
** AA Abnormal Warngrenze

Tabelle 9: Befundinterpretation nicht numerischer Ergebnisse (nominal, ordinal, narrativ)

Zur Interpretation von Ergebnissen der Allergiediagnostik wurden zusätzlich RAST-Klassen als Klassifikation erlaubt, siehe Kapitel Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik.

1.5.5.2.5 Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik

In der Allergiediagnostik gibt es gegebenenfalls Abweichungen zur normalen Struktur des Laborbefundes. Die Angabe der getesteten Allergene bei Globalmarkern oder die zusätzliche Angabe von RAST-Klassen machen eine alternative Darstellung notwendig.

Folgende Darstellung wird dazu EMPFOHLEN:

Empfohlene Darstellung von Globalmarkern und Angabe der RAST-Klasse als Interpretation eines numerischen Ergebnisses. Sofern die RAST-Klasse angegeben wird, ist Option 3 empfohlen.
Abbildung 11: Empfohlene Darstellung von Globalmarkern und Angabe der RAST-Klasse als Interpretation eines numerischen Ergebnisses. Sofern die RAST-Klasse angegeben wird, ist Option 3 empfohlen.

Folgendes Codebeispiel zeigt die Befunddarstellung der Globalmarker im narrativen Text:

	<table>
		<thead>
			<tr>
				<th styleCode="xELGA_colw:80">Analyse</th>
				<th styleCode="xELGA_colw:10">Ergebnis</th>
				<th styleCode="xELGA_colw:10">Interpretation</th>
			</tr>
		</thead>
		<tbody>
			<tr ID="OBS-1-1">
				<td>sx1 Inhalatives Screening<br/>
				<content styleCode="italics">Lieschgras, Roggen, Birke, Beifuß, Dermatophagoides pteronyssinus, 
                                Katzenschuppen, Hundeschuppen, Cladosporium herbarum</content>
				</td>
				<td>negativ</td>
				<td></td>
			</tr>
			<tr ID="OBS-1-2" styleCode="xELGA_red">
				<td>mx1 Schimmelpilzemix 1<br/>
				<content styleCode="italics">Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum, 
                                Penicillium notatum</content></td>
				<td>positiv</td>
				<td>A</td>
			</tr>
		</tbody>
	</table>

1.5.6 Bemerkungen/Kommentare

Es gibt vier Arten von Bemerkungen:

  • zu einem einzelnen Analyseergebnis
  • zu einer Befundgruppe
  • zu einem Bereich
  • zum gesamten Befund, über alle Bereiche

1.5.6.1 Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen

Existiert zu einer Analyse oder einem Analyseergebnis eine Bemerkung (z.B. um die Analyse oder das Ergebnis näher zu beschreiben), so wird die Analyse oder das Ergebnis mit einer Fußnotenreferenz versehen und die eigentliche Bemerkung im Footer der Ergebnistabelle dargestellt.

Darstellung einer Bemerkung zu einer Analyse.
Abbildung 12: Darstellung einer Bemerkung zu einer Analyse

Die Fußnotenreferenzen werden fortlaufend nummeriert und durch einen sup-Tag hochgestellt. Der Text wird unter tfoot-Element mit dem footnote-Tag gekennzeichnet. Die ID gibt eine eindeutige Referenz auf den Text einer Fußnote.

<table>
<thead>
        ...
</thead>
<tfoot>
  <tr>
    <td>
      <footnote ID="fn1">
        <sup>1)</sup>INR nur gültig bei oraler Antikoagulation
      </footnote>
    </td>
  </tr>
</tfoot>
<tbody>
   ...
  <tr ID="OBS-2-2" styleCode="xELGA_red">
    <td>INR<sup>1)</sup></td>
    <td>1.0</td>
    <td></td>
    <td ID="OBSREF-2-2">2.0-3.5</td>
    <td>-</td>
  </tr>
 ...
<tbody>
</table>

1.5.6.2 Bemerkungen zu Befundgruppen

Bemerkungen zu Befundgruppen werden als eigener Absatz (paragraph-Element) nach der entsprechenden Ergebnistabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. Kapitel Referenz von Level 3 auf Level 2).

<!-- Befundgruppe Blutbild -->
<caption styleCode="xELGA_h2">Blutbild</caption>
<table>
   ...
</table>
<paragraph>
  <content ID="BB_Comment">Das ist eine Bemerkung für die Gruppe 
  Blutbild</content>
</paragraph>

1.5.6.3 Bemerkungen zu einem Befundbereich

Bemerkungen zu einer Befundart werden am Ende der Codierung des Befundbereichs(Speciality) als Tabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. Referenz von Level 3 auf Level 2).

<table>
	<thead>
	  <tr>
	    <th>Befundbewertung</th>
	  </tr>
	</thead>
	<tbody>
	  <tr>
	    <td><paragraph><content ID="commonComment1">Das ist die Bewertung für den
         "Allgemeinen Laborbefund". Diese kann auch sehr lange ausfallen.
         </content></paragraph>
     </td>
	  </tr>
	</tbody>
</table>	

1.5.6.4 Bemerkung zum gesamten Befund über alle Bereiche

Bemerkungen oder Kommentare, welche für den gesamten Befund von Bedeutung sind, werden in einer eigenen Sektion am Befundende geführt. Der menschenlesbare Text im <text> Element ist mit einer ID zu versehen, um auf diesen Text im Level 3 entry-Element referenzieren zu können. Die Spezifikation dieses Elements ist in Kapitel Bereichsübergreifende Befundbewertung ersichtlich.

Befundbewertung.
Abbildung 13: Befundbewertung

1.5.7 Makroskopie

Die Sektion „Makroskopie“ enthält allgemeine Informationen über die Materialbeschaffenheit, z.B. Stuhlkonsistenz.

1.5.7.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.6
Parent Template ID -
Titel der Sektion Makroskopie
Definition Diese Sektion beschreibt die Beschaffenheit des eingesendeten Materials, die mit bloßem Auge (ohne Zuhilfenahme eines Mikroskops) festgestellt wurde. Präparate werden in ihrer Zahl, Größe, Gewicht, Form und etwaigen Besonderheiten dokumentiert. Das Ergebnis wird als Freitext dokumentiert.
Codierung LOINC: 74574-5, „Macroscopic observation“
Konformität [O] [O]
Konformität Level 3 [O] [NP]

1.5.7.2 Spezifikation

1.2.40.0.34.11.4.2.6/dynamic

1.5.8 Mikroskopie

1.5.8.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.7
Parent Template ID -
Titel der Sektion Eigenschaften des Materials / Mikroskopie
Definition Diese Sektion beschreibt Eigenschaften des zu befundenden Materials welche mit Hilfe eines Lichtmikroskops ermittelt wurden. Es können sowohl qualitativ als auch quantitative Eigenschaften festgehalten werden.
Codierung SNOMED-CT: 395538009, „Microscopic specimen observation (finding)“
Konformität [O] [O]
Konformität Level 3 [O] [O]

Die Tabellendarstellung zeigt eine Eigenschaft des zu untersuchenden Materials mit dem zugehörigen Ergebnis sowie, wenn anwendbar, einer physikalischen Einheit. Neben der Darstellung von Informationen in tabellarischer Form kann diese auch in Freitextform erfolgen.

Eigenschaften des Materials-Mikroskopie.png
Abbildung 14: Eigenschaften des Materials/Mikroskopie

Wenn mikroskopische Ergebnisse auch in Level 3 codiert werden müssen die Ergebnisse als Tabelle angegeben werden.


1.5.8.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.4.2.3
ref
elgabbr-
Gültigkeit2014‑12‑06
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameMikroskopieSektionAnzeigenameSektion Mikroskopie
BeschreibungEigenschaften des Materials/Mikroskopie
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.3
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.3 Sektion Mikroskopie (2014‑12‑06)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.3"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="104157003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Light microscopy (procedure)"/>  <title>Eigenschaften des Materials / Mikroskopie</title>  <text>
    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th>Eigenschaft</th>          <th>Ergebnis</th>          <th>Einheit</th>        </tr>
      </thead>
      <tbody>
        <tr ID="OBS-1-1">
          <td>Farbe</td>          <td>strohgelb</td>          <td/>        </tr>
         :       </tbody>
    </table>
  </text>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Mik...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FDOCSECT
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Mik...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.4.2.3
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Angabe einer Identifikation auf der Basis eines lokalen Nummernkreises.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel 5.1 „Identifikations-Elemente“ des Allgemeinen Leitfadens zu befolgen.
(Mik...ion)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Mik...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F104157003
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.96 (Snomed-CT)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FLight microscopy (procedure)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Mik...ion)
 CONF
Elementinhalt muss "Eigenschaften des Materials / Mikroskopie" sein
Treetree.pnghl7:text
ST1 … 1MInformation für den menschlichen Leser. Information zum Format des Inhalts siehe Tabelle 6.(Mik...ion)
Treetree.pnghl7:entry
NPKeine codierte Information zur Mikroskopie vorgesehen.(Mik...ion)


Info.png
Achtung
Daten ändern sich noch, da mit SNOMED-CT codiert wird

1.5.9 Kultureller Erregernachweis

1.5.9.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.8
Parent Template ID -
Titel der Sektion Kultureller Erregernachweis
Definition Der Erregernachweis enthält Ergebnisse, welche mit Hilfe von Kulturen erlangt werden, und repräsentiert diese als Tabelle. Jede Zeile dieser Tabelle enthält die Bezeichnung des Erregers, die Methodik der Untersuchungsdurchführung sowie die Keimzahl. Vorgeschlagene Methodiken wären zum Beispiel:
  • Kultur (nach Bedarf anaerob/aerob)
  • Pilzkultur
Codierung SNOMED-CT: 446394004, “Microbial culture finding (finding)”
Konformität [O] [O]
Konformität Level 3 [O] [R]

Kultureller Erregernachweis.png
Abbildung 15: Kultureller Erregernachweis

1.5.9.2 Spezifikation

1.2.40.0.34.11.4.2.8/dynamic

1.5.9.2.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung des Textbereichs
  • Vorgaben
    • Die Angabe zur Keimzahl hat über die displayNames des ELGA Value Sets „ELGA_LabQant“ zu erfolgen.
    • Sollte kein Erreger nachweisbar sein (ggf. aber apathogene Keime), wird folgende Formulierung EMPFOHLEN: „Erreger nicht nachweisbar“.
    • Sollten gar keine Keime (oder Mikroorganismen) nachweisbar sein, wird wird folgende Formulierung EMPFOHLEN: „Keime (oder Mikroorganismen) nicht nachweisbar“.
  • Empfehlung
    • Bei Bedarf kann die Tabelle in mehrere Teile mit Unterüberschriften geteilt werden (z.B. Keime, Pilze, MRSA-Screening
    • Optionale 1. Spalte: Fortlaufende Nummerierung für Angabe in Antibiogramm
    • Optionale 4. Spalte: Angaben für multiresistente Erreger (MRGN) - Resistenzeigenschaft. Die maschinenlesbare Abbildung dieser Information wird über ein Kommentar zur Analyse erreicht.

1.5.10 Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration

Diese Sektion erlaubt Angaben zur Antibiotika Resistenz in Form eines Antibiogramms. Dieses Antibiogramm kann auch Angaben zur minimalen Hemmkonzentration enthalten.

1.5.10.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.9
Parent Template ID -
Titel der Sektion Antibiogramm
Definition Die Section Antibiogramm enthält Angaben über die Bestimmung der Empfindlichkeit bzw. Resistenz von mikrobiellen Krankheitserregern gegenüber Antibiotika. Das Antibiogramm wird im Befund als Matrix tabellarisch dargestellt, um die Empfindlichkeit mehrerer Erreger gegen mehrere Antibiotika übersichtlich zu gestalten. Die Empfindlichkeit oder Resistenz wird mit Buchstaben ausgedrückt. Neben den Buchstaben kann auch die jeweilige minimale Hemmkonzentration (MHK) numerisch angegeben werden.
Codierung LOINC: 18769-0, „Microbial susceptibility tests Set “
Konformität [O] [O]
Konformität Level 3 [O] [R]

Antibiogramm.png
Abbildung 16: Antibiogramm

Antibiogramm, alternative Darstellung mit Referenznummern.png
Abbildung 17: Antibiogramm, alternative Darstellung mit Referenznummern

1.5.10.2 Spezifikation

1.2.40.0.34.11.4.2.9/dynamic

1.5.10.2.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung des Textbereichs
  • Vorgaben
    • Neben der Angabe der Resistenz gemeinsam mit der minimalen Hemmkonzentration besteht auch die Möglichkeit nur die Resistenz bzw. nur die minimale Hemmkonzentration anzugeben.
    • Die Legende der Tabelle soll die Erklärung der Sesistenzkennzeichen (R, S, I) und der MHK enthalten, sowie weitere Erklärungen
    • Wenn eine minimale Hemmkonzentration angegeben wird, ist dieser Wert im entsprechenden Feld neben der codierten Empfindlichkeit in eckigen Klammern festzuhalten.
  • Empfehlung
    • Bei mehreren Keimen kann in der Überschrift anstelle des Keimnamens auch eine fortlaufende Nummer angegeben werden. Diese Nummer wird in der Sektion „Kultureller Erregernachweis“ (siehe 4.5.8.3.1) definiert .

1.5.11 Molekularer Erregernachweis

1.5.11.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.10
Parent Template ID -
Titel der Sektion Molekularer Erregernachweis
Definition Die Section Molekularer Erregernachweis enthält Ergebnisse welche im Gegensatz zu klassischen Laborergebnissen die Angabe der Methodik als auch der/des Nachweisgrenze/Linearitätsbereichs.

Sollten Ergebnisse eines molekularen Erregernachweises in einem allgemeinen Laborbefund festgehalten werden, so sind diese als normale Laborergbnisse zu codieren (siehe Kapitel 4.5.5)

Codierung //TODO Code auf Section Ebene suchen für µBioBefunde
Konformität [NP] [O]
Konformität Level 3 [NP] [R]

Molekularer Erregernachweis.png
Abbildung 18:Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis

1.5.11.2 Spezifikation

1.2.40.0.34.11.4.2.10/dynamic

1.5.11.2.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung des Textbereichs
  • Vorgaben
    • Die Angabe des molekularen Erregernachweises hat in tabellarischer Form zu erfolgen
  • Empfehlung
    • -

1.5.12 Infektionsserologie

1.5.12.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.11
Parent Template ID -
Titel der Sektion Infektionsserologie
Definition Angaben zur Infektinosserologie

Sollten Ergebnisse eines molekularen Erregernachweises in einem allgemeinen Laborbefund festgehalten werden, so sind diese als normale Laborergbnisse zu codieren (siehe Kapitel 4.5.5)

Codierung //TODO code suchen
Konformität [NP] [O]
Konformität Level 3 [NP] [R]

1.5.12.2 Spezifikation

1.2.40.0.34.11.4.2.11/dynamic

1.5.12.2.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung des Textbereichs
  • Vorgaben
    • Die Angabe von serologischen Ergebnissen hat in tabellarischer Form zu erfolgen
  • Empfehlung
    • -

1.5.13 Befundbewertung

1.5.13.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.2
Parent Template ID -
Titel der Sektion Befundbewertung
Definition Im Falle einer Gliederung eines Laborbefundes in zwei Hierarchieebenen (Bereiche und Befundgruppen) besteht die Notwendigkeit einer bereichsübergreifenden Befundbewertung/eines Befundkommentars. Die Abbildung derartiger bereichsübergreifender Befundbewertungen erfolgt über eine eigene Annotation Section (siehe [4]).
Codierung ELGA_LaborparameterErgaenzung: 20, „Befundbewertung“
Konformität [O] [O]
Konformität Level 3 [O] [O]

1.5.13.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.4.2.2
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑02‑10
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png LaboratoryReportCommentSection vom 2012‑01‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameLaboratoryReportCommentSectionAnzeigenameBereichsübergreifende Befundbewertung (Laboratory Report Comment Section)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.2
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.4.3.2ContainmentKgreen.png Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.2 Bereichsübergreifende Befundbewertung (Laboratory Report Comment Section) (2013‑02‑10)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<!--
Beispiel Befundbewertung Section
-->
<section classCode="DOCSECT">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.2"/>  <code code="20" codeSystem=" 1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName=" ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Befundbewertung"/>  <title>Befundbewertung</title>  <text>
    <paragraph>
      <content ID="commonComment1">Zur Bestätigung des Befundes neuerliche Untersuchung in zwei Wochen empfohlen. </content>    </paragraph>
  </text>
  <entry>
    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>      <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>      <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>      <text>
        <reference value="#commonComment1"/>      </text>
      <statusCode code="completed"/>    </act>
  </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Laboratory Report Comment Section
Diese Section ist für Befunde, welche mehrere Bereiche enthalten, notwendig. Die Section ist die letzte Section im structuredBody.

(Lab...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FDOCSECT
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.4.2.2
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F20
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.11
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Lab...ion)
 CONF
Elementinhalt muss "Befundbewertung" sein
Treetree.pnghl7:text
ST1 … 1M(Lab...ion)
Treetree.pnghl7:entry
1 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)(Lab...ion)


1.5.14 Beilagen

1.5.14.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.3
Parent Template ID -
Titel der Sektion Beilagen
Definition Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind. Achtung: Ein „Referenzieren“ auf Beilagen ist NICHT ERLAUBT. Beigelegte Dokumente/Bilder MÜSSEN dem Dokument in technisch eingebetteter Form beiliegen
Codierung ELGA: BEIL, „Beilagen“
Konformität [O] [O]
Konformität Level 3 [M] [M]


Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


1.5.15 Abschließende Bemerkungen

1.5.15.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.2
Parent Template ID -
Titel der Sektion Abschließende Bemerkungen
Definition Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend ei-ner Grußformel.

Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.

z.B. Abschließende Worte, Gruß

Codierung ELGA: ABBEM, „Abschließende Bemerkungen“
Konformität [O] [O]
Konformität Level 3 [NP] [NP]


Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


1.5.16 Meldepflichtige Erreger

1.5.16.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: TODO
Parent Template ID -
Titel der Sektion Meldepflichtige Erreger
Definition In dieser Sektion ist die Angabe von meldepflichtigen Erregerns (Significant Pathogens) möglich. Diese Angabe wird in Form einer Liste empfohlen. Eine Liste der meldepflichtigen Erreger enthält das ELGA Value Set „ELGA_SignificantPathogens“. Für die Sektion muss der zugehörige DisplayName aus dem Value Set verwendet werden.

z.B.: folgende Meldepflichtigen Keime wurden nachgewiesen:

- Brucella spp.

Codierung ELGA: TODO
Konformität [O] [O]
Konformität Level 3 [O] [O]

1.6 Hinweise für akkreditierte Laboratorien gem. ISO 15189:2012

Die Vorgaben dieses Implementierungsleitfadens erlauben die Erzeugung von Befunden gemäß ISO 15189:2012 "Medizinische Laboratorien - Anforderungen an die Qualität und Kompetenz" [10], speziell in Hinblick auf die dort angegebenen Kapitel 5.8 (Befundberichte) und 5.9 (Freigabe der Ergebnisse). Für akkreditierte Laboratorien sind neben [10] folgende Hinweise zu beachten:

1.6.1 Angabe des Akkreditierungs-Logos

Das Akkreditierungs-Logo kann neben dem Logo des Labors angegeben werden. Technisch erfolgt das über die Section Brieftext, das Logo ist ggf. gemeinsam mit dem Logo des Labors in einer Grafikdatei anzugeben (6.2.2).

Angabe des Akkreditierungs-Logos im Briefkopf.
Abbildung 21: Angabe des Akkreditierungs-Logos im Briefkopf

Ein Labor muss nicht zwingend für alle Analysen, die es durchführen kann, akkreditiert sein. Das Akkreditierungs-Logo kann angegeben werden, sobald es akkreditierte Analysen gibt; wenn „nicht akkreditierte Analysen“ am Befund erscheinen, soll bei diesen angegeben werden können, dass das Labor für diese Analyse nicht akkreditiert ist. Für die entsprechend Markierung wird die Verwendung von Anmerkungszeichen (wie z.B. *) und Endnoten empfohlen.

1.6.2 Angabe des Untersuchungs- bzw Messverfahrens

Wenn der Name der Analysen keinen Rückschluss auf die Methode erlaubt, aber Untersuchungs- bzw Messverfahren dennoch angegeben werden sollen ([10], Vorgabe 5.8.3 a)), soll dies als Kommentar zur Analyse erfolgen (siehe Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen).

1.6.3 Vorgaben für den Befunddruck

Einige Vorgaben von ISO 15189:2012 beziehen sich auf Qualitätsmerkmale für gedruckte Befunde ([10], Vorgabe 5.8.3 d „Identifizierung des Patienten und den Aufenthaltsort des Patienten auf jeder Seite“ und Vorgabe 5.8.3 p „Seitenzahl zur Gesamtzahl der Seiten“). Dieser Leitfaden definiert ein elektronisches Format, das diese Anforderungen grundsätzlich unterstützt. Am ELGA-Portal (Zugriff für Bürger) werden Tools zur Darstellung eingesetzt, die diese Vorgaben unterstützen. Diese Tools werden auch von der ELGA GmbH zum Download bereigestellt (Referenzstylesheet, CDA2PDF auf http://www.elga.gv.at/CDA).

1.7 Maschinenlesbare Elemente

Feld Opt Darstellung Details
Allgemeine Befundinformationen
Auftragsdiagnose und Fragestellung ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section/.. O
[0..*]
Link
Spezimeninformation
../entry/act/entryRelationship/procedure <template root=”1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2”> R2
[0..*]
Link
../entry/act/entryRelationship/procedure/entryRelationship/act <template root=”1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3”> R2
[0..*]
Link
Befundgruppen
Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) ../entry/act/entryRelationship/organizer O
[0..*]
Link
Laborergebnisse (Laboratory Observation) ../entry/act/entryRelationship/organizer/component/observation/ <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6">
Analyse: Identifikation/Codierung ../id und ../code M
[1..1]
Link
Ergebnis und Einheit ../value M
[1..1]
Link
Referenzbereiche ../referenceRange R2
[0..*]
Link
Befundinterpretation ../interpretationCode R2
[0..*]
Link
Kommentar zu einer Analyse ../entryRelationship/act 0
[0..1]
Link
Externes Labor ../performer C
[0..1]
Link
Kultureller Erregernachweis ../entry/act/entryRelationship/organizer
Erregernachweis mit Definition der Methodik ../component/observation R2
[0..*]
Link
Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration ../entry/act/entryRelationship/organizer
Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration ../component/organizer R2
[0..*]
Link, Link
Testergebnisse / Molekularer Erregernachweis ../entry/act/entryRelationship/organizer
Testergebnisse und Molekularer Erregernachweis ../component/observation R2
[0..*]
Link
Significant Pathogens ../entry/act/entryRelationship/organizer
Significant Pathogens ../component/organizer C
[0..1]
Link

1.7.1 ELGA Logo-Entry

Dieses Element wird verwendet wenn das Logo der befunderstellenden Organization angeführt werden soll.

Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.3.2
Parent Template ID -
Verwendet von folgender/folgenden Sektion(en) Brieftext (siehe Kapitel 4.4)


Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


1.7.2 Probeninformation Entry (Specimen-Section)

Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.3.1
Parent Template ID -
Verwendet von folgender/folgenden Sektion(en) Spezimen / Probeninformation (siehe Kapitel 4.5.44.4)

1.7.2.1 Überblick

In der aktuellen Version des „Laboratory Technical Framework Volume 3 – Revision 3.0“ (LAB TF-3) wurde die Vorgangsweise zur Codierung des Spezimen grundlegend geändert. Die zum Teil noch verbreitete Variante der Spezimen-Codierung laut „Laboratory Technical Framework Volume 3 – Revision 2.1“ sah vor, dass man ein oder mehrere Specimen/Proben mittels des specimen-Elementes innerhalb des Specimen-Act codieren konnte. In Version 3.0 des LAB TF-3 kann ein Spezimen/Probe nur über ein entryRelationship als Specimen-Collection angegeben werden.

Die Codierung von Informationen zum Spezimen ist für Befunde der ELGA Interoperabilitäts Stufe „Full support“ als auch bei mikrobiologischen Befunden verpflichtend. Diese Codierung erfolgt bei Befunden, welche aus mehreren Bereichen bestehen in einer eigenen Sektion „Probeninformation“. Bei Befunden, welche nur aus einer Sektion bestehen kann die Codierung der Information zum Spezimen auch in dieser Sektion geschehen.

Abnahmeinformationen werden analog zu den Vorgaben der IHE ([3]) als „Specimen Collection“ Block unter dem Spezimen-Act codiert. Die Darstellung erfolgt über ein act-Element, welches über eine entryRelationship Verbindung mit dem Spezimen-Act verbunden ist (../entry/act/entryRelationship/act).

Informationen zur Probenannahme werden analog zu den Vorgaben der IHE ([3]) als „Specimen Received“ Block unter dem Spezimen-Act codiert. Die Darstellung erfolgt über ein act-Element, welches über eine entryRelationship Verbindung mit dem Spezimen-Act verbunden ist (../entry/act/entryRelationship/act).


Hinweis für mikrobiologische Befunde:
Derzeit werden mikrobiologische Befunde mit mehreren Proben nicht unterstützt! Dies bedeutet, dass in einem mikrobiologischen Befund nur eine Proben / Material / Spezimen geführt werden darf!


1.7.2.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.4.3.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑02‑10
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png LaboratorySpecimenEntry vom 2012‑01‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameLaboratorySpecimenEntryAnzeigenameLaboratory Specimen Entry
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.1
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30021ContainmentKgreen.png Abnahmeinformationen (Specimen Collection)DYNAMIC
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:act
(Lab...try)
Treetree.png@classCode
1 … 1FACT
Treetree.png@moodCode
1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1(Lab...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.40.0.34.11.4.3.1
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Lab...try)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F10
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.11
Treetree.pnghl7:statusCode
CS0 … 1(Lab...try)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF0 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:entryRelationship
1 … *MBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (DYNAMIC)(Lab...try)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
1 … 1FCOMP


1.7.3 Mikroskopie Entry

Template ID IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1
Parent Template ID -
Verwendet von folgender/folgenden Sektion(en) Mikroskopie (siehe Kapitel 4.5.74.4)

1.7.3.1 Spezifikation

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1/dynamic

1.7.4 Laboratory Report Data Processing Entry

Die Angabe eines entry-Eintrages im Rahmen der Codierung einer Befundart ist Pflicht. Dieses Element wird gem. [3] als „Laboratory Report Data Processing Entry“ bezeichnet und folgt einem spezifischen Template.

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1"
extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>

Der entry-Eintrag ist mit dem Attribute typeCode=“DRIV“ zu versehen, um anzuzeigen, dass der Level 2 vollständig aus dem Level 3 erzeugt werden kann.

Das entry-Element enthält genau ein act-Subelement – den sogenannten „Spezimen-Act“.

1.7.5 Der Spezimen-Act

Wie bereits in Kapitel 1.1.14. angeführt, erfolgt die Codierung der Ergebnisse zu einer Befundart immer auf oberster Ebene unter genau einem act-Element – dem „Spezimen–Act“. Damit befindet sich unter dem component/section/entry-Element immer genau ein Unterelement. Alle weiteren Elemente - sowohl Spezimen als auch Befundgruppen, Untersuchungen etc. - werden in der Hierarchie unter dem Spezimen-Act codiert. Der Act MUSS zumindest eine Untersuchung beinhalten.

1.7.5.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.30020
ref
elgabbr-
Gültigkeit2017‑02‑22
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png SpezimenActEntryAllgemein vom 2017‑02‑20
  • Kblank.png SpezimenActEntryAllgemein vom 2015‑04‑30
  • Kblank.png SpezimenActEntryAllgemein vom 2014‑03‑04
  • Kblank.png SpezimenActEntryAllgemein vom 2012‑01‑07
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameSpezimenActEntryAllgemeinAnzeigenameELGA Spezimen-Act-Entry Allgemein
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 8 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30021ContainmentKgreen.png Abnahmeinformationen (Specimen Collection)DYNAMIC
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4ContainmentKyellow.png Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)DYNAMIC
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6ContainmentKyellow.png Laborergebnisse (Laboratory Observation)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.4ContainmentKyellow.png Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30025ContainmentKyellow.png Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.2ContainmentKgreen.png Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)DYNAMIC
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1ContainmentKgreen.png Notification OrganizerDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.30020 ELGA Spezimen-Act-Entry Allgemein (2017‑02‑22)
ref
elgabbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:act
(Spe...ein)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FACT
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1MAngabe der Befundart.
(Spe...ein)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.47 ELGA_Laborstruktur (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1MNachdem in ELGA nur abgeschlossene Befunde abgelegt werden ist dieses Attribut  fix mit „completed“ zu belegen.
(Spe...ein)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Auswahl1 … Elemente in der Auswahl:
  • hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (DYNAMIC)
  • hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (DYNAMIC)
  • hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC)
  • hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC)
  • hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.30025 Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC)
  • hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)
  • hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 Notification Organizer (DYNAMIC)
  • hl7:entryRelationship[hl7:observationMedia] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (DYNAMIC)(Spe...ein)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (DYNAMIC)(Spe...ein)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC)(Spe...ein)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC)(Spe...ein)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30025 Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC)(Spe...ein)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)(Spe...ein)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 Notification Organizer (DYNAMIC)(Spe...ein)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)(Spe...ein)
wo [hl7:observationMedia]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP


1.7.6 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)

1.7.6.1 Überblick

Innerhalb einer Befundart kann auf zweiter Ebene die Strukturierung nach Befundgruppen erfolgen. Diese werden in Form von Laboratory Battery Organizer (vgl. [3]), welche eine Gruppierung von Ergebnissen ermöglichen, dargestellt. Die Implementierung erfolgt über einen organizer, welcher mittels entryRelationship mit dem Spezimen-Act verbunden ist. Die Struktur entspricht einem Template, welches verpflichtend anzugeben ist.

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>

Die Untersuchungsergebnisse werden als component unter dem Organizer abgebildet.

Für die Codierung des code-Elementes sind Codes der Ebene 2 der hierarchischen Liste „ELGA_Laborstruktur“ zu verwenden.

1.7.6.2 Spezifikation

Id1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4
ref
elgabbr-
Gültigkeit2017‑02‑23
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png LaboratoryBatteryOrganizer vom 2013‑09‑09
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameLaboratoryBatteryOrganizerAnzeigenameBefundgruppen (Laboratory Battery Organizer)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 4 Templates
Benutzt als NameVersion
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6ContainmentKyellow.png Laborergebnisse (Laboratory Observation)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.4ContainmentKyellow.png Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.2ContainmentKgreen.png Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (2017‑02‑23)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>  <code code="301" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Blutbild">
    <originalText>
      <reference value="hem1"/>    </originalText>
  </code>
  <statusCode code="completed"/>  <component typeCode="COMP">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> ... </observation>  </component>
  <component typeCode="COMP">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> ... </observation>  </component>
   .. </organizer>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:organizer
Die Befundgruppe als maschinenlesbares Element ist optional.
(Lab...zer)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FBATTERY
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Lab...zer)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Lab...zer)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.47 ELGA_Laborstruktur (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Lab...zer)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS0 … 1Fertigstellungszeitpunkt der enthaltenen Tests: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.(Lab...zer)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:low
TS.​DATE.​MIN1 … 1M(Lab...zer)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:high
TS.​DATE.​MIN1 … 1M(Lab...zer)
Treetree.pnghl7:component
0 … *Ein Battery Organizer enthält nur dann KEIN Laborergebnis (Observation) wenn der Test abgebrochen wurde. In allen anderen Fällen ist mindestens ein Ergebnis anzuführen.
Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC)
(Lab...zer)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treetree.pnghl7:component
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC)(Lab...zer)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treetree.pnghl7:component
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)(Lab...zer)
wo [hl7:observationMedia]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treetree.pnghl7:component
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)(Lab...zer)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP


1.7.7 Laborergebnisse (Laboratory Observation)

1.7.7.1 Überblick

Ergebnisse einer Laboruntersuchung werden als observation-Block codiert. Jede Observation stellt das Ergebnis zu genau einer Laboruntersuchung dar; entweder als Einzeluntersuchung direkt unter dem Spezimen-Act oder als Teil einer Befundgruppe (Laboratory Battery Organizer 4.7.64.4.6). Dies entspricht einem spezifischen Template welches verpflichtend als Element anzuführen ist.

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>

1.7.7.2 Spezifikation

Id1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6
ref
elgabbr-
Gültigkeit2020‑06‑15 08:50:28
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png LaboratoryObservation vom 2015‑03‑26
  • Kblank.png LaboratoryObservation vom 2014‑12‑06
  • Kblank.png LaboratoryObservation vom 2014‑03‑04
  • Kblank.png LaboratoryObservation vom 2013‑11‑07
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameLaboratoryObservationAnzeigenameLaborergebnisse (Laboratory Observation)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.4.3.2ContainmentKgreen.png Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.3ContainmentKgreen.png Laboratory Performer 2DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (2015‑03‑26)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel Laborergebnis (Laboratory Observation)
<ClinicalDocument>
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <!-- TemplateId für Laboratory Observation -->
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>    <!-- Testidentifikation -->
    <id extension="OBS-1-4" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <!-- Analyse/Testcode -->
    <code code="26464-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Leukozyten"/>    <!-- Verweis auf den narrativen Text -->
    <text>
      <reference value="#OBS-1-4"/>    </text>
    <!-- Status des Laborergebnisses -->
    <statusCode code="completed"/>    <!-- medizinisch relevanter Zeitpunkt -->
    <effectiveTime>
      <low value="20131201073406+0100"/>      <high nullFlavor="UNK"/>    </effectiveTime>
    <!-- Ergebnis der Analyse / des Tests -->
    <value unit="g/dL" value="16.0" type="PQ"/>    <!-- Bewertung des Ergebnisses -->
    <interpretationCode code="N" codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" displayName="normal"/>    <!-- Validator -->
    <participant typeCode="AUTHEN"> : </participant>    <!-- Durchführende Instanz / externes Labor -->
    <performer typeCode="PRF"> : </performer>  </observation>
</ClinicalDocument>
Beispiel
Strukturbeispiel für ein Laborergebnis mit Cut-off-Wert (Datentyp IVL_PQ)
<!--So kann ein Wert von > 500 mg/dl dargestellt und bewertet werden:-->
<ClinicalDocument>
  <value type="IVL_PQ">
    <low value="500" unit="mg/dl" inclusive="false"/>    <high nullFlavor="PINF"/>  </value>
  <interpretationCode code=" >" displayName="High off scale" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83 "/></ClinicalDocument>
Beispiel
Strukturbeispiel für ein in Arbeit befindliches Laborergebnis („Wert folgt“)
<!--Angabe von Parametern mit ausständigem Ergebnis:-->
<ClinicalDocument>
  <!--Angabe von Parametern mit ausständigem Ergebnis:-->
  <!--Laboratory Observation, Ergebnis noch nicht verfügbar (Wert folgt)-->
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>    <id extension="OBS-2-6" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="10704-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Wurmeier Stuhl"/>    <text>
      <reference value="#OBS-2-6"/>    </text>
    <!-- Status des Laborergebnisses -->
    <statusCode code="active"/>    <effectiveTime nullFlavor="UNK"/>    <value type="ST">Wert folgt</value>    <!-- Bewertung des Ergebnisses wird nicht angegeben [NP] -->
  </observation>
</ClinicalDocument>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:observation
(Lab...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FOBS
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Identifikation des Tests nach einer internen Codierung. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
(Lab...ion)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1RCodierung der Analyse / des Tests. 
(Lab...ion)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.44 ELGA_Laborparameter (DYNAMIC)
 Schematron assertrole error 
 testnot(@nullFlavor) or not(@nullFlavor='OTH') or hl7:translation 
 MeldungWenn code/@nullFlavor=OTH dann MUSS entweder code/translation anwesend sein. 
Treetree.pnghl7:text
ED0 … 1
Der Text zum Laborergebnis wird verwendet, um einen Verweis zum narrativen Text herzustellen, Verwendung siehe 6.2.9.2 
(Lab...ion)
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1MStatuscode.

Auswahl:
completed“ für einen abgeschlossenen Test.
aborted“ für einen stornierten Test (konnte nicht durchgeführt werden)
active“ für einen ausständigen Test („Wert folgt“)

(Lab...ion)
 CONF
@code muss "completed" sein
oder
@code muss "aborted" sein
Treetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS1 … 1RMedizinisch relevantes Datum und Zeit. In der Regel Abnahmedatum/-zeit des Spezimen.
(Lab...ion)
Auswahl0 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:value[@xsi:type='PQ']
  • hl7:value[@xsi:type='IVL_PQ']
  • hl7:value[@xsi:type='INT']
  • hl7:value[@xsi:type='IVL_INT']
  • hl7:value[@xsi:type='BL']
  • hl7:value[@xsi:type='ST']
  • hl7:value[@xsi:type='CV']
  • hl7:value[@xsi:type='TS']
  • hl7:value[@xsi:type='CD']
  • hl7:value[@xsi:type='RTO']
  • hl7:value[@xsi:type='RTO_QTY_QTY']
  • hl7:value[@xsi:type='RTO_PQ_PQ']
 ConstraintKonditionale Konformität:
  • Bei EIS "Basic" 1..1 R2 Codierung der Einheit erforderlich (im Element translation)
  • Bei EIS "Enhanced" 1..1 M Codierung der Einheit nach UCUM erforderlich
Datentyp eingeschränkt auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, BL, ST, CV, TS, CD, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
PQCErgebnis der Analyse codiert entsprechend dem Datentyp.
Kann bei stornierten Analysen entfallen.

Unterelemente können je nach Datentyp notwendig sein, z.B. high/low für IVL oder numerator/denominator für RTO.
(Lab...ion)
wo [@xsi:type='PQ']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:translation
PQR0 … 1Alternative Repräsentation derselben physikalischen Größe, mit unterschiedlicher Einheit in @code und @codeSystem und einem möglicherweise unterschiedlichen Wert.(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
IVL_PQC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='IVL_PQ']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
INTC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='INT']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
IVL_INTC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='IVL_INT']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
BLC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='BL']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
STC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='ST']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
CVC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='CV']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
TSC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='TS']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
CDC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='CD']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
RTOC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='RTO']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
RTO_QTY_QTYC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='RTO_QTY_QTY']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
RTO_PQ_PQC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='RTO_PQ_PQ']
 Schematron assertrole error 
 testnot(hl7:value/@nullFlavor) 
 MeldungDie Verwendung von value/@nullFlavor ist nicht erlaubt 
Treetree.pnghl7:interpretationCode
CE0 … *Codierte Bewertung des Ergebnisses. Wird sowohl für Referenzbereichbewertungen als auch für die Codierung der RAST-Klassen verwendet.
(Lab...ion)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.13 ELGA_ObservationInterpretation (DYNAMIC)
 Schematron assertrole error 
 testnot(hl7:referenceRange) or hl7:interpretationCode 
 MeldungWenn zu einem Laborergebnis Referenzwerte mit observation/referenceRange angeführt werden MUSS auch eine Befundinterpretation in observation/interpretationCode erfolgen. 
Treetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treetree.pnghl7:participant
0 … 1Validierende Person.
(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FAUTHEN
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
IVL_TS1 … 1R(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:participantRole
(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD1 … 1R(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT1 … *R(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:playingEntity
1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Lab...ion)
Treetree.pnghl7:referenceRange
0 … *Es können mehrere Referenzbereiche angegeben werden.
(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FREFV
 Beispiel
43.0% - 49.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)
<referenceRange typeCode="REFV">
  <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
    <text>
      <reference value="#ref1"/>    </text>
    <value type="IVL_PQ">
      <low value="43.0" unit="%"/>      <high value="49.0" unit="%"/>    </value>
    <interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" codeSystemName="HL7.ObservationInterpretation"/>  </observationRange>
</referenceRange>
 Beispiel
> 40.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)
<referenceRange typeCode="REFV">
  <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
    <text>
      <reference value="#ref2"/>    </text>
    <value type="IVL_PQ">
      <low value="40.0" unit="%" inclusive="false"/>    </value>
    <interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" codeSystemName="HL7.ObservationInterpretation"/>  </observationRange>
</referenceRange>
 Beispiel
Phase 1: 43.0 - 49.0 Phase 2: 45.0 – 55.0 1835 Phase 3: 49.0 – 63.0 (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)
<referenceRange typeCode="REFV">
  <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
    <text>
      <reference value="#ref3"/>    </text>
    <interpretationCode code="H" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>  </observationRange>
</referenceRange>
 Beispiel
> 40.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)
<referenceRange typeCode="REFV">
  <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
    <text>
      <reference value="#ref4"/>    </text>
    <value type="IVL_PQ">
      <low value="40.0" unit="%" inclusive="false"/>      <high nullFlavor="PINF"/>    </value>
  </observationRange>
</referenceRange>
 Beispiel
150 - 360 G/L (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)
<referenceRange typeCode="REFV">
  <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
    <text>
      <reference value="#ref5"/>    </text>
    <value type="IVL_PQ">
      <low value="150" unit="G/L"/>      <high value="360" unit="G/L"/>    </value>
    <interpretationCode code="N" codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" displayName="normal"/>  </observationRange>
</referenceRange>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:observationRange
1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1FOBS
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN.CRT
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:text
ED1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
TEL1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:value
IVL_PQ0 … 1(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@xsi:type
1 … 1FIVL_PQ
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:low[not(@nullFlavor)]
  • hl7:low[@nullFlavor='NA']
  • hl7:low[@nullFlavor='NINF']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
PQ0 … 1(Lab...ion)
wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
PQ0 … 1(Lab...ion)
wo [@nullFlavor='NA']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
PQ0 … 1(Lab...ion)
wo [@nullFlavor='NINF']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNINF
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:high[not(@nullFlavor)]
  • hl7:high[@nullFlavor='NA']
  • hl7:high[@nullFlavor='PINF']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
PQ0 … 1(Lab...ion)
wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
PQ0 … 1(Lab...ion)
wo [@nullFlavor='NA']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
PQ0 … 1(Lab...ion)
wo [@nullFlavor='PINF']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FPINF
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:interpretationCode
CE1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.5.83 (Observation Interpretation)
Treetree.pnghl7:performer
0 … *Externes Labor.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.3 Laboratory Performer 2 (DYNAMIC)
(Lab...ion)


1.7.7.3 Analyse: Identifikation/Codierung

Die Angabe der Laboruntersuchungen (Analyse, Test) hat prinzipiell codiert zu erfolgen. Das entsprechende Element ist das code-Element (das id-Feld stellt eine interne Codierung dar und ist optional). Siehe dazu auch den „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].

1.7.7.3.1 Strukturbeispiel
<id extension="OBS-1-3" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>
<code code="26453-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1!" codeSystemName="LOINC" displayName="Erythrozyten"/>
1.7.7.3.2 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
0..1 C Codierung der Analyse / des Tests
Konditionale Konformität:
EIS „Enhanced“
EIS „Basic“
1..1

0..1
R

O

Ein maschinenlesbares Element. NullFlavor siehe 6.4.7.4.3
Maschinenlesbares Element optional

Ist kein Code für eine zu codierende Analyse verfügbar, ist laut Kapitel Laborergebnisse ohne passenden Code vorzugehen.

@code cs 1..1 M Code aus Value Set ELGA_Laborparameter
@displayName st 0..1 O Displayname des Code-Werts aus dem Value Set ELGA_Laborparameter
@codeSystem uid 1..1 M Parent-OID aus Value Set ELGA_LaborParameter (1.2.40.0.34.10.44)
@codeSystemName st 0..1 O Parent-Codesystemname aus Value Set ELGA_LaborParameter
1.7.7.3.3 Laborergebnisse ohne passenden Code

Sollte in dem Value Set „ELGA_Laborparameter“ kein Code für die Laboranalyse verfügbar sein, kann die Analyse dennoch maschinenlesbar hinterlegt werden mit der Kennzeichnung, dass der Wert nicht aus dem Value Set stammt. Das gilt auch für den Fall, dass ein passender LOINC Code exisitiert, aber nicht im aktuellen Value Set „ELGA_Laborparameter“ enthalten ist.Es wird gebeten, dass benötigte Codes umgehend an ELGA gemeldet werden um diese im Zuge von Reviewzyklen in die Codelisten und Value Sets einzupflegen.

Für die Befunddarstellung solcher Analysen wird empfohlen, dass diese jeweils am Ende der thematisch passendsten Gruppe einzureihen sind, solange es noch keine andere Vorgabe oder Empfehlung gibt.


1.7.7.3.3.1 Strukturbeispiel
<id extension="OBS-1-3" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>
<code nullFlavor="OTH">
  <translation code="alternativerCode" codeSystem="alternativeCodeSystem" displayName="klarTextDarstellung" codeSystemName="NameDesCodeSystems"/>
</code>
1.7.7.3.3.2 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 C
Konditionale Konformität:Anzugeben wenn im Value Set „ELGA_Laborparameter“ kein passender Code für die Laboranalyse verfügbar ist.
@nullFlavor cs 1..1 M Fester Wert: OTH
translation CE
CWE
1..1 M Codierung der Analyse in einem alternativen Codesystem

Die Verwendung von LOINC Codes wird empfohlen.

@code cs 1..1 M Code aus einem alternativen Codesystem
@codeSystem uid 1..1 M Identifikation des alternativen Codesystems
@displayName st 0..1 O Displayname des Codes
@codeSystemName st 0..1 O Codesystemname

1.7.7.4 Ergebnis und Einheit

Die Angabe des Ergebnisses einer Laboruntersuchung erfolgt durch das value-Element. Die Codierung erfolgt gemäß dem Datentyp, welcher durch das xsi:type-Attribut ausgedrückt wird, hinter dem sich eine fixe Liste möglicher Datentypen verbirgt. Numerische Ergebnisse werden in der Regel als „physical quantity“ PQ dargestellt, was die Angabe einer UCUM codierten Einheit erforderlich macht. Es MUSS die „case sensitive“ Variante (c/s) der maschinenlesbaren Form des UCUM verwendet werden. Die bevorzugte Einheit für jede Analyse wird Value Set ELGA_Laborparameter vorgeschlagen, jeweils in der „print“ Variante (für die Darstellung) und in der maschinenlesbaren Form.

Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, vor allem, wenn die Groß/Klein-Schreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. „G/L“=Giga pro Liter vs. „g/L“=Gramm/Liter). Also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.

1.7.7.4.1 Strukturbeispiele

Die Dokumentation eines numerischen Ergebniswertes erfolgt in diesem Fall als Attribut.

<value xsi:type="PQ" value="49.7" unit="%"/>

Die Codierung von textuellen Ergebnissen erfolgt in der Regel durch den “ST” Datentyp. Die Angabe des Ergebnisses erfolgt hier als Wert des Elementes.

<value xsi:type="ST">strohgelb</value>

Im narrativen Block MUSS derselbe Text wie im Entry dargestellt werden.

Auch für dimensionslose Einheiten wird in UCUM häufig eine Einheit angegeben, wie z.B. "[ph]" für den pH-Wert. Wenn keine UCUM-Einheit vorgeschlagen ist, können dimensionslose Einheiten auch mit @unit="1" dargestellt werden, hier für INR:

<value xsi:type="PQ" value="1.1" unit="1"/>

Für Verhältnisangaben, wie sie etwa für Titer verwendet werden (z.B. „1:128“) steht der Datentyp RTO (Ratio) zur Verfügung. Ein Anwendungsbeispiel:

<value xsi:type="RTO">
   <numerator value="1" xsi:type="INT"/>
   <denominator value="128" xsi:type="INT"/>
</value>

Intervalle können mit dem Datentyp IVL angegeben werden, z.B. „20-30 mg/L“:

<value xsi:type="IVL_PQ" >
   <low value="20" unit="mg/dl" inclusive="true"/>
   <high value="30" unit="mg/dl" inclusive="true"/>
</value>

Das Attribut inclusive gibt mit true/false an, ob die Intervallgrenze im Intervall enthalten ist oder nicht (offenes oder geschlossenes Intervall)

1.7.7.4.2 Spezifikation

Für numerische Werte gilt:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
value PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ 0..1 O
@unit cs 1..1 C Physikalisch Einheit des Messwertes. UCUM Codierung empfohlen (siehe [7])
Konditionale Konformität:
Bei EIS „Basic“
Bei EIS „Enhanced“ und „Full Support“
1..1
1..1
R2
M
Angabe der Einheit erforderlich
Angabe der Einheit nach UCUM (c/s) erforderlich.
@value real 1..1 M Größe des Messwertes
@xsi:type cs 1..1 M Datentyp: für numerische Werte PQ

1.7.7.5 Befundinterpretation

Die Befundinterpretation wird als Subelement interpretationCode unter der observation codiert. Je Bereich darf nur eine entsprechend codierte Bewertung angegeben werden (nur eine Befundinterpretation). Die Codierung erfolgt gem. ELGA Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“. Folgende Tabelle 10 zeigt die normative Befundinterpretation für numerische Ergebnisse, Tabelle 11 die Kennzeichnung für nicht numerische Ergebnisse, die nominal, ordinal und narrativ sein können.

Darstellung Level 2 Codierung Level 3 Beschreibung
++ HH Oberhalb des Referenzbereiches und über einer oberen Warngrenze
+ H Oberhalb des Referenzbereiches
N Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
- L Unterhalb des Referenzbereiches
-- LL Unterhalb des Referenzbereiches und unter einer unteren Warngrenze

Tabelle 10: Befundinterpretation numerischer Ergebnisse

Darstellung Level 2 Codierung Level 3 Beschreibung
N Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
* A Abnormal
** AA Abnormal Warngrenze

Tabelle 11: Befundinterpretation nicht numerischer Ergebnisse

1.7.7.5.1 Strukturbeispiel

Beispiel für numerische Ergebnisse

<interpretationCode 
 	code="H" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
		codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"
		displayName="High"/>

Beispiel für nicht-numerische Ergebnisse

<interpretationCode 
 		code="AA" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
		codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"
		displayName="Abnormal Alert"/>
1.7.7.5.2 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
interpretationCode CE CNE 0..1 CE CNE
Konditionale Konformität: EIS „Enhanced“
EIS „Basic“
1..1
0..1
M
O
Ein maschinenlesbares Element
Ein maschinenlesbares Element
@code cs 1..1 M Code aus Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: „2.16.840.1.113883.5.83“
@codeSystemName st 0..1 O Fester Wert: „HL7:ObservationInterpretation“
@displayName st 0..1 O Klartext-Darstellung des Codes

1.7.7.6 Validator

Zu jedem Ergebnis kann optional die validierende Person angegeben werden. Die Codierung erfolgt unter der Observation als participant mit dem Attribut typeCode=“AUTHEN“ und folgt einem spezifischen Template, welches diesen Participant als Validator kennzeichnet. Das Template ist verpflichtend anzugeben.

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>

Weiters sind bei jeder Personenangabe die Elemente telecom und addr verpflichtend anzuführen, können jedoch mit einem nullFlavor versehen werden.

Wird zu einem Ergebnis eine validierende Person gelistet, ist diese auch im Header als authenticator anzuführen.

1.7.7.6.1 Strukturbeispiel
<participant typeCode="AUTHEN">
	<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>
	<time>
		<low value="20130123211000.007-0500"/>
		<high nullFlavor="UNK"/>
        </time>
	<participantRole>
		<id extension="332" root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.4"/>
		<addr nullFlavor"UNK"/>
		<telecom value="tel: 312.555.5555"/>
		<playingEntity>
			<name>Susanne Hecht</name>
		</playingEntity>
	</participantRole>
</participant>
1.7.7.6.2 Spezifikation
1.7.7.6.2.1 Validator - Allgemein (observation/participant)
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
participant POCD_MT000040.Participant 0..* O
@typeCode cs 1..1 M Fester Wert: AUTHEN
1.7.7.6.2.2 TemplateId (participant/templateId)
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M Template zur Codierung einer validierenden Person
@root uid 1..1 M Fester Wert: „1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5“
1.7.7.6.2.3 TemplateId (participant/templateId)
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
time IVL_TS 1..1 M Zeitpunkt der Validierung: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens
1.7.7.6.2.4 Angaben zur validierenden Person (participant/participantRole)
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
participantRole POCD_MT000040.ParticipantRole 1..1 M
id II 1..1 M Identifikation der Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens
addr AD 1..1 R Adresse der Person/Organisation: Identifikation der Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens
Zugelassene nullFlavor: UNK
telecom TEL 1..* R Kontaktdaten zur Person/Organisation:Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens
Zugelassene nullFlavor: UNK
playingEntity POCD_MT000040.PlayingEntity 1..1 R
name PN 1..1 M Name der validierenden Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens

1.7.7.7 Referenzbereiche

Für die Bewertung der Laborergebnisse werden Referenzbereiche herangezogen, welche im Befund zu dokumentieren sind. Die Angabe erfolgt als referenceRange-Block unter der observation. Die Werte werden darunter in einem Block observationRange als Element value abgelegt. Die Ausprägung des Elementes erfolgt wiederum gem. einem Datentyp, welcher durch das Attribut xsi:type angegeben wird. Für numerische Werte wird der Referenzbereich in den meisten Fällen ein Intervall physikalischer Größen „IVL_PQ“ sein, welches in der Regel durch einen low und einen high Wert angegeben wird. Nachfolgendes Beispiel zeigt die Verwendung des referenceRange-Blocks mit einem Referenzbereich für normale Werte.

:
<!-- Narrativer Block mit Analyse -->
<tr ID="OBS-1-5">
	<td>Hämatokrit</td>
	<td>47.9</td>
	<td>G/l</td>
	<td ID="OBSREF-1-5">43.0 - 49.0</td>
</tr>
:
<!-- Level 3  -->
:
<referenceRange typeCode="REFV">
	<observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
		<!-- text: reference range with preconditions -->
		<text>
			<reference value="#OBSREF-1-5"/>
		</text>
		<value xsi:type="IVL_PQ">
			<low value="43.0" unit="%"/>
			<high value="49.0" unit="%"/>
		</value>
		<interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
					codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"/>
	</observationRange>
</referenceRange>

Im Falle eines einseitig unbeschränkten Intervalls wie z.B. bei „>40“ kann entweder nur der low, bzw. high Wert angegeben werden, wobei auf der Seite, der die Intervallgrenze fehlt, einen NullFlavor angegeben werden MUSS.

Ein „kleiner als“ Referenzbereich wie z.B. „<17“ SOLL als Intervall von 0 bis 17 beschrieben werden.

Im text-Bereich MUSS „>“ durch „& gt;“ und „<“ durch „& lt;“ ersetzt werden.

:
<!-- Narrativer Block mit Analyse -->
<tr ID="OBS-3-19">
	<td>HDL-Cholesterin</td>
	<td>0.30</td>
	<td>mg/dl</td>
	<td ID="OBSREF-3-19>>60</td>
</tr>
:
<!-- Level 3  -->
:
<referenceRange typeCode="REFV">
	<observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
		<!-- text: reference range with preconditions -->
		<text>
			<reference value="#OBSREF-3-19"/>
		</text>
		<value xsi:type="IVL_PQ">
			<low value="6	0.0" unit=" mg/dL" inclusive="false"/>
			<high nullFlavor="PINF"/>
		</value>
		<interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
					codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"/>
	</observationRange>
</referenceRange>

Da oftmals die Kriterien für die Bewertung von Laborergebnissen nicht vollständig vorliegen, muss für einen Laborbefund die Angabe mehrerer möglicher Referenzbereiche möglich sein, welche sich durch unterschiedliche Vorbedingungen (preconditions) unterscheiden. Leider ist die Angabe solcher unter dem referenceRange laut CDA Rel.2 Definition nicht möglich. Deshalb MUSS an dieser Stelle eine Angabe in Textform erfolgen. Nachfolgendes Beispiel zeigt die Verwendung des 'referenceRange-Blocks mit mehreren Referenzbereichen mit Preconditions.

:
<!-- Narrativer Block mit Analyse -->
<tr ID="OBS-4-7">
	<td>Östron</td>
	<td>165</td>
	<td>pg/ml</td>
	<td ID="OBSREF-4-7">Zyklus<br/>
	    Follikelphase: 37-138<br/>
	    Ovulationspeak: 60-230<br/>
	    Lutealphase: 50-114</td>
</tr>
:
<!-- Level 3  -->
:
<referenceRange typeCode="REFV">
	<observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
		<!-- text: reference range with preconditions -->
		<text>
			<reference value="#OBSREF-4-7"/>
		</text>
		<interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
	</observationRange>
</referenceRange>
1.7.7.7.1 Spezifikation
1.7.7.7.1.1 Referenzbereich (observation/referenceRange)
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
referenceRange POCD_MT000040.ReferenceRange 0..1 O
@typeCode cs 1..1 M Fester Wert: REFV
observationRange POCD_MT000040.ReferenceRange 1..1 M
@classCode cs 1..1 M Fester Wert: OBS
@moodCode cs 1..1 M Fester Wert: EVN.CRT
text ED 1..1 M Referenz auf den Referenzbereich im Narrativen Text
reference 1..1 M
@value 1..1 M Referenz auf Referenzbereich im narrativen Block (vgl. 6.2.9.2)
value PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ 0..1 O Wert des Kriteriums
interpretationCode CE CNE 1..1 M Fester Wert: N
Analog zu Kapitel 6.4.7.3.8 mit der Einschränkung code=“N“
1.7.7.7.1.2 Werte des Referenzbereichs (referenceRange/value)
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
value IVL_PQ 0..1 O
@xsi:type cs 1..1 M Fester Wert: IVL_PQ (für physical quantity)
low PQ 1..1 R Unterer Grenzwert
Zugelassene nullFlavor:
NINF (negativ unendlich),
NA (nicht anwendbar)
@value cs 1..1 M Wert des unteren Grenzwerts
@unit cs 1..1 M Physikalische Einheit des unteren Grenzwerts (MUSS ident der Einheit des oberen Grenzwertes sein)
@inclusive BL 0..1 O Offene oder abgeschlossene Intervallgrenze


high PQ 1..1 R Oberer Grenzwert
Zugelassene nullFlavor:
PINF (positiv unendlich),
NA (nicht anwendbar)
@value cs 1..1 M Wert des oberen Grenzwerts
@unit cs 1..1 M Physikalische Einheit des oberen Grenzwerts (MUSS ident der Einheit des unteren Grenzwertes sein)
@inclusive BL 0..1 O Offene oder abgeschlossene Intervallgrenze

1.7.7.8 Externes Labor

Die Codierung erfolgt gemäß observation/performer auf Ebene „Laboratory Observation“ (Siehe IHE-Labor Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6).

Gemäß der Abstimmung der medizinischen Inhalte ist es nicht notwendig, das konkrete externe Labor zu kennzeichnen. Demgemäß kann die ID des Labors mittels nullFlavor angegeben werden. Der code gibt an, dass es sich um ein externes bzw. „Fremdlabor“ handelt. Der code wurde mit „E“ fixiert.

1.7.7.8.1 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.4.3.3
ref
elgabbr-
Gültigkeit2014‑12‑06
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameLaboratoryPerformer2AnzeigenameLaboratory Performer 2
BeschreibungElement zur Kennzeichnung einer Analyse, die in einem externen Labor durchgeführt wurde.
KontextGeschwisterknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.3
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90001InklusionKgreen.png PersonElementsDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.90002InklusionKgreen.png OrganizationElementsDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.3 Laboratory Performer 2 (2014‑12‑06)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<component>
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
     ...     <performer typeCode="PRF">
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.3"/>      <time value="20121201073406+0100"/>      <assignedEntity>
        <id nullFlavor="NI"/>        <code code="E" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.9" codeSystemName="HL7.at.Laborkennzeichnung" displayName="EXTERN"/>        <addr> . . . </addr>        <telecom> . . . </telecom>        <assignedPerson> . . . </assignedPerson>        <representedOrganization> . . . </representedOrganization>      </assignedEntity>
    </performer>
  </observation>
</component>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:templateId
1 … 1M(Lab...er2)
Treetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.4.3.3
hl7:time
IVL_TS1 … 1MZeitpunkt der Testdurchführung: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.(Lab...er2)
hl7:assignedEntity
1 … 1M(Lab...er2)
Treetree.pnghl7:id
II1 … 1R
Identifikation der Person/Organi-sation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
Zugelassene nullFlavor: NI

(Lab...er2)
Treetree.pnghl7:code
CE0 … 1R(Lab...er2)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF0 … 1FE
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
0 … 1F2.16.840.1.113883.2.16.1.4.9
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
0 … 1FHL7.at.Laborkennzeichnung
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
0 … 1FEXTERN
 Beispiel<code code="E" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.9" codeSystemName="HL7.at.Laborkennzeichnung" displayName="EXTERN"/>
Treetree.pnghl7:addr
AD1 … 1MAdresse der Person/Organisation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
(Lab...er2)
Treetree.pnghl7:telecom
TEL.AT1 … *MKontaktdaten der Person/Organisation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
(Lab...er2)
Auswahl1 … 
Angabe von Personenname oder Organisationsname ist verpflichtend.
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:assigned​Person
  • hl7:represented​Organization
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
 … 1Personenname: Es gelten die Vorgaben des Kapitels „Personen-Element“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ .
(Lab...er2)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
(Lab...er2)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
 … 1Organisationsname: Es gelten die Vorgaben des Kapitels „Organisations-Element“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
(Lab...er2)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Lab...er2)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Lab...er2)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *(Lab...er2)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Lab...er2)


1.7.8 Kultureller Erregernachweis Entry

Template ID IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1
Parent Template ID -
Verwendet von folgender/folgenden Sektion(en) Kultureller Erregernachweis (siehe Kapitel 4.5.84.4)

Für die Codierung der Methode können auch andere, hier nicht näher spezifizierte, LOINC Codes verwendet werden.LOINC-codierte Methoden für den kulturellen Erregernachweis sind mit der Methode „culture“ gekennzeichnet. Suche auf http://search.loinc.org mit Eingabe des entsprechenden Suchbegriffes method:culture.

Die Analyse kann mit allen LOINC Codes für Kulturmethoden angegeben werden, bevorzugt ist aber eine generische Angabe („Mikroorganismus mit Kulturmethode“), z.B.: LOINC 625-4 „Bacteria identified in Stool by Culture“.

Für den Fall, dass ein bestimmter Erreger nicht nachweisbar ist oder keine Mikroor-ganismen nachweisbar sind ist der Hinweis in Kapitel 4.7.8.4 bzw. 4.7.8.5 zu beach-ten.


1.7.8.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.30025
ref
elgabbr-
Gültigkeit2017‑02‑23
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png KulturellerKeimnachweis vom 2012‑01‑07
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameKulturellerKeimnachweisAnzeigenameKultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier)
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 3 Templates
Benutzt als NameVersion
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6ContainmentKyellow.png Laborergebnisse (Laboratory Observation)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.4ContainmentKyellow.png Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30026ContainmentKgreen.png Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.30025 Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier) (2017‑02‑23)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<ClinicalDocument>
  <entry typeCode="DRIV">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
       :       <!-- Erregernachweis Kultur -->
       :       <entryRelationship typeCode="COMP">
        <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5"/>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime value="20090306000000+0100"/>          <specimen typeCode="SPC">
            <specimenRole classCode="SPEC">
              <id extension="47110816" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>              <specimenPlayingEntity classCode="MIC">
                <code nullFlavor="UNK">
                  <originalText>vergrünende Streptokokken</originalText>                </code>
              </specimenPlayingEntity>
            </specimenRole>
          </specimen>
          <!-- Methode -->
          <component typeCode="COMP">
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>              <code code="6463-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Bacteria XXX Cult"/>              <statusCode code="completed"/>              <effectiveTime value="20121202132200+0100"/>              <value xsi:type="ST">vereinzelt</value>            </observation>
          </component>
        </organizer>
      </entryRelationship>
    </act>
  </entry>
</ClinicalDocument>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:organizer
Kultureller Keimnachweis entspricht dem IHE Laboratory Isolate Organzier (1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5) mit ELGA Erweiterungen/Besonderheiten(Kul...eis)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FCLUSTER
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Kul...eis)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Kul...eis)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS0 … 1
Medizinisch relevantes Datum und Zeit. In der Regel Abnahmedatum/-zeit des Spezimen.
Zugelassene nullFlavor: UNK

(Kul...eis)
Treetree.pnghl7:specimen
1 … 1M(Kul...eis)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FSPC
 Beispiel<specimen typeCode="SPC">
  <specimenRole classCode="SPEC">
    <id extension="47110816" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>    <specimenPlayingEntity classCode="MIC">
      <code nullFlavor="NA">
        <originalText>vergründende Streptokokken</originalText>      </code>
    </specimenPlayingEntity>
  </specimenRole>
</specimen>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:specimenRole
1 … 1M(Kul...eis)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FSPEC
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:specimenPlayingEntity
1 … 1M(Kul...eis)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FMIC
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CD1 … 1R(Kul...eis)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:originalText
ST1 … 1MBezeichnung des Erregers.(Kul...eis)
Auswahl1 … *Elemente in der Auswahl:
  • hl7:component welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC)
  • hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC)
  • hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.30026 Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC)(Kul...eis)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC)(Kul...eis)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30026 Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC)(Kul...eis)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP


1.7.8.2 Erreger nicht nachweisbar

Für den Fall, dass ein bestimmter Erreger nicht nachgewiesen werden kann ist wie folgt vor-zugehen:

  • Der Erreger auf welchen getestet wurde jedoch nicht nachweisbar ist wird regulär als specimenPlayingEntity (siehe Kapitel 4.7.8.3) codiert.
  • Die Kulturmethode wird regulät als observation/code (siehe Kapitel 4.7.7.3.1) codiert.
  • Für das Ergebnis (observation/value) gilt folgende Spezifikationstabelle
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
value ANY 1..1 M Ergebnis für „Erreger nicht nachweisbar“
@xsi:type 1..1 M Fester Wert: CD
@code cs 1..1 M Fester Wert: LA137-2
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
@displayName st 0..1 O Fester Wert: None
@codeSystemName st 0..1 O Fester Wert: LOINC

1.7.8.3 Keime (oder Mikroorganismen) nicht nachweisbar

Für den Fall, dass keine Mikroorganismen nachweisbar sind ist wie folgt vorzugehen:

  • Als Erreger werden im specimenPlayingEntity/code „alle Mikroorganismen“ codiert (vgl. Kapitel 4.7.8.3). Hierzu gilt folgende Spezifikationstabelle
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code 1..1 M Ergebnis für „Keime (oder Mikroorganismen) nicht nachweisbar“
@code cs 1..1 M Fester Wert: 264395009
@codeSystem uid 1..1 M 840
@displayName st 0..1 O Fester Wert: Microorganism (organism)
@codeSystemName st 0..1 O Fester Wert: SNOMED-CT
  • Die Kulturmethode wird regulät als observation/code (siehe Kapitel 4.7.7.3.1) codiert.
  • Für das Ergebnis (observation/value) gilt folgende Spezifikationstabelle
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
value ANY 1..1 M Ergebnis für „Erreger nicht nachweisbar“
@xsi:type 1..1 M Fester Wert: CD
@code cs 1..1 M Fester Wert: LA137-2
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
@displayName st 0..1 O Fester Wert: None
@codeSystemName st 0..1 O Fester Wert: LOINC

1.7.9 Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration (Laboratory Isolate Organizer)

Template ID IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1
Parent Template ID -
Verwendet von folgender/folgenden Sektion(en) Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration (siehe Kapitel 4.5.94.4)

Um das Antibiogramm mit Angabe der minimalen Hemmkonzentration in Level 3 darstellen zu können, wird das Antibiogramm als „Cluster“-Organizer zusammengefasst. Darin findet sich immer ein Isolat als Probenmaterial (specimen) an dem die Empfindlichkeitstests durch-geführt werden.

<organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5"/>

Sind mehrere Erreger im Befund vorhanden, wird für jeden ein „Isolat-Cluster“ angelegt. Für jeden Erreger ist eine eindeutige Nummer (ID) anzugeben. Die OID-Root stammt von der einsendenden Organisation. Die Isolte bzw. Erreger sollen über SNOMED-CT codiert werden.

<organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>

1.7.9.1 Spezifikation=

Id1.2.40.0.34.11.30026
ref
elgabbr-
Gültigkeit2014‑04‑15
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Antibiogram vom 2012‑07‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAntibiogramAnzeigenameAntibiogram (Laboratory Isolate Organzier)
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4ContainmentKyellow.png Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.30026 Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier) (2014‑04‑15)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<ClinicalDocument>
  <!-- Organizer für Isolat 1 -->
  <entryRelationship typeCode="COMP">
    <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5"/>      <statusCode code="completed"/>      <effectiveTime value="201212010834"/>      <specimen typeCode="SPC">
        <specimenRole classCode="SPEC">
          <id extension="47110815" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>          <specimenPlayingEntity classCode="MIC">
            <code code="SP015" codeSystem="1.2.40.0.34.5.45" codeSystemName="ELGA_SignificantPathogens" displayName="Escherichia coli, sonstige darmpathogene Stämme"/>          </specimenPlayingEntity>
        </specimenRole>
      </specimen>
      <component typeCode="COMP">
        <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>          <code code="29576-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Antibiogramm">
            <originalText>Microbiology Susceptibility</originalText>          </code>
          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime value="20090306000000.0000-0500"/>          <component typeCode="COMP">
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>              <code code="18861-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Amoxicillin"/>              <statusCode code="completed"/>              <effectiveTime value="20121202132200"/>              <value xsi:type="PQ" unit="mg/dL" value="2.0"/>              <interpretationCode code="R" codeSystem="2.16.840.1.113883.11.10219" codeSystemName="HL7 ObservationInterpretationSusceptibility" displayName="Resistant"/>            </observation>
          </component>
        </organizer>
      </component>
    </organizer>
  </entryRelationship>
  <!-- Organizer für Isolat 1 ENDE -->
  <!-- Organizer für Isolat 2 -->
</ClinicalDocument>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:organizer
(Ant...ram)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FCLUSTER
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ant...ram)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Ant...ram)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS0 … 1Zeitpunkt des Ergebnisses: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
(Ant...ram)
Treetree.pnghl7:specimen
1 … 1MCodierung des Isolats.
(Ant...ram)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FSPC
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:specimenRole
1 … 1M(Ant...ram)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FSPEC
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … 1R
Identifikation des Isolats: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. 
Zugelassene nullFlavor: UNK

(Ant...ram)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:specimenPlayingEntity
1 … 1MDieser Eintrag codiert einen Mikroorganismus.
(Ant...ram)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FMIC
 Schematron assertrole error 
 testnot(hl7:code/@nullFlavor) or string-length(hl7:code/hl7:originalText)>0 
 Meldung specimenPlayingEntity: if code/@nullFlavor is set originalText SHALL contain text.  
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CD1 … 1R
Identifikation des Mikroorganismus. Nur Erreger aus der Liste „ELGA_SignificantPathogens“ (1.2.40.0.34.5.45) werden codiert. 
Für alle anderen Werte: Fester Wert: nullFlavor=“UNK“ mit Erregername in code/originalText.
(Ant...ram)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.58 ELGA_SignificantPathogens (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:originalText
ST0 … 1(Ant...ram)
Treetree.pnghl7:component
Angabe der Antibiotika-Resistenztests als component.

Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (DYNAMIC)
(Ant...ram)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:organizer
1 … 1R
Codierung erfolgt nach Kapitel 4.4.6.3.1. Als organizer/code werden fest folgende Werte verwendet: 
code=“29576-6“
codeSystem=“2.16.840.1.1113883.6.1“
codeSystemName=“LOINC“
displayName=“Antibiogramm“

Für die Codierung der getesteten Anti-biotika werden LOINC Codes verwen-det. Die Wahl des Codes erfolgt direkt aus der LOINC Datenbank (http://search.loinc.org/). 
Empfohlene Suchanfrage: proper-ty:susc class:abxbact. Der gewählte Code ist dann in der Observation als observation/code anzugeben.
(Ant...ram)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ant...ram)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Ant...ram)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F29576-6
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FAntibiogramm


1.7.10 Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis

Template ID IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6
Parent Template ID -
Verwendet von folgender/folgenden Sektion(en) Für den allgemeinene Laborbefund als Teil der Sektion Labo-rergebniss (siehe Kapitel 4.7.7)

Für den mikrobiologischen Befund in der Sektion Molekularer Erregernachweis (siehe Kapitel 4.5.10)

Die Level 3 Codierung von „Testergebnissen/Molekularer Erregernachweis“ erfolgt analog der Codierung von Laborergebnissen (vgl. 4.7.7). Eine Gruppierung kann mit Hilfe von „Befund-gruppen“ (vgl. 4.7.6) erfolgen.

1.7.11 Infektionsserologie

Template ID IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6
Parent Template ID -
Verwendet von folgender/folgenden Sektion(en) Für den allgemeinene Laborbefund als Teil der Sektion Laborergebniss (siehe Kapitel 4.7.7)

Für den mikrobiologischen Befund in der Sektion Infektionsserologie (siehe Kapitel 4.5.11)

Die Level 3 Codierung von „Infektionsserologie“ erfolgt analog der Codierung von Laborergebnissen (vgl. 4.7.7). Eine Gruppierung kann mit Hilfe von „Befundgruppen“ (vgl. 4.7.6) erfolgen.

1.7.12 Significant Pathogens (Notifiable Conditions)

Wichtige Erreger können in Level 3 codiert werden. Diese Erreger sind in der Codeliste „ELGA_SignificantPathogens“ (1.2.40.0.34.5.45) aufgelistet. Diese Liste enthält etwa die meldepflichtigen Krankheiten. Die Level 3-Codierung erfolgt über einen „Notification Organizer“ (organizer-Element) mit „Notifiable Condition“ als observation-Element.

1.7.12.1 Spezifikation Notification Organizer

Id1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑09‑09
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameNotificationOrganizerAnzeigenameNotification Organizer
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1ContainmentKgreen.png Notification ConditionDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 Notification Organizer (2013‑09‑09)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<ClinicalDocument>
  <!-- Notification Organizer -->
  <entryRelationship typeCode="COMP">
    <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1"/>      <statusCode code="completed"/>      <!-- Significant Pathogens (notifiable condition) -->
      <component typeCode="COMP">
        <observation classCode="COND" moodCode="EVN">
          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1"/>          <id extension="ERR-1-1" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>          <!-- E.coli ist in ELGA_SignificantPathogens enthalten
Codierung zwingend -->
          <code code="170516003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="Notification of Disease">
            <qualifier>
              <name code="246087005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="Source of Specimen"/>              <value code="116154003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="Patient"/>            </qualifier>
          </code>
          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime value="201212010834+0100"/>          <value xsi:type="CE" code="SP015" codeSystem="1.2.40.0.34.5.45" codeSystemName="ELGA_SignificantPathogens" displayName="Escherichia coli, sonstige darmpathogene Stämme"/>        </observation>
      </component>
    </organizer>
  </entryRelationship>
</ClinicalDocument>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:organizer
(Not...zer)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FCLUSTER
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Not...zer)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Not...zer)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:component
0 … 1CBeinhaltet ein oder mehrere notifiable conditions.

Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1 Notification Condition (DYNAMIC)
(Not...zer)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
 ConstraintKonditionale Konformität:
  • EIS "Full Support": 1..1 M Maschinenlesbares Element NotifiableCondition mit Code laut "ELGA_SignificantPathogens" verpflichtend
  • Andere EIS Level: 0..1 O Maschinenlesbares Element NotifiableCondition mit Code laut "ELGA_SignificantPathogens" optional


1.7.12.2 Spezifikation Notifiable Condition

Id1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑09‑09
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameNotifiableConditionAnzeigenameNotification Condition
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1 Notification Condition (2013‑09‑09)
ref
elgabbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:observation
Notifiable Condition als observation codiert.
(Not...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FCOND
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Not...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1
Treetree.pnghl7:code
CD1 … 1M(Not...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F170516003
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.96 (Snomed-CT)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:qualifier
1 … 1M(Not...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
1 … 1M(Not...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F246087005
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.96 (Snomed-CT)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:value
1 … 1M(Not...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F116154003
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.96 (Snomed-CT)
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Not...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:value
CE1 … 1M(Not...ion)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.58 ELGA_SignificantPathogens (DYNAMIC)


1.7.13 Befundtext: Anmerkungen und Kommentare

Die Codierung von Anmerkungen und Kommentaren erfolgt in jedem Fall gem. IHE als sogenannter „Annotation-Act“. Die Codierung erfolgt als act-Element, welches mittels entsprechender Beziehung (entryRelationship oder component) an das übergeordnete Element gebunden wird. Die Elemente templateId und code sind fix vorbelegt. Das einzige veränderbare Element ist der text-Block. Dieser SOLL eine Referenz auf ein Element innerhalb der Level 2 Codierung enthalten (vgl. Kapitel Referenz von Level 3 auf Level 2: Beziehung von Level 3 über den Referenz Verweis reference-Element mit Attributevalue=“refID“ auf die ID eines Elements in Level 2 wie z.B. content ID=“refID“).

1.7.13.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.4.3.2
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑01‑30
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAnnotationAnzeigenameBefundtext (Anmerkungen und Kommentare)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.2
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (2015‑01‑30)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>  <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>  <text>
    <reference value="#commonRemark1"/>  </text>
  <statusCode code="completed"/></act>
Beispiel
Kommentar zu einer Analyse
<!--Die Einbindung erfolgt als entryRelationship-Element zu einer observation.-->
<ClinicalDocument>
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3"/>    <id extension="P-13-1" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="14979-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="aPTT"/>    <text>
      <reference value="#OBS-13-1"/>    </text>
    <effectiveTime value="20121201073406"/>    <value unit="pg" value="57.0" xsi:type="PQ"/>    <entryRelationship typeCode="COMP">
      <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
        <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>        <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>        <text>
          <reference value="#footnote1"/>        </text>
        <statusCode code="completed"/>      </act>
    </entryRelationship>
  </observation>
</ClinicalDocument>
Beispiel
Kommentar zu einem Bereich/Speciality
<!--Die Angabe erfolgt als entryRelationship-Element im entry-Block einer Befundart (Speciality)-->
<ClinicalDocument>
  <entry typeCode="DRIV">
    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>      <code code="26436-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory Studies"/>      <statusCode code="completed"/>       ...       <entryRelationship>
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>          <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>          <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>          <text>
            <reference value="#commonRemark1"/>          </text>
          <statusCode code="completed"/>        </act>
      </entryRelationship>
    </act>
  </entry>
</ClinicalDocument>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:act
(Ann...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FACT
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.4.3.2
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.40
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F48767-8
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1MReferenz auf den Text im narrativen Teil.
(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
1 … 1M(Ann...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1R
Treetree.pnghl7:statusCode
CS0 … 1(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF0 … 1Fcompleted


1.7.13.2 Bereichsübergreifende Befundbewertung

Im Falle einer Gliederung eines Laborbefundes in zwei Hierarchieebenen (Bereiche und Befundgruppen) besteht die Notwendigkeit einer bereichsübergreifenden Befundbewertung/eines Befundkommentars. Die Abbildung derartiger bereichsübergreifender Befundbewertungen erfolgt über eine eigene Annotation Section (siehe [4]).

1.7.13.2.1 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.4.2.2
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑02‑10
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png LaboratoryReportCommentSection vom 2012‑01‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameLaboratoryReportCommentSectionAnzeigenameBereichsübergreifende Befundbewertung (Laboratory Report Comment Section)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.2
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.4.3.2ContainmentKgreen.png Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.2 Bereichsübergreifende Befundbewertung (Laboratory Report Comment Section) (2013‑02‑10)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<!--
Beispiel Befundbewertung Section
-->
<section classCode="DOCSECT">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.2"/>  <code code="20" codeSystem=" 1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName=" ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Befundbewertung"/>  <title>Befundbewertung</title>  <text>
    <paragraph>
      <content ID="commonComment1">Zur Bestätigung des Befundes neuerliche Untersuchung in zwei Wochen empfohlen. </content>    </paragraph>
  </text>
  <entry>
    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>      <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>      <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>      <text>
        <reference value="#commonComment1"/>      </text>
      <statusCode code="completed"/>    </act>
  </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Laboratory Report Comment Section
Diese Section ist für Befunde, welche mehrere Bereiche enthalten, notwendig. Die Section ist die letzte Section im structuredBody.

(Lab...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FDOCSECT
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.4.2.2
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F20
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.11
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Lab...ion)
 CONF
Elementinhalt muss "Befundbewertung" sein
Treetree.pnghl7:text
ST1 … 1M(Lab...ion)
Treetree.pnghl7:entry
1 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)(Lab...ion)


1.7.13.2.2 Spezifikation Befundtext
Id1.2.40.0.34.11.4.3.2
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑01‑30
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAnnotationAnzeigenameBefundtext (Anmerkungen und Kommentare)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.2
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (2015‑01‑30)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>  <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>  <text>
    <reference value="#commonRemark1"/>  </text>
  <statusCode code="completed"/></act>
Beispiel
Kommentar zu einer Analyse
<!--Die Einbindung erfolgt als entryRelationship-Element zu einer observation.-->
<ClinicalDocument>
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3"/>    <id extension="P-13-1" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="14979-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="aPTT"/>    <text>
      <reference value="#OBS-13-1"/>    </text>
    <effectiveTime value="20121201073406"/>    <value unit="pg" value="57.0" xsi:type="PQ"/>    <entryRelationship typeCode="COMP">
      <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
        <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>        <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>        <text>
          <reference value="#footnote1"/>        </text>
        <statusCode code="completed"/>      </act>
    </entryRelationship>
  </observation>
</ClinicalDocument>
Beispiel
Kommentar zu einem Bereich/Speciality
<!--Die Angabe erfolgt als entryRelationship-Element im entry-Block einer Befundart (Speciality)-->
<ClinicalDocument>
  <entry typeCode="DRIV">
    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>      <code code="26436-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory Studies"/>      <statusCode code="completed"/>       ...       <entryRelationship>
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>          <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>          <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>          <text>
            <reference value="#commonRemark1"/>          </text>
          <statusCode code="completed"/>        </act>
      </entryRelationship>
    </act>
  </entry>
</ClinicalDocument>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:act
(Ann...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FACT
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.4.3.2
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.40
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F48767-8
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1MReferenz auf den Text im narrativen Teil.
(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
1 … 1M(Ann...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1R
Treetree.pnghl7:statusCode
CS0 … 1(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF0 … 1Fcompleted


1.7.14 Multimedia Content

Im Laborbefund sind folgende Mulitmedia Formate zulässig: eingebettete PDF/A-Dateien („application/pdf“) sowie Grafiken im Format „image/jpeg“, „image/gif“ oder „image/png. Alle Grafiken und Bilder sind inline Base64 zu codieren und zu übertragen. Referenzen auf externe Grafiken sind NICHT ERLAUBT.

<value mediaType="image/jpeg" representation="B64">

Die Codierung von Multimedia Inhalten erfolgt gem. „Allgemeinem Implementierungsleitfaden“, Kapitel Einbetten von Dokumenten/Multimedia-Dateien ([4]).

Alternativ zur allgemeingültigen Variante kann die Level 3 Codierung auch als component-Element auf Ebene direkt unter dem Bereich (Spezimen-Act) oder der Befundgruppe (siehe Laboratory Battery Organizer) erfolgen.

1.7.14.1 Spezifikation

Keine Versionen mit Status draft, active, review oder pending.


2 Technische Konformitätsprüfung

Die Prüfung einer XML-Instanz gegenüber Konformität zu diesem Leitfaden erfolgt gemäß dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ [4].

Dokumente, die mit diesem Leitfaden erstellt wurden, validieren gegebenenfalls nicht vollständig gegenüber Prüfroutinen, die auf IHE Laboratory Technical Framework Volume 3 (LABTF 3) basieren. Siehe z.B. Kapitel Laboratory Report Data Processing Entry.

3 Anhang

3.1 Referenzen

[1] VHitG: Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das Deutsche Gesundheitswesen Vers. 1.50, (Stand 12.05.2006)
[2] VHitG: Addendum zum Arztbrief V1.50 auf der Basis der HL7 CDA Release 2 für das Deutsche Gesundheitswesen Darstellung Labor Vers.1.00, (Stand 02.07.2007)
[3] IHE International: IHE Laboratory Technical Framework Volume 3 (LABTF 3) Revision 3.0, Final Text Version, 19.05.2011),
http://www.ihe.net/Technical_Framework/index.cfm
[4] ELGA GmbH (2015) HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente.
ELGA CDA Implementierungsleitfäden (2.06) [OID 1.2.40.0.34.7.1.6], http://www.elga.gv.at/cda
[5] Schadow G, McDonald CJ et al: Units of Measure in Clinical Information Systems. JAMIA. 6(2); Mar/Apr 1999; p.~151--162.
Available from: URL: http://www.jamia.org/cgi/reprint/6/2/151, 26.05.2008
[6] IHE International: IHE Patient Care Coordination (PCC)Technical Framework, Volume 2, Revision 6.0, Final Text, 30.08.2010,
http://www.ihe.net/Technical_Framework/index.cfm
[7] UCUM: Table of Example UCUM codes for Electronic Messaging 1.3, Release Date Sept. 26 2014,
https://loinc.org/usage/units
[8] Sabutsch, S. & C. Seerainer: Leitfaden zur Nutzung von ELGA-Terminologien, Version 1.1.
http://www.elga.gv.at/cda
[9] Sabutsch, S. & G. Weigl: Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund, Version 1.01 (22.07.2015),
http://www.elga.gv.at/cda
[10] ISO 15189:2012 "Medizinische Laboratorien - Anforderungen an die Qualität und Kompetenz"

3.2 Revisionsliste

Version Datum Änderungsgrund
1.00 01.07.2009 Release 1.0
1.3 05.08.2011 Draft
1.9 23.08.2011 Überarbeitung, Release Candidate 1
2.00 10.10.2011 Überarbeitung, Format Anpassung
2.01 21.12.2012 Überarbeitung, Format Anpassung, Typos
2.01a 05.02.2013 „Keim“ ersetzt durch „Erreger“
2.01a 15.02.2013 Seite 17: Fußnote zur Erklärung des Begriffs „Erreger“ eingefügt
2.01a 04.03.2013 Korrekturen in Zeile: 5: ebenso -> sowohl; 6,8 "und" ein-gefügt; 22: "diesem" eingefügt; ~60: LOINC Erklärung vorgezogen;201: die "Entlassungbrief", die -> den; 290-300 "human lesbar" -> "menschenlesbar"; 303: die Definitionen, "die" -> "den"; 321: "ELGA Portal" -> "ELGA Bürgerportal"; 414: "mit" gelöscht; 472: "jedoch" gelöscht; 525: "als" eingefügt; 530, 569 "sind" -> "ist"; 715: "ist" ->

"sind"; 806: "Kapitel" eingefügt; 960: "Teiles" eingefügt; 1035: "ist" -> "sind"; 1913: "anzugeben" eingefügt Änderungen in Beispielen: Beispiel in 4.4.13.3.1 Korrektur <entryRelationship> Beispiel in 4.4.12.4.1 Example -> Beispiel Änderungen in Tabellen: Tabelle in 1.3.1 Datum und Zeit des der Probenannahme im Labor, "des" gelöscht Tabelle in 4.3.1, erster gelber Bereich: "in" eingefügt Tabelle 7 und 12. Oberhalb des Referenzbereiches und über einer "oberen" Warngrenze, oberhalb/unterhalb des Referenzbereiches

2.01a 03.04.2013 Anpassung der Formatierung und Verweise
2.01a 08.04.2013 Kapitel 3.4.1.2 (Spezifikation Auftraggeber):
Titel analog zu Allgemeinem Leitfaden geändert, Beschreibung in Tabelle korrigiert: Auftraggeber, Optionalität korrigiert: R, templateID an richtige Stelle gerückt: 2. Stelle
2.01a 09.04.2013 In Strukturbeispielen 3.3.4.1. und 3.4.1.1. telecom use="PUB" durch "WP" ersetzt
2.01a 03.05.2013 4.4.7.5.2:.UCUM Codierung bei EIS „Basic“ von [M] auf [R2] korrigiert
2.01a 06.05.2013 4.4.9.2.1. Antibiogramm-Allgemein: Konformität von [M] auf [R2] korrigiert
2.02 09.07.2013 3.2.2. Verwendung von IHE templateID für Lab entfernt
3.4.1. Konformität von Einweisenden Arzt auf [NP]
1.6. Kapitel umformuliert
4.4.12.2. Falsche Konformität in Spezifikationstabelle ausge-bessert
3.3.5.2. Konformität und Kardinalität von 1..1 [M] auf 0..* [O] ausgebessert
3.3.5.1. Kommentar in Strukturbeispiel entfernt
4.3.6.4. Kapitel Level 2 Befundbewertung ergänzt
4.4.5.2.1 Strukturbeispiel um <text> Element erweitert
4.3.3.1. Kapitel gelöscht (Beispiel nicht aussagekräftig)
4.3.4. Kapitel Probeninformation hinzugefügt
2.02 15.07.2013 Reihenfolge der Kapitel „Dokumentenklasse“ und „Dokumententitel“ geändert
3.2.3.2 DisplayName von „laboratory report.total“

auf „LABORATORY REPORT.TOTAL” geändert

2.02 24.07.2013 3.4.2.2: Konformität des Ordering Provider von O auf R geändert und Text angepasst.
2.02 24.07.2013 3.4.2.2: Zugelassenen NullFlavor UNK für den Auftraggeber spezifiziert
2.02 05.08.2013 2. Anwendungsfälle: Bestimmungen zu genetischen Befunden präszisiert, Verweis auf Protokoll der AG-Sitzung gestrichen.
2.02 12.08.2013 informationRecipient aus Kapitel 3.3.2 (Elemente ohne speziellen Einschränkungen) gestrichen, da Einschränkungen in in Kapitel 3.3.4 getroffen werden.
2.02 19.08.2013 Kapitel 4.4.5 Spezimen-Information in Probeninformation (Specimen-Section) umbenannt
Änderung

der Spezifikation in Kapitel 4.4.5.3.3.4. effectiveTime\low und effectiveTime\high durch effectiveTime@value ersetzt
Änderung der Spezifikation in Kapitel 4.4.5.3.3.1. Kardinalität und Konformität von [0..1, R] auf [1..*,M] ausgebessert
Änderungen in Strukturbeispiel und Spezifikation Kapitel 4.4.5.3.3.8 effectiveTime\low und effectiveTime\high durch effectiveTime@value ersetzt (auch in Strukturbeispiel in Kapitel 4.4.5.3.2). Der Datentyp ist nunmehr TS

2.02 20.08.2013 Kapitel „Empfänger (ClinicalDocument/informationRecipient)“ gelöscht, da vorhandene Einschränkungen durch IHE im Widerspruch mit dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden standen.
Kapitel 3.3.2: Aufzählung um „Beabsichtigte Empfänger des Dokuments (informationRecipient)“ ergänzt
2.02 21.08.2013 3.4.1 Spezifikationstabelle des Elements „Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt“ entfernt. Im Text präzisiert, dass das entsprechende Element Participant TypeCode REF mit templateId 1.2.40.0.34.11.1.1.2) nicht erlaubt ist.
2.02 22.08.2013 Spezifikationstabellen des Validators in Kapitel 3.3.4.2 eingefügt
2.02. 22.08.2013 4.3.9. Kultureller Erregernachweis: Eingefügt: "Sollte kein Erreger nachweisbar sein, wird folgende Formulierung EMPFOHLEN: 'Erreger nicht nachweisbar'"
2.02. 27.08.2013 4.4.5.3.3.8. Kapitel ergänzt
Tabelle 6 überarbeiten nach den konsolidierten Beispielbefunden
4.3.4 Typo in Überschrift ausgebessert und Hinweis auf verpflichtende Angabe zur Spezimeninformation
4.4.5.1 Hinweis auf verpflichtende Angabe zur Spezimeninformation für Level 3 bei EIS „full support“.
2.02. 28.08.2013 4.4.7.4.2 Hinweis, wie mit Analysen ohne Codes umzugehen ist hinzugefügt
4.4.7.4.3 Kapitel „Laborergebnisse ohne passenden Code“ hinzugefügt
Layout von Spezifikationstabellen angeglichen (Fester Wert:)
4.2.5 Kapitel umbenannt (von „Struktur“ auf „Allgemeine Strukturrichtlinie für Body-Elemente“) und Hinweis hinzugefügt, dass für Probeninformationsektion keine IHE templateId anzugeben ist
4.3.7.3 Kapitel umbenannt (von „Bemerkung zu einer Befundart“ in „Bemerkung zu einem Befundbereich“). Sowie notwendige Anpassungen im Kapiteltext
4.3.8.1 Kapitel „Strukturbeispiel“ für Mikroskopie hinzugefügt
4.4.1 Übersichtstabelle: Ändern der Pfade von Abnahmeinformation und Annahmeinformation sowie löschen der Referenz auf Kapitel „Analyse: Identifikation/Codierung“ da kein eilenumbruch in Tabellenfeld erfolgte
4.4.5.3.2 Strukturbeispiel überarbeitet
2.02 11.09.2013 4.4.5.3.3.4 Titel von "Zeitpunkt der Abnahme" auf "Zeit der Abnahme" geändert, Beschreibungstext : "Zeitpunkt oder Zeitintervall der Specimengewinnung"
2.02 12.09.2013 4.4.7.5.2:.Beschreibung der Konditionalen Konformität geändert: Statt „Codierung der Einheit“ nun „Angabe der Einheit“ @value Datentyp auf „real“ geändert (vorher PQ)
2.02 17.09.2013 Typos, Formatierung und Seitenumbrüche ausgebessert
2.02a 28.01.2014 Tabelle 2: Konformität des Auftraggebers (IHE „Ordering Provider“) korrigiert – jetzt konsistent mit Spezifikation 3.4.2.2.: R [1..1]
2.02a 13.02.2014 4.4.5.2.2.2 Laboratory Specimen Entry
Spezifikation korrigiert. <templateId> nun als child von <act> definiert (war parent von <act>). Fehlendes Element <statusCode> ergänzt.
2.02a 27.03.2014 3.4.2.2. Spezifikationstabelle: TemplateID war doppelt angegeben
2.02a 10.06.2014 4.4.5.3.3.7 Beschreibung der Codierung der Art des Spezimens nachgetragen (hat gefehlt)
2.02a 27.06.2014 4.4.7.2.1. Strukturbeispiel für ein Laborergebnis mit Cut-off-Wert (> 500 mg/dl) hinzugefügt.
2.02a 27.06.2014 4.4.7.9.1.2 Werte des Referenzbereichs (referenceRange/value) Erlaubte NullFlavor für High hinzugefügt.
2.02a 27.06.2014 4.4.7.2. Strukturbeispiel Verweis auf narrativen Text hinzugefügt
2.02a 27.06.2014 4.4.7.3.12. Ergänzt: Angabe des Text-Elements mit Verweis auf narrativen Text (observation/text)
2.02a 27.06.2014 4.4.7.10 performer/assignedEntity/id wurde auf [R] gesetzt, erlaubter NullFlavor "NI"
2.02a 27.06.2014 4.3.5.1. Vorgabe zur Darstellung und Schreibweise der Analysen hinzugefügt
2.02a 27.06.2014 4.3.5.3. Vorgabe zur Darstellung und Schreibweise der Einheiten hinzugefügt
2.02a 27.06.2014 Bei allen konditionalen Vorgaben für EIS „Enhanced“ auch EIS „Full Support“ (Enhanced-Vorgaben gelten auch für Full Support)
2. 02a 27.06.2014 4.4.7.10.1.Strukturbeispiel von externem Labor korrigiert
2. 02a 30.06.2014 4.4.7.10.2.1 Laboratory Performer-Allgemein (observation/performer) Definition für Code externes Labor hinzugefügt
2. 02a 30.06.2014 Zugelassene nullFlavor hinzugefügt:
3.3.4.2.1. Authenticator.Time
3.3.4.2.2. authenticator/assignedEntity
3.4.2.2. participant.Time, participant.Addr
4.4.7.3.6. Zeitpunkt des Laborergebnisses
4.4.7.8.2.4 Angaben zur validierenden Person
4.4.7.10.2.1 Laboratory Performer-Allgemein -
4.9.2.1. Antibiogramm-Allgemein
4.4.7.9.1.2 Werte des Referenzbereichs für LOW +HIGH
2. 02a 30.06.2014 4.4.5.3.3.4 Zeit der Abnahme: Definition korrigiert ([R] statt [M], damit NullFlavor UNK verwendet werden kann)
2. 02a 01.07.2014 4.4.8.2. Kultureller Erregernachweis Fehlende Spezifikation für EffectiveTime hinzugefügt
2. 02a 15.07.2014 4.4.2.1. Überweisungsgrund als Vorschlag hinzugefügt
2. 02a 15.07.2014 4.4.13.1.2.1 Spezifikation des Kommentars: StatusCode ergänzt (hat gefehlt)
2. 02a 15.07.2014 3.5.2. Durchführende Labors: Beschreibung der Semantik des Elementes time hinzugefügt.
2. 02a 15.08.2014 Ergänzung (4.2.2 und 4.3.1): Die Verwendung der Sektion Brieftext ist erlaubt
2. 02a 26.08.2014 Seite 2: Absatz „Weitere unterstützene Dokumente“ eingefügt Dokumenteninformation auf Seite 5: Haftungsausschuss gelöscht, Hinweis zur Verbindlichkeit eingefügt , LOINC-Lizenzinformationen geändert
2. 02a 29.08.2014 4.4.4.1.1. in der Spezifikationstabelle die "Notifiable Conditions" erwähnt
2. 02a 29.08.2014 4.4.7.4.3.1 und 4.4.7.4.3.2 Verwendung des OriginalText bei "unbekannten Analysen" entfernt, Beschreibung ergänzt.
2. 02a 29.08.2014 4.4.8.2. Spezifikation um fehlende Elemente ergänzt
Version 2.05 (Hauptversion)
2.05 12.03.2014 Seite 4: Formulierung zur Verbindlichkeit aktualisiert
2.05 27.11.2014 Typos und verwaiste dokumentinterne Verweise korrigiert
2.05 20.11.2014 Anwendungsfall „Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin“ umformuliert
2.05 20.11.2014 LOINC für Dokumentenklasse Laborbefund 11502-2: Der Common Name wurde im LOINC auf „Laboratory report“ geändert (war LABORATORY REPORT.TOTAL), betrifft 3.2.3.1, 3.2.3.2 und 3.2.4.1:
2.05 25.11.2014 3.3.3, 3.3.4 und 3.3.5: Die Rollen Medizinischer Validator, Validator und Autor klarer beschrieben
2.05 27.11.2014 4.2.1. Strukturierter Body: Korrektur der Benennung der EIS
2.05 27.11.2014 4.2.3. Bereiche in Tabelle 4 nach neuer Struktur von Value Set ELGA_Laborparameter aktualisiert
2.05 18.02.2015 4.2.6: Angaben in Tabelle 5 verbessert
2.05 23.02.2015 4.2.7.1. Strukturbeispiel: Referenz für Referenzbereiche ergänzt
2.05 23.02.2015 4.2.8.2. Referenz von Level 3 auf Level 2: Abbildung neu
2.05 12.11.2014 4.3.1 Überblick der Darstellung: Präzisierung der Elemente in der Tabelle
2.05 03.03.2015 4.3.1. Überblick der Darstellung der Ergebnistabelle: Überschriften bei Probeninformation geändert.
2.05 25.11.2014 4.3.4. Probeninformation: Im Beispiel die TemplateID im „specimen Collection“ entfernt
2.05 03.03.2015 4.3.4. Probeninformation: Abbildung 10 geändert und 11 hinzugefügt, Strukturbeispiel angepasst.
2.05 25.11.2014 4.3.4. Probeninformation: Im Beispiel die TemplateID im „specimen Collection“ entfernt
2.05 12.03.2014 4.3.4.1. Spezimen-Section eingefügt und überarbeitet: das Entry ist nun [C] mit Angabe der Optionen
2.05 25.11.2014 4.3.8.2. Eigenschaften des Materials/Mikroskopie: Spezifikationstabelle hinzugefügt
2.05 12.03.2014 4.4.5.1 Überblick Spezimen Textteil verschoben nach 4.3.4
2.05 11.02.2015 4.4.5.2.1. Strukturbeispiel geändert (Entry Attribute, StatusCode)
2.05 12.03.2014 4.4.5.2.2.1 Spezimen-Sektion verschoben nach 4.3.4.1
2.05 11.02.2015 4.4.5.2.2.2 Spezifikation für "Laboratory Specimen Entry" korrigiert (@typeCode, @statusCode, Tabellenformatierung)
2.05 23.02.2015 4.4.5.3.2. Strukturbeispiel Abnahmeinformation: Person hinzugefügt
2.05 26.01.2015 4.4.7.3.4. Analyse/Testcode: Dokumentinterner Querverweis korrigiert
2.05 17.10.2014 4.4.7.3.5. Status des Laborergebnisses (observation/statusCode) von [O] auf [M] gesetzt sowie die Kardinalität von [0..1] auf [1..1] geändert (entsprechend IHE XD Lab)
2.05 12.11.2014 4.4.7.3.10. Dokumeninterne Verweise korrigiert
2.05 23.02.2015 4.4.7.9.Strukturbeispiele und Spezifikation für Referenzbereiche: Im Level 3 muss eine Referenz auf den narrativen Text angegeben werden, nicht der Text selbst.
2.05 17.10.2014 Kapitel 4.4.7.10.1 und 4.4.7.10.2.1 (performer), neue templateId: 1.2.40.0.34.11.4.3.3 (alt:1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7) sowie verschieben des code-Elements in dem Strukturbeispiels als auch in der Spezifikation
2.05 25.11.2014 4.4.8. Kultureller Erregernachweis: Angabe, welche LOINC-Codes für den kulturellen Erregernachweis angegeben werden können.
2.05 25.11.2014 4.4.9.2.1. Antibiogramm-Allgemein: Angabe, wie welche Antibiotika angegeben werden können.
2.05 23.02.2015 4.4.13. Befundtext Anmerkungen und Kommentare: Im Entry MUSS immer die Referenz auf den Kommentar im narrativen Text angegeben werden.
4.4.13.1.1. Strukturbeispiel: Angepasst
2.05 23.01.2015 4.4.13.1.1 Neue templateId 1.2.40.0.34.11.4.3.2 für Kommentare zu einer Analyse (Annotation Comment) hinzugefügt, entsprechend in allen Strukturbeispielen
2.05 25.11.2014 4.4.13.3.1. Strukturbeispiel: Position der TemplateId unter <act> verschoben
2.05 25.11.2014 4.4.13.4.1. Strukturbeispiel: Position der TemplateId unter <act> verschoben
2.05 27.11.2014 4.4.14.2.1. Typo in den erlaubten Werte für @mediaType
2.05 11.02.2015 Revisionsliste überarbeitet und umgeordnet
Version 2.06
2.06 10.09.2015 Buchstabendreher korrigiert für (richtig) POCD_MT000040
2.06 12.10.2015 Neu organisiert: Dokumententeninformation, Harmonisierung, Hinweise zur Nutzung des Leitfadens, Verbindlichkeit, Hinweis auf verwendete Grundlagen, Danksagung, Bedienungshinweise und Inhaltsverzeichnis
2.06 27.04.2015 2. Anwendungsfälle: Formulierung zu genetischen Analysen aktualisiert.
2.06 20.07.2015 3.3.4. Medizinischer Validator („ClinicalDocument/legalAuthenticator“): Korrekturen, Hinweis auf verpflichtende Angabe hinzugefügt
2.06 29.09.2015 3.3.5.1 Struktubeispiel: bei <country> Österreich durch AUT ersetzt
2.06 29.09.2015 3.3.5.2.2 authenticator.assignedEntity: Fehlende zugelassene nullFlavor UNK für id und addr ergänzt
2.06 17.07.2015 3.3.6. Weitere Beteiligte („participants“): Hinzugefügt, Empfehlung zur Angabe des fachlichen Ansprechpartners
2.06 17.07.2015 4.2.3. Sektion „Überweisungsgrund“ hinzugefügt.
2.06 28.09.2015 4.2.3. OID für „Überweisungsgrund“ ist 1.2.40.0.34.11.4.2.4
2.06 05.11.2015 4.2.8 Nachkommastellen im Strukturbeispiel eingefügt
2.06 22.10.2015 4.2.10 Verweis auf den Leitfaden zum LOINC-Mapping [9]
2.06 05.05.2015 4.3.1. Überblickstabelle:
  • Zeitpunkt der Auftragserfassung aus der Tabelle entfernt (das Auftragsdatum wird über Stylesheet aus Headerdaten dargestellt)
  • Spezimeninformation: Beschreibungstext für „Zeitpunkt der Probebentnahme“ präzisiert
  • Ergebnistabelle: Ausnahme für „Spezialuntersuchungen“ als Fußnote hinzugefügt
2.06 05.11.2015 4.3.1 Fußnote hinzugefügt: Empfehlung für Punkt als Dezimaltrenmzeichen im narrativen Block
2.06 24.08.2015 4.3.5.4. Befundinterpretation: N (für Normal) auch in der Tabelle 8 für nicht-numerische Ergebnisse ergänzt. RAST-Klassen für Allergiediagnostik erwähnt.
2.06 17.07.2015 Kapitel 4.3.6. hinzugefügt: „Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik“
2.06 17.07.2015 4.3.9. Kultureller Erregernachweis: Formulierungsvorschlag für "Keime (oder Mikroorganismen) nicht nachweisbar" hinzugefügt
2.06 29.09.2015 4.4.1 Verweise korrigiert
2.06 17.07.2015 4.4.2 Sektion „Allgemeine Befundinformation“ in „Überweisungsgrund“ umbenannt, präzisiert und spezifiziert
2.06 31.08.2015 Strukturbeispiele 4.3.8.2., 4.3.9.1. Strukturbeispiel, 4.3.10.1.: überflüssiges <paragraph> Element entfernt
2.06 29.09.2015 4.4.5.3.2 Struktubeispiel: bei <country> Österreich durch AUT ersetzt
2.06 30.09.2015 4.4.6.2 Befundgruppen Strukturbeispiel: bei <component> den fehlenden verpflichtenden typeCode COMP ergänzt
2.06 01.06.2015 4.4.7.3.7 Ergebnis der Analyse: Datentyp ANY eingeschränkt auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, BL, ST, CV, CD, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ
2.06 22.10.2015 4.4.7.4 Verweis auf den Leitfaden zum LOINC-Mapping [9]
2.06 14.09.2015 4.4.7.5. Ergebnis und Einheit: Präzisiert: Die "case sensitive" Variante des UCUM (c/s) ist zu verwenden.
2.06 17.07.2015 4.4.7.5.1. Strukturbeispiel für Textergebnisse: Erklärung hinzugefügt
2.06 30.09.2015 4.4.7.6, Tabelle 12: „N“ zur Bewertung nicht-numerischer Ergebnisse hinzugefügt
2.06 22.10.2015 4.4.7.9. Referenzbereiche: Bessere Beschreibung der Angabe von unbeschränkten Intervallen
2.06 30.09.2015 4.4.12.3. Spezifikation Notifiable Condition: Elemente <id> und <effectiveTime> ergänzt
2.06 17.07.2015 4.4.14. Multimedia Content zusätzlich PDF-Attachments zugelassen: application/pdf Präzisierung des Textes – klare Beschreibung, dass es zwei Varianten für Multimedia-Dateien gibt
2.06 30.09.2015 4.4.14.1. Strukturbeispiel Multimediacontent: <id> entfernt
Version 2.06.1 (Nebenversion)
x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
21.01.2016 3.3.6 Fachlicher Ansprechpartner: Die angegebene Kombination 1..* und [R2] ist ungültig, korrigiert auf Kard 0..1 und Konf [R2].
Version 2.06.2 (Nebenversion)
01.08.2016 Kapitel Verbindlichkeit: Definition der Angabe verbindlicher Vorgaben.
01.08.2016 Kapitel Harmonisierung: Arbeitszeitraum der Arbeitsgruppen hinzugefügt. Ergänzende Korrektur der Liste
19.08.2016 2.4 Anwendungsfall „Update von Laboranalysen“ hinzugefügt
19.12.2016 3.1 und 3.6.: Informationen zum Patientenkontakt (ClinicalDocument/com­ponentOf/encompassingEncounter) war als NP angegeben, ist nun [O]
11.08.2016 3.3.3. Autor: Verbot der Angabe einer Software als Autor entfernt (damit die erstellende Software angegeben werden kann), jedoch muss mindestens eine Person muss als Autor vorhanden sein.
12.09.2016 3.4.2. Auftraggeber/„Ordering Provider“: Verhalten bei nullFlavor präzisiert, Strukturbeispiel hinzugefügt
25.03.2016 4.1.1 Ergänzung der Definition für EIS Basic und Structured
30.01.2016 4.2.2. Sektion Brieftext: Präzisierung bei der Angabe des Logos.
19.12.2016 4.3.9.2 Spezifikationstabelle Sektion Mikroskopie: Sektion ist korrekterweise [O] und 0..1, war [M] und 0..1.
30.01.2017 4.3.14 Hinweise für akkreditierte Laboratorien gem. ISO 15189:2012
19.12.2016 4.4.1. Überblick: Inkonsistente Kardinalitäten in der Übersichtstabelle korrigiert: "Erregernachweis mit Definition der Methodik", "Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration" und "Testergebnisse und Molekularer Erregernachweis" sind mit Opt R2 jetzt mit Kard [0..*] (statt 1..*) angegeben.
08.03.2016 4.4.4.1.1. Spezifikation ELGA Spezimen-Act-Entry Allgemein: Verweis auf Multimedia Content (4.4.14) hinzugefügt
4.4.14. Multimedia Content: Angabemöglichkeit für Multimedia im Bereich (Spezimen-Act 4.4.4) ermöglicht. Strukturbeispiel hinzugefügt.
19.12.2016 4.4.7.9.1.1 Die Beschreibung zu @value wurde korrigiert. Anstelle auf einen "Referenzbereich" wurde auf einen "Kommentar" im Freitext verwiesen.
05.04.2016 4.4.5.3. Abnahmeinformationen (Specimen Collection)
4.4.5.4. Annahmeinformationen (Specimen Received) Tippfehler in „entryRelationship“ verbessert
16.11.2016 4.4.5.3.3.4 Zeit der Abnahme (procedure/effectiveTime): Einschränkung auf Datentyp TS im value-Attribut entfernt, da das Element IVL_TS und TS zulässt.
26.04.2016 3.4.2.2. Auftraggeber/„Ordering Provider“ - Spezifikation: associatedPerson statt [M] nunmehr [R], zugelassener NullFlavor "UNK". telecom statt [M] nunmehr [R], zugelassener NullFlavor "UNK“.
30.01.2017 AG Laborbefund: Vorgaben für den Deltacheck entfernt, da nicht benötigt: 4.3.1, 4.3.5.5, 4.4.7.6, 4.4.7.7, etc.
18.08.2016 4.3.1 Richtigstellung der Vorgaben für die Interpetation der Optionalitäten in der Tabellendarstellung.
18.08.2016 4.3.2 Präzisierung der Beschreibung von Datums- und Zeitangaben im lesbaren Teil
30.01.2017 4.3.5.1. Analysen: Beschreibung, wie nähere Angaben zur Methode gemacht werden können. Siehe auch 4.3.8.1. Bemerkungen zu Analysen
10.08.2016 4.3.5.3. Einheit
4.4.7.5. Ergebnis und Einheit
Für UCUM Einheiten Empfehlung hinzugefügt, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.
30.01.2017 4.3.8.1. Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen: Beschreibung verallgemeinert und Abbildung aktualisiert.
30.01.2017 4.4.5.2.2.1 Laboratory Specimen Entry: Differenzierte Angabe der Kardinalität und Konformität nach EIS Basic, Enhanced und Full Support
19.08.2016 Analysen mit „Wert folgt“ ermöglicht:
4.4.7.2.2. Strukturbeispiel für ein in Arbeit befindliches Laborergebnis („Wert folgt“)

hinzugefügt
4.4.7.3.5. Status des Laborergebnisses (observation/statusCode): neuer Status "active" hinzugefügt
4.4.7.3.8. Bewertung des Ergebnisses (observation/interpretationCode): Vorschrift differenziert nach StatusCode

09.01.2017 4.4.7.3.4. Analyse/Testcode (observation/code) und 4.4.7.4.2. Spezifikation: Code ist wg. Ausnahme "Laborergebnis ohne passenden Code" [R] und nicht [M]
19.12.2016 4.4.7.3.7. Ergebnis der Analyse / des Tests: Datentyp TS (Timestamp) ist kein sinnvoller Datentyp, daher entfernt
28.11.2016 4.4.7.4.3. Laborergebnisse ohne passenden Code. Hinweis zur Einreihung solcher Analysen am Befund
19.12.2016 4.4.7.5.1. Strukturbeispiele für ein dimensionsloses Laborergebnis (PQ) und ein Laborergebnis mit Datentyp RTO (Ratio), z.B. für Titer und ein Intervall (Datentyp IVL) hinzugefügt
24.06.2016 4.4.7.5.2. Spezifikation für numerische Werte: Value von ANY auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ eingeschränkt
4.4.7.9.1.1 Referenzbereich (observation/referenceRange) Datentyp für Value von ANY auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ korrigiert
4.4.7.9.1.2 Werte des Referenzbereichs (referenceRange/value) Datentyp für Value von ANY auf IVL_PQ korrigiert
03.08.2016 3.2.4.2, 3.5.2, 4.2.1, 4.3.5.3, 4.3.8.2, 4.3.8.3, 4.4.4, 4.4.7.5.1, 4.4.7.9, 4.4.7.9, 4.4.7.9.1.2, 4.1.1, 4.3.1, 3.4.1, 4.4.14 Korrektur der Großschreibung bei normativen Vorgaben