Vorlage:Elga-cdalab-2.06.3:Sektionen für den Laborbefund und den mikrobiologischen Befund

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Inhaltsverzeichnis

1 Sektionen für den Laborbefund und den mikrobiologischen Befund

In den folgenden Kapiteln werden die einzelnen Sektionen spezifiziert welche sowohl für den Laborbefund als auch für den mikrobiologischen Befund verwendet werden.

1.1 Brieftext

1.1.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.1
Parent Template ID -
Titel der Sektion Brieftext
Definition Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevan-ter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.

Bsp: „Danke für die Zuweisung ...“

Codierung ELGA: BRIEFT, „Brieftext“
Konformität [O] [O]
Konformität Level 3 [O] [O]


Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


Mehrere Logos (zB wenn zusätzlich ein Akkreditierungs-Logo angegeben werden soll) sind in eine Grafikdatei zusammenzufassen (siehe Kapitel 4.5.11).


1.2 Überweisungsgrund

Der Überweisungsgrund enthält die dem Labor übermittelte Auftrags- oder Verdachtsdiagnose bzw. Fragestellung.Die Angabe erfolgt in einer Section im Body des CDA-Dokuments.

1.2.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.4
Parent Template ID -
Titel der Sektion Überweisungsgrund
Definition Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (hier: Laborbefund). Enthält eine narrative Beschreibung des Grundes für den Auftrag (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters) und/oder die eigene Beschreibung des Patienten (z.B. Hauptsymptom des Patienten)
Codierung LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“
Konformität [O] [O]
Konformität Level 3 [NP] [NP]

1.2.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.4.2.4
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑09‑24
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameUeberweisungsgrundAnzeigenameÜberweisungsgrund
Beschreibung
Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung. Enthält eine narrative Beschreibung des Grundes für den Auftrag (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters) und/oder die eigene Beschreibung des Patienten (z.B. Hauptsymptom des Patienten)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.4
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.4 Überweisungsgrund (2015‑09‑24)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.4"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="46239-0" displayName="Chief complaint+Reason for visit" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Überweisungsgrund</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Ueb...und)
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCSECT
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ueb...und)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.4.2.4
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Ueb...und)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F46239-0
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Ueb...und)
 CONF
Elementinhalt muss "Überweisungsgrund" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.
(Ueb...und)


1.3 Angeforderte Untersuchungen

1.3.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.5
Parent Template ID -
Titel der Sektion Angeforderte Untersuchungen
Definition Diese Sektion enthält die vom Auftraggeber angeforderten Untersuchungen bzw. das angeforderte Analysespektrum.

Beispiele: „Kultur und Resistenz“, „Pilzkultur“, „Kultur auf spezielle Erreger“, „MRSA-Screening“

Codierung ELGA: ANGEFUNTERS, „Angeforderte Untersuchungen“
Konformität [NP] [O]
Konformität Level 3 [NP] [NP]

1.3.2 Spezifikation

1.2.40.0.34.11.4.2.5/dynamic

1.4 Spezimen / Probeninformation

1.4.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.1
Parent Template ID -
Titel der Sektion Probeninformation
Definition Der Inhalt dieser Sektion enthält sämtliche Information über das zu befundende Material, inklusive, soweit sinnvoll, der Lokalisation, der Entnahmeart, des Entnahmegeräts, der Person, welche die Entnahme durchgeführt hat, sowie Zeitpunkt der Materialentnahme und der Materialannahme.
Codierung ELGA_LaborparameterErgaenzung: 10, „Probeninformation“
Konformität [C]
Diese Sektion ist verpflichtend, wenn Inhalte mehrere ELGA Bereiche im Laborbefund enthalten sind [M]
Wenn nur Inhalte eines ELGA Laborbereichs im Befund enthalten sind kann die Information zum Spezimen innerhalb des ELGA Laborbereichs angeführt werden [O]
[M]
Konformität Level 3 [C]
Level 3 Codierung ist optional für allgemeine Laborbefunde der EIS „Structured“ und „Enhanced“ [O]
Level 3 Codierung ist verpflichtent für allgemeine Laborbefunde der EIS „Full Support“ [M]
[R]
Level 3 Codierung muss vorhanden sein für mikrobiologische Befunde [R]. Wenn nicht bekannt ist ein NullFlavor zu verwenden

Hinweis für mikrobiologische Befunde:
Derzeit werden mikrobiologische Befunde mit mehreren Proben nicht unterstützt! Dies bedeutet, dass in einem mikrobiologischen Befund nur eine Proben / Material / Spezimen geführt werden darf!


Probeninformation, vollständig.
Abbildung 8: Probeninformation, vollständig.

Probeninformation, minimal.
Abbildung 9: Probeninformation, minimal.

In der Spalte „Bemerkung Labor“ können Beurteilung betreffend der Material- / Proben- / Spezimenqualität zum Zeitpunkt des Probeneingangs festgehalten werden. Die detailierte Beschreibung des Materials kann gegebenenfalls in der Sektion Makroskopie (siehe Kapitel 6.5.6) erfolgen.


Menschenlesbare Informationen zum Spezimen MÜSSEN angegeben werden, wenn bekannt.

In dem folgenden Strukturbeispiel ist die Codierung der Informationen in einer Tabelle ersichtlich. Die einzelnen Zeilen, welche jeweils ein Spezimen codieren, können mit Identifikatoren gekennzeichnet werden um auf diese im weiteren CDA Befund referenzieren zu können. Die Optimierung der Spaltenbreiten kann im ELGA Referenz-Stylesheet durch die ELGA-Stylecodes „xELGA_colw:nn“ erfolgen.

1.2.40.0.34.11.4.2.2000/dynamic

Die Abbildung der Spezimeninformation kann auf zwei Arten erfolgen:

  1. Enthält ein Befund nur einen Bereich, so kann die Codierung gemäß IHE LAB TF-3 innerhalb der einen Befundsektion erfolgen

ODER

  1. Bei Verwendung von mehreren Bereichen (vgl. Anforderung) in einem Laborbefund kann es zu Überschneidungen der Spezimeninformationen kommen (ein spezielles Spezimen kann in zwei Bereichen analysiert werden). Die Level 3 Codierung eines Spezimens darf jedoch nur einmal im gesamten Laborbefund erfolgen. Daher sind die Informationen zu den Spezimen in einer eigenen führenden Probeninformation Section mit dem Code „10“ und der TemplateID 1.2.40.0.34.11.4.2.1 zu codieren.

1.5 Laborergebnisse

1.5.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1
Parent Template ID -
Titel der Sektion Der Titel dieser Sektion ist für den jeweiligen Bereich (siehe Kapitel 1.3.1.1) passend zu wählen. Zulässige Werte sind im ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“ zu finden.
Definition Diese Sektion umfasst die Laborergebnisse eines jeweiligen Bereichs (z.B.: Blutgasanalytik, oder Hämatologie). Die Laborergebnisse werden weiters in Gruppen (siehe Kapitel 1.3.1.2) untergliedert.
Codierung Der Code der Sektion ist für den jeweiligen Bereich passen zu wählen. Zulässige Codes sind im ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“ zu finden.
Konformität [M] [NP]
Konformität Level 3 [M] [NP]

1.5.2 Vorgaben zur Darstellung einzelner Elemente

1.5.2.1 Analysen

Analysen (bzw Laborwerte, Laborleistungen oder Labormessgrößen) MÜSSEN in der einheitlichen Schreibweise angegeben sein, die im Value Set „ELGA_Laborparameter“ vorgegeben wird („Begriff“ bzw „display name“ im Value Set). Das erleichtert das Lesen und speziell für Patienten die Recherche von Laborwerten im Gesundheitsportal (www.gesundheit.gv.at). Siehe dazu auch den „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].

Ein Beispiel zur Darstellung findet sich in Abbildung 12. Die Tabelle besteht aus mindestens fünf und maximal sechs Spalten. Für jede Gruppe wird ein Block angelegt, Bereichsüberschriften entsprechen Kapitelüberschriften. Zusätzlich kann eine Spalte mit „Extenes Labor“ notwendig sein. Sollen genauere Angaben zur Methode gemacht werden, als durch den Namen der Analysen bereits hervorgeht, soll dies über einen Analysenkommentar umgesetzt werden (siehe 6.3.8.1).

Beispiel einer ausführlichen Laborwerte-Ergebnistabelle.
Abbildung 10: Beispiel einer ausführlichen Laborwerte-Ergebnistabelle

1.5.2.2 Ergebnis

Dieses Element enthält ein numerisches, nominales, ordinales oder narratives Ergebnis der Analyse zu diesem Testcode. Da in der Definition des CDA-Schemas keinerlei Längenbeschränkung vorgegeben ist, kann dieses Feld auch größere Textmengen fassen um große verbale Beurteilungen zu ermöglichen.

1.5.2.3 Einheit

Zu jedem Ergebnis MUSS eine passende Einheit angegeben werden. Bevorzugt zu verwenden sind die Einheiten, die im Value Set „ELGA_Laborparameter“ vorgeschlagen werden.

Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, vor allem, wenn die Groß/Klein-Schreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. „G/L“=Giga pro Liter vs. „g/L“=Gramm/Liter). Also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.

1.5.2.4 Befundinterpretation

Es ist in Laborbefunden üblich, eine codierte Bewertung zu jedem Ergebnis anzugeben. Häufig wird eine Notierung mit +/- verwendet.

Folgende Tabelle 7 ist ein Auszug aus dem Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“ und zeigt die normative Befundinterpretation für numerische Ergebnisse, Tabelle 8 (ebenfalls aus dem gleichen Value Set) die Kennzeichnung für nicht numerische Ergebnisse.

Darstellung Level 2 Codierung Level 3 Beschreibung
++ HH Oberhalb des Referenzbereiches und über einer oberen Warngrenze
+ H Oberhalb des Referenzbereiches
N Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
- L Unterhalb des Referenzbereiches
-- LL Unterhalb des Referenzbereiches und unter einer unteren Warngrenze

Tabelle 8: Befundinterpretation numerischer Ergebnisse

Darstellung Level 2 Codierung Level 3 Beschreibung
N Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
* A Abnormal
** AA Abnormal Warngrenze

Tabelle 9: Befundinterpretation nicht numerischer Ergebnisse (nominal, ordinal, narrativ)

Zur Interpretation von Ergebnissen der Allergiediagnostik wurden zusätzlich RAST-Klassen als Klassifikation erlaubt, siehe Kapitel Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik.

1.5.2.5 Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik

In der Allergiediagnostik gibt es gegebenenfalls Abweichungen zur normalen Struktur des Laborbefundes. Die Angabe der getesteten Allergene bei Globalmarkern oder die zusätzliche Angabe von RAST-Klassen machen eine alternative Darstellung notwendig.

Folgende Darstellung wird dazu EMPFOHLEN:

Empfohlene Darstellung von Globalmarkern und Angabe der RAST-Klasse als Interpretation eines numerischen Ergebnisses. Sofern die RAST-Klasse angegeben wird, ist Option 3 empfohlen.
Abbildung 11: Empfohlene Darstellung von Globalmarkern und Angabe der RAST-Klasse als Interpretation eines numerischen Ergebnisses. Sofern die RAST-Klasse angegeben wird, ist Option 3 empfohlen.

Folgendes Codebeispiel zeigt die Befunddarstellung der Globalmarker im narrativen Text:

	<table>
		<thead>
			<tr>
				<th styleCode="xELGA_colw:80">Analyse</th>
				<th styleCode="xELGA_colw:10">Ergebnis</th>
				<th styleCode="xELGA_colw:10">Interpretation</th>
			</tr>
		</thead>
		<tbody>
			<tr ID="OBS-1-1">
				<td>sx1 Inhalatives Screening<br/>
				<content styleCode="italics">Lieschgras, Roggen, Birke, Beifuß, Dermatophagoides pteronyssinus, 
                                Katzenschuppen, Hundeschuppen, Cladosporium herbarum</content>
				</td>
				<td>negativ</td>
				<td></td>
			</tr>
			<tr ID="OBS-1-2" styleCode="xELGA_red">
				<td>mx1 Schimmelpilzemix 1<br/>
				<content styleCode="italics">Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum, 
                                Penicillium notatum</content></td>
				<td>positiv</td>
				<td>A</td>
			</tr>
		</tbody>
	</table>

1.6 Bemerkungen/Kommentare

Es gibt vier Arten von Bemerkungen:

  • zu einem einzelnen Analyseergebnis
  • zu einer Befundgruppe
  • zu einem Bereich
  • zum gesamten Befund, über alle Bereiche

1.6.1 Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen

Existiert zu einer Analyse oder einem Analyseergebnis eine Bemerkung (z.B. um die Analyse oder das Ergebnis näher zu beschreiben), so wird die Analyse oder das Ergebnis mit einer Fußnotenreferenz versehen und die eigentliche Bemerkung im Footer der Ergebnistabelle dargestellt.

Darstellung einer Bemerkung zu einer Analyse.
Abbildung 12: Darstellung einer Bemerkung zu einer Analyse

Die Fußnotenreferenzen werden fortlaufend nummeriert und durch einen sup-Tag hochgestellt. Der Text wird unter tfoot-Element mit dem footnote-Tag gekennzeichnet. Die ID gibt eine eindeutige Referenz auf den Text einer Fußnote.

<table>
<thead>
        ...
</thead>
<tfoot>
  <tr>
    <td>
      <footnote ID="fn1">
        <sup>1)</sup>INR nur gültig bei oraler Antikoagulation
      </footnote>
    </td>
  </tr>
</tfoot>
<tbody>
   ...
  <tr ID="OBS-2-2" styleCode="xELGA_red">
    <td>INR<sup>1)</sup></td>
    <td>1.0</td>
    <td></td>
    <td ID="OBSREF-2-2">2.0-3.5</td>
    <td>-</td>
  </tr>
 ...
<tbody>
</table>

1.6.2 Bemerkungen zu Befundgruppen

Bemerkungen zu Befundgruppen werden als eigener Absatz (paragraph-Element) nach der entsprechenden Ergebnistabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. Kapitel Referenz von Level 3 auf Level 2).

<!-- Befundgruppe Blutbild -->
<caption styleCode="xELGA_h2">Blutbild</caption>
<table>
   ...
</table>
<paragraph>
  <content ID="BB_Comment">Das ist eine Bemerkung für die Gruppe 
  Blutbild</content>
</paragraph>

1.6.3 Bemerkungen zu einem Befundbereich

Bemerkungen zu einer Befundart werden am Ende der Codierung des Befundbereichs(Speciality) als Tabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. Referenz von Level 3 auf Level 2).

<table>
	<thead>
	  <tr>
	    <th>Befundbewertung</th>
	  </tr>
	</thead>
	<tbody>
	  <tr>
	    <td><paragraph><content ID="commonComment1">Das ist die Bewertung für den
         "Allgemeinen Laborbefund". Diese kann auch sehr lange ausfallen.
         </content></paragraph>
     </td>
	  </tr>
	</tbody>
</table>	

1.6.4 Bemerkung zum gesamten Befund über alle Bereiche

Bemerkungen oder Kommentare, welche für den gesamten Befund von Bedeutung sind, werden in einer eigenen Sektion am Befundende geführt. Der menschenlesbare Text im <text> Element ist mit einer ID zu versehen, um auf diesen Text im Level 3 entry-Element referenzieren zu können. Die Spezifikation dieses Elements ist in Kapitel Bereichsübergreifende Befundbewertung ersichtlich.

Befundbewertung.
Abbildung 13: Befundbewertung

1.7 Makroskopie

Die Sektion „Makroskopie“ enthält allgemeine Informationen über die Materialbeschaffenheit, z.B. Stuhlkonsistenz.

1.7.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.6
Parent Template ID -
Titel der Sektion Makroskopie
Definition Diese Sektion beschreibt die Beschaffenheit des eingesendeten Materials, die mit bloßem Auge (ohne Zuhilfenahme eines Mikroskops) festgestellt wurde. Präparate werden in ihrer Zahl, Größe, Gewicht, Form und etwaigen Besonderheiten dokumentiert. Das Ergebnis wird als Freitext dokumentiert.
Codierung LOINC: 74574-5, „Macroscopic observation“
Konformität [O] [O]
Konformität Level 3 [O] [NP]

1.7.2 Spezifikation

1.2.40.0.34.11.4.2.6/dynamic

1.8 Mikroskopie

1.8.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.7
Parent Template ID -
Titel der Sektion Eigenschaften des Materials / Mikroskopie
Definition Diese Sektion beschreibt Eigenschaften des zu befundenden Materials welche mit Hilfe eines Lichtmikroskops ermittelt wurden. Es können sowohl qualitativ als auch quantitative Eigenschaften festgehalten werden.
Codierung SNOMED-CT: 395538009, „Microscopic specimen observation (finding)“
Konformität [O] [O]
Konformität Level 3 [O] [O]

Die Tabellendarstellung zeigt eine Eigenschaft des zu untersuchenden Materials mit dem zugehörigen Ergebnis sowie, wenn anwendbar, einer physikalischen Einheit. Neben der Darstellung von Informationen in tabellarischer Form kann diese auch in Freitextform erfolgen.

Eigenschaften des Materials-Mikroskopie.png
Abbildung 14: Eigenschaften des Materials/Mikroskopie

Wenn mikroskopische Ergebnisse auch in Level 3 codiert werden müssen die Ergebnisse als Tabelle angegeben werden.


1.8.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.4.2.3
ref
elgabbr-
Gültigkeit2014‑12‑06
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameMikroskopieSektionAnzeigenameSektion Mikroskopie
BeschreibungEigenschaften des Materials/Mikroskopie
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.3
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.3 Sektion Mikroskopie (2014‑12‑06)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.3"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="104157003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Light microscopy (procedure)"/>  <title>Eigenschaften des Materials / Mikroskopie</title>  <text>
    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th>Eigenschaft</th>          <th>Ergebnis</th>          <th>Einheit</th>        </tr>
      </thead>
      <tbody>
        <tr ID="OBS-1-1">
          <td>Farbe</td>          <td>strohgelb</td>          <td/>        </tr>
         :       </tbody>
    </table>
  </text>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Mik...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FDOCSECT
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Mik...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.4.2.3
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Angabe einer Identifikation auf der Basis eines lokalen Nummernkreises.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel 5.1 „Identifikations-Elemente“ des Allgemeinen Leitfadens zu befolgen.
(Mik...ion)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Mik...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F104157003
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.96 (Snomed-CT)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FLight microscopy (procedure)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Mik...ion)
 CONF
Elementinhalt muss "Eigenschaften des Materials / Mikroskopie" sein
Treetree.pnghl7:text
ST1 … 1MInformation für den menschlichen Leser. Information zum Format des Inhalts siehe Tabelle 6.(Mik...ion)
Treetree.pnghl7:entry
NPKeine codierte Information zur Mikroskopie vorgesehen.(Mik...ion)


Info.png
Achtung
Daten ändern sich noch, da mit SNOMED-CT codiert wird

1.9 Kultureller Erregernachweis

1.9.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.8
Parent Template ID -
Titel der Sektion Kultureller Erregernachweis
Definition Der Erregernachweis enthält Ergebnisse, welche mit Hilfe von Kulturen erlangt werden, und repräsentiert diese als Tabelle. Jede Zeile dieser Tabelle enthält die Bezeichnung des Erregers, die Methodik der Untersuchungsdurchführung sowie die Keimzahl. Vorgeschlagene Methodiken wären zum Beispiel:
  • Kultur (nach Bedarf anaerob/aerob)
  • Pilzkultur
Codierung SNOMED-CT: 446394004, “Microbial culture finding (finding)”
Konformität [O] [O]
Konformität Level 3 [O] [R]

Kultureller Erregernachweis.png
Abbildung 15: Kultureller Erregernachweis

1.9.2 Spezifikation

1.2.40.0.34.11.4.2.8/dynamic

1.9.2.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung des Textbereichs
  • Vorgaben
    • Die Angabe zur Keimzahl hat über die displayNames des ELGA Value Sets „ELGA_LabQant“ zu erfolgen.
    • Sollte kein Erreger nachweisbar sein (ggf. aber apathogene Keime), wird folgende Formulierung EMPFOHLEN: „Erreger nicht nachweisbar“.
    • Sollten gar keine Keime (oder Mikroorganismen) nachweisbar sein, wird wird folgende Formulierung EMPFOHLEN: „Keime (oder Mikroorganismen) nicht nachweisbar“.
  • Empfehlung
    • Bei Bedarf kann die Tabelle in mehrere Teile mit Unterüberschriften geteilt werden (z.B. Keime, Pilze, MRSA-Screening
    • Optionale 1. Spalte: Fortlaufende Nummerierung für Angabe in Antibiogramm
    • Optionale 4. Spalte: Angaben für multiresistente Erreger (MRGN) - Resistenzeigenschaft. Die maschinenlesbare Abbildung dieser Information wird über ein Kommentar zur Analyse erreicht.

1.10 Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration

Diese Sektion erlaubt Angaben zur Antibiotika Resistenz in Form eines Antibiogramms. Dieses Antibiogramm kann auch Angaben zur minimalen Hemmkonzentration enthalten.

1.10.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.9
Parent Template ID -
Titel der Sektion Antibiogramm
Definition Die Section Antibiogramm enthält Angaben über die Bestimmung der Empfindlichkeit bzw. Resistenz von mikrobiellen Krankheitserregern gegenüber Antibiotika. Das Antibiogramm wird im Befund als Matrix tabellarisch dargestellt, um die Empfindlichkeit mehrerer Erreger gegen mehrere Antibiotika übersichtlich zu gestalten. Die Empfindlichkeit oder Resistenz wird mit Buchstaben ausgedrückt. Neben den Buchstaben kann auch die jeweilige minimale Hemmkonzentration (MHK) numerisch angegeben werden.
Codierung LOINC: 18769-0, „Microbial susceptibility tests Set “
Konformität [O] [O]
Konformität Level 3 [O] [R]

Antibiogramm.png
Abbildung 16: Antibiogramm

Antibiogramm, alternative Darstellung mit Referenznummern.png
Abbildung 17: Antibiogramm, alternative Darstellung mit Referenznummern

1.10.2 Spezifikation

1.2.40.0.34.11.4.2.9/dynamic

1.10.2.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung des Textbereichs
  • Vorgaben
    • Neben der Angabe der Resistenz gemeinsam mit der minimalen Hemmkonzentration besteht auch die Möglichkeit nur die Resistenz bzw. nur die minimale Hemmkonzentration anzugeben.
    • Die Legende der Tabelle soll die Erklärung der Sesistenzkennzeichen (R, S, I) und der MHK enthalten, sowie weitere Erklärungen
    • Wenn eine minimale Hemmkonzentration angegeben wird, ist dieser Wert im entsprechenden Feld neben der codierten Empfindlichkeit in eckigen Klammern festzuhalten.
  • Empfehlung
    • Bei mehreren Keimen kann in der Überschrift anstelle des Keimnamens auch eine fortlaufende Nummer angegeben werden. Diese Nummer wird in der Sektion „Kultureller Erregernachweis“ (siehe 4.5.8.3.1) definiert .

1.11 Molekularer Erregernachweis

1.11.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.10
Parent Template ID -
Titel der Sektion Molekularer Erregernachweis
Definition Die Section Molekularer Erregernachweis enthält Ergebnisse welche im Gegensatz zu klassischen Laborergebnissen die Angabe der Methodik als auch der/des Nachweisgrenze/Linearitätsbereichs.

Sollten Ergebnisse eines molekularen Erregernachweises in einem allgemeinen Laborbefund festgehalten werden, so sind diese als normale Laborergbnisse zu codieren (siehe Kapitel 4.5.5)

Codierung //TODO Code auf Section Ebene suchen für µBioBefunde
Konformität [NP] [O]
Konformität Level 3 [NP] [R]

Molekularer Erregernachweis.png
Abbildung 18:Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis

1.11.2 Spezifikation

1.2.40.0.34.11.4.2.10/dynamic

1.11.2.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung des Textbereichs
  • Vorgaben
    • Die Angabe des molekularen Erregernachweises hat in tabellarischer Form zu erfolgen
  • Empfehlung
    • -

1.12 Infektionsserologie

1.12.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.11
Parent Template ID -
Titel der Sektion Infektionsserologie
Definition Angaben zur Infektinosserologie

Sollten Ergebnisse eines molekularen Erregernachweises in einem allgemeinen Laborbefund festgehalten werden, so sind diese als normale Laborergbnisse zu codieren (siehe Kapitel 4.5.5)

Codierung //TODO code suchen
Konformität [NP] [O]
Konformität Level 3 [NP] [R]

1.12.2 Spezifikation

1.2.40.0.34.11.4.2.11/dynamic

1.12.2.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung des Textbereichs
  • Vorgaben
    • Die Angabe von serologischen Ergebnissen hat in tabellarischer Form zu erfolgen
  • Empfehlung
    • -

1.13 Befundbewertung

1.13.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.2
Parent Template ID -
Titel der Sektion Befundbewertung
Definition Im Falle einer Gliederung eines Laborbefundes in zwei Hierarchieebenen (Bereiche und Befundgruppen) besteht die Notwendigkeit einer bereichsübergreifenden Befundbewertung/eines Befundkommentars. Die Abbildung derartiger bereichsübergreifender Befundbewertungen erfolgt über eine eigene Annotation Section (siehe [4]).
Codierung ELGA_LaborparameterErgaenzung: 20, „Befundbewertung“
Konformität [O] [O]
Konformität Level 3 [O] [O]

1.13.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.4.2.2
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑02‑10
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png LaboratoryReportCommentSection vom 2012‑01‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameLaboratoryReportCommentSectionAnzeigenameBereichsübergreifende Befundbewertung (Laboratory Report Comment Section)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.2
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.4.3.2ContainmentKgreen.png Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.2 Bereichsübergreifende Befundbewertung (Laboratory Report Comment Section) (2013‑02‑10)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<!--
Beispiel Befundbewertung Section
-->
<section classCode="DOCSECT">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.2"/>  <code code="20" codeSystem=" 1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName=" ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Befundbewertung"/>  <title>Befundbewertung</title>  <text>
    <paragraph>
      <content ID="commonComment1">Zur Bestätigung des Befundes neuerliche Untersuchung in zwei Wochen empfohlen. </content>    </paragraph>
  </text>
  <entry>
    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>      <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>      <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>      <text>
        <reference value="#commonComment1"/>      </text>
      <statusCode code="completed"/>    </act>
  </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Laboratory Report Comment Section
Diese Section ist für Befunde, welche mehrere Bereiche enthalten, notwendig. Die Section ist die letzte Section im structuredBody.

(Lab...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FDOCSECT
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.4.2.2
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F20
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.11
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Lab...ion)
 CONF
Elementinhalt muss "Befundbewertung" sein
Treetree.pnghl7:text
ST1 … 1M(Lab...ion)
Treetree.pnghl7:entry
1 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)(Lab...ion)


1.14 Beilagen

1.14.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.3
Parent Template ID -
Titel der Sektion Beilagen
Definition Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind. Achtung: Ein „Referenzieren“ auf Beilagen ist NICHT ERLAUBT. Beigelegte Dokumente/Bilder MÜSSEN dem Dokument in technisch eingebetteter Form beiliegen
Codierung ELGA: BEIL, „Beilagen“
Konformität [O] [O]
Konformität Level 3 [M] [M]


Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


1.15 Abschließende Bemerkungen

1.15.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.2
Parent Template ID -
Titel der Sektion Abschließende Bemerkungen
Definition Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend ei-ner Grußformel.

Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.

z.B. Abschließende Worte, Gruß

Codierung ELGA: ABBEM, „Abschließende Bemerkungen“
Konformität [O] [O]
Konformität Level 3 [NP] [NP]


Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


1.16 Meldepflichtige Erreger

1.16.1 Überblick

Labor Mikrobiologie
Template ID ELGA: TODO
Parent Template ID -
Titel der Sektion Meldepflichtige Erreger
Definition In dieser Sektion ist die Angabe von meldepflichtigen Erregerns (Significant Pathogens) möglich. Diese Angabe wird in Form einer Liste empfohlen. Eine Liste der meldepflichtigen Erreger enthält das ELGA Value Set „ELGA_SignificantPathogens“. Für die Sektion muss der zugehörige DisplayName aus dem Value Set verwendet werden.

z.B.: folgende Meldepflichtigen Keime wurden nachgewiesen:

- Brucella spp.

Codierung ELGA: TODO
Konformität [O] [O]
Konformität Level 3 [O] [O]