Vorlage:Elga-cdalab-2.06.3:Spezifikation der Befunddarstellung Level 2 für den mikrobiologischen Befund
1 Spezifikation der Befunddarstellung Level 2 für den mikrobiologischen Befund
1.1 Überblick
Nachfolgende Tabelle 6 gibt einen Überblick über die im lesbaren Text anzugebenden und in Level 2 (unter component/section) zu anzugebenden medizinischen Inhalte des mikrobiologischen Befundes. Die Optionalität bezieht sich auf die Darstellung des jeweiligen Elements in der Tabelle. Die Befüllung ergibt sich aus den Vorgaben für Level 3 (z.B. ist die „Bemerkung Labor“ in dieser Übersicht mit [R] angegeben, d.h. das Tabellenelement ist verpflichtend anzugeben, befüllt muss es nur werden, wenn tatsächlich eine Bemerkung vorhanden ist).
Die Reihenfolge der Elemente innerhalb einer Gruppe ist zu beachten.
Die Angabe der Sektion Brieftext ist im Laborbefund ERLAUBT (Siehe Allgem. Leitfaden [4] TemplateID: 1.2.40.0.34.11.1.2.1).
Feld | Opt | Darstellung | Details | |
---|---|---|---|---|
Befundbereiche | <section/title>Name des Befundbereichs</section/title>
Der Name des Befundbereichs wird in <section/title> codiert und nicht innerhalb des <section/text> Elements | |||
<Component/section/text> Inhalt | ||||
Auftragsdiagnose (Zuweiser-diagnose) | <text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben | |||
Überweisungsgrund | <text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben | |||
Befundtext | <text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben
| |||
Spezimeninformation | < table> pro Spezimen eine Zeile < tr> </ tr>
Sollte ein Befund aus mehreren Sections bestehen, wird die Spezimeninformation ausschließlich in einer eigenen Section angegeben und als erste Section geführt.Generell gilt, dass die Angabe von Informationen zu Proben/Spezimen/Material vorgeschrieben ist.
| |||
1 | Material-ID | O | <td></td> | Identifikator der Probe |
2 | Probenentnahme | R | <td></td> | Zeitpunkt der Probebentnahme, muss nicht angegeben werden bzw darf „unbekannt“ sein. Format: dd.MM.yyyy hh24:mi (6.4.5.3.3.4) |
3 | Untersuchtes Material | R | <td></td> | Materialart [R] (6.4.5.3.3.7) und Entnahmeort [O] (6.4.5.3.3.5) (Freitext ist zulässig) |
4 | Probenentnahme durch | O | <td></td> | Für Probenentnahme zuständige Person und ggf Organisation [O] (6.4.5.3.3.6) |
5 | Probeneingang | R | <td></td> | Probeneingang im Labor, Format: dd.MM.yyyy hh24:mi |
6 | Bemerkung Labor | R | <td></td> | Allfällige Bemerkungen zur Probenqualität sollen angegeben werden |
Makroskopie | <text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben | |||
Mikroskopie | Wenn mikroskopische Beobachtungen auch maschinenlesbar codiert sind (entry-Element vorhanden) dann soll die menschlich lesbare Information in tabellarischer Form aufbereitet werden. Sonst Freitext | |||
1 | Eigenschaft | M [1..1] |
<td></td> | |
2 | Ergebnis | M [1..1] |
<td></td> | |
3 | Einheit | O [0..1] |
<td></td> | |
Kultureller Erregernachweis | < table> pro Erreger eine Zeile<tr></tr> | |||
1 | Erreger | M [1..1] |
<td></td> | |
2 | Methode | R2 [0..1] |
<td></td> | Mögliche Werte vgl. Tabelle 12: Beispiele für Codes für Erregernachweis-Methodik |
3 | Keimzahl | M [1..1] |
<td></td> | |
Antibiogramm | < table> je Antibiotikum Zeile <tr></tr> | |||
1 | Name des Erregers | M [1..1] |
<th></th> | Darstellung als Spaltenüberschriften |
2 | Wirkstoff | M | <td></td> | Antibiotischer Wirkstoff |
3 | Resistenzkennung inkl. Optionaler Angabe der minimalen Hemmkonzentration | M | <td></td> | Codiert! Siehe Tabelle 13. (Am Schnittpunkt von Erreger (Spalte) und Wirkstoff (Zeile)) |
Testergebnisse / Molekularer Erregernachweis | < table> je Analyse/Erreger eine Zeile <tr></tr> | |||
1 | Analyse / Erreger / Methode | M [1..1] |
<td></td> | |
2 | Ergebnis | M | <td></td> | |
3 | Einheit | O [0..1] |
<td></td> | |
4 | Referenzbereich / Nachweisgrenze / Linearitätsbereich | O [0..1] |
<td></td> | |
5 | Interpretation | R2 | <td></td> | Codiert: Siehe Tabelle 7 und Tabelle 8 |
Infektionsserologie | < table> je Analyse/Erreger eine Zeile <tr></tr> | |||
1 | Analyse / Erreger / Methode | M [1..1] |
<td></td> | |
2 | Ergebnis | M | <td></td> | |
3 | Einheit | O [0..1] |
<td></td> | |
4 | Referenzbereich / Nachweisgrenze / Linearitätsbereich | O [0..1] |
<td></td> |
Tabelle 7: Übersicht Medizinische Inhalte Level 2 für den mikrobiologischen Befund