elga-cdabgd-2.06.2:Ergebnissektionen

1 Ergebnissektionen

In diesen Sektionen wird das Ergebnis der bildgebenden Untersuchung abgebildet.

1.1 Befund

Diese Sektion bildet das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ ab. Hier wird in ausführlicher Form das Resultat der Untersuchung beschrieben.

In dieser Sektion dürfen auch alle anderen Details einer „Bildgebenden Diagnostik“ beschrieben werden, sofern eine fein strukturierte Darstellung, wie sie mit Hilfe der definierten Sektionen vorgeschrieben wird, möglich ist.

Im Sinne einer vergleichbaren Darstellung SOLL dieser „Gesamtbefund“ sich dann aber zumindest an die durch die Reihenfolge der Sektionen vorgegebene Struktur halten.

1.1.1 Überblick

Titel der Sektion	Befund
Definition	Text, der das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ darstellt
Codierung	LOINC: 18782-3 Study observation
Konformität	[M]
Konformität Level 3	[R2] gilt nur für Mammographie (MG, US, MRI)

Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein. Diese Sektion enthält den primären, beschreibenden Text des Befundes. Es ist dringend gefordert, dass in dieser Sektion nur der Befund-relevante Text enthalten ist und Themen wie Fragestellung (Überweisungsgrund), Anamnese, Aktuelle Untersuchung (Prozeduren), Empfehlung (weitere empfohlene Maßnahmen) und Addendum (Termine, Kontrollen, Wiederbestellung) in eigenen Sektionen dargestellt werden.

In Fällen, in denen die Quelle des Befundtextes eine derartige Trennung nicht zulässt, ist die Sektion Befund heranzuziehen und in den anderen, verpflichtenden Sektionen der Hinweis „Informationen im Abschnitt Befund“ anzugeben.

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung des Befundes handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

Eine Ausnahme bildet hier die Mammographie, unabhängig von der angewandten Technik wie MG, US oder MRI. Sollte in dieser Sektion des Befundes die Klassifikation nach BIRADS®⁷ angegeben werden, so ist dieser Wert sowohl in Form einer Tabelle im Textbereich darzustellen, als auch als Level 3 Element in dieser Sektion zu codieren.

Eine allfällige Klassifizierung gemäß dem ACR Index ist ebenfalls als Tabelle im Textteil abzubilden. Eine Level 3 Codierung ist im Moment nicht vorgesehen.

⁷ BI-RADS® ist eine eingetragene Marke des American College of Radiology

1.1.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.9 ref elgabbr-	Gültigkeit	2022‑11‑16 09:13:25 Andere Versionen mit dieser Id: Befund vom 2012‑01‑12
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Befund	Bezeichnung	Befund
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.9
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 3 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.5.3.2 Containment Kodierung des Befundtextes DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.5.3.1 Containment BI-RADS® Klassifikation DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.9 Befund (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel Allgemein <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.9"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="18782-3" displayName="Study observation" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Befund</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Beispiel	Strukturbeispiel Mammographie mit BI-RADS® Klassifikation <ClinicalDocument>   <section>     <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.9"/>    <!-- Code der Sektion -->     <code code="18782-3" displayName="Study observation" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>    <!-- Titel der Sektion -->     <title>Befund</title>    <!-- Textbereich der Sektion -->     <text>       <paragraph>         <content ID="finding-1"> Parenchymasymmetrie. Verkalkte Ölcyste li. Sonst unauffälliger Befund bei Zustand nach Reduktionsplastik bds., derzeit kein Malignomhinweis. </content>      </paragraph>      <table>         <thead>           <tr>             <th>Klassifikation</th>            <th>Wert</th>          </tr>        </thead>        <tbody>           <tr>             <td>BI-RADS</td>            <td ID="birads">4A</td>          </tr>          <tr>             <td>ACR</td>            <td ID="acr">2</td>          </tr>        </tbody>      </table>    </text>    <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion -->     <!-- Entry fuer die Codierung des Befundtextes -->     <entry>       <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">         <!-- Text Observation -->         <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.3.2"/>        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.12"/>        <code code="121071" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" codeSystemName="DCM" displayName="Finding"/>        <value type="ED">           <reference value="#finding-1"/>        </value>      </observation>    </entry>    <!-- entry fuer ELGA BI-RADS® Codierung -->     <entry>       <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">         <!-- Mammography Observation -->         <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.3.1"/>        <code code="36625-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Breast Mammogram"/>        <text>           <reference value="#birads"/>        </text>        <statusCode code="completed"/>        <effectiveTime value="20110830103000+02"/>        <value type="CD" code="MA.II.A.5.4A" codeSystem="1.2.40.0.34.5.49" codeSystemName="ELGA_MammogramAssessment"/>      </observation>    </entry>  </section></ClinicalDocument>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Befund) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Befund) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.9 hl7:code CE 1 … 1 M (Befund) @code CONF 1 … 1 F 18782-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Study observation hl7:title ST 1 … 1 M (Befund)   CONF Elementinhalt muss "Befund" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Befundtext sollte in Abschnitte (<paragraph>) gegliedert sein. Vorgegebene Struktur für Mammographie: Klassifikationen nach BI-RADS® oder nach ACR Index MÜSSEN im Textteil als Tabelle enthalten sein. Empfohlen wird die Angabe der BI-RADS® Klassen in arabischen Ziffern. (Befund) hl7:entry Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.5.3.2 Kodierung des Befundtextes (DYNAMIC) (Befund) hl7:entry Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.5.3.1 BI-RADS® Klassifikation (DYNAMIC) (Befund) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Befund)

1.2 Zusammenfassung/Ergebnis

In dieser Sektion wird das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ in kurzer Form dargestellt. Die Sektion entspricht der typischen Schlussdarstellung heutiger Papierbefunde.

1.2.1 Überblick

Titel der Sektion	Zusammenfassung/Ergebnis
Definition	Kurze Zusammenfassung der klaren Befundergebnisse
Codierung	LOINC: 55112-7 Document summary
Konformität	[R2]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung des Ergebnisses handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.2.2 Strukturbeispiel

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.10 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	ZusammenfassungErgebnis	Bezeichnung	Zusammenfassung / Ergebnis
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.10
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.10 Zusammenfassung / Ergebnis (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.10"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="55112-7" displayName="Document summary" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Zusammenfassung / Ergebnis</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Zus...nis) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Zus...nis) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.10 hl7:code CE 1 … 1 M (Zus...nis) @code CONF 1 … 1 F 55112-7 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Document summary hl7:title ST 1 … 1 M (Zus...nis)   CONF Elementinhalt muss "Zusammenfassung / Ergebnis" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Zus...nis) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Zus...nis)

1.3 Verdachtsdiagnose

1.3.1 Überblick

Titel der Sektion	Verdachtsdiagnose
Definition	Beschreibt Verdachtsdiagnose(n)
Codierung	LOINC: 19005-8 Impression
Konformität	[O]

Achtung, der LOINC 19005-8 wird hier im Sinne des Eindrucks (Impression) interpretiert. Dies geht auf eine Festlegung der DICOM WG 20 zurück, welche den DICOM Code 121072 (Bedeutung: Impression) mit LOINC 19005-8 gleichsetzt.

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Verdachtsdiagnose handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.3.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.11 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Verdachtsdiagnose	Bezeichnung	Verdachtsdiagnose
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.11
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.11 Verdachtsdiagnose (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.11"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="19005-8" displayName="Impression" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Verdachtsdiagnose</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Ver...ose) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Ver...ose) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.11 hl7:code CE 1 … 1 M (Ver...ose) @code CONF 1 … 1 F 19005-8 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Impression hl7:title ST 1 … 1 M (Ver...ose)   CONF Elementinhalt muss "Verdachtsdiagnose" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Ver...ose) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Ver...ose)

1.4 Schlussfolgerung

In dieser Sektion beschreibt der Befundende seine Schlüsse aus den Vorstudien und dem aktuellen Bildmaterial.

Keinesfalls sind in dieser Sektion daraus abgeleitete Empfehlungen zu formulieren, diese gehören in ihre eigene Sektion (siehe Kapitel).

1.4.1 Überblick

Titel der Sektion	Schlussfolgerung
Definition	Keine Empfehlung, die gehört in die Sektion Empfehlung
Codierung	LOINC: 55110-1 Conclusions
Konformität	[O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Schlussfolgerung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.4.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.12 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Schlussfolgerung	Bezeichnung	Schlussfolgerung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.12
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.12 Schlussfolgerung (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.12"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="55110-1" displayName="Conclusions" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Schlussfolgerung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Sch...ung) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Sch...ung) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.12 hl7:code CE 1 … 1 M (Sch...ung) @code CONF 1 … 1 F 55110-1 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Conclusions hl7:title ST 1 … 1 M (Sch...ung)   CONF Elementinhalt muss "Schlussfolgerung" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Sch...ung) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Sch...ung)

1.5 Empfehlung

1.5.1 Überblick

Titel der Sektion	Empfehlung
Definition	Empfehlungen als Ergebnis der radiologischen bzw. nuklearmedizinischen Untersuchung. Behandlung, weitere Abklärung, Medikation, OP, Biopsie, usw.
Codierung	LOINC: 18783-1 Study recommendation
Konformität	[O]

Die Sektion darf explizit keine Termine von Wiederbestellungen, geplante Kontrollen, etc. enthalten.

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Schlussfolgerung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.5.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.13 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Empfehlung	Bezeichnung	Empfehlung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.13
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.13 Empfehlung (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.13"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="18783-1" displayName="Study recommendation" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Empfehlung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Emp...ung) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Emp...ung) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.13 hl7:code CE 1 … 1 M (Emp...ung) @code CONF 1 … 1 F 18783-1 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Study recommendation hl7:title ST 1 … 1 M (Emp...ung)   CONF Elementinhalt muss "Empfehlung" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Emp...ung) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Emp...ung)

1.6 Addendum

Diese Sektion beinhaltet all jene verbalen Informationen, welche in keiner der anderen Sektionen sinnhaft dargestellt werden können. Dazu zählen beispielhaft Nebenbefunde und persönliche Anmerkungen an den Einweiser/Zuweiser.

1.6.1 Überblick

Titel der Sektion	Addendum
Definition	Zusätze, Nebenbefunde, Anmerkungen, etc.
Codierung	LOINC: 55107-7 Addendum
Konformität	[O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.6.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.14 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Addendum	Bezeichnung	Addendum
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.14
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.14 Addendum (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.14"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="55107-7" displayName="Addendum" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Addendum</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Add...dum) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Add...dum) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.14 hl7:code CE 1 … 1 M (Add...dum) @code CONF 1 … 1 F 55107-7 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Addendum hl7:title ST 1 … 1 M (Add...dum)   CONF Elementinhalt muss "Addendum" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Add...dum) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Add...dum)