elga-cdaea-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

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Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

Service Events („documentationOf/serviceEvent“)

Da die angegebenen Gesundheitsdienstleistungen in die XDS-Metadaten übernommen werden, stellen sie die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister dar. Sie können daher in Folge für Suche und Filterung verwendet werden, und erleichtern mitunter die Navigation in der Krankengeschichte des Patienten.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

Service Events („documentationOf/serviceEvent“)

Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies ist in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp zu sehen, der in ClinicalDocument/code wiedergegeben ist. Mit der documentationOf Beziehung kann die dokumentierte Gesundheitsdienstleistung näher spezifiziert werden. Dies darf natürlich nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.

In serviceEvent/effectiveTime kann der Zeitpunkt/Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden. Im Gegensatz zum Encounter (siehe Kapitel „Informationen zum Patientenkontakt“), der ggf. mehrere Gesundheitsdienstleistungen „umrahmt“.

Da diese Informationen in die XDS-Metadaten übernommen werden, ergeben sich folgende Implikationen:

  • Die serviceEvents sind die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister
  • Können daher als Such-/Filterkriterium verwendet werden
  • Scheint ggf. in den Ergebnissen der Suchabfragen auf

-> Sollte eine wertvolle Information sein (für den Behandler!)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 15: Klassen rund um die Gesundheitsdienstleistung.

Spezifikation

Da dieses Element automatisch in die XDS-Metadaten übernommen wird, SOLL mindestens eine Gesundheitsdienstleistung als documentationOf/serviceEvent-Element angegeben werden [R2].

ACHTUNG: Die Zeitangaben der Gesundheitsdienstleistung (erstes documentationOf/serviceEvent-Element) werden in die Dokument-Metadaten übernommen!

Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:

serviceStartTime: Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
serviceStopTime: Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements

Die semantische Bedeutung dieser Zeitpunkte wird in den speziellen Implementierungs-leitfäden festgelegt.

Es können beliebig viele weitere Gesundheitsdienstleistungen als weitere documentationOf/serviceEvent-Elemente angegeben werden.

Id1.2.40.0.34.11.20010
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeaderServiceEventAnzeigenameHeaderServiceEvent
Beschreibung
Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies ist in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp zu sehen, der in ClinicalDocument/code wiedergegeben ist. Mit der documentationOf Beziehung kann die dokumentierte Gesundheitsdienstleistung näher spezifiziert werden. Dies darf natürlich nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-145Kyellow.png Gesundheitsdienstleistung Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90003InklusionKgreen.png AssignedEntityElementsDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20010 (2017‑07‑21 11:18:58)
ref
?

Version: Template 1.2.40.0.34.11.20010 HeaderServiceEvent (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel Koloskopie
<documentationOf typeCode="DOC">
  <serviceEvent>
    <code code="KOL" displayName="Koloskopie" codeSystem="2.16.840.1.2.3.4.5.6.7.8.9" codeSystemName="Name des Codesystems"/>    <effectiveTime>
      <low value="20081224082015+0100"/>      <high value="20081225113000+0100"/>    </effectiveTime>
    <performer typeCode="PRF">
      <assignedEntity> : </assignedEntity>    </performer>
  </serviceEvent>
</documentationOf>
Beispiel
Strukturbeispiel Hämatologie
<documentationOf typeCode="DOC">
  <serviceEvent>
    <code code="300" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Hämatologie"/>    <effectiveTime>
      <low value="20121201061325+0100"/>      <high value="20121201161500+0100"/>    </effectiveTime>
  </serviceEvent>
</documentationOf>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:documentationOf
Komponente für die Gesundheitsdienstleistung.
(Hea...ent)
 
Target.png
elgagab-data​element-145Kyellow.png Gesundheitsdienstleistung Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1FDOC
Treetree.pnghl7:serviceEvent
1 … 1MGesundheitsdienstleistung.
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FACT
Treeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE1 … 1RCode der Gesundheitsdienstleistung.
Zugelassene nullFlavor: UNK

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS1 … 1M
Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
TS1 … 1M(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
TS1 … 1M(Hea...ent)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:performer
0 … *Durchführende Entität(en) der Gesundheitsdienstleistung.
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedEntity
1 … 1M(Hea...ent)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R
Mindestens eine Id der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1
Ein Adress-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *
Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
1 … 1MPersondendaten der validierenden Person.
(Hea...ent)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1Organistationsdaten der validierenden Person.
(Hea...ent)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...ent)


Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
serviceEvent Element Allgemein
Ob eine Gesundheitsdienstleistung angegeben werden muss, und welche Bedeutung dieses Element hat, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
code
Welche Codierung angewandt werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
effectiveTime
Welche Start- und Endezeiten eingetragen werden sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
performer
Ob und welche durchführende Entität eingetragen werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.


effectiveTime
Hinweis: Für die automatisierte Datenübernahme aus dem CDA-Dokument in die XDS-Dokumentmetadaten ist stets ein Zeitintervall anzugeben.


Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)

Die Sinnhaftigkeit und der Nutzen von angegebenen Gesundheitsdienstleistungen hängen entscheidend von der eingesetzten Codeliste ab. Automatisierte Codierung durch Eintrag der ohnehin vorhandenen MEL-Elemente3 kann derzeit zwar von den Dokumenterstellern geliefert werden, wurde aber von den Dokumentempfängern als zu wenig aussagekräftig erachtet.

Zum Zeitpunkt der Erstellung dieser Spezifikation konnte keine geeignete Codeliste zum Codieren von Gesundheitsdienstleistungen gefunden werden. Die Entscheidung lautet daher, dieses Element nicht zu nutzen und mit einem fixen Wert zu befüllen. Es wird der fixe Wert „GDLSTATAUF“ („Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts“) aus der Codeliste „ELGA_ServiceEventsEntlassbrief“ der Entlassungsbriefe angegeben.

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts (Aufnahme bis Entlassung) angegeben werden. Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.

ACHTUNG: Diese Zeitangaben werden in die Dokument-Metadaten übernommen!
Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:

  • serviceStartTime: Aufnahme des Patienten in den stationären Aufenthalt
  • serviceStopTime: Entlassung des Patienten aus dem stationären Aufenthalt


3 Katalog Medizinischer Einzelleistungen

Strukturbeispiel

<documentationOf>
  <serviceEvent>
    <code code="GDLSTATAUF"
          displayName="Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts"
          codeSystem="1.2.40.0.34.5.21"
          codeSystemName="ELGA_ServiceEventsEntlassbrief" />
     <effectiveTime>
          <low value="<Zeitpunkt der Aufnahme>"/>
          <high value="<Zeitpunkt der Entlassung>"/>
     </effectiveTime>
   </serviceEvent>
</documentationOf>

Spezifikation

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadensmit folgenden Änderungen:

Änderung 1: serviceEvent-Element Allgemein

Konformität geändert auf [M]. Kardinalität geändert auf 1..1.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
documentationOf POCD_MT000040.DocumentationOf 1..1 M Komponente für die Gesundheitsdienstleistung
serviceEvent POCD_MT000040.ServiceEvent 1..1 M Gesundheitsdienstleistung
Änderung 2: code

Es wird der fixe Wert „GDLSTATAUF“ („Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts“) angegeben.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 M Code der Gesundheitsdienstleistung
@code cs 1..1 M Fester Wert: GDLSTATAUF
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 1.2.40.0.34.5.21
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: ELGA_ServiceEventsEntlassbrief
Änderung 3: effectiveTime

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts angegeben werden.

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom

Zeitpunkt der Aufnahme in den stationären Aufenthalt

bis zum

Zeitpunkt der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt.

Hinweis: Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.

Änderung 4: performer

Es wird keine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
performer POCD_MT000040.Performer1 0..0 NP Durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung