elga-cdaea-2.06.2:Sekundäre Sektionen

Inhaltsverzeichnis

1 Sekundäre Sektionen

1 Sekundäre Sektionen

Dieser zweite Teil der medizinischen Sektionen behandelt die sekundären medizinischen Informationen, die seitens der niedergelassenen Ärzte gewünscht werden.

Die sekundären Informationen können optional folgende Sektionen beinhalten:

Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken
Erhobene Befunde
- Untersektion: „Ausstehende Befunde“
- Untersektion: „Auszüge aus erhobenen Befunden“
- Untersektion: „Operationsbericht“
- Untersektion: „Beigelegte erhobene Befunde“
- Untersektion: „Vitalparameter“
Anamnese
Frühere Erkrankungen
Medikation bei Einweisung
Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
Beilagen

1.1 Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken

1.1.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.13
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken
Definition	Beschreibung der Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken und deren beobachteten Nebenwirkungen, sowie sonstiger Risiken.
Codierung	LOINC: 48765-2, „Allergies, adverse reactions, alerts“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

Die Sektion „Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken“ ist für die Empfänger des Entlassungsbriefes besonders wichtig und wird auch im ELGA-Referenz-Stylesheet prominent dargestellt.

Wenn keine Allergie bekannt ist (und auch danach gefragt wurde), SOLL der Standardtext „Keine Allergie bekannt“ angegeben werden (Empfehlung).

Wenn weder Allergien, Unverträglichkeiten noch sonstige Risiken bekannt sind, kann die Sektion weggelassen werden.

1.1.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.2.2.13

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2012‑07‑14

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

AllergienUnvertraeglichkeitenRisiken

Bezeichnung

Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken

Beschreibung

Beschreibung der Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten und deren beobachteten Nebenwirkungen, sowie sonstiger Risiken

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.13

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.13 Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken (2012‑07‑14)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.13"/>  
  <code code="48765-2" displayName="Allergies, adverse reactions, alerts" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(All...ken)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(All...ken)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.2.2.13

hl7:code

CE

1 … 1

M

(All...ken)

@code

CONF

1 … 1

F

48765-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

(All...ken)

CONF

Elementinhalt muss "Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(All...ken)

1.2 Erhobene Befunde

1.2.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.14
Parent Template ID	IHE PCC Hospital Studies Summary Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29
Titel der Sektion	Erhobene Befunde
Definition	Ein Befund ist die Dokumentation einer diagnostischen Maßnahme oder einer Konsultation. Als „Befund“ gelten nicht nur typische diagnostische Befunde (Laborbefunde, Radiologiebefunde …), sondern jegliche Dokumentationen von diagnostischen Maßnahmen oder Konsultationen. Auch OP-Berichte können hier angegeben werden (erwünschte Inhalte siehe Anhang, Kapitel). Diese Sektion enthält selbst keine Daten, sondern beinhaltet Untersektionen zur Aufnahme der eigentlichen Befund-Informationen. Es MUSS mindestens eine Untersektion angegeben sein.
Codierung	LOINC: 11493-4, „Hospital discharge studies summary“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

1.2.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.2.2.14

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2013‑11‑07

Andere Versionen mit dieser Id:

Befunde vom 2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Befunde

Bezeichnung

Erhobene Befunde

Beschreibung

Ein Befund ist die Dokumentation einer diagnostischen Maßnahme oder einer Konsultation. Als „Befund“ gelten nicht nur typische diagnostische Befunde (Laborbefunde, Radiologiebefunde, …), sondern jegliche Dokumentationen von diagnostischen Maßnahmen oder Konsultationen (OP-Berichte, etc).
Diese Sektion enthält selbst keine Daten, sondern beinhaltet Untersektionen zur Aufnahme der eigentlichen Befund-Informationen.
Es MUSS mindestens eine Untersektion angegeben sein.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.14

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 6 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.2.2.15	Containment	Ausstehende Befunde	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.2.16	Containment	Auszüge aus erhobenen Befunden	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.2.23	Containment	OP-Bericht	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.2.17	Containment	Beigelegte erhobene Befunde	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.2.6	Containment	Vitalparameter (enhanced)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.2.7	Containment	Vitalparameter (full)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.14 Erhobene Befunde (2013‑11‑07)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.14"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29"/>  
  
  <code code="11493-4" displayName="Hospital discharge studies summary" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Erhobene Befunde</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  
  <component>
    <section> : </section>  </component></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Befunde)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Befunde)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.2.2.14

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Befunde)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Befunde)

@code

CONF

1 … 1

F

11493-4

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Befunde)

CONF

Elementinhalt muss "Erhobene Befunde" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Befunde)

Auswahl

1 …

Mögliche Untersektionen:

Ausstehende Befunde
Auszüge aus erhobenen Befunden
OP-Bericht
Beigelegte erhobene Befunde
Vitalparameter

Elemente in der Auswahl:

hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.2.2.15 Ausstehende Befunde (DYNAMIC)
hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.2.2.16 Auszüge aus erhobenen Befunden (DYNAMIC)
hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.2.2.23 OP-Bericht (DYNAMIC)
hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.2.2.17 Beigelegte erhobene Befunde (DYNAMIC)
hl7:component[hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.6'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.1.2.6 Vitalparameter (enhanced) (DYNAMIC)
hl7:component[hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.7'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.1.2.7 Vitalparameter (full) (DYNAMIC)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.15 Ausstehende Befunde (DYNAMIC)

(Befunde)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.16 Auszüge aus erhobenen Befunden (DYNAMIC)

(Befunde)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.23 OP-Bericht (DYNAMIC)

(Befunde)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.17 Beigelegte erhobene Befunde (DYNAMIC)

(Befunde)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

EIS Enhanced
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.6 Vitalparameter (enhanced) (DYNAMIC)

(Befunde)

wo [hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.6']

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

EIS Full
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.7 Vitalparameter (full) (DYNAMIC)

(Befunde)

wo [hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.7']

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

1.2.3 Untersektion „Ausstehende Befunde“

1.2.3.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.15
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Ausstehende Befunde
Definition	Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger. In vorläufigen Entlassungsdokumenten sind oftmals noch nicht alle Befunde ausformuliert. Diese Sektion dient dazu, die noch ausstehenden Befunde als Information für den Dokumentempfänger bekanntzugeben. Dabei SOLL ein kurzer Vermerk für jeden ausstehenden Befund angegeben werden.
Codierung	ELGA: BEFAUS, „Ausstehende Befunde“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

1.2.3.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.2.2.15

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

AusstehendeBefunde

Bezeichnung

Ausstehende Befunde

Beschreibung

Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger.
In vorläufigen Entlassungsdokumenten sind oftmals noch nicht alle Befunde ausformuliert. Diese Sektion dient dazu, die noch ausstehenden Befunde als Information für den Dokumentempfänger bekanntzugeben. Dabei soll ein kurzer Vermerk für jeden ausstehenden Befund angegeben werden.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.15

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.15 Ausstehende Befunde (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiele

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.15"/>  
  <code code="BEFAUS" displayName="Ausstehende Befunde" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Ausstehende Befunde</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Aus...nde)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Aus...nde)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.2.2.15

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Aus...nde)

@code

CONF

1 … 1

F

BEFAUS

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Aus...nde)

CONF

Elementinhalt muss "Ausstehende Befunde" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Aus...nde)

1.2.4 Untersektion „Auszüge aus erhobenen Befunden“

1.2.4.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.16
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Auszüge aus erhobenen Befunden
Definition	Beinhaltet Auszüge von Befunden in narrativer Form. Die Angabe der Auszüge erfolgt nach Ermessen des Dokumenterstellers, allerdings SOLL zu jedem Auszug mindestens das Datum und die Art des Ursprungsbefundes angegeben werden. Beispiele: Laborbefunde, Status Präsens, etc. Laborbefunde werden hier idealerweise zusammengefasst angegeben. Sollen die Laborergebnisse auch maschinenlesbar verfügbar gemacht werden, wird EMPFOHLEN, den Originalbefund entsprechend dem jeweils gültigen ELGA CDA Implementierungsleitfaden für den Laborbefund als CDA-XML-Dokument beizulegen (siehe Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“).
Codierung	ELGA: BEFERH, „Auszüge aus erhobenen Befunden“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

1.2.4.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.2.2.16

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2015‑10‑15

Andere Versionen mit dieser Id:

AuszuegeBefunde vom 2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

AuszuegeBefunde

Bezeichnung

Auszüge aus erhobenen Befunden

Beschreibung

Beinhaltet Auszüge von Befunden in narrativer Form.
Die Angabe der Auszüge erfolgt nach Ermessen des Dokumenterstellers, allerdings soll zu jedem Auszug mindestens das Datum und die Art des Ursprungsbefundes angegeben werden.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.16

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.16 Auszüge aus erhobenen Befunden (2015‑10‑15)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.16"/>  
  <code code="BEFERH" displayName="Auszüge aus erhobenen Befunden" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Auszüge aus erhobenen Befunden</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Aus...nde)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Aus...nde)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.2.2.16

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Aus...nde)

@code

CONF

1 … 1

F

BEFERH

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Aus...nde)

CONF

Elementinhalt muss "Auszüge aus erhobenen Befunden" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Aus...nde)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Aus...nde)

1.2.5 Untersektion „Operationsbericht“

1.2.5.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.23
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Operationsbericht
Definition	Informationen zu erfolgten Operationen für nachbehandelnde Ärzte und andere GDA.
Codierung	ELGA: BEFERH, „Auszüge aus erhobenen Befunden“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

1.2.5.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.2.2.23

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2013‑02‑10

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

OPBericht

Bezeichnung

OP-Bericht

Beschreibung

Operationsbericht

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.23

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.23 OP-Bericht (2013‑02‑10)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.23"/>  
  <code code="OPBER" displayName="Operationsbericht" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Operationsbericht</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(OPB...cht)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(OPB...cht)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.2.2.23

hl7:code

CE

1 … 1

M

(OPB...cht)

@code

CONF

1 … 1

F

OPBER

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

(OPB...cht)

CONF

Elementinhalt muss "Operationsbericht" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(OPB...cht)

1.2.6 Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“

1.2.6.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.17
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Beigelegte erhobene Befunde
Definition	Beinhaltet eingebettete Befunde, die im Zuge des Aufenthalts erstellt wurden⁷. Die beigelegten Befunde werden in Form von maschinenlesbaren Elementen eingebettet. Die beigelegten Befunde MÜSSEN einem gültigen Dateiformat entsprechen (siehe Value Set ELGA_Medientyp), z.B. CDA, PDF, JPEG.
Codierung	ELGA: BEFBEI, „Beigelegte erhobene Befunde“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[M] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1)

⁷ Laborbefunde können als gültige ELGA-CDA-Dateien eingebettet werden, wenn die Maschinenlesbarkeit der Information erhalten bleiben soll. Es wird allerdings empfohlen, solche Laborbefunde direkt in ELGA zu registrieren.

1.2.6.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.2.2.17

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

BeigelegteBefunde

Bezeichnung

Beigelegte erhobene Befunde

Beschreibung

Beinhaltet eingebettete Befunde, die im Zuge des Aufenthalts erstellt wurden.
Die beigelegten Befunde werden in Form von maschinenlesbaren Elementen eingebettet.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.17

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.17 Beigelegte erhobene Befunde (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.17"/>  
  <code code="BEFBEI" displayName="Beigelegte erhobene Befunde" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Beigelegte erhobene Befunde</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  
  <entry>
     :     
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.1"/>     :   </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Bei...nde)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Bei...nde)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.2.2.17

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Bei...nde)

@code

CONF

1 … 1

F

BEFBEI

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

@displayName

1 … 1

F

Beigelegte erhobene Befunde

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Bei...nde)

CONF

Elementinhalt muss "Beigelegte erhobene Befunde" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Bei...nde)

hl7:entry

1 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Bei...nde)

1.2.6.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

Vorgaben
- Es SOLLEN der Titel des Dokuments, sowie das Erstellungsdatum angegeben werden.
Empfehlungen
- -

1.2.7 Untersektion „Vitalparameter“

Vitalparameter können sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Entlassungsbrief dokumentiert werden. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass es keine Widersprüche in den verschiedenen Vitalparameter-Dokumentationen der ärztlichen und pflegerischen Entlassungsbriefe gibt.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.3 Vitalparameter

1.3.1 Überblick

	EIS „Enhanced“	„Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.6	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.7
Parent Template ID	IHE PCC Vital Signs Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25 HL7 CCD 3.12: 2.16.840.1.113883.10.20.1.16	IHE PCC Coded Vital Signs Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2 IHE PCC Vital Signs Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25 HL7 CCD 3.12: 2.16.840.1.113883.10.20.1.16
Titel der Sektion	Vitalparameter
Definition	Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …). Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäusern oder in Notfällen angewandt.
Codierung	LOINC: 8716-3, „Vital signs“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP] ELGA VitalparameterGruppe-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.3)	[M] ELGA VitalparameterGruppe-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.3)

1.3.2 Spezifikation

Vitalparameter (alle EIS)

Id

1.2.40.0.34.11.30002

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

VitalparameterAlleEIS

Bezeichnung

Vitalparameter (alle EIS)

Beschreibung

Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).

Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäusern oder in Notfällen angewandt.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.30002 Vitalparameter (alle EIS) (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.6"/>  
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25"/>  
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.16"/>  
   … oder …   
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.7"/>  
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2"/>  
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25"/>  
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.16"/>  
  
  <code code="8716-3" displayName="Vital signs" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Vitalparameter</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  
  <entry>
     :     
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.3"/>     :   </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:code

CE

1 … 1

M

Code der Sektion.

(Vit...EIS)

@code

CONF

1 … 1

F

8716-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

R

(Vit...EIS)

CONF

Elementinhalt muss "Vitalparameter" sein

hl7:text

1 … 1

R

Information für den menschlichen Leser.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

(Vit...EIS)

Vitalparameter (enhanced)

Id

1.2.40.0.34.11.1.2.6

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

VitalparameterEnhanced

Bezeichnung

Vitalparameter (enhanced)

Beschreibung

Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck, …).
Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäuser oder in Notfällen angewandt.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.6

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30002	Inklusion	Vitalparameter (alle EIS)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.6 Vitalparameter (enhanced) (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

Container zur Angabe der Vitalparameter.

(Vit...ced)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Vit...ced)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.1.2.6

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Vit...ced)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Vit...ced)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.1.16

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30002 Vitalparameter (alle EIS) (DYNAMIC)

hl7:code

CE

1 … 1

M

Code der Sektion.

(Vit...ced)

@code

CONF

1 … 1

F

8716-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

R

(Vit...ced)

CONF

Elementinhalt muss "Vitalparameter" sein

hl7:text

1 … 1

R

Information für den menschlichen Leser.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

(Vit...ced)

hl7:entry

NP

(Vit...ced)

Vitalparameter (full)

Id

1.2.40.0.34.11.1.2.7

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑02‑20

Andere Versionen mit dieser Id:

VitalparameterFull vom 2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

VitalparameterFull

Bezeichnung

Vitalparameter (full)

Beschreibung

Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).

Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäusern oder in Notfällen angewandt.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.7

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 3 Konzepte

Id	Name	Datensatz
exnds-dataelement1-14	Groesse	Test2 2019
exnds-dataelement1-15	Gewicht	Test2 2019
	Vitalwerte	Test2 2019

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30002	Inklusion	Vitalparameter (alle EIS)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.3	Containment	Vitalparameter Gruppe Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.7 Vitalparameter (full) (2017‑02‑20)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.7"/>  
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2"/>  
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25"/>  
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.16"/>  
  
  <code code="8716-3" displayName="Vital signs" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Vitalparameter</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  
  <entry>
    
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.3"/>  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

Container zur Angabe der Vitalparameter.

(Vit...ull)


exnds-dataelement1-14	Groesse	Test2 2019
exnds-dataelement1-15	Gewicht	Test2 2019
	Vitalwerte	Test2 2019

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Vit...ull)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.1.2.7

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Vit...ull)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Vit...ull)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Vit...ull)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.1.16

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30002 Vitalparameter (alle EIS) (DYNAMIC)

hl7:code

CE

1 … 1

M

Code der Sektion.

(Vit...ull)

@code

CONF

1 … 1

F

8716-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

R

(Vit...ull)

CONF

Elementinhalt muss "Vitalparameter" sein

hl7:text

1 … 1

R

Information für den menschlichen Leser.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

(Vit...ull)

hl7:entry

1 … *

R

Maschinenlesbares Element.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.3 Vitalparameter Gruppe Entry (DYNAMIC)

(Vit...ull)

@typeCode

cs

0 … 1

F

DRIV

1.3.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

Vorgaben
- Darstellung der Vitalparameter in Tabellenform
- Reihenfolge der Informationen:
  - Vitalparameterart (@displayName des Codes des Vitalparameter-Entry)
  - Wert (@value des Werts des Vitalparameter-Entry)
  - Einheit (@unit des Werts des Vitalparameter-Entry)
- Das Erhebungsdatum SOLL den Vitalparametern eindeutig zugeordnet werden (Erhebungsdatum des VitalparameterGruppe-Entry)
Empfehlungen
- -

1.3.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion

Im Falle von EIS „Full Support“ KÖNNEN zusätzlich maschinenlesbare Elemente angegeben werden.

1.4 Anamnese

1.4.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.18
Parent Template ID	IHE PCC History of Present Illness Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4
Titel der Sektion	Anamnese
Definition	Anamnese des Patienten
Codierung	LOINC: 10164-2, „History of present illness“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

1.4.1.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.2.2.18

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2015‑10‑15

Andere Versionen mit dieser Id:

AnamneseAerztlich vom 2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

AnamneseAerztlich

Bezeichnung

Anamnese (ärztlich)

Beschreibung

Anamnese des Patienten.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.18

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.18 Anamnese (ärztlich) (2015‑10‑15)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.18"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4"/>  
  
  <code code="10164-2" displayName="History of present illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Anamnese</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Ana...ich)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ana...ich)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.2.2.18

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ana...ich)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Ana...ich)

@code

CONF

1 … 1

F

10164-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@displayName

1 … 1

F

History of present illness

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Ana...ich)

CONF

Elementinhalt muss "Anamnese" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Ana...ich)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Ana...ich)

1.5 Frühere Erkrankungen

1.5.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.19
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Frühere Erkrankungen
Definition	Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten. Die Sektion kann Untersektionen enthalten
Codierung	LOINC: 11348-0, „History of past illness“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

1.5.1.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.2.2.19

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2015‑10‑15

Andere Versionen mit dieser Id:

FruehereErkrankungen vom 2015‑09‑24
FruehereErkrankungen vom 2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

FruehereErkrankungen

Bezeichnung

Frühere Erkrankungen

Beschreibung

Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.19

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.2.25	Containment	Bisherige Maßnahmen	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.19 Frühere Erkrankungen (2015‑10‑15)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.19"/>  
  <code code="11348-0" displayName="History of past illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Frühere Erkrankungen</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Fru...gen)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Fru...gen)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.2.2.19

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Fru...gen)

@code

CONF

1 … 1

F

11348-0

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Fru...gen)

CONF

Elementinhalt muss "Frühere Erkrankungen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Fru...gen)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Fru...gen)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.25 Bisherige Maßnahmen (DYNAMIC)

(Fru...gen)

1.5.2 Untersektion „Bisherige Maßnahmen“

1.5.2.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.25
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Bisherige Maßnahmen
Definition	Enthält relevante Maßnahmen, die schon vor dem Aufenthalt durchgeführt wurden.
Codierung	LOINC: 67803-7(History of Procedures - Reported)
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

1.5.2.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.2.2.25

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2015‑09‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

BisherigeMassnahmen

Bezeichnung

Bisherige Maßnahmen

Beschreibung

Enthält relevante Maßnahmen, die schon vor dem Aufenthalt durchgeführt wurden

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.25

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.25 Bisherige Maßnahmen (2015‑09‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.25"/>  
  <code code="67803-7" displayName="History of Procedures - Reported" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title> Bisherige Maßnahmen </title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Bis...men)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Bis...men)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.2.2.25

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Bis...men)

@code

CONF

1 … 1

F

67803-7

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Bis...men)

CONF

Elementinhalt muss "Bisherige Maßnahmen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Bis...men)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Bis...men)

1.6 Medikation bei Einweisung

1.6.1 Überblick

	EIS „Enhanced“	„Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.20	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.21
Parent Template ID	-	IHE PCC Admission Medication History Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20
Titel der Sektion	Medikation bei Einweisung
Definition	Erhobene Medikation bei Aufnahme des Patienten. Eine zwingende Voraussetzung der Verwendung dieser Sektion ist, dass die Quelle der Information angeführt wird, damit der Dokumentempfänger die Qualität der Information einschätzen kann. Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“. Existiert keine Medikation, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine Medikation“).
Codierung	LOINC: 42346-7, „Medications on admission“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP] ELGA MedikationVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1) und ELGA MedikationAbgabe-Entry (1.2.40.0.34.11.8.2.3.1)	[O] ELGA MedikationVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1) und/oder ELGA MedikationAbgabe-Entry (1.2.40.0.34.11.8.2.3.1)
Konformität Level 3	Siehe ELGA CDA Implementierungsleitfaden “e-Medikation”

1.6.2 Spezifikation

Medikation bei Einweisung (alle EIS)

Id

1.2.40.0.34.11.30005

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

MedikationEinweisungAlleEIS

Bezeichnung

Empfohlene Medikation (alle EIS)

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.30005 Empfohlene Medikation (alle EIS) (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.20"/>  
   … oder …   
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.21"/>  
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20"/>  
  
  <code code="42346-7" displayName="Medications on admission" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Medikation bei Einweisung</title>  
  <text>
    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th styleCode="xELGA_colw:35">Arzneimittel</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Einnahme</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Dosierung</th>          <th styleCode="xELGA_colw:20">Hinweis</th>          <th>Zusatzinformation</th>        </tr>      </thead>      <tfoot>
        <tr>
          <td> Übernommen aus e-Medikation modifiziert nach Angaben des Patienten.</td>        </tr>      </tfoot>      <tbody>
        <tr ID="vpos-2">
          <td>
            <content styleCode="bold">Nasivin 0,05 % - Nasen tropfen</content>            <br/>             (1 x 15 ml)           </td>          <td>täglich</td>          <td/>          <td>3 x 1 Tropfen</td>          <td>
            <content styleCode="bold">Art der Anwendung: </content>             zum Einnehmen           </td>        </tr>        <tr ID="apos-3">
          <td>
            <content styleCode="bold">Ciproxin 400mg</content>          </td>          <td>2 Wochen</td>          <td>1-1-1-0</td>          <td>3 x 1 Tropfen</td>          <td>
            <content styleCode="bold">Art der Anwendung: </content>             zum Einnehmen           </td>        </tr>      </tbody>    </table>     Übernommen aus e-Medikation modifiziert nach Angabe des Patienten.   </text>  
  <entry>
     :     
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.1.3.1"/>     :   </entry>   und/oder   <entry>
     :     
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.2.3.1"/>     :   </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Med...EIS)

@code

CONF

1 … 1

F

42346-7

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

R

(Med...EIS)

CONF

Elementinhalt muss "Medikation bei Einweisung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

R

Information für den menschlichen Leser.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

(Med...EIS)

Medikation bei Einweisung (enhanced)

Id

1.2.40.0.34.11.2.2.20

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

MedikationEinweisungEnhanced

Bezeichnung

Medikation bei Einweisung (enhanced)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.20

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30005	Inklusion	Empfohlene Medikation (alle EIS)	DYNAMIC

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Med...ced)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Med...ced)

@root

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.2.2.20

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30005 Empfohlene Medikation (alle EIS) (DYNAMIC)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Med...ced)

@code

CONF

1 … 1

F

42346-7

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

R

(Med...ced)

CONF

Elementinhalt muss "Medikation bei Einweisung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

R

Information für den menschlichen Leser.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

(Med...ced)

hl7:entry

NP

(Med...ced)

Medikation bei Einweisung (full)

Id

1.2.40.0.34.11.2.2.21

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2014‑05‑14

Andere Versionen mit dieser Id:

MedikationEinweisungFull vom 2013‑11‑12
MedikationEinweisungFull vom 2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

MedikationEinweisungFull

Bezeichnung

Medikation bei Einweisung (full)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.21

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30005	Inklusion	Empfohlene Medikation (alle EIS)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.1.3.1	Containment	Medikation Verordnung Entry eMedikation	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.2.3.1	Containment	Medikation Abgabe Entry eMedikation	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.1.3.3	Containment	Medikation Verordnung Entry Patient Not On Self Medication	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.21 Medikation bei Einweisung (full) (2014‑05‑14)

ref

elgabbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Med...ull)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Med...ull)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.2.2.21

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Med...ull)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30005 Empfohlene Medikation (alle EIS) (DYNAMIC)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Med...ull)

@code

CONF

1 … 1

F

42346-7

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

R

(Med...ull)

CONF

Elementinhalt muss "Medikation bei Einweisung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

R

Information für den menschlichen Leser.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

(Med...ull)

Auswahl

0 … *

Elemente in der Auswahl:

hl7:entry[hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.1'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)
hl7:entry[hl7:supply/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.2.3.1'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC)
hl7:entry[hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.3'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.3 Medikation Verordnung Entry Patient Not On Self Medication (DYNAMIC)

hl7:entry

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)

(Med...ull)

wo [hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.1']

@typeCode

cs

0 … 1

F

DRIV

hl7:entry

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC)

(Med...ull)

wo [hl7:supply/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.2.3.1']

@typeCode

cs

0 … 1

F

DRIV

hl7:entry

… 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.1.3.3 Medikation Verordnung Entry Patient Not On Self Medication (DYNAMIC)

(Med...ull)

wo [hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.3']

@typeCode

cs

0 … 1

F

DRIV

1.6.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

Vorgaben
- Tabellarische Darstellung der Daten
Empfehlungen
- Reihenfolge der Informationen pro Medikation:
  - Arznei, Packungsanzahl, Menge der Arznei in der Packung
  - Einnahme (d.h. Frequenz)
  - Dosierung
  - Hinweis (d.h. alternative Einnahme, Zusatzinformation für den Patienten)
  - Zusatzinformationen
    - Einnahmestart - Einnahmeende
    - Art der Anwendung
  - Quelle der Information („Angabe des Patienten“ oder „e-Medikation“)

Folgende Abbildung zeigt beispielhaft die Darstellung des oben beschriebenen Textbereichs der Sektion „Medikation bei Einweisung“ mittels des ELGA Referenz-Stylesheets.

1.6.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion

1.6.2.2.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind

Ist der narrative Text vollständig von den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet, aber keine Informationen über Medikation bei Einweisung vorhanden, MUSS genau folgende Struktur angegeben werden (für die Elemente <id> und <reference> MÜSSEN gültige Werte angegeben werden):

<entry>
  <substanceAdministration classCode='SBADM' moodCode='INT'>
    <templateId root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.3'/>
    <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.24'/>
    <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7'/>
    <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1'/>
    <id root=' ' extension=' '/>
    <code code='408350003'
          displayName='patient not on self-medications'
          codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96'
          codeSystemName='SNOMED CT'/>
    <text>
	    <reference value='#...'/>
    </text>
    <statusCode code='completed'/>
    <consumable>
      <manufacturedProduct classCode='MANU'>
        <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2'/>
        <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.53'/>
        <manufacturedMaterial classCode='MMAT' determinerCode='KIND'>
          <code nullFlavor='NA'/>
        </manufacturedMaterial>
      </manufacturedProduct>
    </consumable>
 </substanceAdministration>
</entry>

id-Element
Das id-Element MUSS einen gültigen Wert beinhalten (sofern eine VerordnungsID aus der e-Medikation vorliegt, ist diese zu verwenden, sonst eine lokal generierte ID).

reference-Element
Das reference-Element MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine Medikation bei Einweisung“) angegeben wurde.

1.7 Verabreichte Medikation während des Aufenthalts

1.7.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.22
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Definition	Sämtliche verabreichte Medikation während des Aufenthalts (deckt die gesamte Historie über den gesamten Aufenthalt ab)
Codierung	LOINC: 18610-6, „Medication administered“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

1.7.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.2.2.22

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

MedikationAufenthalt

Bezeichnung

Verabreichte Medikation während des Aufenthalts

Beschreibung

Sämtliche verabreichte Medikation während des Aufenthalts

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.22

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.22 Verabreichte Medikation während des Aufenthalts (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.22"/>  
  <code code="18610-6" displayName="Medication administered" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Verabreichte Medikation während des Aufenthalts</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Med...alt)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Med...alt)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.2.2.22

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Med...alt)

@code

CONF

1 … 1

F

18610-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Med...alt)

CONF

Elementinhalt muss "Verabreichte Medikation während des Aufenthalts" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Med...alt)

1.8 Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.9 Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente

1.9.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.4
Parent Template ID	IHE PCC Advance Directives Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34 HL7 CCD 3.2: 2.16.840.1.113883.10.20.1.1
Titel der Sektion	Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
Definition	Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche als „wichtig“ erachtet werden. Die Aufstellung SOLL narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die „Art des vorliegenden Dokuments“, sowie den Hinweis „wo dieses aufliegt“ enthalten. Beispiel: „Testament“ – „liegt bei Tochter auf“
Codierung	LOINC: 42348-3, „Advance directives“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

1.9.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.1.2.4

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Patientenverfuegung

Bezeichnung

Patientenverfügung

Beschreibung

Diese Sektion enthält Hinweise auf Willenserklärungen des Patienten wie Patientenverfügung, Transplantationswiderspruch, Vorsorgevollmacht, sowie diejenigen juridischen Dokumente, welche als relevant erachtet werden.

Die Aufstellung SOLL narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die „Art des vorliegenden Dokuments“, sowie einen Hinweis enthalten, wo dieses aufliegt.

Beispiel: „Patientenverfügung – wird von der Tochter aufbewahrt (Name, Adresse)“

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.4

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.4 Patientenverfügung (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.4"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34"/>  
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.1"/>  
  
  <code code="42348-3" displayName="Advance directives" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente</title>  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

Container zur Angabe der Patientenverfügungen und anderer juridischer Dokumente.

(Pat...ung)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Pat...ung)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.1.2.4

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Pat...ung)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Pat...ung)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.1.1

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

(Pat...ung)

@code

CONF

1 … 1

F

42348-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@displayName

1 … 1

F

Advance directives

hl7:title

ST

1 … 1

R

(Pat...ung)

CONF

Elementinhalt muss "Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente" sein

hl7:text

1 … 1

R

Information für den menschlichen Leser, tabellarische Auflistung der Willenserklärungen

(Pat...ung)

1.10 Beilagen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.11 Beilagen

1.11.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.3
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Beilagen
Definition	Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ oder "Beigelegte erhobene Befunde" angegeben sind. Achtung: Ein „Referenzieren“ auf Beilagen ist NICHT ERLAUBT. Beigelegte Dokumente/Bilder MÜSSEN dem Dokument in technisch eingebetteter Form beiliegen.
Codierung	ELGA: BEIL, „Beilagen“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[M]

1.11.1.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.1.2.3

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2015‑04‑23

Andere Versionen mit dieser Id:

Beilagen vom 2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Beilagen

Bezeichnung

Beilagen

Beschreibung

Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind.

Achtung: Ein „Referenzieren“ auf Beilagen ist NICHT ERLAUBT. Beigelegte Dokumente/Bilder MÜSSEN dem Dokument in technisch eingebetteter Form beiliegen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.3

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.3 Beilagen (2015‑04‑23)

ref

elgabbr-

Beispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.3"/>  
  <code code="BEIL" displayName="Beilagen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Beilagen</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  
  <entry>
    
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.1"/>  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

Container zur Angabe der Beilagen.

(Bei...gen)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Bei...gen)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.1.2.3

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Bei...gen)

@code

CONF

1 … 1

F

BEIL

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

hl7:title

ST

1 … 1

R

(Bei...gen)

CONF

Elementinhalt muss "Beilagen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

R

Information für den menschlichen Leser.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

(Bei...gen)

hl7:entry

1 … *

R

Maschinenlesbares Element.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Bei...gen)

1.11.1.2 Textbereich der Sektion

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

Vorgaben
- Es SOLLEN der Titel des Dokuments, sowie das Erstellungsdatum angegeben werden
Empfehlungen
- -

1.11.1.3 Maschinenlesbare Elemente der Sektion

Die Beilagen MÜSSEN als maschinenlesbare Elemente angegeben werden.

elga-cdaea-2.06.2:Sekundäre Sektionen

Inhaltsverzeichnis

1 Sekundäre Sektionen

1.1 Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken

1.1.1 Überblick

1.1.2 Spezifikation

1.2 Erhobene Befunde

1.2.1 Überblick

1.2.2 Spezifikation

1.2.3 Untersektion „Ausstehende Befunde“

1.2.3.1 Überblick

1.2.3.2 Spezifikation

1.2.4 Untersektion „Auszüge aus erhobenen Befunden“

1.2.4.1 Überblick

1.2.4.2 Spezifikation

1.2.5 Untersektion „Operationsbericht“

1.2.5.1 Überblick

1.2.5.2 Spezifikation

1.2.6 Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“

1.2.6.1 Überblick

1.2.6.2 Spezifikation

1.2.6.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

1.2.7 Untersektion „Vitalparameter“

1.3 Vitalparameter

1.3.1 Überblick

1.3.2 Spezifikation

1.3.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

1.3.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion

1.4 Anamnese

1.4.1 Überblick

1.4.1.1 Spezifikation

1.5 Frühere Erkrankungen

1.5.1 Überblick

1.5.1.1 Spezifikation

1.5.2 Untersektion „Bisherige Maßnahmen“

1.5.2.1 Überblick

1.5.2.2 Spezifikation

1.6 Medikation bei Einweisung

1.6.1 Überblick

1.6.2 Spezifikation

1.6.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

1.6.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion

1.6.2.2.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind

1.7 Verabreichte Medikation während des Aufenthalts

1.7.1 Überblick

1.7.2 Spezifikation

1.8 Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente

1.9 Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente

1.9.1 Überblick

1.9.2 Spezifikation

1.10 Beilagen

1.11 Beilagen

1.11.1 Überblick

1.11.1.1 Spezifikation

1.11.1.2 Textbereich der Sektion

1.11.1.3 Maschinenlesbare Elemente der Sektion

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