CDA Header

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Inhaltsverzeichnis

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1 Administrative Daten (CDA Header)

Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ (HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen zum Thema „Entlassungsbriefe (Pflege)“.


1.1 Dokumentenstruktur

1.1.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

  • XML Metainformationen
  • Wurzelelement
  • Hoheitsbereich („realmCode“)
  • Dokumentformat („typeId“)
  • Dokumenten-Id („id”)
  • Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
  • Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
  • Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


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Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden


1.1.10 Elemente mit speziellen Vorgaben

1.1.10.1 ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ folgen.

1.1.10.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben.

1.1.10.1.2 Strukturbeispiel
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
   :
  <!-- ELGA CDA Dokumente -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>

  <!-- ELGA CDA Entlassungsbrief (Pflege) -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3"/>

  <!--
        In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS)
  -->

  <!-- EIS „Basic” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.0.1"/>
     ... oder ...
  <!-- EIS „Enhanced” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.0.2"/>
     ... oder ...
  <!-- EIS „Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.0.3"/>
   :
</ClinicalDocument>
1.1.10.1.3 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1
templateId II 1..1 M ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden Entlassungsbrief (Pflege)
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.3
--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---
Im Falle von EIS „Basic“

(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)

templateId II 1..1 M ELGA CDA Entlassungsbrief (Pflege)
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.3.0.1
--- oder ---
Im Falle von EIS „Enhanced“

(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“)

templateId II 1..1 M ELGA CDA Entlassungsbrief (Pflege)
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.3.0.2
--- oder ---
Im Falle von EIS „Full support“:

(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)

templateId II 1..1 M ELGA CDA Entlassungsbrief (Pflege) in EIS „Full support“
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.3.0.3

1.1.10.2 Titel des Dokuments („title“)

Der Titel des Dokuments ist für den lesenden Dokumentempfänger das sichtbare Element. Dieser wird nicht dem Attribut displayName des Elements code entnommen, sondern dem (verpflichtenden) Element title.

1.1.10.2.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Da Entlassungsdokumente in ihrem code-Element nicht zwischen „vorläufigen“ oder „endgültigen“ Fassungen von Entlassungsbriefen unterscheiden, soll der Titel auch die darüberhinausgehende Zusatzinformation, wie „vorläufig“ o.ä. beinhalten. Siehe hierzu auch Kapitel „Dokumentenklasse (“code”)“. Auch „vorläufige“ Entlassungsbriefe müssen freigegeben („vidiert“) werden (siehe Weitere Beteiligte).

Als Titel ist eine Formulierung zu wählen, die „Entlassungsbrief“ und „Pflege“ enthält.

Kann zusätzlich Hinweise zum Dokumentstatus („vorläufig“, …) oder Abteilungen inkludieren.

Beispiele:

  • „Pflegerischer Entlassungsbrief“
  • „Entlassungsbrief Pflege“
  • Pflege-Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung“
  • „Pflege-Entlassungsbrief der chirurgischen Abteilung“
  • „Pflege-Entlassungsbrief“

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

1.1.10.3 Dokumentenklasse (“code”)

Bei den in der österreichischen Praxis entstehenden Entlassungsdokumenten wird grundsätzlich zwischen endgültigen Entlassungsbriefen und vorläufigen Entlassungsbriefen unterschieden. Des Weiteren werden auch fachbezogene Entlassungsbriefe (z.B.: „Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung“) ausgegeben.

1.1.10.3.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Alle Pflege-Entlassungsdokumente aus dem stationären Bereich werden unabhängig von Inhalt, ausstellender Abteilung oder Status (z.B. „vorläufig“ oder „abgeschlossen“) mit dem folgenden LOINC Code codiert:

34745-0, Nurse Discharge summary

1.1.10.3.2 Strukturbeispiel
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
  <code code="34745-0"
        displayName="Nurse Discharge summary"
        codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
        codeSystemName="LOINC" />
	:
</ClinicalDocument>
1.1.10.3.3 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE		 1..1 M Code des Dokuments
@code cs 1..1 M Fester Wert: 34745-0
(aus Value-Set „ELGA_Dokumentklassen“)
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Nurse Discharge summary
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: LOINC

1.2 Teilnehmende Parteien

1.2.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

  • Verfasser des Dokuments („author“)
  • Personen bei der Dateneingabe („dataEnterer“)
  • Verwahrer des Dokuments („custodian“)
  • Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)
  • Weitere Unterzeichner („authenticator“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


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Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.2.7 Elemente mit speziellen Vorgaben

1.2.7.1 Patient („recordTarget/patientRole“)

Prinzipiell gelten für dieses Element die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

In dem Fall, dass der Patient nicht zuhause gepflegt werden kann, kann im Pflege-Entlassungsbrief die Angabe einer „Pflege-Adresse“ notwendig werden.

1.2.7.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Die Angabe einer Pflege-Adresse des Patienten hat in Form eines zusätzlichen addr-Elements zu erfolgen, welche mit dem @use Attribut „TMP“ gekennzeichnet ist.

1.2.7.1.2 Strukturbeispiel
<addr use="TMP">
  <streetAddressLine>Musterstraße 13a</streetAddressLine>
  <postalCode>7000</postalCode>
  <city>Eisenstadt</city>
  <country>AUT</country>
</addr>

1.2.7.2 Weitere Beteiligte („participants“)

Im Pflege-Entlassungsbrief ist verpflichtend die Angabe eines „Ansprechpartners“ vorgesehen. Dieser ist mit vollständiger Kontaktadresse inklusive Telefonnummer anzugeben.

Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihrer eigenen Richtlinien zu befüllen.

1.2.7.2.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:

1.2.7.2.1.1 Änderung 1: Konformitäten der Beteiligten geändert

Die Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:

Kard Konf Art des Beteiligten
1..1 [M] Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)
1..1 [M] Fachlicher Ansprechpartner
0..1 [R2] Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
0..1 [O] Hausarzt
0..* [O] Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person
0..* [O] Angehörige
0..* [O] Versicherter/Versicherung
0..1 [O] Betreuende Organisation

1.3 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

1.3.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)

Da die angegebenen Gesundheitsdienstleistungen in die XDS-Metadaten übernommen werden, stellen sie die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister dar. Sie können daher in Folge für Suche und Filterung verwendet werden, und erleichtern mitunter die Navigation in der Krankengeschichte des Patienten.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.


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Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.4.1.2 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Die Sinnhaftigkeit und der Nutzen von angegebenen Gesundheitsdienstleistungen hängen entscheidend von der eingesetzten Codeliste ab. Automatisierte Codierung durch Eintrag der ohnehin vorhandenen MEL-Elemente2 kann derzeit zwar von den Dokumenterstellern geliefert werden, wurde aber von den Dokumentempfängern als zu wenig aussagekräftig erachtet.

Es wird der fixe Wert „GDLSTATAUF“ („Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts“) aus der Codeliste „ELGA_ServiceEventsEntlassbrief“ angegeben.

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts (Aufnahme bis Entlassung) angegeben werden. Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.

ACHTUNG: Diese Zeitangaben werden in die Dokument-Metadaten übernommen!

Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:

  • serviceStartTime: Aufnahme des Patienten in den stationären Aufenthalt
  • serviceStopTime: Entlassung des Patienten aus dem stationären Aufenthalt


2 Katalog Medizinischer Einzelleistungen

1.4.1.3 Strukturbeispiel

<documentationOf>
  <serviceEvent>
    <code code="GDLSTATAUF"
          displayName="Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts"
          codeSystem="1.2.40.0.34.5.21"
          codeSystemName="ELGA_ServiceEventsEntlassbrief" />
    <effectiveTime>
      <low value="<Zeitpunkt der Aufnahme>"/>
      <high value="<Zeitpunkt der Entlassung>"/>
    </effectiveTime>
  </serviceEvent>
</documentationOf>

1.4.1.4 Spezifikation

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:

1.4.1.4.1 Änderung 1: serviceEvent-Element Allgemein

Konformität geändert auf [M]. Kardinalität geändert auf 1..1.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
documentationOf POCD_MT000040.DocumentationOf 1..1 M Komponente für die Gesundheitsdienstleistung
serviceEvent POCD_MT000040.ServiceEvent 1..1 M Gesundheitsdienstleistung
1.4.1.4.2 Änderung 2: code

Es wird der fixe Wert „GDLSTATAUF“ („Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts“) angegeben.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE		 1..1 M Code der Gesundheitsdienstleistung
@code cs 1..1 M Fester Wert: GDLSTATAUF
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 1.2.40.0.34.5.21
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: ELGA_ServiceEventsEntlassbrief
1.4.1.4.3 Änderung 3: effectiveTime

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts angegeben werden.

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom

Zeitpunkt der Aufnahme in den stationären Aufenthalt

bis zum

Zeitpunkt der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt.

Hinweis: Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.

1.4.1.4.4 Änderung 4: performer

Es wird keine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
performer POCD_MT000040.Performer1 0..0 NP Durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung

1.5 Bezug zu vorgehenden Dokumenten

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


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Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.7 Einverständniserklärung

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


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Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.9 Informationen zum Patientenkontakt

1.9.1 Encounter („componentOf/encompassingEncounter“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:


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Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.10.1.2 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Das Element für den Patientenkontakt erhält im Rahmen der „Entlassungsbriefe“ derzeit die Bedeutung des „Stationären Aufenthalts“.

1.10.1.3 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
  <componentOf>
    <encompassingEncounter>

      <!-- Aufenthaltszahl -->
      <id root="2.16.40.1.2.3.4.5.6.7.8" extension="Az123456" assigningAuthorityName="AKH Wien" />

      <!-- Stationärer Aufenthalt -->
      <code code="IMP" displayName="inpatient encounter" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4" codeSystemName="HL7 maintained v3 Coding Schemes / ActCode" />

      <!-- Zeitraum des Aufenthalts (Aufnahme bis Entlassung) -->
      <effectiveTime>
        <low value="20121224082015+0100"/>
        <high value="20121225113000+0100"/>
      </effectiveTime>

      <!--     Verantwortliche Person   (Abteilungsvorstand oder Pflegebereichsleitung) -->
      <responsibleParty>
        <assignedEntity>
          <id nullFlavor="UNK"/>
          <telecom value="tel:+43.1.40400.4711"/>
          <telecom value="mailto:wolfgang.mustermann@akh-wien.at"/>
          <assignedPerson>
            <name>Dr. Wolfgang Mustermann</name>
          </assignedPerson>
        </assignedEntity>
      </responsibleParty>

      <!-- Entlassende Organisation -->
      <location>
        <healthCareFacility>
          <serviceProviderOrganization>
            <id root="2.16.40.1.2.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/>
            <name>AKH Wien</name>
            <telecom value="tel:+43.1.40400"/>
            <telecom value="fax:+43.1.40400.1212"/>
            <telecom value="http://www.akh-wien.at"/>
            <addr>
              <streetName>Währinger Gürtel</streetName>
              <houseNumber>18-20</houseNumber>
              <postalCode>1090</postalCode>
              <city>Wien</city>
	      <state>Wien</state>
              <country>AUT</country>
            </addr>
          </serviceProviderOrganization>
        </healthCareFacility>
      </location>
    </encompassingEncounter>
  </componentOf>
	:
</ClinicalDocument>

1.10.1.4 Spezifikation

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:'

1.10.1.4.1 Änderung 1: encompassingEncounter-Element Allgemein

Konformität geändert auf [M].

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
componentOf POCD_MT000040.Component1 1..1 M Komponente für den Patientenkontakt
encompassingEncounter POCD_MT000040.encompassingEncounter 1..1 M Patientenkontakt
1.10.1.4.2 Änderung 2: id

Konformität geändert auf [R].

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
id II 1..1 R Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthaltszahl.
Zugelassene nullFlavor:
  • NI … Patient hat keine Aufenthaltszahl
  • UNK … Patient hat eine Aufenthaltszahl, diese ist jedoch unbekannt
@root uid 1..1 M OID der Liste der Aufenthaltszahlen der Organisation
@extension st 1..1 M Aufenthaltszahl
@assigningAuthorityName st 0..1 O Name der Stelle, welche die ID zugewiesen hat
z.B.: „Amadeus Spital“
1.10.1.4.3 Änderung 3: code

Die derzeitige Fassung des Implementierungsleitfadens berücksichtigt nur die Entlassung aus dem stationären Bereich. Als Code ist derzeit fix „IMP“ anzugeben.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE CWE 1..1 M Codierung des Patientenkontakts
@code cs 1..1 M Fester Wert: IMP
@displayName st 1..1 M Fester Wert: inpatient encounter
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.5.4
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: HL7:ActCode
originalText ED 0..1 O Textinhalt, der codiert wurde.<b/> z.B.: Stationärer Aufenthalt
1.10.1.4.4 Änderung 4: effectiveTime

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts angegeben werden.

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom

Zeitpunkt der Aufnahme in den stationären Aufenthalt

bis zum

Zeitpunkt der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt.

Hinweis: Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.

1.10.1.4.5 Änderung 5: responsibleParty

Konformität geändert auf [R2]. 1.2.40.0.34.11.3 1.2.40.0.34.11.2

Als verantwortliche Person ist

im Falle einer Entlassung aus einer Abteilung eines Krankenhauses, der Vorstand der entlassenden Abteilung

oder

im Falle einer Entlassung aus einer eigenständigen Organisation, die (gesetzliche) pflegerische Leitung der Organisation anzugeben.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
responsibleParty POCD_MT000040.ResponsibleParty 0..1 R2 Komponente für die verantwortliche Person.
assignedEntity POCD_MT000040.AssignedEntity 1..1 M Entität der verantwortlichen Person.
Gemäß Vorgaben im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“, Kapitel „AssignedEntity-Element“.
1.10.1.4.6 Änderung 6: location

Die „Organisationsdaten des Aufenthalts“ MÜSSEN die entlassende Organisation darstellen.

Granularität des Organisation-Elements der entlassenden Organisation:

  • id
    • Konformität geändert auf [R].
    • Mindestanforderung:
      • ID aus dem GDA-Index
        • Zugelassene nullFlavor:
          • NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index
          • UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch unbekannt
    • Empfohlene weitere IDs:
      • DVR, ATU, Bankverbindung (IBAN, BIC)
  • telecom
    • Optionalität geändert auf [R2].
    • Mindestanforderung: tel
    • Empfohlen: tel, fax, mailto, http, me-nummer
  • addr
    • Optionalität geändert auf [R2].
    • Mindestanforderung: Variante 1 „Nur Textzeile“
    • Empfohlen: Strukturiert gemäß Variante 2 oder 3
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