elga-cdaep-2.06.2:Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel: Unterschied zwischen den Versionen

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==Fachliche Sektionen==
+
==Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel==
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Dieses Kapitel behandelt die fachlichen Informationen, die seitens der Dokumentempfänger gewünscht werden. Jede fachliche Sektion kann bei Bedarf die Untersektionen „Risiken“ oder „Hilfsmittel und Ressourcen“ beinhalten (siehe Kapitel 4.2, „Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel“).
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Die Pflegedokumentation erfordert oftmals die Angabe von Risiken oder Hilfsmittel. Da diese Informationen sehr wichtig sind, werden sie im CDA in eigenen Sektionen angegeben. Andererseits sind diese Risiken oder Hilfsmittel auch bestimmten Themen, wie z.B. Mobilität, Ernährung, Soziales Verhalten, etc. zugeordnet.
 +
Beispiele:
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* '''Risiken'''
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** Sturzrisiko (-> Sektion „[[ILF:Entlassungsbrief (Pflege)#Orientierung_und_Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]“)
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** Aggressionsverhalten, Patient schlägt um sich (-> Sektion „[[ILF:Entlassungsbrief (Pflege)#Soziale_Umst.C3.A4nde_und_Verhalten|Soziales Verhalten]]“)
 +
* '''Hilfsmittel und Ressourcen'''
 +
** Sehbehelf (Kommunikation)
 +
** Spezielles Essgeschirr (Ernährung)
 +
Es werden daher die zwei allgemeinen Sektionen „Risiken“ und „Hilfsmittel und Ressourcen“ definiert, welche bei Bedarf bei allen ''fachlichen'' Sektionen (außer Sektion „Pflegediagnosen“) als Untersektionen angegeben werden können<sup>4</sup>.
  
−
Den fachlichen Sektionen ist kein konkretes Pflegemodell oder Pflegeklassifikation hinterlegt. Das Mapping des gegebenenfalls jeweilig verwendeten Pflegemodells auf die fachlichen Sektionen obliegt der dokumentierenden Einrichtung.
+
Die Darstellung des Dokuments (mit dem „Referenz-Stylesheet“) soll insbesondere die Sektion „Risiken“ besonders hervorheben (Gefahrensymbol, Fettdruck, o.ä.)
  
−
===Pflegediagnosen===
 
−
====Überblick====
 
−
{| class="wikitable" width="100%"
 
−
|-
 
−
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB"  | ||style="text-align:left" width="35%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“]] ||style="text-align:left" width="35%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|„Full Support“]]
 
  
−
|- 
+
<sup>4</sup> In der Sektion „Hilfsmittel und Ressourcen“ werden Hilfsmittel nur beschrieben. Die Sektion bildet NICHT die (ärztliche) Verordnung ab.
−
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.1 || ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.2
 
  
−
|- 
+
===Risiken===
−
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| -|| -
+
Pflegerisiken (z.B. Sturzrisiko, Dekubitusrisiko, Risiko der falschen Ernährung) werden jeweils als Untersektion in der zugehörigen fachlichen Sektion beschrieben. Manche Risiken passen zu mehreren fachlichen Sektionen, immer die (aus Sicht der dokumentierenden Person) beste Sektion soll gewählt werden. In den Vorgaben für die fachlichen Sektionen werden jeweils Beispiele für mögliche Risiken angegeben, diese sind nicht als normativ anzusehen.
 +
<div class="violet">
 +
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/>
 +
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Risiken|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.
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</div>
  
−
|-
+
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|
−
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| colspan="2" style="text-align:left" | Pflegediagnosen
+
{{elga-cdaalf-2.06.2:Risiken }}
 +
}}
  
−
|- 
+
===Hilfsmittel und Ressourcen===
−
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| colspan="2" style="text-align:left" |Die zum Zeitpunkt der Entlassung bestehenden Pflegediagnosen
+
<div class="violet">
 +
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/>
 +
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Hilfsmittel_und_Ressourcen|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.
 +
</div>
  
−
|- 
+
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|
−
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| colspan="2" style="text-align:left" |ELGA: PFDIAG, „Pflegediagnosen“
+
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hilfsmittel und Ressourcen }}
−
 
+
}}
−
|-
 
−
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||colspan="2" style="text-align:left" |'''''[R2]'''''
 
−
 
 
−
|- 
 
−
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''<br/>ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1)
 
−
||'''''[M]'''''<br/>ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1)
 
−
|}
 
−
 
 
−
====Spezifikation====
 
−
======Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3======
 
−
Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):
 
−
* Vorgaben
 
−
** Strukturierte Angabe aller Daten (z.B. Tabelle)
 
−
** An erster Stelle MUSS der Titel der Pflegediagnose (Pflegephänomen und Bewertung) angegeben werden (entsprechend @displayName des Code des Problem-Entry bzw. der deutschen Übersetzung des verwendeten Codesystems)
 
−
* Empfehlungen für weitere Spalten
 
−
** In einer Spalte KANN das Datum der Diagnose angegeben werden
 
−
** In einer Spalte KANN der Langtext der Diagnose (damit ist eine genauere Beschreibung gemeint) angegeben werden
 
−
** In einer Spalte KÖNNEN alle weiteren Informationen zur Pflegediagnose angegeben werden (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Symptome, Ressourcen, etc.)“
 
−
** In der letzten Spalte KÖNNEN der verwendete Code und die Klassifikation/Terminologie, aus der er stammt, angegeben werden.
 
−
=====Maschinenlesbare Elemente der Sektion=====
 
−
Im Falle von EIS „Full Support“ MÜSSEN zusätzlich maschinenlesbare Elemente angegeben werden.
 
−
 
 
−
{| class="wikitable" width="100%"
 
−
|-
 
−
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung
 
−
 
 
−
|-  style="background:#FFFFFF"
 
−
| colspan="2" style="text-align:left" | entry|| POCD_MT000040.Entry|| 1..* ||background-color:"EBEBEB"| C || Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA Pflegediagnosen-Entry“ (1.2.40.0.34.11.3.3.1), siehe Kapitel 4.6.1
 
−
 
 
−
|- style="background:#EBEBEB"
 
−
| ||colspan="2"| ''Konditioinale Konformität:'' <br/> Bei EIS „Enhanced“ <br/> Bei EIS „Full support“|| <br/> 0..0 <br/> 1..*|| <br/> NP<br/> M||  <br/>Keine maschinenlesbaren Elemente<br/>Mindestens ein maschinenlesbares Element
 
−
 
 
−
|- style="background:#FFFFFF"
 
−
| || @typeCode|| cs|| 0..1 || style="background:#EBEBEB"| C || Fester Wert: '''DRIV''' (aus x_ActRelationshipEntry)
 
−
 
 
−
|- style="background:#EBEBEB"
 
−
| ||colspan="2"| ''Konditioinale Konformität:'' <br/> Narrativer Text ist '''''nicht vollständig''''' von den maschinenlesbaren Elementen '''''abgeleitet''''' und enthält darüber hinausgehende Information. <br/> Narrativer Text '''''ist vollständig''''' von den maschinenlesbaren Elementen '''''abgeleitet''''' und enthält keine darüber hinausgehende Information.||  0..0 <br/><br/> <br/>1..1||  NP <br/><br/> <br/>M|| 
 
−
|}
 
−
 
 
−
======Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind======
 
−
Sind keine Informationen vorhanden, MUSS ein „ELGA Pflegediagnosen-Entry“ (1.2.40.0.34.11.3.3.1) mit folgenden zusätzlichen Vorgaben angegeben werden.
 
−
''Vorgabe 1: statusCode des ELGA Pflegediagnosen-Entry''
 
−
 
 
−
Fester Wert: completed
 
−
 
 
−
''Vorgabe 2: Zeitintervall des ELGA Pflegediagnosen-Entry''
 
−
 
 
−
Die Unterelemente des ''effectiveTime''-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:
 
−
* ''low''-Element: nullFlavor = UNK
 
−
* ''high''-Element: nullFlavor = UNK
 
−
 
 
−
''Vorgabe 3: Zeitintervall des ELGA Problem-Entry''
 
−
Die Unterelemente des ''effectiveTime''-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:
 
−
* ''low''-Element: nullFlavor = UNK
 
−
* ''high''-Element: nullFlavor = UNK
 
−
 
 
−
''Vorgabe 4: Problem (codiert oder uncodiert) des ELGA Problem-Entry''
 
−
Das folgende Problem MUSS codiert angegeben werden:
 
−
{| class="wikitable" width="100%"
 
−
|-
 
−
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung
 
−
 
 
−
|-  style="background:#FFFFFF"
 
−
| colspan="2" style="text-align:left" | value|| ANY||  1..1||M || Problem (codiert)
 
−
 
 
−
|- style="background:#FFFFFF"
 
−
| || @xsi:type|| || 1..1 || M || Typeinschränkung des Elements auf CD
 
−
 
 
−
|- style="background:#FFFFFF"
 
−
| || @code||cs || 1..1 || M || Fester Wert: '''160245001'''<br/>(aus ValueSet „'''ELGA_Problemarten'''“)
 
−
 
 
−
|- style="background:#FFFFFF"
 
−
| || @displayName||st || 1..1 || M || Fester Wert: '''No current problems or disability'''
 
−
 
 
−
|- style="background:#FFFFFF"
 
−
| || @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.96'''
 
−
 
 
−
|- style="background:#FFFFFF"
 
−
| || @codeSystemName||st || 1..1 || M || Fester Wert: '''SNOMED CT'''
 
−
 
 
−
|- style="background:#FFFFFF"
 
−
| || originalText||ED || 1..1 || M || MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine Pflegediagnosen“) angegeben wurde.
 
−
|}
 

Aktuelle Version vom 19. April 2018, 09:27 Uhr

1 Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel

Die Pflegedokumentation erfordert oftmals die Angabe von Risiken oder Hilfsmittel. Da diese Informationen sehr wichtig sind, werden sie im CDA in eigenen Sektionen angegeben. Andererseits sind diese Risiken oder Hilfsmittel auch bestimmten Themen, wie z.B. Mobilität, Ernährung, Soziales Verhalten, etc. zugeordnet. Beispiele:

Es werden daher die zwei allgemeinen Sektionen „Risiken“ und „Hilfsmittel und Ressourcen“ definiert, welche bei Bedarf bei allen fachlichen Sektionen (außer Sektion „Pflegediagnosen“) als Untersektionen angegeben werden können4.

Die Darstellung des Dokuments (mit dem „Referenz-Stylesheet“) soll insbesondere die Sektion „Risiken“ besonders hervorheben (Gefahrensymbol, Fettdruck, o.ä.)


4 In der Sektion „Hilfsmittel und Ressourcen“ werden Hilfsmittel nur beschrieben. Die Sektion bildet NICHT die (ärztliche) Verordnung ab.

1.1 Risiken

Pflegerisiken (z.B. Sturzrisiko, Dekubitusrisiko, Risiko der falschen Ernährung) werden jeweils als Untersektion in der zugehörigen fachlichen Sektion beschrieben. Manche Risiken passen zu mehreren fachlichen Sektionen, immer die (aus Sicht der dokumentierenden Person) beste Sektion soll gewählt werden. In den Vorgaben für die fachlichen Sektionen werden jeweils Beispiele für mögliche Risiken angegeben, diese sind nicht als normativ anzusehen.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.2 Risiken

1.2.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.8
Parent Template ID -
Titel der Sektion Risiken
Definition Wird ausschließlich als Untersektion zu einer fachlichen Sektion angewandt.
Enthält die Risiken zum Thema der übergeordneten Sektion als narrative Beschreibung oder Auflistung.
Codierung LOINC: 51898-5, „Risk factors“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

1.2.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.1.2.8
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameRisikenBezeichnungRisiken
BeschreibungWird ausschließlich als Untersektion zu einer fachlichen Sektion angewandt.
Enthält die Risiken zum Thema der übergeordneten Sektion als narrative Beschreibung oder Auflistung.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.8
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.8"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="51898-5" displayName="Risk factors" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Risiken</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe der Risiken.(Risiken)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Risiken)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.8
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Risiken)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F51898-5
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Risiken)
 CONF
Elementinhalt muss "Risiken" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.(Risiken)


1.3 Hilfsmittel und Ressourcen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.4 Hilfsmittel und Ressourcen

1.4.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.9
Parent Template ID -
Titel der Sektion Hilfsmittel und Ressourcen
Definition Wird ausschließlich als Untersektion zu einer fachlichen Sektion angewandt.
Enthält die Hilfsmittel und Ressourcen zum Thema der übergeordneten Sektion als narrative Beschreibung oder Auflistung.
Codierung ELGA: RES, „Hilfsmittel und Ressourcen“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

1.4.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.1.2.9
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHilfsmittelRessourcenBezeichnungHilfsmittel und Ressourcen
Beschreibung
Wird ausschließlich als Untersektion zu einer fachlichen Sektion angewandt.
Enthält die Hilfsmittel und Ressourcen zum Thema der übergeordneten Sektion als narrative Beschreibung oder Auflistung.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.9
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.9"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="RES" displayName="Hilfsmittel und Ressourcen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Hilfsmittel und Ressourcen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe der Hilfsmittel und Ressourcen.(Hil...cen)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Hil...cen)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.9
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Hil...cen)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FRES
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FHilfsmittel und Ressourcen
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Hil...cen)
 CONF
Elementinhalt muss "Hilfsmittel und Ressourcen" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.(Hil...cen)


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