elga-cdaep-2.06.2:Dokumentenstruktur

1 Dokumentenstruktur

1.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

• XML Metainformationen
• Wurzelelement
• Hoheitsbereich („realmCode“)
• Dokumentformat („typeId“)
• Dokumenten-Id („id”)
• Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
• Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
• Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

1.2 Elemente mit speziellen Vorgaben

1.2.1 ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ folgen.

1.2.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben.

1.2.1.2 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
   :
  <!-- ELGA CDA Dokumente -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>

  <!-- ELGA CDA Entlassungsbrief (Pflege) -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3"/>

  <!--
        In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS)
  -->

  <!-- EIS „Basic” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.0.1"/>
     ... oder ...
  <!-- EIS „Enhanced” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.0.2"/>
     ... oder ...
  <!-- EIS „Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.0.3"/>
   :
</ClinicalDocument>

1.2.1.3 Spezifikation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
templateId	II	1..1	M	ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1
templateId	II	1..1	M	ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden Entlassungsbrief (Pflege) Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.3
--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---
Im Falle von EIS „Basic“ (Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Entlassungsbrief (Pflege) Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.3.0.1
--- oder ---
Im Falle von EIS „Enhanced“ (Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“)
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Entlassungsbrief (Pflege) Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.3.0.2
--- oder ---
Im Falle von EIS „Full support“: (Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Entlassungsbrief (Pflege) in EIS „Full support“ Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.3.0.3

1.2.2 Titel des Dokuments („title“)

Der Titel des Dokuments ist für den lesenden Dokumentempfänger das sichtbare Element. Dieser wird nicht dem Attribut displayName des Elements code entnommen, sondern dem (verpflichtenden) Element title.

1.2.2.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Da Entlassungsdokumente in ihrem code-Element nicht zwischen „vorläufigen“ oder „endgültigen“ Fassungen von Entlassungsbriefen unterscheiden, soll der Titel auch die darüberhinausgehende Zusatzinformation, wie „vorläufig“ o.ä. beinhalten. Siehe hierzu auch Kapitel „Dokumentenklasse (“code”)“. Auch „vorläufige“ Entlassungsbriefe müssen freigegeben („vidiert“) werden (siehe Kapitel).

Als Titel ist eine Formulierung zu wählen, die „Entlassungsbrief“ und „Pflege“ enthält.

Kann zusätzlich Hinweise zum Dokumentstatus („vorläufig“, …) oder Abteilungen inkludieren.

Beispiele:

• „Pflegerischer Entlassungsbrief“
• „Entlassungsbrief Pflege“
• Pflege-Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung“
• „Pflege-Entlassungsbrief der chirurgischen Abteilung“
• „Pflege-Entlassungsbrief“

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Titel_des_Dokuments_.28.E2.80.9Etitle.E2.80.9C.29Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

1.2.3 Dokumentenklasse (“code”)

Bei den in der österreichischen Praxis entstehenden Entlassungsdokumenten wird grundsätzlich zwischen endgültigen Entlassungsbriefen und vorläufigen Entlassungsbriefen unterschieden. Des Weiteren werden auch fachbezogene Entlassungsbriefe (z.B.: „Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung“) ausgegeben.

1.2.3.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Alle Pflege-Entlassungsdokumente aus dem stationären Bereich werden unabhängig von Inhalt, ausstellender Abteilung oder Status (z.B. „vorläufig“ oder „abgeschlossen“) mit dem folgenden LOINC Code codiert:

34745-0, Nurse Discharge summary

1.2.3.2 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
  <code code="34745-0"
        displayName="Nurse Discharge summary"
        codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
        codeSystemName="LOINC" />
	:
</ClinicalDocument>

1.2.3.3 Spezifikation=

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
code		CE CWE	1..1	M	Code des Dokuments
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: 34745-0 (aus Value-Set „ELGA_Dokumentklassen“)
	@displayName	st	1..1	M	Fester Wert: Nurse Discharge summary
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
	@codeSystemName	st	1..1	M	Fester Wert: LOINC