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[[Datei:Ausschnitt Bakteriologie Beispielbefund.png|600px|Ausschnitt Bakteriologie Beispielbefund.]]
===Zusätzliche medizinische Informationen===
Unter Umständen ist es von Bedeutung und Interesse in dem Befund zusätzliche medizinische Informationen anzugeben. Dies betrifft z.B. die Aufnahmediagnose oder die medizinische Fragestellung bei der Auftragserteilung an das Labor. Diese Informationen können parallel zu den Befundarten als eigene Sections im CDA-Dokument angegeben werden. Die Codierung der Informationen innerhalb dieser Sections hat jedoch gemäß den Vorgaben des IHE „Patient Care Coordination“ Framework (PCC) [6] zu erfolgen!
===Allgemeine Strukturrichtlinien für Body-Elemente===
Die Gliederung eines Laborbefundes wurde bereits in Kapitel Aufbau des Body ausführlich dargestellt. Die Definitionen der Elemente werden von den Vorgaben der IHE ([3]) übernommen. Demgemäß entspricht ein Bereich einem anzugebenen Template:
<pre class="orange">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1"/>
</pre>
{{BeginYellowBox}}
Eine Ausnahme besteht für den Bereich (section) '''Probeninformation''', in welchem nicht die IHE templateId „1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1“ zu codieren ist, da diese Sektion nicht IHE konform ist.
{{EndYellowBox}}
Die nachfolgende Tabelle zeigt die abzubildenden Elemente:
{| class="wikitable"
! style="text-align:left"| Feld
! style="text-align:left"| Element
! style="text-align:left"| Details/Codierung
|- style="background: white"
| Id
| structuredBody/component/ section/id
| Angabe einer Identifikation auf der Basis eines lokalen Nummernkreises
|-style="background: white"
| Code
| structuredBody/component/section/code
| Definition des Bereichs. Codierung nach „ELGA_Laborstruktur“ (Entsprechend der Werte der Tabelle mit Level 1). Siehe auch Tabelle 4 in 4.2.4
|-style="background: white"
| Title
| structuredBody/component/section/title
| Angezeigter Titel der Befundart
|-style="background: white"
| Text
| structuredBody/component/section/text
| Narrativer Text (Gliederung nach den Werten der Tabelle mit Level 2) (siehe 4.3.3)
|-style="background: white"
| Entry
| structuredBody/component/section/entry
| Laboratory Report Data Processing Entry (siehe 4.4.3)
|}
<pre class="orange">
<component>
<section>
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1"/>
<id extension="P-body" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>
<code code="1" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Allgemeiner Laborbefund"/>
<title>Allgemeiner Laborbefund</title>
<!-- start level 2 -->
:
<text>
</text>
<!-- start level 3 -->
<entry typeCode="DRIV">
:
</entry>
</section>
</component>
</pre>
===Narrativer Block ===
Jedes CDA-Dokument enthält verpflichtend einen narrativen Text (''component/section/text''). Die inhaltlichen Vorgaben in Bezug auf den Laborbefund betreffen die verpflichtend anzuführenden Felder, deren mögliche Ausprägungen und Grobstruktur in der die Daten im Level 2 darzustellen sind. Die Vorgaben finden sich in den nachfolgenden Kapiteln. Die Vorgaben für die Darstellung der Befunde sind in Kapitel 4.3 beschrieben.
====Strukturbeispiel====
<pre class="orange">
<!-- Start Level 2 -->
<text>
<paragraph styleCode="xELGA_h3">Blutbild</paragraph>
<!-- Ergebnistabelle Blutbild -->
<table>
<thead>
<tr>
<th>Analyse</th>
<th>Ergebnis</th>
<th>Einheit</th>
<th>Referenzbereiche</th>
<th>Interpretation</th>
<th>Delta</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr ID="OBS-1-1" styleCode="xELGA_red">
<td>Leukozyten</td>
<td>26.42</td>
<td>10^3/mm3</td>
<td ID="OBSREF-1-1">4.4-11.3</td>
<td>+</td>
<td>d+</td>
</tr>
<tr ID="OBS-1-2">
<td>Thrombozyten</td>
<td>165</td>
<td>10^3/mm3</td>
<td ID="OBSREF-1-2">150-360</td>
<td/>
<td>d-</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<paragraph>
<content ID="haematologyComment">Geringgradige Leukozytose, seit
Letzter Kontrolle gestiegen. <br/>
Verringerung der Thrombozytenzahl im selben Zeitraum.
</content>
</paragraph>
</pre>
===CDA Entry Level („Level 3“)===
In den „Level 3“-konformen Teilen des Dokuments werden die maschinenlesbaren, codierten Daten zu den zuvor in Level 2 dargestellten Laborwerten abgebildet. Die erste Gruppierungsebene ist verpflichtend und stellt die Befundart (Speciality) dar. Die Abbildung der Befundarten erfolgt dabei über entsprechende component/section Strukturen. Jede dieser ''section''-Elemente beinhaltet genau einen Entry Block, welcher genau einem spezifischen Template folgt und als „''Laboratory Report Data Processing Entry''“ bezeichnet wird (siehe Kapitel 4.4.3). Das entry-Element besitzt genau ein einziges act-Element als Subelement – den sogenannten „''Specimen-Act''“ (siehe 4.4.4). Das bedeutet, dass im entry-Block eines ''section''-Elements nur ein einziges direktes Subelement abgebildet ist unter dem alle weiteren Strukturen gegliedert sind. Darunter werden unter anderem optional die Befundgruppen mittels ''organizer''-Elementen abgebildet, welche wiederum die Einzeluntersuchungen („Observations“ ''observation'') beinhalten. Das Codebeispiel in der nachfolgenden Abbildung zeigt die Strukturierung des Befundes aus der Abbildung "[[ILF:Laborbefund#|Ausschnitt Beispielbefund]]". Eine detaillierte Beschreibung der Strukturen erfolgt in Kapitel 4.4.
[[Datei:Codefragment Beispielbefund.png|600px|Codefragment Beispielbefund.]]
