5.399
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K
<text> ... </text> <entry typeCode="DRIV"> <act classCode="ACT" moodCode="EVN"> <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.1"/> <code code="10" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Probeninformation"/> <statusCode code="completed"/> <!-- first specimen --> <entryRelationship typeCode="COMP"> … </entryRelationship> <!-- second specimen --> <entryRelationship typeCode="COMP"> … </entryRelationship> … </act> </entry></section></pre> =====Spezifikation====='''Specimen Entry'''
</pre>
<pre class=orange">
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>
<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>
<code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>
<text>
<reference value="#commonRemark1"/>
</text>
<statusCode code="completed"/>
</act>
</pre>
====Kommentar zu einer Analyse====Die Einbindung erfolgt als entryRelationship-Element zu einer observation.=====Strukturbeispiel=====<pre class="orange"><observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3"/> <id extension="P-13-1" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/> <code code="14979-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="aPTT"/> <text> <reference value="#OBS-13-1"/> </text> <effectiveTime value="20121201073406"/> <value unit="pg" value="57.0" xsi:type="PQ"/> <entryRelationship typeCode="COMP"> <act classCode="ACT" moodCode="EVN"> <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/> <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/> <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/> <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/> <text> <reference value="#footnote1"/> </text> <statusCode code="completed"/> </act> </entryRelationship></observation></pre> =====Spezifikation=====
====Kommentare zur Befundgruppe====
Die Angabe erfolgt als component-Element der Befundgruppe (Laboratory Battery Organizer siehe 4.4.6).
====Kommentar zu einem Bereich/Speciality====
Die Angabe erfolgt als entryRelationship-Element im entry-Block einer Befundart (Speciality).
=====Strukturbeispiel=====
<pre class="orange">
<entry typeCode="DRIV">
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1"
extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>
<code code="26436-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory Studies"/>
<statusCode code="completed"/>
...
<entryRelationship>
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>
<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>
<code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"
displayName="Annotation Comment"/>
<text>
<reference value="#commonRemark1"/>
</text>
<statusCode code="completed"/>
</act>
</entryRelationship>
</act>
</entry>
</pre>
=====Spezifikation=====
Analog zu [[ILF:Laborbefund#Befundtext:_Anmerkungen_und_Kommentare|diesen Kapitel]].
{{BeginRedBox}}
Findet es nicht im Art Decor
{{EndRedBox}}
Lahnsteiner verschob die Seite Lab-2.06.2-Spezifikation des Body Level 3 nach elga-cdalab-2.06.2:Spezifikation des Body Level 3 und überschrieb dabei eine Weiterleitung: zurück verschieben
| Allgemeine Befundinformationen|| colspan="3"|
|- style="background:#FFFFFF"
| Auftragsdiagnose und Fragestellung ||ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section/.. ||''O <br/> [0..*]'' ||[[ILF:Laborbefund#.C3.9Cberweisungsgrund|Link]]
|- style="background:#EBEBEB"
| Spezimeninformation|| colspan="3"|
|- style="background:#FFFFFF"
| Abnahmeinformationen (Specimen Collection)||../entry/act/entryRelationship/procedure <template root=”1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2”>||''R2<br/>[0..*] ''|| [[ILF:Laborbefund#Abnahmeinformationen_.28Specimen_Collection.29|Link]]
|- style="background:#FFFFFF"
| Annahmeinformationen (Specimen Received)||../entry/act/entryRelationship/procedure/entryRelationship/act <template root=”1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3”>||''R2<br/>[0..*] ''|| [[ILF:Laborbefund#Annahmeinformationen_.28Specimen_Received.29|Link]]
|- style="background:#EBEBEB"
| Befundgruppen|| colspan="3"|
|- style="background:#FFFFFF"
| Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)||../entry/act/entryRelationship/organizer||''O<br/>[0..*]'' ||[[ILF:Laborbefund#Befundgruppen_.28Laboratory_Battery_Organizer.29|Link]]
|- style="background:#EBEBEB"
| Laborergebnisse (Laboratory Observation)|| colspan="3"| ../entry/act/entryRelationship/organizer/component/observation/ <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6">
|- style="background:#FFFFFF"
| Analyse: Identifikation/Codierung||../id und ../code||''M<br/>[1..1]'' ||[[ILF:Laborbefund#Analyse:_Identifikation.2FCodierung|Link]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Ergebnis und Einheit||../value||''M<br/>[1..1]'' ||[[ILF:Laborbefund#Ergebnis_und_Einheit|Link]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Referenzbereiche||../referenceRange||''R2<br/>[0..*]'' ||[[ILF:Laborbefund#Referenzbereiche|Link]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Befundinterpretation||../interpretationCode||''R2<br/>[0..*]'' ||[[ILF:Laborbefund#Befundinterpretation_2|Link]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Kommentar zu einer Analyse||../entryRelationship/act||''0<br/>[0..1]'' ||[[ILF:Laborbefund#Kommentar_zu_einer_Analyse|Link]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Externes Labor||../performer||''C<br/>[0..1]'' ||[[ILF:Laborbefund#Externes_Labor|Link]]
|- style="background:#EBEBEB"
| Kultureller Erregernachweis|| colspan="3"| ../entry/act/entryRelationship/organizer
|- style="background:#FFFFFF"
| Erregernachweis mit Definition der Methodik||../component/observation||''R2<br/>[0..*]'' ||[[ILF:Laborbefund#Kultureller_Erregernachweis_2|Link]]
|- style="background:#EBEBEB"
|Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration|| colspan="3"| ../entry/act/entryRelationship/organizer
|- style="background:#FFFFFF"
|Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration||../component/organizer||''R2<br/>[0..*]'' ||[[ILF:Laborbefund#Antibiogramm_.28Laboratory_Isolate_Organizer.29|Link]], [[ILF:Laborbefund#Minimale_Hemmkonzentration_2|Link]]
|- style="background:#EBEBEB"
| Testergebnisse / Molekularer Erregernachweis|| colspan="3"|../entry/act/entryRelationship/organizer
|- style="background:#FFFFFF"
| Testergebnisse und Molekularer Erregernachweis||../component/observation||''R2<br/>[0..*]'' ||[[ILF:Laborbefund#Testergebnisse.2FMolekularer_Erregernachweis_2|Link]]
|- style="background:#EBEBEB"
| Significant Pathogens|| colspan="3"|../entry/act/entryRelationship/organizer
|- style="background:#FFFFFF"
| Significant Pathogens||../component/organizer||''C<br/>[0..1]'' ||[[ILF:Laborbefund#Significant_Pathogens_.28Notifiable_Conditions.29|Link]]
|}
===Laboratory Report Data Processing Entry===
Die Angabe eines ''entry''-Eintrages im Rahmen der Codierung einer Befundart ist Pflicht. Dieses Element wird gem. [3] als „Laboratory Report Data Processing Entry“ bezeichnet und folgt einem spezifischen Template.
<pre class="orange">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>
====Spezimen-Section====
=====StrukturbeispielSpezifikation=====<pre class="orange"><!-- Example '''Specimen Section -->'''<section classCode="DOCSECT"> <templateId root="{{:1.2.40.0.34.11.4.2.1"/> <code code="10" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Probeninformation"/> <title>Probeninformation</title>dynamic}}
{{:1.2.40.0.34.11.4.3.1/dynamic}}
=====Allgemeine Anmerkungen des Labors zur Spezimenqualität=====
Anmerkungen zur Spezimenqualität werden als Annotation-Act unter dem act-Element über eine Verknüpfung durch ein entryRelationship-Element implementiert (vgl. 4.4.13.1.2.1[[ILF:Laborbefund#Kommentar_zu_einer_Analyse|Kommentar zu einer Analyse]]).
===Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)===
====Überblick====
Innerhalb einer Befundart kann auf zweiter Ebene die Strukturierung nach Befundgruppen erfolgen. Diese werden in Form von Laboratory Battery Organizer (vgl. [3]), welche eine Gruppierung von Ergebnissen ermöglichen, dargestellt. Die Implementierung erfolgt über einen ''organizer'', welcher mittels ''entryRelationship '' mit dem Spezimen-Act verbunden ist. Die Struktur entspricht einem Template, welches verpflichtend anzugeben ist.
<pre class="orange">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>
Die Untersuchungsergebnisse werden als ''component'' unter dem Organizer abgebildet.
Für die Codierung des ''code''-Elementes sind Codes der Ebene 2 der hierarchischen Liste „'''ELGA_Laborstruktur'''“ zu verwenden.
====Spezifikation====
{{:1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4/dynamic}}
=====Laborergebnis=====
{{:1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6/dynamic}}
=====Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)=====
{{:1.2.40.0.34.11.4.3.2/dynamic}}
===Laborergebnisse (Laboratory Observation)===
====Überblick====
Ergebnisse einer Laboruntersuchung werden als observation-Block codiert. Jede Observation stellt das Ergebnis zu genau einer Laboruntersuchung dar; entweder als Einzeluntersuchung direkt unter dem Spezimen-Act oder als Teil einer Befundgruppe ([[ILF:Laborbefund#Befundgruppen_.28Laboratory_Battery_Organizer.29|Laboratory Battery Organizer 4.4.6]]). Dies entspricht einem spezifischen Template welches verpflichtend als Element anzuführen ist.
<pre class="orange">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>
====Spezifikation====
{{:1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6/dynamic}}
=====Durchführende Instanz / externes Labor (observation/performer)=====
{{:1.2.40.0.34.11.4.3.3/dynamic}}
=====EntryRelationship (observation/entryRelationship)=====
{{:1.2.40.0.34.11.4.3.2/dynamic}}
====Analyse: Identifikation/Codierung====
|- style="background:#EBEBEB"
| colspan="3" | ''Konditionale Konformität:''<br/>EIS „Enhanced“<br/>EIS „Basic“|| 1..1<br/> <br/> 0..1 || R <br/><br/> O || <br/>Ein maschinenlesbares Element. NullFlavor siehe 46.4.7.4.3 <br/> Maschinenlesbares Element optional
{{BeginYellowBox}}
Ist kein Code für eine zu codierende Analyse verfügbar, ist laut Kapitel [[ILF:Laborbefund#Laborergebnisse_ohne_passenden_Code| Laborergebnisse ohne passenden Code]] vorzugehen.
<pre class="orange">
<value xsi:type="ST">strohgelb</value>
</pre>
Im narrativen Block MUSS derselbe Text wie im Entry dargestellt werden.
Auch für '''dimensionslose Einheiten''' wird in UCUM häufig eine Einheit angegeben, wie z.B. "[ph]" für den pH-Wert. Wenn keine UCUM-Einheit vorgeschlagen ist, können dimensionslose Einheiten auch mit @unit="1" dargestellt werden, hier für INR:
|- style="background:#EBEBEB"
| || colspan="2" | ''Konditionale Konformität:'' <br/> Bei EIS „Basic“ <br/>Bei EIS „Enhanced“ und „Full Support“|| 1..1<br/>1..1|| R2 <br/> M || Angabe der Einheit erforderlich <br/> Angabe der Einheit nach UCUM (c/s) erforderlich.
|- style="background:#FFFFFF"
====Befundinterpretation====
Die Befundinterpretation wird als Subelement ''interpretationCode '' unter der ''observation '' codiert. Je Bereich darf nur eine entsprechend codierte Bewertung angegeben werden (nur eine Befundinterpretation). Die Codierung erfolgt gem. ELGA Value Set „'''ELGA_ObservationInterpretation'''“. Folgende Tabelle 10 zeigt die normative Befundinterpretation für numerische Ergebnisse, Tabelle 11 die Kennzeichnung für nicht numerische Ergebnisse, die nominal, ordinal und narrativ sein können.
{| class="wikitable" width="100%"
| Unterhalb des Referenzbereiches und unter einer unteren Warngrenze
|}
''Tabelle 10: Befundinterpretation numerischer Ergebnisse''
{| class="wikitable" width="100%"
! style="width:20%| Darstellung Level 2 ||style="width:20%| Codierung Level 3|| style="width:60%| Beschreibung
| Abnormal Warngrenze
|}
''Tabelle 11: Befundinterpretation nicht numerischer Ergebnisse''
=====Strukturbeispiel=====
====Validator====
Zu jedem Ergebnis kann optional die validierende Person angegeben werden. Die Codierung erfolgt unter der Observation als ''participant '' mit dem Attribut typeCode=“AUTHEN“ “''AUTHEN''“ und folgt einem spezifischen Template, welches diesen Participant als Validator kennzeichnet. Das Template ist verpflichtend anzugeben.
<pre class="orange">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>
Ein „kleiner als“ Referenzbereich wie z.B. „<17“ SOLL als Intervall von 0 bis 17 beschrieben werden.
{{BeginYellowBox}}
Im ''text''-Bereich MUSS „>“ durch „& gt;“ und „<“ durch „& lt;“ ersetzt werden.
{{EndYellowBox}}
<pre class="orange">
|- style="background:#FFFFFF"
| || || || || @value|| || 1..1 || M||Referenz auf Referenzbereich im narrativen Block (vgl. 46.2.9.2)
|- style="background:#FFFFFF"
|- style="background:#FFFFFF"
| || || colspan="3" |interpretationCode|| CE CNE|| 1..1 || M|| Fester Wert: N<br/>Analog zu Kapitel 46.4.7.3.8 mit der Einschränkung code=“N“
|}
| Pilzkultur
|}
''Tabelle 12: Beispiele für Codes für Erregernachweis-Methodik entnommen aus LOINC''
Für die Codierung der Methode können auch andere, hier nicht näher spezifizierte, LOINC Codes verwendet werden.LOINC-codierte Methoden für den kulturellen Erregernachweis sind mit der Methode „culture“ gekennzeichnet. Suche auf http://search.loinc.org mit Eingabe des entsprechenden Suchbegriffes'' method:culture.''
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.3002630025/dynamic}}
===Antibiogramm (Laboratory Isolate Organizer)===
|S||Sensibel (susceptible)
|}
''Tabelle 13: Codierung der Resistenzen''
====Spezifikation====
===Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis===
Die Level 3 Codierung von „Testergebnissen/Molekularer Erregernachweis“ erfolgt analog der Codierung von Laborergebnissen (vgl. 4[[ILF:Laborbefund#Laborergebnisse_.428Laboratory_Observation.729| Laborergebnisse]]). Eine Gruppierung kann mit Hilfe von „Befundgruppen“ (vgl. 4[[ILF:Laborbefund#Befundgruppen_.428Laboratory_Battery_Organizer.629|Befundgruppen]]) erfolgen.
===Significant Pathogens (Notifiable Conditions)===
Wichtige Erreger können in Level 3 codiert werden. Diese Erreger sind in der Codeliste „ELGA_SignificantPathogens“ (1.2.40.0.34.5.45) aufgelistet. Diese Liste enthält etwa die meldepflichtigen Krankheiten. Die Level 3-Codierung erfolgt über einen „Notification Organizer“ (organizer-Element) mit „Notifiable Condition“ als ''observation''-Element.
====Spezifikation Notification Organizer====
Die Codierung von Anmerkungen und Kommentaren erfolgt in jedem Fall gem. IHE als sogenannter „Annotation-Act“. Die Codierung erfolgt als ''act''-Element, welches mittels entsprechender Beziehung (''entryRelationship'' oder ''component'') an das übergeordnete Element gebunden wird. Die Elemente templateId und code sind fix vorbelegt. Das einzige veränderbare Element ist der text-Block. Dieser SOLL eine Referenz auf ein Element innerhalb der Level 2 Codierung enthalten (vgl. [[ILF:Laborbefund#Referenz_von_Level_3_auf_Level_2|Kapitel Referenz von Level 3 auf Level 2]]: Beziehung von Level 3 über den Referenz Verweis reference-Element mit Attributevalue=“refID“ auf die ID eines Elements in Level 2 wie z.B. ''content ID=“refID“'').
{{:1.2.40.0.34.11.4.3.2/dynamic}}
====Bereichsübergreifende Befundbewertung====
=====Spezifikation=====
{{:1.2.40.0.34.11.4.2.2/dynamic}}
=====Spezifikation Befundtext=====
{{:1.2.40.0.34.11.4.3.2/dynamic}}
===Multimedia Content===
Die Codierung von Multimedia Inhalten erfolgt gem. „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Einbetten_von_Dokumenten.2FMultimedia-Dateien|Allgemeinem Implementierungsleitfaden“, Kapitel Einbetten von Dokumenten/Multimedia-Dateien]] ([4]).
Alternativ zur allgemeingültigen Variante kann die Level 3 Codierung auch als component-Element auf Ebene direkt unter dem Bereich ([[ILF:Laborbefund#Der_Spezimen-Act|Spezimen-Act 4.4.4]]) oder der Befundgruppe (siehe [[ILF:Laborbefund#Befundgruppen_.28Laboratory_Battery_Organizer.29|Laboratory Battery Organizer siehe 4.4.6]]) erfolgen. ====Strukturbeispiel====Multimedia-Inhalt unter einer Befundgruppe:<pre class="orange"><organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN"> <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/> <code code="05190" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Proteindiagnostik"/> <statusCode code="completed"/> <component> <observation> ... </observation> </component> ... <component> <!-- inline image base64 coded --> <observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN" ID="ELPHOR1"> <value mediaType="image/jpeg" representation="B64"> /9j/4AA... INLINE CODED JPEG IMAGE </value> </observationMedia> </component></organizer></pre>
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.30030/dynamic}}
