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| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse
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| Abschließende Bemerkungen (Grußformel)
 
 
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| spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
 
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| Ausständige Befunde, Fehlende Befunde
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| Weitere Medikation
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| -- Weitere Medikation (Empfohlene Medikation)
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| Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere
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| PS
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| Leistungen (KAL)
 
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| -- Medikationsliste (Aktuelle Medikation)
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| colspan="2" | Zusammenfassende Beurteilung
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| aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation
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| Codierte Diagnosen
 
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| Probleme und Diagnosen
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| colspan="2" | Wichtige Hinweise
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| Alarminformation, Risiken
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| '''OPR'''
 
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| Beilagen
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| colspan="2" | Weitere Informationen
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| Hinweise
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| '''OPR'''
 
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| Weitere Informationen (Hinweise)
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| colspan="2" | Abschließende Bemerkungen
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| Grußformel
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| Wichtige Hinweise (Alarminformation)
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| colspan="2" | Beilagen
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| Attachments
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| EBÄ
 
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Details siehe Art-Decor [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop]

Aktuelle Version vom 25. Juli 2018, 13:13 Uhr

Fachlicher Inhalt (Sections)

Spezifikation:

  • OPR - Generischer Ärztlicher Befund (dieser Leitfaden)
  • ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden
  • EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich
  • LAB = Laborbefund
  • PS = Patient Summary
  • SPEZ = ist zukünftig in einer fachspezifischen Spezialisierung zu definieren
Section (+ Subsection) Beschreibung Herkunft Codierte Daten dieser Sektion
Brieftext (Logo) Anrede ALF
Konsultations- oder Überweisungsgrund Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches OPR ICPC2,ICD-10
Frühere Erkrankungen Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme EBÄ Diagnosen
Bestehende Medikation Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation PS Medikation
Allergien und Intoleranzen Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten PS Allergien
Anamnese Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese OPR
Schwangerschaften PS aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
Medizinische Geräte und Implantate PS Medical Devices
Beeinträchtigungen Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen PS ICF
Impfungen PS Impfungen
Lebensstil Lebensstilfaktoren PS Alkohol Gläser/d, Nikotin
Willenserklärungen Rechtliche Dokumente ALF
Vorbefunde Erhobene Befunde OPR
Dekurs decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf OPR
Befunde Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse OPR
Befund Ergebnis, Diagnostik, Diagnose OPR Diagnosen ICD-10
Körperliche Untersuchung Ganzkörperuntersuchung OPR
Vitalparameter ALF Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
Fachspezifische Diagnostik SPEZ spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
Ausstehende Befunde Ausständige Befunde, Fehlende Befunde EBÄ
Durchgeführte Maßnahmen Durchgeführte Eingriffe & Therapien OPR Leistungen (KAL)
Empfohlene Medikation Weitere Medikation OPR Medikation
Empfohlene Maßnahmen Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere PS Leistungen (KAL)
Zusammenfassende Beurteilung aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation PS Codierte Diagnosen
Wichtige Hinweise Alarminformation, Risiken OPR
Weitere Informationen Hinweise OPR
Abschließende Bemerkungen Grußformel ALF
Beilagen Attachments EBÄ

Details siehe Art-Decor [1]

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