elga-cdaopr-2.06.2:Übersichtstabelle der Sections: Unterschied zwischen den Versionen
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===Inhaltsdaten (Sections)=== | ===Inhaltsdaten (Sections)=== | ||
| + | |||
| + | Spezifikation: | ||
| + | * ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden | ||
| + | * EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich | ||
| + | * LAB = Laborbefund | ||
| + | * PS = Patient Summary | ||
| + | * SPEZ = ist zukünftig in einer fachspezifischen Spezialisierung zu definieren | ||
| + | |||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
! colspan="2" style="font-weight: bold;" | Section (+ Subsection) | ! colspan="2" style="font-weight: bold;" | Section (+ Subsection) | ||
! style="font-weight: bold;" | Synonyme | ! style="font-weight: bold;" | Synonyme | ||
| − | ! style="font-weight: bold;" | | + | ! style="font-weight: bold;" | Spezifikation |
! style="font-weight: bold;" | Zusatzdaten | ! style="font-weight: bold;" | Zusatzdaten | ||
|- | |- | ||
| colspan="2" | Brieftext | | colspan="2" | Brieftext | ||
| Anrede | | Anrede | ||
| − | | | + | | ALF |
| | | | ||
|- | |- | ||
| colspan="2" | Konsultations- oder Überweisungsgrund | | colspan="2" | Konsultations- oder Überweisungsgrund | ||
| Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches | | Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches | ||
| − | | | + | | LAB |
| [O] ICPC2,ICD-10 | | [O] ICPC2,ICD-10 | ||
|- | |- | ||
| colspan="2" | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme | | colspan="2" | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme | ||
| Frühere Erkrankungen | | Frühere Erkrankungen | ||
| − | | | + | | EBÄ |
| [O] Diagnosen | | [O] Diagnosen | ||
|- | |- | ||
| colspan="2" | Bestehende Medikation | | colspan="2" | Bestehende Medikation | ||
| Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation | | Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation | ||
| − | | | + | | PS |
| [O] Medikation | | [O] Medikation | ||
|- | |- | ||
| colspan="2" | Allergien und Intoleranzen | | colspan="2" | Allergien und Intoleranzen | ||
| Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten | | Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten | ||
| − | | | + | | PS |
| [O] Allergien | | [O] Allergien | ||
|- | |- | ||
| colspan="2" | Anamnese | | colspan="2" | Anamnese | ||
| − | | | + | | Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese |
| − | | | + | | EBÄ |
| | | | ||
|- | |- | ||
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| Schwangerschaften | | Schwangerschaften | ||
| | | | ||
| − | | | + | | PS |
| [O] akutelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus | | [O] akutelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus | ||
|- | |- | ||
| Zeile 45: | Zeile 53: | ||
| Medizinische Geräte und Implantate | | Medizinische Geräte und Implantate | ||
| | | | ||
| − | | | + | | PS |
| [O] Medical Devices | | [O] Medical Devices | ||
|- | |- | ||
| | | | ||
| Beeinträchtigungen | | Beeinträchtigungen | ||
| − | | Autonomie, | + | | Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen |
| − | | | + | | PS |
| [O] ICF | | [O] ICF | ||
|- | |- | ||
| Zeile 57: | Zeile 65: | ||
| Impfungen | | Impfungen | ||
| | | | ||
| − | | | + | | PS |
| [O] Impfungen | | [O] Impfungen | ||
|- | |- | ||
| Zeile 63: | Zeile 71: | ||
| Lebensstil | | Lebensstil | ||
| Lebensstilfaktoren | | Lebensstilfaktoren | ||
| − | | | + | | PS |
| [O] Alkohol Gläser/d, Nikotin | | [O] Alkohol Gläser/d, Nikotin | ||
|- | |- | ||
| Zeile 69: | Zeile 77: | ||
| Willenserklärungen | | Willenserklärungen | ||
| Rechtliche Dokumente | | Rechtliche Dokumente | ||
| − | | | + | | ALF |
| | | | ||
|- | |- | ||
| colspan="2" | Vorbefunde | | colspan="2" | Vorbefunde | ||
| Erhobene Befunde | | Erhobene Befunde | ||
| − | | | + | | EBÄ ? |
| | | | ||
|- | |- | ||
| Zeile 84: | Zeile 92: | ||
| colspan="2" | Befunde | | colspan="2" | Befunde | ||
| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse | | Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse | ||
| − | | | + | | EBÄ ? |
| | | | ||
|- | |- | ||
| Zeile 102: | Zeile 110: | ||
| Vitalparameter | | Vitalparameter | ||
| | | | ||
| − | | | + | | ALF |
| [O] Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ... | | [O] Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ... | ||
|- | |- | ||
| Zeile 108: | Zeile 116: | ||
| Fachspezifische Diagnostik | | Fachspezifische Diagnostik | ||
| | | | ||
| − | | | + | | SPEZ |
| [O] spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments | | [O] spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments | ||
|- | |- | ||
| Zeile 114: | Zeile 122: | ||
| Ausstehende Befunde | | Ausstehende Befunde | ||
| Ausständige Befunde, Fehlende Befunde | | Ausständige Befunde, Fehlende Befunde | ||
| − | | | + | | EBÄ |
| | | | ||
|- | |- | ||
| colspan="2" | Durchgeführte Maßnahmen | | colspan="2" | Durchgeführte Maßnahmen | ||
| Durchgeführte Eingriffe & Therapien | | Durchgeführte Eingriffe & Therapien | ||
| − | | | + | | EBÄ ? |
| [O] Leistungen (KAL) | | [O] Leistungen (KAL) | ||
|- | |- | ||
| colspan="2" | Empfohlene Medikation | | colspan="2" | Empfohlene Medikation | ||
| Weitere Medikation | | Weitere Medikation | ||
| − | | | + | | EBÄ |
| [O] Medikation | | [O] Medikation | ||
|- | |- | ||
| colspan="2" | Empfohlene Maßnahmen | | colspan="2" | Empfohlene Maßnahmen | ||
| Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere | | Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere | ||
| − | | | + | | PS |
| [O] Leistungen (KAL) | | [O] Leistungen (KAL) | ||
|- | |- | ||
| colspan="2" | Zusammenfassende Beurteilung | | colspan="2" | Zusammenfassende Beurteilung | ||
| aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation | | aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation | ||
| − | | | + | | PS |
| [O] Codierte Diagnosen | | [O] Codierte Diagnosen | ||
|- | |- | ||
| Zeile 149: | Zeile 157: | ||
| colspan="2" | Abschließende Bemerkungen | | colspan="2" | Abschließende Bemerkungen | ||
| Grußformel | | Grußformel | ||
| − | | | + | | ALF |
| | | | ||
|- | |- | ||
| colspan="2" | Beilagen | | colspan="2" | Beilagen | ||
| Attachments | | Attachments | ||
| − | | | + | | ALF |
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|} | |} | ||
Details siehe Art-Decor [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop] | Details siehe Art-Decor [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop] | ||
Version vom 10. Januar 2018, 09:58 Uhr
Inhaltsdaten (Sections)
Spezifikation:
- ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden
- EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich
- LAB = Laborbefund
- PS = Patient Summary
- SPEZ = ist zukünftig in einer fachspezifischen Spezialisierung zu definieren
| Section (+ Subsection) | Synonyme | Spezifikation | Zusatzdaten | |
|---|---|---|---|---|
| Brieftext | Anrede | ALF | ||
| Konsultations- oder Überweisungsgrund | Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches | LAB | [O] ICPC2,ICD-10 | |
| Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme | Frühere Erkrankungen | EBÄ | [O] Diagnosen | |
| Bestehende Medikation | Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation | PS | [O] Medikation | |
| Allergien und Intoleranzen | Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten | PS | [O] Allergien | |
| Anamnese | Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese | EBÄ | ||
| Schwangerschaften | PS | [O] akutelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus | ||
| Medizinische Geräte und Implantate | PS | [O] Medical Devices | ||
| Beeinträchtigungen | Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen | PS | [O] ICF | |
| Impfungen | PS | [O] Impfungen | ||
| Lebensstil | Lebensstilfaktoren | PS | [O] Alkohol Gläser/d, Nikotin | |
| Willenserklärungen | Rechtliche Dokumente | ALF | ||
| Vorbefunde | Erhobene Befunde | EBÄ ? | ||
| Dekurs | decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf | |||
| Befunde | Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse | EBÄ ? | ||
| Befund | Ergebnis, Diagnostik, Diagnose | [O] Diagnosen ICD-10 | ||
| Körperliche Untersuchung | Ganzkörperuntersuchung | |||
| Vitalparameter | ALF | [O] Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ... | ||
| Fachspezifische Diagnostik | SPEZ | [O] spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments | ||
| Ausstehende Befunde | Ausständige Befunde, Fehlende Befunde | EBÄ | ||
| Durchgeführte Maßnahmen | Durchgeführte Eingriffe & Therapien | EBÄ ? | [O] Leistungen (KAL) | |
| Empfohlene Medikation | Weitere Medikation | EBÄ | [O] Medikation | |
| Empfohlene Maßnahmen | Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere | PS | [O] Leistungen (KAL) | |
| Zusammenfassende Beurteilung | aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation | PS | [O] Codierte Diagnosen | |
| Wichtige Hinweise | Alarminformation, Risiken | |||
| Weitere Informationen | Hinweise | |||
| Abschließende Bemerkungen | Grußformel | ALF | ||
| Beilagen | Attachments | ALF | ||
Details siehe Art-Decor [1]
