elga-cdaopr-2.06.2:Übersichtstabelle der Sections

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Inhaltsdaten (Sections)

Spezifikation:

  • OPR - Generischer Ärztlicher Befund (dieser Leitfaden)
  • ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden
  • EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich
  • LAB = Laborbefund
  • PS = Patient Summary
  • SPEZ = ist zukünftig in einer fachspezifischen Spezialisierung zu definieren
Section (+ Subsection) Synonyme Spezifikation Zusatzdaten
Brieftext Anrede ALF
Konsultations- oder Überweisungsgrund Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches OPR [O] ICPC2,ICD-10
Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme Frühere Erkrankungen EBÄ [O] Diagnosen
Bestehende Medikation Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation PS [O] Medikation
Allergien und Intoleranzen Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten PS [O] Allergien
Anamnese Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese OPR
Schwangerschaften PS [O] akutelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
Medizinische Geräte und Implantate PS [O] Medical Devices
Beeinträchtigungen Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen PS [O] ICF
Impfungen PS [O] Impfungen
Lebensstil Lebensstilfaktoren PS [O] Alkohol Gläser/d, Nikotin
Willenserklärungen Rechtliche Dokumente ALF
Vorbefunde Erhobene Befunde OPR
Dekurs decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf OPR
Befunde Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse OPR
Befund Ergebnis, Diagnostik, Diagnose OPR [O] Diagnosen ICD-10
Körperliche Untersuchung Ganzkörperuntersuchung OPR
Vitalparameter ALF [O] Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
Fachspezifische Diagnostik SPEZ [O] spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
Ausstehende Befunde Ausständige Befunde, Fehlende Befunde EBÄ
Durchgeführte Maßnahmen Durchgeführte Eingriffe & Therapien OPR [O] Leistungen (KAL)
Empfohlene Medikation Weitere Medikation OPR [O] Medikation
Empfohlene Maßnahmen Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere PS [O] Leistungen (KAL)
Zusammenfassende Beurteilung aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation PS [O] Codierte Diagnosen
Wichtige Hinweise Alarminformation, Risiken OPR
Weitere Informationen Hinweise OPR
Abschließende Bemerkungen Grußformel ALF
Beilagen Attachments EBÄ

Details siehe Art-Decor [1]