Inhaltsverzeichnis

1 Fachlicher Inhalt (CDA Body)

1 Fachlicher Inhalt (CDA Body)

1.1 Überblick

1.1.1 Allgemeine Vorschrift für strukturierten Inhalt

Wird der Inhalt strukturiert angegeben (in Form von „Sektionen“), so gelten grundsätzlich die Vorgaben des Kapitels „Sektionen“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Dieser Leitfaden definiert darüber hinaus spezielle Anforderungen in den ELGA Interoperabilitätsstufen „Enhanced“ und „Full support“.

Siehe Kapitel Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“.

1.1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“

Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt³, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche EIS „Structured“ erreicht wird.

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.

Für EIS „Structured“ sind auch im unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt vorgegebenen korrekten Section-Überschriften in der richtigen Reihenfolge anzugeben.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.1.3 ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)

Templates sind definierte Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben. In CDA bezeichnen solche Templates bestimmte Teilstrukturen. Mittels templateId-Elementen können Teile von CDA-Dokumenten hinsichtlich ihrer Konformität zu Templates oder Implementierungsleitfäden gekennzeichnet werden.

Der Einsatz von so genannten „templateId”-Elementen sichert zu, dass eine CDA-Instanz nicht nur CDA konform ist, sondern auch dem referenzierten Template oder Implementierungsleitfaden entspricht. Mit Zusicherung ist dabei nur eine informelle Behauptung des Verfassers gemeint und nicht notwendigerweise auch eine erfolgreich durchgeführte Validierung bzw. Zertifizierung.

Ein CDA Dokument, welches den Vorgaben dieses Implementierungsleitfadens entspricht, ist berechtigt und verpflichtet, die entsprechende templateId-Kennung einzutragen.

1.1.3.1 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
  <realmCode code="AT"/>
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>

  <!—   Folgt dem vorliegenden Implementierungsleitfaden-Template -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>
  
  <!—   Beliebig viele weitere templateIds, falls das Dokumente noch weiteren Implementierungsleitfäden oder Spezifikationen folgt -->
  <templateId root="…"/>
	:
</ClinicalDocument>

1.1.3.2 Spezifikation

Die OID des vorliegenden Implementierungsleitfadens MUSS im @root Attribut des Elements angegeben werden.

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist.

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
templateId[1]	II	1..1	M	ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1
templateId[n]	II	0..*	O	Weitere TemplateIds

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Des Weiteren können zusätzlich die geforderten templateIds eines weiteren speziellen Implementierungsleitfadens angegeben werden (z.B. Entlassungsbrief, Laborbefund, etc.).

Die jeweils im @root Attribut einzutragende OID entnehmen Sie bitte den entsprechenden Implementierungsleitfaden gemäß der Dokumentklasse.

Folgt das CDA-Dokument noch anderen Implementierungsleitfäden oder Spezifikationen können beliebig viele weitere templateId-Elemente angegeben werden.

1.1.4 Dokumenten-Id („id”)

Die Dokumenten-Id eines CDA-Dokuments ist ein eindeutiger Instanzidentifikator, der das Dokument weltweit eindeutig und für alle Zeit identifiziert. Ein CDA-Dokument hat genau eine Id.

1.1.4.1 Strukturbeispiel

<id
  root="1.2.40.0.34.99.111.1.1"
  extension="134F989"
  assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>

1.1.4.2 Spezifikation

Es MUSS eine gültige und innerhalb des ID-Pools eindeutige Dokumenten-ID angegeben werden.

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
id	II	1..1	M	Dokumenten-Id Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

³ Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)

1.1.5 Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“

Ein Dokument liegt in der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor, wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen.

EIS „Enhanced“
- Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“.
EIS „Full support“
- Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“.

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.

Die folgenden Kapitel beschreiben die Sektionen des CDA Body, welche in der Dokumentenklasse „Entlassungsbrief (Pflege)“ vorkommen sollen bzw. müssen.

1.1.5.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur

Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.

Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

Informationen MÜSSEN in die passenden Sektionen geschrieben werden.

Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden müssen.

Leere Sektionen DÜRFEN nicht angegeben werden.

1.1.5.2 Empfehlung zur Einbettung von Bildern

Obwohl CDA die Möglichkeit bietet, Bilder direkt im Fließtext einer fachlichen Sektion anzugeben, wird empfohlen Bilder als Beilage zum Dokument beizulegen (Sektion „Beilagen“), um den Lesefluss des Dokuments nicht zu stören. Der Verweis im Fließtext soll narrativ erfolgen (z.B. „siehe beigelegtes Bild der Wundstelle“).

1.1.5.3 Tabellarische Darstellung der Sektionen

Opt	Sektion	Kap	Pos
[O]	Brieftext	6.5.1	1
[R2]	Pflegediagnosen	6.3.1	2
[R2]	Mobilität	6.3.2	3
[R2]	Körperpflege und Kleiden	6.3.3	4
[R2]	Ernährung	6.3.4	5
[R2]	Ausscheidung	6.4.6	6
[R2]	Hautzustand	6.3.6	7
[R2]	Atmung	6.3.7	8
[R2]	Schlaf	6.3.8	9
[R2]	Schmerz	6.3.9	10
[R2]	Orientierung und Bewusstseinslage	6.3.10	11
[R2]	Soziale Umstände und Verhalten	6.3.11	12
[R2]	Kommunikation	6.3.12	13
[R2]	Rollenwahrnehmung und Sinnfindung	6.3.13	14
[O]	Vitalparameter	6.3.14	15
[O]	Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung	6.3.15	16
[R2]	Medikamentenverabreichung	6.3.16	17
[O]	Anmerkungen	6.3.17	18
[R2]	Entlassungsmanagement	6.4.1	19
[R2]	Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente	6.4.2	20
[O]	Abschließende Bemerkungen	6.5.2	21
[O]	Beilagen	6.4.3	22

Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen

1.2 Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel

Die Pflegedokumentation erfordert oftmals die Angabe von Risiken oder Hilfsmittel. Da diese Informationen sehr wichtig sind, werden sie im CDA in eigenen Sektionen angegeben. Andererseits sind diese Risiken oder Hilfsmittel auch bestimmten Themen, wie z.B. Mobilität, Ernährung, Soziales Verhalten, etc. zugeordnet. Beispiele:

Risiken
- Sturzrisiko (-> Sektion „Orientierung und Bewusstseinslage“)
- Aggressionsverhalten, Patient schlägt um sich (-> Sektion „Soziales Verhalten“)
Hilfsmittel und Ressourcen
- Sehbehelf (Kommunikation)
- Spezielles Essgeschirr (Ernährung)

Es werden daher die zwei allgemeinen Sektionen „Risiken“ und „Hilfsmittel und Ressourcen“ definiert, welche bei Bedarf bei allen fachlichen Sektionen (außer Sektion „Pflegediagnosen“) als Untersektionen angegeben werden können⁴.

Die Darstellung des Dokuments (mit dem „Referenz-Stylesheet“) soll insbesondere die Sektion „Risiken“ besonders hervorheben (Gefahrensymbol, Fettdruck, o.ä.)

⁴ In der Sektion „Hilfsmittel und Ressourcen“ werden Hilfsmittel nur beschrieben. Die Sektion bildet NICHT die (ärztliche) Verordnung ab.

1.2.1 Risiken

Pflegerisiken (z.B. Sturzrisiko, Dekubitusrisiko, Risiko der falschen Ernährung) werden jeweils als Untersektion in der zugehörigen fachlichen Sektion beschrieben. Manche Risiken passen zu mehreren fachlichen Sektionen, immer die (aus Sicht der dokumentierenden Person) beste Sektion soll gewählt werden. In den Vorgaben für die fachlichen Sektionen werden jeweils Beispiele für mögliche Risiken angegeben, diese sind nicht als normativ anzusehen.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.2.2 Risiken

1.2.2.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.8
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Risiken
Definition	Wird ausschließlich als Untersektion zu einer fachlichen Sektion angewandt. Enthält die Risiken zum Thema der übergeordneten Sektion als narrative Beschreibung oder Auflistung.
Codierung	LOINC: 51898-5, „Risk factors“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

1.2.2.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.1.2.8

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Risiken

Bezeichnung

Risiken

Beschreibung

Wird ausschließlich als Untersektion zu einer fachlichen Sektion angewandt.
Enthält die Risiken zum Thema der übergeordneten Sektion als narrative Beschreibung oder Auflistung.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.8

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.8"/>  
  <code code="51898-5" displayName="Risk factors" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Risiken</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

Container zur Angabe der Risiken.

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.1.2.8

hl7:code

CE

1 … 1

M

@code

CONF

1 … 1

F

51898-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

R

CONF

Elementinhalt muss "Risiken" sein

hl7:text

1 … 1

R

Information für den menschlichen Leser.

1.2.3 Hilfsmittel und Ressourcen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.2.4 Hilfsmittel und Ressourcen

1.2.4.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.9
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Hilfsmittel und Ressourcen
Definition	Wird ausschließlich als Untersektion zu einer fachlichen Sektion angewandt. Enthält die Hilfsmittel und Ressourcen zum Thema der übergeordneten Sektion als narrative Beschreibung oder Auflistung.
Codierung	ELGA: RES, „Hilfsmittel und Ressourcen“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

1.2.4.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.1.2.9

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HilfsmittelRessourcen

Bezeichnung

Hilfsmittel und Ressourcen

Beschreibung

Wird ausschließlich als Untersektion zu einer fachlichen Sektion angewandt.

Enthält die Hilfsmittel und Ressourcen zum Thema der übergeordneten Sektion als narrative Beschreibung oder Auflistung.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.9

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.9"/>  
  <code code="RES" displayName="Hilfsmittel und Ressourcen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Hilfsmittel und Ressourcen</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

Container zur Angabe der Hilfsmittel und Ressourcen.

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.1.2.9

hl7:code

CE

1 … 1

M

@code

CONF

1 … 1

F

RES

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

@displayName

1 … 1

F

Hilfsmittel und Ressourcen

hl7:title

ST

1 … 1

R

CONF

Elementinhalt muss "Hilfsmittel und Ressourcen" sein

hl7:text

1 … 1

R

Information für den menschlichen Leser.

1.3 Fachliche Sektionen

Dieses Kapitel behandelt die fachlichen Informationen, die seitens der Dokumentempfänger gewünscht werden. Jede fachliche Sektion kann bei Bedarf die Untersektionen „Risiken“ oder „Hilfsmittel und Ressourcen“ beinhalten (siehe Kapitel „Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel“).

Den fachlichen Sektionen ist kein konkretes Pflegemodell oder Pflegeklassifikation hinterlegt. Das Mapping des gegebenenfalls jeweilig verwendeten Pflegemodells auf die fachlichen Sektionen obliegt der dokumentierenden Einrichtung.

1.3.1 Pflegediagnosen

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.2 Pflegediagnosen

1.3.2.1 Überblick

	EIS „Enhanced“	„Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.1	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.2
Parent Template ID	-	-
Titel der Sektion	Pflegediagnosen
Definition	Die zum Zeitpunkt der Entlassung bestehenden Pflegediagnosen
Codierung	ELGA: PFDIAG, „Pflegediagnosen“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP] ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1)	[M] ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1)

1.3.2.2 Spezifikation

Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS)

Id

1.2.40.0.34.11.30011

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2015‑01‑31

Andere Versionen mit dieser Id:

PflegeBetreuungsdiagnosenAlleEIS vom 2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

PflegeBetreuungsdiagnosenAlleEIS

Bezeichnung

Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS)

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.30011 Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS) (2015‑01‑31)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.1"/>  
   ... oder ...   
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.2"/>  
  
  <code code="PFDIAG" displayName="Pflegediagnosen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Pflegediagnosen</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  
  <entry>
     :     
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.3.1"/>     :   </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:code

CE

1 … 1

M

@code

CONF

1 … 1

F

PFDIAG

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

CONF

Elementinhalt muss "Pflegediagnosen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

Mindestens anzugebende Informationen pro Pflegediagnose: Titel (Kurztext).

Empfohlen wird die Angabe der kompletten Pflegediagnose gemäß Vorgabe der verwendeten Klassifikation (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Voraussetzungen, Symptome, Ressourcen, etc.), das Datum der Pflegediagnose sowie die Definition (Langtext).

ACHTUNG: Die zur Pflegediagnose gehörenden Pflegeziel(e) und Pflegeinterventionen(en) respektive Hilfsmittel KÖNNEN in der jeweiligen Fachsektion beschrieben werden, inklusive eines optionalen narrativen Verweises zu der betreffenden Pflegediagnose um die Zugehörigkeit darzustellen.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

Pflege- und Betreuungsdiagnosen (enhanced)

Id

1.2.40.0.34.11.3.2.1

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2013‑04‑17

Andere Versionen mit dieser Id:

PflegeBetreuungsdiagnosenEnhanced vom 2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

PflegeBetreuungsdiagnosenEnhanced

Bezeichnung

Pflege- und Betreuungsdiagnosen (enhanced)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.1

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30011	Inklusion	Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS)	DYNAMIC

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

hl7:templateId

II

1 … 1

@root

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.3.2.1

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30011 Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS) (DYNAMIC)

hl7:code

CE

1 … 1

M

@code

CONF

1 … 1

F

PFDIAG

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

CONF

Elementinhalt muss "Pflegediagnosen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

Mindestens anzugebende Informationen pro Pflegediagnose: Titel (Kurztext).

Empfohlen wird die Angabe der kompletten Pflegediagnose gemäß Vorgabe der verwendeten Klassifikation (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Voraussetzungen, Symptome, Ressourcen, etc.), das Datum der Pflegediagnose sowie die Definition (Langtext).

ACHTUNG: Die zur Pflegediagnose gehörenden Pflegeziel(e) und Pflegeinterventionen(en) respektive Hilfsmittel KÖNNEN in der jeweiligen Fachsektion beschrieben werden, inklusive eines optionalen narrativen Verweises zu der betreffenden Pflegediagnose um die Zugehörigkeit darzustellen.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

hl7:entry

NP

Pflege- und Betreuungsdiagnosen (full support)

Id

1.2.40.0.34.11.3.2.2

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2013‑04‑17

Andere Versionen mit dieser Id:

PflegeBetreuungsdiagnosenFull vom 2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

PflegeBetreuungsdiagnosenFull

Bezeichnung

Pflege- und Betreuungsdiagnosen (full)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.2

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30011	Inklusion	Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.3.3.1	Containment	Pflege- und Betreuungsdiagnose Entry (2020.1)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.2 Pflege- und Betreuungsdiagnosen (full) (2013‑04‑17)

ref

elgabbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.3.2.2

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30011 Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS) (DYNAMIC)

hl7:code

CE

1 … 1

M

@code

CONF

1 … 1

F

PFDIAG

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

CONF

Elementinhalt muss "Pflegediagnosen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

Mindestens anzugebende Informationen pro Pflegediagnose: Titel (Kurztext).

Empfohlen wird die Angabe der kompletten Pflegediagnose gemäß Vorgabe der verwendeten Klassifikation (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Voraussetzungen, Symptome, Ressourcen, etc.), das Datum der Pflegediagnose sowie die Definition (Langtext).

ACHTUNG: Die zur Pflegediagnose gehörenden Pflegeziel(e) und Pflegeinterventionen(en) respektive Hilfsmittel KÖNNEN in der jeweiligen Fachsektion beschrieben werden, inklusive eines optionalen narrativen Verweises zu der betreffenden Pflegediagnose um die Zugehörigkeit darzustellen.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

hl7:entry

1 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.3.3.1 Pflege- und Betreuungsdiagnose Entry (DYNAMIC)

@typeCode

cs

0 … 1

F

DRIV

1.3.2.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

Vorgaben
- Strukturierte Angabe aller Daten (z.B. Tabelle)
- An erster Stelle MUSS der Titel der Pflegediagnose (Pflegephänomen und Bewertung) angegeben werden (entsprechend @displayName des Code des Problem-Entry bzw. der deutschen Übersetzung des verwendeten Codesystems)
Empfehlungen für weitere Spalten
- In einer Spalte KANN das Datum der Diagnose angegeben werden
- In einer Spalte KANN der Langtext der Diagnose (damit ist eine genauere Beschreibung gemeint) angegeben werden
- In einer Spalte KÖNNEN alle weiteren Informationen zur Pflegediagnose angegeben werden (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Symptome, Ressourcen, etc.)“
- In der letzten Spalte KÖNNEN der verwendete Code und die Klassifikation/Terminologie, aus der er stammt, angegeben werden.

1.3.2.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion

1.3.2.2.2.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind

Sind keine Informationen vorhanden, MUSS ein „ELGA Pflegediagnosen-Entry“ (1.2.40.0.34.11.3.3.1) mit folgenden zusätzlichen Vorgaben angegeben werden.

Vorgabe 1: statusCode des ELGA Pflegediagnosen-Entry

Fester Wert: completed

Vorgabe 2: Zeitintervall des ELGA Pflegediagnosen-Entry

Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:

low-Element: nullFlavor = UNK
high-Element: nullFlavor = UNK

Vorgabe 3: Zeitintervall des ELGA Problem-Entry Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:

low-Element: nullFlavor = UNK
high-Element: nullFlavor = UNK

Vorgabe 4: Problem (codiert oder uncodiert) des ELGA Problem-Entry
Das folgende Problem MUSS codiert angegeben werden:

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
value		ANY	1..1	M	Problem (codiert)
	@xsi:type		1..1	M	Typeinschränkung des Elements auf CD
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: 160245001 (aus ValueSet „ELGA_Problemarten“)
	@displayName	st	1..1	M	Fester Wert: No current problems or disability
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.96
	@codeSystemName	st	1..1	M	Fester Wert: SNOMED CT
	originalText	ED	1..1	M	MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine Pflegediagnosen“) angegeben wurde.

1.3.3 Mobilität

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.4 Mobilität

1.3.4.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.3
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Mobilität
Erläuterung der möglichen Inhalte⁵	Informationen zur Fähigkeit sich fortzubewegen, einen Ortswechsel oder eine Lageveränderung durchzuführen. Mögliche Risiken⁶ (beispielhaft): Kontraktur (bzw. Kontrakturrisiko), Sturzrisiko, Thromboserisiko Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Krücke, Gehstock, Gehbock, Gehhilfe, Walker, Beinprothese
Codierung	ELGA: PFMOB, „Mobilität“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

⁵ Die „Erläuterung der möglichen Inhalte“ entspricht der „Definition“ in den anderen ELGA CDA Implementierungsleitfäden. Auf das Wort„Definition“ wurde bewusst verzichtet, damit soll der Eindruck vermieden werden, dass hier eine fachliche Definition (z.B. des Begriffes Mobilität) vorgenommen wird.
⁶ Unter „mögliche Risiken“ werden Beispiele für Risiken angeführt, die zu dieser Sektion (als Untersektion Risiken) angegeben werden können.

1.3.4.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.3.2.3

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Mobilitaet

Bezeichnung

Mobilität

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.3

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30032	Inklusion	Risiken Hilfsmittel Ressourcen	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.3 Mobilität (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.3"/>  
  <code code="PFMOB" displayName="Mobilität" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Mobilität</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.3.2.3

hl7:code

CE

1 … 1

M

@code

CONF

1 … 1

F

PFMOB

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

CONF

Elementinhalt muss "Mobilität" sein

hl7:text

1 … 1

M

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

1.3.5 Körperpflege und Kleiden

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.6 Körperpflege und Kleiden

1.3.6.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.4
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Körperpflege und Kleiden
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zu Körperpflege (z.B.: Waschen, Haar-, Haut- und Zahnpflege) und Kleiden. Mögliche Risiken(beispielhaft): Nicht der Witterung entsprechendes Kleiden Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Strumpfanzieher
Codierung	ELGA: PFKLEI, „Körperpflege und Kleiden“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

1.3.6.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.3.2.4

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

KoerperpflegeKleiden

Bezeichnung

Körperpflege und Kleiden

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.4

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30032	Inklusion	Risiken Hilfsmittel Ressourcen	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.4 Körperpflege und Kleiden (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.4"/>  
  <code code="PFKLEI" displayName="Körperpflege und Kleiden" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Körperpflege und Kleiden</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.3.2.4

hl7:code

CE

1 … 1

M

@code

CONF

1 … 1

F

PFKLEI

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

CONF

Elementinhalt muss "Körperpflege und Kleiden" sein

hl7:text

1 … 1

M

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

1.3.7 Ernährung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.8 Ernährung

1.3.8.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.5
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Ernährung
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zur Nahrungsaufnahme und Trinkgewohnheiten. ACHTUNG: Medizinisch festgestellte Allergien werden in der ärztlichen Entlassungsdokumentation in der Sektion „Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken“ angegeben. Mögliche Risiken(beispielhaft): Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Schluckstörungen, Schluckbeschwerden, Mangelernährung Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Schnabelbecher, Spezialbesteck
Codierung	ELGA: PFERN, „Ernährung“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

1.3.8.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.3.2.5

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Ernaehrung

Bezeichnung

Ernährung

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.5

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30032	Inklusion	Risiken Hilfsmittel Ressourcen	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.5 Ernährung (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.5"/>  
  <code code="PFERN" displayName="Ernährung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Ernährung</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.3.2.5

hl7:code

CE

1 … 1

M

@code

CONF

1 … 1

F

PFERN

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

CONF

Elementinhalt muss "Ernährung" sein

hl7:text

1 … 1

M

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

1.3.9 Ausscheidung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.10 Ausscheidung

1.3.10.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.6
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Ausscheidung
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zur Ausscheidung (Harn und Stuhl). Mögliche Risiken (beispielhaft): Risiko für IAD (Inkontinenz assoziierte Dermatitis) Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Katheter, Stoma, Inkontinenzversorgung, Einmalkatheterismus
Codierung	ELGA: PFAUS, „Ausscheidung“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

1.3.10.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.3.2.6

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Ausscheidung

Bezeichnung

Ausscheidung

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.6

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30032	Inklusion	Risiken Hilfsmittel Ressourcen	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.6 Ausscheidung (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.6"/>  
  <code code="PFAUS" displayName="Ausscheidung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Ausscheidung</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.3.2.6

hl7:code

CE

1 … 1

M

@code

CONF

1 … 1

F

PFAUS

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

CONF

Elementinhalt muss "Ausscheidung" sein

hl7:text

1 … 1

M

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

1.3.11 Hautzustand

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.12 Hautzustand

1.3.12.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.7
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Hautzustand
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zu Hautzustand, Schleimhäuten und Dekubitusstatus (Grad, Lokalisation und Abbildung falls vorhanden), Empfehlungen zum Wundmanagement. Die Beobachtung eines bestehenden Dekubitus wird unter Dekubitusstatus in dieser Sektion angegeben. Die Verordnung der Wundversorgung ist eine ärztliche Information und wird in der ärztlichen Entlassungsinformation unter „Weitere empfohlene Maßnahmen“ angegeben. Dekubitusgefährdungen werden unter „Risiken“ angegeben. Eine von der Pflege angewandte Prophylaxe ist keine ärztliche Information und kann bei der entsprechenden Gefährdung für den Nachbehandler angegeben werden. Mögliche Risiken (beispielhaft): Dekubitusgefährdung, MASD (Moisture-Associated Skin Damage) Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Anti Dekubitus Systeme (statisch und dynamisch), Verbandmaterial
Codierung	ELGA: PFHAUT, „Hautzustand“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

1.3.12.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.3.2.7

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Hautzustand

Bezeichnung

Hautzustand

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.7

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30032	Inklusion	Risiken Hilfsmittel Ressourcen	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.7 Hautzustand (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.7"/>  
  <code code="PFHAUT" displayName="Hautzustand" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Hautzustand</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.3.2.7

hl7:code

CE

1 … 1

M

@code

CONF

1 … 1

F

PFHAUT

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

CONF

Elementinhalt muss "Hautzustand" sein

hl7:text

1 … 1

M

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

1.3.13 Atmung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.14 Atmung

1.3.14.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.8
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Atmung
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zum Atmen und zur Beeinträchtigung der Atmung. Beobachtungen zur Atmung: z.B. Atemnot, Atemfrequenz, Atemgeräusche,… Persönliche und soziale Ressourcen des Patienten: z.B. Atemhilfsmuskulatur, selbständige Hilfsmittelbenutzung, Mitwirkung des sozialen Umfelds Pflegerische Interventionen, z.B. zur Freihaltung der Atemwege bei Tracheostoma, Atemunterstützende Lagerung, Atemübungen, Atemnotsmanagement, Sauerstoffverabreichung Mögliche Risiken (beispielhaft): Pneumoniegefährdung Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Sauerstoffversorgung, Atemunterstützende Hilfsmittel, Hilfsmittel zur Kommunikation mit Tracheostoma-Patienten
Codierung	ELGA: PFATM, „Atmung“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

1.3.14.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.3.2.8

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Atmung

Bezeichnung

Atmung

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.8

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30032	Inklusion	Risiken Hilfsmittel Ressourcen	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.8 Atmung (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.8"/>  
  <code code="PFATM" displayName="Atmung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Atmung</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.3.2.8

hl7:code

CE

1 … 1

M

@code

CONF

1 … 1

F

PFATM

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

CONF

Elementinhalt muss "Atmung" sein

hl7:text

1 … 1

M

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

1.3.15 Schlaf

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.16 Schlaf

1.3.16.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.9
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Schlaf
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zu Wachsein, Schlaf, Ruhe, Nachtruhe. Einschlaf-/Durchschlafstörungen, Schlafrituale, Tag/Nachtumkehr (Sun down-Phänomen) Mögliche Risiken (beispielhaft): Schlafwandeln Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Für Rituale benötigte Gegenstände
Codierung	ELGA: PFSCHL, „Schlaf“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

1.3.16.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.3.2.9

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2015‑05‑06

Andere Versionen mit dieser Id:

Schlafen vom 2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Schlaf

Bezeichnung

Schlaf

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.9

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30032	Inklusion	Risiken Hilfsmittel Ressourcen	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.9 Schlaf (2015‑05‑06)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.9"/>  
  <code code="PFSCHL" displayName="Schlaf" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Schlaf</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.3.2.9

hl7:code

CE

1 … 1

M

@code

CONF

1 … 1

F

PFSCHL

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

CONF

Elementinhalt muss "Schlaf" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

1.3.17 Schmerz

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.18 Schmerz

1.3.18.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.10
Parent Template ID	IHE PCC Pain Assessment Panel Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.2.4
Titel der Sektion	Schmerz
Definition	Informationen zu Schmerzen und pflegerische Maßnahmen zur Schmerztherapie. Zu „Informationen zu Schmerz“: Schmerzstatus, Schmerztagebuch Zu „Maßnahmen“: Einreibung, Lagerung Mögliche Risiken (beispielhaft): Inadäquates Bewegungsmuster Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), PCA-Pumpe, Port-a-Cath (wenn für Schmerztherapie erforderlich)
Codierung	LOINC: 38212-7, „Pain Assessment Panel“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

1.3.18.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.3.2.10

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Schmerz

Bezeichnung

Schmerz

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.10

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30032	Inklusion	Risiken Hilfsmittel Ressourcen	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.10 Schmerz (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.10"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.2.4"/>   —-- IHE PCC -->   
  <code code="38212-7" displayName="Pain Assessment Panel" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Schmerz</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.3.2.10

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.2.4

hl7:code

CE

1 … 1

M

@code

CONF

1 … 1

F

38212-7

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

CONF

Elementinhalt muss "Schmerz" sein

hl7:text

1 … 1

M

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

1.3.19 Orientierung und Bewusstseinslage

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.20 Orientierung und Bewusstseinslage

1.3.20.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.11
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Orientierung und Bewusstseinslage
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zur Orientierung und Bewusstseinslage. Zu „Orientierung“: Zeitlich, örtlich, situativ, zur Person, ... Zu „Bewusstseinslage“: Ansprechbar, somnolent, stuporös, bewusstlos, ... Mögliche Risiken(beispielhaft): Verletzungsgefahr, Selbstgefährdung Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Sensormatte
Codierung	ELGA: PFORIE, „Orientierung und Bewusstseinslage“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

1.3.20.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.3.2.11

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

OrientierungBewusstseinslage

Bezeichnung

Orientierung und Bewusstseinslage

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.11

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30032	Inklusion	Risiken Hilfsmittel Ressourcen	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.11 Orientierung und Bewusstseinslage (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.11"/>  
  <code code="PFORIE" displayName="Orientierung und Bewusstseinslage" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Orientierung und Bewusstseinslage</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.3.2.11

hl7:code

CE

1 … 1

M

@code

CONF

1 … 1

F

PFORIE

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

CONF

Elementinhalt muss "Orientierung und Bewusstseinslage" sein

hl7:text

1 … 1

M

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

1.3.21 Soziale Umstände und Verhalten

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.22 Soziale Umstände und Verhalten

1.3.22.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.12
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Soziale Umstände und Verhalten
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zum sozialen Umfeld und Verhalten des Patienten. Alltagsbewältigung, Wohnsituation (Zustand oder Standard der Wohnung), Betreuungssituation (hat Familie oder nicht, …) Mögliche Risiken (beispielhaft): Verwahrlosungstendenz
Codierung	ELGA: PFSOZV, „Soziale Umstände und Verhalten“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

1.3.22.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.3.2.12

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2013‑10‑10

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

SozialeUmstaendeUndVerhalten

Bezeichnung

Soziale Umstände und Verhalten

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.12

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30032	Inklusion	Risiken Hilfsmittel Ressourcen	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.12 Soziale Umstände und Verhalten (2013‑10‑10)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.12"/>  
  <code code="PFSOZV" displayName="Soziale Umstände und Verhalten" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Soziale Umstände und Verhalten</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.3.2.12

hl7:code

CE

1 … 1

M

@code

CONF

1 … 1

F

PFSOZV

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

CONF

Elementinhalt muss "Soziale Umstände und Verhalten" sein

hl7:text

1 … 1

M

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

1.3.23 Kommunikation

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.24 Kommunikation

1.3.24.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.13
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Kommunikation
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zur Kommunikation und Interaktion. Mögliche Risiken (beispielhaft): Durch Medikamente verursachte Kommunikationsstörungen, durch mangelnde Sprachkenntnisse verursachte Kommunikationsstörungen Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Hörgerät, Kontaktlinsen, Brille, Lupe, Bildtafel, Sprachcomputer
Codierung	ELGA: PFKOMM, „Kommunikation“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

1.3.24.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.3.2.13

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Kommunikation

Bezeichnung

Kommunikation

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.13

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30032	Inklusion	Risiken Hilfsmittel Ressourcen	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.13 Kommunikation (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.13"/>  
  <code code="PFKOMM" displayName="Kommunikation" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Kommunikation</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.3.2.13

hl7:code

CE

1 … 1

M

@code

CONF

1 … 1

F

PFKOMM

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

CONF

Elementinhalt muss "Kommunikation" sein

hl7:text

1 … 1

M

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

1.3.25 Rollenwahrnehmung und Sinnfindung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.26 Rollenwahrnehmung und Sinnfindung

1.3.26.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.14
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zur Rollenwahrnehmung und Sinnfindung (Lebensperspektive). Beispiele: „Veränderung des Körperbildes und/oder der sozialen Rolle“, “spirituelle Bedürfnisse“, „Rolle des Patienten als betreuender Angehöriger“ Mögliche Risiken (beispielhaft): Überlastung Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Brustprothese, Perücke
Codierung	ELGA: PFROLL, „Rollenwahrnehmung und Sinnfindung“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

1.3.26.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.3.2.14

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

RollenwahrnehmungSinnfindung

Bezeichnung

Rollenwahrnehmung und Sinnfindung

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.14

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30032	Inklusion	Risiken Hilfsmittel Ressourcen	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.14 Rollenwahrnehmung und Sinnfindung (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.14"/>  
  <code code="PFROLL" displayName="Rollenwahrnehmung und Sinnfindung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Rollenwahrnehmung und Sinnfindung</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.3.2.14

hl7:code

CE

1 … 1

M

@code

CONF

1 … 1

F

PFROLL

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

CONF

Elementinhalt muss "Rollenwahrnehmung und Sinnfindung" sein

hl7:text

1 … 1

M

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

1.3.27 Vitalparameter

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.28 Vitalparameter

Vitalparameter können sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Entlassungsbrief dokumentiert werden. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass es keine Widersprüche in den verschiedenen Vitalparameter-Dokumentationen der ärztlichen und pflegerischen Entlassungsbriefe gibt.

Mögliche Risiken (beispielhaft):
Blutdruckschwankung
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Implantierbarer Cardioverter/Defibrillator (ICD)

1.3.28.1 Spezifikation

1.3.28.1.1 Sektion Allgemein

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
section	POCD_MT000040.Section	0..1	O	Container zur Angabe der Vitalparameter

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.3.29 Vitalparameter

1.3.29.1 Überblick

	EIS „Enhanced“	„Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.6	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.7
Parent Template ID	IHE PCC Vital Signs Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25 HL7 CCD 3.12: 2.16.840.1.113883.10.20.1.16	IHE PCC Coded Vital Signs Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2 IHE PCC Vital Signs Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25 HL7 CCD 3.12: 2.16.840.1.113883.10.20.1.16
Titel der Sektion	Vitalparameter
Definition	Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …). Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäusern oder in Notfällen angewandt.
Codierung	LOINC: 8716-3, „Vital signs“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP] ELGA VitalparameterGruppe-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.3)	[M] ELGA VitalparameterGruppe-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.3)

1.3.29.2 Spezifikation

Vitalparameter (alle EIS)

Id

1.2.40.0.34.11.30002

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

VitalparameterAlleEIS

Bezeichnung

Vitalparameter (alle EIS)

Beschreibung

Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).

Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäusern oder in Notfällen angewandt.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.30002 Vitalparameter (alle EIS) (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.6"/>  
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25"/>  
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.16"/>  
   … oder …   
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.7"/>  
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2"/>  
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25"/>  
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.16"/>  
  
  <code code="8716-3" displayName="Vital signs" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Vitalparameter</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  
  <entry>
     :     
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.3"/>     :   </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:code

CE

1 … 1

M

Code der Sektion.

@code

CONF

1 … 1

F

8716-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

R

CONF

Elementinhalt muss "Vitalparameter" sein

hl7:text

1 … 1

R

Information für den menschlichen Leser.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

Vitalparameter (enhanced)

Id

1.2.40.0.34.11.1.2.6

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

VitalparameterEnhanced

Bezeichnung

Vitalparameter (enhanced)

Beschreibung

Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck, …).
Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäuser oder in Notfällen angewandt.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.6

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30002	Inklusion	Vitalparameter (alle EIS)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.6 Vitalparameter (enhanced) (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

Container zur Angabe der Vitalparameter.

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.1.2.6

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.1.16

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30002 Vitalparameter (alle EIS) (DYNAMIC)

hl7:code

CE

1 … 1

M

Code der Sektion.

@code

CONF

1 … 1

F

8716-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

R

CONF

Elementinhalt muss "Vitalparameter" sein

hl7:text

1 … 1

R

Information für den menschlichen Leser.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

hl7:entry

NP

Vitalparameter (full)

Id

1.2.40.0.34.11.1.2.7

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2017‑02‑20

Andere Versionen mit dieser Id:

VitalparameterFull vom 2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

VitalparameterFull

Bezeichnung

Vitalparameter (full)

Beschreibung

Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).

Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäusern oder in Notfällen angewandt.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.7

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 3 Konzepte

Id	Name	Datensatz
exnds-dataelement1-14	Groesse	Test2 2019
exnds-dataelement1-15	Gewicht	Test2 2019
	Vitalwerte	Test2 2019

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30002	Inklusion	Vitalparameter (alle EIS)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.3	Containment	Vitalparameter Gruppe Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.7 Vitalparameter (full) (2017‑02‑20)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.7"/>  
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2"/>  
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25"/>  
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.16"/>  
  
  <code code="8716-3" displayName="Vital signs" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Vitalparameter</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  
  <entry>
    
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.3"/>  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

Container zur Angabe der Vitalparameter.


exnds-dataelement1-14	Groesse	Test2 2019
exnds-dataelement1-15	Gewicht	Test2 2019
	Vitalwerte	Test2 2019

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.1.2.7

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.1.16

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30002 Vitalparameter (alle EIS) (DYNAMIC)

hl7:code

CE

1 … 1

M

Code der Sektion.

@code

CONF

1 … 1

F

8716-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

R

CONF

Elementinhalt muss "Vitalparameter" sein

hl7:text

1 … 1

R

Information für den menschlichen Leser.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

hl7:entry

1 … *

R

Maschinenlesbares Element.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.3 Vitalparameter Gruppe Entry (DYNAMIC)

@typeCode

cs

0 … 1

F

DRIV

1.3.29.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

Vorgaben
- Darstellung der Vitalparameter in Tabellenform
- Reihenfolge der Informationen:
  - Vitalparameterart (@displayName des Codes des Vitalparameter-Entry)
  - Wert (@value des Werts des Vitalparameter-Entry)
  - Einheit (@unit des Werts des Vitalparameter-Entry)
- Das Erhebungsdatum SOLL den Vitalparametern eindeutig zugeordnet werden (Erhebungsdatum des VitalparameterGruppe-Entry)
Empfehlungen
- -

1.3.29.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion

Im Falle von EIS „Full Support“ KÖNNEN zusätzlich maschinenlesbare Elemente angegeben werden.

1.3.29.2.3 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Inhalt dieser Sektion sind z.B. die relevanten erhobenen Werte für Körpertemperatur und/oder Puls und/oder Blutdruck.

1.3.30 Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.31 Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung

1.3.31.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.18
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zu bestehenden Zu- und Ableitungen und den Umgang der betroffenen Person damit, sowie erforderliche pflegerischen Maßnahmen. z.B. PEG-Sonde, Peripherer Venenkatheter, Zentraler Venenkatheter, implantiertes Portsystem, liegende Drainagen, implantierte Pumpe, Medikamenten-Pen, … Mögliche Risiken (beispielhaft): Inadäquates Bewegungsmuster Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Verbandmaterial
Codierung	ELGA: PFMEDBEH, „Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

1.3.31.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.3.2.18

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2015‑09‑17

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Pflegerelevanteinformationenzurmedizinischenbehandlung

Bezeichnung

Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.18

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.2.8	Containment	Risiken	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.2.9	Containment	Hilfsmittel und Ressourcen	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.18 Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung (2015‑09‑17)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.18"/>  
  <code code="PFMEDBEH" displayName="Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.3.2.18

hl7:code

CE

1 … 1

M

@code

CONF

1 … 1

F

PFMEDBEH

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

CONF

Elementinhalt muss "Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)

hl7:component

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)

1.3.32 Medikamentenverabreichung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.33 Medikamentenverabreichung

1.3.33.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.15
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Medikamentenverabreichung
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen hinsichtlich der Medikamenteneinnahme bzw. Medikamentensicherheit. Darunter fallen alle Tätigkeiten zur Verwaltung der Medikamente (Besorgen, Richten, Kontrollieren, Verteilen und Ausgeben) und der korrekten Einnahme bzw. Verabreichung von Arzneimitteln (z.B. Erinnerung, Beobachtung). Erlaubt ist auch die Zitierung einer ärztlich verordneten Medikation unter Angabe des Arztes und des Verordnungsdatums⁷ . Mögliche Risiken (beispielhaft): Mangelnde Compliance des Patienten Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Medikamentenuhr, Dispenser
Codierung	ELGA: PFMED, „Medikamentenverabreichung“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

⁷ Beispielsweise wenn kein ärztlicher Entlassungsbrief gibt.

1.3.33.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.3.2.15

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Medikamentenverabreichung

Bezeichnung

Medikamentenverabreichung

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.15

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.2.9	Containment	Hilfsmittel und Ressourcen	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.15 Medikamentenverabreichung (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.15"/>  
  <code code="PFMED" displayName="Medikamentenverabreichung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Medikamentenverabreichung</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.3.2.15

hl7:code

CE

1 … 1

M

@code

CONF

1 … 1

F

PFMED

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

CONF

Elementinhalt muss "Medikamentenverabreichung" sein

hl7:text

1 … 1

M

hl7:component

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)

1.3.34 Anmerkungen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.3.35 Anmerkungen

1.3.35.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.5
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Anmerkungen
Definition	Ein Freitext für beliebige weitere nicht-medizinische Anmerkungen zum Patienten. Der Text soll keine fachlich relevante Information beinhalten. z.B. „Die Patientin mag besonders Kamelien.“
Codierung	ELGA: ANM, „Anmerkungen“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

1.3.35.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.1.2.5

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Anmerkungen

Bezeichnung

Anmerkungen

Beschreibung

Ein Freitext für beliebige weitere nicht-medizinische Anmerkungen zum Patienten. Der Text soll keine fachlich relevante Information beinhalten.
z.B. „Die Patientin mag besonders Kamelien.“

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.5

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-178	Anmerkungen	Datensatz

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.5 Anmerkungen (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.5"/>  
  <code code="ANM" displayName="Anmerkungen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Anmerkungen</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

Container zur Angabe der Anmerkungen.


	elgagab-dataelement-178	Anmerkungen	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.1.2.5

hl7:code

CE

1 … 1

M

@code

CONF

1 … 1

F

ANM

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

@displayName

1 … 1

F

Anmerkungen

hl7:title

ST

1 … 1

R

CONF

Elementinhalt muss "Anmerkungen" sein

hl7:text

1 … 1

R

Information für den menschlichen Leser.

1.4 Administrative Sektionen

1.4.1 Pflege- und Betreuungsumfang

1.4.1.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.12.2.2
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Pflege- und Betreuungsumfang
Erläuterung der möglichen Inhalte	Alle Informationen zur Beschreibung des Pflege- und Betreuungsumfangs. Berufsgruppe und zeitlicher Umfang (Wochentage und Stunden an denen die Person betreut wird), Informationen zur Pflegegeldstufe, Gebührenbefreiungen oder Sozialhilfe, …
Codierung	ELGA: PUBUMF, “Pflege- und Betreuungsumfang”
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

1.4.1.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.12.2.2

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2015‑10‑20

Andere Versionen mit dieser Id:

Pflegeundbetreuungsumfang vom 2015‑09‑20

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Pflegeundbetreuungsumfang

Bezeichnung

Pflege- und Betreuungsumfang

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.12.2.2

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.12.2.2 Pflege- und Betreuungsumfang (2015‑10‑20)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11. 12.2.2"/>  
  
  <code code="PUBUMF" displayName="Pflege- und Betreuungsumfang" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Pflege- und Betreuungsumfang</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.12.2.2

hl7:code

CE

1 … 1

M

@code

CONF

1 … 1

F

PUBUMF

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

CONF

Elementinhalt muss "Pflege- und Betreuungsumfang" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

1.4.2 Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente

Freiheitsbeschränkende Maßnahmen (gemäß Heimaufenthaltsgesetz bzw. Unterbringungsgesetz) sind in dieser Sektion mitzuteilen.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.4.3 Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente

1.4.3.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.4
Parent Template ID	IHE PCC Advance Directives Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34 HL7 CCD 3.2: 2.16.840.1.113883.10.20.1.1
Titel der Sektion	Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
Definition	Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche als „wichtig“ erachtet werden. Die Aufstellung SOLL narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die „Art des vorliegenden Dokuments“, sowie den Hinweis „wo dieses aufliegt“ enthalten. Beispiel: „Testament“ – „liegt bei Tochter auf“
Codierung	LOINC: 42348-3, „Advance directives“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

1.4.3.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.1.2.4

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Patientenverfuegung

Bezeichnung

Patientenverfügung

Beschreibung

Diese Sektion enthält Hinweise auf Willenserklärungen des Patienten wie Patientenverfügung, Transplantationswiderspruch, Vorsorgevollmacht, sowie diejenigen juridischen Dokumente, welche als relevant erachtet werden.

Die Aufstellung SOLL narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die „Art des vorliegenden Dokuments“, sowie einen Hinweis enthalten, wo dieses aufliegt.

Beispiel: „Patientenverfügung – wird von der Tochter aufbewahrt (Name, Adresse)“

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.4

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.4 Patientenverfügung (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.4"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34"/>  
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.1"/>  
  
  <code code="42348-3" displayName="Advance directives" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente</title>  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

Container zur Angabe der Patientenverfügungen und anderer juridischer Dokumente.

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.1.2.4

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.1.1

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

@code

CONF

1 … 1

F

42348-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@displayName

1 … 1

F

Advance directives

hl7:title

ST

1 … 1

R

CONF

Elementinhalt muss "Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente" sein

hl7:text

1 … 1

R

Information für den menschlichen Leser, tabellarische Auflistung der Willenserklärungen

1.4.4 Beilagen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.4.5 Beilagen

1.4.5.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.3
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Beilagen
Definition	Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ oder "Beigelegte erhobene Befunde" angegeben sind. Achtung: Ein „Referenzieren“ auf Beilagen ist NICHT ERLAUBT. Beigelegte Dokumente/Bilder MÜSSEN dem Dokument in technisch eingebetteter Form beiliegen.
Codierung	ELGA: BEIL, „Beilagen“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[M]

1.4.5.1.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.1.2.3

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2015‑04‑23

Andere Versionen mit dieser Id:

Beilagen vom 2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Beilagen

Bezeichnung

Beilagen

Beschreibung

Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind.

Achtung: Ein „Referenzieren“ auf Beilagen ist NICHT ERLAUBT. Beigelegte Dokumente/Bilder MÜSSEN dem Dokument in technisch eingebetteter Form beiliegen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.3

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.3 Beilagen (2015‑04‑23)

ref

elgabbr-

Beispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.3"/>  
  <code code="BEIL" displayName="Beilagen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Beilagen</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  
  <entry>
    
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.1"/>  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

Container zur Angabe der Beilagen.

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.1.2.3

hl7:code

CE

1 … 1

M

@code

CONF

1 … 1

F

BEIL

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

hl7:title

ST

1 … 1

R

CONF

Elementinhalt muss "Beilagen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

R

Information für den menschlichen Leser.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

hl7:entry

1 … *

R

Maschinenlesbares Element.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

1.4.5.1.2 Textbereich der Sektion

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

Vorgaben
- Es SOLLEN der Titel des Dokuments, sowie das Erstellungsdatum angegeben werden
Empfehlungen
- -

1.4.5.1.3 Maschinenlesbare Elemente der Sektion

Die Beilagen MÜSSEN als maschinenlesbare Elemente angegeben werden.

1.5 Einleitende- und abschließende Sektionen

Dieses Kapitel behandelt Sektionen für einleitende und abschließende Bemerkungen, die in der Regel in einem Entlassungsdokument angegeben werden (Grußformeln, Verabschiedung, etc.):

Brieftext
Abschließende Bemerkungen

1.5.1 Brieftext

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.5.2 Brieftext

1.5.2.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.1
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Brieftext
Definition	Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Bsp: „Danke für die Zuweisung …“
Codierung	ELGA: BRIEFT, „Brieftext“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] (falls ein Logo angegeben wird)

1.5.2.2 Spezifikation

1.5.2.2.1 Sektion Allgemein

Id

1.2.40.0.34.11.1.2.1

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Brieftext

Bezeichnung

Brieftext

Beschreibung

Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.1

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.2	Containment	Logo Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.1 Brieftext (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section classCode="DOCSECT">
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.1"/>  
  <code code="BRIEFT" displayName="Brieftext" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Brieftext</title>  
  <text/>  
  <entry>
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.2"/>  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

Container zur Angabe des Brieftexts.

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.1.2.1

hl7:code

CE

1 … 1

M

Code der Sektion.

@code

CONF

1 … 1

F

BRIEFT

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

@displayName

1 … 1

F

Brieftext

hl7:title

ST

1 … 1

R

CONF

Elementinhalt muss "Brieftext" sein

hl7:text

1 … 1

R

Information für den menschlichen Leser.
Achtung: Wird ein Logo als maschinenlesbares Element angegeben, darf keine Referenz darauf im narrativen Text-Bereich angegeben werden (<renderMultiMedia referencedObject="…"/>).

hl7:entry

0 … 1

Es KANN zusätzlich ein Logo als maschinenlesbares Element angegeben werden.
Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA Logo-Entry“ (1.2.40.0.34.11.1.3.2).
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.2 Logo Entry (DYNAMIC)

Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt, das Logo wird speziell platziert. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen und das Logo direkt im Text der Sektion darstellen.

1.5.3 Abschließende Bemerkungen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.5.4 Abschließende Bemerkungen

1.5.4.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.2
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Abschließende Bemerkungen
Definition	Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. z.B. Abschließende Worte, Gruß
Codierung	ELGA: ABBEM, „Abschließende Bemerkungen“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

1.5.4.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.1.2.2

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2012‑07‑14

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

AbschliessendeBemerkung

Bezeichnung

AbschliessendeBemerkung

Beschreibung

Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel.
Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.2

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.2 AbschliessendeBemerkung (2012‑07‑14)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.2"/>  
  <code code="ABBEM" displayName="Abschließende Bemerkungen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Abschließende Bemerkungen</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

Container zur Angabe der abschließenden Bemerkungen.

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.1.2.2

hl7:code

CE

1 … 1

M

@code

CONF

1 … 1

F

ABBEM

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

@displayName

1 … 1

F

Abschließende Bemerkungen

hl7:title

ST

1 … 1

R

CONF

Elementinhalt muss "Abschließende Bemerkungen" sein

hl7:text

ST

1 … 1

R

Information für den menschlichen Leser.

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen.

1.6 Maschinenlesbare Elemente

1.6.1 ELGA Pflegediagnosen-Entry

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.6.2 ELGA Pflegediagnosen-Entry

Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.3.1
Parent Template ID	ELGA Problem/Bedenken-Entry: 1.2.40.0.34.11.1.3.5

1.6.2.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.3.3.1

ref

elgabbr-

Gültigkeit ab

2020‑08‑31 15:40:40

Andere Versionen mit dieser Id:

PflegeBetreuungsdiagnoseEntry vom 2015‑10‑15
PflegeBetreuungsdiagnoseEntry vom 2014‑06‑01
PflegeBetreuungsdiagnoseEntry vom 2014‑05‑25
PflegeBetreuungsdiagnoseEntry vom 2013‑11‑07
PflegeBetreuungsdiagnoseEntry vom 2013‑02‑10
PflegeBetreuungsdiagnoseEntry vom 2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

2020.1

Name

PflegeBetreuungsdiagnoseEntry

Bezeichnung

Pflege- und Betreuungsdiagnose Entry

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.3.1

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.6	Containment	Problem Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.3.1 Pflege- und Betreuungsdiagnose Entry (2015‑10‑15)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.3.3.1

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.1.3.5

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2

hl7:templateId

II

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.1.27

hl7:id

1 … 1

R

hl7:code

CE

1 … 1

R

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

CONF

@code muss "active" sein

oder

@code muss "suspended" sein

oder

@code muss "completed" sein

oder

@code muss "aborted" sein

hl7:effectiveTime

1 … 1

R

hl7:low

TS.AT.TZ

1 … 1

R

hl7:high

TS.AT.TZ

0 … 1

hl7:entryRelationship

1 … 1

M

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.6 Problem Entry (DYNAMIC)

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

bl

1 … 1

F

false

Schematron assert

role

error

test

hl7:observation/hl7:code[@code='282291009' and @codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96']

Meldung

Observation.code ProblemEntry MUSS 282291009 aus Snomed-CT sein

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens für ELGA CDA Dokumente“ [1.2.40.0.34.7.1] mit folgenden Änderungen:

1.6.2.1.1 Änderung 1: Template Ids

Zusätzliche templateId für „ELGA Pflegediagnose-Entry“ ist anzugeben.

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
templateId	II	1..1	M	ELGA Pflegediagnose-Entry Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.3.3.1
templateId	II	1..1	M	ELGA Problem/Bedenken-Entry Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1.3.5
templateId	II	1..1	M	IHE PCC Concern Entry Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1
templateId	II	1..1	M	IHE PCC Problem Concern Entry: Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2
templateId	II	1..1	M	HL7 CCD 3.5 Fester Wert: @root = 2.16.840.1.113883.10.20.1.27

1.6.2.1.2 Änderung 2: statusCode

Der statusCode zeigt den derzeitigen Zustand an, in dem sich das angegebene Problem/Bedenken befindet („noch aktiv“, „bereits beendet“, …).

Im Falle von Pflegediagnosen werden nur „aktive“ Diagnosen angegeben. Die Liste der erlaubten Werte wird daher eingeschränkt auf:

active (Die Pflegediagnose ist noch aktuell)

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
statusCode		CS CNE	1..1	M	Status Code
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: active

Hinweis: Da das Element statusCode auf „active“ gesetzt ist, MUSS entsprechend der Problem/Bedenken-Entry-Vorgaben des Allgemeinen Implementierungsleitfadens das high-Element des Zeitintervalls des Pflegediagnose-Entry weggelassen werden. Des Weiteren MUSS das high-Element des Zeitintervalls des Problem-Entry mit nullFlavor=UNK angegeben werden (siehe Kapitel „Einschränkung 2: Zeitintervall des Problem-Entry“)

1.6.2.1.3 Änderung 3: Problem (entryRelationship)

Genau ein Problem MUSS angegeben werden (Kardinalität geändert auf 1..1).

Als Problemart darf nur eine „Diagnose“ angegeben werden.

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
entryRelationship		POCD_MT000040.EntryRelationship	1..1	M	ELGA Problem-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.6) Bei der Anwendung im ELGA Pflegediagnose-Entry sind spezielle Vorgaben für den ELGA Problem-Entry einzuhalten. Siehe Kapitel Einschränkungen des ELGA Problem-Entry“
	@typeCode	cs	1..1	M	Fester Wert: SUBJ
	@inversionInd	bl	1..1	M	Fester Wert: false

1.6.2.1.3.1 Einschränkungen des ELGA Problem-Entry

Dieses Kapitel beschreibt die Einschränkungen des ELGA Problem-Entry bei Anwendung im ELGA Pflegediagnose-Entry.

Einschränkung 1: Code des Problem-Entry

Als Problemart darf nur „Diagnose“ angegeben werden
Fester Wert: 282291009, Diagnosis

Einschränkung 2: Zeitintervall des Problem-Entry

Das high-Element des Zeitintervalls MUSS mit nullFlavor=UNK angegeben werden.

Einschränkung 3: Problem (codiert oder uncodiert)

Das Problem MUSS codiert angegeben werden
- Änderung der Konformität der Attribute @code, @displayName, @codeSystem, @codeSystemName auf [M]
- Die Wahl des Codesystems ist frei.
- Als @displayName der codierten Pflegediagnose SOLL der „Kurztext“ der Codebeschreibung angegeben werden.