CDA Body

Aus HL7 Austria MediaWiki
Wechseln zu: Navigation, Suche

Inhaltsverzeichnis

1 Fachlicher Inhalt (CDA Body)

1.1 Überblick

1.1.1 Allgemeine Vorschrift für strukturierten Inhalt

Wird der Inhalt strukturiert angegeben (in Form von „Sektionen“), so gelten grundsätzlich die Vorgaben des Kapitels „Sektionen“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Dieser Leitfaden definiert darüber hinaus spezielle Anforderungen in den ELGA Interoperabilitätsstufen „Enhanced“ und „Full support“.

Siehe Kapitel Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“.

1.1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“

Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt3, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche EIS „Structured“ erreicht wird.

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.

Für EIS „Structured“ sind auch im unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt vorgegebenen korrekten Section-Überschriften in der richtigen Reihenfolge anzugeben.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.1.3 ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)

Templates sind definierte Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben. In CDA bezeichnen solche Templates bestimmte Teilstrukturen. Mittels templateId-Elementen können Teile von CDA-Dokumenten hinsichtlich ihrer Konformität zu Templates oder Implementierungsleitfäden gekennzeichnet werden.

Der Einsatz von so genannten „templateId”-Elementen sichert zu, dass eine CDA-Instanz nicht nur CDA konform ist, sondern auch dem referenzierten Template oder Implementierungsleitfaden entspricht. Mit Zusicherung ist dabei nur eine informelle Behauptung des Verfassers gemeint und nicht notwendigerweise auch eine erfolgreich durchgeführte Validierung bzw. Zertifizierung.

Ein CDA Dokument, welches den Vorgaben dieses Implementierungsleitfadens entspricht, ist berechtigt und verpflichtet, die entsprechende templateId-Kennung einzutragen.

1.1.3.1 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
  <realmCode code="AT"/>
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>

  <!—   Folgt dem vorliegenden Implementierungsleitfaden-Template -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>
  
  <!—   Beliebig viele weitere templateIds, falls das Dokumente noch weiteren Implementierungsleitfäden oder Spezifikationen folgt -->
  <templateId root="…"/>
	:
</ClinicalDocument>

1.1.3.2 Spezifikation

Die OID des vorliegenden Implementierungsleitfadens MUSS im @root Attribut des Elements angegeben werden.

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId[1] II 1..1 M ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden

Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1

templateId[n] II 0..* O Weitere TemplateIds

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Des Weiteren können zusätzlich die geforderten templateIds eines weiteren speziellen Implementierungsleitfadens angegeben werden (z.B. Entlassungsbrief, Laborbefund, etc.).

Die jeweils im @root Attribut einzutragende OID entnehmen Sie bitte den entsprechenden Implementierungsleitfaden gemäß der Dokumentklasse.

Folgt das CDA-Dokument noch anderen Implementierungsleitfäden oder Spezifikationen können beliebig viele weitere templateId-Elemente angegeben werden. 

1.1.4 Dokumenten-Id („id”)

Die Dokumenten-Id eines CDA-Dokuments ist ein eindeutiger Instanzidentifikator, der das Dokument weltweit eindeutig und für alle Zeit identifiziert. Ein CDA-Dokument hat genau eine Id.

1.1.4.1 Strukturbeispiel

<id
  root="1.2.40.0.34.99.111.1.1"
  extension="134F989"
  assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>

1.1.4.2 Spezifikation

Es MUSS eine gültige und innerhalb des ID-Pools eindeutige Dokumenten-ID angegeben werden.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
id II 1..1 M Dokumenten-Id

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.


3 Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)

1.1.5 Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“

Ein Dokument liegt in der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor, wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen.

  • EIS „Enhanced“
    • Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“.
  • EIS „Full support“
    • Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“.

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.

Die folgenden Kapitel beschreiben die Sektionen des CDA Body, welche in der Dokumentenklasse „Entlassungsbrief (Pflege)“ vorkommen sollen bzw. müssen.

1.1.5.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur

Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.

Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

Informationen MÜSSEN in die passenden Sektionen geschrieben werden.

Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden müssen.

Leere Sektionen DÜRFEN nicht angegeben werden.

1.1.5.2 Empfehlung zur Einbettung von Bildern

Obwohl CDA die Möglichkeit bietet, Bilder direkt im Fließtext einer fachlichen Sektion anzugeben, wird empfohlen Bilder als Beilage zum Dokument beizulegen (Sektion „Beilagen“), um den Lesefluss des Dokuments nicht zu stören. Der Verweis im Fließtext soll narrativ erfolgen (z.B. „siehe beigelegtes Bild der Wundstelle“).

1.1.5.3 Tabellarische Darstellung der Sektionen

Opt Sektion Kap Pos
[O] Brieftext 6.5.1 1
[R2] Pflegediagnosen 6.3.1 2
[R2] Mobilität 6.3.2 3
[R2] Körperpflege und Kleiden 6.3.3 4
[R2] Ernährung 6.3.4 5
[R2] Ausscheidung 6.4.6 6
[R2] Hautzustand 6.3.6 7
[R2] Atmung 6.3.7 8
[R2] Schlaf 6.3.8 9
[R2] Schmerz 6.3.9 10
[R2] Orientierung und Bewusstseinslage 6.3.10 11
[R2] Soziale Umstände und Verhalten 6.3.11 12
[R2] Kommunikation 6.3.12 13
[R2] Rollenwahrnehmung und Sinnfindung 6.3.13 14
[O] Vitalparameter 6.3.14 15
[O] Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung 6.3.15 16
[R2] Medikamentenverabreichung 6.3.16 17
[O] Anmerkungen 6.3.17 18
[R2] Entlassungsmanagement 6.4.1 19
[R2] Patientenverfügungen 6.4.2 20
[O] Abschließende Bemerkungen 6.5.2 21
[O] Beilagen 6.4.3 22

Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen

1.2 Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel

Die Pflegedokumentation erfordert oftmals die Angabe von Risiken oder Hilfsmittel. Da diese Informationen sehr wichtig sind, werden sie im CDA in eigenen Sektionen angegeben. Andererseits sind diese Risiken oder Hilfsmittel auch bestimmten Themen, wie z.B. Mobilität, Ernährung, Soziales Verhalten, etc. zugeordnet. Beispiele:

Es werden daher die zwei allgemeinen Sektionen „Risiken“ und „Hilfsmittel und Ressourcen“ definiert, welche bei Bedarf bei allen fachlichen Sektionen (außer Sektion „Pflegediagnosen“) als Untersektionen angegeben werden können4.

Die Darstellung des Dokuments (mit dem „Referenz-Stylesheet“) soll insbesondere die Sektion „Risiken“ besonders hervorheben (Gefahrensymbol, Fettdruck, o.ä.)


4 In der Sektion „Hilfsmittel und Ressourcen“ werden Hilfsmittel nur beschrieben. Die Sektion bildet NICHT die (ärztliche) Verordnung ab.

1.2.1 Risiken

Pflegerisiken (z.B. Sturzrisiko, Dekubitusrisiko, Risiko der falschen Ernährung) werden jeweils als Untersektion in der zugehörigen fachlichen Sektion beschrieben. Manche Risiken passen zu mehreren fachlichen Sektionen, immer die (aus Sicht der dokumentierenden Person) beste Sektion soll gewählt werden. In den Vorgaben für die fachlichen Sektionen werden jeweils Beispiele für mögliche Risiken angegeben, diese sind nicht als normativ anzusehen.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.2.2 Risiken

1.2.2.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.8
Parent Template ID -
Titel der Sektion Risiken
Definition Wird ausschließlich als Untersektion zu einer fachlichen Sektion angewandt.
Enthält die Risiken zum Thema der übergeordneten Sektion als narrative Beschreibung oder Auflistung.
Codierung LOINC: 51898-5, „Risk factors“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

1.2.2.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.1.2.8
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameRisikenBezeichnungRisiken
BeschreibungWird ausschließlich als Untersektion zu einer fachlichen Sektion angewandt.
Enthält die Risiken zum Thema der übergeordneten Sektion als narrative Beschreibung oder Auflistung.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.8
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.8"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="51898-5" displayName="Risk factors" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Risiken</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe der Risiken.(Risiken)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Risiken)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.8
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Risiken)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F51898-5
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Risiken)
 CONF
Elementinhalt muss "Risiken" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.(Risiken)


1.2.3 Hilfsmittel und Ressourcen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.2.4 Hilfsmittel und Ressourcen

1.2.4.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.9
Parent Template ID -
Titel der Sektion Hilfsmittel und Ressourcen
Definition Wird ausschließlich als Untersektion zu einer fachlichen Sektion angewandt.
Enthält die Hilfsmittel und Ressourcen zum Thema der übergeordneten Sektion als narrative Beschreibung oder Auflistung.
Codierung ELGA: RES, „Hilfsmittel und Ressourcen“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

1.2.4.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.1.2.9
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHilfsmittelRessourcenBezeichnungHilfsmittel und Ressourcen
Beschreibung
Wird ausschließlich als Untersektion zu einer fachlichen Sektion angewandt.
Enthält die Hilfsmittel und Ressourcen zum Thema der übergeordneten Sektion als narrative Beschreibung oder Auflistung.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.9
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.9"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="RES" displayName="Hilfsmittel und Ressourcen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Hilfsmittel und Ressourcen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe der Hilfsmittel und Ressourcen.(Hil...cen)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Hil...cen)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.9
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Hil...cen)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FRES
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FHilfsmittel und Ressourcen
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Hil...cen)
 CONF
Elementinhalt muss "Hilfsmittel und Ressourcen" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.(Hil...cen)


1.3 Fachliche Sektionen

Dieses Kapitel behandelt die fachlichen Informationen, die seitens der Dokumentempfänger gewünscht werden. Jede fachliche Sektion kann bei Bedarf die Untersektionen „Risiken“ oder „Hilfsmittel und Ressourcen“ beinhalten (siehe Kapitel „Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel“).

Den fachlichen Sektionen ist kein konkretes Pflegemodell oder Pflegeklassifikation hinterlegt. Das Mapping des gegebenenfalls jeweilig verwendeten Pflegemodells auf die fachlichen Sektionen obliegt der dokumentierenden Einrichtung.

1.3.1 Pflegediagnosen

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.2 Pflegediagnosen

1.3.2.1 Überblick

EIS „Enhanced“ „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.1 ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.2
Parent Template ID - -
Titel der Sektion Pflegediagnosen
Definition Die zum Zeitpunkt der Entlassung bestehenden Pflegediagnosen
Codierung ELGA: PFDIAG, „Pflegediagnosen“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]
ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1)
[M]
ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1)

1.3.2.2 Spezifikation

Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS)

Id1.2.40.0.34.11.30011
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑01‑31
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png PflegeBetreuungsdiagnosenAlleEIS vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NamePflegeBetreuungsdiagnosenAlleEISBezeichnungPflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS)
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.30011 Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS) (2015‑01‑31)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- Im Falle von EIS „Enhanced” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.1"/>  <!-- ELGA EIS „Enhanced” -->
   ... oder ...   <!-- Im Falle von EIS „Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.2"/>  <!-- ELGA EIS „Full support” -->
  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFDIAG" displayName="Pflegediagnosen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Pflegediagnosen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion in EIS „Full support” -->
  <entry>
     :     <!-- ELGA Pflegediagnosen-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.3.1"/>     :   </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:code
CE1 … 1M(Pfl...EIS)
Treetree.png@code
CONF1 … 1FPFDIAG
Treetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFDIAG" displayName="Pflegediagnosen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
hl7:title
ST1 … 1M(Pfl...EIS)
 CONF
Elementinhalt muss "Pflegediagnosen" sein
hl7:text
SD.TEXT1 … 1M
Information für den menschlichen Leser.
Mindestens anzugebende Informationen pro Pflegediagnose: Titel (Kurztext).
Empfohlen wird die Angabe der kompletten Pflegediagnose gemäß Vorgabe der verwendeten Klassifikation (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Voraussetzungen, Symptome, Ressourcen, etc.), das Datum der Pflegediagnose sowie die Definition (Langtext).
ACHTUNG: Die zur Pflegediagnose gehörenden Pflegeziel(e) und Pflegeinterventionen(en) respektive Hilfsmittel KÖNNEN in der jeweiligen Fachsektion beschrieben werden, inklusive eines optionalen narrativen Verweises zu der betreffenden Pflegediagnose um die Zugehörigkeit darzustellen.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
(Pfl...EIS)

Pflege- und Betreuungsdiagnosen (enhanced)

Id1.2.40.0.34.11.3.2.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑04‑17
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png PflegeBetreuungsdiagnosenEnhanced vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NamePflegeBetreuungsdiagnosenEnhancedBezeichnungPflege- und Betreuungsdiagnosen (enhanced)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.1
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30011InklusionKgreen.png Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS)DYNAMIC
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Pfl...ced)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1(Pfl...ced)
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.1
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30011 Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS) (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Pfl...ced)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFDIAG
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFDIAG" displayName="Pflegediagnosen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Pfl...ced)
 CONF
Elementinhalt muss "Pflegediagnosen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M
Information für den menschlichen Leser.
Mindestens anzugebende Informationen pro Pflegediagnose: Titel (Kurztext).
Empfohlen wird die Angabe der kompletten Pflegediagnose gemäß Vorgabe der verwendeten Klassifikation (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Voraussetzungen, Symptome, Ressourcen, etc.), das Datum der Pflegediagnose sowie die Definition (Langtext).
ACHTUNG: Die zur Pflegediagnose gehörenden Pflegeziel(e) und Pflegeinterventionen(en) respektive Hilfsmittel KÖNNEN in der jeweiligen Fachsektion beschrieben werden, inklusive eines optionalen narrativen Verweises zu der betreffenden Pflegediagnose um die Zugehörigkeit darzustellen.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
(Pfl...ced)
Treetree.pnghl7:entry
NP(Pfl...ced)

Pflege- und Betreuungsdiagnosen (full support)

Id1.2.40.0.34.11.3.2.2
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑04‑17
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png PflegeBetreuungsdiagnosenFull vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NamePflegeBetreuungsdiagnosenFullBezeichnungPflege- und Betreuungsdiagnosen (full)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.2
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30011InklusionKgreen.png Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.3.3.1ContainmentKgreen.png Pflege- und Betreuungsdiagnose Entry (2020.1)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.2 Pflege- und Betreuungsdiagnosen (full) (2013‑04‑17)
ref
elgabbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Pfl...ull)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Pfl...ull)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.2
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30011 Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS) (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Pfl...ull)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFDIAG
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFDIAG" displayName="Pflegediagnosen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Pfl...ull)
 CONF
Elementinhalt muss "Pflegediagnosen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M
Information für den menschlichen Leser.
Mindestens anzugebende Informationen pro Pflegediagnose: Titel (Kurztext).
Empfohlen wird die Angabe der kompletten Pflegediagnose gemäß Vorgabe der verwendeten Klassifikation (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Voraussetzungen, Symptome, Ressourcen, etc.), das Datum der Pflegediagnose sowie die Definition (Langtext).
ACHTUNG: Die zur Pflegediagnose gehörenden Pflegeziel(e) und Pflegeinterventionen(en) respektive Hilfsmittel KÖNNEN in der jeweiligen Fachsektion beschrieben werden, inklusive eines optionalen narrativen Verweises zu der betreffenden Pflegediagnose um die Zugehörigkeit darzustellen.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
(Pfl...ull)
Treetree.pnghl7:entry
1 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.3.3.1 Pflege- und Betreuungsdiagnose Entry (DYNAMIC)(Pfl...ull)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV
1.3.2.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

  • Vorgaben
    • Strukturierte Angabe aller Daten (z.B. Tabelle)
    • An erster Stelle MUSS der Titel der Pflegediagnose (Pflegephänomen und Bewertung) angegeben werden (entsprechend @displayName des Code des Problem-Entry bzw. der deutschen Übersetzung des verwendeten Codesystems)
  • Empfehlungen für weitere Spalten
    • In einer Spalte KANN das Datum der Diagnose angegeben werden
    • In einer Spalte KANN der Langtext der Diagnose (damit ist eine genauere Beschreibung gemeint) angegeben werden
    • In einer Spalte KÖNNEN alle weiteren Informationen zur Pflegediagnose angegeben werden (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Symptome, Ressourcen, etc.)“
    • In der letzten Spalte KÖNNEN der verwendete Code und die Klassifikation/Terminologie, aus der er stammt, angegeben werden.
1.3.2.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion
1.3.2.2.2.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind

Sind keine Informationen vorhanden, MUSS ein „ELGA Pflegediagnosen-Entry“ (1.2.40.0.34.11.3.3.1) mit folgenden zusätzlichen Vorgaben angegeben werden.

Vorgabe 1: statusCode des ELGA Pflegediagnosen-Entry

Fester Wert: completed

Vorgabe 2: Zeitintervall des ELGA Pflegediagnosen-Entry

Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:

  • low-Element: nullFlavor = UNK
  • high-Element: nullFlavor = UNK

Vorgabe 3: Zeitintervall des ELGA Problem-Entry Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:

  • low-Element: nullFlavor = UNK
  • high-Element: nullFlavor = UNK

Vorgabe 4: Problem (codiert oder uncodiert) des ELGA Problem-Entry
Das folgende Problem MUSS codiert angegeben werden:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
value ANY 1..1 M Problem (codiert)
@xsi:type 1..1 M Typeinschränkung des Elements auf CD
@code cs 1..1 M Fester Wert: 160245001
(aus ValueSet „ELGA_Problemarten“)
@displayName st 1..1 M Fester Wert: No current problems or disability
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.96
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: SNOMED CT
originalText ED 1..1 M MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine Pflegediagnosen“) angegeben wurde.

1.3.3 Mobilität

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.4 Mobilität

1.3.4.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.3
Parent Template ID -
Titel der Sektion Mobilität
Erläuterung der möglichen Inhalte5 Informationen zur Fähigkeit sich fortzubewegen, einen Ortswechsel oder eine Lageveränderung durchzuführen.

Mögliche Risiken6 (beispielhaft):
Kontraktur (bzw. Kontrakturrisiko), Sturzrisiko, Thromboserisiko
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Krücke, Gehstock, Gehbock, Gehhilfe, Walker, Beinprothese

Codierung ELGA: PFMOB, „Mobilität“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]


5 Die „Erläuterung der möglichen Inhalte“ entspricht der „Definition“ in den anderen ELGA CDA Implementierungsleitfäden. Auf das Wort„Definition“ wurde bewusst verzichtet, damit soll der Eindruck vermieden werden, dass hier eine fachliche Definition (z.B. des Begriffes Mobilität) vorgenommen wird.
6 Unter „mögliche Risiken“ werden Beispiele für Risiken angeführt, die zu dieser Sektion (als Untersektion Risiken) angegeben werden können.

1.3.4.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.3
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameMobilitaetBezeichnungMobilität
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.3
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.3 Mobilität (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.3"/>  <!--Code der Sektion -->
  <code code="PFMOB" displayName="Mobilität" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!--Titel der Sektion -->
  <title>Mobilität</title>  <!--Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Mob...aet)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Mob...aet)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.3
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Mob...aet)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFMOB
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFMOB" displayName="Mobilität" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Mob...aet)
 CONF
Elementinhalt muss "Mobilität" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M(Mob...aet)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Mob...aet)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Mob...aet)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


1.3.5 Körperpflege und Kleiden

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.6 Körperpflege und Kleiden

1.3.6.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.4
Parent Template ID -
Titel der Sektion Körperpflege und Kleiden
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zu Körperpflege (z.B.: Waschen, Haar-, Haut- und Zahnpflege) und Kleiden.

Mögliche Risiken(beispielhaft):
Nicht der Witterung entsprechendes Kleiden
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Strumpfanzieher

Codierung ELGA: PFKLEI, „Körperpflege und Kleiden“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

1.3.6.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.4
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameKoerperpflegeKleidenBezeichnungKörperpflege und Kleiden
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.4
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.4 Körperpflege und Kleiden (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.4"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFKLEI" displayName="Körperpflege und Kleiden" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Körperpflege und Kleiden</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Koe...den)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Koe...den)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.4
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Koe...den)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFKLEI
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFKLEI" displayName="Körperpflege und Kleiden" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Koe...den)
 CONF
Elementinhalt muss "Körperpflege und Kleiden" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M(Koe...den)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Koe...den)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Koe...den)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


1.3.7 Ernährung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.8 Ernährung

1.3.8.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.5
Parent Template ID -
Titel der Sektion Ernährung
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zur Nahrungsaufnahme und Trinkgewohnheiten.

ACHTUNG: Medizinisch festgestellte Allergien werden in der ärztlichen Entlassungsdokumentation in der Sektion „Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken“ angegeben.

Mögliche Risiken(beispielhaft):
Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Schluckstörungen, Schluckbeschwerden, Mangelernährung
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Schnabelbecher, Spezialbesteck

Codierung ELGA: PFERN, „Ernährung“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

1.3.8.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.5
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameErnaehrungBezeichnungErnährung
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.5
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.5 Ernährung (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.5"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFERN" displayName="Ernährung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Ernährung</title>  <!--Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Ern...ung)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ern...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.5
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Ern...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFERN
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFERN" displayName="Ernährung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Ern...ung)
 CONF
Elementinhalt muss "Ernährung" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M(Ern...ung)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Ern...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Ern...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


1.3.9 Ausscheidung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.10 Ausscheidung

1.3.10.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.6
Parent Template ID -
Titel der Sektion Ausscheidung
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zur Ausscheidung (Harn und Stuhl).

Mögliche Risiken (beispielhaft):
Risiko für IAD (Inkontinenz assoziierte Dermatitis)
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Katheter, Stoma, Inkontinenzversorgung, Einmalkatheterismus

Codierung ELGA: PFAUS, „Ausscheidung“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

1.3.10.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.6
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAusscheidungBezeichnungAusscheidung
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.6
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.6 Ausscheidung (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.6"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFAUS" displayName="Ausscheidung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Ausscheidung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Aus...ung)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Aus...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.6
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Aus...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFAUS
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFAUS" displayName="Ausscheidung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Aus...ung)
 CONF
Elementinhalt muss "Ausscheidung" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M(Aus...ung)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Aus...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Aus...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


1.3.11 Hautzustand

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.12 Hautzustand

1.3.12.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.7
Parent Template ID -
Titel der Sektion Hautzustand
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zu Hautzustand, Schleimhäuten und Dekubitusstatus (Grad, Lokalisation und Abbildung falls vorhanden), Empfehlungen zum Wundmanagement.

Die Beobachtung eines bestehenden Dekubitus wird unter Dekubitusstatus in dieser Sektion angegeben. Die Verordnung der Wundversorgung ist eine ärztliche Information und wird in der ärztlichen Entlassungsinformation unter „Weitere empfohlene Maßnahmen“ angegeben.

Dekubitusgefährdungen werden unter „Risiken“ angegeben. Eine von der Pflege angewandte Prophylaxe ist keine ärztliche Information und kann bei der entsprechenden Gefährdung für den Nachbehandler angegeben werden.
Mögliche Risiken (beispielhaft):
Dekubitusgefährdung, MASD (Moisture-Associated Skin Damage)
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Anti Dekubitus Systeme (statisch und dynamisch), Verbandmaterial

Codierung ELGA: PFHAUT, „Hautzustand“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

1.3.12.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.7
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHautzustandBezeichnungHautzustand
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.7
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.7 Hautzustand (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.7"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFHAUT" displayName="Hautzustand" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Hautzustand</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Hau...and)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Hau...and)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.7
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Hau...and)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFHAUT
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFHAUT" displayName="Hautzustand" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Hau...and)
 CONF
Elementinhalt muss "Hautzustand" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M(Hau...and)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Hau...and)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Hau...and)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


1.3.13 Atmung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.14 Atmung

1.3.14.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.8
Parent Template ID -
Titel der Sektion Atmung
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zum Atmen und zur Beeinträchtigung der Atmung.

Beobachtungen zur Atmung: z.B. Atemnot, Atemfrequenz, Atemgeräusche,…

Persönliche und soziale Ressourcen des Patienten: z.B. Atemhilfsmuskulatur, selbständige Hilfsmittelbenutzung, Mitwirkung des sozialen Umfelds

Pflegerische Interventionen, z.B. zur Freihaltung der Atemwege bei Tracheostoma, Atemunterstützende Lagerung, Atemübungen, Atemnotsmanagement, Sauerstoffverabreichung
Mögliche Risiken (beispielhaft):
Pneumoniegefährdung
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Sauerstoffversorgung, Atemunterstützende Hilfsmittel, Hilfsmittel zur Kommunikation mit Tracheostoma-Patienten

Codierung ELGA: PFATM, „Atmung“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

1.3.14.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.8
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAtmungBezeichnungAtmung
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.8
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.8 Atmung (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.8"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFATM" displayName="Atmung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Atmung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Atmung)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Atmung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.8
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Atmung)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFATM
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFATM" displayName="Atmung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Atmung)
 CONF
Elementinhalt muss "Atmung" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M(Atmung)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Atmung)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Atmung)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


1.3.15 Schlaf

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.16 Schlaf

1.3.16.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.9
Parent Template ID -
Titel der Sektion Schlaf
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zu Wachsein, Schlaf, Ruhe, Nachtruhe.

Einschlaf-/Durchschlafstörungen, Schlafrituale, Tag/Nachtumkehr (Sun down-Phänomen)
Mögliche Risiken (beispielhaft):
Schlafwandeln
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Für Rituale benötigte Gegenstände

Codierung ELGA: PFSCHL, „Schlaf“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

1.3.16.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.9
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑05‑06
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Schlafen vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameSchlafBezeichnungSchlaf
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.9
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.9 Schlaf (2015‑05‑06)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.9"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFSCHL" displayName="Schlaf" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Schlaf</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Schlaf)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Schlaf)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.9
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Schlaf)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFSCHL
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFSCHL" displayName="Schlaf" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Schlaf)
 CONF
Elementinhalt muss "Schlaf" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Schlaf)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Schlaf)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Schlaf)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


1.3.17 Schmerz

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.18 Schlaf

1.3.18.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.9
Parent Template ID -
Titel der Sektion Schlaf
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zu Wachsein, Schlaf, Ruhe, Nachtruhe.

Einschlaf-/Durchschlafstörungen, Schlafrituale, Tag/Nachtumkehr (Sun down-Phänomen)
Mögliche Risiken (beispielhaft):
Schlafwandeln
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Für Rituale benötigte Gegenstände

Codierung ELGA: PFSCHL, „Schlaf“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

1.3.18.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.9
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑05‑06
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Schlafen vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameSchlafBezeichnungSchlaf
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.9
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.9 Schlaf (2015‑05‑06)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.9"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFSCHL" displayName="Schlaf" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Schlaf</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Schlaf)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Schlaf)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.9
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Schlaf)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFSCHL
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFSCHL" displayName="Schlaf" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Schlaf)
 CONF
Elementinhalt muss "Schlaf" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Schlaf)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Schlaf)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Schlaf)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


1.3.19 Orientierung und Bewusstseinslage

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.20 Orientierung und Bewusstseinslage

1.3.20.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.11
Parent Template ID -
Titel der Sektion Orientierung und Bewusstseinslage
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zur Orientierung und Bewusstseinslage.

Zu „Orientierung“: Zeitlich, örtlich, situativ, zur Person, ...

Zu „Bewusstseinslage“: Ansprechbar, somnolent, stuporös, bewusstlos, ...
Mögliche Risiken(beispielhaft):
Verletzungsgefahr, Selbstgefährdung
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Sensormatte

Codierung ELGA: PFORIE, „Orientierung und Bewusstseinslage“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

1.3.20.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.11
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameOrientierungBewusstseinslageBezeichnungOrientierung und Bewusstseinslage
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.11
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.11 Orientierung und Bewusstseinslage (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.11"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFORIE" displayName="Orientierung und Bewusstseinslage" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Orientierung und Bewusstseinslage</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Ori...age)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ori...age)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.11
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Ori...age)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFORIE
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFORIE" displayName="Orientierung und Bewusstseinslage" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Ori...age)
 CONF
Elementinhalt muss "Orientierung und Bewusstseinslage" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M(Ori...age)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Ori...age)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Ori...age)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


1.3.21 Soziale Umstände und Verhalten

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.22 Soziale Umstände und Verhalten

1.3.22.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.12
Parent Template ID -
Titel der Sektion Soziale Umstände und Verhalten
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zum sozialen Umfeld und Verhalten des Patienten.

Alltagsbewältigung, Wohnsituation (Zustand oder Standard der Wohnung), Betreuungssituation (hat Familie oder nicht, …)
Mögliche Risiken (beispielhaft):
Verwahrlosungstendenz

Codierung ELGA: PFSOZV, „Soziale Umstände und Verhalten“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

1.3.22.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.12
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑10‑10
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameSozialeUmstaendeUndVerhaltenBezeichnungSoziale Umstände und Verhalten
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.12
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.12 Soziale Umstände und Verhalten (2013‑10‑10)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.12"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFSOZV" displayName="Soziale Umstände und Verhalten" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Soziale Umstände und Verhalten</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Soz...ten)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Soz...ten)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.12
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Soz...ten)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFSOZV
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFSOZV" displayName="Soziale Umstände und Verhalten" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Soz...ten)
 CONF
Elementinhalt muss "Soziale Umstände und Verhalten" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M(Soz...ten)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Soz...ten)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Soz...ten)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


1.3.23 Kommunikation

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.24 Kommunikation

1.3.24.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.13
Parent Template ID -
Titel der Sektion Kommunikation
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zur Kommunikation und Interaktion.

Mögliche Risiken (beispielhaft):
Durch Medikamente verursachte Kommunikationsstörungen, durch mangelnde Sprachkenntnisse verursachte Kommunikationsstörungen
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Hörgerät, Kontaktlinsen, Brille, Lupe, Bildtafel, Sprachcomputer

Codierung ELGA: PFKOMM, „Kommunikation“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

1.3.24.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.13
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameKommunikationBezeichnungKommunikation
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.13
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.13 Kommunikation (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.13"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFKOMM" displayName="Kommunikation" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Kommunikation</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Kom...ion)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Kom...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.13
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Kom...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFKOMM
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFKOMM" displayName="Kommunikation" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Kom...ion)
 CONF
Elementinhalt muss "Kommunikation" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M(Kom...ion)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Kom...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Kom...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


1.3.25 Rollenwahrnehmung und Sinnfindung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.26 Rollenwahrnehmung und Sinnfindung

1.3.26.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.14
Parent Template ID -
Titel der Sektion Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zur Rollenwahrnehmung und Sinnfindung (Lebensperspektive).

Beispiele: „Veränderung des Körperbildes und/oder der sozialen Rolle“, “spirituelle Bedürfnisse“, „Rolle des Patienten als betreuender Angehöriger“
Mögliche Risiken (beispielhaft):
Überlastung
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Brustprothese, Perücke

Codierung ELGA: PFROLL, „Rollenwahrnehmung und Sinnfindung“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

1.3.26.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.14
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameRollenwahrnehmungSinnfindungBezeichnungRollenwahrnehmung und Sinnfindung
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.14
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.14 Rollenwahrnehmung und Sinnfindung (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.14"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFROLL" displayName="Rollenwahrnehmung und Sinnfindung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Rollenwahrnehmung und Sinnfindung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Rol...ung)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Rol...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.14
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Rol...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFROLL
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFROLL" displayName="Rollenwahrnehmung und Sinnfindung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Rol...ung)
 CONF
Elementinhalt muss "Rollenwahrnehmung und Sinnfindung" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M(Rol...ung)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Rol...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Rol...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


1.3.27 Vitalparameter

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.28 Vitalparameter

Vitalparameter können sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Entlassungsbrief dokumentiert werden. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass es keine Widersprüche in den verschiedenen Vitalparameter-Dokumentationen der ärztlichen und pflegerischen Entlassungsbriefe gibt.

Mögliche Risiken (beispielhaft):
Blutdruckschwankung
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Implantierbarer Cardioverter/Defibrillator (ICD)

1.3.28.1 Spezifikation

1.3.28.1.1 Sektion Allgemein
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
section POCD_MT000040.Section 0..1 O Container zur Angabe der Vitalparameter

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.3.29 Vitalparameter

1.3.29.1 Überblick

EIS „Enhanced“ „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.6 ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.7
Parent Template ID IHE PCC Vital Signs Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25
HL7 CCD 3.12:
2.16.840.1.113883.10.20.1.16
IHE PCC Coded Vital Signs Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2
IHE PCC Vital Signs Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25
HL7 CCD 3.12:
2.16.840.1.113883.10.20.1.16
Titel der Sektion Vitalparameter
Definition Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).
Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäusern oder in Notfällen angewandt.
Codierung LOINC: 8716-3, „Vital signs“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]
ELGA VitalparameterGruppe-Entry
(1.2.40.0.34.11.1.3.3)
[M]
ELGA VitalparameterGruppe-Entry
(1.2.40.0.34.11.1.3.3)


1.3.29.2 Spezifikation

Vitalparameter (alle EIS)

Id1.2.40.0.34.11.30002
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameVitalparameterAlleEISBezeichnungVitalparameter (alle EIS)
Beschreibung
Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).
Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäusern oder in Notfällen angewandt.
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.30002 Vitalparameter (alle EIS) (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- Im Falle von EIS „Enhanced“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.6"/>  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ -->
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25"/>  <!-- IHE PCC -->
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.16"/>  <!-- HL7 CCD -->
   … oder …   <!-- Im Falle von EIS „Full support“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.7"/>  <!-- ELGA EIS “Full support” -->
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2"/>  <!-- IHE PCC -->
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25"/>  <!-- IHE PCC -->
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.16"/>  <!-- HL7 CCD -->
  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="8716-3" displayName="Vital signs" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Vitalparameter</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion in EIS „Full support“ -->
  <entry>
     :     <!-- ELGA VitalparameterGruppe-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.3"/>     :   </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:code
CE1 … 1MCode der Sektion.(Vit...EIS)
Treetree.png@code
CONF1 … 1F8716-3
Treetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
hl7:title
ST1 … 1R(Vit...EIS)
 CONF
Elementinhalt muss "Vitalparameter" sein
hl7:text
1 … 1R
Information für den menschlichen Leser.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
(Vit...EIS)


Vitalparameter (enhanced)

Id1.2.40.0.34.11.1.2.6
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameVitalparameterEnhancedBezeichnungVitalparameter (enhanced)
BeschreibungInformationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck, …).
Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäuser oder in Notfällen angewandt.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.6
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30002InklusionKgreen.png Vitalparameter (alle EIS)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.6 Vitalparameter (enhanced) (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe der Vitalparameter.(Vit...ced)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Vit...ced)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.6
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Vit...ced)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Vit...ced)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.16
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30002 Vitalparameter (alle EIS) (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1MCode der Sektion.(Vit...ced)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F8716-3
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Vit...ced)
 CONF
Elementinhalt muss "Vitalparameter" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1R
Information für den menschlichen Leser.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
(Vit...ced)
Treetree.pnghl7:entry
NP(Vit...ced)


Vitalparameter (full)

Id1.2.40.0.34.11.1.2.7
ref
elgabbr-
Gültigkeit2017‑02‑20
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png VitalparameterFull vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameVitalparameterFullBezeichnungVitalparameter (full)
Beschreibung
Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).
Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäusern oder in Notfällen angewandt.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.7
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 3 Konzepte
IdNameDatensatz
exnds-data​element1-14Kyellow.png Groesse Kyellow.png Test2 2019
exnds-data​element1-15Kyellow.png Gewicht Kyellow.png Test2 2019
Kyellow.png Vitalwerte Kyellow.png Test2 2019
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30002InklusionKgreen.png Vitalparameter (alle EIS)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.3ContainmentKyellow.png Vitalparameter Gruppe EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.7 Vitalparameter (full) (2017‑02‑20)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.7"/>  <!-- ELGA EIS “Full support” -->
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2"/>  <!-- IHE PCC -->
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25"/>  <!-- IHE PCC -->
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.16"/>  <!-- HL7 CCD -->
  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="8716-3" displayName="Vital signs" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Vitalparameter</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion in EIS „Full support“ -->
  <entry>
    <!-- ELGA VitalparameterGruppe-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.3"/>  </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe der Vitalparameter.(Vit...ull)
 
Target.png
exnds-data​element1-14Kyellow.png Groesse Kyellow.png Test2 2019
exnds-data​element1-15Kyellow.png Gewicht Kyellow.png Test2 2019
Kyellow.png Vitalwerte Kyellow.png Test2 2019
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Vit...ull)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.7
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Vit...ull)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Vit...ull)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Vit...ull)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.16
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30002 Vitalparameter (alle EIS) (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1MCode der Sektion.(Vit...ull)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F8716-3
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Vit...ull)
 CONF
Elementinhalt muss "Vitalparameter" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1R
Information für den menschlichen Leser.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
(Vit...ull)
Treetree.pnghl7:entry
1 … *RMaschinenlesbares Element.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.3 Vitalparameter Gruppe Entry (DYNAMIC)
(Vit...ull)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV


1.3.29.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

  • Vorgaben
    • Darstellung der Vitalparameter in Tabellenform
    • Reihenfolge der Informationen:
      • Vitalparameterart (@displayName des Codes des Vitalparameter-Entry)
      • Wert (@value des Werts des Vitalparameter-Entry)
      • Einheit (@unit des Werts des Vitalparameter-Entry)
    • Das Erhebungsdatum SOLL den Vitalparametern eindeutig zugeordnet werden (Erhebungsdatum des VitalparameterGruppe-Entry)
  • Empfehlungen
    • -
1.3.29.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion

Im Falle von EIS „Full Support“ KÖNNEN zusätzlich maschinenlesbare Elemente angegeben werden.


1.3.29.2.3 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Inhalt dieser Sektion sind z.B. die relevanten erhobenen Werte für Körpertemperatur und/oder Puls und/oder Blutdruck.

1.3.30 Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.31 Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung

1.3.31.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.18
Parent Template ID -
Titel der Sektion Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zu bestehenden Zu- und Ableitungen und den Umgang der betroffenen Person damit, sowie erforderliche pflegerischen Maßnahmen.

z.B. PEG-Sonde, Peripherer Venenkatheter, Zentraler Venenkatheter, implantiertes Portsystem, liegende Drainagen, implantierte Pumpe, Medikamenten-Pen, …
Mögliche Risiken (beispielhaft):
Inadäquates Bewegungsmuster
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Verbandmaterial

Codierung ELGA: PFMEDBEH, „Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

1.3.31.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.18
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑09‑17
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NamePflegerelevanteinformationenzurmedizinischenbehandlungBezeichnungPflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.18
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.2.8ContainmentKgreen.png RisikenDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.2.9ContainmentKgreen.png Hilfsmittel und RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.18 Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung (2015‑09‑17)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.18"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFMEDBEH" displayName="Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Pfl...ung)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Pfl...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.18
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Pfl...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFMEDBEH
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFMEDBEH" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" displayName="Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Pfl...ung)
 CONF
Elementinhalt muss "Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.(Pfl...ung)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Pfl...ung)
Treetree.pnghl7:component
0 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Pfl...ung)


1.3.32 Medikamentenverabreichung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.3.33 Medikamentenverabreichung

1.3.33.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.15
Parent Template ID -
Titel der Sektion Medikamentenverabreichung
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen hinsichtlich der Medikamenteneinnahme bzw. Medikamentensicherheit.

Darunter fallen alle Tätigkeiten zur Verwaltung der Medikamente (Besorgen, Richten, Kontrollieren, Verteilen und Ausgeben) und der korrekten Einnahme bzw. Verabreichung von Arzneimitteln (z.B. Erinnerung, Beobachtung).

Erlaubt ist auch die Zitierung einer ärztlich verordneten Medikation unter Angabe des Arztes und des Verordnungsdatums7 .
Mögliche Risiken (beispielhaft):
Mangelnde Compliance des Patienten
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Medikamentenuhr, Dispenser

Codierung ELGA: PFMED, „Medikamentenverabreichung“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

7 Beispielsweise wenn kein ärztlicher Entlassungsbrief gibt.

1.3.33.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.15
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameMedikamentenverabreichungBezeichnungMedikamentenverabreichung
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.15
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.2.9ContainmentKgreen.png Hilfsmittel und RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.15 Medikamentenverabreichung (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.15"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFMED" displayName="Medikamentenverabreichung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Medikamentenverabreichung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Med...ung)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Med...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.15
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Med...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFMED
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFMED" displayName="Medikamentenverabreichung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Med...ung)
 CONF
Elementinhalt muss "Medikamentenverabreichung" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M(Med...ung)
Treetree.pnghl7:component
0 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Med...ung)


1.3.34 Anmerkungen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.3.35 Anmerkungen

1.3.35.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.5
Parent Template ID -
Titel der Sektion Anmerkungen
Definition Ein Freitext für beliebige weitere nicht-medizinische Anmerkungen zum Patienten. Der Text soll keine fachlich relevante Information beinhalten.

z.B. „Die Patientin mag besonders Kamelien.“

Codierung ELGA: ANM, „Anmerkungen“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

1.3.35.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.1.2.5
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAnmerkungenBezeichnungAnmerkungen
Beschreibung

Ein Freitext für beliebige weitere nicht-medizinische Anmerkungen zum Patienten. Der Text soll keine fachlich relevante Information beinhalten.
z.B. „Die Patientin mag besonders Kamelien.“

KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.5
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-178Kyellow.png Anmerkungen Kyellow.png Datensatz
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.5 Anmerkungen (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.5"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="ANM" displayName="Anmerkungen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Anmerkungen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe der Anmerkungen.(Anm...gen)
 
Target.png
elgagab-data​element-178Kyellow.png Anmerkungen Kyellow.png Datensatz
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Anm...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.5
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Anm...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FANM
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FAnmerkungen
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Anm...gen)
 CONF
Elementinhalt muss "Anmerkungen" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.(Anm...gen)


1.4 Administrative Sektionen

1.4.1 Pflege- und Betreuungsumfang

1.4.1.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.12.2.2
Parent Template ID -
Titel der Sektion Pflege- und Betreuungsumfang
Erläuterung der möglichen Inhalte Alle Informationen zur Beschreibung des Pflege- und Betreuungsumfangs.

Berufsgruppe und zeitlicher Umfang (Wochentage und Stunden an denen die Person betreut wird), Informationen zur Pflegegeldstufe, Gebührenbefreiungen oder Sozialhilfe, …

Codierung ELGA: PUBUMF, “Pflege- und Betreuungsumfang”
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

1.4.1.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.12.2.2
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑10‑20
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Pflegeundbetreuungsumfang vom 2015‑09‑20
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NamePflegeundbetreuungsumfangBezeichnungPflege- und Betreuungsumfang
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.12.2.2
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.12.2.2 Pflege- und Betreuungsumfang (2015‑10‑20)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11. 12.2.2"/>  <!-- ELGA EIS „Full support” -->
  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PUBUMF" displayName="Pflege- und Betreuungsumfang" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Pflege- und Betreuungsumfang</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Pfl...ang)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Pfl...ang)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.12.2.2
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Pfl...ang)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPUBUMF
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PUBUMF" displayName="Pflege- und Betreuungsumfang" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Pfl...ang)
 CONF
Elementinhalt muss "Pflege- und Betreuungsumfang" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.(Pfl...ang)


1.4.2 Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente

Freiheitsbeschränkende Maßnahmen (gemäß Heimaufenthaltsgesetz bzw. Unterbringungsgesetz) sind in dieser Sektion mitzuteilen.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.4.3 Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente

1.4.3.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.4
Parent Template ID IHE PCC Advance Directives Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34
HL7 CCD 3.2:
2.16.840.1.113883.10.20.1.1
Titel der Sektion Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
Definition Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche als „wichtig“ erachtet werden.

Die Aufstellung SOLL narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die „Art des vorliegenden Dokuments“, sowie den Hinweis „wo dieses aufliegt“ enthalten.
Beispiel:
„Testament“ – „liegt bei Tochter auf“

Codierung LOINC: 42348-3, „Advance directives“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

1.4.3.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.1.2.4
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NamePatientenverfuegungBezeichnungPatientenverfügung
Beschreibung
Diese Sektion enthält Hinweise auf Willenserklärungen des Patienten wie Patientenverfügung, Transplantationswiderspruch, Vorsorgevollmacht, sowie diejenigen juridischen Dokumente, welche als relevant erachtet werden.
Die Aufstellung SOLL narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die „Art des vorliegenden Dokuments“, sowie einen Hinweis enthalten, wo dieses aufliegt.
Beispiel: „Patientenverfügung – wird von der Tochter aufbewahrt (Name, Adresse)“
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.4
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.4 Patientenverfügung (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.4"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34"/>  <!-- IHE PCC -->
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.1"/>  <!-- HL7 CCD -->
  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="42348-3" displayName="Advance directives" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <title>Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente</title>  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe der Patientenverfügungen und anderer juridischer Dokumente.(Pat...ung)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Pat...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.4
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Pat...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Pat...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.1
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Pat...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F42348-3
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FAdvance directives
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Pat...ung)
 CONF
Elementinhalt muss "Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1RInformation für den menschlichen Leser, tabellarische Auflistung der Willenserklärungen(Pat...ung)


1.4.4 Beilagen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.4.5 Beilagen

1.4.5.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.3
Parent Template ID -
Titel der Sektion Beilagen
Definition Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ oder "Beigelegte erhobene Befunde" angegeben sind.

Achtung: Ein „Referenzieren“ auf Beilagen ist NICHT ERLAUBT. Beigelegte Dokumente/Bilder MÜSSEN dem Dokument in technisch eingebetteter Form beiliegen.

Codierung ELGA: BEIL, „Beilagen“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [M]


1.4.5.1.1 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.1.2.3
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑04‑23
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Beilagen vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameBeilagenBezeichnungBeilagen
Beschreibung
Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind.
Achtung: Ein „Referenzieren“ auf Beilagen ist NICHT ERLAUBT. Beigelegte Dokumente/Bilder MÜSSEN dem Dokument in technisch eingebetteter Form beiliegen.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.3
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.3 Beilagen (2015‑04‑23)
ref
elgabbr-
Beispiel
Beispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Basic“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.3"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="BEIL" displayName="Beilagen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Beilagen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion -->
  <entry>
    <!-- ELGA EingebettetesObjekt-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.1"/>  </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe der Beilagen.(Bei...gen)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Bei...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.3
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Bei...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FBEIL
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Bei...gen)
 CONF
Elementinhalt muss "Beilagen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
(Bei...gen)
Treetree.pnghl7:entry
1 … *RMaschinenlesbares Element.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)
(Bei...gen)


1.4.5.1.2 Textbereich der Sektion

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

  • Vorgaben
    • Es SOLLEN der Titel des Dokuments, sowie das Erstellungsdatum angegeben werden
  • Empfehlungen
    • -
1.4.5.1.3 Maschinenlesbare Elemente der Sektion

Die Beilagen MÜSSEN als maschinenlesbare Elemente angegeben werden.

1.5 Einleitende- und abschließende Sektionen

Dieses Kapitel behandelt Sektionen für einleitende und abschließende Bemerkungen, die in der Regel in einem Entlassungsdokument angegeben werden (Grußformeln, Verabschiedung, etc.):

  • Brieftext
  • Abschließende Bemerkungen

1.5.1 Brieftext

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.5.2 Brieftext

1.5.2.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.1
Parent Template ID -
Titel der Sektion Brieftext
Definition Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.

Bsp: „Danke für die Zuweisung …“

Codierung ELGA: BRIEFT, „Brieftext“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [O] (falls ein Logo angegeben wird)

1.5.2.2 Spezifikation

1.5.2.2.1 Sektion Allgemein
Id1.2.40.0.34.11.1.2.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameBrieftextBezeichnungBrieftext
BeschreibungEin am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.1
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.2ContainmentKgreen.png Logo EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.1 Brieftext (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT">
  <!-- ELGA EIS „Basic“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.1"/>  <!-- Titel der Sektion Brieftext wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt! -->
  <code code="BRIEFT" displayName="Brieftext" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion Brieftext wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt! -->
  <title>Brieftext</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text/>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion (optionales Logo) -->
  <entry>
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.2"/>  </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe des Brieftexts.(Bri...ext)
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCSECT
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Bri...ext)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.1
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1MCode der Sektion.(Bri...ext)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FBRIEFT
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FBrieftext
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Bri...ext)
 CONF
Elementinhalt muss "Brieftext" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.
Achtung: Wird ein Logo als maschinenlesbares Element angegeben, darf keine Referenz darauf im narrativen Text-Bereich angegeben werden (<renderMultiMedia referencedObject="…"/>).
(Bri...ext)
Treetree.pnghl7:entry
0 … 1Es KANN zusätzlich ein Logo als maschinenlesbares Element angegeben werden.
Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA Logo-Entry“ (1.2.40.0.34.11.1.3.2).
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.2 Logo Entry (DYNAMIC)
(Bri...ext)

Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt, das Logo wird speziell platziert. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen und das Logo direkt im Text der Sektion darstellen.

1.5.3 Abschließende Bemerkungen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.5.4 Abschließende Bemerkungen

1.5.4.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.2
Parent Template ID -
Titel der Sektion Abschließende Bemerkungen
Definition Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel.

Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.
z.B. Abschließende Worte, Gruß

Codierung ELGA: ABBEM, „Abschließende Bemerkungen“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

1.5.4.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.1.2.2
ref
elgabbr-
Gültigkeit2012‑07‑14
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAbschliessendeBemerkungBezeichnungAbschliessendeBemerkung
BeschreibungEin am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel.
Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.2
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.2 AbschliessendeBemerkung (2012‑07‑14)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Basic“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.2"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="ABBEM" displayName="Abschließende Bemerkungen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion Abschließende Bemerkungen wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt! -->
  <title>Abschließende Bemerkungen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe der abschließenden Bemerkungen.(Abs...ung)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Abs...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.2
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Abs...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FABBEM
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FAbschließende Bemerkungen
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Abs...ung)
 CONF
Elementinhalt muss "Abschließende Bemerkungen" sein
Treetree.pnghl7:text
ST1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.(Abs...ung)
Treetree.pnghl7:entry
0 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)(Abs...ung)

Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen. 

1.6 Maschinenlesbare Elemente

1.6.1 ELGA Pflegediagnosen-Entry

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.6.2 ELGA Pflegediagnosen-Entry

Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.3.1
Parent Template ID ELGA Problem/Bedenken-Entry:
1.2.40.0.34.11.1.3.5

1.6.2.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.3.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit2020‑08‑31 15:40:40
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png PflegeBetreuungsdiagnoseEntry vom 2015‑10‑15
  • Kblank.png PflegeBetreuungsdiagnoseEntry vom 2014‑06‑01
  • Kblank.png PflegeBetreuungsdiagnoseEntry vom 2014‑05‑25
  • Kblank.png PflegeBetreuungsdiagnoseEntry vom 2013‑11‑07
  • Kblank.png PflegeBetreuungsdiagnoseEntry vom 2013‑02‑10
  • Kblank.png PflegeBetreuungsdiagnoseEntry vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label2020.1
NamePflegeBetreuungsdiagnoseEntryBezeichnungPflege- und Betreuungsdiagnose Entry
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.3.1
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.6ContainmentKyellow.png Problem EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.3.1 Pflege- und Betreuungsdiagnose Entry (2015‑10‑15)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<entry>
  <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.3.1"/>    <!-- ELGA -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.5"/>    <!-- ELGA -->
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1"/>    <!-- IHE PCC -->
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2"/>    <!-- IHE PCC -->
    <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.27"/>    <!-- HL7 CCD -->
    <!-- ID des Pflegediagnose-Entry -->
    <id root=" " extension=" "/>    <!-- Code des Pflegediagnose-Entry -->
    <code nullFlavor="NA"/>    <!-- Statuscode des Pflegediagnose-Entry -->
    <statusCode code="active"/>    <!-- Zeitintervall des Pflegediagnose-Entry -->
    <effectiveTime>
      <low value=" "/>      <high nullFlavor="UNK"/>    </effectiveTime>
    <!-- Exakt ein Problem-Entry -->
    <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">
      <!-- ELGA Problem-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.6) -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false">
        <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.6"/>         :       </observation>
    </entryRelationship>
  </act>
</entry>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:act
(Pfl...try)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FACT
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Pfl...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.3.1
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Pfl...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.3.5
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Pfl...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Pfl...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Pfl...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.27
Treetree.pnghl7:id
1 … 1R(Pfl...try)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1R(Pfl...try)
Treeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Pfl...try)
 CONF
@code muss "active" sein
oder
@code muss "suspended" sein
oder
@code muss "completed" sein
oder
@code muss "aborted" sein
Treetree.pnghl7:effectiveTime
1 … 1R(Pfl...try)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:low
TS.AT.TZ1 … 1R(Pfl...try)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:high
TS.AT.TZ0 … 1(Pfl...try)
Treetree.pnghl7:entryRelationship
1 … 1MBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.6 Problem Entry (DYNAMIC)(Pfl...try)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FSUBJ
Treeblank.pngTreetree.png@inversionInd
bl1 … 1Ffalse
 Schematron assertrole error 
 testhl7:observation/hl7:code[@code='282291009' and @codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96'] 
 MeldungObservation.code ProblemEntry MUSS 282291009 aus Snomed-CT sein 


Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens für ELGA CDA Dokumente“ [1.2.40.0.34.7.1] mit folgenden Änderungen:

1.6.2.1.1 Änderung 1: Template Ids

Zusätzliche templateId für „ELGA Pflegediagnose-Entry“ ist anzugeben.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M ELGA Pflegediagnose-Entry
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.3.3.1
templateId II 1..1 M ELGA Problem/Bedenken-Entry
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1.3.5
templateId II 1..1 M IHE PCC Concern Entry
Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1
templateId II 1..1 M IHE PCC Problem Concern Entry:
Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2
templateId II 1..1 M HL7 CCD 3.5
Fester Wert: @root = 2.16.840.1.113883.10.20.1.27
1.6.2.1.2 Änderung 2: statusCode

Der statusCode zeigt den derzeitigen Zustand an, in dem sich das angegebene Problem/Bedenken befindet („noch aktiv“, „bereits beendet“, …).

Im Falle von Pflegediagnosen werden nur „aktive“ Diagnosen angegeben. Die Liste der erlaubten Werte wird daher eingeschränkt auf:

  • active (Die Pflegediagnose ist noch aktuell)
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
statusCode CS CNE 1..1 M Status Code
@code cs 1..1 M Fester Wert: active

Hinweis: Da das Element statusCode auf „active“ gesetzt ist, MUSS entsprechend der Problem/Bedenken-Entry-Vorgaben des Allgemeinen Implementierungsleitfadens das high-Element des Zeitintervalls des Pflegediagnose-Entry weggelassen werden. Des Weiteren MUSS das high-Element des Zeitintervalls des Problem-Entry mit nullFlavor=UNK angegeben werden (siehe Kapitel „Einschränkung 2: Zeitintervall des Problem-Entry“)

1.6.2.1.3 Änderung 3: Problem (entryRelationship)

Genau ein Problem MUSS angegeben werden (Kardinalität geändert auf 1..1).

Als Problemart darf nur eine „Diagnose“ angegeben werden.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
entryRelationship POCD_MT000040.EntryRelationship 1..1 M ELGA Problem-Entry
(1.2.40.0.34.11.1.3.6)

Bei der Anwendung im ELGA Pflegediagnose-Entry sind spezielle Vorgaben für den ELGA Problem-Entry einzuhalten. Siehe Kapitel Einschränkungen des ELGA Problem-Entry
@typeCode cs 1..1 M Fester Wert: SUBJ
@inversionInd bl 1..1 M Fester Wert: false
1.6.2.1.3.1 Einschränkungen des ELGA Problem-Entry

Dieses Kapitel beschreibt die Einschränkungen des ELGA Problem-Entry bei Anwendung im ELGA Pflegediagnose-Entry.

Einschränkung 1: Code des Problem-Entry

  • Als Problemart darf nur „Diagnose“ angegeben werden
  • Fester Wert: 282291009, Diagnosis

Einschränkung 2: Zeitintervall des Problem-Entry

  • Das high-Element des Zeitintervalls MUSS mit nullFlavor=UNK angegeben werden.

Einschränkung 3: Problem (codiert oder uncodiert)

  • Das Problem MUSS codiert angegeben werden
    • Änderung der Konformität der Attribute @code, @displayName, @codeSystem, @codeSystemName auf [M]
    • Die Wahl des Codesystems ist frei.
    • Als @displayName der codierten Pflegediagnose SOLL der „Kurztext“ der Codebeschreibung angegeben werden.