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1 Template linca_section_Wundbeurteilung
Diese Sektion dokumentiert die wiederkehrende Beurteilung der Wunde zu diskreten Zeitpunkten. Dies geschieht in der Regel durch Personen der gehobenen Dienste der Gesundheits- und Krankendienste.Synonym "Wunddokumentation" Folgende Angaben sind für jede Beurteilung empfohlen:Datum der BeurteilungName und Organisationszugehörigkeit der durchführenden PersonLänge/Breite/Tiefe der Wunde in cmAngaben zum Wundexsudat
Empfehlung der Ausprägung: Exsudat [nass, feucht, trocken], Wundgeruch [kein Geruch, übelriechend, massiv übelriechend], Farbe [klar, serös/trüb, blutig, blutig/eitrig], nicht beurteilbar
Angaben zum Wundstadium
Empfehlung der Ausprägung: Epithel, Granulation, Fibrinbelag, Nekrose, Muskel, sonstiges, nicht beurteilbar
Angaben zum Wundrand
Empfehlung der Ausprägung: stabil, mazeriert, entzündet, ödematös, sonstiges, nicht beurteilbar
Infektzeichen
Empfehlung der Ausprägung: Überwärmung, Fieber, Schwellung, Rötung, Funktionseinschränkung, Keine
Schmerz
Empfehlung der Ausprägung: Schmerzskala 0 (kein Schmerz) - 10 (sehr starke Schmerzen), Schmerz [i...intermittierend, s...ständig, v...während des Verbandwechsels], nicht beurteilbarBeispiel: 5/i
Fotodokumentation zum Zeitpunkt der Beurteilung der Wunde (embedded). Hierdurch ergibt sich eine Historie für den Verlaufsvergleich.
1.1 Aktuelle Version
Id
1.2.40.0.34.6.0.11.2.123
Gültigkeit
2023‑03‑08 14:52:32
Status
Entwurf
Versions-Label
2023
Name
linca_section_Wundbeurteilung
Bezeichnung
Wundbeurteilung - unkodiert
Beschreibung
Diese Sektion dokumentiert die wiederkehrende Beurteilung der Wunde zu diskreten Zeitpunkten. Dies geschieht in der Regel durch Personen der gehobenen Dienste der Gesundheits- und Krankendienste.
Synonym "Wunddokumentation"
Folgende Angaben sind für jede Beurteilung empfohlen:
Datum der Beurteilung
Name und Organisationszugehörigkeit der durchführenden Person
Länge/Breite/Tiefe der Wunde in cm
Angaben zum Wundexsudat
Empfehlung der Ausprägung: Exsudat [nass, feucht, trocken], Wundgeruch [kein Geruch, übelriechend, massiv übelriechend], Farbe [klar, serös/trüb, blutig, blutig/eitrig], nicht beurteilbar
Angaben zum Wundstadium
Empfehlung der Ausprägung: Epithel, Granulation, Fibrinbelag, Nekrose, Muskel, sonstiges, nicht beurteilbar
Angaben zum Wundrand
Empfehlung der Ausprägung: stabil, mazeriert, entzündet, ödematös, sonstiges, nicht beurteilbar
Infektzeichen
Empfehlung der Ausprägung: Überwärmung, Fieber, Schwellung, Rötung, Funktionseinschränkung, Keine
Schmerz
Empfehlung der Ausprägung: Schmerzskala 0 (kein Schmerz) - 10 (sehr starke Schmerzen), Schmerz [i...intermittierend, s...ständig, v...während des Verbandwechsels], nicht beurteilbar
Beispiel: 5/i
Fotodokumentation zum Zeitpunkt der Beurteilung der Wunde (embedded). Hierdurch ergibt sich eine Historie für den Verlaufsvergleich.
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.123
Klassifikation
CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt
als
Name
Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36
Inklusion
Author Body (1.0.1+20230717)
DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
Inklusion
Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717)
DYNAMIC
Beispiel
Beispiel der Beurteilung einer Wunde zu drei Zeitpunkten
<section> <templateIdroot="1.2.40.0.34.6.0.11.2.123"/><codecode="372032001"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"displayName="Evaluation of wound healing progress (procedure)"codeSystemName="SNOMED CT"/><title>Wundbeurteilung</title><text> <table> <thead> <tr> <th>Datum</th><th>Durch</th><th>L/B/T [cm]</th><th>Wundexsudat</th><th>Wundstadium</th><th>Wundrand***</th><th>Infektzeichen</th><th>Schmerz</th><th>Bild</th></tr></thead><tbody> <tr> <td>1.11.2022</td><td> Waltraud Pfleger<br/>Theophil Hauskrankenpflegedienst</td><td>3,5/2,5/0,6</td><td>feucht, kein Geruch, serös/trüb</td><td>Epithel, Granulation, Fibrinbelag</td><td>stabil</td><td>Rötung</td><td>0/s</td><td> <renderMultiMediareferencedObject="20221101"/></td></tr><tr> <td>3.11.2022</td><td> Waltraud Pfleger<br/>Theophil Hauskrankenpflegedienst</td><td>3,5/2,5/0,6</td><td>feucht, kein Geruch, serös/trüb</td><td>Epithel, Granulation, Fibrinbelag</td><td>stabil</td><td>Rötung</td><td>0/s</td><td> <renderMultiMediareferencedObject="20221103"/></td></tr><tr> <td>6.11.2022</td><td> Waltraud Pfleger<br/>Theophil Hauskrankenpflegedienst</td><td>3,5/2,5/0,6</td><td>feucht, kein Geruch</td><td>Epithel, Granulation, Fibrinbelag</td><td>stabil</td><td>Keine</td><td>0/s</td><td> <renderMultiMediareferencedObject="20221106"/></td></tr></tbody></table><contentstyleCode="Italics"> <br/> Weitere Informationen können als Freitext angegeben werden </content><br/><br/><contentstyleCode="BOLD">18.11.2022:</content> Anmerkung: Keim xy im Wundabstrich von 18.11., Antibiotikatherapie mit xy laut Arztanordnung </text><entry> <observationMediaclassCode="OBS"moodCode="EVN"ID="20221101"> <!-- ELGA EingebettesObjekt-Entry --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.1.3.1"assigningAuthorityName="ELGA"/><valuemediaType="application/pdf"representation="B64"> JVBERi </value></observationMedia></entry><entry> <observationMediaclassCode="OBS"moodCode="EVN"ID="20221103"> <!-- ELGA EingebettesObjekt-Entry --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.1.3.1"assigningAuthorityName="ELGA"/><valuemediaType="application/pdf"representation="B64"> JVBERi0x... </value></observationMedia></entry><entry> <observationMediaclassCode="OBS"moodCode="EVN"ID="20221106"> <!-- ELGA EingebettesObjekt-Entry --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.1.3.1"assigningAuthorityName="ELGA"/><valuemediaType="application/pdf"representation="B64"> JVBERi... </value></observationMedia></entry></section>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:section
(lin...ung)
@classCode
cs
0 … 1
F
DOCSECT
@moodCode
cs
0 … 1
F
EVN
hl7:templateId
II
1 … 1
M
(lin...ung)
@root
uid
1 … 1
F
1.2.40.0.34.6.0.11.2.123
hl7:id
II
0 … 1
(lin...ung)
hl7:code
CE
1 … 1
M
(lin...ung)
@hl7:code
cs
1 … 1
F
372032001
@hl7:codeSystem
uid
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.6.96
@hl7:displayName
st
0 … 1
F
Evaluation of wound healing progress (procedure)
@codeSystemName
st
0 … 1
F
SNOMED CT
hl7:title
ST
1 … 1
M
(lin...ung)
CONF
Elementinhalt muss "Wundbeurteilung" sein
hl7:text
SD.TEXT
1 … 1
M
In diesem Feld erfolgt die Angabe der Wundbeurteilung in strukturierter (tabellarischer) Form.
(lin...ung)
Eingefügt
0 … *
M
von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)
Dieses Element listet sämtliche Autoren auf, welche zu unterschiedlichen Zeitpunkten eine Beureteilung der Wunde durchgeführt haben. Die Unterscheidung, zu welchen Zeitpunkten gewissen Autoren berichten, gehen aus den codierten Angaben in den jeweiligen entry-Elementen heraus.
@typeCode
cs
0 … 1
F
AUT
@contextControlCode
cs
0 … 1
F
OP
hl7:functionCode
CE
0 … *
M
Funktionscode des Verfassers des Dokuments
z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“,„Stationsschwester“, …
Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen.
Warnung: Wenn isMandatory=true dann muss minimumMultiplicity größer 0 sein.
(lin...ung)
Auswahl
0 … *
Zeitpunkt der Freigabe der Dokumentation
Elemente in der Auswahl:
hl7:time[not(@nullFlavor)]
hl7:time[@nullFlavor='UNK']
hl7:time
TS.AT.TZ
0 … 1
(lin...ung)
wo [not(@nullFlavor)]
hl7:time
TS.AT.TZ
0 … 1
nullFlavor
(lin...ung)
wo [@nullFlavor='UNK']
@nullFlavor
cs
1 … 1
F
UNK
hl7:assignedAuthor
0 … *
M
Warnung: Wenn isMandatory=true dann muss minimumMultiplicity größer 0 sein.
(lin...ung)
@classCode
cs
0 … 1
F
ASSIGNED
Auswahl
1 … *
Elemente in der Auswahl:
hl7:id[not(@nullFlavor)]
hl7:id[@nullFlavor='UNK']
hl7:id
II
0 … *
(lin...ung)
wo [not(@nullFlavor)]
hl7:id
II
0 … 1
(lin...ung)
wo [@nullFlavor='UNK']
@nullFlavor
cs
1 … 1
F
UNK
hl7:code
CE
0 … 1
(lin...ung)
wo [not(@nullFlavor)]
CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC)
von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.6 Person Name Compilation G2 (DYNAMIC)
@classCode
cs
0 … 1
F
PSN
@determinerCode
cs
0 … 1
F
INSTANCE
Auswahl
1 … 1
Namen-Element (Person)
Elemente in der Auswahl:
hl7:name[not(@nullFlavor)]
hl7:name[@nullFlavor='UNK']
hl7:name[@nullFlavor='MSK']
hl7:name
PN
0 … 1
(lin...ung)
wo [not(@nullFlavor)]
@use
cs
0 … 1
Die genaue Bedeutung des angegebenen Namens, beispielsweise dass der angegebene Personen-Name ein „Künstlername“ ist, z.B. A („Artist“).
Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNameUse“.
Wird kein @use Attribut angegeben, gilt der Name als rechtlicher Name („L“).
hl7:prefix
ENXP
0 … *
Beliebig viele Präfixe zum Namen, z.B. Akademische Titel Achtung: Die Angabe der Anrede („Frau“, „Herr“), ist im CDA nicht vorgesehen!
(lin...ung)
@qualifier
cs
0 … 1
Die genaue Bedeutung eines prefix-Elements, beispielsweise dass das angegebene Präfix einen akademischen Titel darstellt, z.B. AC („Academic“).
Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“
CONF
Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC)
hl7:family
ENXP
1 … *
M
Mindestens ein Hauptname (Nachname)
(lin...ung)
@qualifier
cs
0 … 1
Die genaue Bedeutung eines family-Elements, beispielsweise dass das angegebene Element einen Geburtsnamen bezeichnet, z.B. BR („Birth“) Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“
CONF
Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC)
hl7:given
ENXP
1 … *
M
Mindestens ein Vorname
(lin...ung)
@qualifier
cs
0 … 1
Die genaue Bedeutung eines given-Elements, beispielsweise dass das angegebene Element einen Geburtsnamen bezeichnet.
z.B.: BR („Birth“)
Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“
CONF
Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC)
hl7:suffix
ENXP
0 … *
Beliebig viele Suffixe zum Namen
(lin...ung)
@qualifier
cs
0 … 1
Die genaue Bedeutung eines suffix-Elements, beispielsweise dass das angegebene Suffix einen akademischen Titel darstellt, z.B. AC („Academic“). Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“
CONF
Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC)
Organisation, in deren Auftrag und Verantwortlichkeit der Inhalt erstellt wurde
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.5 Organization Compilation with id, name (DYNAMIC)
(lin...ung)
@classCode
cs
0 … 1
F
ORG
@determinerCode
cs
0 … 1
F
INSTANCE
hl7:entry
1 … *
R
In dem entry-Element wird das eingebettete Foto der Wunde hinterlegt. Für jeden zeitlichen Eintrag einer Wundbeurteilung ist ein Foto einzubetten.
(lin...ung)
Eingefügt
1 … 1
M
von 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)
hl7:observationMedia
1 … 1
M
Container zur Angabe eines eingebetteten Objekts.
(lin...ung)
@classCode
cs
1 … 1
F
OBS
@moodCode
cs
1 … 1
F
EVN
@ID
1 … 1
R
ID des eingebetteten Objekts. Wird vom Element <render-MultiMedia referencedObject=" "/> im narrativen Text-Bereich referenziert, ein <caption> Unterelement gibt die Beschreibung des Multimedia-Objektes an (für die Darstellung des alt-Tags "Alt-Text").
hl7:templateId
II
1 … 1
M
(lin...ung)
@root
uid
1 … 1
F
1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
hl7:value
ED
1 … 1
M
Das eingebettete Objekt (PDF, Bild), unkomprimiert, Base64 codiert.
Siehe „Größenbeschränkung von eingebetteten Objekten“
(lin...ung)
@mediaType
cs
1 … 1
R
Medientyp des eingebetteten Objekts.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_Medientyp“
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden: Spezielle Implementierungsleitfäden können zusätzliche Medientypen (MIME)
erlauben.
CONF
Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.42 ELGA_Medientyp (DYNAMIC)
@representation
cs
1 … 1
F
B64
hl7:performer
0 … *
R
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.17 Performer Body (DYNAMIC)
(lin...ung)
hl7:author
0 … *
R
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)
(lin...ung)
hl7:informant
0 … *
R
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)
(lin...ung)
hl7:participant
0 … *
R
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.13 Participant Body (DYNAMIC)
(lin...ung)
1.2 Zusammenstellung aller Versionen dieses Templates