1.2.40.0.34.6.0.11.2.123/static-2023-03-08T145232

Aus HL7 Austria MediaWiki
Wechseln zu: Navigation, Suche
Id1.2.40.0.34.6.0.11.2.123Gültigkeit2023‑03‑08 14:52:32
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label2023
Namelinca_section_WundbeurteilungBezeichnungWundbeurteilung - unkodiert
Beschreibung
Diese Sektion dokumentiert die wiederkehrende Beurteilung der Wunde zu diskreten Zeitpunkten. Dies geschieht in der Regel durch Personen der gehobenen Dienste der Gesundheits- und Krankendienste.
Synonym "Wunddokumentation"
 
Folgende Angaben sind für jede Beurteilung empfohlen:
  • Datum der Beurteilung
  • Name und Organisationszugehörigkeit der durchführenden Person
  • Länge/Breite/Tiefe der Wunde in cm
  • Angaben zum Wundexsudat
    • Empfehlung der Ausprägung: Exsudat [nass, feucht, trocken], Wundgeruch [kein Geruch, übelriechend, massiv übelriechend], Farbe [klar, serös/trüb, blutig, blutig/eitrig], nicht beurteilbar
  • Angaben zum Wundstadium
    • Empfehlung der Ausprägung: Epithel, Granulation, Fibrinbelag, Nekrose, Muskel, sonstiges, nicht beurteilbar
  • Angaben zum Wundrand
    • Empfehlung der Ausprägung: stabil, mazeriert, entzündet, ödematös, sonstiges, nicht beurteilbar
  • Infektzeichen
    • Empfehlung der Ausprägung: Überwärmung, Fieber, Schwellung, Rötung, Funktionseinschränkung, Keine
  • Schmerz
    • Empfehlung der Ausprägung: Schmerzskala 0 (kein Schmerz) - 10 (sehr starke Schmerzen), Schmerz [i...intermittierend, s...ständig, v...während des Verbandwechsels], nicht beurteilbar
    • Beispiel: 5/i
  • Fotodokumentation zum Zeitpunkt der Beurteilung der Wunde (embedded). Hierdurch ergibt sich eine Historie für den Verlaufsvergleich.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.123
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36InklusionKgreen.png Author Body (1.0.1+20230717)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.19InklusionKgreen.png Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717)DYNAMIC
Beispiel
Beispiel der Beurteilung einer Wunde zu drei Zeitpunkten
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.123"/>  <code code="372032001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Evaluation of wound healing progress (procedure)" codeSystemName="SNOMED CT"/>  <title>Wundbeurteilung</title>  <text>
    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th>Datum</th>          <th>Durch</th>          <th>L/B/T [cm]</th>          <th>Wundexsudat</th>          <th>Wundstadium</th>          <th>Wundrand***</th>          <th>Infektzeichen</th>          <th>Schmerz</th>          <th>Bild</th>        </tr>
      </thead>
      <tbody>
        <tr>
          <td>1.11.2022</td>          <td>
            Waltraud Pfleger            <br/>            Theophil Hauskrankenpflegedienst          </td>
          <td>3,5/2,5/0,6</td>          <td>feucht, kein Geruch, serös/trüb</td>          <td>Epithel, Granulation, Fibrinbelag</td>          <td>stabil</td>          <td>Rötung</td>          <td>0/s</td>          <td>
            <renderMultiMedia referencedObject="20221101"/>          </td>
        </tr>
        <tr>
          <td>3.11.2022</td>          <td>
            Waltraud Pfleger            <br/>            Theophil Hauskrankenpflegedienst          </td>
          <td>3,5/2,5/0,6</td>          <td>feucht, kein Geruch, serös/trüb</td>          <td>Epithel, Granulation, Fibrinbelag</td>          <td>stabil</td>          <td>Rötung</td>          <td>0/s</td>          <td>
            <renderMultiMedia referencedObject="20221103"/>          </td>
        </tr>
        <tr>
          <td>6.11.2022</td>          <td>
            Waltraud Pfleger            <br/>            Theophil Hauskrankenpflegedienst          </td>
          <td>3,5/2,5/0,6</td>          <td>feucht, kein Geruch</td>          <td>Epithel, Granulation, Fibrinbelag</td>          <td>stabil</td>          <td>Keine</td>          <td>0/s</td>          <td>
            <renderMultiMedia referencedObject="20221106"/>          </td>
        </tr>
      </tbody>
    </table>
    <content styleCode="Italics">
      <br/>      
Weitere Informationen können als Freitext angegeben werden
    </content>
    <br/>    <br/>    <content styleCode="BOLD">18.11.2022:</content>     Anmerkung: Keim xy im Wundabstrich von 18.11., Antibiotikatherapie mit xy laut Arztanordnung
  </text>
  <entry>
    <observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN" ID="20221101">
      <!-- ELGA EingebettesObjekt-Entry -->
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.1" assigningAuthorityName="ELGA"/>      <value mediaType="application/pdf" representation="B64">
JVBERi
</value>
    </observationMedia>
  </entry>
  <entry>
    <observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN" ID="20221103">
      <!-- ELGA EingebettesObjekt-Entry -->
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.1" assigningAuthorityName="ELGA"/>      <value mediaType="application/pdf" representation="B64">
JVBERi0x...
</value>
    </observationMedia>
  </entry>
  <entry>
    <observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN" ID="20221106">
      <!-- ELGA EingebettesObjekt-Entry -->
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.1" assigningAuthorityName="ELGA"/>      <value mediaType="application/pdf" representation="B64">
JVBERi...
</value>
    </observationMedia>
  </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(lin...ung)
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCSECT
Treetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(lin...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.6.0.11.2.123
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1(lin...ung)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(lin...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@hl7:code
cs1 … 1F372032001
Treeblank.pngTreetree.png@hl7:codeSystem
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.6.96
Treeblank.pngTreetree.png@hl7:displayName
st0 … 1FEvaluation of wound healing progress (procedure)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
st0 … 1FSNOMED CT
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(lin...ung)
 CONF
Elementinhalt muss "Wundbeurteilung" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M
In diesem Feld erfolgt die Angabe der Wundbeurteilung in strukturierter (tabellarischer) Form.
(lin...ung)
Eingefügt0 … *M von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)
Dieses Element listet sämtliche Autoren auf, welche zu unterschiedlichen Zeitpunkten eine Beureteilung der Wunde durchgeführt haben. Die Unterscheidung, zu welchen Zeitpunkten gewissen Autoren berichten, gehen aus den codierten Angaben in den jeweiligen entry-Elementen heraus.
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1FAUT
Treetree.png@context​Control​Code
cs0 … 1FOP
Treetree.pnghl7:functionCode
CE0 … *M
Funktionscode des Verfassers des Dokuments
z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“,„Stationsschwester“, …
Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden. 

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen.

Notice.pngWarnung: Wenn isMandatory=true dann muss minimumMultiplicity größer 0 sein.

(lin...ung)
Auswahl0 … *
Zeitpunkt der Freigabe der Dokumentation
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:time[not(@nullFlavor)]
  • hl7:time[@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
TS.AT.TZ0 … 1(lin...ung)
wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
TS.AT.TZ0 … 1nullFlavor
(lin...ung)
wo [@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FUNK
Treetree.pnghl7:assignedAuthor
0 … *M

Notice.pngWarnung: Wenn isMandatory=true dann muss minimumMultiplicity größer 0 sein.

(lin...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FASSIGNED
Auswahl1 … *Elemente in der Auswahl:
  • hl7:id[not(@nullFlavor)]
  • hl7:id[@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(lin...ung)
wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … 1(lin...ung)
wo [@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FUNK
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE0 … 1(lin...ung)
wo [not(@nullFlavor)]
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)(lin...ung)
wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *
Kontaktdaten der Organisation des Verfassers des Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
(lin...ung)
wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
st1 … 1R

Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.)

Zulässige Werteliste für telecom-Präfixe gemäß Value Set "ELGA_URLScheme"

Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@use
set_cs0 … 1 
Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse"
 Constraint

Werden mehrere gleichartige telecom-Element strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.

Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:assigned​Person
  • hl7:assigned​Authoring​Device welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.18 Device Compilation (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
0 … 1(lin...ung)
 Beispiel<assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
  <name>
    <prefix qualifier="AC">Univ.-Prof. Dr.</prefix>    <given>Isabella</given>    <family>Stern</family>  </name>
</assignedPerson>
Eingefügt1 … 1R von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.6 Person Name Compilation G2 (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Auswahl1 … 1
Namen-Element (Person)
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:name[not(@nullFlavor)]
  • hl7:name[@nullFlavor='UNK']
  • hl7:name[@nullFlavor='MSK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN0 … 1(lin...ung)
wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@use
cs0 … 1 
Die genaue Bedeutung des angegebenen Namens, beispielsweise dass der angegebene Personen-Name ein „Künstlername“ ist, z.B. A („Artist“).
Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNameUse“.
Wird kein @use Attribut angegeben, gilt der Name als rechtlicher Name („L“).
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:prefix
ENXP0 … *
Beliebig viele Präfixe zum Namen, z.B. Akademische Titel
Achtung: Die Angabe der Anrede („Frau“, „Herr“), ist im CDA nicht vorgesehen!
(lin...ung)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@qualifier
cs0 … 1 Die genaue Bedeutung eines prefix-Elements, beispielsweise dass das angegebene Präfix einen akademischen Titel darstellt, z.B. AC („Academic“).
Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“
 CONF
Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:family
ENXP1 … *MMindestens ein Hauptname (Nachname)(lin...ung)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@qualifier
cs0 … 1 
Die genaue Bedeutung eines family-Elements, beispielsweise dass das angegebene Element einen Geburtsnamen bezeichnet, z.B. BR („Birth“) 
Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“
 CONF
Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:given
ENXP1 … *MMindestens ein Vorname(lin...ung)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@qualifier
cs0 … 1 
Die genaue Bedeutung eines given-Elements, beispielsweise dass das angegebene Element einen Geburtsnamen bezeichnet.
z.B.: BR („Birth“)
Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“
 CONF
Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:suffix
ENXP0 … *Beliebig viele Suffixe zum Namen(lin...ung)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@qualifier
cs0 … 1 
Die genaue Bedeutung eines suffix-Elements, beispielsweise dass das angegebene Suffix einen akademischen Titel darstellt, z.B. AC („Academic“).
Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“
 CONF
Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN0 … 1(lin...ung)
wo [@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FUNK
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN0 … 1(lin...ung)
wo [@nullFlavor='MSK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FMSK
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Authoring​Device
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.18 Device Compilation (DYNAMIC)(lin...ung)
 Beispiel<assignedAuthoringDevice classCode="DEV" determinerCode="INSTANCE">
  <manufacturerModelName>xxx</manufacturerModelName>  <softwareName>yyy</softwareName></assignedAuthoringDevice>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1Organisation, in deren Auftrag und Verantwortlichkeit der Inhalt erstellt wurde

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.5 Organization Compilation with id, name (DYNAMIC)
(lin...ung)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treetree.pnghl7:entry
1 … *R
In dem entry-Element wird das eingebettete Foto der Wunde hinterlegt. Für jeden zeitlichen Eintrag einer Wundbeurteilung ist ein Foto einzubetten.
(lin...ung)
Eingefügt1 … 1M von 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:observationMedia
1 … 1MContainer zur Angabe eines eingebetteten Objekts.(lin...ung)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1FOBS
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@ID
1 … 1RID des eingebetteten Objekts.
Wird vom Element <render-MultiMedia referencedObject=" "/> im narrativen Text-Bereich referenziert, ein <caption> Unterelement gibt die Beschreibung des Multimedia-Objektes an (für die Darstellung des alt-Tags "Alt-Text"). 
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(lin...ung)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:value
ED1 … 1M
Das eingebettete Objekt (PDF, Bild), unkomprimiert, Base64 codiert.
Siehe „Größenbeschränkung von eingebetteten Objekten“ 
(lin...ung)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@mediaType
cs1 … 1RMedientyp des eingebetteten Objekts.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_Medientyp“
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden: Spezielle Implementierungsleitfäden können zusätzliche Medientypen (MIME) erlauben.
 CONF
Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.42 ELGA_Medientyp (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@representation
cs1 … 1FB64
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:performer
0 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.17 Performer Body (DYNAMIC)(lin...ung)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:author
0 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)(lin...ung)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:informant
0 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)(lin...ung)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:participant
0 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.13 Participant Body (DYNAMIC)(lin...ung)