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Bearbeitungen
Änderungen
→Struktur des Ambulanzbefundes - informativ
| colspan="3" | aktuelle Medikation
| O [0..1]
| Die erhobene erhobenen Angaben über die Medikation, die der Patient dauerhaft einnimmt bzw. derzeit einnimmt (damit ist also nicht der aktuelle Behandlungsvorschlag gemeint) und stellt somit das Ergebnis der Medikationsanamnese dar.
Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit der Information einschätzen kann. Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“.
| Dieses Kapitel enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll. Wenn Heilbehelfe angegeben werden, dann in dieser Sektion.
Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc . sind jedoch nicht notwendigerweise anzuführen.
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Synonyme: decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf, Dekurs
Typischer Weise kann diese Sektion verwendet werden , wenn ein ambulanter Arztbrief erstellt wird, welcher meherer meherere ambulante Besuche zusammenfasst. Hierzu können die jeweiligen Sub-Sektionen (pro Besuch eine Sub-Sektion) implementiert werden. Im jeweiligen author/time-Element ist festzuhalten an welchem Tag der Eintrag vollzogen wurde.
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| colspan="3" | Durchgeführte Maßnahmen
| O [0..1]
| Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B.: verabreichte Medikation (inkl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter "aktuelle Befunde" einzureihen sind.
Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525".
| colspan="2" | Pflegemaßnahmen
| O [0..1]
| Darstellung der pflegerischen Handlungen , welche im Zuge des Ambulanzbesuches vollzogen wurden.
z.B.: Verbandswechsel
| colspan="2" | Änderung der bestehenden Medikation
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von Änderungen bezüglich der bestehen Medikation (erhoben in der Medikationsanamnese) , welche auf Grund des Ambulanzbesuches veranlasst wird. Sollte es zu keine keinen Änderung kommen , ist dies expliziet explizit in des diesem Kapitel anzuführen.
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| colspan="2" | Konservative Therapie
| O [0..1]
| In diesem Kapitel erfolgt die Angabe über physikalisch geplante Therapiemaßnahmen. Medikamentöse Therapieangaben sind anzuführen , wenn der Informationsgehalt dessen des Kapitels "empfohlene Medikation" überschreitet.
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