Änderungen

=Zusammenfassung=

Sollten im Zuge der Umsetzung in den Routinebetrieben detailliertere Spezifikationen benötigt werden, steht ELGA für Ihre Anfragen und Anliegen gerne unter [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] bereit, um eine Harmonisierung der Inhalte und Terminologien österreichweit zu unterstützen.

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />

==Verbindlichkeit==

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Auf der Website [[ILF:Ambulanzbefund_Guide|Ambulanzbefund Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:

* die PDF-Version dieses Leitfadens

* Schematron-Prüfregeln

* Design-Beispiel

''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''

{{BeginYellowBox}}

{{EndYellowBox}}

''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''

==Zweck des Dokuments==

{{BeginILFBox}}

{{EndILFBox}}

Einen Überblick über die Struktur des ELGA Ambulanzbefundes ist im Kapitel [[#Struktur_des_Ambulanzbefundes_-_informativ|Struktur des Ambulanzbefundes - informativ]] zu finden. Hierbei handelt es sich um eine NICHT-normative Auflistung der einzelnen Kapitel. Dieses Kapitel als auch das folgende Kapitel mit den Anwendungsfällen soll ein breites Publikum ansprechen und fordert keine Vorkenntnisse bezüglich der Interpretation von Art-Decor Template-Spezifikationen.

==Autoren und Mitwirkende==

===Autoren===

===Mitwirkende===

'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Ambulanzbefund''' (in alphabetischer Reihenfolge)¹<br>

Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien)

Ludwig Gruber (Österreichische Ärztekammer),

Christoph Hatzenberger (Carecenter),

Christina Kastner-Frank (AKH Wien),

Nikolaus Krondraf (Technikum Wien GmbH),

Herbert Matzenberger (CompuGroup Medical Österreich),

Christoph Mitsch (AKH Wien),

Michael Nöhammer (Österreichische Ärztekammer).

Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),

Eduard Schebesta (FEEI Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),

Christian Stark (Tirol Kliniken GmbH),

Brigitte Steininger (Österreichische Ärztekammer),

Sebastian Wöß (eHealth Beauftragter Vorarlberg),

Hannes Zach (CompuGroup Medical Österreich)<br>

Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.

|-

| colspan="3" | Aktuelle Medikation

| Angegeben werden vorzugsweise die auslösende Substanz, die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen ...), die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden.

Wenn Allergien prinzipiell nicht dokumentiert werden, kann diese optionale Sektion auch komplett wegfallen.

| Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten sowie bisherige Maßnahmen als auch Komplikationen.

|-

| colspan="2" | Fachspezifische Anamnese

| O [0..1]

| Diese Sektion dient zur Angaben der fachspezifischen Anamnese.

|-

| colspan="2" | Schwangerschaften

| O [0..1]

| Dieses Kapitel enthält Informationen zu früheren Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie zur aktuellen Schwangerschaft und dem erwarteten Geburtstermin.

|-

| colspan="2" | Medizinische Geräte und Implantate

| O [0..1]

Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc. sind jedoch nicht notwendigerweise anzuführen.

|-

| colspan="2" | Beeinträchtigungen

| O [0..1]

| Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen.

|-

| colspan="2" | Impfungen

| O [0..1]

| Dieses Kapitel enthält die relevanten Impfungen, die dem Patienten verabreicht wurden.

|-

| colspan="2" | Lebensstil

| O [0..1]

| colspan="3" | Status, Diagnostik und Befunde

| O [0..1]

KEIN Teil dieses Kapitels ist die Diagnose. Die Diagnose, welche die Erkenntnisse aus der Befundung darstellt, MUSS in einem eigenständigen Kapitel "Diagnose" angegeben werden.

Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Status (praesens)

|-

| colspan="2" | Status

| O [0..1]

| Ergebnisse der körperlichen Untersuchung sowie Allgemein- und Ernährungszustand des Patienten (kann nach Organsystemen gegliedert sein).

|-

| colspan="2" | Vitalparameter

| O [0..1]

| Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).

|-

| colspan="2" | Fachspezifische Diagnostik

| '''Platzhalter''' - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden [O] (spez. Fachdiagnostik, Scores, Assessments).

|-

| colspan="2" | Ausstehende Befunde

| O [0..1]

Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525".

|-

| colspan="2" | Dokumentierte Einnahme

| O [0..1]

| colspan="2" | Pflegemaßnahmen

| O [0..1]

z.B.: Verbandswechsel

| Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Hinweis: Vergleich mit ärztlichem Entlassungsbrief: In diesem MUSS die gesamte, empfohlene Medikation zum Zeitpunkt der Entlassung angegeben werden, jedoch KANN im Ambulanzbefund ausschließlich die durch die ambulante Behandlung festgelegte Medikation angegeben werden.

|-

| colspan="2" | Änderung der bestehenden Medikation

| O [0..1]

| Kapitel zur Angabe von Änderungen bezüglich der bestehenden Medikation (erhoben in der Medikationsanamnese), welche auf Grund des Ambulanzbesuches veranlasst wird. Sollte es zu keinen Änderung kommen, ist dies explizit in diesem Kapitel anzuführen.

|-

| colspan="2" | Zusätzliche Medikation

| O [0..1]

| Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext.

|-

| colspan="2" | Termine, Kontrollen, Wiederbestellung

| O [0..1]

| Kapitel zur Angabe von Terminen, Kontrollen oder Wiederbestellungen.

|-

| colspan="2" | Empfohlene Anordnungen Pflege

| O [0..1]

| Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege. Das Kapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz.

|-

| colspan="2" | Geplante Untersuchungen

| O [0..1]

| Kapitel zur Angabe von geplanten Untersuchungen, welche sich im Zuge des Ambulanzbesuches ergeben haben.

|-

| colspan="2" | Konservative Therapie

| O [0..1]

| In diesem Kapitel erfolgt die Angabe über physikalisch geplante Therapiemaßnahmen. In diesem Kapitel können noch medikamentöse Therapien angegeben werden, welche zusätzlich zu den Angaben in "empfohlene Medikation" benötigt werden.

|-

| colspan="2" | Chirurgische Therapie

| O [0..1]

| colspan="3" | Weitere Informationen

| O [0..1]

Beispiel: "Es ist empfohlen, dass der Patient in den kommenden 4 Wochen verstärkt auf ausreichenden Sonnenschutz achtet".

| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen

| O [0..1]

Beispiel: Abschließende Worte, Gruß.

| colspan="3" | Beilagen

| O [0..1]

|}

''Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen''

Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>

# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>

<rim:Classification

classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"

nodeRepresentation="$code">

<rim:Name>

==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==

Die Interoperabilitätsstufe basic/structured ist für den Ambulanzbefund NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert. Daher sind alle allgemeinen Ambulanzbefunde zumindest auf Basis EIS enhanced. Die EIS full support erlangt ein Dokument im Falle, wenn dieses zumindest eine der folgenden Sektionen in der codierten Ausprägung enthält:

*Durchgeführte Maßnahmen

Der Kennzeichnung bezüglich der EIS ist aus dem formatCode-Element als auch über die ClincialDocument/templateId ersichtlich.

In CDA Dokumenten in ELGA steht der '''menschenlesbare (unkodierte)''' Inhalt innerhalb des section/text-Elements. Dieser kann unterschiedliche Formatierungshilfsmittel, wie Unterüberschriften, Tabellen oder Aufzählungen enthalten. Dieser Text ist, selbst wenn in tabellarischer Form, nicht für die computerbasierte, weitere Verarbeitung (abseits der Anzeige) konzipiert. Sollten Inhalte/Informationen für die weitere '''computerbasierte Verarbeitung (kodiert)''' in das CDA Dokument inkludiert werden, geschieht dies über die zum Text zusätzliche Implementierung von HL7 CDA ClinicalStatements (auch als entries bekannt). Diese ClinicalStatements (z.B.: Observation, Act) müssen eine vorgegebene Struktur implementieren und ein vorgegebenes Vokabular nutzen, um auf Empfängerseite eine automatisierte Verarbeitung zu erlauben (z.B.: Übernahme von CDA Dokumentinhalten in das lokale System).

Im Rahmen dieses Leitfadens werden in der Regel beide Varianten – nur Text, oder Text und ClinicalStatements – unterstützt. Des Weiteren gibt es noch eine zusätzliche Variante. Diese Variante ermöglicht die Umsetzung der '''geforderten Strukturen der ClinicalStatements jedoch OHNE dem geforderten Vokabular (strukturiert)''' im Sinne von Codes. Dies bedeutet, dass anstelle der Angabe eines Codes eine Referenz auf einen Bereich des menschenlesbaren Textes erfolgt. Dazu MUSS im section/text-Element ein XML-Tag (z.B.: eine Tabellenzeile (<tr>), oder ein Textbereich (<content>)) mit einem Id-Attribut identifizierbar gemacht werden. Dieses Id-Element MUSS dann im ClinicalStatement statt eines Codes, im code/originalText-Element referenziert werden. Somit kann eine Empfängermaschine relevante Inhalte aus einem narrative section/text-Element auflösen (dereferenzieren) und strukturiert ablegen.

===Document Level Templates===

{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.5/dynamic}}

{{BeginYellowBox}}

Diese angepassten Elemente umfassen:

===Übersichtstabelle der Header-Elemente für dokumenten-relevante Zeitpunkte/Zeitspannen===

Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers mit Zeitangaben und ihre Zusammenhänge.{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}

{{ILF:Übersicht_der_Zeitelemente_im_Header}}

====Document Set Id and Version Number====

====Record Target====

====Severity Observation====

{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.38/dynamic}}

====Criticality Observation====

{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.35/dynamic}}

====Certainty Observation====

{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.36/dynamic}}

{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.49/dynamic}}

====External Document Entry====

====Eingebettetes Objekt Entry====

{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

====Problem Concern Entry====

====Medikation Verordnung Entry No Drug Therapy====

{{:1.2.40.0.34.11.8.1.3.2/dynamic}}

===Template-Typ nicht spezifiziert===

====Laterality Qualifier====

{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.42/dynamic}}

</div>

===Nebenversion 1.3.0+20220209===

*Neue Nebenversion aufgrund von Anpassungen des Implementierungsleitfadens e-Impfpass

*Anpassung ELGA-Dokumentenklasse: Diese ist nicht mehr aus dem Value Set ELGA_​Dokumenten​klasse_​Ambulanz​befund zu entnehmen, sondern aus dem Unterknoten 75476-2 "Physician note" des Value Sets "ELGA_Dokumentenklassen".

===Nebenversion 1.2.0+20210304===

====DocumentLevelTemplate [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.0.5&effectiveDate=2021-02-08T13:01:55&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.0.5] & Document PracticeSettingCode [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.44&effectiveDate=2021-03-01T15:37:20&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.44]====

Fehler in hl7at:practiceSettingCode und hl7at:formatCode mit fehlenden Elementen verhinderte die direkte Daten-Übernahme in XDS. Von "ClinicalDocument/code" und "ClinicalDocument/code/translation" waren die Beschreibung bezüglich der Übernahme in die XDS-Metadaten sowie die Inhalte der Elemente vertauscht.

====Diagnose - kodiert [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgatgd-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.2.96&effectiveDate=2020-10-06T09:34:46&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96] & Diagnose - unkodiert [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgagab-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.2.83&effectiveDate=2021-02-23T06:25:26&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.2.83]====

Die Beschreibung wurde in den zwei Sektionen wieder "generischer" umgeschrieben und die spezielle Beschreibung ("Informationen zu den diagnostischen Methoden oder Befunden, auf welchen die Diagnose beruht, können in der Sektion "Diagnostik und Befunde" angegeben werden und sind nicht Bestandteil dieser Sektion.") für den Ambulanzbefund wurde in der Anwendung der Sektion im DLT hinzugegeben.

====Bisherige Schwangerschaften Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46====

===Nebenversion 2020.1 (1.1.0+20201120)===

====DLT 1.2.40.0.34.6.0.11.0.5====

====Konsultationsgrund Entry (alt), Konsultationsgrund Problem Concern Entry (neu) 1.2.40.0.34.6.0.11.3.30====

====Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert 1.2.40.0.34.6.0.11.2.47====