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=Einleitung=
==Ausgangssituation==
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und den datenschutzrechtlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung.
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden.
Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt.
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.
==Zweck==
Das vorliegende Dokument enthält die Definition der Inhalte des „Laborbefundes“ für das Österreichische Gesundheitswesen. Diese Spezifikation ist das Resultat einer Harmonisierungsarbeit mit dem Ziel medizinische Befunde, innerhalb der derzeit im Aufbau befindlichen österreichischen „Elektronischen Gesundheitsakte“ (ELGA), als abgestimmte und einheitlich strukturierte Dokumente darzustellen. Das Dokument wurde von einer Arbeitsgruppe von Vertretern der Österreichischen Ärztekammer, von mehreren Krankenhausträgern und Spitälern, Universitäten und Fachgesellschaften, des österreichischen Normeninstitutes, von der Health Level 7 (HL7) Anwendergruppe Österreich, sowie Personen aus der Wirtschaft erstellt. Sowohl angestellte als auch niedergelassene Labormediziner waren massiv an der Erarbeitung beteiligt.
Die Abstimmung erfolgte gemeinsam mit anderen Arbeitsgruppen, die gleichzeitig an den Inhalten für den „Entlassungsbrief“ und den „Befund bildgebende Diagnostik“ arbeiten. Vor allem die Informationen über die betroffenen und handelnden Personen, Zeitangaben, Dokumentart und ähnliches im so genannten „Header“ wurden eng abgestimmt und im Rahmen eines zentralen Dokumentes „Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]“ [4] definiert.
Der Header enthält zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen zum Teil auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt.
Die medizinisch relevanten Anteile sind im so genannten „Body“ enthalten. Die vorliegende Spezifikation der laborspezifischen Inhalte eines Labordokuments in ELGA wurde von der Expertengruppe beruhend auf einer Liste mit Vorgaben der österreichischen Gesellschaft für Labormedizin und klinische Chemie (ÖGLMKC) erstellt.
Als technische Basis dient das „Laboratory Technical Framework Volume 3 (LAB TF-3) Revision 3.0, 2011“ ([3]) der “Integrating the Healthcare Enterprise” (IHE).
Das Verständnis eines „Laborbefundes“ erstreckt sich in diesem Dokument über das gesamte Spektrum der laboranalytisch ermittelten Befunde. Die vorliegende Version definiert grundlegende Anforderungen für die Erstellung von Laborbefunden als CDA Dokumente. Insbesondere wurden Laborbefunde aus der Klinischen Chemie, Hämatologie, Immunchemie und Mikrobiologie/Bakteriologie in die Überlegungen mit einbezogen. Die gewählten Strukturen ermöglichen prinzipiell eine Übermittlung des gesamten Befundspektrums des Laborbereiches, jedoch sind die einzelnen Detailbereiche in folgenden Arbeiten detailliert zu analysieren, abzustimmen und für weitere Laborbefundarten zu definieren. Es existieren vielmehr auch dezidierte Bereiche - wie z.B. die Transfusionsmedizin – für die die Definitionen dieses Leitfadens aufgrund fehlender Strukturen und nicht definierter Codelisten nicht ausreichend sind. Dieser Leitfaden verwendet „Analysen“ als Sammelbegriff für Laboruntersuchungen, Laborleistungen und Labormessgrößen.
==Vorgaben zum medizinischen Inhalt==
===Allgemeiner Laborbefund===
Die inhaltlichen Definitionen beruhen auf den Mindestvorgaben der österreichischen Gesellschaft für Labormedizin und klinischen Chemie (ÖGLMKC) und wurden weiter verfeinert. Die nachfolgende Tabelle zeigt einen Überblick über die inhaltlich abzubildenden medizinisch relevanten Daten.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Feld||style="text-align:left" width="40%" | Beschreibung||style="text-align:left" width="20%" | Bereich
|-
! style="text-align:left" colspan="3" | ''Allgemeine Befundinformationen''
|- style="background:#FFFFFF"
|Zeitpunkt der Auftragserfassung||Datum und Zeitpunkt, an dem das analysierende Labor die Anforderung vom Zuweiser in der Labor EDV erfasst hat||Header
|- style="background:#FFFFFF"
|Auftragsdiagnose (Zuweiserdiagnose)||Vom Auftraggeber bestimmte und dem Labor übermittelte Verdachtsdiagnose||Body
|- style="background:#FFFFFF"
|Fragestellung||Vom Auftraggeber übermittelte Fragestellung ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
|Befundtext|| Kommentar zum gesamten Befund||Body
|-
! style="text-align:left" colspan="3" | ''Spezimeninformation''
|- style="background:#FFFFFF"
|Zeitpunkt der Spezimengewinnung|| Damit ist jenes Datum und Zeitpunkt gemeint, an dem das Spezimen zur Analyse gewonnen wurde. Die Dokumentation des Zeitpunkts der Spezimengewinnung ist in der Verantwortung der entnehmenden Person, die in vielen Fällen mit dem Befundersteller nicht identisch ist, da meist Spezimen zur Analyse an Labors versendet werden. Daher ist der Zeitpunkt vielfach im Labor nicht feststellbar.||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Zeitpunkt des Einlangens des Spezimen || Datum und Zeit der Probenannahme im Labor||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Art des Spezimens (Specimen Type) || Art der Probe (=Materialart)||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Entnahmeort ||Angabe der Körperstelle, von der das Spezimen stammt ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Entnahmeart (SpecimenCollectionProcedure)||Art der Gewinnung ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Specimen ID || Eindeutige Nummer des Spezimen ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Entnehmende Person (Performer) ||Person, welche die Entnahme der Probe durchgeführt hat ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Kommentar zum Spezimen || Präanalytik pro Spezimen zur Spezimenqualität ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
|Allgemeine Anmerkungen des Labors zur Spezimenqualität || Textinformationen zur Spezimenqualität ||Body
|-
! style="text-align:left" colspan="3" | ''Allgemeine Laborergebnisse''
|- style="background:#FFFFFF"
| Gruppierung / Befundgruppen (Organizer) ||Analysengruppierung ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| ID des Tests||Eindeutige Codierung des Tests ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
|Analysenbezeichnung ||Bezeichnung der Analyse <br/>(aus dem Value Set ELGA_Laborparameter) ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
|Ergebnis || ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
|Einheit || ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Referenzbereiche || Für die Beurteilung relevante Referenzwerte. Die Angabe mehrerer Referenzbereiche zu einem Test ist möglich.||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Befundinterpretation ||Codierte Bewertung des Ergebnisses ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Deltacheck || Tendenzielle Veränderung zu Vorwerten ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Ergebniskommentar ||Kommentar des Labors zu einem einzelnen Testergebnis ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Externes Labor || Kennzeichen ob ein Ergebnis extern ermittelt wurde ||Body
|-
! style="text-align:left" colspan="3" | ''Bakteriologische Ergebnisse''
|- style="background:#FFFFFF"
| Analysen || ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Erreger<sup>2</sup> (Isolate) || ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Antibiotischer Wirkstoff|| ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Resistenzkennung || Codierte Bewertung der Resistenz (R,S,I) ||Body
|}
<sup>2</sup> Erreger oder Krankheitserreger sind Stoffe oder Organismen, die in anderen Organismen potenziell gesundheitsschädigende Abläufe verursachen können.
===Mikrobiologische Befunde===
Unter den Analysen eines Laborbefunds finden sich viele aus dem Bereich der Mikrobiologie. Dieser Teil des Leitfadens beschäftigt sich mit den mikrobiologischen Methoden und Analysen im Labor, die sich nicht über die „klassische“ Struktur eines Laborbefundes darstellen lassen. Dies betrifft hauptsächlich die Bakteriologie zum Nachweis von Bakterien, z.B. mit der Darstellung von Keimwachstum, Koloniebeschreibung und Antibiogrammen. Die Strukturierung des mikrobiologischen Befundes folgt einem bestimmten Muster, das den Untersuchungsverlauf widerspiegelt: Beschreibung des entnommenen Materials (z.B. Mittelstrahlharn), die direkt untersuchten Eigenschaften des Materials (z.B. Farbe), mikroskopische Untersuchung des Materials (z.B. Erythrozyten, Leukozyten, grampositive Bakterien). Falls Bakterienwachstum festgestellt wird, folgt eine Beschreibung der Kulturen, eine Benennung der Reinkulturen (Isolate) mit Nennung der taxonomischen Bestimmung der Mikroorganismen (z.B. Streptococcus pyogenes) ggf. mit Angabe des Serovars/Pathovars. Meist wird ein Antibiogramm angefügt. Es kann auch eine minimale Hemmkonzentration (MHK) enthalten sein.
Dementsprechend ist folgende hierarchische Struktur abzubilden:
{{Datei:Mikrobiologischer Befund.png||mini}}
==Ausgangssituation==
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und den datenschutzrechtlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung.
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden.
Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt.
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.
==Zweck==
Das vorliegende Dokument enthält die Definition der Inhalte des „Laborbefundes“ für das Österreichische Gesundheitswesen. Diese Spezifikation ist das Resultat einer Harmonisierungsarbeit mit dem Ziel medizinische Befunde, innerhalb der derzeit im Aufbau befindlichen österreichischen „Elektronischen Gesundheitsakte“ (ELGA), als abgestimmte und einheitlich strukturierte Dokumente darzustellen. Das Dokument wurde von einer Arbeitsgruppe von Vertretern der Österreichischen Ärztekammer, von mehreren Krankenhausträgern und Spitälern, Universitäten und Fachgesellschaften, des österreichischen Normeninstitutes, von der Health Level 7 (HL7) Anwendergruppe Österreich, sowie Personen aus der Wirtschaft erstellt. Sowohl angestellte als auch niedergelassene Labormediziner waren massiv an der Erarbeitung beteiligt.
Die Abstimmung erfolgte gemeinsam mit anderen Arbeitsgruppen, die gleichzeitig an den Inhalten für den „Entlassungsbrief“ und den „Befund bildgebende Diagnostik“ arbeiten. Vor allem die Informationen über die betroffenen und handelnden Personen, Zeitangaben, Dokumentart und ähnliches im so genannten „Header“ wurden eng abgestimmt und im Rahmen eines zentralen Dokumentes „Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]“ [4] definiert.
Der Header enthält zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen zum Teil auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt.
Die medizinisch relevanten Anteile sind im so genannten „Body“ enthalten. Die vorliegende Spezifikation der laborspezifischen Inhalte eines Labordokuments in ELGA wurde von der Expertengruppe beruhend auf einer Liste mit Vorgaben der österreichischen Gesellschaft für Labormedizin und klinische Chemie (ÖGLMKC) erstellt.
Als technische Basis dient das „Laboratory Technical Framework Volume 3 (LAB TF-3) Revision 3.0, 2011“ ([3]) der “Integrating the Healthcare Enterprise” (IHE).
Das Verständnis eines „Laborbefundes“ erstreckt sich in diesem Dokument über das gesamte Spektrum der laboranalytisch ermittelten Befunde. Die vorliegende Version definiert grundlegende Anforderungen für die Erstellung von Laborbefunden als CDA Dokumente. Insbesondere wurden Laborbefunde aus der Klinischen Chemie, Hämatologie, Immunchemie und Mikrobiologie/Bakteriologie in die Überlegungen mit einbezogen. Die gewählten Strukturen ermöglichen prinzipiell eine Übermittlung des gesamten Befundspektrums des Laborbereiches, jedoch sind die einzelnen Detailbereiche in folgenden Arbeiten detailliert zu analysieren, abzustimmen und für weitere Laborbefundarten zu definieren. Es existieren vielmehr auch dezidierte Bereiche - wie z.B. die Transfusionsmedizin – für die die Definitionen dieses Leitfadens aufgrund fehlender Strukturen und nicht definierter Codelisten nicht ausreichend sind. Dieser Leitfaden verwendet „Analysen“ als Sammelbegriff für Laboruntersuchungen, Laborleistungen und Labormessgrößen.
==Vorgaben zum medizinischen Inhalt==
===Allgemeiner Laborbefund===
Die inhaltlichen Definitionen beruhen auf den Mindestvorgaben der österreichischen Gesellschaft für Labormedizin und klinischen Chemie (ÖGLMKC) und wurden weiter verfeinert. Die nachfolgende Tabelle zeigt einen Überblick über die inhaltlich abzubildenden medizinisch relevanten Daten.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Feld||style="text-align:left" width="40%" | Beschreibung||style="text-align:left" width="20%" | Bereich
|-
! style="text-align:left" colspan="3" | ''Allgemeine Befundinformationen''
|- style="background:#FFFFFF"
|Zeitpunkt der Auftragserfassung||Datum und Zeitpunkt, an dem das analysierende Labor die Anforderung vom Zuweiser in der Labor EDV erfasst hat||Header
|- style="background:#FFFFFF"
|Auftragsdiagnose (Zuweiserdiagnose)||Vom Auftraggeber bestimmte und dem Labor übermittelte Verdachtsdiagnose||Body
|- style="background:#FFFFFF"
|Fragestellung||Vom Auftraggeber übermittelte Fragestellung ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
|Befundtext|| Kommentar zum gesamten Befund||Body
|-
! style="text-align:left" colspan="3" | ''Spezimeninformation''
|- style="background:#FFFFFF"
|Zeitpunkt der Spezimengewinnung|| Damit ist jenes Datum und Zeitpunkt gemeint, an dem das Spezimen zur Analyse gewonnen wurde. Die Dokumentation des Zeitpunkts der Spezimengewinnung ist in der Verantwortung der entnehmenden Person, die in vielen Fällen mit dem Befundersteller nicht identisch ist, da meist Spezimen zur Analyse an Labors versendet werden. Daher ist der Zeitpunkt vielfach im Labor nicht feststellbar.||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Zeitpunkt des Einlangens des Spezimen || Datum und Zeit der Probenannahme im Labor||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Art des Spezimens (Specimen Type) || Art der Probe (=Materialart)||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Entnahmeort ||Angabe der Körperstelle, von der das Spezimen stammt ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Entnahmeart (SpecimenCollectionProcedure)||Art der Gewinnung ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Specimen ID || Eindeutige Nummer des Spezimen ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Entnehmende Person (Performer) ||Person, welche die Entnahme der Probe durchgeführt hat ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Kommentar zum Spezimen || Präanalytik pro Spezimen zur Spezimenqualität ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
|Allgemeine Anmerkungen des Labors zur Spezimenqualität || Textinformationen zur Spezimenqualität ||Body
|-
! style="text-align:left" colspan="3" | ''Allgemeine Laborergebnisse''
|- style="background:#FFFFFF"
| Gruppierung / Befundgruppen (Organizer) ||Analysengruppierung ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| ID des Tests||Eindeutige Codierung des Tests ||Body
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|Analysenbezeichnung ||Bezeichnung der Analyse <br/>(aus dem Value Set ELGA_Laborparameter) ||Body
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|Ergebnis || ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
|Einheit || ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Referenzbereiche || Für die Beurteilung relevante Referenzwerte. Die Angabe mehrerer Referenzbereiche zu einem Test ist möglich.||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Befundinterpretation ||Codierte Bewertung des Ergebnisses ||Body
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| Deltacheck || Tendenzielle Veränderung zu Vorwerten ||Body
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| Ergebniskommentar ||Kommentar des Labors zu einem einzelnen Testergebnis ||Body
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| Externes Labor || Kennzeichen ob ein Ergebnis extern ermittelt wurde ||Body
|-
! style="text-align:left" colspan="3" | ''Bakteriologische Ergebnisse''
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| Analysen || ||Body
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| Erreger<sup>2</sup> (Isolate) || ||Body
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| Antibiotischer Wirkstoff|| ||Body
|- style="background:#FFFFFF"
| Resistenzkennung || Codierte Bewertung der Resistenz (R,S,I) ||Body
|}
<sup>2</sup> Erreger oder Krankheitserreger sind Stoffe oder Organismen, die in anderen Organismen potenziell gesundheitsschädigende Abläufe verursachen können.
===Mikrobiologische Befunde===
Unter den Analysen eines Laborbefunds finden sich viele aus dem Bereich der Mikrobiologie. Dieser Teil des Leitfadens beschäftigt sich mit den mikrobiologischen Methoden und Analysen im Labor, die sich nicht über die „klassische“ Struktur eines Laborbefundes darstellen lassen. Dies betrifft hauptsächlich die Bakteriologie zum Nachweis von Bakterien, z.B. mit der Darstellung von Keimwachstum, Koloniebeschreibung und Antibiogrammen. Die Strukturierung des mikrobiologischen Befundes folgt einem bestimmten Muster, das den Untersuchungsverlauf widerspiegelt: Beschreibung des entnommenen Materials (z.B. Mittelstrahlharn), die direkt untersuchten Eigenschaften des Materials (z.B. Farbe), mikroskopische Untersuchung des Materials (z.B. Erythrozyten, Leukozyten, grampositive Bakterien). Falls Bakterienwachstum festgestellt wird, folgt eine Beschreibung der Kulturen, eine Benennung der Reinkulturen (Isolate) mit Nennung der taxonomischen Bestimmung der Mikroorganismen (z.B. Streptococcus pyogenes) ggf. mit Angabe des Serovars/Pathovars. Meist wird ein Antibiogramm angefügt. Es kann auch eine minimale Hemmkonzentration (MHK) enthalten sein.
Dementsprechend ist folgende hierarchische Struktur abzubilden:
{{Datei:Mikrobiologischer Befund.png||mini}}
