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==ELGA Interoperabilitätsstufen==
Der zukünftige Nutzen von e-Befunden in ELGA hängt von ihrem Strukturierungsgrad ab: Je einheitlicher und strukturierter die Informationen vorliegen, desto besser können die Daten durch IT-Systeme verarbeitet und ausgewertet werden. Die „ELGA Interoperabilitätsstufen“ (EIS) definieren eine bestimmte Menge von Vorgaben für Section und Entry-Level Templates ("CDA Levels" 2 und 3). Die Mindeststandards für die Datenstruktur der CDA-Dokumente und die Zeitpunkte für die verbindliche Verwendung werden per Verordnung des für Gesundheit zuständigen Ministers festgelegt.
*'''EIS „Basic“ und EIS „Structured“:''' EIS „Basic“ beschreibt die für alle Dokumente in ELGA verpflichtende Mindeststrukturierung. Dokumente auf dieser Stufe müssen nur die Daten codiert enthalten, die unter anderem für das Dokumentenregister und das Berechtigungssystem unbedingt benötigt werden ([[#CDA_Header|CDA Header]]). Dieser Mindeststrukturierungsgrad und die Zuordnung zu einer definierten Dokumentenklasse sind die Voraussetzung für die Verwendung der Dokumente in ELGA. CDA-Dokumente auf dieser Stufe folgen den Anforderungen des ''„Allgemeinen Implementierungsleitfaden für CDA-Dokumente“'' und allfälliger [[#CDA_Header|Header]]-Spezifikationen eines speziellen Leitfadens. In EIS „Basic“ ist zusätzlich die Möglichkeit gegeben, ein Organisations-Logo in Level 3 Codierung einzubetten. Die Herausforderung für die Dokumentenersteller beziehungsweise die dokumentenerstellenden EDV-Systeme ist auf dieser Stufe minimal, medizinische Inhalte sollen als XML-Textelemente vorhanden sein, können aber auch als PDF in die CDA-Dokumente eingebettet werden (eingebettetes PDF oder XML ohne Templates).<br />EIS „Structured“ ist eine Erweiterung der verpflichtenden Mindeststrukturierung EIS „Basic“. Die medizinischen Inhalte folgen auf dieser Stufe der Gliederung und dem Aufbau, den der Leitfaden für die höheren EIS „Enhanced“ und „Full Support“ vorgibt, sie folgen aber nicht der entsprechenden technischen Struktur und Codierung. EIS „Structured“ Dokumente decken sich technisch mit EIS „Basic“, erscheinen dem Leser inhaltlich wie EIS „Enhanced“ und „Full Support“ Dokumente, ohne deren semantische Interoperabilität zu unterstützen.
*'''EIS „Enhanced“ und EIS „Full Support“''' ermöglichen eine einheitliche Darstellung und barrierefreie Anzeige der Daten im ELGA Portal, die mit PDF nicht erreichbar ist. CDA-Dokumente dieser Stufen folgen zusätzlich den Anforderungen eines speziellen Implementierungsleitfadens, der für die jeweilige Stufe angeführt wird. Die Anforderungen betreffen vorwiegend Vorgaben für die Gliederung und Strukturierung des lesbaren Textes, Verwendung und Codierung der CDA Sektionen (CDA-Level 2), können aber auch CDA Level-3 Vorgaben enthalten.
**'''EIS „Enhanced“''' stellt eine Zwischenstufe auf dem Weg zu „Full Support“ dar. Die Vorgaben betreffen eine kleinere Anzahl an maschinenlesbaren Elementen und sind weniger streng als bei „Full Support“.
**'''EIS „Full Support“''' kann gegenüber EIS „Enhanced“ zusätzliche maschinenlesbar codierte medizinische Inhalte enthalten, die in ELGA CDA-Dokumenten anzugeben sind.
{| class="wikitable"
|-
! Stufe
! Beschreibung der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS)
|-
| style="background:#E9FCDF" |'''„EIS BASIC“''' und '''„EIS STRUCTURED“'''||Einheitlicher CDA-[[#CDA_Header|Header]]. Verwendung der Dokumente in ELGA (Aufnahme in Dokumentregister, Anzeige für Berechtigte). Minimale Anforderungen an erstellende Systeme („eingebettetes PDF“ oder XML ohne Templates)
EIS „Structured“ erfüllt die fachlich-inhaltlichen, aber nicht die technischen Vorgaben für den Aufbau und die Gliederung des Dokuments aus den speziellen Leitfäden.
|-
| style="background:#CBE5BE" |'''„EIS ENHANCED“'''
||Einheitliche Dokumentation (Strukturierung, Gliederung), barrierefreie Darstellung. Minimale Anforderungen an Level-3 Codierung, gemäß den speziellen Leitfäden.
|-
| style="background:#78BA58" |'''„EIS FULL SUPPORT“'''||Maschinenlesbare Inhalte, automatische Übernahme der Daten in ein medizinisches Informationssystem möglich. Volle Unterstützung der Level 3-Codierung, gemäß den speziellen Leitfäden.
|-
|}
<ref group="Tabelle">ELGA Interoperabilitätsstufen</ref>''ELGA Interoperabilitätsstufen''
{{BeginYellowBox}}
Welche Informationen für das Erreichen der Interoperabilitätsstufen '''EIS Enhanced''' oder '''Full Support''' codiert vorliegen müssen, wird durch den speziellen Implementierungsleitfaden definiert. Wenn die Mindestanforderungen für EIS Enhanced nicht erreicht werden, ist das Dokument als '''EIS Basic/Structured''' zu deklarieren.
{{EndYellowBox}}
Die ELGA Interoperabilitätsstufen beschreiben einen ansteigenden Grad der Strukturierung und Codierung der medizinischen Inhalte unabhängig von "CDA-Levels". Die Harmonisierungsgruppen legen aufgrund ihrer fachlichen Expertise fest, welche Inhalte der Dokumente in welcher Form sinnvollerweise strukturiert und codiert werden müssen. Es werden nur Daten codiert, die auch medizinisch relevant sind und die mit einem vertretbaren Umsetzungsaufwand von den IT-Systemen der Gesundheitsdiensteanbieter zur Verfügung gestellt werden können.
Um codierte und damit weiter maschinell verarbeitbare strukturierte Dokumente erzeugen zu können, müssen die IT-Systeme der meisten Gesundheitsdiensteanbieter erst umgestellt werden. Die Anpassungen können in der heterogenen IT-Landschaft der Gesundheitsdiensteanbieter unterschiedlich schnell umgesetzt werden. Zur koordinierten stufenweisen Einführung von CDA bei den verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbietern werden bestimmte „ELGA Interoperabilitätsstufen“ als Zwischenziele definiert. Seit 2018 gilt EIS Full Support als Mindeststandard für die verordneten ELGA Implementierungsleitfäden.
Neben den im ELGA-Gesetz definierten Dokumentenklassen können zukünftige Dokumentenklassen mit ihrer Struktur und ihrem Format für ELGA per Verordnung festgelegt werden. Auch für diese Dokumentenklassen gilt zumindest die unterste Interoperabilitätsstufe „EIS Basic“. Wenn ein CDA Implementierungsleitfaden für die jeweilige Dokumentenklasse harmonisiert wurde, ist es möglich, Dokumente in den höheren Interoperabilitätsstufen „EIS Structured“, „EIS Enhanced“ und „EIS Full Support“ auszutauschen.
→Allgemeine Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden
Diese Spezifikation verwendet das HL7-Template-Austauschformat <ref> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. Nutzer dieses Leitfadens können die IPS-Projektseite in ART-DECOR® besuchen, um die Template-Spezifikationen zu durchsuchen und Beispiele zu überprüfen.
==Konformitätskriterien==
*'''NI''': wenn es keine Informationen gibt
*'''UNK''': wenn es Informationen gibt, diese aber unbekannt sind
*'''MSK''': wenn es Informationen gibt, diese aber nicht bekannt gegeben werden
*'''NA''': wenn keine Codierung verfügbar ist
*'''OTH''': wenn eine Codierung nur in einem alternativen Codesystem verfügbar ist
Zur genauen Definition und Verwendung siehe [[#Der_nullFlavor|Der nullFlavor]].
====Hinweis zur Implementierung weiterverarbeitender Software====
CDA-Dokumente können unter Umständen „fremde“ Elemente oder Attribute enthalten, die der „Maximum-Set“ Vorschrift dieses Leitfadens widersprechen (z.B. aufgrund von Software-Fehlern). Sollten derartige Elemente oder Attribute im CDA-Dokument vorhanden sein, soll weiterverarbeitende Software so implementiert sein, dass dies nicht zu Fehlern in der Weiterverarbeitung der Dokumente führt.
==Umgang mit codierten Informationen und Terminologien==
===Codierte Information===
Eine Prämisse des Patient Summary-Leitfadens ist eine durchgängige Maschinenlesbarkeit der einzelnen medizinischen Informationen. Dazu ist es notwendig, die Informationen mit codierten Konzepten auszudrücken ("Codierung"). Codierte Informationen erlauben eine Übersetzung in andere Sprachen ("Translation") und eine Überführung in andere Terminologien oder Codesysteme ("Transcodierung").
Die Datentypen für codierte Informationen werden in [[elga-cdaalf-2.06.2:Datentypen#Codierungs-Elemente| Allgemeiner Leitfaden: Codierte Elemente]] beschrieben.
Wenn die erwünschten Informationen nicht vorliegen oder nicht mit codierten Konzepten ausgedrückt werden können, kommen die im Folgenden vorgestellten Methoden zum Einsatz.
===Unbekannte und keine Information===
Nicht immer können für bestimmte erwünschte Inhalte (Erkrankungen, Zustände, Eigenschaften, etc.) auch tatsächlich Angaben gemacht werden. Der Leitfaden unterscheidet dabei zwischen zwei Situationen:
* Der erwünschte Inhalt ist unbekannt (z.B. wenn die Medikation eines Patienten unbekannt ist)
* Der erwünschte Inhalt liegt bekanntlich nicht vor (z.B. wenn der Patient tatsächlich keine Medikamente einnimmt)
Spezifischere Formen abwesender Information oder Negation wurden nicht als relevant erachtet, wie zum Beispiel die Abwesenheit einer Allergie auf ein bestimmtes Antigen, der Ausschluss einer bestimmten Krankheit oder die Tatsache, dass eine bestimmte Impfung nicht durchgeführt wurde.
Für die semantische Repräsentation dieser Situationen werden SNOMED-CT-Codes verwendet; die sonst in CDA üblichen Mechanismen (nullFlavor, negationInd) werden hier weitgehend vermieden. So sollen die Inhalte unabhängig von einem bestimmten technischen Standard ausgedrückt werden, die Implementierungen robuster und einfacher gemacht sowie die Transformation in andere Standards wie z.B. FHIR erleichtert werden.
In einigen Fällen fehlen zum Zeitpunkt der Erstellung des Leitfadens die benötigten SNOMED-CT-Konzepte, z. B. "Allergische Disposition nicht bekannt (Situation)". Diese Konzepte wurden bereits beantragt und harren der Aufnahme in eine zukünftige Version von SNOMED CT International Edition. Zwischenzeitlich werden diese Konzepte durch temporäre Platzhalter-Codes dargestellt, die alle mit 'X-' beginnen (z.B. X-AllergicDispositionNotKnown).
====Darstellung von unbekannter und bekannt fehlender Information im Text====
Unbekannte und fehlende Information soll auch im menschenlesbaren Text (section.text) einheitlich dargestellt werden. Folgende Textbausteine sind VERPFLICHTEND zu verwenden:
* '''Es liegt keine Information über [X] vor''' (Bedeutung: die Informationen über [X] wurden nicht erhoben, können nicht erhoben werden oder sind nicht verfügbar)
* '''Keine [X]''' (Bedeutung: Es gibt tatsächlich keine Informationen über [X] oder [X] liegt nachweislich nicht vor.)
======Anwendungsbeispiele======
Es liegt keine Information über Allergien oder Intoleranzen vor:<br />
[[Datei:Textbaustein Es liegt keine Information vor.png|Es liegt keine Information über Allergien oder Intoleranzen vor]]
<br />
Es wurden keine Impfungen durchgeführt:<br />
[[Datei:Textbaustein Keine.png|Es wurden keine Impfungen durchgeführt]]
======Codebeispiel für den lesbaren Text======
Tabellarische Darstellung gilt auch für unbekannte und fehlende Informationen, zusätzlich soll die Nicht-Information optisch hervorgehoben werden (Stylecode).
<pre class="ILFgreen">
<title>Allergien und Intoleranzen</title>
<text>
<table>
<tbody>
<tr ID="al-1">
<td>
<content styleCode="xELGA_blue">Es liegt keine Information über Allergien oder Intoleranzen vor</content>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</text>
</pre>
===Uncodierte Information===
Bei der Erstellung des Dokumentes können möglicherweise bestimmte Informationen vorliegen, die nicht codiert werden können, weil
# die Information nicht mit den im Leitfaden zugelassenen Terminologien (Value Sets) dargestellt werden kann oder
# die Information in keiner bekannten Terminologie enthalten ist, beziehungsweise der Inhalt nicht codiert wurde.
Diese erste Situation wird mit dem folgenden Beispiel verdeutlicht.
<pre class="ILFgreen">
<code codeSystem="1.2.40.0.34.5.174" nullFlavor="OTH">
<originalText>
<reference value="#ref1"/>
</originalText>
</code>
</pre>
Für die Information ist kein geeigneter Code im vorgegebenen Codesystem vorhanden (im Beispiel ICD-10 BMGF 2018). Der konkrete Inhalt wird im Section-Text angegeben und vom Code-Element nur referenziert (value im reference-Element). Diese Variante kann für ''coding strength'' CNE (coded no extensions) eingesetzt werden. Der Elementname kann auch anders sein, z.B. Value.
Hinweis: Mit den zugrunde liegenden Datentypen (HL7 V3 Data Types R1) kann nicht angegeben werden, dass Codes zwar im Codesystem, aber nicht im referenzierten Value Set verfügbar sind. Spätere Versionen dieses Leitfadens können gegebenenfalls auf Data Types R2 aufbauen, um diese Angabe zu unterstützen.
Das folgende Beispiel bezieht sich auf die zweite Situation:
<pre class="ILFgreen">
<value xsi:type="CD" nullFlavor="NA">
<originalText>
<reference value="#ref1"/>
</originalText>
</value>
</pre>
Im zweiten Beispiel wird der allgemeinste NullFlavor "NA" (not applicable) verwendet; es gilt sowohl für ''coding strength'' CNE (coded no extensions) and CWE (coded with extensions). Wie im ersten Beispiel wird der konkrete Inhalt im Section-Text angegeben und vom Code-Element nur referenziert (value im reference-Element).
Die zweite Variante ist die häufiger eingesetzte Variante.
Anmerkung: Der geeignetste NullFlavor wäre eigentlich "UNC" (Uncoded), aber dieser NullFlavor ist in der RIM-Version, auf der HL7 CDA Rel.2 aufbaut, nicht verfügbar. Daher wird der NullFlavor "NA" (not applicable) verwendet.
===Nicht zugeordnete codierte Information===
Bei der Erstellung des Dokumentes können möglicherweise bestimmte Informationen codiert in der Quelldokumentation vorliegen, aber die Codes sind nicht in den im Leitfaden zugelassenen Terminologien (Value Sets) verfügbar.
Wenn das codierte Element mit der ''coding strength'' CNE (coded no extensions) angegeben ist, wird der nullFlavor "OTH" verwendet; bei ''coding strength'' CWE (coded with extensions) der nullFlavor "NA".
<pre class="ILFgreen">
<value xsi:type="CD" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" nullFlavor="OTH">
[
<originalText>
<reference value="#ref1"/>
</originalText>
]
<translation code="A02.9" codeSystem="1.2.40.0.34.5.174"
displayName="Salmonelleninfektion, nicht näher bezeichnet"/>
</value>
</pre>
Die eckigen Klammern deuten an, dass Elemente optional sind.
Hinweis: Mit den zugrunde liegenden Datentpyen (HL7 V3 Data Types R1) kann nicht angegeben werden, dass Codes zwar im Codesystem, aber nicht im referenzierten Value Set verfügbar sind. Spätere Versionen dieses Leitfadens können gegebenenfalls auf Data Types R2 aufbauen, um diese Angabe zu unterstützen.
Im Falle der ''coding strength'' CWE (coded with extensions) wird der nullFlavor "NA" vorgeschlagen und ebenso die Angabe des korrekten Codes im <translation>-Teilelement. Dies ermöglicht die Angabe, dass eine Zuordnung zu dem Referenz-Value Set versucht wurde, aber keine geeigneten Zielcodes identifiziert wurden.
<pre class="ILFgreen">
<value xsi:type="CD" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" nullFlavor="NA">
[
<originalText>
<reference value="#ref1"/>
</originalText>
]
<translation code="A02.9" codeSystem="1.2.40.0.34.5.174"
displayName="Salmonelleninfektion, nicht näher bezeichnet"/>
</value>
</pre>
Die eckigen Klammern deuten an, dass Elemente optional sind.
===Zugeordnete codierte Information (Übersetzung)===
Es kann vorkommen, dass bestimmte Informationen codiert in der Quelldokumentation vorliegen, aber in einer anderen Terminologie als vom Leitfaden zugelassen. Wenn die codierten Konzepte korrekt von der einen in die andere Terminologie zugeordnet werden können (also "übersetzt" oder "gemappt"), ist es erlaubt, auch die originalen Codes zusätzlich anzugeben.
1. Fall: Ein einzelner lokaler Code wird auf einen Code im Referenz-Value Set gemappt
<pre class="ILFgreen">
<value xsi:type="CD" code="42338000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
displayName="Salmonella gastroenteritis">
[
<originalText>
<reference value="#ref1"/>
</originalText>
]
<translation code="003.0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.103"
displayName="Gastroenterite da Salmonella"/>
</value>
</pre>
Die eckigen Klammern deuten an, dass Elemente optional sind.
2. Fall: Mehrere lokale Codes werden auf das Referenz-Value Set gemappt
<pre class="ILFgreen">
<value xsi:type="CD" code="C50.9" codeSystem="1.2.40.0.34.5.171"
codeSystemName="ICD-10 BMGF"
displayName="Bösartige Neubildung: Brustdrüse, nicht näher bezeichnet">
[
<originalText>
<reference value="#problem4name"/>
</originalText>
]
<translation code="code-example" codeSystem="1.999.999"
codeSystemName="this is only an example"
displayName="FEMALE BREAST INFILTRATING DUCTAL CARCINOMA, STAGE 2">
<translation code="174.9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.103"
codeSystemName="ICD-9CM"
displayName="Malignant neoplasm of breast (female), unspecified"/>
<translation code="C50.919" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.90"
codeSystemName="ICD-10-CM"
displayName="Malignant neoplasm of unspecified site of unspecified female breast"/>
</translation>
<translation code="422479008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
codeSystemName="SNOMED CT"
displayName="FEMALE BREAST INFILTRATING DUCTAL CARCINOMA, STAGE 2"/>
</translation>
</value></pre>
Die eckigen Klammern deuten an, dass Elemente optional sind.
3. Fall: Ein lokaler Code entstammt derselben Terminologie wie das Referenz-Value Set, besitzt aber eine unterschiedliche Granularität.
<pre class="ILFgreen">
<code code="60591-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC" displayName="Patient Summary">
<translation code="60592-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
displayName="Patient summary unexpected contact"/>
</code>
</pre>
Hinweis: Die R1 Datentyp-Definition versteht die <translation> nur als Mapping zwischen unterschiedlichen Codesystemen ("a set of other concept descriptors that translate this concept descriptor into other code systems"). Es hat sich aber die Interpretation durchgesetzt, dass auch dasselbe Konzept in mehreren Repräsentationen ausgedrückt werden kann, wie es einige Codesysteme (z.B. SNOMED CT) erlauben.
==Mehrsprachigkeit==
Codierte Informationen können einfach in unterschiedlichen Sprachen ausgedrückt werden. Für einen zuverlässigen und sicheren grenzüberschreitenden Datenaustausch ([http://ec.europa.eu/health/ehealth/policy/network_en EU eHealth Network]) ist dies eine funktionelle Notwendigkeit.
Der zugrunde liegende Standard HL7 CDA Rel. 2 hat mit Bordmitteln keine Möglichkeit, um einen Anzeigetext zu einem codierten Konzept in mehreren Sprachen anzugeben. Dieser Leitfaden übernimmt daher als optionales Element die Erweiterung (extension) 'ips:designation', die im HL7 IPS Leitfaden dafür vorgeschlagen wird.
Beispiel 1: Ohne Code-Mapping
<pre class="ILFgreen">
<code code="60591-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC" displayName="Patient Summary">
<ips:designation lang="it-IT" value="Profilo Sanitario Sintetico"/>
<ips:designation lang="fr-FR" value="Patient Summary"/>
<ips:designation lang="en" value="Patient Summary"/>
</code>
</pre>
Beispiel 1: Mit Code-Mapping
<pre class="ILFgreen">
<value xsi:type="CD" code="42338000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
displayName="Salmonella-gastroenteritis">
<ips:designation lang="da-DK" value=" Salmonella-gastroenteritis"/>
<ips:designation lang="en" value="Salmonella gastroenteritis (disorder)" type="FSN"/>
[
<originalText>
<reference value="#ref1"/>
</originalText>
]
<translation code="003.0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.103"
displayName="Gastroenterite da Salmonella"/>
</value>
</pre>
Die eckigen Klammern deuten an, dass Elemente optional sind.
====Übersetzung des narrativen Textes====
Bei einer Übersetzung eines Dokuments muss vor allem der lesbare Text in anderen Sprachen dargestellt werden können. Die Übersetzung muss dazu bereits im Dokument vorhanden sein, wobei die Übersetzung von einer Person durchgeführt werden kann oder aber automatisch aus den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet werden kann.
Bei der Darstellung muss (a) die Sprache der Ausgabe identifiziert werden und (b) angegeben werden, ob es sich um das Original handelt oder die Übersetzung. Außerdem sollte die Quelle (Freitext, maschinenlesbare Elemente) und Art der Übersetzung (Übersetzer, automatisch, etc.) angegeben werden.
Die hier verwendete Methode enthält das Original im <text>-Element der Section und die optionalen Übersetzungen in einem <text>-Element einer Subsection, wobei pro Übersetzung eine Subsection angegeben wird. (specified in template 2.16.840.1.113883.10.22.3.15)
Beispiel:
<pre class="ILFgreen">
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.1937.777.13.10.5"/>
<id root="..." extension="..."/>
<code code="48765-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
displayName="Allergies and adverse reactions"/>
<title>Allergies and Intolerances</title>
<text>No known Allergies</text>
<!-- omissions -->
<component>
<section>
<!-- subordinate section carrying a translation of the parent section -->
<title>Allergie ed Intolleranze</title>
<text>Nessuna Allergia Nota</text>
<languageCode code="it-IT"/>
</section>
</component>
</section>
</pre>
==Herkunft der Information==
Die Angabe der Quelle einer Information kann für die klinische Bewertung dieser Information maßgeblich sein, besonders wenn ein Dokument aus mehreren Quellen (automatisch) zusammengestellt wurde. Daher erlaubt dieser Leitfaden eine systematische und durchgängige Angabe der Herkunft der elektronischen Daten.
===Herkunftsangabe auf Dokument-Ebene===
Der '''Autor''' des Patient Summary-Dokuments MUSS verpflichtend im Header angegeben werden. Dabei kann es sich um eine Person ("human curated") oder um eine Software ("software assembled") handeln.
===Herkunftsangabe auf Section-Ebene===
Für jeden Dokumentationsabschnitt (Section) können jeweils mehrere Autoren und Informanten angegeben werden. Da die Zuordnung der Einzelinformation bei Angabe mehrerer Autoren und Informanten uneindeutig ist, wird empfohlen, die Herkunft auf Entry-Ebene anzugeben.
* Autor (Gesundheits-Fachperson, die die Information erstellt hat mit Name und Organisation).
* Informant (Person, auf deren Angabe die Information beruht: der Patient selbst oder eine dem Patienten verwandte oder bekannte Person)
===Herkunftsangabe auf Entry-Ebene===
* Autor (Gesundheits-Fachperson, die die Information erstellt hat mit Name und Organisation)
* Informant (Person, auf deren Angabe die Information beruht: der Patient selbst oder eine dem Patienten verwandte oder bekannte Person)
* Dokumentverweis (externalDocument): für jedes Entry kann eine ID angegeben werden, die auf ein externes Dokument verweist, aus dem die Information stammt.
==Zeitangaben==
Gemäß [[elga-cdaalf-2.06.2:Datentypen#Zeit-Elemente|Allgemeinem CDA-Leitfaden]] dürfen Zeitpunkte nur auf zweierlei Arten angegeben werden:
* '''Datum''' im Format '''YYYYMMDD'''
* '''Datum und Uhrzeit mit Zeitzone''' im Format '''YYYYMMDDhhmmss[+/-]HHMM'''
Ist nur eine weniger genaue Zeitangabe verfügbar, sind die fehlenden Stellen mit der Ziffer Null aufzufüllen. Also zum Beispiel ist für "September 2017" die Zeichenfolge 20170900 anzugeben. Die HL7 V3 Datentypen interpretieren Datumswerte so, als ob alle möglichen, aber nicht angegebenen Stellen mit 0 befüllt wären.
Achtung bei Zeitintervallen:
Ein Datum, das mit yyyymmdd angegeben wurde, wird standardgemäß interpretiert als yyyymmdd000000 – also der Tag um 0:00:00 Uhr. Wenn also als Zeitraum z.B.: der ganze 1. Dezember 2017 angegeben werden soll, MUSS das so erfolgen:
<pre class="ILFgreen">
<low value="20171201"/>
<high value="20171202"/>
</pre>
Für mehr Klarheit empfiehlt sich daher die zusätzliche Angabe der Zeit mit Zeitzone:
<pre class="ILFgreen">
<low value="20171201000000+0100"/>
<high value="20171201235959+0100"/>
</pre>
==Terminologien==
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==ELGA Interoperabilitätsstufen==
Der zukünftige Nutzen von e-Befunden in ELGA hängt von ihrem Strukturierungsgrad ab: Je einheitlicher und strukturierter die Informationen vorliegen, desto besser können die Daten durch IT-Systeme verarbeitet und ausgewertet werden. Die „ELGA Interoperabilitätsstufen“ (EIS) definieren eine bestimmte Menge von Vorgaben für Section und Entry-Level Templates ("CDA Levels" 2 und 3). Die Mindeststandards für die Datenstruktur der CDA-Dokumente und die Zeitpunkte für die verbindliche Verwendung werden per Verordnung des für Gesundheit zuständigen Ministers festgelegt.
*'''EIS „Basic“ und EIS „Structured“:''' EIS „Basic“ beschreibt die für alle Dokumente in ELGA verpflichtende Mindeststrukturierung. Dokumente auf dieser Stufe müssen nur die Daten codiert enthalten, die unter anderem für das Dokumentenregister und das Berechtigungssystem unbedingt benötigt werden ([[#CDA_Header|CDA Header]]). Dieser Mindeststrukturierungsgrad und die Zuordnung zu einer definierten Dokumentenklasse sind die Voraussetzung für die Verwendung der Dokumente in ELGA. CDA-Dokumente auf dieser Stufe folgen den Anforderungen des ''„Allgemeinen Implementierungsleitfaden für CDA-Dokumente“'' und allfälliger [[#CDA_Header|Header]]-Spezifikationen eines speziellen Leitfadens. In EIS „Basic“ ist zusätzlich die Möglichkeit gegeben, ein Organisations-Logo in Level 3 Codierung einzubetten. Die Herausforderung für die Dokumentenersteller beziehungsweise die dokumentenerstellenden EDV-Systeme ist auf dieser Stufe minimal, medizinische Inhalte sollen als XML-Textelemente vorhanden sein, können aber auch als PDF in die CDA-Dokumente eingebettet werden (eingebettetes PDF oder XML ohne Templates).<br />EIS „Structured“ ist eine Erweiterung der verpflichtenden Mindeststrukturierung EIS „Basic“. Die medizinischen Inhalte folgen auf dieser Stufe der Gliederung und dem Aufbau, den der Leitfaden für die höheren EIS „Enhanced“ und „Full Support“ vorgibt, sie folgen aber nicht der entsprechenden technischen Struktur und Codierung. EIS „Structured“ Dokumente decken sich technisch mit EIS „Basic“, erscheinen dem Leser inhaltlich wie EIS „Enhanced“ und „Full Support“ Dokumente, ohne deren semantische Interoperabilität zu unterstützen.
*'''EIS „Enhanced“ und EIS „Full Support“''' ermöglichen eine einheitliche Darstellung und barrierefreie Anzeige der Daten im ELGA Portal, die mit PDF nicht erreichbar ist. CDA-Dokumente dieser Stufen folgen zusätzlich den Anforderungen eines speziellen Implementierungsleitfadens, der für die jeweilige Stufe angeführt wird. Die Anforderungen betreffen vorwiegend Vorgaben für die Gliederung und Strukturierung des lesbaren Textes, Verwendung und Codierung der CDA Sektionen (CDA-Level 2), können aber auch CDA Level-3 Vorgaben enthalten.
**'''EIS „Enhanced“''' stellt eine Zwischenstufe auf dem Weg zu „Full Support“ dar. Die Vorgaben betreffen eine kleinere Anzahl an maschinenlesbaren Elementen und sind weniger streng als bei „Full Support“.
**'''EIS „Full Support“''' kann gegenüber EIS „Enhanced“ zusätzliche maschinenlesbar codierte medizinische Inhalte enthalten, die in ELGA CDA-Dokumenten anzugeben sind.
{| class="wikitable"
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! Stufe
! Beschreibung der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS)
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| style="background:#E9FCDF" |'''„EIS BASIC“''' und '''„EIS STRUCTURED“'''||Einheitlicher CDA-[[#CDA_Header|Header]]. Verwendung der Dokumente in ELGA (Aufnahme in Dokumentregister, Anzeige für Berechtigte). Minimale Anforderungen an erstellende Systeme („eingebettetes PDF“ oder XML ohne Templates)
EIS „Structured“ erfüllt die fachlich-inhaltlichen, aber nicht die technischen Vorgaben für den Aufbau und die Gliederung des Dokuments aus den speziellen Leitfäden.
|-
| style="background:#CBE5BE" |'''„EIS ENHANCED“'''
||Einheitliche Dokumentation (Strukturierung, Gliederung), barrierefreie Darstellung. Minimale Anforderungen an Level-3 Codierung, gemäß den speziellen Leitfäden.
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| style="background:#78BA58" |'''„EIS FULL SUPPORT“'''||Maschinenlesbare Inhalte, automatische Übernahme der Daten in ein medizinisches Informationssystem möglich. Volle Unterstützung der Level 3-Codierung, gemäß den speziellen Leitfäden.
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<ref group="Tabelle">ELGA Interoperabilitätsstufen</ref>''ELGA Interoperabilitätsstufen''
{{BeginYellowBox}}
Welche Informationen für das Erreichen der Interoperabilitätsstufen '''EIS Enhanced''' oder '''Full Support''' codiert vorliegen müssen, wird durch den speziellen Implementierungsleitfaden definiert. Wenn die Mindestanforderungen für EIS Enhanced nicht erreicht werden, ist das Dokument als '''EIS Basic/Structured''' zu deklarieren.
{{EndYellowBox}}
Die ELGA Interoperabilitätsstufen beschreiben einen ansteigenden Grad der Strukturierung und Codierung der medizinischen Inhalte unabhängig von "CDA-Levels". Die Harmonisierungsgruppen legen aufgrund ihrer fachlichen Expertise fest, welche Inhalte der Dokumente in welcher Form sinnvollerweise strukturiert und codiert werden müssen. Es werden nur Daten codiert, die auch medizinisch relevant sind und die mit einem vertretbaren Umsetzungsaufwand von den IT-Systemen der Gesundheitsdiensteanbieter zur Verfügung gestellt werden können.
Um codierte und damit weiter maschinell verarbeitbare strukturierte Dokumente erzeugen zu können, müssen die IT-Systeme der meisten Gesundheitsdiensteanbieter erst umgestellt werden. Die Anpassungen können in der heterogenen IT-Landschaft der Gesundheitsdiensteanbieter unterschiedlich schnell umgesetzt werden. Zur koordinierten stufenweisen Einführung von CDA bei den verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbietern werden bestimmte „ELGA Interoperabilitätsstufen“ als Zwischenziele definiert. Seit 2018 gilt EIS Full Support als Mindeststandard für die verordneten ELGA Implementierungsleitfäden.
Neben den im ELGA-Gesetz definierten Dokumentenklassen können zukünftige Dokumentenklassen mit ihrer Struktur und ihrem Format für ELGA per Verordnung festgelegt werden. Auch für diese Dokumentenklassen gilt zumindest die unterste Interoperabilitätsstufe „EIS Basic“. Wenn ein CDA Implementierungsleitfaden für die jeweilige Dokumentenklasse harmonisiert wurde, ist es möglich, Dokumente in den höheren Interoperabilitätsstufen „EIS Structured“, „EIS Enhanced“ und „EIS Full Support“ auszutauschen.
=Anwendungsfälle=
