Quelltext der Seite ILF:Pathologiebefund

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|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
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|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. 
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<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten-->
{{Infobox Dokument
|Group     = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title     = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle  = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short     = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type      = Implementierungsleitfaden
|Version   = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date      = 03.08.2026
|Status    = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period    = n.a.
|OID       = muss beantragt werden
|Realm     = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}

<!--
{{Infobox Ballot Begin}}

{{Infobox Ballot End}}
 -->

{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen. 

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA 

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH 

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed"  overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet.  Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
  <div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
    <p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
  </div>
  <div style="width:100%;">
    <p style="padding: 15px;"> 

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> 

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
  </div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. 
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. 

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:  
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
!  style="width:35%"| Terminologie
!  style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> 
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|- 
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|- 
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> 
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln  <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard	
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. 

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> 
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> 
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1  [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref> 

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. 

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. 

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: 
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente 
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im  [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden 
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>

<!-- Tatsächlicher Inhalt -->

=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten. 
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. 
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. 
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. 

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen  sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. 
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK),  Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|- 
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
| 
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title 
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
| 
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
| 
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
| 
*@code="''N''" 
*@displayName="''normal''" 
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" 
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
| 
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. 
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
| 
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
| 
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" 
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
| 
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" 
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
| 
*@displayName="''Nurse''" 
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
| 
*@displayName="''Diplomierte Gesundheits- und Krankenschwester/Diplomierter Gesundheits- und Krankenpfleger''" 
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
| 
*@code="''185317003''"
*@displayName="''Telefonischer Kontakt''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|}
</div>