Ärztlicher Befund (generisch)
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Version vom 14. August 2018, 09:10 Uhr
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Implementierungsleitfaden Ärztlicher Befund (0.02), OID: 1.2.40.0.34.7.17, Datum: 10. Jänner 2018, Status: Ballot-Version (STU). Die Teilmaterialien gehören der Kategorie elga-cdaopr-2.06.2 an. |
Implementierungsleitfäden
STU: Ärztlicher Befund (generisch)
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.11.14.x.x]
Wichtige Lizenzinformationen
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Im Folgenden finden Sie eine Liste von Terminologien (ohne Anspruch auf Vollständigkeit), die eine solche separate Lizenz erfordern können:
| Terminologie | Eigentümer, Kontaktinformation |
|---|---|
| SNOMED CT | International Healthcare Terminology Standards Development Organization (IHTSDO) info@ihtsdo.org |
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) | Regenstrief Institute, Inc. www.regenstrief.org loinc.org |
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) | Regenstrief Institute, Inc. www.regenstrief.org unitsofmeasure.org |
| International Classification of Diseases (ICD) | World Health Organization (WHO) |
| International Classification of Diseases (ICD-10) BMGF | Bundesministerium für Gesundheit und Frauen www.bmgf.gv.at |
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) | World Health Organization (WHO) |
| Pharmazentralnummer (PZN) | ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) |
| EDQM-Codes | Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln https://www.edqm.eu/ |
Inhaltsverzeichnis
- 1 Einleitung
- 2 Informationen über dieses Dokument
- 3 Technischer Hintergrund
- 3.1 Klassifizierung der Dokumente
- 3.2 Datenelemente
- 3.3 Technische Spezifikation
- 3.3.1 Brieftext
- 3.3.2 Brieftext
- 3.3.3 Konsultations- oder Überweisungsgrund
- 3.3.4 Frühere Erkrankungen
- 3.3.5 Medikationsliste
- 3.3.6 Allergien und Intoleranzen
- 3.3.7 Anamnese
- 3.3.8 Schwangerschaften
- 3.3.9 Medizinische Geräte und Implantate
- 3.3.10 Anamnese
- 3.3.11 Beeinträchtigungen
- 3.3.12 Impfungen
- 3.3.13 Lebensstil
- 3.3.14 Alkohol
- 3.3.15 Nikotin
- 3.3.16 Willenserklärungen und andere juridische Dokumente
- 3.3.17 Dekurs
- 3.3.18 Befunde
- 3.3.19 Körperliche Untersuchung
- 3.3.20 Vitalparameter
- 3.3.21 Fachspezifische Diagnostik
- 3.3.22 Ausstehende Befunde
- 3.3.23 Durchgeführte Maßnahmen
- 3.3.24 Empfohlene Medikation
- 3.3.25 Empfohlene Maßnahmen
- 3.3.26 Zusammenfassende Beurteilung
- 3.3.27 Wichtige Hinweise
- 3.3.28 Weitere Informationen
- 3.4 Art-Decor
- 4 Art-Decor-Tabellen verstehen
1 Einleitung
1.1 Allgemeines
Der vorliegende Leitfaden Ärztlicher Befund (generisch) dient als Erweiterung des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ hinsichtlich der Erstellung medizinischer Dokumente von niedergelassenen (Fach-)Ärzten oder Ambulanzen. Ergänzt bzw. eingeschränkt werden kann der Leitfaden Ärztlicher Befund (generisch) durch die Festlegungen spezieller fachrichtungsabhängiger Implementierungsleitfäden, welche verpflichtend anzuwenden sind.
1.2 Definition
Ärztliche Befunde sind patientenzentrierte Dokumente, die primär im ambulanten Bereich des Gesundheitswesens verwendet werden und dem Patienten und allen weiteren (berechtigten) Behandlern zur Verfügung stehen. Ärztliche Befunde beschreiben das Ergebnis eines Behandlungsfalles, welcher sich auf einen oder eine Kette von Patientenkontakt/en bei einem Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) bezieht. Für jedes Dokument gibt es eine für die Behandlung (haupt-)verantwortliche Person; inhaltlich werden diese von Ärzten erstellt.
Ein Ärztlicher Befund wird durch einen GDA am Ende einer oder mehrerer Konsultationen (persönlich oder telemedizinisch) erstellt. Grundsätzlich soll das Dokument aber zu jenem Zeitpunkt entstehen, an dem eine für den Patienten oder für Nachbehandler relevante Information entsteht. Der konkrete Erstellungszeitpunkt des Dokuments liegt, ebenso wie der Detaillierungsgrad und die Häufigkeit der Entstehung, in der Verantwortung des GDAs. Um die Anzahl der entstehenden Befunde klein zu halten, wird bei zusammengehörigen Dokumenten einer Behandlungskette empfohlen, diese als Befundversionen eines Befundes zu deklarieren (z.B. als Ergänzung mit neuen Messwerten).
1.3 Abgrenzung
Ärztliche Befunde sind nicht zur Abbildung aller Dokumente im ambulanten Bereich gedacht.
Sie sind also NICHT:
- Vollautomatische Zusammenfassungen der Dokumentation verschiedener Fachgruppen (wie es für das Patient Summary diskutiert wird) – aber natürlich können sie Inhalte verschiedener GDA als „Zitate“ enthalten.
- Fortschreibungsdokumente, welche von mehreren GDA bearbeitet werden und dieses gegenseitig updaten.
- Workflowdokumente – wenn der Workflow als fixer Ablauf verschiedener Akteure im Sinne eines Beauftragungssystems verstanden wird. Ein Ärztlicher Befund kann aber sehr wohl das Ergebnis eines Workflows dokumentieren. Es ist auch denkbar, dass die aktuelle Position eines Patienten innerhalb eines Leitlinienschemas festgehalten werden kann.
1.4 Zielgruppe
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.
2 Informationen über dieses Dokument
2.1 Allgemeines
Ziel dieses Implementierungsleitfadens ist die Beschreibung von Struktur, Format und Standards von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte "ELGA" gemäß Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012), aber auch für medizinische Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.
2.2 Sprachliche Gleichbehandlung
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
2.3 Verbindlichkeit
Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.
Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.
2.4 Status
Der vorliegende Leitfaden wurde 2018 einem technischen Normierungs- und Abstimmungs-Prozess unterzogen und soll zur Erprobung der Spezifikation als Standard for Trial Use in der Praxis evaluiert werden.
Erst nach Absolvieren eines normativen Ballots wird der Leitfaden zum nationalen Standard.
2.5 Autoren und Mitwirkende
2.5.1 Autoren
Das Redaktionsteam bestand aus folgenden Personen:
| Name | Organisation | |
|---|---|---|
| Mag. Dr. Stefan Sabutsch | ELGA GmbH, HL7 Austria | Herausgeber, Autor |
2.5.2 Mitwirkende
Mitglieder der Arbeitsgruppe Ärztlicher Befund: Mag. Martin Asenbaum (SVC), DI (FH) Markus Bauer (MP2 IT-Solutions GmbH), Karl Blauensteiner (Gesundheitsverbund WGKK), DI(FH) Dieter Böhm, MA MSc (Krankenhaus der Elisabethinen Linz ), Dr. Klaus Buttinger (Gespag), Adis Buturovic (AKH Wien), Dr. Gottfried Endel (HVB / AAM), Ing. Victor Emanuel Grogger (KAGES), Dr. Ludwig Gruber (ÄK Tirol), DI Claudia Hechenberger (SALK), Emmanuel Helm MSc (FH Oberösterreich), Dr. Susanne Herbek (Fonds Soziales Wien), Ing. Wolfgang Hießl, MSc, MBA (OÖGesFonds), Mag. Konrad Hölzl (KAV Wien), Dr. Christina Kastner-Frank (AKH Wien), Dietmar Keimel (CAS), DI Andrea Klostermann (ELGA GmbH), Dr. Harald Kornfeil (Ordination Dr. Kornfeil), Agnes Kralik (Vinzenz Gruppe), Priv.-Doz. OA Dr. Peter Krisper (Kages), Cornelia Lahnsteiner (ELGA GmbH), DI Sonja Leder (SigmaSoft), Dr. Robert Mischak (FH Joanneum), Dr. Christoph Mitsch (Medizinische Universität Wien), Dr. Michael Nebosis (KAV Wien), Dr. Caroline Neuray (SALK), DI Michael Nöhammer (ÖÄK), DI Claudia Perndl (OKL), DI Dr. Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe), Dr. Stefan Sabutsch (ELGA GmbH), Dr. Andreas Sailler (AUVA), Ing. Stephan Salzer, zJPM (CGM), Ing. Eduard Schebesta (HCS), Dr. Christian Scheibböck (AKH Wien), Carina Seerainer (ELGA GmbH), DI Dr. Peter Seifter (HL7 / FH Joanneum), Hans Sheu, B.Sc. (Vinzenz Gruppe), Doris Steiner (CGM Arztsysteme Österreich), Gerhard Stimac (CGM), Mag. Elisabeth Strahser (WKO Fachverband Unternehmensberatung), DI Herlinde Toth (KAV Wien), Ing. Christoph Unfried (HCS), Dr. Burkhard Walla (ÖÄK), Dr. Irina Weik (BMGF), DI Silvia Winkler, MSc (SigmaSoft).
(Stand 23.8.2017)
3 Technischer Hintergrund
Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.
Ein CDA Dokument "Ärztlicher Befund" hat grundsätzlich dem "Allgemeinen Implementierungsleitfaden" und dem darauf aufbauenden Leitfaden "Ärztlicher Befund (generisch)" zu folgen. Der jeweilige "Spezielle Implementierungsleitfaden" enthält je nach Fachrichtung die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.
[AKL: BILD ändern!]
[Abbildung 1]
| Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus "HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" [OID Root 1.2.40.0.34.7.1] |
3.1 Klassifizierung der Dokumente
- Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden.
- Falls Ergebnisse mehrerer Fachrichtungen berichtet oder zusammengefasst werden, kann ggf. die allgemeine (übergeordnete) Dokumentenklasse statt dem Dokumententyp verwendet werden.
- Die Benennung erfolgt nach der Regel "Befund" + Fachrichtung, z.B. "Befund Augenheilkunde und Optometrie"; es wird, wenn möglich, ein passender LOINC (scale:Doc, component:consultation note) zugeordnet.
- Anmerkung: Das Auffinden einzelner Untersuchungen soll über ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC.
- Für jede Fachrichtung sollen eigene Dokumente erstellt werden, wodurch das Filtern und Auffinden konkreter Information erleichtert wird.
| Level-Type | LOINC | LOINC Long Common Name | Deutsche Bezeichnung | Bemerkung |
|---|---|---|---|---|
| 0-S | 75476-2 | Physician note | Ärztlicher Befund | Umfasst Befunde der Fachärzte und Allgemeinmediziner (im niedergelassenen Bereich und in Ambulanzen sowie in Krankananstalten) |
| 1-L | 34764-1 | General medicine Consult note | Befund Allgemeinmedizin | |
| 1-L | 24131-3 | Outpatient Progress note | Statusbericht [Anmerkung 1] | siehe Leitfaden PHC-Statusbericht |
| 1-L | 77403-4 | Anesthesiology Consult note | Befund Anästhesiologie und Intensivmedizin | |
| 1-L | 34803-7 | Occupational medicine Consult note | Befund Arbeitsmedizin | |
| 1-L | 34807-8 | Ophthalmology Consult note | Befund Augenheilkunde und Optometrie | |
| 1-L | 33720-4 | Blood bank consult | Befund Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin | Befund Immunhämatologie |
| 1-L | 34847-4 | Surgery Consult note | Befund Chirurgie | |
| 1-L | 34760-9 | Diabetology Consult note | Befund Diabetologie | |
| 1-L | 34879-7 | Endocrinology Consult note | Befund Endokrinologie | |
| 1-L | 34777-3 | Obstetrics and Gynecology Consult note | Befund Frauenheilkunde und Geburtshilfe | |
| 1-L | 34761-7 | Gastroenterology Consult note | Befund Gastroenterologie | |
| 1-L | 34853-2 | Vascular surgery Consult note | Befund Gefäßchirurgie | |
| 1-L | 34776-5 | Geriatric medicine Consult note | Befund Geriatrie | |
| 1-L | 69438-0 | Forensic medicine Referral note | Befund Gerichtsmedizin | |
| 1-L | 34816-9 | Otolaryngology Consult note | Befund Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten | |
| 1-L | 34779-9 | Hematology+Medical Oncology Consult note | Befund Hämatologie | |
| 1-L | 34758-3 | Dermatology Consult note | Befund Haut- und Geschlechtskrankheiten | |
| 1-L | 80575-4 | Cardiac surgery Consult note | Befund Herzchirurgie | |
| 1-L | 77429-9 | Allergy and immunology Consult note | Befund Immunologie | |
| 1-L | 34781-5 | Infectious disease Consult note | Befund Infektiologie | |
| 1-L | 85238-4 | Internal medicine Consult note | Befund Innere Medizin | |
| 1-L | 34099-2 | Cardiology Consult note | Befund Kardiologie | |
| 1-L | 68881-2 | Pediatric surgery Note | Befund Kinder- und Jugendchirurgie | |
| 1-L | 78726-7 | Pediatrics Consult Note | Befund Kinder- und Jugendheilkunde | |
| 1-L | 68645-1 | Child and adolescent psychiatry Note | Befund Kinder- und Jugendpsychiatrie | |
| 1-L | 34103-2 | Pulmonary Consult note | Befund Lungenkrankheiten | |
| 1-L | 78254-0 | Clinical genetics Consult note | Befund Medizinische Genetik | |
| 1-L | 34812-8 | Oral and Maxillofacial Surgery Consult note | Befund Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie | |
| 1-L | 34795-5 | Nephrology Consult note | Befund Nephrologie | |
| 1-L | 34798-9 | Neurological surgery Consult note | Befund Neurochirurgie | |
| 1-L | 34797-1 | Neurology Consult note | Befund Neurologie | |
| 1-L | 34878-9 | Emergency medicine Note | Befund Notfallmedizin | |
| 1-L | 34805-2 | Oncology Consult note | Befund Onkologie | |
| 1-L | 34814-4 | Orthopaedic surgery Consult note | Befund Orthopädie und Orthopädische Chirurgie | |
| 1-L | 78568-3 | Palliative care Consult Note | Befund Palliativmedizin | |
| 1-L | 34820-1 | Pharmacology Consult note | Befund Pharmakologie und Toxikologie | oder (84190-8) Medical toxicology Consult note |
| 1-L | 34822-7 | Physical medicine and rehabilitation Consult note | Befund Physikalische Medizin und Allgemeine Rehabilitation | |
| 1-L | 34826-8 | Plastic surgery Consult note | Befund Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie | |
| 1-L | 34788-0 | Psychiatry Consult note | Befund Psychiatrie | |
| 1-L | 82359-1 | Reproductive endocrinology and infertility Consult note | Befund Reproduktionsmedizin | |
| 1-L | 34839-1 | Rheumatology Consult note | Befund Rheumatologie | |
| 1-L | 85866-2 | Sleep medicine Consult note | Befund Schlafmedizin | |
| 1-L | 78738-2 | Sports medicine Consult note | Befund Sportmedizin | |
| 1-L | 34831-8 | Radiation oncology Consult note | Befund Strahlentherapie-Radioonkologie | |
| 1-L | 34849-0 | Thoracic surgery Consult note | Befund Thoraxchirurgie | |
| 1-L | 78732-5 | Trauma Consult note | Befund Unfallchirurgie | |
| 1-L | 34851-6 | Urology Consult note | Befund Urologie | |
| 1-L | 34756-7 | Dentistry Consult note | Befund Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde | |
| 1-L | 67862-3 | Preoperative evaluation and management Note | Präoperativer Befund [Anmerkung 2] |
3.2 Datenelemente
Eine Übersicht über die Inhalte dieser Spezifikationden inklusive Beschreibung aller Elemente des XML Headers und Bodies finden Sie in Form eines Art-Decor Data Sets unter Outpatient Report Data Set.
3.2.1 Metadaten (Header)
Dieser Leitfaden übernimmt die technische Spezifikation der Header Elemente aus dem allgemeinen Implementierungsleitfaden in folgender Optionalität:
| Element (in Art-Decor) | Notwendig | Zusatzdaten |
|---|---|---|
| Patient | R | |
| Vormund, Erwachsenenvertreter (Sachwalter) | R2 | |
| Titel (Dokumententitel) | R | |
| Erstellungsdatum (effectiveDate) | R | |
| Autor (Ersteller, author) | R | |
| Schreibkraft (dataEnterer) | O | |
| Verwahrer des Originaldokuments (Custodian) | R | |
| Empfänger (informationRecipient) | O | |
| Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) | R | |
| Weitere Unterzeichner (authenticator) | O | |
| Fachlicher Ansprechpartner | R2 | |
| Zuweisender (Einweisender Arzt, Zuweisender Arzt, Überweisender Arzt, Auftraggeber) | O | |
| Hausarzt | O | |
| Notfall-Kontakt (Auskunftsberechtigte Person, Vertrauensperson) | O | |
| Angehörige | O | |
| Versicherter/Versicherung | O | |
| Betreuende Organisation | O | |
| Weitere Behandler | O | |
| Auftrag | O | |
| Gesundheitsdienstleistung (serviceEvent) | R | |
| Patientenkontakt (Aufnahme) | R |
3.2.2 Fachlicher Inhalt (Sections)
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der "CDA Body"-Dokumentstruktur.
Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
| Verwendete Abkürzungen | |
| ÄB | Ärztlicher Befund (generisch) (dieser Leitfaden) |
| ALF | Allgemeiner Implementierungsleitfaden |
| EBÄ | Entlassungsbrief Ärztlich |
| LAB | Laborbefund |
| PS | Patient Summary |
| SPEZ | noch zu definierende fachspezifische Spezialisierung |
| Sektion bwz. Untersektion | Synonyme | verwendet in | Optionalität | Codierte Daten dieser Sektion | Kapitel | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Brieftext (Logo) | Anrede | ALF | O | Link | |||
| Konsultations- oder Überweisungsgrund | Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches | ÄB | O | ICPC2,ICD-10 | Link | ||
| Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme | Frühere Erkrankungen | ÄB | O | Diagnosen | Link | ||
| Medikationsliste | Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation | PS | O | Medikation | Link | ||
| Allergien und Intoleranzen | Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten | PS | O | Allergien | Link | ||
| Anamnese | Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese | ÄB | O | Link | |||
| Schwangerschaften | PS | O | aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus | Link | |||
| Medizinische Geräte und Implantate | PS | O | Medical Devices | Link | |||
| Beeinträchtigungen | Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen | PS | O | ICF | Link | ||
| Impfungen | PS | O | Impfungen | Link | |||
| Lebensstil | Lebensstilfaktoren | PS | O | Link | |||
| Alkohol | Alkoholkonsum | PS | O | Link | |||
| Nikotin | Rauchen | PS | O | Link | |||
| Willenserklärungen und andere juridische Dokumente | Rechtliche Dokumente | PS | O | Link | |||
| Vorbefunde | Erhobene Befunde (frühere Befunde) | ÄB | O | Link | |||
| Dekurs | decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf | ÄB | O | Link | |||
| Befunde | Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnis, Diagnose | ÄB | O | Diagnosen ICD-10 | Link | ||
| Körperliche Untersuchung | Ganzkörperuntersuchung | ÄB | O | Link | |||
| Vitalparameter | ALF | O | Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ... | Link | |||
| Fachspezifische Diagnostik | SPEZ | O | spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments | Link | |||
| Ausstehende Befunde | Ausständige Befunde, Fehlende Befunde | EBÄ | O | Link | |||
| Durchgeführte Maßnahmen | Durchgeführte Eingriffe & Therapien | ÄB | O | Leistungen (KAL) | Link | ||
| Empfohlene Medikation | Weitere Medikation | ÄB | O | Medikation | Link | ||
| Empfohlene Maßnahmen | Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere | ÄB | O | Leistungen (KAL) | Link | ||
| Zusammenfassende Beurteilung | aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation | ÄB | O | Codierte Diagnosen | Link | ||
| Wichtige Hinweise | Alarminformation, Risiken | ÄB | O | Link | |||
| Weitere Informationen | Hinweise | PS | O | Link | |||
| Abschließende Bemerkungen | Grußformel | ALF | O | Link | |||
| Beilagen | Attachments | EBÄ | O | Link | |||
Details siehe Art-Decor [1]
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Existiert bereits ein spezieller Implementierungsleitfaden zur Dokumentklasse Ärztlicher Befund (generisch), (z.B. „Befund Allgemeinmedizin“, „Befund Frauenheilkunde und Geburtshilfe“ etc.), MUSS dieser angewandt werden.
Spezielle Leitfäden definieren gegebenenfalls zusätzliche Vorgaben sowohl im administrativen Bereich („CDA Header“) als auch im medizinischen Bereich („CDA Body“), wie beispielsweise:
- Welche Sektionen anzugeben sind (verpflichtend, optional)
- Sektionendetails (Code und Titel der Sektionen)
- In welcher Granularität die Sektion angegeben werden sollen (mit maschinenlesbaren Einträgen)
- Welche Codelisten für die maschinenlesbaren Einträge verwendet werden
- Reihenfolge der Sektionen im Dokument
- etc.
3.3 Technische Spezifikation
Definitionen der Sections finden Sie hier.
3.3.1 Brieftext
Verweis auf den Allgemeinen Implementierungsleitfaden: Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben.
3.3.2 Brieftext
3.3.2.1 Überblick
| EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
|---|---|
| Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.1 |
| Parent Template ID | - |
| Titel der Sektion | Brieftext |
| Definition | Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Bsp: „Danke für die Zuweisung …“ |
| Codierung | ELGA: BRIEFT, „Brieftext“ |
| Konformität | [O] |
| Konformität Level 3 | [O] (falls ein Logo angegeben wird) |
3.3.2.2 Spezifikation
3.3.2.2.1 Sektion Allgemein
| Id | 1.2.40.0.34.11.1.2.1 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Status |  Aktiv | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Name | Brieftext | Bezeichnung | Brieftext | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Beschreibung | Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Benutzt |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.1 Brieftext (2011‑12‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Beispiel |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt, das Logo wird speziell platziert. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen und das Logo direkt im Text der Sektion darstellen.
3.3.3 Konsultations- oder Überweisungsgrund
| EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
|---|---|
| Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.3 |
| Parent Template ID | - |
| Titel der Sektion | Konsultations- oder Überweisungsgrund |
| Definition | Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung).
Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist. Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“ Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“ Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten“ |
| Codierung | LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“ |
| Konformität | [O] |
| Konformität Level 3 | [O] |
3.3.3.1 Entry Level Spezifikation
| Id | 1.2.40.0.34.11.13.3.6 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2017‑01‑26 14:29:54 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Status |  Entwurf | Versions-Label | 0.2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Name | GesundheitsproblemBedenkenEntry | Bezeichnung | Gesundheitsproblem Bedenken Entry | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Beschreibung | Dieses Entry stellt ein relevantes Gesundheitsproblem des Patienten codiert dar. Es wird mit Status und Datum, sofern bekannt, dokumentiert, weiters mit dem Datum der Erfassung der Diagnose. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.3.6 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Klassifikation | CDA Entry Level Template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Benutzt |
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| Beispiel |
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| Id | 1.2.40.0.34.777.2.10.1 | Gültigkeit | 2019‑01‑20 20:37:41 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Status | Entwurf | Versions-Label | 0.1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Name | Beeintraechtigungen_SUB | Bezeichnung | Beeinträchtigungen SUB | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Beschreibung | Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.777.2.10.1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Benutzt |
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| Beziehung | Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.11.13.2.12 Beeinträchtigungen (2017‑08‑04 12:10:57) ref elgabbr- Kopie: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.11 Entlassungszustand (2015‑10‑15) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Beispiel |
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3.3.4 Frühere Erkrankungen
3.3.5 Medikationsliste
[AKL: ist es nun die aus PS oder aus eMedikation?]
3.3.6 Allergien und Intoleranzen
3.3.7 Anamnese
| EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
|---|---|
| Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.6 |
| Parent Template ID | - |
| Titel der Sektion | Anamnese |
| Definition | Freitext für Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese.
Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass. Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige Herzprobleme bekannt.“ Schlechtes Beispiel: Kopie sämtlicher Vordiagnosen |
| Codierung | LOINC: 10164-2, „History of present illness“ |
| Konformität | [O] |
| Konformität Level 3 | [NP] |
Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass. Die Anamnese kann sich in mehrere Abschnitte gliedern, z.B.
- biografische Anamnese, allgemeine Anamnese,
- vegetative Anamnese,
- Ernährungsanamnese,
- Suchtanamnese,
- psychosoziale Anamnese,
- Sexualanamnese,
- Familienanamnese
- Sozialanamnese
- Fachspezifische Anamnese
3.3.8 Schwangerschaften
3.3.9 Medizinische Geräte und Implantate
3.3.10 Anamnese
3.3.11 Beeinträchtigungen
3.3.12 Impfungen
3.3.13 Lebensstil
3.3.14 Alkohol
3.3.15 Nikotin
3.3.16 Willenserklärungen und andere juridische Dokumente
| EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
|---|---|
| Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x |
| Parent Template ID | - |
| Titel der Sektion | Vorbefunde |
| Definition | Relevante Befunde, die im Rahmen von vorangegangenen Patientenkontakten von anderen GDA oder selbst erhoben wurden und als freitextliches Zitat (oder Beilage) angegeben werden. |
| Codierung | LOINC: 30954-2, „Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative“ |
| Konformität | [O] |
| Konformität Level 3 | [NP] |
Anmerkung: Vielleicht kann hier die Definition des Patient Summary für die Sektion "Diagnostische Resultate" verwendet werden. Definition in IPS: This section assembles relevant observation results obtained on the patient. These may be laboratory results, anatomic pathology results, radiology results or other imaging or clinical results. The optional author and informant elements are used when necessary to convey the provenance and authoring of the section content in case it is different from what is announced in the CDA header."
3.3.17 Dekurs
| EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
|---|---|
| Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.8 |
| Parent Template ID | - |
| Titel der Sektion | Dekurs |
| Definition | Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes |
| Codierung | LOINC: 56825-3, „Problem time course“ |
| Konformität | [O] |
| Konformität Level 3 | [NP] |
3.3.18 Befunde
| EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
|---|---|
| Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x |
| Parent Template ID | - |
| Titel der Sektion | Befunde |
| Definition | Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnisse, Diagnosen. Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden. Gutes Beispiel: „38° Temperatur“ |
| Codierung | ELGA_Sections: X-BEFUNDE, Vorläufiger Code. LOINC? |
| Konformität | [O] |
| Konformität Level 3 | [NP] |
3.3.19 Körperliche Untersuchung
| EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
|---|---|
| Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x |
| Parent Template ID | - |
| Titel der Sektion | Ganzkörperuntersuchung |
| Definition | Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme.
Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung) |
| Codierung | ELGA_Sections: X-KOERPERLUNTERS, Vorläufiger Code. LOINC? |
| Konformität | [O] |
| Konformität Level 3 | [NP] |
3.3.20 Vitalparameter
3.3.21 Fachspezifische Diagnostik
3.3.22 Ausstehende Befunde
3.3.23 Durchgeführte Maßnahmen
| EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
|---|---|
| Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x |
| Parent Template ID | - |
| Titel der Sektion | Durchgeführte Maßnahmen |
| Definition | Durchgeführte Eingriffe & Therapien. Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B: verabreichte Medikation (incl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe, sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter „aktuelle Befunde“ einzureihen sind. Angabe als Freitext, tabellarische Darstellung empfohlen. Codierte Angabe möglich. --> Übernahme in EBÄ sinnvoll
Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525" Für ausführliche Operationsberichte soll später ein eigener Leitfaden erarbeitet werden! |
| Codierung | LOINC: 29554-3, „Procedure Narrative“ |
| Konformität | [O] |
| Konformität Level 3 | [NP] |
3.3.24 Empfohlene Medikation
| EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
|---|---|
| Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.4 |
| Parent Template ID | - |
| Titel der Sektion | Empfohlene Medikation |
| Definition | Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. (Zusammenfassung aktueller vorgeschriebenen Medikamente für einen Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt (wie am Ende eines Arztbesuches oder eines Krankenhausaufenthaltes), die dem Verfasser des Dokuments bekannt sind.) |
| Codierung | LOINC: 75311-1, „Discharge medications Narrative“ |
| Konformität | [O] |
| Konformität Level 3 | [O] |
Medikation-Entry wie ILF Entlassungsbrief Ärztlich - Empfohlene Medikation - Prüfen: Wie Änderungen des Regimens in Level 3 behandeln? Nur Freitext oder auch als Pharmaceut. Advice?
3.3.24.1 Technische Spezifikation Level 3
| Id | 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2014‑09‑01 Andere Versionen mit dieser Id:
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| Status | Entwurf | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Name | MedikationVerordnungEntryemed | Bezeichnung | Medikation Verordnung Entry eMedikation | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Klassifikation | CDA Entry Level Template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Benutzt |
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| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (2014‑09‑01) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Beispiel |
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Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten.
Beispiele:
- Diclofenac 50mg 1-0-0-0
- Betablocker schleichend absetzen
- Zusätzlich Betablocker xy
- „Keine Änderung der bisherigen Medikation“ (Standardtext)
Entspricht strukturell Sektion "empfohlene Medikation" im Entlassungsbrief, mit anderem Section Code (statt 10183-2, „Hospital discharge medications“)75311-1 Discharge medications Narrative. (Medications that the patient is intended to take (or stop) after discharge. This may also include a patient's prescription history and indicate the source of the medication list, for example, from a pharmacy system versus from the patient.)
3.3.25 Empfohlene Maßnahmen
3.3.26 Zusammenfassende Beurteilung
3.3.27 Wichtige Hinweise
| EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
|---|---|
| Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.1 |
| Parent Template ID | - |
| Titel der Sektion | Wichtige Hinweise |
| Definition | Freitext für wichtige Hinweise oder Alarmhinweise für andere Behandler des Patienten. Beispiele: „Sturzgefahr“, „Fremdaggressives Verhalten, Polizei wurde verständigt" |
| Codierung | LOINC: 74018-3, „Alert“ |
| Konformität | [O] |
| Konformität Level 3 | [NP] |
3.3.28 Weitere Informationen
| EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
|---|---|
| Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.2 |
| Parent Template ID | - |
| Titel der Sektion | Weitere Informationen |
| Definition | Weitere freitextliche (nicht-medizinische) Informationen und Kontextinformationen für weitere Behandler. Beispiel: „Hat Rezept vergessen, bitte mitgeben“, "Holt regelmäßig Medikamente für seine Frau ab" |
| Codierung | LOINC: 55752-0, „Clinical information“ |
| Konformität | [O] |
| Konformität Level 3 | [NP] |
3.4 Art-Decor
3.4.1 Art-Decor Data Set
3.4.2 Art-Decor Templates
In Arbeit! https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elga-?section=templates
3.4.3 Art-Decor verstehen
4 Art-Decor-Tabellen verstehen
Anleitung: Lesen der Tabellenansicht von Templates
Die Template Definitionen werden in einer Tabellenansicht angezeigt.
Diese besteht aus Template Meta Daten und dem Template Design.
Weitere Informationen finden Sie im HL7 Template-Austauschformat-Standard "Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1"[1] und auf der "How-To-Read"-Seite von Art-Decor[2].
4.1 Template Meta Daten
Der obere rechte Teil der Template-Tabelle enthält die Template-Metadaten. Hier werden Template-ID, Status und der Template-Name angezeigt(1).
Weiters werden die Version (effective date), ein mögliches Versionslabel und der Anzeigename dargestellt(2).
Die Beschreibung (einfach oder ein Akkordeon) enthält die Template-Beschreibungen/Zweck(3), gefolgt von der Klassifikationen und ob das Template als offen oder geschlossen definiert ist(4).
Der Verwendungsteil (5) listet Templates auf, die dieses Template verwenden oder welche Templates in diesem Template inkludiert sind.
Die Beziehungsliste (6) enthält alle Beziehungen zu anderen Templates oder Modellen.
Beispiele zeigen die korrekte Verwendung der Templates durch ein XML-Fragment (7).
Die Strukturbeispiele (XML-Fragmente) werden je nach Typ mit einer eigenen Farbe hinterlegt:
- grün: korrektes Beispiel, das die präferierte Struktur darstellt
- blau: korrektes Beispiel
- rot: ungültiges Beispiel
Ein referenziertes Template ist erkennbar durch ein grau hinterlegtes "ref", gefolgt mit einen bunt hinterlegten Namen der verwendeten Quelle (8).
Die Beziehungsliste zeigt alle Beziehungen zu anderen Templates oder Modellen für dieses Template auf. Diese Liste ist aufgeteilt in einen "Used By" Abschnitt, welcher eine Auflistung der Templates wiedergibt, die von diesem Template Gebrauch machen, und in einen "Used" Abschnitt, der alle Templates beinhaltet, die in diesem Template eingebunden sind (entweder einbezogen oder eingegrenzt). Indirekte Beziehungen, wie das übergeordnete Document Level Template für eine Section Level Template, sind mit einem Kettensymbol gekennzeichnet.
PDF-Versionen werden auf die gleiche Weise eingebunden, beinhalten aber eventuell andere Schriftarten etc., um konforme Publikationsanforderungen zu erfüllen.
4.2 Tabellenansicht vom Template Design
Die Überschriften der Tabellenansicht eines Template Designs sind:
- Item (1) enthält die XML-Dokumentbaumansicht aller im Template-Design angegebenen Elemente und Attribute. Elemente werden durch ein vorangestelltes Dreieck gekennzeichnet und Attribute durch ein vorangestelltes "@".
- DT (2) enthält den Datentyp des Elements.
- Card / Conf (3) Kardinalität (Card) und Konformität (Conf) des Artikels.
Kardinalität gibt die min und max Anzahl der Vorkommen des Elements an. Attribute der Kardinalität 0..1 werden als optional bezeichnet, die Kardinalität 1..1 sagt aus, dass das Attribut erforderlich ist und NP sind verbotene Attribute. Die Konformität kann Werte, wie in der folgenden Tabelle gezeigt, enthalten.
| Conf | Short | Description |
|---|---|---|
| O | optional | Daten sind optional |
| R | required | Wenn Daten vorhanden sind und nicht geschützt sind (z. B. aus Datenschutzgründen), müssen sie bereitgestellt werden, andernfalls können sie weggelassen oder explizit der null flavor angegeben werden. Sender und Empfänger müssen dieses Element unterstützen. |
| M | mandatory | Die Daten müssen mit einem gültigen Wert aus der zugehörigen Wertdomäne befüllt werden, andernfalls ist die Instanz nicht gültig und darf nicht kommuniziert werden. Der Sender und der Empfänger müssen dieses Element unterstützen. |
| C | conditional | Es gibt Bedingungen, in denen Daten bereitgestellt werden müssen (z. B. Co-Constraints wie "Informationen über die Schwangerschaft, wenn der Patient" weiblich "ist. Der Sender und der Empfänger müssen dieses Element unterstützen. |
| F | fixed | Die Daten haben einen festen Wert. |
| NP | not present | Daten sollen nicht aufscheinen |
- Description (4) enthält eine Textbeschreibung des Elements und kann auch Einschränkungen und Werte für feste Attribute enthalten.
- Label (5) ist ein menschlich lesbares Label, das bei Fehlern, Warnungen oder Notizen während der Validierung angezeigt wird.
4.3 Details von der Tabellenansicht
Das eigentliche Template-Design zeigt die XML-Struktur in einer hierarchischen Liste von Elementen (Items), die typischerweise einen Namespace "hl7:" oder "cda:" (1) vorangestellt haben. Diese im Art-Decor angegebenen Namespaces werden nicht in den letztendlichen eHealth-Austria Dokumenten genutzt! Das HL7-International-Namespace, welches im Art-Decor unter "hl7:" oder "cda:" geführt wird, ist in den eHealth-Austria Dokumenten als Standard-Namespace für alle eHealth-Austria-Dokumente geführt: "<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" ... >"
Elemente werden mit einem Dreieck bezeichnet, Attribute mit einem @ -Zeichen (2).
Datentypen werden nach der Liste der unterstützten Datentypen (3) angegeben. Es können einfache Datentypen (Kleinbuchstaben), reguläre Datentypen (Großbuchstaben) oder flavors sein.
Die Kardinalitäts- und Konformitätsspalte ist oben (4) erläutert.
Feste Werte für z.B. Attribute werden auch in der Spalte "Beschreibung" (5) angezeigt, denen ein "F" in der Spalte Conf folgt.
Konformitätserklärungen werden zusammen mit einer CONF-Box gezeigt, z.B. ein @code und ein @codeSystem mit festen und erforderlichen Werten (6).
Ein optionales Label wird in der rechten Spalte (7) angezeigt.
Einbeziehung oder Eingrenzung von anderen Templates, z.B. ein Eintrag innerhalb eines Abschnitts, werden entsprechend (8) zusammen mit ihrer Template-ID, dem Anzeigenamen und der Flexibilität/Stabilitätsanzeige angezeigt, d.h. "DYNAMIC" (die neueste Version) oder STATIC zusammen mit dem Versionsdatum.
Die Auswahl von Elementen wird als Auswahlliste mit den Elementen in Fragen dargestellt, die in einer Aufzählungsliste zusammengefasst sind.
Eine typische Konformitätserklärung ist die Bindung eines codierten Elements an einen Wert. Dies wird in der dargestellten Weise ausgedrückt. Der Wert wird mit der ID, dem Anzeigenamen und der Flexibilität/Stabilität der Bindung dargestellt.
Wenn eine Einschränkung in Worten ausgedrückt wird, begleitet eine Box "Constraint" den Textausdruck der Einschränkung.
In Fällen, in denen Einschränkungen durch formalisierte Regeln in ISO Schematron ausgedrückt werden, wird die Regel zusammen mit der Rolle (Fehler, Warnung), der Test und die Assertionsmeldung angezeigt.
4.4 Impressum
Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien Österreich
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, Dr. Franz Leisch
Email: cda@elga.gv.at
Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at
Abbildungen: © ELGA GmbH
Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven Int. und HL7 Austria, Eggenberger Allee 11, 8020 Graz; www.hl7.at. Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.
Wien, im Dezember 2017
Download unter wiki.hl7.at
Referenzfehler: Es sind
<ref>-Tags für die Gruppe „Abbildung“ vorhanden, jedoch wurde kein dazugehöriges <references group="Abbildung" />-Tag gefunden oder ein schließendes </ref> fehlt.- ↑ HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [2]
- ↑ How to read ART-DECOR Definitions https://art-decor.org/mediawiki/index.php?title=How_to_read_ART-DECOR_Definitions
