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| colspan="2" | Brieftext
 
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| colspan="2" | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme
 
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| Frühere Erkrankungen
 
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| colspan="2" | Bestehende Medikation
 
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| [O] akutelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
 
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| Medizinische Geräte und Implantate
 
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| [O] Alkohol Gläser/d, Nikotin
 
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| Willenserklärungen
 
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| Rechtliche Dokumente
 
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| colspan="2" | Befunde
 
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| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse
 
| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse
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| Vitalparameter
 
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| Fachspezifische Diagnostik
 
| Fachspezifische Diagnostik
 
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| [O] spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
 
| [O] spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
 
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| Ausstehende Befunde
 
| Ausstehende Befunde
 
| Ausständige Befunde, Fehlende Befunde
 
| Ausständige Befunde, Fehlende Befunde
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| colspan="2" | Durchgeführte Maßnahmen
 
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| Durchgeführte Eingriffe & Therapien
 
| Durchgeführte Eingriffe & Therapien
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| EBÄ ?
 
| [O] Leistungen (KAL)
 
| [O] Leistungen (KAL)
 
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| colspan="2" | Empfohlene Medikation
 
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| Weitere Medikation
 
| Weitere Medikation
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| colspan="2" | Empfohlene Maßnahmen
 
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| Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere
 
| Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere
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| [O] Leistungen (KAL)
 
| [O] Leistungen (KAL)
 
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| colspan="2" | Zusammenfassende Beurteilung
 
| colspan="2" | Zusammenfassende Beurteilung
 
| aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation
 
| aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation
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| [O] Codierte Diagnosen
 
| [O] Codierte Diagnosen
 
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| colspan="2" | Abschließende Bemerkungen
 
| colspan="2" | Abschließende Bemerkungen
 
| Grußformel
 
| Grußformel
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| ALF
 
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| colspan="2" | Beilagen
 
| colspan="2" | Beilagen
 
| Attachments
 
| Attachments
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| ALF
 
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Details siehe Art-Decor [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop]
 
Details siehe Art-Decor [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop]

Version vom 10. Januar 2018, 08:58 Uhr

Inhaltsdaten (Sections)

Spezifikation:

  • ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden
  • EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich
  • LAB = Laborbefund
  • PS = Patient Summary
  • SPEZ = ist zukünftig in einer fachspezifischen Spezialisierung zu definieren
Section (+ Subsection) Synonyme Spezifikation Zusatzdaten
Brieftext Anrede ALF
Konsultations- oder Überweisungsgrund Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches LAB [O] ICPC2,ICD-10
Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme Frühere Erkrankungen EBÄ [O] Diagnosen
Bestehende Medikation Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation PS [O] Medikation
Allergien und Intoleranzen Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten PS [O] Allergien
Anamnese Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese EBÄ
Schwangerschaften PS [O] akutelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
Medizinische Geräte und Implantate PS [O] Medical Devices
Beeinträchtigungen Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen PS [O] ICF
Impfungen PS [O] Impfungen
Lebensstil Lebensstilfaktoren PS [O] Alkohol Gläser/d, Nikotin
Willenserklärungen Rechtliche Dokumente ALF
Vorbefunde Erhobene Befunde EBÄ ?
Dekurs decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf
Befunde Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse EBÄ ?
Befund Ergebnis, Diagnostik, Diagnose [O] Diagnosen ICD-10
Körperliche Untersuchung Ganzkörperuntersuchung
Vitalparameter ALF [O] Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
Fachspezifische Diagnostik SPEZ [O] spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
Ausstehende Befunde Ausständige Befunde, Fehlende Befunde EBÄ
Durchgeführte Maßnahmen Durchgeführte Eingriffe & Therapien EBÄ ? [O] Leistungen (KAL)
Empfohlene Medikation Weitere Medikation EBÄ [O] Medikation
Empfohlene Maßnahmen Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere PS [O] Leistungen (KAL)
Zusammenfassende Beurteilung aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation PS [O] Codierte Diagnosen
Wichtige Hinweise Alarminformation, Risiken
Weitere Informationen Hinweise
Abschließende Bemerkungen Grußformel ALF
Beilagen Attachments ALF

Details siehe Art-Decor [1]

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