Änderungen

| Auftragsdiagnose und Fragestellung ||ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section/.. ||''O <br/> [0..*]'' ||[[ILF:Laborbefund#.C3.9Cberweisungsgrund|Link]]

| Abnahmeinformationen (Specimen Collection)||../entry/act/entryRelationship/procedure <template root=”1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2”>||''R2<br/>[0..*] ''|| [[ILF:Laborbefund#Abnahmeinformationen_.28Specimen_Collection.29|Link]]

| Annahmeinformationen (Specimen Received)||../entry/act/entryRelationship/procedure/entryRelationship/act <template root=”1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3”>||''R2<br/>[0..*] ''|| [[ILF:Laborbefund#Annahmeinformationen_.28Specimen_Received.29|Link]]

| Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)||../entry/act/entryRelationship/organizer||''O<br/>[0..*]'' ||[[ILF:Laborbefund#Befundgruppen_.28Laboratory_Battery_Organizer.29|Link]]

| Analyse: Identifikation/Codierung||../id und ../code||''M<br/>[1..1]'' ||[[ILF:Laborbefund#Analyse:_Identifikation.2FCodierung|Link]]

|Ergebnis und Einheit||../value||''M<br/>[1..1]'' ||[[ILF:Laborbefund#Ergebnis_und_Einheit|Link]]

|Referenzbereiche||../referenceRange||''R2<br/>[0..*]'' ||[[ILF:Laborbefund#Referenzbereiche|Link]]

|Befundinterpretation||../interpretationCode||''R2<br/>[0..*]'' ||[[ILF:Laborbefund#Befundinterpretation_2|Link]]

|Kommentar zu einer Analyse||../entryRelationship/act||''0<br/>[0..1]'' ||[[ILF:Laborbefund#Kommentar_zu_einer_Analyse|Link]]

|Externes Labor||../performer||''C<br/>[0..1]'' ||[[ILF:Laborbefund#Externes_Labor|Link]]

| Erregernachweis mit Definition der Methodik||../component/observation||''R2<br/>[0..*]'' ||[[ILF:Laborbefund#Kultureller_Erregernachweis_2|Link]]

|Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration||../component/organizer||''R2<br/>[0..*]'' ||[[ILF:Laborbefund#Antibiogramm_.28Laboratory_Isolate_Organizer.29|Link]], [[ILF:Laborbefund#Minimale_Hemmkonzentration_2|Link]]

| Testergebnisse und Molekularer Erregernachweis||../component/observation||''R2<br/>[0..*]'' ||[[ILF:Laborbefund#Testergebnisse.2FMolekularer_Erregernachweis_2|Link]]

| Significant Pathogens||../component/organizer||''C<br/>[0..1]'' ||[[ILF:Laborbefund#Significant_Pathogens_.28Notifiable_Conditions.29|Link]]

Die Angabe eines ''entry''-Eintrages im Rahmen der Codierung einer Befundart ist Pflicht. Dieses Element wird gem. [3] als „Laboratory Report Data Processing Entry“ bezeichnet und folgt einem spezifischen Template.

Wie bereits in Kapitel 4[[ILF:Laborbefund#CDA_Entry_Level_.28.E2.80.9ELevel_3.E2.80.29C.9 29|Kapitel CDA Entry Level („Level 3“)]] angeführt, erfolgt die Codierung der Ergebnisse zu einer Befundart immer auf oberster Ebene unter genau einem ''act''-Element – dem „Spezimen–Act“. Damit befindet sich unter dem ''component/section/entry''-Element immer genau ein Unterelement. Alle weiteren Elemente - sowohl Spezimen als auch Befundgruppen, Untersuchungen etc. - werden in der Hierarchie unter dem Spezimen-Act codiert. Der Act MUSS zumindest eine Untersuchung beinhalten.

=====StrukturbeispielSpezifikation=====<pre class="orange"><!-- Example '''Specimen Section -->'''{{:1.2.40.0.34.11.4.2.1/dynamic}}

<section classCode="DOCSECT"> <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.1"/> <code code="10" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Probeninformation"/> <title>Probeninformation</title>  <text> ... </text>  <entry typeCode="DRIV"> <act classCode="ACT" moodCode="EVN"> <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.1"/> <code code="10" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Probeninformation"/> <statusCode code="completed"/>  <!-- first specimen --> <entryRelationship typeCode="COMP"> … </entryRelationship> <!-- second specimen --> <entryRelationship typeCode="COMP"> … </entryRelationship> … </act> </entry></section></pre> =====Spezifikation====='''Specimen Entry'''

Anmerkungen zur Spezimenqualität werden als Annotation-Act unter dem act-Element über eine Verknüpfung durch ein entryRelationship-Element implementiert (vgl. 4.4.13.1.2.1[[ILF:Laborbefund#Kommentar_zu_einer_Analyse|Kommentar zu einer Analyse]]).

Innerhalb einer Befundart kann auf zweiter Ebene die Strukturierung nach Befundgruppen erfolgen. Diese werden in Form von Laboratory Battery Organizer (vgl. [3]), welche eine Gruppierung von Ergebnissen ermöglichen, dargestellt. Die Implementierung erfolgt über einen ''organizer'', welcher mittels ''entryRelationship '' mit dem Spezimen-Act verbunden ist. Die Struktur entspricht einem Template, welches verpflichtend anzugeben ist.

 Für die Codierung des ''code''-Elementes sind Codes der Ebene 2 der hierarchischen Liste „'''ELGA_Laborstruktur'''“ zu verwenden.

Ergebnisse einer Laboruntersuchung werden als observation-Block codiert. Jede Observation stellt das Ergebnis zu genau einer Laboruntersuchung dar; entweder als Einzeluntersuchung direkt unter dem Spezimen-Act oder als Teil einer Befundgruppe ([[ILF:Laborbefund#Befundgruppen_.28Laboratory_Battery_Organizer.29|Laboratory Battery Organizer 4.4.6]]). Dies entspricht einem spezifischen Template welches verpflichtend als Element anzuführen ist.

| colspan="3" | ''Konditionale Konformität:''<br/>EIS „Enhanced“<br/>EIS „Basic“|| 1..1<br/> <br/> 0..1 || R <br/><br/> O || <br/>Ein maschinenlesbares Element. NullFlavor siehe 46.4.7.4.3 <br/> Maschinenlesbares Element optional

| || colspan="2" | ''Konditionale Konformität:'' <br/> Bei EIS „Basic“ <br/>Bei EIS „Enhanced“ und „Full Support“|| 1..1<br/>1..1|| R2 <br/> M || Angabe der Einheit erforderlich <br/> Angabe der Einheit nach UCUM (c/s) erforderlich.

Die Befundinterpretation wird als Subelement ''interpretationCode '' unter der ''observation '' codiert. Je Bereich darf nur eine entsprechend codierte Bewertung angegeben werden (nur eine Befundinterpretation). Die Codierung erfolgt gem. ELGA Value Set „'''ELGA_ObservationInterpretation'''“. Folgende Tabelle 10 zeigt die normative Befundinterpretation für numerische Ergebnisse, Tabelle 11 die Kennzeichnung für nicht numerische Ergebnisse, die nominal, ordinal und narrativ sein können.

''Tabelle 10: Befundinterpretation numerischer Ergebnisse'' 

''Tabelle 11: Befundinterpretation nicht numerischer Ergebnisse''

Zu jedem Ergebnis kann optional die validierende Person angegeben werden. Die Codierung erfolgt unter der Observation als ''participant '' mit dem Attribut typeCode=“AUTHEN“ “''AUTHEN''“ und folgt einem spezifischen Template, welches diesen Participant als Validator kennzeichnet. Das Template ist verpflichtend anzugeben.

| style="text-align:left" | time|| IVL_TS|| 1..1 || M || Zeitpunkt der Validierung: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“„[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.E2.80.9EtemplateId.E2.80.9C.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“

| || colspan="2"| id|| II || 1..1 ||M|| Identifikation der Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“„[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumenten-Id_.28.E2.80.9Eid.E2.80.9D.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“

| || colspan="2"|addr|| AD|| 1..1 ||R|| Adresse der Person/Organisation: Identifikation der Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“„[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Adress-Elemente|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“<br/>Zugelassene nullFlavor: UNK

| || colspan="2"|telecom|| TEL|| 1..* ||R|| Kontaktdaten zur Person/Organisation:Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Kontaktdaten-Elemente|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ <br/>Zugelassene nullFlavor: UNK

| || || name || PN || 1..1 ||M|| Name der validierenden Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“„[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Namen-Elemente|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“

Im ''text''-Bereich MUSS „>“ durch „& gt;“ und „<“ durch „& lt;“ ersetzt werden.

| || || || || @value|| || 1..1 || M||Referenz auf Referenzbereich im narrativen Block (vgl. 46.2.9.2)

| || || colspan="3" |interpretationCode|| CE CNE|| 1..1 || M|| Fester Wert: N<br/>Analog zu Kapitel 46.4.7.3.8 mit der Einschränkung code=“N“

Für die Codierung des Erregernachweises findet der „Laboratory Isolate Organzier“ (''organizer'') Verwendung. Dieses ''organizer''-Element, welches über ein entryRelationship in den Specimen-Act (vgl. [[ILF:Laborbefund#Der_Spezimen-Act|Kapitel 4.4.4Der Spezimen-Act]]) gebunden ist, codiert in dem ''code''-Element die Methodik, welche für den Erregernachweis Verwendung findet. Die folgende Tabelle enthält Beispiele für Codes für die Methodik wie sie zum Beispiel in LOINC enthalten sind.

''Tabelle 12: Beispiele für Codes für Erregernachweis-Methodik entnommen aus LOINC''

{{:1.2.40.0.34.11.3002630025/dynamic}}

''Tabelle 13: Codierung der Resistenzen''

Die Angabe der erforderlichen Daten für die minimale Hemmkonzentration erfolgt in Level 2 und Level 3 in unterschiedlicher Struktur. In Level 2 (vgl. Kapitel 4.3.12[[ILF:Laborbefund#Minimale_Hemmkonzentration|Minimale Hemmkonzentration]]) werden die Werte in eine eigene Tabelle geschrieben. Die Codierung für Level 3 erfolgt jedoch gemeinsam mit der Codierung eines Antibiogramms (vgl. [[ILF:Laborbefund#Kultureller_Erregernachweis|Kapitel 4.4.8Kultureller Erregernachweis]]). Der Absolutwert wird innerhalb von ''organizer/component/observation/value'' als „Physical Quantity“ codiert. Das interpretationCode-Element hingegen codiert die, für das Antibiogramm notwendige, Information über die Suszeptibilität (R, I, oder S).

Die Level 3 Codierung von „Testergebnissen/Molekularer Erregernachweis“ erfolgt analog der Codierung von Laborergebnissen (vgl. 4[[ILF:Laborbefund#Laborergebnisse_.428Laboratory_Observation.729| Laborergebnisse]]). Eine Gruppierung kann mit Hilfe von „Befundgruppen“ (vgl. 4[[ILF:Laborbefund#Befundgruppen_.428Laboratory_Battery_Organizer.629|Befundgruppen]]) erfolgen.

Wichtige Erreger können in Level 3 codiert werden. Diese Erreger sind in der Codeliste „ELGA_SignificantPathogens“ (1.2.40.0.34.5.45) aufgelistet. Diese Liste enthält etwa die meldepflichtigen Krankheiten. Die Level 3-Codierung erfolgt über einen „Notification Organizer“ (organizer-Element) mit „Notifiable Condition“ als ''observation''-Element.

Die Codierung von Anmerkungen und Kommentaren erfolgt in jedem Fall gem. IHE als sogenannter „Annotation-Act“. Die Codierung erfolgt als ''act''-Element, welches mittels entsprechender Beziehung (''entryRelationship'' oder ''component'') an das übergeordnete Element gebunden wird. Die Elemente templateId und code sind fix vorbelegt. Das einzige veränderbare Element ist der text-Block. Dieser SOLL eine Referenz auf ein Element innerhalb der Level 2 Codierung enthalten (vgl. [[ILF:Laborbefund#Referenz_von_Level_3_auf_Level_2|Kapitel 4.2.9.Referenz von Level 3 auf Level 2]]: Beziehung von Level 3 über den Referenz Verweis reference-Element mit Attributevalue=“refID“ auf die ID eines Elements in Level 2 wie z.B. ''content ID=“refID“'').

====Kommentar zu einer Analyse====Die Einbindung erfolgt als entryRelationship-Element zu einer observation.=====Strukturbeispiel=====<pre class="orange"><observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3"/> <id extension="P-13-1" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/> <code code="14979-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="aPTT"/> <text> <reference value="#OBS-13-1"/> </text> <effectiveTime value="20121201073406"/> <value unit="pg" value="57.0" xsi:type="PQ"/> <entryRelationship typeCode="COMP"> <act classCode="ACT" moodCode="EVN"> <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/> <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/> <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/> <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/> <text> <reference value="#footnote1"/> </text> <statusCode code="completed"/> </act> </entryRelationship></observation></pre> =====Spezifikation=====

=====StrukturbeispielSpezifikation=====<pre class="orange"><!-- Beispiel Befundbewertung Section --><section classCode="DOCSECT"><templateId root="{{:1.2.40.0.34.11.4.2.2"/><code code="20" codeSystem=" 1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName=" ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Befundbewertung"/><title>Befundbewertung</title>dynamic}}

<text> <paragraph> <content ID="commonComment1">Zur Bestätigung des Befundes neuerliche Untersuchung in zwei Wochen empfohlen. </content> </paragraph></text> <entry> <act classCode="ACT" moodCode="EVN">==Spezifikation Befundtext===== <templateId root="{{:1.2.40.0.34.11.4.3.2"/> <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/> <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/> <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/> <text> <reference value="#commonComment1"/> </text> <statusCode code="completed"/> </act></entry></section></pre> =====Spezifikation=====Kapitel folgtdynamic}}

Die Codierung von Multimedia Inhalten erfolgt gem. „Allgemeinem „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Einbetten_von_Dokumenten.2FMultimedia-Dateien|Allgemeinem Implementierungsleitfaden“, Kapitel Einbetten von Dokumenten/Multimedia-Dateien ]] ([4]).  Alternativ zur allgemeingültigen Variante kann die Level 3 Codierung auch als component-Element auf Ebene direkt unter dem Bereich (Spezimen-Act 4.4.4) oder der Befundgruppe (Laboratory Battery Organizer siehe 4.4.6) erfolgen.  ====Strukturbeispiel====Multimedia-Inhalt unter einem Bereich:<pre class="orange"><entry typeCode="DRIV"> <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry" /> <act moodCode="EVN" classCode="ACT"> <code displayName="Klinische Chemie/Proteindiagnostik" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" code="500" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" /> <statusCode code="completed" />  <entryRelationship typeCode="COMP"> ... <!-- z.B. weitere Laborergebnisse --> </entryRelationship> ... <entryRelationship typeCode="COMP"> <!-- inline image base64 coded --> <observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN" ID="ELPHOR1"> <value mediaType="image/jpeg" representation="B64"> /9j/4AA... INLINE CODED JPEG IMAGE </value> </observationMedia> </act></ entry ></pre>

MultimediaAlternativ zur allgemeingültigen Variante kann die Level 3 Codierung auch als component-Inhalt Element auf Ebene direkt unter einer Befundgruppedem Bereich ([[ILF:<pre class="orange"><organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN"> <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/> <code code="05190" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Proteindiagnostik"/> <statusCode code="completed"/> <component> <observation> ... </observation> </component> ... <component> <!Laborbefund#Der_Spezimen-Act|Spezimen- inline image base64 coded --> <observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN" ID="ELPHOR1"> <value mediaType="image/jpeg" representation="B64"> /9j/4AAAct]]) oder der Befundgruppe (siehe [[ILF:Laborbefund#Befundgruppen_.28Laboratory_Battery_Organizer.29|Laboratory Battery Organizer]]) erfolgen. INLINE CODED JPEG IMAGE </value> </observationMedia> </component></organizer></pre>