elga-cdalab-2.06.2:Spezifikation des Body Level 3: Unterschied zwischen den Versionen

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Aktuelle Version vom 19. April 2018, 08:23 Uhr

Inhaltsverzeichnis

1 Spezifikation des Body Level 3

1 Spezifikation des Body Level 3

1.1 Überblick

Feld	Opt	Darstellung	Details
Allgemeine Befundinformationen
Auftragsdiagnose und Fragestellung	ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section/..	O [0..*]	Link
Spezimeninformation
Abnahmeinformationen (Specimen Collection)	../entry/act/entryRelationship/procedure <template root=”1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2”>	R2 [0..*]	Link
Annahmeinformationen (Specimen Received)	../entry/act/entryRelationship/procedure/entryRelationship/act <template root=”1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3”>	R2 [0..*]	Link
Befundgruppen
Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)	../entry/act/entryRelationship/organizer	O [0..*]	Link
Laborergebnisse (Laboratory Observation)	../entry/act/entryRelationship/organizer/component/observation/ <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6">
Analyse: Identifikation/Codierung	../id und ../code	M [1..1]	Link
Ergebnis und Einheit	../value	M [1..1]	Link
Referenzbereiche	../referenceRange	R2 [0..*]	Link
Befundinterpretation	../interpretationCode	R2 [0..*]	Link
Kommentar zu einer Analyse	../entryRelationship/act	0 [0..1]	Link
Externes Labor	../performer	C [0..1]	Link
Kultureller Erregernachweis	../entry/act/entryRelationship/organizer
Erregernachweis mit Definition der Methodik	../component/observation	R2 [0..*]	Link
Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration	../entry/act/entryRelationship/organizer
Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration	../component/organizer	R2 [0..*]	Link, Link
Testergebnisse / Molekularer Erregernachweis	../entry/act/entryRelationship/organizer
Testergebnisse und Molekularer Erregernachweis	../component/observation	R2 [0..*]	Link
Significant Pathogens	../entry/act/entryRelationship/organizer
Significant Pathogens	../component/organizer	C [0..1]	Link

1.2 Überweisungsgrund

Der Überweisungsgrund enthält die dem Labor übermittelte Auftrags- oder Verdachtsdiagnose bzw. Fragestellung.Die Angabe erfolgt in einer Section im Body des CDA-Dokuments.

1.2.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.4
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Überweisungsgrund
Definition	Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (hier: Laborbefund). Enthält eine narrative Beschreibung des Grundes für den Auftrag (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters) und/oder die eigene Beschreibung des Patienten (z.B. Hauptsymptom des Patienten)
Codierung	LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

1.2.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.4.2.4

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2015‑09‑24

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Ueberweisungsgrund

Bezeichnung

Überweisungsgrund

Beschreibung

Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung. Enthält eine narrative Beschreibung des Grundes für den Auftrag (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters) und/oder die eigene Beschreibung des Patienten (z.B. Hauptsymptom des Patienten)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.4

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.4 Überweisungsgrund (2015‑09‑24)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.4"/>  
  <code code="46239-0" displayName="Chief complaint+Reason for visit" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Überweisungsgrund</title>  
  <text> ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Ueb...und)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ueb...und)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.4.2.4

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Ueb...und)

@code

CONF

1 … 1

F

46239-0

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Ueb...und)

CONF

Elementinhalt muss "Überweisungsgrund" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Ueb...und)

1.3 Laboratory Report Data Processing Entry

Die Angabe eines entry-Eintrages im Rahmen der Codierung einer Befundart ist Pflicht. Dieses Element wird gem. [3] als „Laboratory Report Data Processing Entry“ bezeichnet und folgt einem spezifischen Template.

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>

Der entry-Eintrag ist mit dem Attribute typeCode=“DRIV“ zu versehen, um anzuzeigen, dass der Level 2 vollständig aus dem Level 3 erzeugt werden kann.

Das entry-Element enthält genau ein act-Subelement – den sogenannten „Spezimen-Act“.

1.4 Der Spezimen-Act

Wie bereits in Kapitel CDA Entry Level („Level 3“) angeführt, erfolgt die Codierung der Ergebnisse zu einer Befundart immer auf oberster Ebene unter genau einem act-Element – dem „Spezimen–Act“. Damit befindet sich unter dem component/section/entry-Element immer genau ein Unterelement. Alle weiteren Elemente - sowohl Spezimen als auch Befundgruppen, Untersuchungen etc. - werden in der Hierarchie unter dem Spezimen-Act codiert. Der Act MUSS zumindest eine Untersuchung beinhalten.

1.4.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.30020

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑02‑22

Andere Versionen mit dieser Id:

SpezimenActEntryAllgemein vom 2017‑02‑20
SpezimenActEntryAllgemein vom 2015‑04‑30
SpezimenActEntryAllgemein vom 2014‑03‑04
SpezimenActEntryAllgemein vom 2012‑01‑07

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

SpezimenActEntryAllgemein

Bezeichnung

ELGA Spezimen-Act-Entry Allgemein

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 8 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30021	Containment	Abnahmeinformationen (Specimen Collection)	DYNAMIC
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4	Containment	Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)	DYNAMIC
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6	Containment	Laborergebnisse (Laboratory Observation)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.4	Containment	Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30025	Containment	Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.2	Containment	Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)	DYNAMIC
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1	Containment	Notification Organizer	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.30020 ELGA Spezimen-Act-Entry Allgemein (2017‑02‑22)

ref

elgabbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

(Spe...ein)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:code

CE

1 … 1

M

Angabe der Befundart.

(Spe...ein)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.47 ELGA_Laborstruktur (DYNAMIC)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

Nachdem in ELGA nur abgeschlossene Befunde abgelegt werden ist dieses Attribut fix mit „completed“ zu belegen.

(Spe...ein)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

Auswahl

1 …

Elemente in der Auswahl:

hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (DYNAMIC)
hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (DYNAMIC)
hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC)
hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC)
hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.30025 Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC)
hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)
hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 Notification Organizer (DYNAMIC)
hl7:entryRelationship[hl7:observationMedia] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (DYNAMIC)

(Spe...ein)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (DYNAMIC)

(Spe...ein)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC)

(Spe...ein)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC)

(Spe...ein)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30025 Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC)

(Spe...ein)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)

(Spe...ein)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 Notification Organizer (DYNAMIC)

(Spe...ein)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Spe...ein)

wo [hl7:observationMedia]

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

1.5 Probeninformationen (Specimen-Section)

1.5.1 Überblick

In der aktuellen Version des „Laboratory Technical Framework Volume 3 – Revision 3.0“ (LAB TF-3) wurde die Vorgangsweise zur Codierung des Spezimen grundlegend geändert. Die zum Teil noch verbreitete Variante der Spezimen-Codierung laut „Laboratory Technical Framework Volume 3 – Revision 2.1“ sah vor, dass man ein oder mehrere Specimen/Proben mittels des specimen-Elementes innerhalb des Specimen-Act codieren konnte. In Version 3.0 des LAB TF-3 kann ein Spezimen/Probe nur über ein entryRelationship als Specimen-Collection angegeben werden.

Die Codierung von Informationen zum Spezimen ist für Befunde der ELGA Interoperabilitäts Stufe „Full support“ verpflichtend. Diese Codierung erfolgt bei Befunden, welche aus mehreren Bereichen bestehen in einer eigenen Sektion „Probeninformation“. Bei Befunden, welche nur aus einer Sektion bestehen kann die Codierung der Information zum Spezimen auch in dieser Sektion geschehen.

1.5.2 Spezimen-Section

1.5.2.1 Spezifikation

Specimen Section

Id

1.2.40.0.34.11.4.2.1

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2013‑11‑07

Andere Versionen mit dieser Id:

SpezimenSection vom 2013‑02‑10
SpezimenSection vom 2012‑01‑07

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

SpezimenSection

Bezeichnung

Spezimen-Section

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.1

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.4.3.1	Containment	Laboratory Specimen Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.1 Spezimen-Section (2013‑11‑07)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section classCode="DOCSECT">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.1"/>  <code code="10" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Probeninformation"/>  <title>Probeninformation</title>  <text>
    
    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th styleCode="xELGA_colw:15">Material-ID</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Probenentnahme </th>          <th styleCode="xELGA_colw:14">Untersuchtes Material</th>          <th styleCode="xELGA_colw:17">Probenentnahme durch</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Probeneingang</th>          <th styleCode="xELGA_colw:25">Bemerkung Labor</th>        </tr>      </thead>      <tbody>
        <tr ID="SPEC-1-1">
          <td>PL-081201-02</td>          <td>01.12.2012 06:34</td>          <td>Plasma </td>          <td>Dr. Humpel</td>          <td>01.12.2012 08:15</td>          <td ID="SpecimenComment01">leicht hämolytisch</td>        </tr>        <tr ID="SPEC-2-1">
          <td>WD-081201-01</td>          <td>01.12.2012 06:34</td>          <td>Wunddrainage, rechter Oberarm</td>          <td>Dr. Humpel</td>          <td>01.12.2012 08:15</td>          <td/>        </tr>      </tbody>    </table>  </text>  
  <entry typeCode="COMP">
    
     :   </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

Spezimen-Section.

Die „Spezimen-Section“ findet nur für Befunde Verwendung, welche aus mehreren Bereichen (Section) aufgebaut sind. In diesem Fall wird die Information zu Proben/Spezimen NUR in diese eigene, führende Section codiert.

(Spe...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Spe...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.4.2.1

hl7:id

II

0 … *

(Spe...ion)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Spe...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

10

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.11 (ELGA_LaborparameterErgaenzung)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Spe...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Probeninformation" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

Menschenlesbare Information über das Material in tabellarischer Form (siehe Strukturbeispiel).

(Spe...ion)

hl7:entry

… 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.1 Laboratory Specimen Entry (DYNAMIC)

(Spe...ion)

@typeCode

cs

0 … 1

F

DRIV

Specimen Entry

Id

1.2.40.0.34.11.4.3.1

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2013‑02‑10

Andere Versionen mit dieser Id:

LaboratorySpecimenEntry vom 2012‑01‑07

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

LaboratorySpecimenEntry

Bezeichnung

Laboratory Specimen Entry

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.1

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30021	Containment	Abnahmeinformationen (Specimen Collection)	DYNAMIC

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

(Lab...try)

@classCode

1 … 1

F

ACT

@moodCode

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

(Lab...try)

@root

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.4.3.1

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Lab...try)

@code

CONF

1 … 1

F

10

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.11 (ELGA_LaborparameterErgaenzung)

hl7:statusCode

CS

0 … 1

(Lab...try)

@code

CONF

0 … 1

F

completed

hl7:entryRelationship

1 … *

M

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (DYNAMIC)

(Lab...try)

@typeCode

1 … 1

F

COMP

1.5.3 Abnahmeinformationen (Specimen Collection)

1.5.3.1 Überblick

Abnahmeinformationen werden analog zu den Vorgaben der IHE ([3]) als „Specimen Collection“ Block unter dem Spezimen-Act codiert. Die Darstellung erfolgt über ein act-Element, welches über eine entryRelationship Verbindung mit dem Spezimen-Act verbunden ist (../entry/act/entryRelationship/act).

1.5.3.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.30021

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2014‑03‑04

Andere Versionen mit dieser Id:

SpecimenCollection vom 2013‑09‑09
SpecimenCollection vom 2013‑02‑10
SpecimenCollection vom 2012‑01‑07

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

SpecimenCollection

Bezeichnung

Abnahmeinformationen (Specimen Collection)

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.90003	Inklusion	AssignedEntityElements	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30022	Containment	Annahmeinformationen (Specimen Received)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (2014‑03‑04)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<entry typeCode="DRIV">
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1"/>  <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
     :     <entryRelationship typeCode="COMP">
      <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2"/>        <code code="33882-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Specimen Collection"/>        <effectiveTime value="20121224150000+0100"/>        <targetSiteCode code="LACF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1052" codeSystemName="HL7:ActSite" displayName="left antecubital fossa"/>        
        <performer typeCode="PRF">
          <assignedEntity>
            <id root="1.2.40.0.34.3.1.99"/>            <addr>
              <streetName>Währinger G.</streetName>              <houseNumber>18-20</houseNumber>              <postalCode>1090</postalCode>              <city>Wien</city>              <state>Wien</state>              <country>AUT</country>            </addr>            <telecom value="tel:+43.1.40400"/>            <telecom value="fax:+43.1.40400.1212"/>            <telecom value="http://www.amadeusspital.at "/>            <assignedPerson>
              <name>
                <prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>                <family>Arzt</family>                <given>Florian</given>              </name>            </assignedPerson>            <representedOrganization>
              <id root="1.2.40.0.34.99.111.0.1"/>              <name>Amadeus Spital</name>            </representedOrganization>          </assignedEntity>        </performer>        
        <participant typeCode="PRD">
          <participantRole classCode="SPEC">
            <id extension="BL-080212-02" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>            <playingEntity>
              <code code="BLD" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.129" codeSystemName="HL7:SpecimenType" displayName="Whole blood"/>            </playingEntity>          </participantRole>        </participant>      </procedure>    </entryRelationship>     :
  </act></entry>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:procedure

1 … 1

M

(Spe...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

PROC

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Spe...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Spe...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

33882-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

R

Zeitpunkt oder Zeitintervall der Specimengewinnung.

Zugelassene NullFlavor: UNK

(Spe...ion)

hl7:targetSiteCode

CD

0 … 1

Codierung des Entnahmeorts (IHE ActSite)

(Spe...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.52 ELGA_HumanActSite (DYNAMIC)

hl7:performer

0 … 1

Codierung der für die Abnahme verantwortliche Person/Organisation.

(Spe...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

PRF

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

(Spe...ion)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

Mindestens eine Id der validierenden Person.

Zugelassene nullFlavor: UNK

(Spe...ion)

hl7:addr

AD

0 … 1

Ein Adress-Element der validierenden Person.

Zugelassene nullFlavor: UNK

(Spe...ion)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person.

Zugelassene nullFlavor: UNK

(Spe...ion)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

Persondendaten der validierenden Person.

(Spe...ion)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.

(Spe...ion)

hl7:representedOrganization

0 … 1

Organistationsdaten der validierenden Person.

(Spe...ion)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Spe...ion)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Spe...ion)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

(Spe...ion)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Spe...ion)

hl7:participant

1 … 1

M

Spezimen als participant.

(Spe...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

PRD

hl7:participantRole

1 … 1

M

(Spe...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

SPEC

hl7:id

II

1 … 1

M

Id des Spezimens: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

(Spe...ion)

hl7:playingEntity

1 … 1

M

(Spe...ion)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Spe...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.46 ELGA_SpecimenType (DYNAMIC)

hl7:entryRelationship

Annahminformation.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30022 Annahmeinformationen (Specimen Received) (DYNAMIC)

(Spe...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

1.5.4 Annahmeinformationen (Specimen Received)

1.5.4.1 Überblick

Informationen zur Probenannahme werden analog zu den Vorgaben der IHE ([3]) als „Specimen Received“ Block unter dem Spezimen-Act codiert. Die Darstellung erfolgt über ein act-Element, welches über eine entryRelationship Verbindung mit dem Spezimen-Act verbunden ist (../entry/act/entryRelationship/act).

1.5.4.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.30022

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2014‑03‑04

Andere Versionen mit dieser Id:

SpecimenReceived vom 2013‑09‑09
SpecimenReceived vom 2012‑01‑07

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

SpecimenReceived

Bezeichnung

Annahmeinformationen (Specimen Received)

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.4.3.2	Containment	Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.30022 Annahmeinformationen (Specimen Received) (2014‑03‑04)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

(Spe...ved)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Spe...ved)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3

hl7:code

CE

1 … 1

M

Code für den Probeneingang.

(Spe...ved)

@code

CONF

1 … 1

F

SPRECEIVE

@codeSystem

1 … 1

F

1.3.5.1.4.1.19376.1.5.3.2 (IHEActCode)

hl7:effectiveTime

TS

1 … 1

R

Zeitpunkt des Einlangen des Spezimens.

(Spe...ved)

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)

(Spe...ved)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

1.5.4.3 Allgemeine Anmerkungen des Labors zur Spezimenqualität

Anmerkungen zur Spezimenqualität werden als Annotation-Act unter dem act-Element über eine Verknüpfung durch ein entryRelationship-Element implementiert (vgl. Kommentar zu einer Analyse).

1.6 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)

1.6.1 Überblick

Innerhalb einer Befundart kann auf zweiter Ebene die Strukturierung nach Befundgruppen erfolgen. Diese werden in Form von Laboratory Battery Organizer (vgl. [3]), welche eine Gruppierung von Ergebnissen ermöglichen, dargestellt. Die Implementierung erfolgt über einen organizer, welcher mittels entryRelationship mit dem Spezimen-Act verbunden ist. Die Struktur entspricht einem Template, welches verpflichtend anzugeben ist.

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>

Die Untersuchungsergebnisse werden als component unter dem Organizer abgebildet.

Für die Codierung des code-Elementes sind Codes der Ebene 2 der hierarchischen Liste „ELGA_Laborstruktur“ zu verwenden.

1.6.2 Spezifikation

Id

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑02‑23

Andere Versionen mit dieser Id:

LaboratoryBatteryOrganizer vom 2013‑09‑09

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

LaboratoryBatteryOrganizer

Bezeichnung

Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6	Containment	Laborergebnisse (Laboratory Observation)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.4	Containment	Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.2	Containment	Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (2017‑02‑23)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:organizer

Die Befundgruppe als maschinenlesbares Element ist optional.

(Lab...zer)

@classCode

cs

1 … 1

F

BATTERY

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Lab...zer)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Lab...zer)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.47 ELGA_Laborstruktur (DYNAMIC)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Lab...zer)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

IVL_TS

0 … 1

Fertigstellungszeitpunkt der enthaltenen Tests: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

(Lab...zer)

hl7:low

TS.DATE.MIN

1 … 1

M

(Lab...zer)

hl7:high

TS.DATE.MIN

1 … 1

M

(Lab...zer)

hl7:component

0 … *

Ein Battery Organizer enthält nur dann KEIN Laborergebnis (Observation) wenn der Test abgebrochen wurde. In allen anderen Fällen ist mindestens ein Ergebnis anzuführen.
Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC)

(Lab...zer)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:component

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC)

(Lab...zer)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:component

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Lab...zer)

wo [hl7:observationMedia]

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:component

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)

(Lab...zer)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

1.6.2.1 Laborergebnis

Id

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2020‑06‑15 08:50:28

Andere Versionen mit dieser Id:

LaboratoryObservation vom 2015‑03‑26
LaboratoryObservation vom 2014‑12‑06
LaboratoryObservation vom 2014‑03‑04
LaboratoryObservation vom 2013‑11‑07

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

LaboratoryObservation

Bezeichnung

Laborergebnisse (Laboratory Observation)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.4.3.2	Containment	Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.3	Containment	Laboratory Performer 2	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (2015‑03‑26)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel Laborergebnis (Laboratory Observation)

Beispiel

Strukturbeispiel für ein Laborergebnis mit Cut-off-Wert (Datentyp IVL_PQ)

<ClinicalDocument>
<value type="IVL_PQ">
<low value="500" unit="mg/dl" inclusive="false"/> <high nullFlavor="PINF"/> </value> <interpretationCode code=" >" displayName="High off scale" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83 "/></ClinicalDocument>

Beispiel

Strukturbeispiel für ein in Arbeit befindliches Laborergebnis („Wert folgt“)

<ClinicalDocument>
  
  
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>    <id extension="OBS-2-6" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="10704-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Wurmeier Stuhl"/>    <text>
      <reference value="#OBS-2-6"/>    </text>    
    <statusCode code="active"/>    <effectiveTime nullFlavor="UNK"/>    <value type="ST">Wert folgt</value>    
  </observation></ClinicalDocument>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(Lab...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Lab...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6

hl7:id

II

0 … 1

Identifikation des Tests nach einer internen Codierung. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

(Lab...ion)

hl7:code

CE

1 … 1

R

Codierung der Analyse / des Tests.

(Lab...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.44 ELGA_Laborparameter (DYNAMIC)

Schematron assert

role

error

test

not(@nullFlavor) or not(@nullFlavor='OTH') or hl7:translation

Meldung

Wenn code/@nullFlavor=OTH dann MUSS entweder code/translation anwesend sein.

hl7:text

ED

0 … 1

Der Text zum Laborergebnis wird verwendet, um einen Verweis zum narrativen Text herzustellen, Verwendung siehe 6.2.9.2

(Lab...ion)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

Statuscode.

Auswahl:

„completed“ für einen abgeschlossenen Test.

„aborted“ für einen stornierten Test (konnte nicht durchgeführt werden)

„active“ für einen ausständigen Test („Wert folgt“)

(Lab...ion)

CONF

@code muss "completed" sein

oder

@code muss "aborted" sein

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

R

Medizinisch relevantes Datum und Zeit. In der Regel Abnahmedatum/-zeit des Spezimen.

(Lab...ion)

Auswahl

0 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:value[@xsi:type='PQ']
hl7:value[@xsi:type='IVL_PQ']
hl7:value[@xsi:type='INT']
hl7:value[@xsi:type='IVL_INT']
hl7:value[@xsi:type='BL']
hl7:value[@xsi:type='ST']
hl7:value[@xsi:type='CV']
hl7:value[@xsi:type='TS']
hl7:value[@xsi:type='CD']
hl7:value[@xsi:type='RTO']
hl7:value[@xsi:type='RTO_QTY_QTY']
hl7:value[@xsi:type='RTO_PQ_PQ']

Constraint

Konditionale Konformität:

Bei EIS "Basic" 1..1 R2 Codierung der Einheit erforderlich (im Element translation)
Bei EIS "Enhanced" 1..1 M Codierung der Einheit nach UCUM erforderlich

Datentyp eingeschränkt auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, BL, ST, CV, TS, CD, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ

hl7:value

PQ

C

Ergebnis der Analyse codiert entsprechend dem Datentyp.
Kann bei stornierten Analysen entfallen.

Unterelemente können je nach Datentyp notwendig sein, z.B. high/low für IVL oder numerator/denominator für RTO.

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='PQ']

hl7:translation

PQR

0 … 1

Alternative Repräsentation derselben physikalischen Größe, mit unterschiedlicher Einheit in @code und @codeSystem und einem möglicherweise unterschiedlichen Wert.

(Lab...ion)

hl7:value

IVL_PQ

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='IVL_PQ']

hl7:value

INT

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='INT']

hl7:value

IVL_INT

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='IVL_INT']

hl7:value

BL

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='BL']

hl7:value

ST

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='ST']

hl7:value

CV

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='CV']

hl7:value

TS

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='TS']

hl7:value

CD

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='CD']

hl7:value

RTO

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='RTO']

hl7:value

RTO_QTY_QTY

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='RTO_QTY_QTY']

hl7:value

RTO_PQ_PQ

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='RTO_PQ_PQ']

Schematron assert

role

error

test

not(hl7:value/@nullFlavor)

Meldung

Die Verwendung von value/@nullFlavor ist nicht erlaubt

hl7:interpretationCode

CE

0 … *

Codierte Bewertung des Ergebnisses. Wird sowohl für Referenzbereichbewertungen als auch für die Codierung der RAST-Klassen verwendet.

(Lab...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.13 ELGA_ObservationInterpretation (DYNAMIC)

Schematron assert

role

error

test

not(hl7:referenceRange) or hl7:interpretationCode

Meldung

Wenn zu einem Laborergebnis Referenzwerte mit observation/referenceRange angeführt werden MUSS auch eine Befundinterpretation in observation/interpretationCode erfolgen.

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)

(Lab...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:participant

0 … 1

Validierende Person.

(Lab...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

AUTHEN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Lab...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5

hl7:time

IVL_TS

1 … 1

R

(Lab...ion)

hl7:participantRole

(Lab...ion)

hl7:id

II

1 … 1

M

(Lab...ion)

hl7:addr

AD

1 … 1

R

(Lab...ion)

hl7:telecom

TEL.AT

1 … *

R

(Lab...ion)

hl7:playingEntity

1 … 1

M

(Lab...ion)

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Lab...ion)

hl7:referenceRange

0 … *

Es können mehrere Referenzbereiche angegeben werden.

(Lab...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

REFV

Beispiel

43.0% - 49.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)

Beispiel

> 40.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)

Beispiel

Phase 1: 43.0 - 49.0 Phase 2: 45.0 – 55.0 1835 Phase 3: 49.0 – 63.0 (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)

Beispiel

> 40.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)

Beispiel

150 - 360 G/L (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)

hl7:observationRange

1 … 1

M

(Lab...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN.CRT

hl7:text

ED

1 … 1

M

(Lab...ion)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

(Lab...ion)

hl7:value

IVL_PQ

0 … 1

(Lab...ion)

@xsi:type

1 … 1

F

IVL_PQ

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:low[not(@nullFlavor)]
hl7:low[@nullFlavor='NA']
hl7:low[@nullFlavor='NINF']

hl7:low

PQ

0 … 1

(Lab...ion)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:low

PQ

0 … 1

(Lab...ion)

wo [@nullFlavor='NA']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

hl7:low

PQ

0 … 1

(Lab...ion)

wo [@nullFlavor='NINF']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NINF

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:high[not(@nullFlavor)]
hl7:high[@nullFlavor='NA']
hl7:high[@nullFlavor='PINF']

hl7:high

PQ

0 … 1

(Lab...ion)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:high

PQ

0 … 1

(Lab...ion)

wo [@nullFlavor='NA']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

hl7:high

PQ

0 … 1

(Lab...ion)

wo [@nullFlavor='PINF']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

PINF

hl7:interpretationCode

CE

1 … 1

M

(Lab...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

N

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.83 (Observation Interpretation)

hl7:performer

0 … *

Externes Labor.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.3 Laboratory Performer 2 (DYNAMIC)

(Lab...ion)

1.6.2.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)

Id

1.2.40.0.34.11.4.3.2

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2015‑01‑30

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Annotation

Bezeichnung

Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.2

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (2015‑01‑30)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

Beispiel

Kommentar zu einer Analyse

<ClinicalDocument>
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3"/>    <id extension="P-13-1" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="14979-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="aPTT"/>    <text>
      <reference value="#OBS-13-1"/>    </text>    <effectiveTime value="20121201073406"/>    <value unit="pg" value="57.0" xsi:type="PQ"/>    <entryRelationship typeCode="COMP">
      <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
        <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>        <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>        <text>
          <reference value="#footnote1"/>        </text>        <statusCode code="completed"/>      </act>    </entryRelationship>  </observation></ClinicalDocument>

Beispiel

Kommentar zu einem Bereich/Speciality

<ClinicalDocument>
  <entry typeCode="DRIV">
    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>      <code code="26436-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory Studies"/>      <statusCode code="completed"/>       ...       <entryRelationship>
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>          <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>          <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>          <text>
            <reference value="#commonRemark1"/>          </text>          <statusCode code="completed"/>        </act>      </entryRelationship>    </act>  </entry></ClinicalDocument>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

(Ann...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ann...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.4.3.2

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ann...ion)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.1.40

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ann...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Ann...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

48767-8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:text

ED

1 … 1

M

Referenz auf den Text im narrativen Teil.

(Ann...ion)

hl7:reference

1 … 1

M

(Ann...ion)

@value

1 … 1

R

hl7:statusCode

CS

0 … 1

(Ann...ion)

@code

CONF

0 … 1

F

completed

1.7 Laborergebnisse (Laboratory Observation)

1.7.1 Überblick

Ergebnisse einer Laboruntersuchung werden als observation-Block codiert. Jede Observation stellt das Ergebnis zu genau einer Laboruntersuchung dar; entweder als Einzeluntersuchung direkt unter dem Spezimen-Act oder als Teil einer Befundgruppe (Laboratory Battery Organizer). Dies entspricht einem spezifischen Template welches verpflichtend als Element anzuführen ist.

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>

1.7.2 Spezifikation

Id

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2020‑06‑15 08:50:28

Andere Versionen mit dieser Id:

LaboratoryObservation vom 2015‑03‑26
LaboratoryObservation vom 2014‑12‑06
LaboratoryObservation vom 2014‑03‑04
LaboratoryObservation vom 2013‑11‑07

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

LaboratoryObservation

Bezeichnung

Laborergebnisse (Laboratory Observation)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.4.3.2	Containment	Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.3	Containment	Laboratory Performer 2	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (2015‑03‑26)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel Laborergebnis (Laboratory Observation)

Beispiel

Strukturbeispiel für ein Laborergebnis mit Cut-off-Wert (Datentyp IVL_PQ)

<ClinicalDocument>
<value type="IVL_PQ">
<low value="500" unit="mg/dl" inclusive="false"/> <high nullFlavor="PINF"/> </value> <interpretationCode code=" >" displayName="High off scale" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83 "/></ClinicalDocument>

Beispiel

Strukturbeispiel für ein in Arbeit befindliches Laborergebnis („Wert folgt“)

<ClinicalDocument>
  
  
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>    <id extension="OBS-2-6" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="10704-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Wurmeier Stuhl"/>    <text>
      <reference value="#OBS-2-6"/>    </text>    
    <statusCode code="active"/>    <effectiveTime nullFlavor="UNK"/>    <value type="ST">Wert folgt</value>    
  </observation></ClinicalDocument>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(Lab...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Lab...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6

hl7:id

II

0 … 1

Identifikation des Tests nach einer internen Codierung. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

(Lab...ion)

hl7:code

CE

1 … 1

R

Codierung der Analyse / des Tests.

(Lab...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.44 ELGA_Laborparameter (DYNAMIC)

Schematron assert

role

error

test

not(@nullFlavor) or not(@nullFlavor='OTH') or hl7:translation

Meldung

Wenn code/@nullFlavor=OTH dann MUSS entweder code/translation anwesend sein.

hl7:text

ED

0 … 1

Der Text zum Laborergebnis wird verwendet, um einen Verweis zum narrativen Text herzustellen, Verwendung siehe 6.2.9.2

(Lab...ion)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

Statuscode.

Auswahl:

„completed“ für einen abgeschlossenen Test.

„aborted“ für einen stornierten Test (konnte nicht durchgeführt werden)

„active“ für einen ausständigen Test („Wert folgt“)

(Lab...ion)

CONF

@code muss "completed" sein

oder

@code muss "aborted" sein

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

R

Medizinisch relevantes Datum und Zeit. In der Regel Abnahmedatum/-zeit des Spezimen.

(Lab...ion)

Auswahl

0 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:value[@xsi:type='PQ']
hl7:value[@xsi:type='IVL_PQ']
hl7:value[@xsi:type='INT']
hl7:value[@xsi:type='IVL_INT']
hl7:value[@xsi:type='BL']
hl7:value[@xsi:type='ST']
hl7:value[@xsi:type='CV']
hl7:value[@xsi:type='TS']
hl7:value[@xsi:type='CD']
hl7:value[@xsi:type='RTO']
hl7:value[@xsi:type='RTO_QTY_QTY']
hl7:value[@xsi:type='RTO_PQ_PQ']

Constraint

Konditionale Konformität:

Bei EIS "Basic" 1..1 R2 Codierung der Einheit erforderlich (im Element translation)
Bei EIS "Enhanced" 1..1 M Codierung der Einheit nach UCUM erforderlich

Datentyp eingeschränkt auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, BL, ST, CV, TS, CD, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ

hl7:value

PQ

C

Ergebnis der Analyse codiert entsprechend dem Datentyp.
Kann bei stornierten Analysen entfallen.

Unterelemente können je nach Datentyp notwendig sein, z.B. high/low für IVL oder numerator/denominator für RTO.

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='PQ']

hl7:translation

PQR

0 … 1

Alternative Repräsentation derselben physikalischen Größe, mit unterschiedlicher Einheit in @code und @codeSystem und einem möglicherweise unterschiedlichen Wert.

(Lab...ion)

hl7:value

IVL_PQ

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='IVL_PQ']

hl7:value

INT

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='INT']

hl7:value

IVL_INT

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='IVL_INT']

hl7:value

BL

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='BL']

hl7:value

ST

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='ST']

hl7:value

CV

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='CV']

hl7:value

TS

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='TS']

hl7:value

CD

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='CD']

hl7:value

RTO

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='RTO']

hl7:value

RTO_QTY_QTY

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='RTO_QTY_QTY']

hl7:value

RTO_PQ_PQ

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='RTO_PQ_PQ']

Schematron assert

role

error

test

not(hl7:value/@nullFlavor)

Meldung

Die Verwendung von value/@nullFlavor ist nicht erlaubt

hl7:interpretationCode

CE

0 … *

Codierte Bewertung des Ergebnisses. Wird sowohl für Referenzbereichbewertungen als auch für die Codierung der RAST-Klassen verwendet.

(Lab...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.13 ELGA_ObservationInterpretation (DYNAMIC)

Schematron assert

role

error

test

not(hl7:referenceRange) or hl7:interpretationCode

Meldung

Wenn zu einem Laborergebnis Referenzwerte mit observation/referenceRange angeführt werden MUSS auch eine Befundinterpretation in observation/interpretationCode erfolgen.

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)

(Lab...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:participant

0 … 1

Validierende Person.

(Lab...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

AUTHEN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Lab...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5

hl7:time

IVL_TS

1 … 1

R

(Lab...ion)

hl7:participantRole

(Lab...ion)

hl7:id

II

1 … 1

M

(Lab...ion)

hl7:addr

AD

1 … 1

R

(Lab...ion)

hl7:telecom

TEL.AT

1 … *

R

(Lab...ion)

hl7:playingEntity

1 … 1

M

(Lab...ion)

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Lab...ion)

hl7:referenceRange

0 … *

Es können mehrere Referenzbereiche angegeben werden.

(Lab...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

REFV

Beispiel

43.0% - 49.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)

Beispiel

> 40.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)

Beispiel

Phase 1: 43.0 - 49.0 Phase 2: 45.0 – 55.0 1835 Phase 3: 49.0 – 63.0 (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)

Beispiel

> 40.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)

Beispiel

150 - 360 G/L (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)

hl7:observationRange

1 … 1

M

(Lab...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN.CRT

hl7:text

ED

1 … 1

M

(Lab...ion)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

(Lab...ion)

hl7:value

IVL_PQ

0 … 1

(Lab...ion)

@xsi:type

1 … 1

F

IVL_PQ

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:low[not(@nullFlavor)]
hl7:low[@nullFlavor='NA']
hl7:low[@nullFlavor='NINF']

hl7:low

PQ

0 … 1

(Lab...ion)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:low

PQ

0 … 1

(Lab...ion)

wo [@nullFlavor='NA']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

hl7:low

PQ

0 … 1

(Lab...ion)

wo [@nullFlavor='NINF']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NINF

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:high[not(@nullFlavor)]
hl7:high[@nullFlavor='NA']
hl7:high[@nullFlavor='PINF']

hl7:high

PQ

0 … 1

(Lab...ion)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:high

PQ

0 … 1

(Lab...ion)

wo [@nullFlavor='NA']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

hl7:high

PQ

0 … 1

(Lab...ion)

wo [@nullFlavor='PINF']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

PINF

hl7:interpretationCode

CE

1 … 1

M

(Lab...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

N

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.83 (Observation Interpretation)

hl7:performer

0 … *

Externes Labor.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.3 Laboratory Performer 2 (DYNAMIC)

(Lab...ion)

1.7.2.1 Durchführende Instanz / externes Labor (observation/performer)

Id

1.2.40.0.34.11.4.3.3

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2014‑12‑06

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

LaboratoryPerformer2

Bezeichnung

Laboratory Performer 2

Beschreibung

Element zur Kennzeichnung einer Analyse, die in einem externen Labor durchgeführt wurde.

Kontext

Geschwisterknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.3

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.90001	Inklusion	PersonElements	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.90002	Inklusion	OrganizationElements	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.3 Laboratory Performer 2 (2014‑12‑06)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:templateId

1 … 1

M

(Lab...er2)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.4.3.3

hl7:time

IVL_TS

1 … 1

M

Zeitpunkt der Testdurchführung: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

(Lab...er2)

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

(Lab...er2)

hl7:id

II

1 … 1

R

Identifikation der Person/Organi-sation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Zugelassene nullFlavor: NI

(Lab...er2)

hl7:code

CE

0 … 1

R

(Lab...er2)

@code

CONF

0 … 1

F

E

@codeSystem

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.2.16.1.4.9

@codeSystemName

0 … 1

F

HL7.at.Laborkennzeichnung

@displayName

0 … 1

F

EXTERN

Beispiel

hl7:addr

AD

1 … 1

M

Adresse der Person/Organisation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

(Lab...er2)

hl7:telecom

TEL.AT

1 … *

M

Kontaktdaten der Person/Organisation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

(Lab...er2)

Auswahl

1 …

Angabe von Personenname oder Organisationsname ist verpflichtend.

Elemente in der Auswahl:

hl7:assignedPerson
hl7:representedOrganization

hl7:assignedPerson

… 1

Personenname: Es gelten die Vorgaben des Kapitels „Personen-Element“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ .

(Lab...er2)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.

(Lab...er2)

hl7:representedOrganization

… 1

Organisationsname: Es gelten die Vorgaben des Kapitels „Organisations-Element“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

(Lab...er2)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Lab...er2)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Lab...er2)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

(Lab...er2)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Lab...er2)

1.7.2.2 EntryRelationship (observation/entryRelationship)

Id

1.2.40.0.34.11.4.3.2

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2015‑01‑30

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Annotation

Bezeichnung

Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.2

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (2015‑01‑30)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

Beispiel

Kommentar zu einer Analyse

<ClinicalDocument>
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3"/>    <id extension="P-13-1" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="14979-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="aPTT"/>    <text>
      <reference value="#OBS-13-1"/>    </text>    <effectiveTime value="20121201073406"/>    <value unit="pg" value="57.0" xsi:type="PQ"/>    <entryRelationship typeCode="COMP">
      <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
        <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>        <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>        <text>
          <reference value="#footnote1"/>        </text>        <statusCode code="completed"/>      </act>    </entryRelationship>  </observation></ClinicalDocument>

Beispiel

Kommentar zu einem Bereich/Speciality

<ClinicalDocument>
  <entry typeCode="DRIV">
    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>      <code code="26436-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory Studies"/>      <statusCode code="completed"/>       ...       <entryRelationship>
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>          <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>          <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>          <text>
            <reference value="#commonRemark1"/>          </text>          <statusCode code="completed"/>        </act>      </entryRelationship>    </act>  </entry></ClinicalDocument>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

(Ann...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ann...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.4.3.2

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ann...ion)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.1.40

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ann...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Ann...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

48767-8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:text

ED

1 … 1

M

Referenz auf den Text im narrativen Teil.

(Ann...ion)

hl7:reference

1 … 1

M

(Ann...ion)

@value

1 … 1

R

hl7:statusCode

CS

0 … 1

(Ann...ion)

@code

CONF

0 … 1

F

completed

1.7.3 Analyse: Identifikation/Codierung

Die Angabe der Laboruntersuchungen (Analyse, Test) hat prinzipiell codiert zu erfolgen. Das entsprechende Element ist das code-Element (das id-Feld stellt eine interne Codierung dar und ist optional). Siehe dazu auch den „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].

1.7.3.1 Strukturbeispiel

<id extension="OBS-1-3" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>
<code code="26453-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1!" codeSystemName="LOINC" displayName="Erythrozyten"/>

1.7.3.2 Spezifikation

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
code		CE CWE	0..1	C	Codierung der Analyse / des Tests
Konditionale Konformität: EIS „Enhanced“ EIS „Basic“			1..1 0..1	R O	Ein maschinenlesbares Element. NullFlavor siehe 6.4.7.4.3 Maschinenlesbares Element optional Ist kein Code für eine zu codierende Analyse verfügbar, ist laut Kapitel Laborergebnisse ohne passenden Code vorzugehen.
	@code	cs	1..1	M	Code aus Value Set ELGA_Laborparameter
	@displayName	st	0..1	R2	Displayname des Code-Werts aus dem Value Set ELGA_Laborparameter
	@codeSystem	uid	1..1	M	Parent-OID aus Value Set ELGA_LaborParameter (1.2.40.0.34.10.44)
	@codeSystemName	st	0..1	R2	Parent-Codesystemname aus Value Set ELGA_LaborParameter

1.7.3.3 Laborergebnisse ohne passenden Code

Sollte in dem Value Set „ELGA_Laborparameter“ kein Code für die Laboranalyse verfügbar sein, kann die Analyse dennoch maschinenlesbar hinterlegt werden mit der Kennzeichnung, dass der Wert nicht aus dem Value Set stammt. Das gilt auch für den Fall, dass ein passender LOINC Code exisitiert, aber nicht im aktuellen Value Set „ELGA_Laborparameter“ enthalten ist.Es wird gebeten, dass benötigte Codes umgehend an ELGA gemeldet werden um diese im Zuge von Reviewzyklen in die Codelisten und Value Sets einzupflegen.

Für die Befunddarstellung solcher Analysen wird empfohlen, dass diese jeweils am Ende der thematisch passendsten Gruppe einzureihen sind, solange es noch keine andere Vorgabe oder Empfehlung gibt.

1.7.3.3.1 Strukturbeispiel

<id extension="OBS-1-3" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>
<code nullFlavor="OTH">
  <translation code="alternativerCode" codeSystem="alternativeCodeSystem" displayName="klarTextDarstellung" codeSystemName="NameDesCodeSystems"/>
</code>

1.7.3.3.2 Spezifikation

Element/Attribut				DT	Kard	Konf	Beschreibung
code				CE CWE	1..1	C
Konditionale Konformität:Anzugeben wenn im Value Set „ELGA_Laborparameter“ kein passender Code für die Laboranalyse verfügbar ist.
	@nullFlavor			cs	1..1	M	Fester Wert: OTH
		translation		CE CWE	1..1	M	Codierung der Analyse in einem alternativen Codesystem Die Verwendung von LOINC Codes wird empfohlen.
			@code	cs	1..1	M	Code aus einem alternativen Codesystem
			@codeSystem	uid	1..1	M	Identifikation des alternativen Codesystems
			@displayName	st	0..1	R2	Displayname des Codes
			@codeSystemName	st	0..1	R2	Codesystemname

1.7.4 Ergebnis und Einheit

Die Angabe des Ergebnisses einer Laboruntersuchung erfolgt durch das value-Element. Die Codierung erfolgt gemäß dem Datentyp, welcher durch das xsi:type-Attribut ausgedrückt wird, hinter dem sich eine fixe Liste möglicher Datentypen verbirgt. Numerische Ergebnisse werden in der Regel als „physical quantity“ PQ dargestellt, was die Angabe einer UCUM codierten Einheit erforderlich macht. Es MUSS die „case sensitive“ Variante (c/s) der maschinenlesbaren Form des UCUM verwendet werden. Die bevorzugte Einheit für jede Analyse wird Value Set ELGA_Laborparameter vorgeschlagen, jeweils in der „print“ Variante (für die Darstellung) und in der maschinenlesbaren Form.

Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, vor allem, wenn die Groß/Klein-Schreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. „G/L“=Giga pro Liter vs. „g/L“=Gramm/Liter). Also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.

1.7.4.1 Strukturbeispiele

Die Dokumentation eines numerischen Ergebniswertes erfolgt in diesem Fall als Attribut.

<value xsi:type="PQ" value="49.7" unit="%"/>

Die Codierung von textuellen Ergebnissen erfolgt in der Regel durch den “ST” Datentyp. Die Angabe des Ergebnisses erfolgt hier als Wert des Elementes.

<value xsi:type="ST">strohgelb</value>

Im narrativen Block MUSS derselbe Text wie im Entry dargestellt werden.

Auch für dimensionslose Einheiten wird in UCUM häufig eine Einheit angegeben, wie z.B. "[ph]" für den pH-Wert. Wenn keine UCUM-Einheit vorgeschlagen ist, können dimensionslose Einheiten auch mit @unit="1" dargestellt werden, hier für INR:

<value xsi:type="PQ" value="1.1" unit="1"/>

Für Verhältnisangaben, wie sie etwa für Titer verwendet werden (z.B. „1:128“) steht der Datentyp RTO (Ratio) zur Verfügung. Ein Anwendungsbeispiel:

<value xsi:type="RTO">
   <numerator value="1" xsi:type="INT"/>
   <denominator value="128" xsi:type="INT"/>
</value>

Intervalle können mit dem Datentyp IVL angegeben werden, z.B. „20-30 mg/L“:

<value xsi:type="IVL_PQ" >
   <low value="20" unit="mg/dl" inclusive="true"/>
   <high value="30" unit="mg/dl" inclusive="true"/>
</value>

Das Attribut inclusive gibt mit true/false an, ob die Intervallgrenze im Intervall enthalten ist oder nicht (offenes oder geschlossenes Intervall)

1.7.4.2 Spezifikation

Für numerische Werte gilt:

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
value		PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ	0..1	O
	@unit	cs	1..1	C	Physikalisch Einheit des Messwertes. UCUM Codierung empfohlen (siehe [7])
	Konditionale Konformität: Bei EIS „Basic“ Bei EIS „Enhanced“ und „Full Support“		1..1 1..1	R2 M	Angabe der Einheit erforderlich Angabe der Einheit nach UCUM (c/s) erforderlich.
	@value	real	1..1	M	Größe des Messwertes
	@xsi:type	cs	1..1	M	Datentyp: für numerische Werte PQ

1.7.5 Befundinterpretation

Die Befundinterpretation wird als Subelement interpretationCode unter der observation codiert. Je Bereich darf nur eine entsprechend codierte Bewertung angegeben werden (nur eine Befundinterpretation). Die Codierung erfolgt gem. ELGA Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“. Folgende Tabelle 10 zeigt die normative Befundinterpretation für numerische Ergebnisse, Tabelle 11 die Kennzeichnung für nicht numerische Ergebnisse, die nominal, ordinal und narrativ sein können.

Darstellung Level 2	Codierung Level 3	Beschreibung
++	HH	Oberhalb des Referenzbereiches und über einer oberen Warngrenze
+	H	Oberhalb des Referenzbereiches
	N	Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
-	L	Unterhalb des Referenzbereiches
--	LL	Unterhalb des Referenzbereiches und unter einer unteren Warngrenze

Tabelle 10: Befundinterpretation numerischer Ergebnisse

Darstellung Level 2	Codierung Level 3	Beschreibung
	N	Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
*	A	Abnormal
**	AA	Abnormal Warngrenze

Tabelle 11: Befundinterpretation nicht numerischer Ergebnisse

1.7.5.1 Strukturbeispiel

Beispiel für numerische Ergebnisse

<interpretationCode 
 	code="H" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
		codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"
		displayName="High"/>

Beispiel für nicht-numerische Ergebnisse

<interpretationCode 
 		code="AA" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
		codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"
		displayName="Abnormal Alert"/>

1.7.5.2 Spezifikation

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
interpretationCode		CE CNE	0..1	CE CNE
Konditionale Konformität: EIS „Enhanced“ EIS „Basic“			1..1 0..1	M O	Ein maschinenlesbares Element Ein maschinenlesbares Element
	@code	cs	1..1	M	Code aus Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: „2.16.840.1.113883.5.83“
	@codeSystemName	st	0..1	R2	Fester Wert: „HL7:ObservationInterpretation“
	@displayName	st	0..1	R2	Klartext-Darstellung des Codes

1.7.6 Validator

Zu jedem Ergebnis kann optional die validierende Person angegeben werden. Die Codierung erfolgt unter der Observation als participant mit dem Attribut typeCode=“AUTHEN“ und folgt einem spezifischen Template, welches diesen Participant als Validator kennzeichnet. Das Template ist verpflichtend anzugeben.

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>

Weiters sind bei jeder Personenangabe die Elemente telecom und addr verpflichtend anzuführen, können jedoch mit einem nullFlavor versehen werden.

Wird zu einem Ergebnis eine validierende Person gelistet, ist diese auch im Header als authenticator anzuführen.

1.7.6.1 Strukturbeispiel

<participant typeCode="AUTHEN">
	<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>
	<time>
		<low value="20130123211000.007-0500"/>
		<high nullFlavor="UNK"/>
        </time>
	<participantRole>
		<id extension="332" root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.4"/>
		<addr nullFlavor"UNK"/>
		<telecom value="tel: 312.555.5555"/>
		<playingEntity>
			<name>Susanne Hecht</name>
		</playingEntity>
	</participantRole>
</participant>

1.7.6.2 Spezifikation

1.7.6.2.1 Validator - Allgemein (observation/participant)

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
participant		POCD_MT000040.Participant	0..*	O
	@typeCode	cs	1..1	M	Fester Wert: AUTHEN

1.7.6.2.2 TemplateId (participant/templateId)

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
templateId		II	1..1	M	Template zur Codierung einer validierenden Person
	@root	uid	1..1	M	Fester Wert: „1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5“

1.7.6.2.3 TemplateId (participant/templateId)

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
time	IVL_TS	1..1	M	Zeitpunkt der Validierung: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“

1.7.6.2.4 Angaben zur validierenden Person (participant/participantRole)

Element/Attribut			DT	Kard	Konf	Beschreibung
participantRole			POCD_MT000040.ParticipantRole	1..1	M
	id		II	1..1	M	Identifikation der Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“
	addr		AD	1..1	R	Adresse der Person/Organisation: Identifikation der Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ Zugelassene nullFlavor: UNK
	telecom		TEL	1..*	R	Kontaktdaten zur Person/Organisation:Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ Zugelassene nullFlavor: UNK
	playingEntity		POCD_MT000040.PlayingEntity	1..1	R
		name	PN	1..1	M	Name der validierenden Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“

1.7.7 Referenzbereiche

Für die Bewertung der Laborergebnisse werden Referenzbereiche herangezogen, welche im Befund zu dokumentieren sind. Die Angabe erfolgt als referenceRange-Block unter der observation. Die Werte werden darunter in einem Block observationRange als Element value abgelegt. Die Ausprägung des Elementes erfolgt wiederum gem. einem Datentyp, welcher durch das Attribut xsi:type angegeben wird. Für numerische Werte wird der Referenzbereich in den meisten Fällen ein Intervall physikalischer Größen „IVL_PQ“ sein, welches in der Regel durch einen low und einen high Wert angegeben wird. Nachfolgendes Beispiel zeigt die Verwendung des referenceRange-Blocks mit einem Referenzbereich für normale Werte.

:
<!-- Narrativer Block mit Analyse -->
<tr ID="OBS-1-5">
	<td>Hämatokrit</td>
	<td>47.9</td>
	<td>G/l</td>
	<td ID="OBSREF-1-5">43.0 - 49.0</td>
</tr>
:
<!-- Level 3  -->
:
<referenceRange typeCode="REFV">
	<observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
		<!-- text: reference range with preconditions -->
		<text>
			<reference value="#OBSREF-1-5"/>
		</text>
		<value xsi:type="IVL_PQ">
			<low value="43.0" unit="%"/>
			<high value="49.0" unit="%"/>
		</value>
		<interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
					codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"/>
	</observationRange>
</referenceRange>

Im Falle eines einseitig unbeschränkten Intervalls wie z.B. bei „>40“ kann entweder nur der low, bzw. high Wert angegeben werden, wobei auf der Seite, der die Intervallgrenze fehlt, einen NullFlavor angegeben werden MUSS.

Ein „kleiner als“ Referenzbereich wie z.B. „<17“ SOLL als Intervall von 0 bis 17 beschrieben werden.

Im text-Bereich MUSS „>“ durch „& gt;“ und „<“ durch „& lt;“ ersetzt werden.

:
<!-- Narrativer Block mit Analyse -->
<tr ID="OBS-3-19">
	<td>HDL-Cholesterin</td>
	<td>0.30</td>
	<td>mg/dl</td>
	<td ID="OBSREF-3-19>>60</td>
</tr>
:
<!-- Level 3  -->
:
<referenceRange typeCode="REFV">
	<observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
		<!-- text: reference range with preconditions -->
		<text>
			<reference value="#OBSREF-3-19"/>
		</text>
		<value xsi:type="IVL_PQ">
			<low value="6	0.0" unit=" mg/dL" inclusive="false"/>
			<high nullFlavor="PINF"/>
		</value>
		<interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
					codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"/>
	</observationRange>
</referenceRange>

Da oftmals die Kriterien für die Bewertung von Laborergebnissen nicht vollständig vorliegen, muss für einen Laborbefund die Angabe mehrerer möglicher Referenzbereiche möglich sein, welche sich durch unterschiedliche Vorbedingungen (preconditions) unterscheiden. Leider ist die Angabe solcher unter dem referenceRange laut CDA Rel.2 Definition nicht möglich. Deshalb MUSS an dieser Stelle eine Angabe in Textform erfolgen. Nachfolgendes Beispiel zeigt die Verwendung des 'referenceRange-Blocks mit mehreren Referenzbereichen mit Preconditions.

:
<!-- Narrativer Block mit Analyse -->
<tr ID="OBS-4-7">
	<td>Östron</td>
	<td>165</td>
	<td>pg/ml</td>
	<td ID="OBSREF-4-7">Zyklus<br/>
	    Follikelphase: 37-138<br/>
	    Ovulationspeak: 60-230<br/>
	    Lutealphase: 50-114</td>
</tr>
:
<!-- Level 3  -->
:
<referenceRange typeCode="REFV">
	<observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
		<!-- text: reference range with preconditions -->
		<text>
			<reference value="#OBSREF-4-7"/>
		</text>
		<interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
	</observationRange>
</referenceRange>

1.7.7.1 Spezifikation

1.7.7.1.1 Referenzbereich (observation/referenceRange)

Element/Attribut					DT	Kard	Konf	Beschreibung
referenceRange					POCD_MT000040.ReferenceRange	0..1	O
	@typeCode				cs	1..1	M	Fester Wert: REFV
	observationRange				POCD_MT000040.ReferenceRange	1..1	M
		@classCode			cs	1..1	M	Fester Wert: OBS
		@moodCode			cs	1..1	M	Fester Wert: EVN.CRT
		text			ED	1..1	M	Referenz auf den Referenzbereich im Narrativen Text
			reference			1..1	M
				@value		1..1	M	Referenz auf Referenzbereich im narrativen Block (vgl. 6.2.9.2)
		value			PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ	0..1	O	Wert des Kriteriums
		interpretationCode			CE CNE	1..1	M	Fester Wert: N Analog zu Kapitel 6.4.7.3.8 mit der Einschränkung code=“N“

1.7.7.1.2 Werte des Referenzbereichs (referenceRange/value)

Element/Attribut			DT	Kard	Konf	Beschreibung
value			IVL_PQ	0..1	O
	@xsi:type		cs	1..1	M	Fester Wert: IVL_PQ (für physical quantity)
	low		PQ	1..1	R	Unterer Grenzwert Zugelassene nullFlavor: NINF (negativ unendlich), NA (nicht anwendbar)
		@value	cs	1..1	M	Wert des unteren Grenzwerts
		@unit	cs	1..1	M	Physikalische Einheit des unteren Grenzwerts (MUSS ident der Einheit des oberen Grenzwertes sein)
		@inclusive	BL	0..1	O	Offene oder abgeschlossene Intervallgrenze
	high		PQ	1..1	R	Oberer Grenzwert Zugelassene nullFlavor: PINF (positiv unendlich), NA (nicht anwendbar)
		@value	cs	1..1	M	Wert des oberen Grenzwerts
		@unit	cs	1..1	M	Physikalische Einheit des oberen Grenzwerts (MUSS ident der Einheit des unteren Grenzwertes sein)
		@inclusive	BL	0..1	O	Offene oder abgeschlossene Intervallgrenze

1.7.8 Externes Labor

Die Codierung erfolgt gemäß observation/performer auf Ebene „Laboratory Observation“ (Siehe IHE-Labor Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6).

Gemäß der Abstimmung der medizinischen Inhalte ist es nicht notwendig, das konkrete externe Labor zu kennzeichnen. Demgemäß kann die ID des Labors mittels nullFlavor angegeben werden. Der code gibt an, dass es sich um ein externes bzw. „Fremdlabor“ handelt. Der code wurde mit „E“ fixiert.

1.7.8.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.4.3.3

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2014‑12‑06

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

LaboratoryPerformer2

Bezeichnung

Laboratory Performer 2

Beschreibung

Element zur Kennzeichnung einer Analyse, die in einem externen Labor durchgeführt wurde.

Kontext

Geschwisterknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.3

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.90001	Inklusion	PersonElements	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.90002	Inklusion	OrganizationElements	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.3 Laboratory Performer 2 (2014‑12‑06)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:templateId

1 … 1

M

(Lab...er2)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.4.3.3

hl7:time

IVL_TS

1 … 1

M

Zeitpunkt der Testdurchführung: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

(Lab...er2)

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

(Lab...er2)

hl7:id

II

1 … 1

R

Identifikation der Person/Organi-sation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Zugelassene nullFlavor: NI

(Lab...er2)

hl7:code

CE

0 … 1

R

(Lab...er2)

@code

CONF

0 … 1

F

E

@codeSystem

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.2.16.1.4.9

@codeSystemName

0 … 1

F

HL7.at.Laborkennzeichnung

@displayName

0 … 1

F

EXTERN

Beispiel

hl7:addr

AD

1 … 1

M

Adresse der Person/Organisation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

(Lab...er2)

hl7:telecom

TEL.AT

1 … *

M

Kontaktdaten der Person/Organisation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

(Lab...er2)

Auswahl

1 …

Angabe von Personenname oder Organisationsname ist verpflichtend.

Elemente in der Auswahl:

hl7:assignedPerson
hl7:representedOrganization

hl7:assignedPerson

… 1

Personenname: Es gelten die Vorgaben des Kapitels „Personen-Element“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ .

(Lab...er2)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.

(Lab...er2)

hl7:representedOrganization

… 1

Organisationsname: Es gelten die Vorgaben des Kapitels „Organisations-Element“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

(Lab...er2)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Lab...er2)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Lab...er2)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

(Lab...er2)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Lab...er2)

1.8 Kultureller Erregernachweis

Für die Codierung des Erregernachweises findet der „Laboratory Isolate Organzier“ (organizer) Verwendung. Dieses organizer-Element, welches über ein entryRelationship in den Specimen-Act (vgl. Kapitel Der Spezimen-Act) gebunden ist, codiert in dem code-Element die Methodik, welche für den Erregernachweis Verwendung findet. Die folgende Tabelle enthält Beispiele für Codes für die Methodik wie sie zum Beispiel in LOINC enthalten sind.

@code	@displayName	code/originalText
6463-4	Bacteria XXX Cult	Kultur
634-6	Bacteria XXX Aerobe Cult	Aerobe Kultur
635-3	Bacteria XXX Anaerobe Cult	Anaerobe Kultur
580-1	Fungus XXX Cult	Pilzkultur

Tabelle 12: Beispiele für Codes für Erregernachweis-Methodik entnommen aus LOINC

Für die Codierung der Methode können auch andere, hier nicht näher spezifizierte, LOINC Codes verwendet werden.LOINC-codierte Methoden für den kulturellen Erregernachweis sind mit der Methode „culture“ gekennzeichnet. Suche auf http://search.loinc.org mit Eingabe des entsprechenden Suchbegriffes method:culture.

1.8.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.30025

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑02‑23

Andere Versionen mit dieser Id:

KulturellerKeimnachweis vom 2012‑01‑07

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

KulturellerKeimnachweis

Bezeichnung

Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier)

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6	Containment	Laborergebnisse (Laboratory Observation)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.4	Containment	Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30026	Containment	Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.30025 Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier) (2017‑02‑23)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<ClinicalDocument>
  <entry typeCode="DRIV">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
       :       
       :       <entryRelationship typeCode="COMP">
        <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5"/>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime value="20090306000000+0100"/>          <specimen typeCode="SPC">
            <specimenRole classCode="SPEC">
              <id extension="47110816" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>              <specimenPlayingEntity classCode="MIC">
                <code nullFlavor="UNK">
                  <originalText>vergrünende
Streptokokken</originalText>                </code>              </specimenPlayingEntity>            </specimenRole>          </specimen>          
          <component typeCode="COMP">
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>              <code code="6463-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Bacteria XXX Cult"/>              <statusCode code="completed"/>              <effectiveTime value="20121202132200+0100"/>              <value xsi:type="ST">vereinzelt</value>            </observation>          </component>        </organizer>      </entryRelationship>    </act>  </entry></ClinicalDocument>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:organizer

Kultureller Keimnachweis entspricht dem IHE Laboratory Isolate Organzier (1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5) mit ELGA Erweiterungen/Besonderheiten

(Kul...eis)

@classCode

cs

1 … 1

F

CLUSTER

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Kul...eis)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Kul...eis)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

IVL_TS

0 … 1

Medizinisch relevantes Datum und Zeit. In der Regel Abnahmedatum/-zeit des Spezimen.

Zugelassene nullFlavor: UNK

(Kul...eis)

hl7:specimen

1 … 1

M

(Kul...eis)

@typeCode

cs

1 … 1

F

SPC

Beispiel

<specimen typeCode="SPC">
  <specimenRole classCode="SPEC">
    <id extension="47110816" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>    <specimenPlayingEntity classCode="MIC">
      <code nullFlavor="NA">
        <originalText>vergründende Streptokokken</originalText>      </code>    </specimenPlayingEntity>  </specimenRole></specimen>

hl7:specimenRole

1 … 1

M

(Kul...eis)

@typeCode

cs

1 … 1

F

SPEC

hl7:specimenPlayingEntity

1 … 1

M

(Kul...eis)

@typeCode

cs

1 … 1

F

MIC

hl7:code

CD

1 … 1

R

(Kul...eis)

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

hl7:originalText

ST

1 … 1

M

Bezeichnung des Erregers.

(Kul...eis)

Auswahl

1 … *

Elemente in der Auswahl:

hl7:component welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC)
hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC)
hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.30026 Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC)

hl7:component

Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC)

(Kul...eis)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:component

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC)

(Kul...eis)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:component

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30026 Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC)

(Kul...eis)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

1.9 Antibiogramm (Laboratory Isolate Organizer)

Um das Antibiogramm in Level 3 darstellen zu können, wird das Antibiogramm als „Cluster“-Organizer zusammengefasst. Darin findet sich immer ein Isolat als Probenmaterial (specimen) an dem die Empfindlichkeitstests durchgeführt werden.

<organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5"/>

Sind mehrere Erreger im Befund vorhanden, wird für jeden ein „Isolat-Cluster“ angelegt. Für jeden Erreger ist eine eindeutige Nummer (ID) anzugeben. Die OID-Root stammt von der einsendenden Organisation.

Die durchgängige Codierung der Isolate bzw. Erreger ist momentan nicht durchführbar. Die Empfindlichkeitstests werden als „Battery“-Cluster angeführt.

<organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>

Innerhalb des Organizers werden die einzelnen Antibiotika-Resistenztests zum Isolat wie „normale“ Laboranalysen gehandhabt.

Für die Codierung des Antibiogramms im Organizer ist der LOINC 29576-6 „Bacterial susceptibility panel“ vorgeschrieben.

Die einzelnen Antibiotika-Empfindlichkeitstests sind als LOINC anzugeben. Z.B.: 18993-6 steht für einen Tetracyclin-Empfindlichkeitstest.

Die Interpretation erfolgt über die entsprechenden Codes aus „ELGA_ObservationInterpretation“. Tabelle 13 zeigt einen Ausschnitt.

Codierung	Resistenz
R	Resistent
I	Intermediär (intermediate)
S	Sensibel (susceptible)

Tabelle 13: Codierung der Resistenzen

1.9.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.30026

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2014‑04‑15

Andere Versionen mit dieser Id:

Antibiogram vom 2012‑07‑07

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Antibiogram

Bezeichnung

Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier)

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4	Containment	Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.30026 Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier) (2014‑04‑15)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<ClinicalDocument>
  
  <entryRelationship typeCode="COMP">
    <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5"/>      <statusCode code="completed"/>      <effectiveTime value="201212010834"/>      <specimen typeCode="SPC">
        <specimenRole classCode="SPEC">
          <id extension="47110815" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>          <specimenPlayingEntity classCode="MIC">
            <code code="SP015" codeSystem="1.2.40.0.34.5.45" codeSystemName="ELGA_SignificantPathogens" displayName="Escherichia coli, sonstige darmpathogene Stämme"/>          </specimenPlayingEntity>        </specimenRole>      </specimen>      <component typeCode="COMP">
        <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>          <code code="29576-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Antibiogramm">
            <originalText>Microbiology Susceptibility</originalText>          </code>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime value="20090306000000.0000-0500"/>          <component typeCode="COMP">
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>              <code code="18861-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Amoxicillin"/>              <statusCode code="completed"/>              <effectiveTime value="20121202132200"/>              <value xsi:type="PQ" unit="mg/dL" value="2.0"/>              <interpretationCode code="R" codeSystem="2.16.840.1.113883.11.10219" codeSystemName="HL7 ObservationInterpretationSusceptibility" displayName="Resistant"/>            </observation>          </component>        </organizer>      </component>    </organizer>  </entryRelationship>  
  
</ClinicalDocument>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:organizer

(Ant...ram)

@classCode

cs

1 … 1

F

CLUSTER

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ant...ram)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Ant...ram)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

IVL_TS

0 … 1

Zeitpunkt des Ergebnisses: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

(Ant...ram)

hl7:specimen

1 … 1

M

Codierung des Isolats.

(Ant...ram)

@typeCode

cs

1 … 1

F

SPC

hl7:specimenRole

1 … 1

M

(Ant...ram)

@typeCode

cs

1 … 1

F

SPEC

hl7:id

II

1 … 1

R

Identifikation des Isolats: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Zugelassene nullFlavor: UNK

(Ant...ram)

hl7:specimenPlayingEntity

1 … 1

M

Dieser Eintrag codiert einen Mikroorganismus.

(Ant...ram)

@typeCode

cs

1 … 1

F

MIC

Schematron assert

role

error

test

not(hl7:code/@nullFlavor) or string-length(hl7:code/hl7:originalText)>0

Meldung

specimenPlayingEntity: if code/@nullFlavor is set originalText SHALL contain text.

hl7:code

CD

1 … 1

R

Identifikation des Mikroorganismus. Nur Erreger aus der Liste „ELGA_SignificantPathogens“ (1.2.40.0.34.5.45) werden codiert.

Für alle anderen Werte: Fester Wert: nullFlavor=“UNK“ mit Erregername in code/originalText.

(Ant...ram)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.58 ELGA_SignificantPathogens (DYNAMIC)

hl7:originalText

ST

0 … 1

(Ant...ram)

hl7:component

Angabe der Antibiotika-Resistenztests als component.
Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (DYNAMIC)

(Ant...ram)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:organizer

1 … 1

R

Codierung erfolgt nach Kapitel 4.4.6.3.1. Als organizer/code werden fest folgende Werte verwendet:

code=“29576-6“

codeSystem=“2.16.840.1.1113883.6.1“

codeSystemName=“LOINC“

displayName=“Antibiogramm“

Für die Codierung der getesteten Anti-biotika werden LOINC Codes verwen-det. Die Wahl des Codes erfolgt direkt aus der LOINC Datenbank (http://search.loinc.org/).

Empfohlene Suchanfrage: proper-ty:susc class:abxbact. Der gewählte Code ist dann in der Observation als observation/code anzugeben.

(Ant...ram)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ant...ram)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Ant...ram)

@code

CONF

1 … 1

F

29576-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Antibiogramm

1.10 Minimale Hemmkonzentration

Die Angabe der erforderlichen Daten für die minimale Hemmkonzentration erfolgt in Level 2 und Level 3 in unterschiedlicher Struktur. In Level 2 (vgl. Kapitel Minimale Hemmkonzentration) werden die Werte in eine eigene Tabelle geschrieben. Die Codierung für Level 3 erfolgt jedoch gemeinsam mit der Codierung eines Antibiogramms (vgl. Kapitel Kultureller Erregernachweis). Der Absolutwert wird innerhalb von organizer/component/observation/value als „Physical Quantity“ codiert. Das interpretationCode-Element hingegen codiert die, für das Antibiogramm notwendige, Information über die Suszeptibilität (R, I, oder S).

1.11 Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis

Die Level 3 Codierung von „Testergebnissen/Molekularer Erregernachweis“ erfolgt analog der Codierung von Laborergebnissen (vgl. Laborergebnisse). Eine Gruppierung kann mit Hilfe von „Befundgruppen“ (vgl. Befundgruppen) erfolgen.

1.12 Significant Pathogens (Notifiable Conditions)

Wichtige Erreger können in Level 3 codiert werden. Diese Erreger sind in der Codeliste „ELGA_SignificantPathogens“ (1.2.40.0.34.5.45) aufgelistet. Diese Liste enthält etwa die meldepflichtigen Krankheiten. Die Level 3-Codierung erfolgt über einen „Notification Organizer“ (organizer-Element) mit „Notifiable Condition“ als observation-Element.

1.12.1 Spezifikation Notification Organizer

Id

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2013‑09‑09

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

NotificationOrganizer

Bezeichnung

Notification Organizer

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1	Containment	Notification Condition	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 Notification Organizer (2013‑09‑09)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:organizer

(Not...zer)

@classCode

cs

1 … 1

F

CLUSTER

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Not...zer)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Not...zer)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:component

0 … 1

C

Beinhaltet ein oder mehrere notifiable conditions.
Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1 Notification Condition (DYNAMIC)

(Not...zer)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

Constraint

Konditionale Konformität:

EIS "Full Support": 1..1 M Maschinenlesbares Element NotifiableCondition mit Code laut "ELGA_SignificantPathogens" verpflichtend
Andere EIS Level: 0..1 O Maschinenlesbares Element NotifiableCondition mit Code laut "ELGA_SignificantPathogens" optional

1.12.2 Spezifikation Notifiable Condition

Id

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2013‑09‑09

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

NotifiableCondition

Bezeichnung

Notification Condition

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1 Notification Condition (2013‑09‑09)

ref

elgabbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

Notifiable Condition als observation codiert.

(Not...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

COND

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Not...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1

hl7:code

CD

1 … 1

M

(Not...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

170516003

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)

hl7:qualifier

1 … 1

M

(Not...ion)

hl7:name

1 … 1

M

(Not...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

246087005

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)

hl7:value

1 … 1

M

(Not...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

116154003

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Not...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:value

CE

1 … 1

M

(Not...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.58 ELGA_SignificantPathogens (DYNAMIC)

1.13 Befundtext: Anmerkungen und Kommentare

Die Codierung von Anmerkungen und Kommentaren erfolgt in jedem Fall gem. IHE als sogenannter „Annotation-Act“. Die Codierung erfolgt als act-Element, welches mittels entsprechender Beziehung (entryRelationship oder component) an das übergeordnete Element gebunden wird. Die Elemente templateId und code sind fix vorbelegt. Das einzige veränderbare Element ist der text-Block. Dieser SOLL eine Referenz auf ein Element innerhalb der Level 2 Codierung enthalten (vgl. Kapitel Referenz von Level 3 auf Level 2: Beziehung von Level 3 über den Referenz Verweis reference-Element mit Attributevalue=“refID“ auf die ID eines Elements in Level 2 wie z.B. content ID=“refID“).

1.13.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.4.3.2

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2015‑01‑30

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Annotation

Bezeichnung

Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.2

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (2015‑01‑30)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

Beispiel

Kommentar zu einer Analyse

<ClinicalDocument>
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3"/>    <id extension="P-13-1" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="14979-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="aPTT"/>    <text>
      <reference value="#OBS-13-1"/>    </text>    <effectiveTime value="20121201073406"/>    <value unit="pg" value="57.0" xsi:type="PQ"/>    <entryRelationship typeCode="COMP">
      <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
        <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>        <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>        <text>
          <reference value="#footnote1"/>        </text>        <statusCode code="completed"/>      </act>    </entryRelationship>  </observation></ClinicalDocument>

Beispiel

Kommentar zu einem Bereich/Speciality

<ClinicalDocument>
  <entry typeCode="DRIV">
    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>      <code code="26436-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory Studies"/>      <statusCode code="completed"/>       ...       <entryRelationship>
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>          <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>          <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>          <text>
            <reference value="#commonRemark1"/>          </text>          <statusCode code="completed"/>        </act>      </entryRelationship>    </act>  </entry></ClinicalDocument>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

(Ann...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ann...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.4.3.2

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ann...ion)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.1.40

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ann...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Ann...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

48767-8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:text

ED

1 … 1

M

Referenz auf den Text im narrativen Teil.

(Ann...ion)

hl7:reference

1 … 1

M

(Ann...ion)

@value

1 … 1

R

hl7:statusCode

CS

0 … 1

(Ann...ion)

@code

CONF

0 … 1

F

completed

1.13.2 Bereichsübergreifende Befundbewertung

Im Falle einer Gliederung eines Laborbefundes in zwei Hierarchieebenen (Bereiche und Befundgruppen) besteht die Notwendigkeit einer bereichsübergreifenden Befundbewertung/eines Befundkommentars. Die Abbildung derartiger bereichsübergreifender Befundbewertungen erfolgt über eine eigene Annotation Section (siehe [4]).

1.13.2.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.4.2.2

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2013‑02‑10

Andere Versionen mit dieser Id:

LaboratoryReportCommentSection vom 2012‑01‑07

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

LaboratoryReportCommentSection

Bezeichnung

Bereichsübergreifende Befundbewertung (Laboratory Report Comment Section)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.2

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.4.3.2	Containment	Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.2 Bereichsübergreifende Befundbewertung (Laboratory Report Comment Section) (2013‑02‑10)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section classCode="DOCSECT">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.2"/>  <code code="20" codeSystem=" 1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName=" ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Befundbewertung"/>  <title>Befundbewertung</title>  <text>
    <paragraph>
      <content ID="commonComment1">Zur Bestätigung des Befundes neuerliche Untersuchung in zwei Wochen empfohlen.
</content>    </paragraph>  </text>  <entry>
    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>      <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>      <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>      <text>
        <reference value="#commonComment1"/>      </text>      <statusCode code="completed"/>    </act>  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

Laboratory Report Comment Section

Diese Section ist für Befunde, welche mehrere Bereiche enthalten, notwendig. Die Section ist die letzte Section im structuredBody.

(Lab...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Lab...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.4.2.2

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Lab...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

20

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.11 (ELGA_LaborparameterErgaenzung)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Lab...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Befundbewertung" sein

hl7:text

ST

1 … 1

M

(Lab...ion)

hl7:entry

1 … 1

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)

(Lab...ion)

1.13.2.2 Spezifikation Befundtext

Id

1.2.40.0.34.11.4.3.2

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2015‑01‑30

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Annotation

Bezeichnung

Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.2

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (2015‑01‑30)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

Beispiel

Kommentar zu einer Analyse

<ClinicalDocument>
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3"/>    <id extension="P-13-1" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="14979-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="aPTT"/>    <text>
      <reference value="#OBS-13-1"/>    </text>    <effectiveTime value="20121201073406"/>    <value unit="pg" value="57.0" xsi:type="PQ"/>    <entryRelationship typeCode="COMP">
      <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
        <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>        <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>        <text>
          <reference value="#footnote1"/>        </text>        <statusCode code="completed"/>      </act>    </entryRelationship>  </observation></ClinicalDocument>

Beispiel

Kommentar zu einem Bereich/Speciality

<ClinicalDocument>
  <entry typeCode="DRIV">
    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>      <code code="26436-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory Studies"/>      <statusCode code="completed"/>       ...       <entryRelationship>
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>          <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>          <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>          <text>
            <reference value="#commonRemark1"/>          </text>          <statusCode code="completed"/>        </act>      </entryRelationship>    </act>  </entry></ClinicalDocument>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

(Ann...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ann...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.4.3.2

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ann...ion)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.1.40

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ann...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Ann...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

48767-8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:text

ED

1 … 1

M

Referenz auf den Text im narrativen Teil.

(Ann...ion)

hl7:reference

1 … 1

M

(Ann...ion)

@value

1 … 1

R

hl7:statusCode

CS

0 … 1

(Ann...ion)

@code

CONF

0 … 1

F

completed

1.14 Multimedia Content

Im Laborbefund sind folgende Mulitmedia Formate zulässig: eingebettete PDF/A-Dateien („application/pdf“) sowie Grafiken im Format „image/jpeg“, „image/gif“ oder „image/png. Alle Grafiken und Bilder sind inline Base64 zu codieren und zu übertragen. Referenzen auf externe Grafiken sind NICHT ERLAUBT.

<value mediaType="image/jpeg" representation="B64">

Die Codierung von Multimedia Inhalten erfolgt gem. „Allgemeinem Implementierungsleitfaden“, Kapitel Einbetten von Dokumenten/Multimedia-Dateien ([4]).

Alternativ zur allgemeingültigen Variante kann die Level 3 Codierung auch als component-Element auf Ebene direkt unter dem Bereich (Spezimen-Act) oder der Befundgruppe (siehe Laboratory Battery Organizer) erfolgen.

1.14.1 Spezifikation

Keine Versionen mit Status draft, active, review oder pending.

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(Eine dazwischenliegende Version desselben Benutzers wird nicht angezeigt)
(kein Unterschied)

elga-cdalab-2.06.2:Spezifikation des Body Level 3: Unterschied zwischen den Versionen

Aktuelle Version vom 19. April 2018, 08:23 Uhr

Inhaltsverzeichnis

1 Spezifikation des Body Level 3

1.1 Überblick

1.2 Überweisungsgrund

1.2.1 Überblick

1.2.2 Spezifikation

1.3 Laboratory Report Data Processing Entry

1.4 Der Spezimen-Act

1.4.1 Spezifikation

1.5 Probeninformationen (Specimen-Section)

1.5.1 Überblick

1.5.2 Spezimen-Section

1.5.2.1 Spezifikation

1.5.3 Abnahmeinformationen (Specimen Collection)

1.5.3.1 Überblick

1.5.3.2 Spezifikation

1.5.4 Annahmeinformationen (Specimen Received)

1.5.4.1 Überblick

1.5.4.2 Spezifikation

1.5.4.3 Allgemeine Anmerkungen des Labors zur Spezimenqualität

1.6 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)

1.6.1 Überblick

1.6.2 Spezifikation

1.6.2.1 Laborergebnis

1.6.2.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)

1.7 Laborergebnisse (Laboratory Observation)

1.7.1 Überblick

1.7.2 Spezifikation

1.7.2.1 Durchführende Instanz / externes Labor (observation/performer)

1.7.2.2 EntryRelationship (observation/entryRelationship)

1.7.3 Analyse: Identifikation/Codierung

1.7.3.1 Strukturbeispiel

1.7.3.2 Spezifikation

1.7.3.3 Laborergebnisse ohne passenden Code

1.7.3.3.1 Strukturbeispiel

1.7.3.3.2 Spezifikation

1.7.4 Ergebnis und Einheit

1.7.4.1 Strukturbeispiele

1.7.4.2 Spezifikation

1.7.5 Befundinterpretation

1.7.5.1 Strukturbeispiel

1.7.5.2 Spezifikation

1.7.6 Validator

1.7.6.1 Strukturbeispiel

1.7.6.2 Spezifikation

1.7.6.2.1 Validator - Allgemein (observation/participant)

1.7.6.2.2 TemplateId (participant/templateId)

1.7.6.2.3 TemplateId (participant/templateId)

1.7.6.2.4 Angaben zur validierenden Person (participant/participantRole)

1.7.7 Referenzbereiche

1.7.7.1 Spezifikation

1.7.7.1.1 Referenzbereich (observation/referenceRange)

1.7.7.1.2 Werte des Referenzbereichs (referenceRange/value)

1.7.8 Externes Labor

1.7.8.1 Spezifikation

1.8 Kultureller Erregernachweis

1.8.1 Spezifikation

1.9 Antibiogramm (Laboratory Isolate Organizer)

1.9.1 Spezifikation

1.10 Minimale Hemmkonzentration

1.11 Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis

1.12 Significant Pathogens (Notifiable Conditions)

1.12.1 Spezifikation Notification Organizer

1.12.2 Spezifikation Notifiable Condition

1.13 Befundtext: Anmerkungen und Kommentare

1.13.1 Spezifikation

1.13.2 Bereichsübergreifende Befundbewertung

1.13.2.1 Spezifikation

1.13.2.2 Spezifikation Befundtext

1.14 Multimedia Content

1.14.1 Spezifikation

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