elga-cdaopr-2.06.2:Übersichtstabelle der Sections: Unterschied zwischen den Versionen
K (→Inhaltsdaten (Sections)) |
K (→Inhaltsdaten (Sections)) |
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Spezifikation: | Spezifikation: | ||
| + | * OPR - Generischer Ärztlicher Befund (dieser Leitfaden) | ||
* ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden | * ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden | ||
* EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich | * EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich | ||
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| colspan="2" | Konsultations- oder Überweisungsgrund | | colspan="2" | Konsultations- oder Überweisungsgrund | ||
| Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches | | Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches | ||
| − | | | + | | '''OPR''' |
| [O] ICPC2,ICD-10 | | [O] ICPC2,ICD-10 | ||
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| colspan="2" | Anamnese | | colspan="2" | Anamnese | ||
| Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese | | Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese | ||
| − | | | + | | '''OPR''' |
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| colspan="2" | Vorbefunde | | colspan="2" | Vorbefunde | ||
| Erhobene Befunde | | Erhobene Befunde | ||
| − | | | + | | '''OPR''' |
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| colspan="2" | Dekurs | | colspan="2" | Dekurs | ||
| decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf | | decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf | ||
| − | | | + | | '''OPR''' |
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|- | |- | ||
| colspan="2" | Befunde | | colspan="2" | Befunde | ||
| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse | | Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse | ||
| − | | | + | | '''OPR''' |
| | | | ||
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| Befund | | Befund | ||
| Ergebnis, Diagnostik, Diagnose | | Ergebnis, Diagnostik, Diagnose | ||
| − | | | + | | '''OPR''' |
| [O] Diagnosen ICD-10 | | [O] Diagnosen ICD-10 | ||
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| Zeile 104: | Zeile 105: | ||
| Körperliche Untersuchung | | Körperliche Untersuchung | ||
| Ganzkörperuntersuchung | | Ganzkörperuntersuchung | ||
| − | | | + | | '''OPR''' |
| | | | ||
|- | |- | ||
| Zeile 127: | Zeile 128: | ||
| colspan="2" | Durchgeführte Maßnahmen | | colspan="2" | Durchgeführte Maßnahmen | ||
| Durchgeführte Eingriffe & Therapien | | Durchgeführte Eingriffe & Therapien | ||
| − | | | + | | '''OPR''' |
| [O] Leistungen (KAL) | | [O] Leistungen (KAL) | ||
|- | |- | ||
| colspan="2" | Empfohlene Medikation | | colspan="2" | Empfohlene Medikation | ||
| Weitere Medikation | | Weitere Medikation | ||
| − | | | + | | '''OPR''' |
| [O] Medikation | | [O] Medikation | ||
|- | |- | ||
| Zeile 147: | Zeile 148: | ||
| colspan="2" | Wichtige Hinweise | | colspan="2" | Wichtige Hinweise | ||
| Alarminformation, Risiken | | Alarminformation, Risiken | ||
| − | | | + | | '''OPR''' |
| | | | ||
|- | |- | ||
| colspan="2" | Weitere Informationen | | colspan="2" | Weitere Informationen | ||
| Hinweise | | Hinweise | ||
| − | | | + | | '''OPR''' |
| | | | ||
|- | |- | ||
| Zeile 162: | Zeile 163: | ||
| colspan="2" | Beilagen | | colspan="2" | Beilagen | ||
| Attachments | | Attachments | ||
| − | | | + | | EBÄ |
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|} | |} | ||
Details siehe Art-Decor [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop] | Details siehe Art-Decor [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop] | ||
Version vom 10. Januar 2018, 12:04 Uhr
Inhaltsdaten (Sections)
Spezifikation:
- OPR - Generischer Ärztlicher Befund (dieser Leitfaden)
- ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden
- EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich
- LAB = Laborbefund
- PS = Patient Summary
- SPEZ = ist zukünftig in einer fachspezifischen Spezialisierung zu definieren
| Section (+ Subsection) | Synonyme | Spezifikation | Zusatzdaten | |
|---|---|---|---|---|
| Brieftext | Anrede | ALF | ||
| Konsultations- oder Überweisungsgrund | Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches | OPR | [O] ICPC2,ICD-10 | |
| Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme | Frühere Erkrankungen | EBÄ | [O] Diagnosen | |
| Bestehende Medikation | Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation | PS | [O] Medikation | |
| Allergien und Intoleranzen | Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten | PS | [O] Allergien | |
| Anamnese | Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese | OPR | ||
| Schwangerschaften | PS | [O] akutelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus | ||
| Medizinische Geräte und Implantate | PS | [O] Medical Devices | ||
| Beeinträchtigungen | Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen | PS | [O] ICF | |
| Impfungen | PS | [O] Impfungen | ||
| Lebensstil | Lebensstilfaktoren | PS | [O] Alkohol Gläser/d, Nikotin | |
| Willenserklärungen | Rechtliche Dokumente | ALF | ||
| Vorbefunde | Erhobene Befunde | OPR | ||
| Dekurs | decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf | OPR | ||
| Befunde | Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse | OPR | ||
| Befund | Ergebnis, Diagnostik, Diagnose | OPR | [O] Diagnosen ICD-10 | |
| Körperliche Untersuchung | Ganzkörperuntersuchung | OPR | ||
| Vitalparameter | ALF | [O] Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ... | ||
| Fachspezifische Diagnostik | SPEZ | [O] spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments | ||
| Ausstehende Befunde | Ausständige Befunde, Fehlende Befunde | EBÄ | ||
| Durchgeführte Maßnahmen | Durchgeführte Eingriffe & Therapien | OPR | [O] Leistungen (KAL) | |
| Empfohlene Medikation | Weitere Medikation | OPR | [O] Medikation | |
| Empfohlene Maßnahmen | Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere | PS | [O] Leistungen (KAL) | |
| Zusammenfassende Beurteilung | aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation | PS | [O] Codierte Diagnosen | |
| Wichtige Hinweise | Alarminformation, Risiken | OPR | ||
| Weitere Informationen | Hinweise | OPR | ||
| Abschließende Bemerkungen | Grußformel | ALF | ||
| Beilagen | Attachments | EBÄ | ||
Details siehe Art-Decor [1]
