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	Dieses Dokument gibt wieder: Implementierungsleitfaden Ärztlicher Befund (0.02), OID: 1.2.40.0.34.7.17, Datum: 10. Jänner 2018, Status: Ballot-Version (STU). Die Teilmaterialien gehören der Kategorie elga-cdaopr-2.06.2 an.

ELGA CDA
Implementierungsleitfäden

HL7 Implementation Guide for CDA^® R2:
STU: Ärztlicher Befund (generisch)

Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.11.14.x.x]

10. Jänner 2018

0.02

Ballot-Version (STU)

Wichtige Lizenzinformationen

Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.
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Im Folgenden finden Sie eine Liste von Terminologien (ohne Anspruch auf Vollständigkeit), die eine solche separate Lizenz erfordern können:

Terminologie	Eigentümer, Kontaktinformation
SNOMED CT	International Healthcare Terminology Standards Development Organization (IHTSDO) info@ihtsdo.org
Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC)	Regenstrief Institute, Inc. www.regenstrief.org loinc.org
Unified Code for Units of Measure (UCUM)	Regenstrief Institute, Inc. www.regenstrief.org unitsofmeasure.org
International Classification of Diseases (ICD)	World Health Organization (WHO)
International Classification of Diseases (ICD-10) BMGF	Bundesministerium für Gesundheit und Frauen www.bmgf.gv.at
Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC)	World Health Organization (WHO)
Pharmazentralnummer (PZN)	ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO)
EDQM-Codes	Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln https://www.edqm.eu/

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung
2 Informationen über dieses Dokument
- 2.1 Autoren und Mitwirkende
- 2.2 Status
3 Technischer Hintergrund
4 Art-Decor-Tabellen verstehen

1 Einleitung

1.1 Allgemeines

Der vorliegende Leitfaden Ärztlicher Befund (generisch) dient als Erweiterung des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ hinsichtlich der Erstellung medizinischer Dokumente von niedergelassenen (Fach-)Ärzten oder Ambulanzen. Ergänzt bzw. eingeschränkt werden kann der Leitfaden Ärztlicher Befund (generisch) durch die Festlegungen spezieller fachrichtungsabhängiger Implementierungsleitfäden, welche verpflichtend anzuwenden sind.

1.2 Definition

Ärztliche Befunde sind patientenzentrierte Dokumente, die primär im ambulanten Bereich des Gesundheitswesens verwendet werden und dem Patienten und allen weiteren (berechtigten) Behandlern zur Verfügung stehen. Ärztliche Befunde beschreiben das Ergebnis eines Behandlungsfalles, welcher sich auf einen oder eine Kette von Patientenkontakt/en bei einem Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) bezieht. Für jedes Dokument gibt es eine für die Behandlung (haupt-)verantwortliche Person; inhaltlich werden diese von Ärzten erstellt.

Ein Ärztlicher Befund wird durch einen GDA am Ende einer oder mehrerer Konsultationen (persönlich oder telemedizinisch) erstellt. Grundsätzlich soll das Dokument aber zu jenem Zeitpunkt entstehen, an dem eine für den Patienten oder für Nachbehandler relevante Information entsteht. Der konkrete Erstellungszeitpunkt des Dokuments liegt, ebenso wie der Detaillierungsgrad und die Häufigkeit der Entstehung, in der Verantwortung des GDAs. Um die Anzahl der entstehenden Befunde zu reduzieren, wird bei zusammengehörigen Dokumenten einer Behandlungskette empfohlen, diese als Befundversionen eines Befundes zu deklarieren (z.B. als Ergänzung mit neuen Messwerten).

1.3 Abgrenzung

Ärztliche Befunde sind nicht zur Abbildung aller Dokumente im ambulanten Bereich gedacht.
Sie sind also NICHT:

Vollautomatische Zusammenfassungen der Dokumentation verschiedener Fachgruppen (wie es für das Patient Summary diskutiert wird) – aber natürlich können sie Inhalte verschiedener GDA als „Zitate“ enthalten.
Fortschreibungsdokumente, welche von mehreren GDA bearbeitet werden und dieses gegenseitig updaten.

Workflowdokumente – wenn der Workflow als fixer Ablauf verschiedener Akteure im Sinne eines Beauftragungssystems verstanden wird. Ein Ärztlicher Befund kann aber sehr wohl das Ergebnis eines Workflows dokumentieren. Es ist auch denkbar, dass die aktuelle Position eines Patienten innerhalb eines Leitlinienschemas festgehalten werden kann.

1.4 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

2 Informationen über dieses Dokument

2.1 Autoren und Mitwirkende

Das Redaktionsteam bestand aus folgenden Personen:

Name	Organisation
Mag. Dr. Stefan Sabutsch	ELGA GmbH, HL7 Austria	Herausgeber, Autor

Mitglieder der Arbeitsgruppe Ärztlicher Befund: Mag. Martin Asenbaum (SVC), DI (FH) Markus Bauer (MP2 IT-Solutions GmbH), Karl Blauensteiner (Gesundheitsverbund WGKK), DI(FH) Dieter Böhm, MA MSc (Krankenhaus der Elisabethinen Linz ), Dr. Klaus Buttinger (Gespag), Adis Buturovic (AKH Wien), Dr. Gottfried Endel (HVB / AAM), Ing. Victor Emanuel Grogger (KAGES), Dr. Ludwig Gruber (ÄK Tirol), DI Claudia Hechenberger (SALK), Emmanuel Helm MSc (FH Oberösterreich), Dr. Susanne Herbek (Fonds Soziales Wien), Ing. Wolfgang Hießl, MSc, MBA (OÖGesFonds), Mag. Konrad Hölzl (KAV Wien), Dr. Christina Kastner-Frank (AKH Wien), Dietmar Keimel (CAS), DI Andrea Klostermann (ELGA GmbH), Dr. Harald Kornfeil (Ordination Dr. Kornfeil), Agnes Kralik (Vinzenz Gruppe), Priv.-Doz. OA Dr. Peter Krisper (Kages), Cornelia Lahnsteiner (ELGA GmbH), DI Sonja Leder (SigmaSoft), Dr. Robert Mischak (FH Joanneum), Dr. Christoph Mitsch (Medizinische Universität Wien), Dr. Michael Nebosis (KAV Wien), Dr. Caroline Neuray (SALK), DI Michael Nöhammer (ÖÄK), DI Claudia Perndl (OKL), DI Dr. Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe), Dr. Stefan Sabutsch (ELGA GmbH), Dr. Andreas Sailler (AUVA), Ing. Stephan Salzer, zJPM (CGM), Ing. Eduard Schebesta (HCS), Dr. Christian Scheibböck (AKH Wien), Carina Seerainer (ELGA GmbH), DI Dr. Peter Seifter (HL7 / FH Joanneum), Hans Sheu, B.Sc. (Vinzenz Gruppe), Doris Steiner (CGM Arztsysteme Österreich), Gerhard Stimac (CGM), Mag. Elisabeth Strahser (WKO Fachverband Unternehmensberatung), DI Herlinde Toth (KAV Wien), Ing. Christoph Unfried (HCS), Dr. Burkhard Walla (ÖÄK), Dr. Irina Weik (BMGF), DI Silvia Winkler, MSc (SigmaSoft).

(Stand 23.8.2017)

2.2 Status

Der vorliegende Leitfaden wurde 2018 einem technischen Normierungs- und Abstimmungs-Prozess unterzogen und soll zur Erprobung der Spezifikation als Standard for Trial Use in der Praxis evaluiert werden.
Erst nach Absolvieren eines normativen Ballots wird der Leitfaden zum nationalen Standard.

3 Technischer Hintergrund

Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.
Ein CDA Dokument "Ärztlicher Befund" hat grundsätzlich dem "Allgemeinen Implementierungsleitfaden" und dem darauf aufbauenden Leitfaden "Ärztlicher Befund (generisch)" zu folgen. Der jeweilige "Spezielle Implementierungsleitfaden" enthält je nach Fachrichtung die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.

[AKL: BILD ändern!]
^{[Abbildung 1]}

Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus

"HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]
in der jeweils aktuellen Version vorausgesetzt.

3.1 Klassifizierung der Dokumente

Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden.
Falls Ergebnisse mehrerer Fachrichtungen berichtet oder zusammengefasst werden, kann ggf. die allgemeine (übergeordnete) Dokumentenklasse statt dem Dokumententyp verwendet werden.
Die Benennung erfolgt nach der Regel "Befund" + Fachrichtung, z.B. "Befund Augenheilkunde und Optometrie"; es wird, wenn möglich, ein passender LOINC (scale:Doc, component:consultation note) zugeordnet.
- Anmerkung: Das Auffinden einzelner Untersuchungen soll über ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC.
Für jede Fachrichtung sollen eigene Dokumente erstellt werden, wodurch das Filtern und Auffinden konkreter Information erleichtert wird.

Level-Type	LOINC	LOINC Long Common Name	Deutsche Bezeichnung	Bemerkung
0-S	75476-2	Physician note	Ärztlicher Befund	Umfasst Befunde der Fachärzte und Allgemeinmediziner (im niedergelassenen Bereich und in Ambulanzen sowie in Krankananstalten)
1-L	34764-1	General medicine Consult note	Befund Allgemeinmedizin
1-L	24131-3	Outpatient Progress note	Statusbericht ^{[Anmerkung 1]}	siehe Leitfaden PHC-Statusbericht
1-L	77403-4	Anesthesiology Consult note	Befund Anästhesiologie und Intensivmedizin
1-L	34803-7	Occupational medicine Consult note	Befund Arbeitsmedizin
1-L	34807-8	Ophthalmology Consult note	Befund Augenheilkunde und Optometrie
1-L	33720-4	Blood bank consult	Befund Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin	Befund Immunhämatologie
1-L	34847-4	Surgery Consult note	Befund Chirurgie
1-L	34760-9	Diabetology Consult note	Befund Diabetologie
1-L	34879-7	Endocrinology Consult note	Befund Endokrinologie
1-L	34777-3	Obstetrics and Gynecology Consult note	Befund Frauenheilkunde und Geburtshilfe
1-L	34761-7	Gastroenterology Consult note	Befund Gastroenterologie
1-L	34853-2	Vascular surgery Consult note	Befund Gefäßchirurgie
1-L	34776-5	Geriatric medicine Consult note	Befund Geriatrie
1-L	69438-0	Forensic medicine Referral note	Befund Gerichtsmedizin
1-L	34816-9	Otolaryngology Consult note	Befund Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten
1-L	34779-9	Hematology+Medical Oncology Consult note	Befund Hämatologie
1-L	34758-3	Dermatology Consult note	Befund Haut- und Geschlechtskrankheiten
1-L	80575-4	Cardiac surgery Consult note	Befund Herzchirurgie
1-L	77429-9	Allergy and immunology Consult note	Befund Immunologie
1-L	34781-5	Infectious disease Consult note	Befund Infektiologie
1-L	85238-4	Internal medicine Consult note	Befund Innere Medizin
1-L	34099-2	Cardiology Consult note	Befund Kardiologie
1-L	68881-2	Pediatric surgery Note	Befund Kinder- und Jugendchirurgie
1-L	78726-7	Pediatrics Consult Note	Befund Kinder- und Jugendheilkunde
1-L	68645-1	Child and adolescent psychiatry Note	Befund Kinder- und Jugendpsychiatrie
1-L	34103-2	Pulmonary Consult note	Befund Lungenkrankheiten
1-L	78254-0	Clinical genetics Consult note	Befund Medizinische Genetik
1-L	34812-8	Oral and Maxillofacial Surgery Consult note	Befund Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
1-L	34795-5	Nephrology Consult note	Befund Nephrologie
1-L	34798-9	Neurological surgery Consult note	Befund Neurochirurgie
1-L	34797-1	Neurology Consult note	Befund Neurologie
1-L	34878-9	Emergency medicine Note	Befund Notfallmedizin
1-L	34805-2	Oncology Consult note	Befund Onkologie
1-L	34814-4	Orthopaedic surgery Consult note	Befund Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
1-L	78568-3	Palliative care Consult Note	Befund Palliativmedizin
1-L	34820-1	Pharmacology Consult note	Befund Pharmakologie und Toxikologie	oder (84190-8) Medical toxicology Consult note
1-L	34822-7	Physical medicine and rehabilitation Consult note	Befund Physikalische Medizin und Allgemeine Rehabilitation
1-L	34826-8	Plastic surgery Consult note	Befund Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie
1-L	34788-0	Psychiatry Consult note	Befund Psychiatrie
1-L	82359-1	Reproductive endocrinology and infertility Consult note	Befund Reproduktionsmedizin
1-L	34839-1	Rheumatology Consult note	Befund Rheumatologie
1-L	85866-2	Sleep medicine Consult note	Befund Schlafmedizin
1-L	78738-2	Sports medicine Consult note	Befund Sportmedizin
1-L	34831-8	Radiation oncology Consult note	Befund Strahlentherapie-Radioonkologie
1-L	34849-0	Thoracic surgery Consult note	Befund Thoraxchirurgie
1-L	78732-5	Trauma Consult note	Befund Unfallchirurgie
1-L	34851-6	Urology Consult note	Befund Urologie
1-L	34756-7	Dentistry Consult note	Befund Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
1-L	67862-3	Preoperative evaluation and management Note	Präoperativer Befund ^{[Anmerkung 2]}

↑ Nicht für Befunde, die über ELGA ausgetauscht werden sollen
↑ Der präoperative Befund ist eine Zusammenfassung der präoperativen Diagnostik mit einer Aussage über die eventuellen Operationsrisiken und die Operationstauglichkeit des Patienten als Ergebnis.

3.2 Datenelemente

Eine Übersicht über die Inhalte dieser Spezifikationden inklusive Beschreibung aller Elemente des XML Headers und Bodies finden Sie in Form eines Art-Decor Data Sets unter Outpatient Report Data Set.

3.2.1 Metadaten (Header)

Dieser Leitfaden übernimmt die technische Spezifikation der Header Elemente aus dem allgemeinen Implementierungsleitfaden in folgender Optionalität:

Element (in Art-Decor)	Notwendig	Zusatzdaten
Patient	R
Vormund, Erwachsenenvertreter (Sachwalter)	R2
Titel (Dokumententitel)	R
Erstellungsdatum (effectiveDate)	R
Autor (Ersteller, author)	R
Schreibkraft (dataEnterer)	O
Verwahrer des Originaldokuments (Custodian)	R
Empfänger (informationRecipient)	O
Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)	R
Weitere Unterzeichner (authenticator)	O
Fachlicher Ansprechpartner	R2
Zuweisender (Einweisender Arzt, Zuweisender Arzt, Überweisender Arzt, Auftraggeber)	O
Hausarzt	O
Notfall-Kontakt (Auskunftsberechtigte Person, Vertrauensperson)	O
Angehörige	O
Versicherter/Versicherung	O
Betreuende Organisation	O
Weitere Behandler	O
Auftrag	O
Gesundheitsdienstleistung (serviceEvent)	R
Patientenkontakt (Aufnahme)	R

3.2.2 Fachlicher Inhalt (Sections)

Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der "CDA Body"-Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.

Verwendete Abkürzungen
ÄB	Ärztlicher Befund (generisch) (dieser Leitfaden)
ALF	Allgemeiner Implementierungsleitfaden
EBÄ	Entlassungsbrief Ärztlich
LAB	Laborbefund
PS	Patient Summary
SPEZ	noch zu definierende fachspezifische Spezialisierung

Sektion bwz. Untersektion			Synonyme	verwendet in	Optionalität	Codierte Daten dieser Sektion	Kapitel
Brieftext (Logo)			Anrede	ALF	O		Link
Konsultations- oder Überweisungsgrund			Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches	ÄB	O	ICPC2,ICD-10	Link
Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme			Frühere Erkrankungen	ÄB	O	Diagnosen	Link
Medikationsliste			Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation	PS	O	Medikation	Link
Allergien und Intoleranzen			Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten	PS	O	Allergien	Link
Anamnese			Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese	ÄB	O		Link
	Schwangerschaften			PS	O	aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus	Link
	Medizinische Geräte und Implantate			PS	O	Medical Devices	Link
	Beeinträchtigungen		Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen	PS	O	ICF	Link
	Impfungen			PS	O	Impfungen	Link
	Lebensstil		Lebensstilfaktoren	PS	O		Link
		Alkohol	Alkoholkonsum	PS	O		Link
		Nikotin	Rauchen	PS	O		Link
	Willenserklärungen und andere juridische Dokumente		Rechtliche Dokumente	PS	O		Link
Vorbefunde			Erhobene Befunde (frühere Befunde)	ÄB	O		Link
Dekurs			decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf	ÄB	O		Link
Befunde			Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnis, Diagnose	ÄB	O	Diagnosen ICD-10	Link
	Körperliche Untersuchung		Ganzkörperuntersuchung	ÄB	O		Link
	Vitalparameter			ALF	O	Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...	Link
	Fachspezifische Diagnostik			SPEZ	O	spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments	Link
	Ausstehende Befunde		Ausständige Befunde, Fehlende Befunde	EBÄ	O		Link
Durchgeführte Maßnahmen			Durchgeführte Eingriffe & Therapien	ÄB	O	Leistungen (KAL)	Link
Empfohlene Medikation			Weitere Medikation	ÄB	O	Medikation	Link
Empfohlene Maßnahmen			Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere	ÄB	O	Leistungen (KAL)	Link
Zusammenfassende Beurteilung			aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation	ÄB	O	Codierte Diagnosen	Link
Wichtige Hinweise			Alarminformation, Risiken	ÄB	O		Link
Weitere Informationen			Hinweise	PS	O		Link
Abschließende Bemerkungen			Grußformel	ALF	O		Link
Beilagen			Attachments	EBÄ	O		Link

Details siehe Art-Decor [1]

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Existiert bereits ein spezieller Implementierungsleitfaden zur Dokumentklasse Ärztlicher Befund (generisch), (z.B. „Befund Allgemeinmedizin“, „Befund Frauenheilkunde und Geburtshilfe“ etc.), MUSS dieser angewandt werden. Spezielle Leitfäden definieren gegebenenfalls zusätzliche Vorgaben sowohl im administrativen Bereich („CDA Header“) als auch im medizinischen Bereich („CDA Body“), wie beispielsweise:

Welche Sektionen anzugeben sind (verpflichtend, optional)
Sektionendetails (Code und Titel der Sektionen)
In welcher Granularität die Sektion angegeben werden sollen (mit maschinenlesbaren Einträgen)
Welche Codelisten für die maschinenlesbaren Einträge verwendet werden
Reihenfolge der Sektionen im Dokument
etc.

3.3 Technische Spezifikation

Definitionen der Sections finden Sie hier.

3.3.1 Brieftext

Verweis auf den Allgemeinen Implementierungsleitfaden: Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

3.3.2 Brieftext

3.3.2.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.1
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Brieftext
Definition	Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Bsp: „Danke für die Zuweisung …“
Codierung	ELGA: BRIEFT, „Brieftext“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] (falls ein Logo angegeben wird)

3.3.2.2 Spezifikation

3.3.2.2.1 Sektion Allgemein

Id

1.2.40.0.34.11.1.2.1

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Brieftext

Bezeichnung

Brieftext

Beschreibung

Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.1

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.2	Containment	Logo Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.1 Brieftext (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section classCode="DOCSECT">
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.1"/>  
  <code code="BRIEFT" displayName="Brieftext" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Brieftext</title>  
  <text/>  
  <entry>
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.2"/>  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

Container zur Angabe des Brieftexts.

(Bri...ext)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Bri...ext)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.1.2.1

hl7:code

CE

1 … 1

M

Code der Sektion.

(Bri...ext)

@code

CONF

1 … 1

F

BRIEFT

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

@displayName

1 … 1

F

Brieftext

hl7:title

ST

1 … 1

R

(Bri...ext)

CONF

Elementinhalt muss "Brieftext" sein

hl7:text

1 … 1

R

Information für den menschlichen Leser.
Achtung: Wird ein Logo als maschinenlesbares Element angegeben, darf keine Referenz darauf im narrativen Text-Bereich angegeben werden (<renderMultiMedia referencedObject="…"/>).

(Bri...ext)

hl7:entry

0 … 1

Es KANN zusätzlich ein Logo als maschinenlesbares Element angegeben werden.
Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA Logo-Entry“ (1.2.40.0.34.11.1.3.2).
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.2 Logo Entry (DYNAMIC)

(Bri...ext)

Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt, das Logo wird speziell platziert. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen und das Logo direkt im Text der Sektion darstellen.

3.3.3 Konsultations- oder Überweisungsgrund

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.3
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Konsultations- oder Überweisungsgrund
Definition	Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist. Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“ Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“ Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten“
Codierung	LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O]

3.3.3.1 Entry Level Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.13.3.6

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑01‑26 14:29:54

Status

Entwurf

Versions-Label

0.2

Name

GesundheitsproblemBedenkenEntry

Bezeichnung

Gesundheitsproblem Bedenken Entry

Beschreibung

Dieses Entry stellt ein relevantes Gesundheitsproblem des Patienten codiert dar. Es wird mit Status und Datum, sofern bekannt, dokumentiert, weiters mit dem Datum der Erfassung der Diagnose.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.3.6

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.7	Containment	Problem Entry Gesundheitsproblem (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.17	Containment	ELGA ExternalDocument (0.1)	DYNAMIC

Beispiel

Strukturbeispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

1 … 1

R

(Ges...try)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Ges...try)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.3.6

hl7:id

0 … *

R

(Ges...try)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

R

(Ges...try)

@code

CONF

0 … 1

F

CONC

@codeSystem

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.6 (HL7ActClass)

hl7:statusCode

CS (erforderlich)

1 … 1

M

"active": Die Bedingungen für das Bedenken gelten noch und werden auch immer noch (vom Author) beobachtet.
"completed": Die Gesundheitsproblem oder das Risiko macht keine Bedenken mehr, das Bedenken wird nicht mehr verfolgt und Auswirkungen des Bedenkens sind nicht zu erwarten.
Ist nicht bekannt, ob das Bedenken noch besteht, ist von "active" auszugehen.

(Ges...try)

CONF

@code muss "active" sein

oder

@code muss "completed" sein

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

R

Erstes und letztes Auftreten des Bedenkens.

(Ges...try)

hl7:low

IVXB_TS

1 … 1

R

Beginn des Auftretens des Bedenkens.

(Ges...try)

hl7:high

IVXB_TS

0 … 1

C

Zeitpunkt des Endes des Bedenkens.
Ist dieser Zeitpunkt nicht bekannt, ist effectiveTime.high mit nullFlavor "UNK" anzugeben.

(Ges...try)

Constraint

Wenn statusCode=completed ist, dann ist die Angabe dieses Werts erforderlich.

Schematron assert

role

error

test

hl7:act/hl7:statusCode[@code="completed"] and hl7:act/hl7:effectiveTime/hl7:high

Meldung

if statusCode = completed effectiveTime.high may not be empty

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Ges...try)

hl7:informant

0 … *

Quelle der Information.

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Ges...try)

hl7:entryRelationship

1 … *

R

Ein oder mehrere Problem Entrys, die diesem Bedenken zugeordnet sind.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.7 Problem Entry Gesundheitsproblem (DYNAMIC)

(Ges...try)

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

bl

1 … 1

F

false

hl7:reference

0 … 1

Hier werden Verweise auf externe Dokumente zum Gesundheitsproblem angegeben.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.17 ELGA ExternalDocument (DYNAMIC)

(Ges...try)

Id

1.2.40.0.34.777.2.10.1

Gültigkeit

2019‑01‑20 20:37:41

Status

Entwurf

Versions-Label

0.1

Name

Beeintraechtigungen_SUB

Bezeichnung

Beeinträchtigungen SUB

Beschreibung

Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.777.2.10.1

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.30	Containment	Functional Status Entry (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18	Containment	Übersetzung (0.1)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.11.13.2.12 Beeinträchtigungen (2017‑08‑04 12:10:57)

ref

elgabbr-

Kopie: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.11 Entlassungszustand (2015‑10‑15)

ref

elgabbr-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.12"/>  <code code="47420-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Beeinträchtigungen</title>  <text>
    (Optionaler Abschnitt)    <br/>    <br/>    <list>
      <item>Taubheit linkes Ohr</item>      <item>Taubheitsgefühl und Sensitivitätsstärungen linker Arm</item>    </list>  </text>  <entry>
    
  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Bee...SUB)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Bee...SUB)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.777.2.10.1

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Bee...SUB)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.2.12

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion (optional)

(Bee...SUB)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

M

(Bee...SUB)

@code

CONF

1 … 1

F

47420-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

R

(Bee...SUB)

CONF

Elementinhalt muss "Beeinträchtigungen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

R

In diesem Element werden Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen hinterlegt.

(Bee...SUB)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Bee...SUB)

hl7:informant

0 … *

Quelle der Information.

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Bee...SUB)

hl7:entry

0 … 1

Maschinenlesbare Form der Informationen
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.30 Functional Status Entry (DYNAMIC)

(Bee...SUB)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)

(Bee...SUB)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

3.3.4 Frühere Erkrankungen

3.3.5 Medikationsliste

[AKL: ist es nun die aus PS oder aus eMedikation?]

3.3.6 Allergien und Intoleranzen

3.3.7 Anamnese

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.6
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Anamnese
Definition	Freitext für Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese. Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass. Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige Herzprobleme bekannt.“ Schlechtes Beispiel: Kopie sämtlicher Vordiagnosen
Codierung	LOINC: 10164-2, „History of present illness“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass. Die Anamnese kann sich in mehrere Abschnitte gliedern, z.B.

biografische Anamnese, allgemeine Anamnese,
vegetative Anamnese,
Ernährungsanamnese,
Suchtanamnese,
psychosoziale Anamnese,
Sexualanamnese,
Familienanamnese
Sozialanamnese
Fachspezifische Anamnese

3.3.8 Schwangerschaften

3.3.9 Medizinische Geräte und Implantate

3.3.10 Anamnese

3.3.11 Beeinträchtigungen

3.3.12 Impfungen

3.3.13 Lebensstil

3.3.14 Alkohol

3.3.15 Nikotin

3.3.16 Willenserklärungen und andere juridische Dokumente

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Vorbefunde
Definition	Relevante Befunde, die im Rahmen von vorangegangenen Patientenkontakten von anderen GDA oder selbst erhoben wurden und als freitextliches Zitat (oder Beilage) angegeben werden.
Codierung	LOINC: 30954-2, „Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

Anmerkung: Vielleicht kann hier die Definition des Patient Summary für die Sektion "Diagnostische Resultate" verwendet werden. Definition in IPS: This section assembles relevant observation results obtained on the patient. These may be laboratory results, anatomic pathology results, radiology results or other imaging or clinical results. The optional author and informant elements are used when necessary to convey the provenance and authoring of the section content in case it is different from what is announced in the CDA header."

3.3.17 Dekurs

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.8
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Dekurs
Definition	Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes
Codierung	LOINC: 56825-3, „Problem time course“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

3.3.18 Befunde

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Befunde
Definition	Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnisse, Diagnosen. Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden. Gutes Beispiel: „38° Temperatur“
Codierung	ELGA_Sections: X-BEFUNDE, Vorläufiger Code. LOINC?
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

3.3.19 Körperliche Untersuchung

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Ganzkörperuntersuchung
Definition	Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme. Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung)
Codierung	ELGA_Sections: X-KOERPERLUNTERS, Vorläufiger Code. LOINC?
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

3.3.20 Vitalparameter

3.3.21 Fachspezifische Diagnostik

3.3.22 Ausstehende Befunde

3.3.23 Durchgeführte Maßnahmen

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Durchgeführte Maßnahmen
Definition	Durchgeführte Eingriffe & Therapien. Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B: verabreichte Medikation (incl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe, sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter „aktuelle Befunde“ einzureihen sind. Angabe als Freitext, tabellarische Darstellung empfohlen. Codierte Angabe möglich. --> Übernahme in EBÄ sinnvoll Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525" Für ausführliche Operationsberichte soll später ein eigener Leitfaden erarbeitet werden!
Codierung	LOINC: 29554-3, „Procedure Narrative“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

3.3.24 Empfohlene Medikation

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.4
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Empfohlene Medikation
Definition	Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. (Zusammenfassung aktueller vorgeschriebenen Medikamente für einen Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt (wie am Ende eines Arztbesuches oder eines Krankenhausaufenthaltes), die dem Verfasser des Dokuments bekannt sind.)
Codierung	LOINC: 75311-1, „Discharge medications Narrative“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O]

Medikation-Entry wie ILF Entlassungsbrief Ärztlich - Empfohlene Medikation - Prüfen: Wie Änderungen des Regimens in Level 3 behandeln? Nur Freitext oder auch als Pharmaceut. Advice?

3.3.24.1 Technische Spezifikation Level 3

Id

1.2.40.0.34.11.8.1.3.1

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2014‑09‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

MedikationVerordnungEntryemed vom 2014‑01‑31

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

MedikationVerordnungEntryemed

Bezeichnung

Medikation Verordnung Entry eMedikation

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 18 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.90012	Inklusion	Sbadm TemplateId Options	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30006	Inklusion	Einnahmedauer	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30007	Inklusion	Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30008	Inklusion	Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30009	Inklusion	Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30010	Inklusion	Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30037	Inklusion	Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30039	Inklusion	Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30041	Inklusion	Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30043	Inklusion	Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.3.4	Containment	Arznei Entry (1.0.3+20240819)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.90004	Inklusion	AuthorElements	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30040	Inklusion	Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung entryRelationship	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30044	Inklusion	Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationship	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30033	Inklusion	Patient Instructions (2020.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30034	Inklusion	Pharmacist Instructions (2020.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30045	Inklusion	Therapieart	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.90013	Inklusion	ID des Containers	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (2014‑09‑01)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:substanceAdministration

(Med...med)

@classCode

cs

1 … 1

F

SBADM

@moodCode

cs

1 … 1

F

INT

Constraint

Bei Dosierungsart 1 "Normal dosing" oder 3 "Tagesdosierung an bestimmten Tagen" (templateId = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1) wird kein entryRelationship typeCode COMP als Dosiskomponente verwendet

Wiederholung der Komponente zur Aufnahme eines Einnahmezeitpunkts und -dosis bei Dosierungsvariante 2 und 4 höchstens einmal je Zeitcode!

hl7:templateId

II

1 … 1

M

ELGA.

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.8.1.3.1

hl7:templateId

II

1 … 1

M

HL7 CCD 3.9.

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.1.24

hl7:templateId

II

1 … 1

M

IHE PCC Medications Entry.

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7

hl7:templateId

II

1 … 1

M

IHE PHARM Prescription Entry.

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.2

hl7:templateId

II

1 … 1

M

IHE PHARM Dosage Instructions.

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.6

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90012 Sbadm TemplateId Options (DYNAMIC)

„Delay Start Dosing“ Markierung bei Verwendung eines „width“ Elements in Einnahmedauer.

Siehe Kapitel 6.4.1.2.6, „Einnahmedauer“

hl7:templateId

II

C

Dosierungsart, mögliche Werte:

a) Normal: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1

b) Split: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9

Es ist in jedem Fall die TemplateId für „Normal dosing“ (a) anzugeben (auch wenn keine strukturierten Dosierungsinformationen angegeben sind), außer es ist gemäß Kapitel „Dosierungsvarianten/Zeitpunkt(e) der Einnahme“ die Angabe von „Split dosing“ (b) vorgeschrieben

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.21

Constraint

Konditionale Konformität

Einnahmedauer beinhaltet low/high Elemente Conf: NP
Einnahmedauer beinhaltet ein width Element: Card 1..1 Conf M

Auswahl

1 … 1

Dosierungsart: Normal (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1) oder Split (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9)

Elemente in der Auswahl:

hl7:templateId[not(@nullFlavor)]
hl7:templateId[not(@nullFlavor)]

hl7:templateId

II

… 1

M

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1

hl7:templateId

II

… 1

M

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9

hl7:id

II

0 … 1

C

ID des MedikationAbgabe-Entry.

(Med...med)

wo [1]

@root

uid

1 … 1

R

@extension

st

1 … 1

R

Constraint

Für e-Medikation: ID eines MedikationVerordnungs-Entry gemäß Projekt e-Medikation: Das erste ID Element enthält eine von Zentralkomponenten der e-Medikation vergebene neue ID des Verordnungs-Entry, welche durch eine eigene OID im @root-Attribut gekennzeichnet ist. Diese neue ID ist notwendig, da das Verordnungs-Entry bei Rückgabe in der Medikationsliste durch die Zentralkomponenten mit verschiedenen zusätzlichen Informationen ergänzt wird.

Nur für andere e-Befunde (also Befundklassen außerhalb dieses Leitfadens, wie z.B. Entlassungsbrief ärztlich) ist eine lokale OID zulässig, sofern keine VerordnungsID vorliegt.

Bedingung:
Bei Medikationsliste @root="1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2.1" @extension=VerordnungsID

Sonst @root="1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2" @extension=VerordnungsID

Beispiel

Schematron assert

role

error

test

not(ancestor::hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.11.8.3']) or hl7:id[1][@root='1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2.1']

Meldung

Bei Medikationslisten muss die erste ID die @root OID 1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2.1 tragen.

Schematron assert

role

error

test

not(ancestor::hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.11.8.1']) or hl7:id[1][@root='1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2']

Meldung

Bei Verordnungen muss die erste ID die @root OID 1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2 tragen.

Schematron assert

role

error

test

not(ancestor::hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[starts-with(@root, '1.2.40.0.34.11.8')]) or hl7:id[1]

Meldung

Für e-Medikation Dokumente muss die erste ID angegeben sein.

hl7:id

II

0 … 1

C

ID des MedikationVerordnungs-Entry.

(Med...med)

wo [2]

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2

Wurzel OID der ID eines MedikationAbgabe-Entry gemäß Projekt e-Medikation.

@extension

st

1 … 1

R

VerordnungsID.

Constraint

Für e-Medikation:
Das zweite ID Element enthält die ID des ursprünglich im Rezept-Dokument angegebenen Verordnungs-Entry, welcher der Ausgangspunkt des vorliegenden Verordnungs-Entry darstellt.

Konditionale Konformität
Verordnungs-Entry liegt in Medikationsliste vor: Card 1..1 Conf M
Sonst: NP

hl7:text

ED

1 … 1

M

Verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die gegebene Medikation narrativ beschrieben ist (mit zusätzlichen Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).

(Med...med)

Beispiel

Strukturbeispiel

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

(Med...med)

@value

1 … 1

R

#vpos-{generierteID},
z.B.: #vpos-1

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Med...med)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30006 Einnahmedauer (DYNAMIC)

Beispiel

Strukturbeispiel

<hl7:ClinicalDocument>
  
  <cda:effectiveTime xsi:type="IVL_TS">
    <cda:low value="20110527000000+0200"/>    <cda:high nullFlavor="UNK"/>  </cda:effectiveTime></hl7:ClinicalDocument>

Beispiel

Strukturbeispiel

<hl7:ClinicalDocument>
  
  <cda:effectiveTime xsi:type="IVL_TS">
    <cda:width value="2" unit="wk"/>  </cda:effectiveTime></hl7:ClinicalDocument>

Beispiel

Strukturbeispiel

<hl7:ClinicalDocument>
  
  <cda:effectiveTime xsi:type="IVL_TS">
    <cda:low nullFlavor="UNK"/>    <cda:high nullFlavor="UNK"/>  </cda:effectiveTime></hl7:ClinicalDocument>

Auswahl

0 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[1][hl7:low]
hl7:effectiveTime[1][hl7:width]
hl7:effectiveTime[1][@nullFlavor]

hl7:effectiveTime

IVL_TS

Zeitelement zur Dokumentation der Einnahmedauer.

(Med...med)

wo [1] [hl7:low]

hl7:low

TS

1 … 1

R

Zeitpunkt des Einnahmestarts.
Zugelassene nullFlavor: UNK

(Med...med)

hl7:high

TS

1 … 1

R

Zeitpunkt des Einnahmeendes.
Zugelassene nullFlavor: UNK

(Med...med)

hl7:effectiveTime

IVL_TS

Dauer der Einnahme, wenn Einnahmestart unbekannt

(Med...med)

wo [1] [hl7:width]

hl7:width

PQ

1 … 1

R

Dauer der Einnahme, wenn Einnahmestart unbekannt

Bemerkung: Wenn ein width Element angegeben wird, MUSS auch die templateId für „Delay Start Dosing“ angegeben werden.

Siehe Kapitel „Template IDs"

(Med...med)

@unit

cs

0 … 1

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.69 ELGA_MedikationFrequenz (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

IVL_TS

(Med...med)

wo [1] [@nullFlavor]

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

Constraint

Konditionale Konformität

Card	Conf	Prädikat
1..1	M	Es wird in einer Verordnung (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1) die Dosierungsvariante "Split" mit templateId 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9 verwendet wird.
	NP	Sonst

Auswahl

… 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[hl7:period and not(hl7:phase)] eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30007 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime (DYNAMIC)
hl7:effectiveTime[2] eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30008 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung (DYNAMIC)
ein Element eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30009 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause (DYNAMIC)
hl7:effectiveTime[2] eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30010 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause (DYNAMIC)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30007 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

PIVL_TS

C

Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3.

(Med...med)

wo [hl7:period and not(hl7:phase)]

@operator

cs

1 … 1

F

A

@institutionSpecified

bl

1 … 1

F

true

Constraint

Konditionale Konformität:
Dosierung angegeben -> 1..1 M
Dosierung nicht angegeben -> NP

hl7:period

PQ

1 … 1

R

Zeitraum für den die Dosis in doseQuantity vorgesehen ist.

(Med...med)

@value

1 … 1

F

1

@unit

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.69 ELGA_MedikationFrequenz (DYNAMIC)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30008 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

NP

Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen.
Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3.

(Med...med)

wo [2]

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30009 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause (DYNAMIC)

Auswahl

… 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[hl7:period and hl7:phase]
hl7:effectiveTime[hl7:comp]

hl7:effectiveTime

PIVL_TS

C

Für EIN Wochentag.
Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3.

(Med...med)

wo [hl7:period and hl7:phase]

@operator

cs

1 … 1

F

A

hl7:phase

IVL_TS

1 … 1

R

Erstes Datum des entsprechenden Wochentags nach Einnahmebeginn (z.B.: 01.10.2013 -> Dienstag)

(Med...med)

hl7:period

PQ

1 … 1

R

(Med...med)

@value

1 … 1

F

1

@unit

cs

1 … 1

F

wk

hl7:effectiveTime

SXPR_TS

C

Für mehrere Wochentage, z. B. wöchtentlich montags und mittwochs

(Med...med)

wo [hl7:comp]

@operator

cs

1 … 1

F

A

Constraint

Konditionale Konformität:
Dosierung angegeben -> 1..1 M
Dosierung nicht angegeben -> NP

1. Komponentencontainer ohne @operator, ggf. folgende Komponentencontainer mit @operator=I

hl7:comp

PIVL_TS

1 … 1

R

Komponentencontainer.

(Med...med)

wo [not(@operator)]

hl7:phase

IVL_TS

1 … 1

R

Erstes Datum des entsprechenden Wochentags nach Einnahmebeginn (z.B.: 01.10.2013 -> Dienstag)

(Med...med)

hl7:period

PQ

1 … 1

R

(Med...med)

@value

1 … 1

F

1

@unit

cs

1 … 1

F

wk

hl7:comp

PIVL_TS

0 … *

(Med...med)

wo [@operator='I']

@operator

cs

1 … 1

F

I

hl7:phase

IVL_TS

1 … 1

R

(Med...med)

hl7:period

PQ

1 … 1

R

(Med...med)

@value

1 … 1

F

1

@unit

cs

1 … 1

F

wk

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30010 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

NP

Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen.
Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3.

(Med...med)

wo [2]

Auswahl

… 1

Elemente in der Auswahl:

ein Element eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30037 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity (DYNAMIC)
hl7:doseQuantity eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30039 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity (DYNAMIC)
ein Element eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30041 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity (DYNAMIC)
hl7:doseQuantity eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30043 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity (DYNAMIC)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30037 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity (DYNAMIC)

Auswahl

… 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:doseQuantity[not(hl7:low|hl7:high)]
hl7:doseQuantity[hl7:low|hl7:high]

Constraint

Konditionale Konformität:
Menge in nicht-zählbaren Einheiten -> @unit 1..1 (required) aus Value-Set ELGA_MedikationMengenart
Menge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.) -> @unit 0..1 (otional) mit @unit aus Value-Set ELGA_MedikationMengenartAlternativ

hl7:doseQuantity

IVL_PQ

R

Dosis.
mit doseQuantity als IVL_PQ, aber als PQ instantiiert

(Med...med)

wo [not(hl7:lowoder
hl7:high)]

@value

1 … 1

R

Tagesdosierung.

@unit

cs

0 … 1

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)

hl7:doseQuantity

IVL_PQ

R

mit doseQuantity als IVL_PQ

(Med...med)

wo [hl7:lowoder
hl7:high]

hl7:low

PQ

(Med...med)

@value

1 … 1

R

@unit

cs

0 … 1

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)

hl7:high

PQ

(Med...med)

@value

1 … 1

R

@unit

cs

0 … 1

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30039 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity (DYNAMIC)

hl7:doseQuantity

NP

Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen.
Dosis bei Dosierungsvariante 1 und 3.

(Med...med)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30041 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity (DYNAMIC)

Auswahl

… 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:doseQuantity[not(hl7:low|hl7:high)]
hl7:doseQuantity[hl7:low|hl7:high]

Constraint

Konditionale Konformität:
Menge in nicht-zählbaren Einheiten -> @unit 1..1 (required) aus Value-Set ELGA_MedikationMengenart
Menge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.) -> @unit 0..1 (optional) aus Value-Set ELGA_MedikationMengenartAlternativ

hl7:doseQuantity

IVL_PQ

R

Dosis.
mit doseQuantity als IVL_PQ, aber als PQ instantiiert

(Med...med)

wo [not(hl7:lowoder
hl7:high)]

@value

1 … 1

R

Tagesdosierung.

@unit

cs

0 … 1

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)

hl7:doseQuantity

IVL_PQ

R

mit doseQuantity als IVL_PQ

(Med...med)

wo [hl7:lowoder
hl7:high]

hl7:low

PQ

(Med...med)

@value

1 … 1

R

@unit

cs

0 … 1

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)

hl7:high

PQ

(Med...med)

@value

1 … 1

R

@unit

cs

0 … 1

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30043 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity (DYNAMIC)

hl7:doseQuantity

NP

Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen.
Dosis bei Dosierungsvariante 1 und 3.

(Med...med)

Schematron report

role

warning

test

not(not(hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1']) or hl7:effectiveTime[2])

Meldung

effectiveTime[2] muss in den Dosierungsvarianten 1 und 3 anwesend sein

Schematron report

role

warning

test

not(not(hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1']) or hl7:doseQuantity)

Meldung

doseQuantity muss in den Dosierungsvarianten 1 und 3 anwesend sein

Schematron report

role

warning

test

hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9'] and hl7:effectiveTime[2]

Meldung

effectiveTime[2] darf in den Dosierungsvariante 'Split dosing' nicht anwesend sein

Schematron report

role

warning

test

hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9'] and hl7:doseQuantity

Meldung

doseQuantity darf in den Dosierungsvariante 'Split dosing' nicht anwesend sein

hl7:repeatNumber

IVL_INT

1 … 1

R

Anzahl der Einlösungen.

Dieses Element MUSS angegeben werden. Dieses Element beschreibt die mögliche maximale Anzahl von zusätzlichen Einlösungen dieser Verordnung. Bei Verwendung in der Medikationsliste wird immer der ursprüngliche Wert angegeben (ändert sich nicht nach einer Einlösung).

Beispiele :

Ein Wert von „0“ bedeutet, dass die Verordnung kein weiteres Mal eingelöst werden kann (Standardfall)
Ein Wert von „3“ bedeutet, dass die Verordnung insgesamt vier Mal eingelöst werden kann.

Alle Verordnungen eines Rezepts MÜSSEN denselben Wert aufweisen.
Zugelassene nullFlavor: MSKWird die Anzahl der zusätzlichen Einlösungen nicht angegeben (nullFlavor = MSK, Maskiert), kann die Anzahl vom empfangenden System nur mit 0 angenommen werden (keine zusätzlichen Einlösungen).

Maximale Anzahl der zusätzlichen Einlösungen

Bei Kassenrezepten:

Fixer Wert: 0

Bei Privatrezepten:

Maximaler Wert: 5

(Med...med)

Beispiel

Strukturbeispiel

hl7:routeCode

CE

0 … 1

Art der Anwendung der Arznei.

(Med...med)

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

1.2.40.0.10.1.4.3.4.3.4

Beispiel

Strukturbeispiel

hl7:consumable

1 … 1

M

Komponente zur Aufnahme der Arznei auf die sich der MedikationVerordnungs-Entry bezieht.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.3.4 Arznei Entry (DYNAMIC)

(Med...med)

Beispiel

Strukturbeispiel

Eingefügt

0 … 1

C

von 1.2.40.0.34.11.90004 AuthorElements (DYNAMIC)

Dieses Element wird nur bei ELGA MedikationVerordnungs-Entrys verwendet, welche im Rahmen der Medikationsliste vorliegen.

Es beinhaltet den Verfasser des Rezepts auf dem diese Verordnung ausgestellt wurde. Das author/time Element hat dabei die Bedeutung „Datum der Verordnung“.

Siehe Kapitel „Teilnehmende Parteien“, Abschnitt „Verfasser des Dokuments (author)“ (bezogen auf das Rezept-Dokument).

Constraint

Konditionale Konformität:

Element wird in Medikationsliste verwendet und eine Referenz zu einer Verdnung ist vorhanden: Card 1..1 Conf M

Sonst NP

Auswahl

0 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:author[not(@nullFlavor)]
hl7:author[@nullFlavor]

hl7:author

Verfasser des Dokuments.

(Med...med)

wo [not(@nullFlavor)]

@typeCode

cs

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

Funktionscode des Verfassers des Dokuments

z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“,„Stationsschwester“, …

Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen.

(Med...med)

hl7:time

TS.DATE.MIN

1 … 1

R

Der Zeitpunkt an dem das Dokument verfasst wurde.Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

Zugelassene nullFlavor: UNK

(Med...med)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

M

Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat.

(Med...med)

@classCode

cs

0 … 1

F

ASSIGNED

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

R

Identifikation des Verfassers des Dokuments im lokalen System/ des/der datenerstellenden Gerätes/Software.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

(Med...med)

hl7:code

CE

0 … 1

Angabe der Fachrichtung des Verfassers des Dokuments („Sonderfach“ gem. Ausbildungsordnung)z.B: „Facharzt/Fachärzting für Gynäkologie“,

Wenn ein Autor mehreren ärztlichen Sonderfächern zugeordnet ist, kann das anzugebende Sonderfach gewählt werden. Additivfächer werden nicht angegeben.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen.

(Med...med)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Kontaktdaten des Verfassers des Dokuments.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.

(Med...med)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:assignedPerson
hl7:assignedAuthoringDevice

hl7:assignedPerson

… 1

Personendaten des Verfassers des Dokuments.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Personen-Element“ zu befolgen.

(Med...med)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.

(Med...med)

hl7:assignedAuthoringDevice

… 1

(Med...med)

@classCode

cs

0 … 1

F

DEV

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:manufacturerModelName

SC

0 … 1

Hersteller und Modellbezeichnung des datenerstellenden Gerätes.

(Med...med)

hl7:softwareName

SC

0 … 1

Bezeichnung (und ggf Version) der datenerstellenden Software.

(Med...med)

hl7:representedOrganization

1 … 1

M

(Med...med)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Med...med)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Med...med)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

(Med...med)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Med...med)

hl7:author

Verfasser nicht bekannt/nicht anwendbar

(Med...med)

wo [@nullFlavor]

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

Beispiel

hl7:time

1 … 1

R

(Med...med)

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

hl7:assignedAuthor

1 … 1

R

(Med...med)

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

hl7:id

1 … 1

R

(Med...med)

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30040 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung entryRelationship (DYNAMIC)

hl7:entryRelationship

C

Komponente zur Aufnahme eines Einnahmezeitpunkts und –dosis bei Dosierungsvariante 2 und 4.

Wiederholung höchstens einmal je Zeitcode!

(Med...med)

wo [hl7:substanceAdministration/hl7:effectiveTime [@xsi:type='EIVL_TS']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

Constraint

Konditionale Konformität:
Dosierung angegeben -> 1..* M
Dosierung nicht angegeben -> NP

hl7:sequenceNumber

INT

1 … 1

M

Aufsteigende Nummerierung der Unterelemente.

(Med...med)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30046 Splitdose-Einnahmezeitpunkte 1 (DYNAMIC)

hl7:substanceAdministration

1 … 1

M

Abbildung eines Einnahmezeitpunkts und –dosis als untergeordnetes substanceAdministration-Element.

(Med...med)

@classCode

cs

1 … 1

F

SBADM

@moodCode

cs

1 … 1

F

INT

Constraint

Konditionale Konformität

Card	Conf	Prädikat
1..1	M	Menge in nicht-zählbaren Einheiten, zulässige Werte gemäß Value-Set "ELGA_MedikationMengenart_VS"
0..1	O	Menge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.), zulässige Werte gemäß Value-Set "ELGA_MedikationMengenart_VS" oder Freitext

hl7:effectiveTime

EIVL_TS

1 … 1

M

Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts.

(Med...med)

wo [@xsi:type='EIVL_TS']

hl7:event

1 … 1

M

Einnahmezeitpunkt.

(Med...med)

@code

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.59 ELGA_Einnahmezeitpunkte (DYNAMIC)

hl7:offset

IVL_PQ

1 … 1

M

Zeitversatz (immer mit 0 Sekunden angegeben).

(Med...med)

@value

1 … 1

F

0

@unit

cs

1 … 1

F

s

hl7:doseQuantity

IVL_PQ

1 … 1

M

Dosis.

(Med...med)

hl7:consumable

1 … 1

M

(Med...med)

hl7:manufacturedProduct

1 … 1

M

(Med...med)

hl7:manufacturedMaterial

1 … 1

R

(Med...med)

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30044 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationship (DYNAMIC)

hl7:entryRelationship

C

Komponente zur Aufnahme eines Einnahmezeitpunkts und –dosis bei Dosierungsvariante 2 und 4.

Wiederholung höchstens einmal je Zeitcode!

(Med...med)

wo [hl7:substanceAdministration/hl7:effectiveTime [@xsi:type='SXPR_TS']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

Constraint

Konditionale Konformität:
Dosierung angegeben -> 1..* M
Dosierung nicht angegeben -> NP

hl7:sequenceNumber

INT

1 … 1

M

Aufsteigende Nummerierung der Unterelemente.

(Med...med)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.30047 Splitdose-Einnahmezeitpunkte 2 (DYNAMIC)

hl7:substanceAdministration

1 … 1

M

Abbildung eines Einnahmezeitpunkts und –dosis als untergeordnetes substanceAdministration-Element.

(Med...med)

@classCode

cs

1 … 1

F

SBADM

@moodCode

cs

1 … 1

F

INT

Constraint

Konditionale Konformität

Card	Conf	Prädikat
1..1	M	Menge in nicht-zählbaren Einheiten, zulässige Werte gemäß Value-Set "ELGA_MedikationMengenart_VS"
0..1	O	Menge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.), zulässige Werte gemäß Value-Set "ELGA_MedikationMengenart_VS" oder Freitext

hl7:effectiveTime

SXPR_TS

1 … 1

M

Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts.

(Med...med)

wo [@xsi:type='SXPR_TS']

Constraint

Die comp-Komponenten mit PIVL_TS müssen bei allen Einnahmezeitpunkten gleich angegeben werden!

1. Komponentencontainer mit @operator=A, ggf. folgende Komponentencontainer mit @operator=I

hl7:comp

EIVL_TS

1 … 1

M

Komponentencontainer

(Med...med)

wo [@xsi:type='EIVL_TS']

hl7:event

1 … 1

M

Einnahmezeitpunkt.

(Med...med)

@code

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.59 ELGA_Einnahmezeitpunkte (DYNAMIC)

hl7:offset

IVL_PQ

1 … 1

M

Zeitversatz (immer mit 0 Sekunden angegeben).

(Med...med)

@value

1 … 1

F

0

@unit

cs

1 … 1

F

s

hl7:comp

PIVL_TS

1 … 1

M

Komponentencontainer zur Aufnahme der Einnahmetage.
Diese Komponenten MÜSSEN bei allen Einnahmezeitpunkten (SequenceNumber) gleich angegeben werden!

(Med...med)

wo [@xsi:type='PIVL_TS'] [@operator='A']

@operator

cs

1 … 1

F

A

hl7:phase

IVL_TS

1 … 1

R

Phase der Einnahme.

(Med...med)

hl7:value

TS

Erstes Datum des entsprechenden Wochentags nach Einnahmebeginn (z.B.: 01.10.2013 -> Dienstag).

(Med...med)

hl7:period

PQ

1 … 1

R

(Med...med)

@value

1 … 1

F

1

@unit

cs

1 … 1

F

wk

hl7:comp

PIVL_TS

0 … *

2.+ Komponentencontainer zur Aufnahme der Einnahmetage

(Med...med)

wo [@xsi:type='PIVL_TS'] [@operator='I']

hl7:phase

IVL_TS

1 … 1

R

(Med...med)

hl7:value

TS

(Med...med)

hl7:period

PQ

1 … 1

R

(Med...med)

@value

1 … 1

F

1

@unit

cs

1 … 1

F

wk

hl7:doseQuantity

IVL_PQ

1 … 1

M

Dosis.

(Med...med)

hl7:consumable

1 … 1

M

(Med...med)

hl7:manufacturedProduct

1 … 1

M

(Med...med)

hl7:manufacturedMaterial

1 … 1

R

(Med...med)

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

Schematron assert

role

error

test

not(hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1']) or not(hl7:entryRelationship[@typeCode='COMP'][hl7:substanceAdministration])

Meldung

Bei Dosierungsart 1 "Normal dosing" oder 3 "Tagesdosierung an bestimmten Tagen" (templateId = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1) wird kein entryRelationship typeCode COMP als Dosiskomponente verwendet

Variable let

Name

seq

Value

hl7:entryRelationship/hl7:substanceAdministration/hl7:effectiveTime[@value='0']//hl7:event/@code

Schematron assert

role

error

test

empty($seq[position() = index-of($seq,.)[2]])

Meldung

Wiederholung der Komponente zur Aufnahme eines Einnahmezeitpunkts und -dosis bei Dosierungsvariante 2 und 4 höchstens einmal je Zeitcode!

hl7:entryRelationship

1 … 1

M

Komponente zur Aufnahme der Packungsanzahl.

Da sich die Angaben zur Arznei (siehe Vorkapitel) jeweils auf eine Packung der Arznei beziehen, MUSS die Anzahl der auszugebenden Packungen der Arznei in einer eigenen Komponente zusätzlich angegeben werden (mindestens 1). Bei magistralen Zubereitungen wird die Anzahl der auszugebenden Einheiten der Arznei in derselben Art und Weise gehandhabt wie bei Arzneispezialitäten. Die Menge einer Einheit der Arznei (z.B. 200g einer magistral zubereiteten Salbe in einer gewissen Zusammensetzung) ist in den ergänzenden Informationen zu der magistralen Zubereitung anzugeben.

(Med...med)

wo [@typeCode='COMP'] [hl7:supply]

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

Beispiel

Strukturbeispiel

hl7:supply

1 … 1

M

Abbildung der Packungsanzahl als untergeordnetes supply-Element.

(Med...med)

@classCode

cs

1 … 1

F

SPLY

@moodCode

cs

1 … 1

F

RQO

Beispiel

hl7:independentInd

BL

1 … 1

M

Indikator, ob die Komponente unabhängig verwendet werden darf.

(Med...med)

@value

1 … 1

F

false

hl7:quantity

PQ

1 … 1

R

Packungsanzahl

Zugelassene nullFlavor: MSK
MSK= Wird die Anzahl der auszugebenden Packungen nicht angegeben (nullFlavor = MSK, Maskiert), kann die Anzahl vom empfangenden System nur mit 1 angenommen werden.

(Med...med)

hl7:entryRelationship

0 … 1

Komponente zur Aufnahme der Zusatzinformationen, Informationen zur alternativen Einnahme und Informationen zur Arznei

(Med...med)

wo [@typeCode='SUBJ'] [hl7:act/hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.10.20.1.49']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

bl

1 … 1

F

true

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.11.30033 Patient Instructions (DYNAMIC)

hl7:act

1 … 1

M

Abbildung der Zusatzbemerkungen als untergeordnetes act-Element.

(Med...med)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

INT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.1.49

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Med...med)

@code

CONF

1 … 1

F

PINSTRUCT

@codeSystem

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2 (IHEActCode Vocabulary)

hl7:text

ED

1 … 1

M

Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die Zusatzinformationen für den Patienten, Informationen zur alternativen Einnahme und Informationen zur Arznei angeführt sind)

(Med...med)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

(Med...med)

@value

1 … 1

R

#patinfo-{generierteID}, z.B.: #patinfo-1

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Med...med)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:entryRelationship

1 … 3

M

Komponente zur Aufnahme der Referenz zu einer Unterkategorie (mindestens eine Unterkategorie muss angegeben sein).

(Med...med)

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

bl

1 … 1

F

true

hl7:act

1 … 1

M

(Med...med)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

INT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.8.0.3.1

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Med...med)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.161 ELGA_ActCode_PatInfo (DYNAMIC)

hl7:text

ED

1 … 1

M

Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die entsprechende Unterkategorie angeführt ist)

(Med...med)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

(Med...med)

@value

1 … 1

R

#zinfo|altein|arzneiinfo-{generierteID} Der Prefix muss dem gewählten Code entsprechen. z.B.: #altein-1

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Med...med)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:entryRelationship

0 … 1

Komponente zur Aufnahme der ergänzenden Informationen zur Abgabe oder zu der magistralen Zubereitung.

(Med...med)

wo [@typeCode='SUBJ'] [hl7:act/hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.10.20.1.43']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

bl

1 … 1

F

true

Constraint

Konditionale Konformität:

Arznei ist eine magistrale Zubereitung: Card 1..1 Conf M

Arznei ist keine magistrale Zubereitung: Card 0..1 Conf O

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.11.30034 Pharmacist Instructions (DYNAMIC)

hl7:act

1 … 1

M

(Med...med)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

INT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.1.43

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3.1

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Med...med)

@code

CONF

1 … 1

F

FINSTRUCT

@codeSystem

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2 (IHEActCode Vocabulary)

hl7:text

ED

1 … 1

M

Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die ergänzenden Informationen zur Abgabe oder zu der magistralen Zubereitungen angeführt sind)

(Med...med)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

(Med...med)

@value

1 … 1

R

#abginfo-{generierteID}, z.B.: #abginfo-1

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Med...med)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:entryRelationship

1 … 2

M

Komponente zur Aufnahme der Referenz zu einer Unterkategorie (mindestens eine Unterkategorie muss angegeben sein).

(Med...med)

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

bl

1 … 1

F

true

hl7:act

1 … 1

M

(Med...med)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

INT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.8.0.3.2

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Med...med)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.160 ELGA_ActCode_AbgInfo (DYNAMIC)

hl7:text

ED

1 … 1

M

Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die entsprechende Unterkategorie angeführt ist)

(Med...med)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

(Med...med)

@value

1 … 1

R

#erginfo|magzub-{generierteID} Der Prefix muss dem gewählten Code entsprechen. z.B.: #magzub-1

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Med...med)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.40.0.34.11.30045 Therapieart (DYNAMIC)

hl7:entryRelationship

0 … 1

Therapieart dieses MedikationVerordnung-Entry

(Med...med)

wo [@typeCode='COMP'] [hl7:act/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.4']]

@typeCode

1 … 1

F

COMP

Beispiel

hl7:act

1 … 1

M

(Med...med)

@classCode

1 … 1

F

ACT

@moodCode

1 … 1

F

INT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Med...med)

@root

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.8.1.3.4

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Med...med)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.30 ELGA_MedikationTherapieArt (DYNAMIC)

hl7:originalText

ED

0 … 1

Textinhalt, der codiert wurde. Gemäß Vorgaben im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“, Kapitel „Codierungs-Elemente“.

(Med...med)

Eingefügt

0 … 1

C

von 1.2.40.0.34.11.90013 ID des Containers (DYNAMIC)
ID des Verordnungs-Entry Containers (Rezept-Dokument)

Constraint

Konditionale Konformität für ID des Verordnungs-Entry Containers (Rezept-Dokument)

Element wird in Medikationsliste verwendet: Card 1..1 Conf M
Sonst NP

hl7:reference

0 … 1

C

ID des Verordnungs-Entry Containers (Rezept-Dokument).

(Med...med)

@typeCode

cs

1 … 1

F

XCRPT

hl7:externalDocument

1 … 1

M

(Med...med)

hl7:id

II

1 … 1

M

ID des MedikationVerordnung-Entry.

(Med...med)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.1

@extension

st

1 … 1

R

eMED-ID

@assigningAuthorityName

1 … 1

F

e-MedAT

Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Beispiele:

Diclofenac 50mg 1-0-0-0
Betablocker schleichend absetzen
Zusätzlich Betablocker xy
„Keine Änderung der bisherigen Medikation“ (Standardtext)

Entspricht strukturell Sektion "empfohlene Medikation" im Entlassungsbrief, mit anderem Section Code (statt 10183-2, „Hospital discharge medications“)75311-1 Discharge medications Narrative. (Medications that the patient is intended to take (or stop) after discharge. This may also include a patient's prescription history and indicate the source of the medication list, for example, from a pharmacy system versus from the patient.)

3.3.25 Empfohlene Maßnahmen

3.3.26 Zusammenfassende Beurteilung

3.3.27 Wichtige Hinweise

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.1
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Wichtige Hinweise
Definition	Freitext für wichtige Hinweise oder Alarmhinweise für andere Behandler des Patienten. Beispiele: „Sturzgefahr“, „Fremdaggressives Verhalten, Polizei wurde verständigt"
Codierung	LOINC: 74018-3, „Alert“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

3.3.28 Weitere Informationen

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.2
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Weitere Informationen
Definition	Weitere freitextliche (nicht-medizinische) Informationen und Kontextinformationen für weitere Behandler. Beispiel: „Hat Rezept vergessen, bitte mitgeben“, "Holt regelmäßig Medikamente für seine Frau ab"
Codierung	LOINC: 55752-0, „Clinical information“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

3.4 Art-Decor

3.4.1 Art-Decor Data Set

https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elga-?id=1.2.40.0.34.77.1.2&effectiveDate=2017-06-26T00%3A00%3A00&conceptId=&conceptEffectiveDate=

3.4.2 Art-Decor Templates

In Arbeit! https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elga-?section=templates

3.4.3 Art-Decor verstehen

4 Art-Decor-Tabellen verstehen

Anleitung: Lesen der Tabellenansicht von Templates

Die Template Definitionen werden in einer Tabellenansicht angezeigt.
Diese besteht aus Template Meta Daten und dem Template Design.
Weitere Informationen finden Sie im HL7 Template-Austauschformat-Standard "Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1"^[1] und auf der "How-To-Read"-Seite von Art-Decor^[2].

4.1 Template Meta Daten

Der obere rechte Teil der Template-Tabelle enthält die Template-Metadaten. Hier werden Template-ID, Status und der Template-Name angezeigt(1). Weiters werden die Version (effective date), ein mögliches Versionslabel und der Anzeigename dargestellt(2).
Die Beschreibung (einfach oder ein Akkordeon) enthält die Template-Beschreibungen/Zweck(3), gefolgt von der Klassifikationen und ob das Template als offen oder geschlossen definiert ist(4).
Der Verwendungsteil (5) listet Templates auf, die dieses Template verwenden oder welche Templates in diesem Template inkludiert sind.
Die Beziehungsliste (6) enthält alle Beziehungen zu anderen Templates oder Modellen.
Beispiele zeigen die korrekte Verwendung der Templates durch ein XML-Fragment (7).

Die Strukturbeispiele (XML-Fragmente) werden je nach Typ mit einer eigenen Farbe hinterlegt:

grün: korrektes Beispiel, das die präferierte Struktur darstellt
blau: korrektes Beispiel
rot: ungültiges Beispiel

Ein referenziertes Template ist erkennbar durch ein grau hinterlegtes "ref", gefolgt mit einen bunt hinterlegten Namen der verwendeten Quelle (8).

Die Beziehungsliste zeigt alle Beziehungen zu anderen Templates oder Modellen für dieses Template auf. Diese Liste ist aufgeteilt in einen "Used By" Abschnitt, welcher eine Auflistung der Templates wiedergibt, die von diesem Template Gebrauch machen, und in einen "Used" Abschnitt, der alle Templates beinhaltet, die in diesem Template eingebunden sind (entweder einbezogen oder eingegrenzt). Indirekte Beziehungen, wie das übergeordnete Document Level Template für eine Section Level Template, sind mit einem Kettensymbol gekennzeichnet.
PDF-Versionen werden auf die gleiche Weise eingebunden, beinhalten aber eventuell andere Schriftarten etc., um konforme Publikationsanforderungen zu erfüllen.

4.2 Tabellenansicht vom Template Design

Die Überschriften der Tabellenansicht eines Template Designs sind:

Item (1) enthält die XML-Dokumentbaumansicht aller im Template-Design angegebenen Elemente und Attribute. Elemente werden durch ein vorangestelltes Dreieck gekennzeichnet und Attribute durch ein vorangestelltes "@".

DT (2) enthält den Datentyp des Elements.
Card / Conf (3) Kardinalität (Card) und Konformität (Conf) des Artikels.

Kardinalität gibt die min und max Anzahl der Vorkommen des Elements an. Attribute der Kardinalität 0..1 werden als optional bezeichnet, die Kardinalität 1..1 sagt aus, dass das Attribut erforderlich ist und NP sind verbotene Attribute. Die Konformität kann Werte, wie in der folgenden Tabelle gezeigt, enthalten.

Values of the conformance column
Conf	Short	Description
O	optional	Daten sind optional
R	required	Wenn Daten vorhanden sind und nicht geschützt sind (z. B. aus Datenschutzgründen), müssen sie bereitgestellt werden, andernfalls können sie weggelassen oder explizit der null flavor angegeben werden. Sender und Empfänger müssen dieses Element unterstützen.
M	mandatory	Die Daten müssen mit einem gültigen Wert aus der zugehörigen Wertdomäne befüllt werden, andernfalls ist die Instanz nicht gültig und darf nicht kommuniziert werden. Der Sender und der Empfänger müssen dieses Element unterstützen.
C	conditional	Es gibt Bedingungen, in denen Daten bereitgestellt werden müssen (z. B. Co-Constraints wie "Informationen über die Schwangerschaft, wenn der Patient" weiblich "ist. Der Sender und der Empfänger müssen dieses Element unterstützen.
F	fixed	Die Daten haben einen festen Wert.
NP	not present	Daten sollen nicht aufscheinen

Description (4) enthält eine Textbeschreibung des Elements und kann auch Einschränkungen und Werte für feste Attribute enthalten.
Label (5) ist ein menschlich lesbares Label, das bei Fehlern, Warnungen oder Notizen während der Validierung angezeigt wird.

4.3 Details von der Tabellenansicht

Das eigentliche Template-Design zeigt die XML-Struktur in einer hierarchischen Liste von Elementen (Items), die typischerweise einen Namespace "hl7:" oder "cda:" (1) vorangestellt haben. Diese im Art-Decor angegebenen Namespaces werden nicht in den letztendlichen eHealth-Austria Dokumenten genutzt! Das HL7-International-Namespace, welches im Art-Decor unter "hl7:" oder "cda:" geführt wird, ist in den eHealth-Austria Dokumenten als Standard-Namespace für alle eHealth-Austria-Dokumente geführt: "<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" ... >"

Elemente werden mit einem Dreieck bezeichnet, Attribute mit einem @ -Zeichen (2).

Datentypen werden nach der Liste der unterstützten Datentypen (3) angegeben. Es können einfache Datentypen (Kleinbuchstaben), reguläre Datentypen (Großbuchstaben) oder flavors sein.

Die Kardinalitäts- und Konformitätsspalte ist oben (4) erläutert.

Feste Werte für z.B. Attribute werden auch in der Spalte "Beschreibung" (5) angezeigt, denen ein "F" in der Spalte Conf folgt.

Konformitätserklärungen werden zusammen mit einer CONF-Box gezeigt, z.B. ein @code und ein @codeSystem mit festen und erforderlichen Werten (6).

Ein optionales Label wird in der rechten Spalte (7) angezeigt.

Einbeziehung oder Eingrenzung von anderen Templates, z.B. ein Eintrag innerhalb eines Abschnitts, werden entsprechend (8) zusammen mit ihrer Template-ID, dem Anzeigenamen und der Flexibilität/Stabilitätsanzeige angezeigt, d.h. "DYNAMIC" (die neueste Version) oder STATIC zusammen mit dem Versionsdatum.

Die Auswahl von Elementen wird als Auswahlliste mit den Elementen in Fragen dargestellt, die in einer Aufzählungsliste zusammengefasst sind.

Eine typische Konformitätserklärung ist die Bindung eines codierten Elements an einen Wert. Dies wird in der dargestellten Weise ausgedrückt. Der Wert wird mit der ID, dem Anzeigenamen und der Flexibilität/Stabilität der Bindung dargestellt.

Wenn eine Einschränkung in Worten ausgedrückt wird, begleitet eine Box "Constraint" den Textausdruck der Einschränkung.

In Fällen, in denen Einschränkungen durch formalisierte Regeln in ISO Schematron ausgedrückt werden, wird die Regel zusammen mit der Rolle (Fehler, Warnung), der Test und die Assertionsmeldung angezeigt.

4.4 Impressum

Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien Österreich
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, Dr. Franz Leisch
Email: cda@elga.gv.at

Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at

Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven Int. und HL7 Austria, Eggenberger Allee 11, 8020 Graz; www.hl7.at. Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Wien, im Dezember 2017

Download unter wiki.hl7.at

Referenzfehler: Es sind <ref>-Tags für die Gruppe „Abbildung“ vorhanden, jedoch wurde kein dazugehöriges <references group="Abbildung" />-Tag gefunden oder ein schließendes </ref> fehlt.

↑ HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [2]
↑ How to read ART-DECOR Definitions https://art-decor.org/mediawiki/index.php?title=How_to_read_ART-DECOR_Definitions

[2] Nicht für Befunde, die über ELGA ausgetauscht werden sollen

[3] Der präoperative Befund ist eine Zusammenfassung der präoperativen Diagnostik mit einer Aussage über die eventuellen Operationsrisiken und die Operationstauglichkeit des Patienten als Ergebnis.

[4] HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [2]

[5] How to read ART-DECOR Definitions https://art-decor.org/mediawiki/index.php?title=How_to_read_ART-DECOR_Definitions

[Abbildung 1]

[Anmerkung 1]

[Anmerkung 2]

[1]

[2]

@@ Zeile 170: / Zeile 170: @@
 Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.
 <br/>
-Ein CDA Dokument "Ärztlicher Befund" hat grundsätzlich dem  "Allgemeinen Implementierungsleitfaden" und dem darauf aufbauenden Leitfaden "Ärztlichen Befund (generisch)"  zu folgen. Der jeweilige "Spezielle Implementierungsleitfaden" enthält je nach Fachrichtung die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.
+Ein CDA Dokument "Ärztlicher Befund" hat grundsätzlich dem  "Allgemeinen Implementierungsleitfaden" und dem darauf aufbauenden Leitfaden "Ärztlicher Befund (generisch)"  zu folgen. Der jeweilige "Spezielle Implementierungsleitfaden" enthält je nach Fachrichtung die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.
 [AKL: BILD ändern!]

Ärztlicher Befund (generisch)

Version vom 9. August 2018, 11:20 Uhr

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

1.1 Allgemeines

1.2 Definition

1.3 Abgrenzung

1.4 Zielgruppe

2 Informationen über dieses Dokument

2.1 Autoren und Mitwirkende

2.2 Status

3 Technischer Hintergrund

3.1 Klassifizierung der Dokumente

3.2 Datenelemente

3.2.1 Metadaten (Header)

3.2.2 Fachlicher Inhalt (Sections)

3.3 Technische Spezifikation

3.3.1 Brieftext

3.3.2 Brieftext

3.3.2.1 Überblick

3.3.2.2 Spezifikation

3.3.2.2.1 Sektion Allgemein

3.3.3 Konsultations- oder Überweisungsgrund

3.3.3.1 Entry Level Spezifikation

3.3.4 Frühere Erkrankungen

3.3.5 Medikationsliste

3.3.6 Allergien und Intoleranzen

3.3.7 Anamnese

3.3.8 Schwangerschaften

3.3.9 Medizinische Geräte und Implantate

3.3.10 Anamnese

3.3.11 Beeinträchtigungen

3.3.12 Impfungen

3.3.13 Lebensstil

3.3.14 Alkohol

3.3.15 Nikotin

3.3.16 Willenserklärungen und andere juridische Dokumente

3.3.17 Dekurs

3.3.18 Befunde

3.3.19 Körperliche Untersuchung

3.3.20 Vitalparameter

3.3.21 Fachspezifische Diagnostik

3.3.22 Ausstehende Befunde

3.3.23 Durchgeführte Maßnahmen

3.3.24 Empfohlene Medikation

3.3.24.1 Technische Spezifikation Level 3

3.3.25 Empfohlene Maßnahmen

3.3.26 Zusammenfassende Beurteilung

3.3.27 Wichtige Hinweise

3.3.28 Weitere Informationen

3.4 Art-Decor

3.4.1 Art-Decor Data Set

3.4.2 Art-Decor Templates

3.4.3 Art-Decor verstehen

4 Art-Decor-Tabellen verstehen

4.1 Template Meta Daten

4.2 Tabellenansicht vom Template Design

4.3 Details von der Tabellenansicht

4.4 Impressum

Navigationsmenü

Suche