Ambulanzbefund Guide

1 Tabellarische Übersicht der Versionen mit jeweils PDF, Wiki, Erratum

Version	Datum	Status	Anwendung in ELGA	PDF	Wiki	Erratum
1.2.0+20210304	04.03.2021	Normativ	noch nicht möglich, erfordert eine neue ELGA-VO
2020.1 (1.1.0+20201120 nach neuem Versionsschema)	20.11.2020	Ersetzt durch 1.2.0+20210304	veraltet
2020 (1.0.0+20200821 nach neuem Versionsschema)	21.08.2020	Ersetzt durch 2020.1	veraltet

2 Was ist der Ambulanzbefund?

Der Ambulanzbefund beschreibt und spezifiziert die Dokumentenstruktur für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund auf Basis von HL7 CDA R2. Der allgemeine Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von Erkenntnissen und Vorkommnissen im Zuge von einem oder mehreren ambulanten Besuchen in einem CDA Dokument. Die spezifizierten Kapitel (Sections) in diesem Leitfaden stellen dar, wie Ambulanzbefunde, die über ELGA ausgetauscht werden, aufzubauen sind. Anzumerken ist, dass für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefundes die einzelnen Sections sowohl in einer „einfachen“ Variante (CDA Level 2) als auch in einer kodierten Variante (CDA Level 3) möglich sind. Dies soll die Implementierung und Verwendung erleichtern.

3 Unterstützende Materialien

3.1 Prüfregeln

• Das CDA Schema definiert die Strukturen für alle HL7 Austria CDA-Dokumente. Das CDA Schema ist für alle speziellen CDA Leitfäden der HL7 Austria dasselbe und kann zum Validieren der groben Struktur des CDAs verwendet werden.
  • Diese Prüfregeln sind performant und gegen diese sollte an jeder Stelle einer Bearbeitung eines CDAs geprüft werden.
  • Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema
• Das CDA Ambulanzbefund-Schematron definiert die Strukturen und Inhalte nach dem speziellen HL7 Austria CDA-Leitfaden "Ambulanzbefund".
  • Diese Prüfregeln fassen alle Regeln für das Ambulanzbefund-CDA zusammen. Es ist zu empfehlen am Ende des Bearbeitungsprozesses diese einmalig gegen das abgeschlossene CDA zu stellen und im Falle eines Fehlers diesen zu bearbeiten.
  • Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-ambulanzbefund-schematron
• Das CDA Gesamt-Schematron ergänzt das CDA Schema und definiert die Strukturen und Inhalte mehrerer spezieller HL7 Austria CDA-Leitfaden. Darunter fallen die Basisleitfäden, der eImpfpass, die eMedikation, der Telemonitoring-Episodenbreicht und der Ambulanzbefund.
  • Dieses Prüfregeln-Set ist das größte und kann sich merklich auf die Performance auswirken. Es ist zu empfehlen dieses nur außerhalb eines Workflows einzusetzten. Z.B. wenn eine Kontrolle über bestimmte vorhandenen CDAs durchgeführt werden muss, ohne das diese eine zeitliche Abhängigkeit hat / darauf gewartet werden muss.
  • Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron

3.2 Terminologien

Die aktuellen Value Sets werden auf dem Terminologieserver bereitgestellt.

3.3 Beispiel-Dokumente

• Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Ambulanzbefund

3.4 Design-Beispiel

Für die Darstellung wird folgendes Stylesheet bereitgestellt (Referenzstylesheet). Hier finden Sie ein Beispiel des Ambulanzbefundes zur Ansicht:

4 Inhaltliche Zusammenfassung

4.1 Anwendungsfälle (kopiert aus dem vollständigen Leitfaden)

4.1.1 AMB01 - Erstellung Ambulanzbefund

4.1.1.1 Kontext

Erstellung eines ELGA CDA Dokuments im Zuge eines Ambulanzbesuches

Ein Patient entschließt sich zu einem Besuch einer Ambulanz oder wird von einer anderen Stelle (anderer Gesundheitsdienstleister, Familienangehörige, etc.) zu einem Ambulanzbesuch aufgefordert. Dieser Besuch soll dazu dienen, den Gesundheitszustand des Patienten abzuklären oder eine medizinische Behandlung bzw. medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen. Erkenntnisse dieses Besuches werden dokumentiert und ein ELGA Ambulanzbefund kann erstellt werden.

4.1.1.2 Primäre Akteure

• Patient
• medizinisches Personal (Arzt, Pflegepersonal, etc.)

4.1.1.3 Bereich

• Spitalsambulanz

4.1.1.4 Zielvorgabe/Zweck

Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes, welcher den technischen Anforderungen für den Austausch über ELGA erfüllt. Spezifikationen hierzu sind in dem gegenständlichen Dokument zu finden.

4.1.1.5 Beziehungen/externe Referenzen

Die Umsetzung dieses Anwendungsfalles basiert auf den technischen Spezifikationen, welche im Allgemeinen ELGA Implementierungsleitfaden festgehalten sind, sowie den Anforderungen, welche im Zuge anderer ELGA Projekte (e-Impfass, Patientsummary, etc.) erarbeitetet und/oder harmonisiert wurden.

4.1.1.6 Trigger

Der Trigger für die Erstellung des ELGA Ambulanzbefundes wird manuell veranlasst, d.h. das medizinische Personal der Ambulanz entscheidet, wann ein ELGA Ambulanzbefund erstellt und über ELGA verfügbar gemacht wird. Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes beeinflusst die reguläre Dokumentationspflicht nicht.

4.1.1.7 Schritte

1. Der Gesundheitsstatus des Patienten wird erhoben und dokumentiert.
   1. Im Rahmen der Anamnese wird die derzeit bestehende Medikation erhoben und dokumentiert.
   2. Ziel pro futuro: Die Medikationsanamnese soll auch in der eMedikation festgehalten werden.
2. Der Patient wird behandelt und/oder es werden weitere Therapiemaßnahmen festgelegt.
3. Die Vorgangsweise wird dokumentiert.
4. Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes wird getriggert.

Aus Sicht eines ELGA Ambulanzbefundes können die Schritte 1-3 wiederholt durchgeführt werden, i.e. erfolgen im Kontext einer Erkrankung mehrere Ambulanzbesuche, braucht nicht für jeden dieser Besuche ein eigener ELGA Ambulanzbefund erstellt zu werden. Ein einzelner ELGA Ambulanzbefund kann die Dokumentation mehrerer einzelner Besuche in einer Ambulanz umfassen.

4.2 Struktur des Ambulanzbefundes - informativ (kopiert aus dem vollständigen Leitfaden)

Die folgende Tabelle liefert eine Übersicht über die Kapitel (Sektionen) eines Ambulanzbefundes. Diese Darstellung ist informativer Natur und soll die Struktur des Ambulanzbefundes verdeutlichen sowie die einzelnen Kapitel beschreiben. Technische Details und die normativen Vorschriften für die Abbildung in CDA entnehmen Sie bitte der Spezifikation im Kapitel Technische Spezifikation.

Dieser Leitfaden definiert die Kapitel/Sektionen, welche in einem ELGA Ambulanzbefund vorkommen können. Hierzu hält der Leitfaden fest, dass sämtliche Sektionen ausschließlich optional [O] zu implementieren sind und es im Umkehrschluss keine Sektion gibt, welche verpflichtend in einem Ambulanzbefund zu führen ist. Dies soll eine zeitnahe Umsetzung der gegenständlichen Spezifikation ermöglichen. Den Umsetzern, Betreibern oder Anwendern steht es frei, die Verpflichtung von einzelnen Sektionen auf lokaler Ebene einzufordern und somit die Konformitätskriterien in Eigenverantwortung strenger zu formulieren. Dies darf jedoch zu keinem Widerspruch mit den gegenständlichen Spezifikationen führen!

Kapitel bzw. Unterkapitel			Opt.	Beschreibung
Brieftext			O [0..1]	Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Beispiel: "Danke für die Zuweisung ..."
Konsultations- oder Überweisungsgrund			O [0..1]	Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist. Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“, „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“
Aktuelle Medikation			O [0..1]	Die erhobenen Angaben über die Medikation, die der Patient dauerhaft bzw. derzeit einnimmt (damit ist also nicht der aktuelle Behandlungsvorschlag gemeint) - dies stellt somit das Ergebnis der Medikationsanamnese dar. Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit der Information einschätzen kann. Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“. Diese Ergebnisse sollten konsistent mit den Angaben der e-Medikation sein.
Allergien und Intoleranzen			O [0..1]	Angegeben werden vorzugsweise die auslösende Substanz, die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen ...), die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden. Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Wenn Allergien prinzipiell nicht dokumentiert werden, kann diese optionale Sektion auch komplett wegfallen.
Anamnese			O [0..1]	Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass. Dieses Kapitel kann durch die Verwendung der nachfolgenden Unterkapitel weiter untergliedert werden.
	Frühere Erkrankungen und Maßnahmen		O [0..1]	Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten sowie bisherige Maßnahmen als auch Komplikationen.
	Fachspezifische Anamnese		O [0..1]	Diese Sektion dient zur Angaben der fachspezifischen Anamnese.
	Schwangerschaften		O [0..1]	Dieses Kapitel enthält Informationen zu früheren Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie zur aktuellen Schwangerschaft und dem erwarteten Geburtstermin.
	Medizinische Geräte und Implantate		O [0..1]	Dieses Kapitel enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll. Wenn Heilbehelfe angegeben werden, dann in dieser Sektion. Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc. sind jedoch nicht notwendigerweise anzuführen.
	Beeinträchtigungen		O [0..1]	Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen.
	Impfungen		O [0..1]	Dieses Kapitel enthält die relevanten Impfungen, die dem Patienten verabreicht wurden.
	Lebensstil		O [0..1]	Dieses Kapitel dient der Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder Rauchen. Die Aufstellung soll in tabellarischer Form erfolgen.
Status, Diagnostik und Befunde			O [0..1]	Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden. KEIN Teil dieses Kapitels ist die Diagnose. Die Diagnose, welche die Erkenntnisse aus der Befundung darstellt, MUSS in einem eigenständigen Kapitel "Diagnose" angegeben werden. Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Status (praesens)
	Status		O [0..1]	Ergebnisse der körperlichen Untersuchung sowie Allgemein- und Ernährungszustand des Patienten (kann nach Organsystemen gegliedert sein).
	Vitalparameter		O [0..1]	Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).
	Fachspezifische Diagnostik			Platzhalter - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden [O] (spez. Fachdiagnostik, Scores, Assessments).
	Ausstehende Befunde		O [0..1]	Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger.
Diagnose			O [0..1]	Diese Kapitel kann genutzt werden um die diagnostizierte Krankheit anzugeben. Dies kann in codierter (z.B. ICD-10) und/oder uncodierter Form erfolgen. KEIN Bestandteil dieses Kapitels stellen Angaben zur durchgeführten Diagnostik oder erhobenen Befunden dar. Diese MÜSSEN in dem Kapitel "Diagnostik und Befunde" angegeben werden. Synonyme: Untersuchungsergebnis, Ergebnis
Verlauf			O [0..1]	Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes Synonyme: decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf, Dekurs Typischer Weise kann diese Sektion verwendet werden, wenn ein ambulanter Arztbrief erstellt wird, welcher mehrere ambulante Besuche zusammenfasst. Hierzu können die jeweiligen Sub-Sektionen (pro Besuch eine Sub-Sektion) implementiert werden. Im jeweiligen author/time-Element ist festzuhalten an welchem Tag der Eintrag vollzogen wurde.
	Verlauf - Unterkapitel		O [0..*]	Sollte der Gesundheitsstatus eines Patienten über mehrere Ambulanzbesuche hinweg beschrieben werden, kann dies mit Hilfe dieser Unterkapitel in strukturierter Form erfolgen. Das bedeutet, dass für jeden einzelnen Besuch ein Unterkapitel geführt werden kann.
Zusammenfassende Beurteilung			O [0..1]	Zusammenfassende Gesamtschau und Beurteilung der erhobenen Befunde. Eine codierte Angabe der Diagnosen ist möglich. Beispiel: „Die Zusammenschau von Anamnese und erhobenen Befunden spricht für ein inzipientes septisches Geschehen unklarer Ätiologie.“ Synonyme: aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation
Durchgeführte Maßnahmen			O [0..1]	Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B.: verabreichte Medikation (inkl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter "aktuelle Befunde" einzureihen sind. Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525".
	Dokumentierte Einnahme		O [0..1]	Angabe der Medikation welche während der ambulanten Behandlung verabreicht wurde
	Pflegemaßnahmen		O [0..1]	Darstellung der pflegerischen Handlungen, welche im Zuge des Ambulanzbesuches vollzogen wurden. z.B.: Verbandswechsel
Empfohlene Medikation			O [0..1]	Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Hinweis: Vergleich mit ärztlichem Entlassungsbrief: In diesem MUSS die gesamte, empfohlene Medikation zum Zeitpunkt der Entlassung angegeben werden, jedoch KANN im Ambulanzbefund ausschließlich die durch die ambulante Behandlung festgelegte Medikation angegeben werden.
	Änderung der bestehenden Medikation		O [0..1]	Kapitel zur Angabe von Änderungen bezüglich der bestehenden Medikation (erhoben in der Medikationsanamnese), welche auf Grund des Ambulanzbesuches veranlasst wird. Sollte es zu keinen Änderung kommen, ist dies explizit in diesem Kapitel anzuführen.
	Zusätzliche Medikation		O [0..1]	Kapitel zur Angabe der zusätzlichen, über die bestehende Medikation hinausgehende, Medikation, welche sich durch den Ambulanzbesuch ergibt.
Weitere empfohlene Maßnahmen			O [0..1]	Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext.
	Termine, Kontrollen, Wiederbestellung		O [0..1]	Kapitel zur Angabe von Terminen, Kontrollen oder Wiederbestellungen.
	Empfohlene Anordnungen Pflege		O [0..1]	Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege. Das Kapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz.
	Geplante Untersuchungen		O [0..1]	Kapitel zur Angabe von geplanten Untersuchungen, welche sich im Zuge des Ambulanzbesuches ergeben haben.
	Konservative Therapie		O [0..1]	In diesem Kapitel erfolgt die Angabe über physikalisch geplante Therapiemaßnahmen. In diesem Kapitel können noch medikamentöse Therapien angegeben werden, welche zusätzlich zu den Angaben in "empfohlene Medikation" benötigt werden.
	Chirurgische Therapie		O [0..1]	In diesem Kapitel können Angaben zu geplanten operativen Eingriffen angeführt werden.
Weitere Informationen			O [0..1]	Dieses Kapitel kann genutzt werden um weitere Informationen (im Speziellen an die Patienten gerichtet) anzuführen. Beispiel: "Es ist empfohlen, dass der Patient in den kommenden 4 Wochen verstärkt auf ausreichenden Sonnenschutz achtet".
Willenserklärungen und andere juridische Dokumente			O [0..1]	Alle Willenserklärungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche für weitere Behandlungen als relevant erachtet werden. Die Aufstellung soll in tabellarischer Form erfolgen und die Art des vorliegenden Dokuments sowie den Hinweis enthalten, wo dieses verwahrt wird. Beispiel: „Testament“ – „liegt bei Tochter auf“.
Abschließende Bemerkungen			O [0..1]	Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Beispiel: Abschließende Worte, Gruß.
Beilagen			O [0..1]	Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in "Willenserklärungen und andere juridische Dokumente" angegeben sind.

Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen