	Dieses Dokument gibt wieder: Implementierungsleitfaden Befund bildgebende Diagnostik (3.0.0+2023####), OID: 1.2.40.0.34.7.5.9.3, Datum: 08.08.2023, Status: in Bearbeitung. Die Teilmaterialien gehören der Kategorie ILF an.

ELGA CDA
Implementierungsleitfäden

HL7 Implementation Guide for CDA^® R2:
Befund bildgebende Diagnostik

Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]

08.08.2023

3.0.0+2023####

in Bearbeitung

Diese Seite oder Abschnitt ist derzeit ein Entwurf und kann sich noch ändern.
This article was last edited by Krondraf (talk| contribs) 7 months ago.

This article or section is in the middle of an expansion or major restructuring.
This article was last edited by Krondraf (talk| contribs) 7 months ago.

Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden Befund bildgebende Diagnostik ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den zusammenfassenden Guide im Vorfeld zu lesen.

Inhaltsverzeichnis

1 Zusammenfassung
2 Informationen über dieses Dokument
3 Begriffsdefinitionen
4 Einleitung
5 Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess
- 5.1 Revision der Leitfäden
- 5.2 Autoren und Mitwirkende
  - 5.2.1 Version 1
    - 5.2.1.1 Autoren
    - 5.2.1.2 Mitwirkende
  - 5.2.2 Version 3
    - 5.2.2.1 Autoren
    - 5.2.2.2 Mitwirkende
6 Technischer Hintergrund
7 Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden
8 Funktionale Anforderungen
- 8.1 Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA
- 8.2 Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements
  - 8.2.1 Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)
9 Konformitätsprüfung
10 Datentypen
11 Vorgaben zum medizinischen Inhalt
12 Anwendungsfälle / User Stories
- 12.1 Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“
- 12.2 Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“
13 Dataset
14 Technische Spezifikation
15 Administrative Daten (CDA Header)
16 Medizinische Inhalte (CDA Body)
17 Technische Konformitätsprüfung
18 Technische Konformitätsprüfung
19 Anhang

1 Zusammenfassung

Der Implementierungsleitfaden "Befund bildgebende Diagnostik" beschreibt die Inhalte, die für den Austausch von medizinischen Dokumenten der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten, notwendig sind. Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale CDA-Standard, der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der "Befund bildgebende Diagnostik" basiert auf den Vorgaben des Allgemeinen Implementierungsleitfadens. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite (Art-Decor-Tabellen verstehen) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel Anwendungsfälle / User Stories beschrieben.

Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen

Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers (administrative Daten)
Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys (medizinische Inhalte)

Auf der Diskussionsseite von Befund bildgebende Diagnostik werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

2 Informationen über dieses Dokument

2.1 Impressum

Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050
Internet: www.elga.gv.at Email: cda@elga.gv.at
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

Redaktion, Projektleitung, Koordination:

Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at
Dr. Emmanuel Helm, emmanuel.helm@elga.gv.at (Version 3)

Abbildungen: © ELGA GmbH

Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda

2.2 Haftungsausschluss

Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.

2.3 Sprachliche Gleichbehandlung

Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.

2.4 Lizenzinformationen

Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen.

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria.

HL7^® und CDA^® sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm

DICOM^® ist das eingetragene Warenzeichen der National Electrical Manufacturers Association für ihre Veröffentlichung von Standards im Zusammenhang mit der digitalen Kommunikation medizinischer Informationen. DICOM^® ist von der International Organization for Standardization als ISO-Norm 12052 anerkannt.

2.4.1 Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")

Third Party Intellectual Property

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich.
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.

2.4.2 SNOMED CT

Dieser Leitfaden enthält Material, das durch SNOMED International urheberrechtlich geschützt ist. Jede Verwendung von SNOMED CT in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz. Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: MLDS für Österreich.

2.4.3 Weitere Terminologien

Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:

Terminologie	Eigentümer, Kontaktinformation
Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) ^[1]	Regenstrief Institute, Inc. ^[2]
Unified Code for Units of Measure (UCUM) ^[3]	Regenstrief Institute, Inc. ^[2]
International Classification of Diseases (ICD) ^[4]	World Health Organization (WHO) ^[5]
ICD-10 BMG^[6]	Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium www.sozialministerium.at
Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) ^[7]	World Health Organization (WHO)^[5]
Pharmazentralnummer (PZN)	ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) ^[8]
EDQM-Codes	Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln ^[9]
Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard	MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt. ^[10], ^[11]

Die Terminologien werden am österreichischen Terminologieserver zur Verfügung gestellt.

2.5 Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards

TODO: evt. fehlende Standards ergänzen

Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International^[12] gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert^[13].

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML^[14] folgen dem Basisstandard HL7 Version 3^[15] mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® ^[16] als Spezifikationsplattform.

HL7 Clinical Document Architecture (CDA) ^[17]
HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)^[18]
HL7 V3 Datentypen ^[19]
HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1^[20]

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)^[21], die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.HL7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

2.5.1 Bezug zu DICOM Structured Report

Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet.

Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.

2.6 Verbindlichkeit

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

2.7 Wichtige unterstützende Materialien

Auf der Website Befund bildgebende Diagnostik-Guide werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:

die PDF-Version dieses Leitfadens
Beispieldokumente
ein erweitertes CDA-Schema
Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository ELGA Befund Bildgebende Diagnostik erstellt und können dort eingesehen werden.

Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH (www.elga.gv.at/CDA) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:

Beispieldokumente
Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien
Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an cda@elga.gv.at gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter www.elga.gv.at/CDA.

2.8 Bedienungshinweise

2.8.1 Farbliche Hervorhebungen und Hinweise

Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:

Hinweis:
Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden

Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:

Verweis
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…

Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:

<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />

2.8.2 PDF-Navigation

Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
Zoomen: Strg + Mouserad drehen
Suchen im Dokument: Strg + F

3 Begriffsdefinitionen

Begriff	Definition
Studie	Eine Studie bezeichnet das bildgebende Verfahren, das zu einem bestimmten Zeitpunkt an einem Patienten durchgeführt wird. Studien bestehen dabei in der Regel aus mehreren Serien (siehe unten). Synonym zur Bezeichnung Studie wird wird auch häufig der Begriff "Untersuchung" verwendet.
Serie	Jede Studie kann aus mehreren Serien bestehen. Eine Serie setzt sich aus Instanzen (siehe unten) zusammen und kann bedeuten, dass der Patient in einer Untersuchung mehrfach physisch gescannt wird (typisch für MRT), oder sie kann virtueller Natur sein, wobei der Patient einmal gescannt wird und die Daten auf verschiedene Weise rekonstruiert werden (typisch für CT).
Instanz	Mit Instanz wird ein einzelnes Bild bezeichnet, das durch ein bildgebendes Verfahren gewonnen wird. Dabei kann es sich beispielsweise auch um separate Schichtbilder eines 3D-Bildes handeln.
Strahlenexposition	Bei der Durchführung von bildgebenden Verfahren in der Radiologie wird der Patient zwangsläufig künstlich erzeugter Strahlung ausgesetzt. Dieser Umstand wird als Strehlenexposition bezeichnet und wird synonym auch als Strahlenbelastung beschrieben, was den potentiell gesundheitsgefährdenden Einfluss von ionisierender Strahlung hervorhebt.
Strahlendosis	Zur Quantifizierung der Strahlenexposition, die ein Patient ausgesetzt wird, verwendet man den Begriff der Strahlendosis. Diese beschreibt dabei die Energiemenge einer ionisierenden Strahlung, die an einen Körper abgegeben wird.
Klassifikation	Unter Klassifikationen in der Radiologie versteht man Sammlungen von exakten Definitionen, die eine standardisierte Beurteilung eines Befundes ermöglichen. Dabei kann aus vordefinierten Deskriptoren gewählt werden, um die Befundung in der Radiologie zu objektivieren. Ein Beispiel dafür wäre die BI-RADS Klassifikation, mithilfe derer man einer Mammographie eine von 7 Kategorien zuweisen kann.

4 Einleitung

4.1 Ausgangslage und Motivation

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungsleitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „Befund bildgebende Diagnostik“ zu präzisieren. Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:

Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.
Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.
Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.

Der "Befund bildgebende Diagnostik" basiert auf den Vorgaben des Allgemeinen Implementierungsleitfadens und aktualisiert und erweitert den bestehenden ELGA CDA Implementierungsleitfaden "Befund bildgebende Diagnostik" 2.06.4.

4.2 Zweck des Dokuments

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten.

Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)".

4.3 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

5 Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess

Harmonisierungsprozess= Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation. Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.

Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell zu finden.

Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Befund bildgebende Diagnostik, die im Zeitraum von TODO tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

5.1 Revision der Leitfäden

Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen.

5.2 Autoren und Mitwirkende

Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

5.2.1 Version 1

5.2.1.1 Autoren

„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012¹

Autoren
Kürzel	Organisation	Person¹
Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
SSA	ELGA GmbH	Stefan Sabutsch
Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion
MWE	AIMC GmbH	Martin Weigl
AOL	Lindner TAC	Andreas O. Lindner
AME	Fachhochschule Technikum Wien	Alexander Mense
CGR	HL7 Austria	Christian Gruber

5.2.1.2 Mitwirkende

Ärztliche Vertreter: Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.) Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen: Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.), Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)

Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung: Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)

Andere ELGA Arbeitsgruppen: Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien) Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)

5.2.2 Version 3

5.2.2.1 Autoren

Name	Organisation	Rolle
Emmanuel Helm	ELGA GmbH, HL7 Austria	Autor, Herausgeber
Gabriel Kleinoscheg	ELGA GmbH	Autor
Andrea Klostermann	ELGA GmbH	Autor
Nikolaus Krondraf	ELGA GmbH	Autor

¹ Personen werden ohne Titel angegeben.

5.2.2.2 Mitwirkende

Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Rainer Anzböck (DATA Cooperation, RIS), Martin Baumgartner (KH Hietzing), Henrik Blau (Dedalus), Klaus Buttinger (Salzkammergut-Klinikum Bad Ischl, Radiologie), Matthias Elmer (OÖG, PACS/KUK), Ingrid Freund (WIGEV, Med. Physik), Stefanie Gmeiner (ÖÄK), Reinhard Grurl (OÖG, Strahlenschutz), Bettina Kohl (WIGEV, IT), Raffael Lukas Korntheuer (ITSV), Josef Moser (HCS), Michael Radl (KAGes, RIS), Florian Rameder (NÖLGA, PM, RIS, Medsquare), Robert Schmölzer (medicforce), Melanie Strasser (x-tention), Peter Urban (devoteam), Silvia Winkler (Sigmasoft, DICOM Austria), Heidrun Zink (AUVA)

¹ Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

6 Technischer Hintergrund

Der technische Hintergrund soll im allgemeinen Leitfaden nachgelesen werden.

7 Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden

Die allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden sollen beachtet werden.

8 Funktionale Anforderungen

8.1 Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA

Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten. Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

8.2 Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements

Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der ELGA GmbH). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind

8.2.1 Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)

XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden		Optionalität im XDS-Leitfaden	CDA-Element in /ClinicalDocument	Werte mit Beispielen	Erklärung
uniqueId		M [1..1]	./id	@root="1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1"	Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
uniqueId		M [1..1]	./id	@root="1.2.40.0.34.3.1.1058.1337" @extension="999021.1"
typeCode		M [1..1]	./code	@code="25045-6" @displayName="Unspecified body region CT" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"	Entsprechender Unterknoten von Value Set "HL7-at_XDS-Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.86) / "Diagnostic imaging study"
classCode		M [1..1]	./code/translation	@code="18748-4" @displayName="Diagnostic imaging study" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"	Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den Befund bildgebende Diagnostik ist Diagnostic imaging study (18748-4).
title		M [1..1]	./title	"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"	Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
formatCode		M [1..1]	./hl7at:formatCode	@code="urn:hl7-at:TODO:3.0.0+0000000" @codeSystem="1.2.40.0.34.5.37" @displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.0+TODO"	Version des vom CDA erfüllten Befund bildgebende Diagnostik Implementierungsleitfadens.
practiceSettingCode		M [1..1]	./hl7at:practiceSettingCode	@code="F019" @codeSystem="1.2.40.0.34.5.12" @displayName="Innere Medizin"	Fachliche Zuordnung des Dokuments.
creationTime		M [1..1]	./effectiveTime	@value="20181213095800+0200"	Erstellungsdatum des Dokuments
confidentialityCode		M [1..1]	./confidentialityCode	@code="N" @displayName="normal" @codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" @codeSystemName="HL7:Confidentiality"	Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
languageCode		M [1..1]	./languageCode	@code="de-AT"	Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
referenceIdList		M [1..1]	./setId	@root="1.2.40.0.34.3.1.1058.1337" @extension="999021"	Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
sourcePatientId		M [1..1]	./recordTarget/patientRole/id[1]	@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" @extension="123"	Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
author	authorInstitution	M [1..1]	./author[1]/assignedAuthor/ representedOrganization/id[1]	@root="1.2.40.0.34.99.4.1234"	ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
	authorInstitution	M [1..1]	./author[1]/assignedAuthor/ representedOrganization/id[1]	@root="1.2.40.0.34.99.4" @extension="1234"
	authorPerson	M [1..1]	./author[1]/assignedAuthor	./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" ./id/@extension="999021" ./assignedPerson/name/family="Holzer" ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela" ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara" ./assignedPerson/name/suffix="BSc" ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."	Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
	authorPerson	M [1..1]	./author[1]/assignedAuthor	./assignedAuthoringDevice/softwareName="datenerstellendeSoftware" ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="datenerstellendesGerät"	Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
	authorRole	R [0..1]	./author[1]/functionCode	@displayName="Diensthabender Oberarzt"	Rolle der Person.
	authorSpeciality	R [0..1]	./author[1]/assignedAuthor/code	@displayName="Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin"	Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
legalAuthenticator		R [0..1]	./legalAuthenticator[1]/assignedEntity	./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" ./id/@extension="999021" ./assignedPerson/name/family="Holzer" ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela" ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara" ./assignedPerson/name/suffix="BSc" ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."	Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
eventCodeList		R [0..*]	./documentationOf[1]/serviceEvent/code	@code="2.4.0.5-3-3" @displayName="CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule" @codeSystem="1.2.40.0.34.5.38" @codeSystemName="APPC"	APPC code für die gegenständliche Untersuchung
serviceStartTime		R [0..1]	./documentationOf[1]/serviceEvent/ effectiveTime/low	@value="20181001082015+0200"	Beginn der ersten Untersuchung
serviceStopTime		R [0..1]	./documentationOf[1]/serviceEvent/ effectiveTime/high	@value="20181213105900+0200"	Ende der letzten Untersuchung
healthcareFacilityTypeCode		M [1..1]	./componentOf/encompassingEncounter/ location/healthCareFacility/code	@code="300" @displayName="Allgemeine Krankenanstalt" @codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"	Klassifizierung des GDA.

9 Konformitätsprüfung

Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit Header und Body. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige W3C Schemas dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe Schema-Prüfung). Darüber hinaus existieren eine Reihe von Schematron Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe Schematron-Prüfung). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu "Templates" zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.

Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.

Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:

10 Datentypen

Im Kapitel Datentypen des allgemeinen Leitfadens werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.

11 Vorgaben zum medizinischen Inhalt

TODO bei Bedarf (in v2 nicht enthalten)

12 Anwendungsfälle / User Stories

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.

12.1 Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“

12.1.1 Allgemeines

Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.

12.1.2 Befund

Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.

12.1.3 Ergebnis

Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.

12.1.4 Akteure

Patient
Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
Empfang oder Leitstelle
Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe
Radiologe
Schreibkraft

12.2 Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“

12.2.1 Allgemeines

Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.

12.2.2 Befund

Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.

12.2.3 Ergebnis

Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.

12.2.4 Akteure

Patient
Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
Empfang oder Leitstelle
Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe
Radiologe
Schreibkraft

13 Dataset

Das Dataset (auch "Datenarten" oder "Konzepte") listet alle mit der Arbeitsgruppe abgestimmten Inhalte des Leitfadens auf. Es enthält Beschreibungen der Elemente mit Synonymen.

TODO: Dataset (falls verwendet): Body Sections ergänzen https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elgabgd-?id=&effectiveDate=&conceptId=&conceptEffectiveDate= TODO: Dataset in Art-Decor umbenennen

Die Live-Version des Datasets in Art-Decor kann unter folgendem Link betrachtet werden.

14 Technische Spezifikation

Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des Allgemeinen Leitfadens. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

14.1 Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers

Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.

Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.

Element	Kard/Konf	Bedeutung / Link zum Kapitel
realmCode	1..1 M	Hoheitsbereich des Dokuments
typeId	1..1 M	Kennzeichnung CDA R2
templateId	3..* M	Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: Kennzeichnung von Strukturvorschriften Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
id	1..1 M	Dokumenten-Id
code translation	1..1 M 1..1 M	Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: Klassifikation des Dokuments (fein und grob) Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
title	1..1 M	Titel des Dokuments
sdtc:statusCode	0..1 C	Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: Status des Dokuments
hl7at:terminologyDate	1..1 M	Terminologie-Datum des Dokuments
hl7at:formatCode	1..1 M	Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: FormatCode des Dokuments Erlaubter Wert ist den Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
hl7at:practiceSettingCode	1..1 M	Fachliche Zuordnung des Dokuments
effectiveTime	1..1 M	Erstellungsdatum des Dokuments
confidentialityCode	1..1 M	Vertraulichkeitscode
languageCode	1..1 M	Sprachcode des Dokuments
setId versionNumber	1..1 M 1..1 M	Versionierung des Dokuments
recordTarget	1..1 M	Patient
recordTarget de-identified	0..0 NP	Anonymer oder pseudonymisierter Patient
author	1..* M	Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: Verfasser des Dokuments Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
dataEnterer	0..1 O	Personen der Dateneingabe
informant	0..0 NP	Informant
custodian	1..1 M	Verwahrer des Dokuments
informationRecipient	0..* O	Beabsichtigte Empfänger des Dokuments
legalAuthenticator	C	Rechtlicher Unterzeichner, wird im speziellen Leitfaden definiert. Der rechtliche Unterzeichner (legalAuthenticator) MUSS im Regelfall angegeben werden (M [1..1]) Ausnahme: Für multidisziplinäre Befunde (wenn Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten) ist die Angabe verboten (NP), aber es MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner (authenticator) angegeben werden (M [2..*]).
authenticator	0..* O	Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: Weitere Unterzeichner Entweder ist ein rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) angegeben oder aber mindestens zwei weitere Unterzeichner (authenticator).
participant[@typeCode='REF']	0..1 R	Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
participant[@typeCode='CALLBCK']	1..1 M	Fachlicher Ansprechpartner
participant	0..* O	Weitere Beteiligte
inFulfillmentOf	0..* R	Zuweisung und Ordermanagement
documentationOf serviceEvent performer	1..* M 1..1 M 0..* C	Documentation Of Service Event - Labor und Mikrobiologie
relatedDocument	0..1 O	Bezug zu vorgehenden Dokumenten
authorization	0..0 NP	Einverständniserklärung
componentOf encompassingEncounter	0..1 O 1..1 M	Patientenkontakt (Aufenthalt)

^{[Tabelle 1]}:Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers

14.2 Übersichtstabelle der Header-Elemente für dokumenten-relevante Zeitpunkte/Zeitspannen

14.3 Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys

Die folgende Tabelle gibt die im ELGA Befund bildgebende Diagnostik verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

Section bzw. Entry			Template ID	Kard/Konf	Kapitel
Brieftext			1.2.40.0.34.6.0.11.2.69	0..1 O	Template-Spezifikation
Anamnese			1.2.40.0.34.6.0.11.2.10	1..1 M	Template-Spezifikation
"Frühere Erkrankungen und Maßnahmen" können codiert oder uncodiert angegeben werden:
	Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert		1.2.40.0.34.6.0.11.2.16	0..1 O	Template-Spezifikation
	Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert		1.2.40.0.34.6.0.11.2.74	0..1 O	Template-Spezifikation
		Problem Concern Entry	1.2.40.0.34.6.0.11.3.7	1..* M	Template-Spezifikation
		ELGA History of Procedures	1.2.40.0.34.6.0.11.3.48	0..* R	Template-Spezifikation
	Fachspezifische Anamnese		1.2.40.0.34.6.0.11.2.98	0..1 O	Template-Spezifikation
"Schwangerschaften" können codiert oder uncodiert angegeben werden:
	Schwangerschaften - unkodiert		1.2.40.0.34.6.0.11.2.49	0..1 O	Template-Spezifikation
	Schwangerschaften - kodiert		1.2.40.0.34.6.0.11.2.48	0..1 O	Template-Spezifikation
		Aktuelle Schwangerschaft Entry	1.2.40.0.34.6.0.11.3.44	1..1 M	Template-Spezifikation
		Bisherige Schwangerschaften Entry	1.2.40.0.34.6.0.11.3.46	0..* R	Template-Spezifikation
"Medizinische Geräte und Implantate" können codiert oder uncodiert angegeben werden:
	Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert		1.2.40.0.34.6.0.11.2.50	0..1 O	Template-Spezifikation
	Medizinische Geräte und Implantate - kodiert		1.2.40.0.34.6.0.11.2.60	0..1 O	Template-Spezifikation
		Medical Device Entry	1.2.40.0.34.6.0.11.3.39	1..* M	Template-Spezifikation
"Beeinträchtigungen" können codiert oder uncodiert angegeben werden:
	Beeinträchtigungen - unkodiert		1.2.40.0.34.6.0.11.2.52	0..1 O	Template-Spezifikation
	Beeinträchtigungen - kodiert		1.2.40.0.34.6.0.11.2.51	0..1 O	Template-Spezifikation
		Functional Status Entry	1.2.40.0.34.6.0.11.3.47	1..* M	Template-Spezifikation
"Impfungen" können codiert oder uncodiert angegeben werden:
	Impfungen - unkodiert		1.2.40.0.34.6.0.11.2.53	0..1 O	Template-Spezifikation
	Impfungen - kodiert		1.2.40.0.34.6.0.11.2.1	0..1 O	Template-Spezifikation
		Immunization Entry	1.2.40.0.34.6.0.11.3.1	0..* O	Template-Spezifikation
		Immunization Entry Impfung nicht angegeben	1.2.40.0.34.6.0.11.3.28	0..1 O	Template-Spezifikation
"Lebensstil" kann codiert oder uncodiert angegeben werden:
	Lebensstil - unkodiert		1.2.40.0.34.6.0.11.2.54	0..1 O	Template-Spezifikation
	Lebensstil - kodiert		1.2.40.0.34.6.0.11.2.55	0..1 O	Template-Spezifikation
		Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry	1.2.40.0.34.6.0.11.3.41	1..1 M	Template-Spezifikation
		Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry	1.2.40.0.34.6.0.11.3.40	0..1 R	Template-Spezifikation
		Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry	1.2.40.0.34.6.0.11.3.43	1..1 M	Template-Spezifikation
		Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry	1.2.40.0.34.6.0.11.3.42	0..1 R	Template-Spezifikation
Konsultations- oder Überweisungsgrund			1.2.40.0.34.6.0.11.2.17	0..1 O	Template-Spezifikation
Status, Diagnostik und Befunde			1.2.40.0.34.6.0.11.2.11	0..1 O	Template-Spezifikation
	Status		1.2.40.0.34.6.0.11.2.20	0..1 R	Template-Spezifikation
	Vitalparameter		1.2.40.0.34.6.0.11.2.68	0..1 R	Template-Spezifikation
	Fachspezifische Diagnostik		1.2.40.0.34.6.0.11.2.19	0..1 R	Template-Spezifikation
	Ausstehende Befunde		1.2.40.0.34.6.0.11.2.72	0..1 R	Template-Spezifikation
Durchgeführte Untersuchung			1.2.40.0.34.6.0.11.2.84	0..* C	Template-Spezifikation
	Strahlenexposition Entry		1.2.40.0.34.6.0.11.3.183	0..* O	Template-Spezifikation
Frühere Untersuchungen			1.2.40.0.34.6.0.11.2.132	0..1 O	Template-Spezifikation
Komplikationen			1.2.40.0.34.6.0.11.2.133	0..1 O	Template-Spezifikation
Befund			1.2.40.0.34.6.0.11.2.134	1..1 M	Template-Spezifikation
	Klassifikation		1.2.40.0.34.6.0.11.3.182	0..1 O	Template-Spezifikation
Diagnose			1.2.40.0.34.6.0.11.2.96	0..1 O	Template-Spezifikation
Zusammenfassende Beurteilung			1.2.40.0.34.6.0.11.2.25	0..1 O	Template-Spezifikation
	Gesundheitsproblem Bedenken Entry		1.2.40.0.34.11.13.3.6	0..* O	Template-Spezifikation
Verdachtsdiagnose			1.2.40.0.34.6.0.11.2.135	0..1 O	Template-Spezifikation
Weitere empfohlene Maßnahmen			1.2.40.0.34.6.0.11.2.23	0..1 O	Template-Spezifikation
	Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen		1.2.40.0.34.6.0.11.2.42	0..1 R	Template-Spezifikation
	Empfohlene Anordnungen Pflege		1.2.40.0.34.6.0.11.2.73	0..1 R	Template-Spezifikation
	Geplante Untersuchungen		1.2.40.0.34.6.0.11.2.43	0..1 R	Template-Spezifikation
	Konservative Therapie		1.2.40.0.34.6.0.11.2.44	0..1 R	Template-Spezifikation
	Chirurgische Therapie		1.2.40.0.34.6.0.11.2.45	0..1 R	Template-Spezifikation
Abschließende Bemerkungen			1.2.40.0.34.6.0.11.2.70	0..1 O	Template-Spezifikation
Beilagen			1.2.40.0.34.6.0.11.2.71	0..1 O	Template-Spezifikation

^{[Tabelle 2]}:Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Befundes bildgebende Diagnostik

15 Administrative Daten (CDA Header)

Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.

15.1 Dokumentenstruktur

15.1.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

XML Metainformationen
Wurzelelement
Hoheitsbereich („realmCode“)
Dokumentformat („typeId“)
Dokumenten-Id („id”)
Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
Sprachcode des Dokuments („languageCode“)
Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

15.1.2 XML Metainformationen

15.1.2.1 Zeichencodierung

CDA-Dokumente MÜSSEN mit UTF-8 (8-Bit Universal Character Set Transformation Format, nach RFC 3629 / STD 63 (2003)) codiert werden.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone=”yes”?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:

15.1.2.2 Hinterlegung eines Stylesheets

Um ein CDA-Dokument in einem Webbrowser anzeigen zu können, muss es nach HTML tranformiert werden. Das kann durch eine XSLT-Transformation (ein so genanntes „Stylesheet“) geschehen. Ist das Stylesheet im angegebenen Pfad erreichbar, wird dieses beim Öffnen des CDA-Dokuments mit einem Browser üblicherweise automatisch auf das CDA-Dokument angewandt und die Darstellung gerendert.

ELGA stellt zur einheitlichen Darstellung von CDA-Dokumenten ein „Referenz-Stylesheet“ zur Verfügung (Download ist von der ELGA Website http://www.elga.gv.at/cda möglich). Da der Zugriff auf XSLT-Programme von den meisten Browsern eingeschränkt ist, wird kein absoluter Pfad auf eine Webressource angegeben.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone=”yes”?>
<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl"?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:

Das Stylesheet „ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl“ MUSS angegeben werden [M]. Die Angabe eines Pfades ist NICHT ERLAUBT. Ausnahmen können für automatisiert erstellte Dokumente notwendig sein, diese müssen im allgemeinen und speziellen Leitfäden beschrieben werden.

15.1.3 Wurzelelement

Der XML-Namespace für CDA Release 2.0 Dokumente ist urn:hl7-org:v3 (Default-Namespace). Dieser MUSS in geeigneter Weise in jeder CDA XML Instanz genannt werden. In speziellen Leitfäden können weitere namespace-Präfixe angegeben werden.

Für ELGA CDA-Dokumente MUSS der Zeichensatz UTF-8 verwendet werden.

CDA-Dokumente beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument, der grobe Aufbau ist im folgenden Übersichtsbeispiel gegeben.

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
   <!-- CDA Header -->
      … siehe Beschreibung CDA R2 Header …
   <!-- CDA Body -->
   <component>
      <structuredBody>
         … siehe Beschreibung CDA R2 Body …
      </structuredBody>
   </component>
</ClinicalDocument>

15.1.4 Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)

Dieses Element kennzeichnet, dass das Dokument aus dem Hoheitsbereich Österreich (bzw. Bereich der HL7 Affiliate Austria, Code „AT“) stammt.

15.1.4.1 Strukturbeispiel

15.1.4.2 Spezifikation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
realmCode	CS CNE	1..1	M	Hoheitsbereich des Dokuments Fester Wert: @code = AT (aus ValueSet „ELGA_RealmCode“)

15.1.5 Dokumentformat („typeId“)

Dieses Element kennzeichnet, dass das Dokument im Format CDA R2 vorliegt.

15.1.5.1 Strukturbeispiel

15.1.5.2 Spezifikation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
typeId	II	1..1	M	Dokumentformat CDA R2 Feste Werte: @root = 2.16.840.1.113883.1.3' @extension = POCD_HD000040

15.1.6 Dokumenten-Id („id”)

Die Dokumenten-Id eines CDA-Dokuments ist ein eindeutiger Instanzidentifikator, der das Dokument weltweit eindeutig und für alle Zeit identifiziert. Ein CDA-Dokument hat genau eine Id.

15.1.6.1 Strukturbeispiel

<id
  root="1.2.40.0.34.99.111.1.1"
  extension="134F989"
  assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>

15.1.6.2 Spezifikation

Es MUSS eine gültige und innerhalb des ID-Pools eindeutige Dokumenten-ID angegeben werden.

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
id	II	1..1	M	Dokumenten-Id Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

15.1.7 Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)

15.1.7.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.90008

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2016‑07‑21

Andere Versionen mit dieser Id:

CDeffectiveTime vom 2013‑11‑07

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

CDeffectiveTime

Bezeichnung

CD effectiveTime

Beschreibung

Mit Erstellungsdatum ist jenes Datum gemeint, welches normalerweise im Briefkopf eines Schriftstückes angegeben wird. (z.B.: Wien, am …). Das Erstellungsdatum dokumentiert den Zeitpunkt, an dem das Dokument inhaltlich fertiggestellt wurde.

Bemerkung: Das Erstellungsdatum des Dokuments muss nicht mit dem Datum der rechtli-chen Unterzeichnung (oder „Vidierung“) übereinstimmen.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-8	Erstellungsdatum	Datensatz

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.90008 CD effectiveTime (2016‑07‑21)

ref

elgabbr-

Beispiel

Nur Datum: Zeitpunkt als Datum (ohne Zeit) im Format YYYYMMDD

Beispiel

Datum, Zeit und Zeitzone: Zeitpunkt als Datum mit Zeit und Zeitzone im Format YYYYMMDDhhmmss[+/-]HHMM

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:effectiveTime

TS.AT.TZ

1 … 1

M

Erstellungsdatum des Dokuments.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

(CDe...ime)


	elgagab-dataelement-8	Erstellungsdatum	Datensatz

15.1.8 Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)

15.1.8.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.90009

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2013‑11‑07

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

CDconfidentialityCode

Bezeichnung

CD confidentialityCode

Beschreibung

“Vertraulichkeitscode” (im CDA das Element ClinicalDocument/confidentialityCode) bezeichnet die Vertraulichkeitsstufe dieses Dokuments.

Der tatsächliche Zugriff auf das Dokument muss von der übergeordneten Infrastrukturschicht geregelt werden. Die Information des Vertraulichkeitscodes im Dokument selbst, dient nur der reinen Information und hat keine technischen Konsequenzen.

Da Dokumente nach der Vidierung weder technisch noch legistisch geändert werden dürfen, kann der Vertraulichkeitscode keine konkreten Zugriffsrechte auf das Dokument regeln, sondern nur auf „Metaebenen“, wie beispielsweise „geltendes Recht XY“ oder weiterführende Verwendungen über das IHE BPPC Profil, verweisen.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-266	Vertraulichkeitscode	Datensatz

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.90009 CD confidentialityCode (2013‑11‑07)

ref

elgabbr-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:confidentialityCode

CE

1 … 1

M

(CDc...ode)


	elgagab-dataelement-266	Vertraulichkeitscode	Datensatz

@code

CONF

1 … 1

F

N

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.25 (BasicConfidentialityKind)

@displayName

1 … 1

F

normal

15.1.9 Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

15.1.9.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.90010

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2013‑11‑07

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

CDlanguageCode

Bezeichnung

CD languageCode

Beschreibung

Die Sprache des Dokuments wird in diesem Attribut gemäß IETF (Internet Engineering Task Force), RFC 1766: Tags for the Identification of Languages nach ISO-639-1 (zweibuchstabige Codes für Sprachen, Kleinbuchstaben) und ISO 3166 (hier: zweibuchstabige Ländercodes, Großbuchstaben) festgelegt.

Das Format ist entsprechend ss-CC, mit ss, zwei Kleinbuchstaben für den Sprachencode gemäß ISO-639-1, und CC, zwei Großbuchstaben für den Ländercode gemäß ISO 3166 (Tabelle mit zwei Buchstaben).

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-265	Sprachcode	Datensatz

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.90010 CD languageCode (2013‑11‑07)

ref

elgabbr-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:languageCode

CS.LANG

1 … 1

M

Sprachcode des Dokuments.

(CDl...ode)


	elgagab-dataelement-265	Sprachcode	Datensatz

@code

CONF

1 … 1

F

de-AT

15.1.10 Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)

15.1.10.1 Spezifikation

Es MÜSSEN immer beide Elemente (setID und versionNumber) angegeben werden.

Id

1.2.40.0.34.11.90007

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2015‑09‑18

Andere Versionen mit dieser Id:

CDsetIdversionNumber vom 2015‑05‑29
CDsetIdversionNumber vom 2013‑11‑07

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

CDsetIdversionNumber

Bezeichnung

SetId VersionNumber

Beschreibung

Der CDA-Header repräsentiert ebenfalls die Beziehungen zu anderen Dokumenten mit Referenz auf die oben genannte Dokumenten-Identifikation.

Mittels der Attribute setId und versionNumber kann eine Versionskennung des Dokuments erreicht werden. Für ELGA-CDA-Dokumente MÜSSEN immer beide Elemente angegeben werden.

Die setId bezeichnet das Set von Dokumenten, die zu einer Reihe von Versionen gehören. Sie bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die versionNumber ist eine natürliche Zahl für die fortlaufende Versionszählung. Mit einer neuen Version wird diese Zahl hochgezählt, die setId bleibt gleich.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.90007 SetId VersionNumber (2015‑09‑18)

ref

elgabbr-

Beispiel

Beispiel für die 1.Version eines Dokuments

<art:placeholder>
<id root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="AAAAAAAAAAAAAAA"/> <setId root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="ZZZZZZZZZZZZZZZ"/> <versionNumber value="1"/></art:placeholder>

Beispiel

Beispiel für die 2.Version eines Dokuments

<art:placeholder>
<id root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="BBBBBBBBBBBBBBB"/> <setId root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="ZZZZZZZZZZZZZZZ"/> <versionNumber value="2"/></art:placeholder>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:setId

II

1 … 1

M

Eindeutige Id des Dokumentensets.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

Hinweis: Bestimmte Systeme, die bei der Übernahme der SetID in die XDS-Metadaten mit dem V2-Datentyp CX arbeiten, könnten ein Problem mit @Extension-Attributen haben, die länger als 15 Zeichen sind. Die SetID sollte unterschiedlich zur clinicalDocument.id sein.

(CDs...ber)

Beispiel

hl7:versionNumber

INT.NONNEG

1 … 1

M

Versionsnummer des Dokuments.

(CDs...ber)

Beispiel

Für die setId sind grundsätzlich die Vorgaben gemäß Kapitel „id-Element II“ zu befolgen. Die versionNumber von neuen Dokumenten wird mit 1 festgelegt.

Anhänge oder Ersetzungen von Vordokumenten MÜSSEN ebenfalls diese zusätzlichen Angaben enthalten.

Der genaue Zusammenhang zwischen diesen Attributen finden Sie im „Bezug zu vorgehenden Dokumenten“.

Achtung: Manche Validatoren erkennen es als Fehler, wenn die SetID und ID gleich sind.

15.1.11 Elemente mit speziellen Vorgaben

15.1.11.1 ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.

15.1.11.1.1 Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“

Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.

15.1.11.1.2 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> 
  :
   <!-- ELGA CDA Dokumente -->
   <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> 
  
   <!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ -->
   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/>

   <!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> 
   <!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ -->
   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/>
     ... oder ...
   <!-- EIS „Full support“ -->
   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/>
  :
</ClinicalDocument>

15.1.11.1.3 Spezifikation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
templateId	II	1..1	M	ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1
templateId	II	1..1	M	ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“ Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.5
--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---
Im Falle von EIS „Basic“ (Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“ Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.5.0.1
--- oder ---
Im Falle von EIS „Full support“: (Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“ Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.5.0.3

15.1.11.2 Dokumentenklasse (“code”)

Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren.

Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.

Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen.

Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“ (1.2.40.0.34.10.39) (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen.

In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.

LOINC Code	Display Name	Beschreibung
18748-4	Diagnostic imaging study	Befund bildgebende Diagnostik
25045-6	Unspecified body region CT	Computertomographie-Befund
25056-3	Unspecified body region MRI	Magnetresonanztomographie-Befund
25061-3	Unspecified body region US	Ultraschall-Befund
49118-3	Unspecified body region Scan	Nuklearmedizinischer Befund
44136-0	Unspecified body region PET	Positronen-Emissions-Tomographie-Befund
18745-0	Cardiac catheterization study	Herzkatheter-Befund
42148-7	Heart US	Echokardiographie-Befund
18782-3	Radiology Study observation (narrative)	Radiologie-Befund
18746-8	Colonoscopy study	Kolonoskopie-Befund
18751-8	Endoscopy study	Endoskopie-Befund
11525-3	Obstetrical ultrasound study	Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung

Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“

15.1.11.2.1 Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“

Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:

18748-4, Diagnostic imaging study

15.1.11.2.2 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
  <code  code="18748-4"
         displayName="Diagnostic imaging study"
         codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
         codeSystemName="LOINC" />
	:
</ClinicalDocument>

15.1.11.2.3 Spezifikation

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
code		CE CWE	1..1	M	Code des Dokuments
	@code	cs	1..1	M	Zugelassene Werte in Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“: „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten
	@displayName	st	1..1	M	Displayname (englisch) zu @code
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
	@codeSystemName	ADXP	1..1	M	Fester Wert: LOINC

15.1.11.3 Titel des Dokuments („title“)

Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.

15.1.11.3.1 Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik

Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden.

Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.

15.2 Teilnehmende Parteien

15.2.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

Patient („recordTarget/patientRole“)
Verfasser des Dokuments („author“)
Personen bei der Dateneingabe („dataEnterer“)
Verwahrer des Dokuments („custodian“)
Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)²

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

15.2.2 Patient („recordTarget/patientRole“)

Im CDA-Header wird mindestes eine Patientenrolle beschrieben, die zu genau einer Person zugehörig ist. Die recordTarget Beziehung weist auf die Patient-Klasse und gibt an, zu welchem Patienten dieses Dokument gehört.

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 7: Klassen rund um den Patienten.

15.2.2.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.20001

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑07‑20

Andere Versionen mit dieser Id:

HeaderRecordTarget vom 2018‑10‑18 14:23:51
HeaderRecordTarget vom 2017‑03‑27
HeaderRecordTarget vom 2013‑10‑08
HeaderRecordTarget vom 2013‑02‑10
HeaderRecordTarget vom 2011‑12‑19

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderRecordTarget

Bezeichnung

HeaderRecordTarget

Beschreibung

Das RecordTarget-Element enthält den Patienten: Die Person, die von einem Gesundheitsdiensteanbieter (Arzt, einer Ärztin oder einem Angehörigen anderer Heilberufe) behandelt wird und über die bzw über deren Gesundheitsdaten im Dokument berichtet wird.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-9	Patient	Datensatz

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.90017	Inklusion	Language Communication	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.20001 HeaderRecordTarget (2017‑03‑27)

ref

elgabbr-

Beispiel

Vollständiges Beispiel

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    
    <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" extension="4711" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    
    <id root="1.2.40.0.10.1.4.3.1" extension="1111241261" assigningAuthorityName="Österreichische Sozialversicherung"/>    
    <addr use="H">
      <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>13a</houseNumber>      <postalCode>7000</postalCode>      <city>Eisenstadt</city>      <state>Burgenland</state>      <country>AUT</country>    </addr>    
    <telecom value="tel:+43.1.40400" use="H"/>    <telecom value="tel:+43.664.1234567" use="MC"/>    <telecom value="mailto:herbert.mustermann@provider.at"/>    
    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <prefix qualifier="AC">Dipl.Ing.</prefix>        <given>Herbert</given>        <given>Hannes</given>        <family>Mustermann</family>        <family qualifier="BR">VorDerHeirat</family>        <suffix qualifier="AC">BSc</suffix>        <suffix qualifier="AC">MBA</suffix>      </name>      
      <administrativeGenderCode code="M" displayName="Male" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1" codeSystemName="HL7:AdministrativeGender"/>      
      <birthTime value="19701224"/>      
      <maritalStatusCode code="D" displayName="Divorced" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/>      
      <religiousAffiliationCode code="101" displayName="Römisch-Katholisch" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1" codeSystemName="HL7.AT:ReligionAustria"/>      
      <guardian>
        
        <addr>
          <streetAddressLine>Kinderdorfstraße 1</streetAddressLine>          <postalCode>2371</postalCode>          <city>Hinterbrühl</city>          <state>Niederösterreich</state>          <country>AUT</country>        </addr>        
        <telecom use="H" value="tel:+43.2236.2928"/>        <telecom use="WP" value="tel:+43.2236.9000"/>        <guardianOrganization>
          
          <name>SOS Kinderdorf Hinterbrühl</name>        </guardianOrganization>      </guardian>      
      <guardian>
        
        <addr>
          <streetAddressLine>Musterstraße 1234</streetAddressLine>          <postalCode>8011</postalCode>          <city>Graz</city>          <state>Steiermark</state>          <country>AUT</country>        </addr>        
        <telecom use="MC" value="tel:+43.676.1234567"/>        <telecom use="H" value="tel:+43.316.717.653.9939"/>        <telecom use="WP" value="tel:+43.316.608.271.9000"/>        <guardianPerson>
          
          <name>
            <given>Susi</given>            <family>Sorgenvoll</family>          </name>        </guardianPerson>      </guardian>      
      <birthplace>
        <place>
          <addr>Graz</addr>        </place>      </birthplace>    </patient>  </patientRole></recordTarget>

Beispiel

Minimalbeispiel 1

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    
    <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" extension="4711"/>    
    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <given>Herbert</given>        <family>Mustermann</family>      </name>      
      <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      
      <birthTime value="19701224"/>    </patient>  </patientRole></recordTarget>

Beispiel

Minimalbeispiel 2

<recordTarget>
  <patientRole>
    
    <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" extension="4711"/>    
    <patient>
      <name>
        <given>Herbert</given>        <family>Mustermann</family>      </name>      
      <administrativeGenderCode nullFlavor="UNK"/>      
      <birthTime nullFlavor="UNK"/>    </patient>  </patientRole></recordTarget>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:recordTarget

Komponente für die Patientendaten.

(Hea...get)


	elgagab-dataelement-9	Patient	Datensatz

@typeCode

cs

0 … 1

F

RCT

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:patientRole

1 … 1

R

Patientendaten.

(Hea...get)

@classCode

cs

0 … 1

F

PAT

Beispiel

Schematron assert

role

error

test

string-length(hl7:id[1]/@root)>0

Meldung

patientRole id[1] MUSS als lokale Patienten ID vom System vorhanden sein

Schematron assert

role

error

test

hl7:id[2]/@root = '1.2.40.0.10.1.4.3.1' or hl7:id[2]/@nullFlavor='NI' or hl7:id[2]/@nullFlavor='UNK'

Meldung

patientRole id[2] MUSS Sozialversicherungsnummer des Patienten sein (1.2.40.0.10.1.4.3.1) oder @nullFlavor 'NI' oder 'UNK' ist angegeben

hl7:id

II

2 … *

R

id[1] Identifikation des Patienten im lokalen System.
id[2]

Sozialversicherungsnummer des Patienten
Zugelassene nullFlavor:

NI … Patient hat keine Sozialversicherungsnummer (z.B. Ausländer, …)
UNK … Patient hat eine Sozialversicherungsnummer, diese ist jedoch unbekannt

id[3] Bereichsspezifisches Personenkennzeichen, Bereichskennzeichen GH (Gesundheit)

(Hea...get)

Beispiel

lokale Patienten ID vom System, notwendig für XDS

Beispiel

Patienten SV Nummer

Beispiel

bPK-GH des Patienten: Bereichskürzel + bPK (Base64,28 Zeichen)

hl7:addr

AD

0 … 1

Adresse des Patienten.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen.

(Hea...get)

hl7:streetAddressLine

0 … 1

(Hea...get)

hl7:streetName

0 … 1

(Hea...get)

hl7:houseNumber

0 … 1

(Hea...get)

Schematron assert

role

error

test

hl7:streetAddressLine or (hl7:streetName and hl7:houseNumber)

Meldung

Granularitätsstufen Adresse beachten: streetAddressLine oder streetName+houseNumber

hl7:postalCode

1 … 1

M

(Hea...get)

hl7:city

1 … 1

M

(Hea...get)

hl7:state

0 … 1

C

(Hea...get)

hl7:country

1 … 1

M

(Hea...get)

hl7:additionalLocator

0 … 1

(Hea...get)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Kontaktdaten des Patienten.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.

(Hea...get)

hl7:patient

0 … 1

(Hea...get)

@classCode

cs

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

Name des Patienten.

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.

(Hea...get)

hl7:prefix

0 … *

(Hea...get)

hl7:given

1 … *

M

(Hea...get)

hl7:family

1 … *

M

(Hea...get)

hl7:suffix

0 … *

(Hea...get)

hl7:administrativeGenderCode

CE

1 … 1

R

Codierung des Geschlechts des Patienten.

Zugelassene nullFlavor: UNK

Mittels nullFlavor="UNK" wird "Unbekannt" abgebildet. Dies schließt die Ausprägung "Keine Angabe" mit ein.

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender (DYNAMIC)

hl7:birthTime

TS.DATE.MIN

1 … 1

R

Geburtsdatum des Patienten.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

Zugelassene nullFlavor: UNK

(Hea...get)

hl7:maritalStatusCode

CE

0 … 1

Codierung des Familienstands des Patienten.

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus (DYNAMIC)

hl7:religiousAffiliationCode

CE

0 … 1

Codierung des Religionsbekenntnisses des Patienten.

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation (DYNAMIC)

hl7:raceCode

NP

Rasse des Patienten

Darf nicht verwendet werden!

(Hea...get)

hl7:ethnicGroupCode

NP

Ethnische Zugehörigkeit des Patienten.
Darf nicht verwendet werden!

(Hea...get)

hl7:guardian

0 … *

Gesetzlicher Vertreter: Erwachsenenvertreter, Vormund, Obsorgeberechtigter

(Hea...get)

hl7:addr

AD

0 … 1

Die Adresse des gesetzlichen Vertreters oder der Organisation.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen.

(Hea...get)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Beliebig viele Kontaktdatendes gesetzlichen Vertreters oder der Organisation.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.

(Hea...get)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:guardianPerson
hl7:guardianOrganization

hl7:guardianPerson

… 1

Name des des gesetzlichen Vertreters (Person).

(Hea...get)

hl7:name

PN

1 … 1

M

Name der Person.

(Hea...get)

hl7:guardianOrganization

… 1

Name des des gesetzlichen Vertreters (Organisation).

(Hea...get)

hl7:name

ON

1 … 1

M

Name der Organisation.

(Hea...get)

hl7:birthplace

0 … 1

Geburtsort des Patienten.

(Hea...get)

hl7:place

1 … 1

M

(Hea...get)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

Die Adresse des Geburtsorts.

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Adress-Elemente“ für Granularitätsstufe 1 zu befolgen.

Granularitätsstufe 2 oder 3 ist auch bei EIS Enhanced und Full Support nicht erforderlich.

(Hea...get)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90017 Language Communication (DYNAMIC)

hl7:languageCommunication

0 … *

Komponente zur Angabe der Sprachfähigkeiten des Patienten.

(Hea...get)

hl7:languageCode

CS

0 … 1

Sprache, die vom Patienten zu einem bestimmten Grad beherrscht wird (geschrieben oder gesprochen).

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.173 ELGA_HumanLanguage (DYNAMIC)

hl7:modeCode

CE

0 … 1

Ausdrucksform der Sprache.
@codeSystem Fester Wert: 2.16.840.1.113883.5.60

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.175 ELGA_LanguageAbilityMode (DYNAMIC)

hl7:proficiencyLevelCode

CE

0 … 1

Grad der Sprachkenntnis in der Sprache.
@codeSystem Fester Wert: 2.16.840.1.113883.5.61

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode (DYNAMIC)

hl7:preferenceInd

BL

0 … 1

Kennzeichnung, ob die Sprache in der angegebenen Ausdrucksform vom Patienten bevorzugt wird.

(Hea...get)

15.2.2.1.1 id

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
id[1]		II	1..1	M	Identifikation des Patienten im lokalen System Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
id[2]		II	1..1	R	Sozialversicherungsnummer des Patienten Zugelassene nullFlavor: NI … Patient hat keine Sozialversicherungsnummer (z.B. Ausländer, …) UNK … Patient hat eine Sozialversicherungsnummer, diese ist jedoch unbekannt
	@root	uid	1..1	M	OID der Liste aller österreichischen Sozialversicherungen Fester Wert: 1.2.40.0.10.1.4.3.1
	@extension	st	1..1	M	Vollständige Sozialversicherungsnummer des Patienten (alle 10 Stellen)
	@assigningAuthorityName	st	0..1	O	Fester Wert: Österreichische Sozialversicherung
id[3]		II	0..1	O	Bereichsspezifisches Personenkennzeichen, Bereichskennzeichen GH (Gesundheit)
	@root	uid	1..1	M	OID der österreichischen bPK Fester Wert: 1.2.40.0.10.2.1.1.149
	@extension	st	1..1	M	bPK-GH des Patienten: Bereichskürzel + bPK (Base64, 28 Zeichen) (insg. 31 Stellen) Anmerkung: Das bPK dient ausschließlich der Zuordnung der elektronischen Identität und darf daher nicht am Ausdruck erscheinen
	@assigningAuthorityName	st	0..1	O	Fester Wert: Österreichische Stammzahlenregisterbehörde

Hinweis: Die Reihenfolge der id-Elemente MUSS unbedingt eingehalten werden!

15.2.2.1.2 addr

Es MUSS eine mögliche Adresse unterstützt werden. Spezielle Leitfäden (z.B. Entlassungsbrief Pflege) können es erforderlich machen, dass auch mehr als eine Adresse unterstützt werden muss.

15.2.2.1.3 patient/languageCommunication

In der Klasse languageCommunication können Informationen bezüglich der Sprachfähigkeiten und Ausdrucksform (z.B. gesprochen oder geschrieben) des Patienten angegeben werden.

Dieser Leitfaden schränkt die möglichen Werte für die Sprache auf Werte aus dem Value Set ELGA_HumanLanguage ein. Gemäß IETF / RFC 3066 enthält es ein bestimmtes Subset von Codes aus ISO 639-1 und ISO 639-2 (also zwei- und dreistellige Sprachcodes). Gemäß RFC 3066 ist es zulässig, eine Angabe der landestypischen Ausprägung der Sprache nach einem Bindestrich anzufügen. Das Land wird dabei nach ISO 3166-1 Alpha 2 angegeben. Dies MUSS bei der Auswertung des languageCodes berücksichtigt und toleriert werden.

15.2.2.1.4 patient/guardian

In der Klasse guardian können Informationen bezüglich eines Vormunds/Sachwalters des Patienten angegeben werden. Begriffsdefinition:

Ein Vormund kann existieren, wenn die Person noch nie geschäftsfähig war
- z.B. Kinder
Ein Sachwalter kann existieren, wenn die Person schon geschäftsfähig war, die Geschäftsfähigkeit aber entzogen wurde
- z.B. Alte Personen

Vormund/Sachwalter kann entweder eine Person (guardianPerson) oder eine Organisation (guardianOrganization) sein. Beim Patient können optional ein oder mehrere Vormund/Sachwalter Element(e) angegeben werden. Wenn ein Sachwalter bekannt ist, SOLL diese Information auch angegeben werden.

15.2.3 Verfasser des Dokuments („author“)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 8: Klassen rund um den Autor.

15.2.3.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.20002

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2015‑05‑09

Andere Versionen mit dieser Id:

HeaderAuthor vom 2018‑10‑18 14:32:49
HeaderAuthor vom 2013‑02‑10
HeaderAuthor vom 2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderAuthor

Bezeichnung

HeaderAuthor

Beschreibung

Der Dokumentersteller („author“) ist in der Regel die „das Dokument verfassende Person“ oder ein „datenerstellendes Gerät“. Damit ist diejenige Person oder das Gerät gemeint, welche das Dokument „inhaltlich“ verfasst (z.B.: diktiert). Die das Dokument „schreibende“ Person (z.B. Schreibkraft, Stationsschwester, …) wird in CDA in einem eigenen Element (dataEnterer) abgebildet (siehe „Personen der Dateneingabe („dataEnterer“)“).

Es kann auch mehr als ein Dokumentersteller angegeben werden (mehrere author-Elemente).

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-48	Autor	Datensatz

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.90001	Inklusion	PersonElements	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.20002 HeaderAuthor (2015‑05‑09)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel für eine Person als „author“

<author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">
  
  <functionCode code="OA" displayName="Diensthabender Oberarzt" codeSystem="1.2.40.0.34.99.111.2.1" codeSystemName="Amadeus Spital Funktionen"/>  
  <time value="20081224082015+0100"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
    
    <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="1111" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    
    <code code="107" displayName="Fachärztin/Facharzt für Chirurgie" codeSystem="1.2.40.0.34.5.160" codeSystemName="ELGA_Fachaerzte"/>    
    <telecom value="tel:+43.1.40400"/>    <telecom value="mailto:herbert.mustermann@organization.at"/>    <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      
      <name>
        <prefix qualifier="AC">Univ.-Prof. Dr.</prefix>        <given>Isabella</given>        <family>Stern</family>      </name>    </assignedPerson>    
    <representedOrganization>
      <id root="1.2.40.0.34.99.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/>      
      <name>Amadeus Spital, 1. Chirurgische Abteilung</name>      
      <telecom value="tel:+43.6138.3453446.0"/>      <telecom value="mailto:chirurgie@amadeusspital.at"/>      <addr>
        <streetName>Mozartgasse</streetName>        <houseNumber>1-7</houseNumber>        <postalCode>5350</postalCode>        <city>St.Wolfgang</city>        <state>Salzburg</state>        <country>AUT</country>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedAuthor></author>

Beispiel

Strukturbeispiel für datenerstellende Geräte als „author“

<author>
  
  <time value="20081224082015+0100"/>  <assignedAuthor>
    
    <id root="86562fe5-b509-4ce9-b976-176fd376e477"/>    
    <assignedAuthoringDevice>
      <manufacturerModelName>Good Health System</manufacturerModelName>      <softwareName>Best Health Software Application</softwareName>    </assignedAuthoringDevice>    <representedOrganization>
      <id root="1.2.40.0.34.99.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/>      
      <name>Amadeus Spital, 1. Chirurgische Abteilung</name>      
      <telecom value="tel:+43.6138.3453446.0"/>      <telecom value="mailto:chirurgie@amadeusspital.at"/>      <addr>
        <streetName>Mozartgasse</streetName>        <houseNumber>1-7</houseNumber>        <postalCode>5350</postalCode>        <city>St.Wolfgang</city>        <state>Salzburg</state>        <country>AUT</country>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedAuthor></author>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:author

Verfasser des Dokuments.

(Hea...hor)


	elgagab-dataelement-48	Autor	Datensatz

@typeCode

cs

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

Funktionscode des Verfassers des Dokuments

z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“,„Stationsschwester“, …

Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen.

(Hea...hor)

hl7:time

TS.AT.TZ

1 … 1

R

Der Zeitpunkt an dem das Dokument verfasst wurde.Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

Zugelassene nullFlavor: UNK

(Hea...hor)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

R

Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat.

(Hea...hor)

@classCode

cs

0 … 1

F

ASSIGNED

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

R

Identifikation des Verfassers des Dokuments im lokalen System/ des/der datenerstellenden Gerätes/Software.ODERIdentifikation des/der datenerstellenden Gerätes/Software.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

Zugelassene nullFlavor:

NI … Person hat keine ID / Gerät/Software hat keine ID
UNK … Person hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt /Gerät/Software hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt

(Hea...hor)

hl7:code

CE

0 … 1

Angabe der Fachrichtung des Verfassers des Dokuments („Sonderfach“ gem. Ausbildungsordnung)z.B: „Facharzt/Fachärzting für Gynäkologie“,

Wenn ein Autor mehreren ärztlichen Sonderfächern zugeordnet ist, kann das anzugebende Sonderfach gewählt werden. Additivfächer werden nicht angegeben.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen.

(Hea...hor)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Kontaktdaten des Verfassers des Dokuments.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.

(Hea...hor)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:assignedPerson
hl7:assignedAuthoringDevice

hl7:assignedPerson

… 1

Personendaten des Verfassers des Dokuments.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Personen-Element“ zu befolgen.

(Hea...hor)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.

(Hea...hor)

hl7:assignedAuthoringDevice

… 1

(Hea...hor)

@classCode

cs

0 … 1

F

DEV

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:manufacturerModelName

SC

1 … 1

R

Hersteller und Modellbezeichnung des datenerstellenden Gerätes.

(Hea...hor)

hl7:softwareName

SC

1 … 1

R

Bezeichnung (und ggf Version) der datenerstellenden Software.

(Hea...hor)

hl7:representedOrganization

1 … 1

M

Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat.

(Hea...hor)

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

M

Die OID der Organisation aus dem GDA-Index.

Hinweise:
id[1] MUSS aus dem GDA-I stammen, weitere id-Elemente können hinzugefügt werden.

Für den Namen von größere Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden., z.B.: „Amadeus Spital, Chirurgische Abteilung“

Für die Adresse MUSS mindestens Granularitätsstufe 2 angewendet werden.

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Organisations-Element“ zu befolgen.

(Hea...hor)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...hor)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

(Hea...hor)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...hor)

15.2.3.2 Spezifikation: Datenerstellende Geräte als „author“

Datenerstellende Geräte/Software (z.B.: das Service der e-Medikation, das die aktuelle Medikationsliste generiert). Siehe auch Rechtlicher Unterzeichner („legalAuthenticator“).

15.2.4 Personen der Dateneingabe („dataEnterer“)

15.2.4.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.20003

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2013‑02‑10

Andere Versionen mit dieser Id:

HeaderDataEnterer vom 2011‑12‑19

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderDataEnterer

Bezeichnung

HeaderDataEnterer

Beschreibung

Die das Dokument „schreibende“ Person (z.B. Schreibkraft, Stationsschwester, …).
Das Element "DataEnterer" ist bei automatisch erstellten Dokumenten nicht notwendig.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-65	Schreibkraft	Datensatz

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.90003	Inklusion	AssignedEntityElements	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.20003 HeaderDataEnterer (2013‑02‑10)

ref

elgabbr-

Beispiel

<dataEnterer>
  
  <time value="20081224082015+0100"/>  <assignedEntity>
    
    <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="2222" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <telecom value="tel:+43.1.40400.4711"/>    <telecom value="mailto:eva.musterfrau@amadeusspital.at"/>    <assignedPerson>
      <name>DiplKrSr. Eva Musterfrau</name>    </assignedPerson>  </assignedEntity></dataEnterer>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:dataEnterer

Person der Dateneingabe.

(Hea...rer)


	elgagab-dataelement-65	Schreibkraft	Datensatz

hl7:time

TS.AT.TZ

0 … 1

Der Zeitpunkt an dem das Dokument geschrieben wurde.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

(Hea...rer)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

Personendaten der schreibenden Person

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „AssignedEntity-Element (Person + Organisation)“ zu befolgen.

(Hea...rer)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

Mindestens eine Id der validierenden Person.

Zugelassene nullFlavor: UNK

(Hea...rer)

hl7:addr

AD

0 … 1

Ein Adress-Element der validierenden Person.

Zugelassene nullFlavor: UNK

(Hea...rer)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person.

Zugelassene nullFlavor: UNK

(Hea...rer)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

Persondendaten der validierenden Person.

(Hea...rer)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.

(Hea...rer)

hl7:representedOrganization

0 … 1

Organistationsdaten der validierenden Person.

(Hea...rer)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...rer)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...rer)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

(Hea...rer)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...rer)

15.2.5 Verwahrer des Dokuments („custodian“)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 9: Klassen rund um die das Dokument verwaltende Organisation.

15.2.5.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.20004

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2015‑05‑28

Andere Versionen mit dieser Id:

HeaderCustodian vom 2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderCustodian

Bezeichnung

HeaderCustodian

Beschreibung

Der „Verwahrer des Dokuments“ ist diejenige Organisation, die „für die Verwahrung/Verwaltung des Dokuments verantwortlich ist“.

Beispiele:

Das erstellende Krankenhaus ist selbst der Verwalter des Dokuments.

Der übergeordnete Krankenhausträger ist der Verwalter des Dokuments.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-73	Verwahrer	Datensatz

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.20004 HeaderCustodian (2015‑05‑28)

ref

elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.20004 HeaderCustodian (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Vollständiges Beispiel

<custodian typeCode="CST">
  <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">
    <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
      <id root="1.2.3.999" extension="--example only--" assigningAuthorityName="GDA-Index"/>      <name>Amadeus Spital</name>      <telecom value="tel:+43.(0)50.55460-0"/>      <addr>
        <streetName>Hafenstraße</streetName>        <houseNumber>47-51</houseNumber>        <postalCode>4020</postalCode>        <city>Linz</city>        <state>Oberösterreich</state>        <country>AUT</country>      </addr>    </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian>

Beispiel

Minimalbeispiel

<custodian>
  <assignedCustodian>
    <representedCustodianOrganization>
      <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>      <name>Amadeus Spital</name>      <addr>
        <streetAddressLine>Hafenstraße
47-51</streetAddressLine>        <postalCode>4020</postalCode>        <city>Linz</city>        <country>AUT</country>      </addr>    </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:custodian

Verwahrer des Dokuments.

(Hea...ian)


	elgagab-dataelement-73	Verwahrer	Datensatz

@typeCode

cs

0 … 1

F

CST

hl7:assignedCustodian

1 … 1

M

(Hea...ian)

@classCode

cs

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:representedCustodianOrganization

1 … 1

M

(Hea...ian)

@classCode

cs

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

1 … 1

R

Identifikation des Verwahrers des Dokuments, wie im GDA-Index angegeben.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

Zugelassene nullFlavor:

NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index
UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch unbekannt

(Hea...ian)

hl7:name

1 … 1

M

Name des Verwahrers des Dokuments (Organisation).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Organisationen ON“ zu befolgen.

(Hea...ian)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … 1

Kontaktdaten des Verwahrers des Dokuments (Organisation).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Elemente“ zu befolgen.

(Hea...ian)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

Adresse des Verwahrers des Dokuments (Organisation).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen.

(Hea...ian)

15.2.5.1.1 id

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
id		II	1..1	R	Identifikation des Verwahrers des Dokuments aus dem GDA-Index. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.“ Zugelassene nullFlavor: NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch unbekannt

In der nächsten Version des Leitfadens wird die Konformität entsprechend dem CDA-Standard auf [M] erhöht, Null Flavors sind dann nicht mehr erlaubt.

15.2.6 Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 10: Klassen rund um die beabsichtigten Empfänger des Dokuments.

15.2.6.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.20005

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2011‑12‑19

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderInformationRecipient

Bezeichnung

HeaderInformationRecipient

Beschreibung

Die beabsichtigten Empfänger des Dokuments können in der Klasse intendedRecipient näher angegeben werden. Hierbei ist zu beachten, dass es sich um die unmittelbar bei der Erstellung des Dokuments festgelegten bzw. bekannten Empfänger handelt.

Beispiel: Bei der Erstellung der Dokumentation ist beispielsweise schon bekannt, dass man das Dokument primär an den Hausarzt und ggf. als Kopie an einen mitbehandelnden Kollegen senden wird. In diesem Fall sollten genau diese beiden Empfänger angegeben werden.

Empfohlene Information für einen Empfänger ist die ID aus dem GDA-Index, sein Name in möglichst hoher Granularität und die Organisation, der er angehört in möglichst hoher Granularität. Aufgrund der gängigen Praxis kann als minimale Information für den Empfänger der unstrukturierte Name angegeben werden.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-259	Empfänger	Datensatz

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.90001	Inklusion	PersonElements	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.90002	Inklusion	OrganizationElements	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.20005 HeaderInformationRecipient (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Beabsichtigter Empfänger ist eine bekannte Person

<informationRecipient typeCode="PRCP">
  <intendedRecipient>
    
    <id nullFlavor="UNK"/>    
    <informationRecipient>
      <name>
        <prefix qualifier="AC"> Dr.</prefix>        <given>Robert</given>        <family>Empfänger</family>      </name>    </informationRecipient>    
    <receivedOrganization>
      
      <name>Ordination Dr. Empfänger</name>      
      <telecom value="tel:0512.1234567"/>      <telecom value="fax:0512.1234567.11"/>      <telecom value="mailto:office@ordination-empfaenger.at"/>      <telecom value="http://www.ordination-empfaenger.at"/>      <telecom value="me:12345678791"/>      
      <addr>
        <streetName>Musterstraße</streetName>        <houseNumber>27/1/13</houseNumber>        <postalCode>6020</postalCode>        <city>Innsbruck</city>        <country>AUT</country>      </addr>    </receivedOrganization>  </intendedRecipient></informationRecipient>

Beispiel

Beabsichtigter Empfänger ist eine unbekannte Person („An den Hausarzt“)

<informationRecipient typeCode="PRCP">
  <intendedRecipient>
    <id nullFlavor="UNK"/>    <informationRecipient>
      <name>Hausarzt</name>    </informationRecipient>  </intendedRecipient></informationRecipient>

Beispiel

Beabsichtigter Empfänger ist der Patient selbst

<informationRecipient typeCode="PRCP">
  <intendedRecipient>
    
    <id nullFlavor="NI"/>    
    <informationRecipient>
      <name>Ergeht an den Patienten Dr. Herbert Mustermann</name>    </informationRecipient>  </intendedRecipient></informationRecipient>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:informationRecipient

Beabsichtiger Empfänger des Dokuments.

(Hea...ent)


	elgagab-dataelement-259	Empfänger	Datensatz

@typeCode

cs

0 … 1

Typ des Informationsempfängers.

Bsp: PRCP „Primärer Empfänger“

Wird das Attribut weggelassen, gilt der Empfänger als primärer Empfänger.

CONF

Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType (DYNAMIC)

hl7:intendedRecipient

1 … 1

M

(Hea...ent)

hl7:id

II

1 … *

R

Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person).Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

Zugelassene nullFlavor:

NI … Person hat keine ID
UNK ... Person hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt

(Hea...ent)

Beispiel

hl7:informationRecipient

1 … 1

M

Personendaten des beabsichtigten Empfängers.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Personen-Element“ zu befolgen.

(Hea...ent)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.

(Hea...ent)

hl7:receivedOrganization

0 … 1

Organisation, der der beabsichtigte Empfänger angehört.z.B.: „Ordination des empfangenden Arztes“
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Organisations-Element“ zu befolgen.

(Hea...ent)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ent)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ent)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

(Hea...ent)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ent)

² Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.

15.2.7 Elemente mit speziellen Vorgaben

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:

Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:

Kard	Konf	Art des Beteiligten
1..1 0..0	[M] [NP]	Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden Ausnahme: Für multidisziplinäre Befunde³ ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden
0..* 2..*	[O] [M]	Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden Ausnahme: Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden
1..1	[M]	Fachlicher Ansprechpartner
0..1	[R2]	Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
0..1	[O]	Hausarzt
0..*	[O]	Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person
0..*	[O]	Angehörige
0..1	[O]	Versicherter/Versicherung
0..1	[O]	Betreuende Organisation

³ Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.

15.2.7.1 Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)

Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden.

Für „multidisziplinäre Befunde“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.

15.2.7.2 Weitere Beteiligte („participants“)

Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse inklusive Telefonnummer angegeben werden.

Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.

15.2.7.3 Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)

Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im Allgemeinen Implementierungsleitfaden.

15.3 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

15.3.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)

Da die angegebenen Gesundheitsdienstleistungen in die XDS-Metadaten übernommen werden, stellen sie die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister dar. Sie können daher in Folge für Suche und Filterung verwendet werden, und erleichtern mitunter die Navigation in der Krankengeschichte des Patienten.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

15.4 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

15.4.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)

Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies ist in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp zu sehen, der in ClinicalDocument/code wiedergegeben ist. Mit der documentationOf Beziehung kann die dokumentierte Gesundheitsdienstleistung näher spezifiziert werden. Dies darf natürlich nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.

In serviceEvent/effectiveTime kann der Zeitpunkt/Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden. Im Gegensatz zum Encounter (siehe Kapitel „Informationen zum Patientenkontakt“), der ggf. mehrere Gesundheitsdienstleistungen „umrahmt“.

Da diese Informationen in die XDS-Metadaten übernommen werden, ergeben sich folgende Implikationen:

Die serviceEvents sind die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister
Können daher als Such-/Filterkriterium verwendet werden
Scheint ggf. in den Ergebnissen der Suchabfragen auf

-> Sollte eine wertvolle Information sein (für den Behandler!)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 15: Klassen rund um die Gesundheitsdienstleistung.

15.4.1.1 Spezifikation

Da dieses Element automatisch in die XDS-Metadaten übernommen wird, SOLL mindestens eine Gesundheitsdienstleistung als documentationOf/serviceEvent-Element angegeben werden [R2].

ACHTUNG: Die Zeitangaben der Gesundheitsdienstleistung (erstes documentationOf/serviceEvent-Element) werden in die Dokument-Metadaten übernommen!

Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:

serviceStartTime: Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
serviceStopTime: Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements

Die semantische Bedeutung dieser Zeitpunkte wird in den speziellen Implementierungs-leitfäden festgelegt.

Es können beliebig viele weitere Gesundheitsdienstleistungen als weitere documentationOf/serviceEvent-Elemente angegeben werden.

Id

1.2.40.0.34.11.20010

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderServiceEvent

Bezeichnung

HeaderServiceEvent

Beschreibung

Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies ist in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp zu sehen, der in ClinicalDocument/code wiedergegeben ist. Mit der documentationOf Beziehung kann die dokumentierte Gesundheitsdienstleistung näher spezifiziert werden. Dies darf natürlich nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-145	Gesundheitsdienstleistung	Datensatz

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.90003	Inklusion	AssignedEntityElements	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.20010 (2017‑07‑21 11:18:58)

ref

elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.20010 HeaderServiceEvent (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel Koloskopie

Beispiel

Strukturbeispiel Hämatologie

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:documentationOf

Komponente für die Gesundheitsdienstleistung.

(Hea...ent)


	elgagab-dataelement-145	Gesundheitsdienstleistung	Datensatz

@typeCode

cs

0 … 1

F

DOC

hl7:serviceEvent

1 … 1

M

Gesundheitsdienstleistung.

(Hea...ent)

@classCode

cs

0 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:code

CE

1 … 1

R

Code der Gesundheitsdienstleistung.
Zugelassene nullFlavor: UNK
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.

(Hea...ent)

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

M

Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

(Hea...ent)

hl7:low

TS

1 … 1

M

(Hea...ent)

hl7:high

TS

1 … 1

M

(Hea...ent)

hl7:performer

0 … *

Durchführende Entität(en) der Gesundheitsdienstleistung.

(Hea...ent)

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

(Hea...ent)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

Mindestens eine Id der validierenden Person.

Zugelassene nullFlavor: UNK

(Hea...ent)

hl7:addr

AD

0 … 1

Ein Adress-Element der validierenden Person.

Zugelassene nullFlavor: UNK

(Hea...ent)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person.

Zugelassene nullFlavor: UNK

(Hea...ent)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

Persondendaten der validierenden Person.

(Hea...ent)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.

(Hea...ent)

hl7:representedOrganization

0 … 1

Organistationsdaten der validierenden Person.

(Hea...ent)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ent)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ent)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

(Hea...ent)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ent)

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
serviceEvent Element Allgemein
Ob eine Gesundheitsdienstleistung angegeben werden muss, und welche Bedeutung dieses Element hat, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
code
Welche Codierung angewandt werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
effectiveTime
Welche Start- und Endezeiten eingetragen werden sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
performer
Ob und welche durchführende Entität eingetragen werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

effectiveTime
Hinweis: Für die automatisierte Datenübernahme aus dem CDA-Dokument in die XDS-Dokumentmetadaten ist stets ein Zeitintervall anzugeben.

15.4.1.2 Spezielle Vorgaben

Die Sinnhaftigkeit und der Nutzen von angegebenen Gesundheitsdienstleistungen hängen entscheidend von der eingesetzten Codeliste ab. Im Rahmen einer Arbeitsgruppe wurde von der BURA der APPC (Austrian PACS Procedure Code) entwickelt. Dieser ist ausschließlich für das Beschlagworten und dadurch rasche Auffinden von Befunden gedacht. Sofern zur Erstellung eines Befundes mehrere Modalitäten zum Einsatz kommen, sind auch entsprechend mehrere Codes anzugeben.

Für eine benutzerfreundliche Anwendung des APPC wird empfohlen, den APPC möglichst automatisiert aus bestehenden internen Codierungen zu verknüpfen/mappen.

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum der Untersuchung(en) (erste bis letzte Untersuchung) angegeben werden⁴. Die durchführende Organisationseinheit legt fest, welche Zeitpunkte der ersten bzw. letzten Untersuchung herangezogen werden. Wenn es sich um nur eine Untersuchung handelt, so sind Start- und Endzeitpunkt anzugeben.

Sind Datum und Uhrzeit bekannt, so ist beides anzugeben, anderenfalls reicht auch die Angabe des Datums (Formate gem. Allgemeinem Implementierungsleitfaden).

ACHTUNG: Diese Zeitangaben werden in die Dokument-Metadaten übernommen!

Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:

serviceStartTime: Beginn der ersten Untersuchung
serviceStopTime: Ende der letzten Untersuchung

⁴ Im ELGA-Portal werden in der Dokumentenliste die Zeitangaben der ersten durchgeführten Untersuchung entsprechend angezeigt

15.4.1.3 Strukturbeispiel

<documentationOf>
  <serviceEvent>
    <code code="1.4.0.4-2-3-1"
          displayName="Röntgen.unpaariges Organ.Prozedur nicht näher bestimmt.Appendix"
          codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"
          codeSystemName="APPC" />
    <effectiveTime>
      <low value="20161124154500+0100"/>
      <high value="20161124154900+0100"/>
    </effectiveTime>
  </serviceEvent>
</documentationOf>

15.4.1.4 Spezifikation

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:

15.4.1.4.1 Änderung 1: documentationOf Element Allgemein

Konformität geändert auf [M].

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
documentationOf		POCD_MT000040.DocumentationOf	1..*	M	Komponente für die Gesundheitsdienstleistung
	serviceEvent	POCD_MT000040.ServiceEvent	1..1	M	Gesundheitsdienstleistung

15.4.1.4.2 Änderung 2: code

Im Code wird der der durchgeführten Untersuchung entsprechende APPC angegeben.

Als DisplayName ist eine freie, textliche Repräsentation der durchgeführten Untersuchung anzugeben (z.B. „Röntgen Appendix“). Diese textliche Repräsentation darf keinesfalls im Widerspruch zum gewählten APPC stehen. Bei automatischer Generierung des DisplayNames kann eine Konkatenation der Bezeichnungen der vier Achsen vorgenommen werden, z.B. für den APPC "3.4.0.5-3-3": "MRT.Unpaarig.Prozedur nicht näher bestimmt.Lendenwirbelsäule“.

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
code		CE CWE	1..1	M	Code der Gesundheitsdienstleistung
	@code	cs	1..1	M	Ein der Untersuchung entsprechender Code aus dem APPC (z.B.: 1.4.0.4-2-3-1)
	@displayName	st	1..1	M	Freie textliche Repräsentation des APPC, darf nicht im Widerspruch zum Code liegen
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 1.2.40.0.34.5.38
	@codeSystemName	st	1..1	M	Fester Wert: APPC

15.4.1.4.3 Änderung 3: effectiveTime

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses angegeben werden.

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom

Zeitpunkt der ersten Untersuchung

bis zum

Zeitpunkt der letzten Untersuchung.

Hinweis: Der Zeitpunkt der Untersuchung ist durch die durchführende Organisation festzulegen, sinnvollerweise ist dies jeweils der Beginn der Untersuchungen. Auch wenn nur eine Untersuchung dokumentiert wird, MUSS an dieser Stelle ein Zeitintervall angegeben werden. Das kann z.B. durch Angabe von Beginn und Ende der Untersuchung geschehen.

15.4.1.4.4 Änderung 4: performer

Aus Gründen der Kompatibilität zur automatischen Überführung eines Befundes von DICOM SR in CDA kann eine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden.

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
performer		POCD_MT000040.Performer1	0..*	R2	Durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung
	@typeCode	cs	1..1	M	Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ServiceEventPerformer“
	time	IVL_TS	0..0	NP	Zeit, in der der performer mit der Gesundheitsdienstleistung beschäftigt war (wenn abweichend von EffectiveTime im Act)
	assignedEntity	POCD_MT000040.AssignedEntity	1..1	M	Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“

15.5 Bezug zu vorgehenden Dokumenten

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Achtung: bei der Erstellung von CDA Dokumenten aus DICOM SR liegt eine „Transformation“ vor, bei der im CDA Dokument der originale DICOM SR als „ParentDocument“ anzugeben ist. Dieser Anwendungsfall steht jedoch nicht im Fokus dieses Leitfadens und es sei hier ausdrücklich auf die Hinweise im Kapitel Bezug zu DICOM Structured Report verwiesen.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

15.6 Bezug zu vorgehenden Dokumenten

15.6.1 Allgemeines

Dieses Kapitel beschreibt die Versionsverwaltung von CDA-Dokumenten.

Der Bezug zu Vorgängerversionen von Dokumenten wird durch die relatedDocument-Beziehung und die ParentDocument-Klasse, zusammen mit setId und versionNumber aus der ClinicalDocument-Klasse (siehe Versionierung des Dokuments), spezifiziert.

Abbildung 16: Grundsätzlicher Aufbau eines CDA-Dokuments aus XML Sicht.

Der Bezug zum Vordokument wird dabei über die parentDocument Beziehung ausgedrückt, in dem der dazugehörige @typeCode einen Wert aus der Liste der gültigen @typeCodes in der relatedDocument-Beziehung erhält. Das Originaldokument, auf das sich das Dokument bezieht, bleibt dabei unverändert.

Liste der möglichen Werte der @typeCodes in der relatedDocument Beziehung:

code	displayName	Bedeutung
~~APND~~	~~append~~	Verwendung NICHT ERLAUBT Zusammenhängen von Dokumenten. Dies ist in ELGA bereits über das Einbetten von Dokumenten realisiert.
RPLC	replaces	Das Dokument ersetzt ein existierendes Dokument. Der Status des zu ersetzenden Dokumentes wird auf "überholt" gesetzt, das ursprüngliche Dokument bleibt aber noch im System als historische Referenz verfügbar.
~~XFRM~~	~~transformed~~	Verwendung NICHT ERLAUBT Das Dokument ist Ergebnis eines Transformationsprozesses, d.h. ist aus einem anderen Originaldokument hervorgegangen. Hinweis: Die parallele Ablage von CDA-Dokumenten, welche vom Dokumentersteller bereits mit einem Stylesheet zu einem PDF Dokument gerendert wurden, kann mit der XFRM – Transaktion vorgenommen werden. Es ist nicht auszuschließen, dass die Transformation in lokalen Affiniy Domains Anwendung findet. Für ELGA ist die Transformation jedoch kein Anwendungsfall.

Tabelle 4: Vokabel-Domäne relatedDocument.typeCode

15.6.1.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.20011

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2014‑12‑06

Andere Versionen mit dieser Id:

HeaderRelatedDocument vom 2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderRelatedDocument

Bezeichnung

HeaderRelatedDocument

Beschreibung

Der Bezug zu vorgehenden Dokumenten wird durch die relatedDocument-Beziehung und die ParentDocument-Klasse, zusammen mit setId und versionNumber aus der ClinicalDocument-Klasse, spezifiziert.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-155	Bezug zu vorgehenden Dokumenten	Datensatz

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.20011 HeaderRelatedDocument (2014‑12‑06)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:relatedDocument

Komponente für das vorgehende Dokument.

(Hea...ent)


	elgagab-dataelement-155	Bezug zu vorgehenden Dokumenten	Datensatz

@typeCode

cs

1 … 1

F

RPLC

Art des Bezugs zum Vordokument.

hl7:parentDocument

1 … 1

M

Vorhergehendes Dokument.

(Hea...ent)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCCLIN

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:id

II

1 … 1

M

Dokumenten-Id des vorgehenden Dokuments.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

(Hea...ent)

15.7 Einverständniserklärung

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

15.8 Einverständniserklärung

15.8.1 Autorisierung („authorization“)

In dieser optionalen Klasse können die Einverständniserklärungen reflektiert werden, die mit dem Dokument verbunden sind. Dies kann ein Einverständnis für einen Eingriff oder die Verfügbarmachung der Informationen gegenüber Dritten beinhalten. Der Typ der Einverständniserklärung wird dabei in Consent.code angegeben.

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 17: Consent Klasse.

15.8.1.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.20012

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderAuthorization

Bezeichnung

HeaderAuthorization

Beschreibung

Der Einverständniserklärung ist derzeit ungenutzt. Dieses Element wird daher derzeit nicht angegeben.

In dieser optionalen Klasse können die Einverständniserklärungen reflektiert werden, die mit dem Dokument verbunden sind. Dies kann ein Einverständnis für einen Eingriff oder die Verfügbarmachung der Informationen gegenüber Dritten beinhalten. Der Typ der Einverständniserklärung wird dabei in Consent.code angegeben.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.20012 HeaderAuthorization (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:authorization

NP

Komponente für die Einverständniserklärung.
Wird in ELGA nicht verwendet!

(Hea...ion)

15.9 Informationen zum Patientenkontakt

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

15.10 Informationen zum Patientenkontakt

15.10.1 Encounter („componentOf/encompassingEncounter“)

Diese Klasse repräsentiert Informationen, in welchem Rahmen der Patientenkontakt, der dokumentiert wird, stattgefunden hat. Dokumente werden nicht notwendigerweise immer während eines Patientenkontakts erstellt, sondern ggf. auch zu einem späteren Zeitpunkt, wenn beispielsweise ein Arzt wegen eines pathologischen Laborwertes den Patienten vergeblich versucht zu erreichen und dennoch seine Verlaufsdokumentation fortführt.

Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, muss die Information in dieser Klasse mitgegeben werden, inklusive der Dauer des Aufenthalts (hier: nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern auch Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen beispielsweise) und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand.

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 18: EncompassingEncounter Klasse und Umgebung.

15.10.1.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.20013

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderEncompassingEncounter

Bezeichnung

HeaderEncompassingEncounter

Beschreibung

Diese Klasse repräsentiert Informationen, in welchem Rahmen der Patientenkontakt, der dokumentiert wird, stattgefunden hat. Dokumente werden nicht notwendigerweise immer während eines Patientenkontakts erstellt, sondern ggf. auch zu einem späteren Zeitpunkt, wenn beispielsweise ein Arzt wegen eines pathologischen Laborwertes den Patienten vergeblich versucht zu erreichen und dennoch seine Verlaufsdokumentation fortführt.

Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, muss die Information in dieser Klasse mitgegeben werden, inklusive der Dauer des Aufenthalts (hier: nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern auch Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen beispielsweise) und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-156	Patientenkontakt	Datensatz

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.90003	Inklusion	AssignedEntityElements	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.90006	Inklusion	Encounter Location 1	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.20013 HeaderEncompassingEncounter (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<componentOf>
  <encompassingEncounter>
    
    <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.4" extension="Az123456" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    
    <code code="IMP" displayName="Inpatient encounter" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4" codeSystemName="HL7:ActCode"/>    
    <effectiveTime>
      <low value="20081224082015+0100"/>      <high value="20081225113000+0100"/>    </effectiveTime>    
    <responsibleParty>
      <assignedEntity>
        
        <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="2222" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>        
        <telecom use="WP" value="tel:+43.6138.3453446.2222"/>        
        <assignedPerson>
          
          <name>
            <prefix>Univ.-Prof.Dr.</prefix>            <given>Sigrid</given>            <family>Kollmann</family>          </name>        </assignedPerson>      </assignedEntity>    </responsibleParty>    
    <location>
      <healthCareFacility>
        <serviceProviderOrganization>
          
          <id root="1.2.40.0.34.99.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/>          
          <name>Amadeus Spital - Chirurgische Abteilung</name>          
          <telecom value="tel:+43.6138.3453446.0"/>          <telecom value="fax:+43.6138.3453446.4674"/>          <telecom value="mailto:info@amadeusspital.at"/>          <telecom value="http://www.amadeusspital.at"/>          
          <addr>
            <streetName>Mozartgasse</streetName>            <houseNumber>1-7</houseNumber>            <postalCode>5350</postalCode>            <city>St.Wolfgang</city>            <state>Salzburg</state>            <country>AUT</country>          </addr>        </serviceProviderOrganization>      </healthCareFacility>    </location>  </encompassingEncounter></componentOf>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:componentOf

Komponente für den Patientenkontakt.

(Hea...ter)


	elgagab-dataelement-156	Patientenkontakt	Datensatz

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

hl7:encompassingEncounter

1 … 1

R

Patientenkontakt.

(Hea...ter)

@classCode

cs

0 … 1

F

ENC

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:id

II

0 … 1

Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthaltszahl.

(Hea...ter)

hl7:code

CE

1 … 1

M

Codierung des Patientenkontakts.

(Hea...ter)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

M

Zeitraum des Patientenkontakts.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

(Hea...ter)

hl7:low

TS.DATE.MIN

1 … 1

R

(Hea...ter)

hl7:high

TS.DATE.MIN

0 … 1

(Hea...ter)

hl7:responsibleParty

0 … 1

Komponente für die verantwortliche Person.

(Hea...ter)

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

Entität der verantwortlichen Person.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „AssignedEntity-Element (Person + Organisation)“ zu befolgen.

(Hea...ter)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

Mindestens eine Id der validierenden Person.

Zugelassene nullFlavor: UNK

(Hea...ter)

hl7:addr

AD

0 … 1

Ein Adress-Element der validierenden Person.

Zugelassene nullFlavor: UNK

(Hea...ter)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person.

Zugelassene nullFlavor: UNK

(Hea...ter)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

Persondendaten der validierenden Person.

(Hea...ter)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.

(Hea...ter)

hl7:representedOrganization

0 … 1

Organistationsdaten der validierenden Person.

(Hea...ter)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ter)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ter)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

(Hea...ter)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ter)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.11.90006 Encounter Location 1 (DYNAMIC)

hl7:location

1 … 1

M

Komponente Organisation.

(Hea...ter)

@typeCode

cs

0 … 1

F

LOC

Beispiel

hl7:healthCareFacility

1 … 1

M

(Hea...ter)

@classCode

cs

0 … 1

F

SDLOC

Beispiel

hl7:serviceProviderOrganization

1 … 1

M

Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Organisations-Element“ zu befolgen.

(Hea...ter)

@classCode

cs

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...ter)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ter)

hl7:telecom

TEL.AT

1 … *

M

(Hea...ter)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

(Hea...ter)

15.10.1.1.1 encompassingEncounter Element Allgemein

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Ob der Patientenkontakt angegeben werden muss, und welche Bedeutung dieses Element hat ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

15.10.1.1.2 id

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „id-Element II“ zu befolgen.

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Ob, und welche Identifikation eingetragen werden soll ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

15.10.1.1.3 code

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „code-Element CE CWE“ zu befolgen.

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Welche Codierung angewandt werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

15.10.1.1.4 effectiveTime

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Welche Start- und Endezeiten eingetragen werden sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

15.10.1.1.5 responsibleParty

Die verantwortliche Person für den Patientenkontakt (Aufenthalt) KANN optional angegeben werden.

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Die konkrete Bedeutung der verantwortlichen Person für den Patientenkontakt (Aufenthalt) und eine ggf. verpflichtende Angabe dieses Elements ergeben sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

15.10.1.1.6 location

Die Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand, MUSS verpflichtend angegeben werden (z.B.: die entlassende Krankenanstalt mit Abteilung).

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Die konkrete Bedeutung der Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt (Aufenthalt) stattfand, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

16 Medizinische Inhalte (CDA Body)

Dieses Kapitel beschreibt die Sektionen des CDA Body, welche im „Befund Bildgebende Diagnostik“ vorkommen sollen bzw. müssen.

16.1 Überblick

16.1.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur

Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.

Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.

In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.

16.1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“

Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt⁵, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche EIS „Structured“ erreicht wird.

Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.

⁵ Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)

16.1.3 Tabellarische Darstellung der Sektionen

Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die möglichen Sektionen. Die Codierung der Sektionen erfolgt gemäß dem Value Set „ELGA_Sections“ (1.2.40.0.34.5.40).

Opt	Sektion / Titel	Code	Kap	Pos
[O]	Brieftext	BRIEFT	Link	1
[M]	Anamnese	10164-2	Link	2
[O]	Konsultations- oder Überweisungsgrund	46239-0	Link	3
[O]	Status, Diagnostik und Befunde	424836000	Link	4
[C]	Durchgeführte Untersuchung	55111-9	Link	5
[O]	Frühere Untersuchungen	55114-3	Link	6
[O]	Komplikationen	55109-3	Link	7
[M]	Befund	18782-3	Link	8
[O]	Diagnose	439401001	Link	9
[O]	Zusammenfassende Beurteilung	67781-5	Link	10
[O]	Verdachtsdiagnose	19005-8	Link	11
[O]	Weitere empfohlene Maßnahmen	59772-4	Link	12
[O]	Abschließende Bemerkungen	ABBEM	Link	13
[O]	Beilagen	BEIL	Link	14

Tabelle 2: Überblick und Reihenfolge der Sektionen

In der obigen Tabelle sind die technischen Sektionen, die von einem System (RIS oder auch KIS) befüllt werden, grau hinterlegt.

Die orange hinterlegten Sektionen enthalten nur Informationen aus der Überweisung.

16.1.4 Web Access to DICOM Persistent Object (WADO)

Die Textelemente („<text>“) der einzelnen Sektionen können Referenzen für den Web Access to DICOM Persistent Objects (WADO) enthalten. Diese werden als <linkHtml> dar-gestellt wobei das @href-Element eine gültige WADO-URL darstellt und der textuelle Inhalt des <linkHTML> Elements den sichtbaren Teil des Hyperlinks.

Bei Angabe eines WADO-Links ist darauf zu achten, dass die Ressource auch für den Endkonsumenten des Dokumentes zugänglich ist.

Die exakte Definition der Verfügbarmachung von Bilddaten im Rahmen von ELGA ist noch durch die ELGA GmbH zu definieren. Das angeführte Code-Beispiel dient nur zu Demonstrationszwecken.

16.1.4.1 Strukturbeispiel

<text> 
   ... 
   <paragraph> 
   <caption>Source of Measurement</caption> 
   <linkHtml href="http://www.example.org/wado?requestType=WADO&studyUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.114289542805&seriesUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823223142485051&objectUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823.200608232232322.3&contentType=application/dicom">Chest_PA</linkHtml> 
   </paragraph> 
   ... 
</text>

16.2 Sektionen aus Überweisung

Dieser erste Teil der medizinischen Sektionen behandelt die medizinischen Informationen, die seitens des zuweisenden Arztes gewünscht werden.

16.2.1 Anamnese

In dieser Sektion wird die klinische Symptomatik bzw. die relevanten anamnestischen Angaben und Vorbefunde, wie sie in der Überweisung angegeben wurden, dargestellt.

16.2.1.1 Überblick

Titel der Sektion	Anamnese
Definition	Klinische Symptomatik, relevante anamnestische Angaben, Vorbefunde
Codierung	LOINC: 10164-2 History of Present illness
Konformität	[M]

Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein.

Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Anamnese wird nicht bekannt gegeben“).

16.2.1.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.10

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 08:46:36

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_anamnese vom 2018‑10‑09 13:35:07

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201105

Name

elgagab_section_anamnese

Bezeichnung

Anamnese

Beschreibung

Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.
Die Anamnese kann sich in mehrere Abschnitte gliedern, z.B.:

biografische Anamnese, allgemeine Anamnese,
vegetative Anamnese,
Ernährungsanamnese,
Suchtanamnese,
psychosoziale Anamnese,
Sexualanamnese,
Familienanamnese
Sozialanamnese
fachspezifisch können weitere Inhalte erhoben werden

Wenn eine höhere Strukturierung notwendig ist, können die angegebenen Subsektionen eingefügt werden.

Fachspezifische Erweiterung: Fachspezifisch notwendige strukturierte oder codierte Daten müssen in einer separat definierten offiziellen Untersektion eingefügt werden.

Mögliche Untersektionen:

Frühere Erkrankungen (kodiert oder narrativ)
Schwangerschaften
Medizinische Geräte und Implantate
Beeinträchtigungen
Impfungen
Lebensstil
Fachspezifische Anamnese

Synonyme: Aktuelle Anamnese

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.10

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-169	Anamnese	Datensatz

Benutzt

Benutzt 16 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.16	Containment	Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert (1.0.1+20240628)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.74	Containment	Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert (1.1.0+20201123)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.98	Containment	Fachspezifische Anamnese (1.0.1+20240628)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.49	Containment	Schwangerschaften - unkodiert (1.0.0+20201105)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.48	Containment	Schwangerschaften - kodiert (1.1.0+20210304)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.50	Containment	Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert (1.0.0+20201105)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.60	Containment	Medizinische Geräte und Implantate - kodiert (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.52	Containment	Beeinträchtigungen - unkodiert (1.0.0+20201105)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.51	Containment	Beeinträchtigungen - kodiert (1.0.1+20240628)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.53	Containment	Impfungen - unkodiert (1.0.0+20201105)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.1	Containment	Impfungen - kodiert (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.54	Containment	Lebensstil - unkodiert (1.0.0+20201105)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.55	Containment	Lebensstil - kodiert (1.1.0+20201123)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.10 Anamnese (2018‑10‑09 13:35:07)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.10"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="10164-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Anamnese</title>  <text/>  <author>
    
  </author>  <informant>
    
  </informant>  
  <component>
    
  </component>  
  
  
  
  
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...ese)


	elgagab-dataelement-169	Anamnese	Datensatz

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...ese)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.10

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...ese)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...ese)

@code

CONF

1 … 1

F

10164-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...ese)

CONF

Elementinhalt muss "Anamnese" sein

hl7:text

SD.TEXT

0 … 1

C

Freitext für aktuelle Anamnese. Zur textuellen Strukturierung können die Formatvorgaben aus dem allgemeinen ELGA Implementierungsleitfaden herangezogen werden.

Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige Herzprobleme bekannt.“
Schlechtes Beispiel: Kopie sämtlicher Vordiagnosen

(elg...ese)

Constraint

Für den Fall, dass textuelle Inhalte der Anamnese in den definierten Untersektionen angegeben sind, KANN O [0..1] dieses Element komplett entfallen. Ansonsten MUSS M [1..1] dieses Element strukturiert sein.

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...ese)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...ese)

Auswahl

0 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.16']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16 Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert (DYNAMIC)
hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.74']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74 Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert (DYNAMIC)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16 Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert (DYNAMIC)

(elg...ese)

wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.16']]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74 Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert (DYNAMIC)

(elg...ese)

wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.74']]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.98 Fachspezifische Anamnese (DYNAMIC)

(elg...ese)

Auswahl

0 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.49']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.49 Schwangerschaften - unkodiert (DYNAMIC)
hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.48']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48 Schwangerschaften - kodiert (DYNAMIC)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.49 Schwangerschaften - unkodiert (DYNAMIC)

(elg...ese)

wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.49']]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48 Schwangerschaften - kodiert (DYNAMIC)

(elg...ese)

wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.48']]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

Auswahl

0 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.50']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.50 Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert (DYNAMIC)
hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.60']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.60 Medizinische Geräte und Implantate - kodiert (DYNAMIC)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.50 Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert (DYNAMIC)

(elg...ese)

wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.50']]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.60 Medizinische Geräte und Implantate - kodiert (DYNAMIC)

(elg...ese)

wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.60']]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

Auswahl

0 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.52']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.52 Beeinträchtigungen - unkodiert (DYNAMIC)
hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.51']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51 Beeinträchtigungen - kodiert (DYNAMIC)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.52 Beeinträchtigungen - unkodiert (DYNAMIC)

(elg...ese)

wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.52']]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51 Beeinträchtigungen - kodiert (DYNAMIC)

(elg...ese)

wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.51']]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

Auswahl

0 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.53']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53 Impfungen - unkodiert (DYNAMIC)
hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.1']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1 Impfungen - kodiert (DYNAMIC)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53 Impfungen - unkodiert (DYNAMIC)

(elg...ese)

wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.53']]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1 Impfungen - kodiert (DYNAMIC)

(elg...ese)

wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.1']]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

Auswahl

0 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.54']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54 Lebensstil - unkodiert (DYNAMIC)
hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.55']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55 Lebensstil - kodiert (DYNAMIC)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54 Lebensstil - unkodiert (DYNAMIC)

(elg...ese)

wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.54']]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55 Lebensstil - kodiert (DYNAMIC)

(elg...ese)

wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.55']]

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...ese)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.2.1.3 Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.16

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2024‑05‑21 14:55:08

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_FruehereErkrankungenMassnahmenUnkodiert vom 2021‑02‑19 09:06:53
elgagab_section_FruehereErkrankungenMassnahmenUnkodiert vom 2019‑05‑22 09:25:38

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.1+20240628

Name

elgagab_section_FruehereErkrankungenMassnahmenUnkodiert

Bezeichnung

Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert

Beschreibung

Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten/der Patientin als auch Angaben über bisherige Maßnahmen und Komplikationen. Die einzelnen Angaben sollen nach Datum geordnet (tabellarisch) dargestellt werden.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16 Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert (2021‑02‑19 09:06:53)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16 Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert (2019‑05‑22 09:25:38)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.16"/>  <code code="11348-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Past illness Narrative"/>  <title>Frühere Erkrankungen und Maßnahmen</title>  <text>
    
  </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten.

(elg...ert)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...ert)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.16

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...ert)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...ert)

@code

st

1 … 1

F

11348-0

@codeSystem

oid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1

@codeSystemName

st

1 … 1

F

LOINC

@displayName

st

1 … 1

F

History of Past illness Narrative

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...ert)

CONF

Elementinhalt muss "Frühere Erkrankungen und Maßnahmen" sein

Variable let

Name

languageCode

Value

substring(/hl7:ClinicalDocument/hl7:languageCode/@code,1,2)

Schematron assert

role

error

test

not($languageCode='de') or (text()='Frühere Erkrankungen und Maßnahmen')

Meldung

The German title must MUST read 'Frühere Erkrankungen und Maßnahmen'

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(elg...ert)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements in andere Sprachen.</text>
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.2.1.4 Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.74

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 09:07:17

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_FruehereErkrankungenMassnahmenICD10Kodiert vom 2021‑02‑19 09:07:10
elgagab_section_FruehereErkrankungenMassnahmenICD10Kodiert vom 2020‑11‑05 13:41:39
elgagab_section_FruehereErkrankungenMassnahmenICD10Kodiert vom 2020‑01‑15 09:50:44

Status

Aktiv

Versions-Label

1.1.0+20201123

Name

elgagab_section_FruehereErkrankungenMassnahmenICD10Kodiert

Bezeichnung

Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert

Beschreibung

Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten/der Patientin als auch Angaben über bisherige Maßnahmen und Komplikationen. Die einzelnen Angaben sollen nach Datum geordnet (tabellarisch) dargestellt werden. Frühere Erkrankungen sollen mit ICD-10 kodiert werden.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 6 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.7	Containment	Problem Concern Entry (1.1.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.48	Containment	ELGA History of Procedures (1.0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.19	Containment	Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74 Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert (2020‑11‑05 13:41:39)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74 Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert (2020‑01‑15 09:50:44)

ref

at-cda-bbr-

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.3 Frühere Erkrankungen - kodiert (2019‑01‑18 09:18:50)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

<section moodCode="EVN" classCode="DOCSECT">
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.74"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.8"/>  <id root="1.2.3.999" extension="extension"/>  <code code="11348-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="HISTORY OF PAST ILLNESS"/>  <title>Frühere Erkrankungen und Maßnahmen</title>  <text/>  <entry typeCode="DRIV" contextConductionInd="true">
    
  </entry>  <entry>
    
  </entry>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...ert)

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...ert)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.74

hl7:templateId

II

1 … 1

M

IHE PCC History of Past Illness Section

(elg...ert)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.8

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...ert)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...ert)

@code

1 … 1

F

11348-0

@codeSystem

oid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1

@codeSystemName

st

1 … 1

F

LOINC

@displayName

st

1 … 1

F

HISTORY OF PAST ILLNESS

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

Der Titel der Sektion MUSS "Frühere Erkrankungen und Maßnahmen" lauten.

(elg...ert)

CONF

Elementinhalt muss "Frühere Erkrankungen und Maßnahmen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(elg...ert)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:entry

1 … *

M

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7 Problem Concern Entry (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt.

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.48 ELGA History of Procedures (DYNAMIC)

(elg...ert)

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt.

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt.

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements in andere Sprachen.</text>
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.2.1.4.1 Problem Concern Entry

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.3.7

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 12:55:33

Andere Versionen mit dieser Id:

atcdabbr_entry_ProblemConcern vom 2020‑11‑17 14:30:36
atcdabbr_entry_ProblemConcern vom 2019‑01‑18 10:05:27

Status

Aktiv

Versions-Label

1.1.0+20210219

Name

atcdabbr_entry_ProblemConcern

Bezeichnung

Problem Concern Entry

Beschreibung

Dieses generische Template kann in den speziellen Leitfäden spezifiziert werden.

Das Problem Concern Entry ("Bedenken") wird gemeinsam mit dem darin liegenden Problem Entry dazu verwendet, um medizinisch relevante Gesundheitsprobleme zu dokumentieren. Der Zweck des Problem Concern Entry besteht darin, die Nachverfolgung einer Erkrankung, Diagnose, eines Zustandes oder Symptoms ("Problem") zu unterstützen. Das Problem Concern Entry dient dabei als "Aufhänger" für das Problem, mit dem ausgedrückt wird, ob und wie lange das Problem ein relevantes "Bedenken" (engl. concern) darstellt. Im Wesentlichen wird das über die Elemente StatusCode und EffectiveTime ausgedrückt.

statusCode zeigt den Zustand an, in dem sich das angegebene "Bedenken" zum Zeitpunkt der Dokumentation befindet („aktiv“, „beendet“). Er unterscheidet sich vom Status des Gesundheitsproblems selbst ("Problem Status Observation" im "Problem Entry"), welches in der Vergangenheit liegen kann.
Beispielsweise können ein früherer Herzinfarkt oder eine überstandene Krebserkrankung weiter von Belang bleiben. Folgende Zustände sind vorgesehen:

active („Aktiv“): Beschreibung: Das Problem/Bedenken besteht noch und wird weiter beobachtet. Betrifft alle Gesundheitsprobleme, die nach wie vor von Belang sind. Ist nicht bekannt, ob das Bedenken noch besteht, ist von "active" auszugehen.
completed („Abgeschlossen“): Das Problem/Bedenken ist nicht mehr von Belang und wird auch nicht länger nachverfolgt.

effectiveTime definiert den Zeitbereich, in dem das zugrunde liegende Problem ein Bedenken darstellt bzw von Interesse ist. Der Zeitraum KANN mit dem effectiveTime des Problems (der Erkrankung) übereinstimmen oder auch nicht.

effectiveTime.low („Beginn des Bedenkens“): Entspricht dem Zeitpunkt, zu dem das Problem erstmals dokumentiert wurde (z.B. Eintragung in die Patientenakte).
effectiveTime.high („Ende des Bedenkens“): Gibt den Zeitpunkt an, seitdem das Problem nicht mehr von Interesse ist. Es MUSS vorhanden sein, wenn das Bedenken nicht mehr besteht (statusCode completed).

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7

Label

IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 6 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.17	Containment	Performer Body (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.13	Containment	Participant Body (1.0.1+20210628)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.6	Containment	Problem Entry (1.1.2)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.14	Containment	External Document Entry (1.0.1+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7 Problem Concern Entry (2020‑11‑17 14:30:36)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7 Problem Concern Entry (2019‑01‑18 10:05:27)

ref

at-cda-bbr-

Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2 eHDSI Problem Concern (DYNAMIC)

ref

epsos-

Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1 IHE Concern Entry (DYNAMIC)

ref

IHE-PCC-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.27 Problem act (DYNAMIC)

ref

ccd1-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 CDA Act (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<hl7:act classCode="ACT" moodCode="EVN">
  <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.7"/>  <hl7:templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.27"/>  <hl7:templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1"/>  <hl7:templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2"/>  <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <hl7:code nullFlavor="NA"/>  <hl7:statusCode code="active"/>  <hl7:effectiveTime>
    <hl7:low value="20190817121500+0200"/>  </hl7:effectiveTime>  <hl7:entryRelationship typeCode="SUBJ" contextConductionInd="true" inversionInd="false">
    
  </hl7:entryRelationship>  <hl7:reference typeCode="REFR">
    
  </hl7:reference></hl7:act>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

ELGA

IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.3.7

hl7:templateId

II

1 … 1

M

HL7 CCD Problem act

IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.1.27

hl7:templateId

II

1 … 1

M

IHE PCC Concern Entry

IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1

hl7:templateId

II

1 … 1

M

IHE PCC Problem Concern Entry

IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2

hl7:id

II

1 … 1

M

ID des Problem/Bedenken-Entry

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12

hl7:code

CE

1 … 1

R

Code des Problem/Bedenken-Entry.

IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

statusCode zeigt den Zustand an, in dem sich das angegebene "Bedenken" zum Zeitpunkt der Dokumentation befindet. Folgende Werte sind empfohlen:

active („Aktiv“): Beschreibung: Das Problem/Bedenken besteht noch und wird weiter beobachtet. Betrifft alle Gesundheitsprobleme, die nach wie vor von Belang sind. Ist nicht bekannt, ob das Bedenken noch besteht, ist von "active" auszugehen.
completed („Abgeschlossen“): Das Problem/Bedenken ist nicht mehr von Belang und wird auch nicht länger nachverfolgt.

Weitere statusCodes sind möglich (finden aber keine Anwendung in eHealth Austria):

suspended („Ausgesetzt“): Das Problem/Bedenken besteht noch, die Beobachtung wird aber derzeit ausgesetzt.
aborted („Abgebrochen“): Das Problem/Bedenken besteht noch (nicht gelöst/beigelegt), wird jedoch nicht länger verfolgt.

IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12

CONF

@code muss "active" sein

oder

@code muss "suspended" sein

oder

@code muss "completed" sein

oder

@code muss "aborted" sein

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

M

Zeitintervall in dem das Problem/Bedenken existent war/ist.

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

Anforderung in Abhängigkeit von „statusCode“:

Ist das Element statusCode auf „active“ oder „suspended“ gesetzt, muss das high-Element des Zeitintervalls weggelassen werden.

IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12

hl7:low

TS.DATE

1 … 1

R

Beginn des Intervalls, MUSS angegeben werden. Ist dieser Zeitpunkt nicht bekannt, kann er auch mit nullFlavor "UNK" angegeben werden.

IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12

hl7:high

TS.DATE

0 … 1

C

Ende des Intervalls.
MUSS angegeben werden, wenn statusCode "completed" oder "aborted". Ist dieser Zeitpunkt nicht bekannt, kann er auch mit nullFlavor "UNK" angegeben werden.
DARF NICHT bei „active“ oder „suspended“ angegeben werden.

IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12

Schematron assert

role

error

test

count(hl7:statusCode[@code='active'])=0 or count(hl7:effectiveTime/hl7:high)=0

Meldung

Ist das Element statusCode auf „active“ gesetzt, muss das high-Element des Zeitintervalls weggelassen werden.

hl7:performer

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.17 Performer Body (DYNAMIC)

IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12

hl7:author

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12

hl7:informant

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12

hl7:participant

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.13 Participant Body (DYNAMIC)

IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12

hl7:entryRelationship

1 … *

M

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 Problem Entry (DYNAMIC)

IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12

wo [@typeCode='SUBJ']

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

@inversionInd

bl

1 … 1

F

false

Constraint

Die an dieser Stelle gewählte Kardinalität von [1..*] dient vorrangig der Kompatibilität mit internationalen Vorgaben von HL7 CCD bzw. IHE PCC.

Für die Anwendung dieses Elements im Kontext spezieller Implementierungsleitfäden in Österreich wird die Kardinalität [1..1] STRENG EMPFHOLEN.

hl7:reference

0 … 1

R

Referenz auf einen weiteren Befund

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 External Document Entry (DYNAMIC)

IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12

@typeCode

cs

1 … 1

F

REFR

16.2.1.4.2 ELGA History of Procedures

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.3.48

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2023‑02‑03 10:25:36

Andere Versionen mit dieser Id:

ELGA_HistoryOfProcedures vom 2021‑02‑19 10:46:25
ELGA_HistoryOfProcedures vom 2019‑11‑29 13:57:37

Status

Entwurf

Versions-Label

1.0.1

Name

ELGA_HistoryOfProcedures

Bezeichnung

ELGA History of Procedures

Beschreibung

Entry zur codierten Darstellung von relevanten Eingriffen und Therapien wie Operationen und konservative Behandlungen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.48

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 5 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.2	Inklusion	Original Text Reference (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.15	Containment	Time Interval Information minimal (1.0.1+20210628)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.14	Containment	External Document Entry (1.0.1+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.48 ELGA History of Procedures (2021‑02‑19 10:46:25)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.48 ELGA History of Procedures (2019‑11‑29 13:57:37)

ref

at-cda-bbr-

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.13.3.5 ELGA Procedure (2017‑01‑28 14:53:47)

ref

elgabbr-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.306 CDA Procedure (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:procedure

(ELG...res)

@classCode

cs

1 … 1

F

PROC

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(ELG...res)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.3.48

hl7:id

II

0 … *

(ELG...res)

Auswahl

1 … 1

Ein Code zur Beschreibung des Eingriffs oder der Behandlung.

Angabe eines Codes aus der jeweils gültigen Gesamtversion des Leistungskataloges (Katalog medizinischer Einzelleistungen "MEL" und Katalog ambulanter Leistungen "KAL")
Liegen keine Eingriffe oder sonstige Behandlungen vor, enthält @value den entsprechenden Wert aus dem ValueSet ELGA_AbsentOrUnknownProcedures
Liegen keine Informationen vor, enthält @value den entsprechenden Wert aus dem ValueSet ELGA_AbsentOrUnknownProcedures.
Kann kein Code angegeben werden, wird nur über das Element <originalText> auf den narrativen Teil verwiesen.

Elemente in der Auswahl:

hl7:code[not(@nullFlavor)]
hl7:code[not(@nullFlavor)]
hl7:code[@nullFlavor='NA']
hl7:code[@nullFlavor='OTH']

hl7:code

CD

0 … 1

R

Codierte Angabe des Eingriffs oder der Behandlung auf Basis des jeweils gültigen Gesamtversion des Leistungskataloges (Katalog medizinischer Einzelleistungen "MEL" und Katalog ambulanter Leistungen "KAL").

(ELG...res)

wo [not(@nullFlavor)]

@code

cs

1 … 1

R

@codeSystem

oid

1 … 1

R

Eingefügt

0 … 1

R

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC)

Eingegebener Freitext, der die Grundlage der im Entry angegebenen Information ist.
Das Element verweist auf die Stelle im Textbereich (section.text), in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.

hl7:originalText

ED

0 … 1

R

Textinhalt, der codiert wurde.

(ELG...res)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

Die Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente.

(ELG...res)

@value

1 … 1

R

Schematron assert

role

error

test

starts-with(@value,'#')

Meldung

The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element.

hl7:qualifier

CR

0 … 1

Qualifier zur genaueren Beschreibung des Problems. In diesem Fall für die Seitenlokalisation

(ELG...res)

hl7:name

CV

1 … 1

M

(ELG...res)

@code

CONF

1 … 1

F

7

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.3.7.1.0 (Sciphox)

hl7:value

CD

1 … 1

R

(ELG...res)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.176 ELGA_Seitenlokalisation (DYNAMIC)

hl7:translation

CD (extensible)

0 … 1

Dieses Feld wird verwendet, wenn Codes aus einem abweichenden ValueSet angegeben werden,

z.B. für Übersetzungen in alternative Codesysteme.

(ELG...res)

hl7:code

CD

0 … 1

R

Keine Behandlungen oder keine Information über Behandlungen.

(ELG...res)

wo [not(@nullFlavor)]

@code

cs

1 … 1

R

@codeSystem

oid

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.193 ELGA_AbsentOrUnknownProcedures (DYNAMIC)

Eingefügt

0 … 1

R

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC)

Eingegebener Freitext, der die Grundlage der im Entry angegebenen Information ist.
Das Element verweist auf die Stelle im Textbereich (section.text), in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.

hl7:originalText

ED

0 … 1

R

Textinhalt, der codiert wurde.

(ELG...res)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

Die Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente.

(ELG...res)

@value

1 … 1

R

Schematron assert

role

error

test

starts-with(@value,'#')

Meldung

The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element.

hl7:translation

CD (extensible)

0 … 1

Dieses Feld wird verwendet, wenn Codes aus einem abweichenden ValueSet angegeben werden,

z.B. für Übersetzungen in alternative Codesysteme.

(ELG...res)

hl7:code

CD

0 … 1

Uncodierte Angabe

(ELG...res)

wo [@nullFlavor='NA']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC)

Eingegebener Freitext, der die Grundlage der im Entry angegebenen Information ist.
Das Element verweist auf die Stelle im Textbereich (section.text), in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.

hl7:originalText

ED

1 … 1

M

Textinhalt, der codiert wurde.

(ELG...res)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

Die Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente.

(ELG...res)

@value

1 … 1

R

Schematron assert

role

error

test

starts-with(@value,'#')

Meldung

The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element.

hl7:code

CD

0 … 1

Codierte Angabe ohne passenden Code

(ELG...res)

wo [@nullFlavor='OTH']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

OTH

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC)

Eingegebener Freitext, der die Grundlage der im Entry angegebenen Information ist.
Das Element verweist auf die Stelle im Textbereich (section.text), in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.

hl7:originalText

ED

1 … 1

M

Textinhalt, der codiert wurde.

(ELG...res)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

Die Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente.

(ELG...res)

@value

1 … 1

R

Schematron assert

role

error

test

starts-with(@value,'#')

Meldung

The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element.

hl7:translation

CD

1 … *

M

Dieses Feld wird verwendet, wenn Codes aus einem abweichenden Value Set angegeben werden.

z. B. für Übersetzungen in alternative Codesysteme oder wenn kein geeigneter Code im vorgegebene VS vorhanden ist.

(ELG...res)

hl7:statusCode

CS

0 … 1

Status der Procedure:
Erlaubte Werte sind: completed | active | aborted | cancelled

Anmerkung: Für das ELGA Patient Summary werden nur Prozeduren im Status "active" und "complete" herangezogen.
Für andere Dokumente sind alle vier Statuswerte zulässig.

(ELG...res)

CONF

@code muss "completed" sein

oder

@code muss "active" sein

oder

@code muss "aborted" sein

oder

@code muss "cancelled" sein

hl7:effectiveTime

IVL_TS

0 … 1

Stellt die Zeit dar, zu der die Procedure stattfand (@moodCode=EVN) oder zu der die Procedure geplant ist (@moodCode=INT)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.15 Time Interval Information minimal (DYNAMIC)

(ELG...res)

hl7:approachSiteCode

CD

0 … *

Anatomische Herangehensweise

(ELG...res)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.197 ELGA_ProcedureApproachSite (DYNAMIC)

hl7:targetSiteCode

CD

0 … *

Anatomische Bezeichnung für das Ziel des Eingriffes

(ELG...res)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.196 ELGA_TargetSite (DYNAMIC)

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(ELG...res)

hl7:informant

0 … *

R

Quelle der Information.

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(ELG...res)

hl7:reference

0 … 1

R

Hier werden Verweise auf externe Dokumente zu dieser Procedure angegeben.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 External Document Entry (DYNAMIC)

(ELG...res)

16.2.1.5 Fachspezifische Anamnese

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.98

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2024‑05‑21 15:21:34

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_FachspezifischeAnamnese vom 2021‑02‑19 09:05:57
elgagab_section_FachspezifischeAnamnese vom 2020‑09‑25 10:33:00

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.1+20240628

Name

elgagab_section_FachspezifischeAnamnese

Bezeichnung

Fachspezifische Anamnese

Beschreibung

Diese Sektion dient zur Angaben der fachspezifischen Anamnese.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.98

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.98 Fachspezifische Anamnese (2021‑02‑19 09:05:57)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.98 Fachspezifische Anamnese (2020‑09‑25 10:33:00)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.98"/>  <code code="FachAnamnse" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections" displayName="Fachspezifische Anamnese"/>  <title>Fachspezifische Anamnese</title>  <text/>  <author>
    
  </author>  <informant>
    
  </informant></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...ese)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...ese)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.98

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...ese)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...ese)

@code

CONF

1 … 1

F

FachAnamnse

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

@codeSystemName

1 … 1

F

ELGA_Sections

@displayName

1 … 1

F

Fachspezifische Anamnese

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...ese)

CONF

Elementinhalt muss "Fachspezifische Anamnese" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Diese Sektion dient zur Angaben der fachspezifischen Anamnese. In dieser Sektion sind nur fachspezifische Inhalte anzugeben, welche in den anderen Sub-Sektionen der Sektion Anamnese nicht angegeben werden können.

(elg...ese)

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...ese)

hl7:informant

0 … *

R

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...ese)

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...ese)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.2.1.6 Schwangerschaften - unkodiert

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.49

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 10:35:39

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_SchwangerschaftenUnkodiert vom 2019‑11‑07 09:35:59

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201105

Name

elgagab_section_SchwangerschaftenUnkodiert

Bezeichnung

Schwangerschaften - unkodiert

Beschreibung

Die Sektion "Schwangerschaften" enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle Schwangerschaft und erwarteten Geburtstermin.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.49

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-195	Schwangerschaften	Datensatz

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.49 Schwangerschaften - unkodiert (2019‑11‑07 09:35:59)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.49"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="10162-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of pregnancies Narrative"/>  <title>Schwangerschaften</title>  <text>
    (Optionaler Abschnitt)    <br/>    <table>
      <tbody>
        <tr>
          <td>Aktuelle Schwangerschaft</td>          <td>Errechneter Geburtstermin: 2.3.2018</td>        </tr>        <tr>
          <td>Schwangerschaften gesamt</td>          <td>4</td>        </tr>        <tr>
          <td>Lebendgeburten</td>          <td>2</td>        </tr>        <tr>
          <td>Spontanabortus</td>          <td>1</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text>  <author/>  <informant/></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...ert)


	elgagab-dataelement-195	Schwangerschaften	Datensatz

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...ert)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.49

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...ert)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...ert)

@code

CONF

1 … 1

F

10162-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

History of pregnancies Narrative

hl7:title

ST

1 … 1

M

Schwangerschaften

(elg...ert)

CONF

Elementinhalt muss "Schwangerschaften" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Die Sektion "Schwangerschaften" enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle Schwangerschaft und erwarteten Geburtstermin.

(elg...ert)

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:informant

0 … *

R

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.2.1.7 Schwangerschaften - kodiert

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.48

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑01‑28 14:40:37

Andere Versionen mit dieser Id:

atcdabrr_section_SchwangerschaftenKodiert vom 2019‑12‑04 15:23:33

Status

Aktiv

Versions-Label

1.1.0+20210304

Name

atcdabrr_section_SchwangerschaftenKodiert

Bezeichnung

Schwangerschaften - kodiert

Beschreibung

Die Sektion "Schwangerschaften" enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle Schwangerschaft und erwarteten Geburtstermin.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 5 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.44	Containment	Aktuelle Schwangerschaft Entry (1.1.2+20240628)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.46	Containment	Bisherige Schwangerschaften Entry (1.1.0+20210304)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48 Schwangerschaften - kodiert (2019‑12‑04 15:23:33)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

<hl7:section>
  <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.48"/>  <hl7:templateId root="2.16.840.1.113883.10.22.3.11"/>  <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <hl7:code code="10162-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <hl7:title>Schwangerschaften</hl7:title>  <hl7:text>
    (Optionaler Abschnitt)    <hl7:br/>    <hl7:table>
      <hl7:tbody>
        <hl7:tr>
          <hl7:td>Aktuelle Schwangerschaft</hl7:td>          <hl7:td>Errechneter Geburtstermin: 2.3.2018</hl7:td>        </hl7:tr>        <hl7:tr>
          <hl7:td>Schwangerschaften
gesamt</hl7:td>          <hl7:td>4</hl7:td>        </hl7:tr>        <hl7:tr>
          <hl7:td>Lebendgeburten</hl7:td>          <hl7:td>2</hl7:td>        </hl7:tr>        <hl7:tr>
          <hl7:td>Spontanabortus</hl7:td>          <hl7:td>1</hl7:td>        </hl7:tr>      </hl7:tbody>    </hl7:table>  </hl7:text>  <hl7:author>
    
  </hl7:author>  <hl7:informant>
    
  </hl7:informant>  <hl7:entry typeCode="DRIV" contextConductionInd="true">
    
  </hl7:entry>  <hl7:entry typeCode="DRIV" contextConductionInd="true">
    
  </hl7:entry>  <hl7:component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </hl7:component></hl7:section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

1 … 1

M

(atc...ert)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(atc...ert)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.48

hl7:templateId

II

1 … 1

M

IHE IPS History of Pregnancy Section

(atc...ert)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.22.3.11

hl7:id

II

0 … 1

R

Eindeutige ID der Sektion

(atc...ert)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(atc...ert)

@code

CONF

1 … 1

F

10162-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

Schwangerschaften

(atc...ert)

CONF

Elementinhalt muss "Schwangerschaften" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Die Sektion "Schwangerschaften" enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle Schwangerschaft und erwarteten Geburtstermin.

(atc...ert)

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(atc...ert)

hl7:informant

0 … *

R

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(atc...ert)

hl7:entry

1 … 1

M

In diesem Entry ist dokumentiert, ob aktuell eine Schwangerschaft vorliegt.
Falls ja, können auch Angaben zum erwarteten Geburtstermin gemacht werden.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44 Aktuelle Schwangerschaft Entry (DYNAMIC)

(atc...ert)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt.

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … *

R

Dieses Entry dokumentiert Daten zu bisher aufgetretenen Schwangerschaften wie z.B. die Anzahl an Lebendgeburten.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46 Bisherige Schwangerschaften Entry (DYNAMIC)

(atc...ert)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt.

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(atc...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.2.1.7.1 Aktuelle Schwangerschaft Entry

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.3.44

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2024‑05‑21 15:33:03

Andere Versionen mit dieser Id:

atcdabbr_entry_AktuelleSchwangerschaft vom 2022‑03‑14 11:21:52
atcdabbr_entry_AktuelleSchwangerschaft vom 2021‑01‑26 13:52:14
atcdabbr_entry_AktuelleSchwangerschaft vom 2019‑11‑25 12:59:03

Status

Aktiv

Versions-Label

1.1.2+20240628

Name

atcdabbr_entry_AktuelleSchwangerschaft

Bezeichnung

Aktuelle Schwangerschaft Entry

Beschreibung

Informationen über eine aktuelle Schwangerschaft.

Angegeben wird ein Kennzeichen (ja/nein/unbekannt).
Liegt eine aktuelle Schwangerschaft vor, kann auch der voraussichtliche Geburtstermin angegeben werden (Schätzung oder Berechnung nach letzter Regelblutung oder Eisprung) sowie das Datum der Schätzung/Berechnung.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 6 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.2	Inklusion	Original Text Reference (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.1	Inklusion	Narrative Text Reference (1.0.1+20210512)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.45	Containment	Erwartetes Geburtsdatum Entry (1.1.0+20210304)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.14	Containment	External Document Entry (1.0.1+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44 Aktuelle Schwangerschaft Entry (2022‑03‑14 11:21:52)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44 Aktuelle Schwangerschaft Entry (2021‑01‑26 13:52:14)

ref

at-cda-bbr-

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44 Aktuelle Schwangerschaft Entry (2019‑11‑25 12:59:03)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<hl7:observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.44"/>  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.22.4.27"/>  <hl7:code displayName="Pregnancy Status" codeSystemName="LOINC" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" code="82810-3"/>  <hl7:text>
    <reference value="#xxx"/>  </hl7:text>  <hl7:statusCode code="completed"/>  <hl7:effectiveTime>
    <hl7:low value="20200101010155+0100"/>  </hl7:effectiveTime>  <hl7:value xsi:type="CE" codeSystemName="LOINC" displayName="Pregnant" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" code="LA15173-0"/>  <hl7:author>
    
  </hl7:author>  <hl7:informant>
    
  </hl7:informant>  <hl7:entryRelationship typeCode="COMP">
    
  </hl7:entryRelationship>  <hl7:reference>
    
  </hl7:reference></hl7:observation>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(atc...aft)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(atc...aft)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.3.44

hl7:templateId

II

1 … 1

M

IPS Pregnancy Status Observation

(atc...aft)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.22.4.27

hl7:code

CD.IPS

1 … 1

M

(atc...aft)

@displayName

st

0 … 1

F

Pregnancy Status

@codeSystemName

st

0 … 1

F

LOINC

@codeSystem

oid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1

@code

cs

1 … 1

F

82810-3

Eingefügt

0 … 1

R

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC)

hl7:originalText

ED

0 … 1

R

Textinhalt, der codiert wurde.

(atc...aft)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

Die Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente.

(atc...aft)

@value

1 … 1

R

Schematron assert

role

error

test

starts-with(@value,'#')

Meldung

The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element.

hl7:translation

CD

0 … *

Hier können Code-Übersetzungen, aus dem selben Codesystem oder auch aus weiteren Codesystemen, bereitgestellt werden.

(atc...aft)

@code

cs

1 … 1

R

@codeSystem

uid

1 … 1

R

@codeSystemName

st

0 … 1

@displayName

st

0 … 1

ips:designation

ST

0 … *

Hier können sprachliche Übersetzungen des hier verwendeten Codes bereitgestellt werden.

(atc...aft)

@language

cs

1 … 1

R

Eingefügt

0 … 1

R

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 Narrative Text Reference (DYNAMIC)

hl7:text

ED

0 … 1

R

(atc...aft)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

Die Referenz auf den entsprechenden Text im menschenlesbaren Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts mit Zusatzinformationen umschließen.

Alternativ kann @value auch mit dem url-scheme "http" oder "https" beginnen.

(atc...aft)

@value

1 … 1

R

Schematron assert

role

error

test

starts-with(@value,'#') or starts-with(@value,'http')

Meldung

The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element, or begin with the 'http' or 'https' url-scheme.

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(atc...aft)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

R

Zeitpunkt der Beobachtung
Die Angabe des high-Elements entfällt.

(atc...aft)

hl7:low

IVXB_TS

1 … 1

M

(atc...aft)

hl7:high

IVXB_TS

NP

(atc...aft)

hl7:value

CE

1 … 1

R

Im Element value wird der Status der Schwangerschaft angegeben.

(atc...aft)

@xsi:type

1 … 1

F

CE

@codeSystemName

st

0 … 1

@displayName

st

0 … 1

@codeSystem

oid

1 … 1

R

@code

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.52 elgagab_PregnancyStatus_VS (DYNAMIC)

hl7:translation

CD

0 … *

Hier können Code-Übersetzungen, aus dem selben Codesystem oder auch aus weiteren Codesystemen, bereitgestellt werden.

(atc...aft)

@code

cs

1 … 1

R

@codeSystem

uid

1 … 1

R

@codeSystemName

st

0 … 1

@displayName

st

0 … 1

ips:designation

ST

0 … *

Hier können sprachliche Übersetzungen des hier verwendeten Codes bereitgestellt werden.

(atc...aft)

@language

cs

1 … 1

R

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(atc...aft)

hl7:informant

0 … *

R

Quelle der Information.
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(atc...aft)

hl7:entryRelationship

0 … 1

R

Angabe des errechneten Geburtstermins
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.45 Erwartetes Geburtsdatum Entry (DYNAMIC)

(atc...aft)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:reference

0 … *

R

Hier werden Verweise auf externe Dokumente zu dieser Schwangerschaft angegeben.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 External Document Entry (DYNAMIC)

(atc...aft)

16.2.1.7.2 Bisherige Schwangerschaften Entry

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.3.46

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑01‑27 11:00:27

Andere Versionen mit dieser Id:

atcdabbr_entry_BisherigeSchwangerschaften vom 2019‑11‑25 13:30:42

Status

Aktiv

Versions-Label

1.1.0+20210304

Name

atcdabbr_entry_BisherigeSchwangerschaften

Bezeichnung

Bisherige Schwangerschaften Entry

Beschreibung

Informationen über bisherige Schwangerschaften.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 5 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.2	Inklusion	Original Text Reference (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.1	Inklusion	Narrative Text Reference (1.0.1+20210512)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.14	Containment	External Document Entry (1.0.1+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46 Bisherige Schwangerschaften Entry (2019‑11‑25 13:30:42)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

<hl7:observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.46"/>  <hl7:templateId root="2.16.840.1.113883.10.22.4.28"/>  <hl7:code code="11636-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="[#] Births.live"/>  <hl7:text>
    <hl7:reference value="#xxx"/>  </hl7:text>  <hl7:statusCode code="completed"/>  <hl7:value xsi:type="INT" value="3"/>  <hl7:author>
    
  </hl7:author>  <hl7:informant>
    
  </hl7:informant>  <hl7:reference>
    
  </hl7:reference></hl7:observation>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(atc...ten)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(atc...ten)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.3.46

hl7:templateId

II

1 … 1

M

IPS Pregnancy Outcome Observation

(atc...ten)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.22.4.28

hl7:code

CE.IPS

1 … 1

M

Der Code gibt an, welche Art von Information bezüglich bisheriger Schwangerschaften enthalten sind.

(atc...ten)

@code

cs

1 … 1

R

@codeSystem

uid

1 … 1

R

@codeSystemName

st

0 … 1

@displayName

st

0 … 1

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.203 ELGA_PregnanciesSummary (DYNAMIC)

Eingefügt

0 … 1

R

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC)

hl7:originalText

ED

0 … 1

R

Textinhalt, der codiert wurde.

(atc...ten)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

Die Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente.

(atc...ten)

@value

1 … 1

R

Schematron assert

role

error

test

starts-with(@value,'#')

Meldung

The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element.

hl7:translation

CD

0 … *

Hier können Code-Übersetzungen, aus dem selben Codesystem oder auch aus weiteren Codesystemen, bereitgestellt werden.

(atc...ten)

@code

cs

1 … 1

R

@codeSystem

uid

1 … 1

R

@codeSystemName

st

0 … 1

@displayName

st

0 … 1

ips:designation

ST

0 … *

Hier können sprachliche Übersetzungen des hier verwendeten Codes bereitgestellt werden.

(atc...ten)

@language

cs

1 … 1

R

Eingefügt

0 … 1

R

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 Narrative Text Reference (DYNAMIC)

hl7:text

ED

0 … 1

R

(atc...ten)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

Die Referenz auf den entsprechenden Text im menschenlesbaren Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts mit Zusatzinformationen umschließen.

Alternativ kann @value auch mit dem url-scheme "http" oder "https" beginnen.

(atc...ten)

@value

1 … 1

R

Schematron assert

role

error

test

starts-with(@value,'#') or starts-with(@value,'http')

Meldung

The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element, or begin with the 'http' or 'https' url-scheme.

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(atc...ten)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:value

INT

1 … 1

R

Enthält im @value den dem Element code entsprechenden Wert

(atc...ten)

@xsi:type

1 … 1

F

INT

@value

1 … 1

R

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(atc...ten)

hl7:informant

0 … *

R

Quelle der Information.

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(atc...ten)

hl7:reference

0 … *

R

Hier werden Verweise auf externe Dokumente zu den Schwangerschaften angegeben.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 External Document Entry (DYNAMIC)

(atc...ten)

16.2.1.8 Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.50

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 10:35:30

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_ImplantateUnkodiert vom 2019‑11‑07 09:56:08

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201105

Name

elgagab_section_ImplantateUnkodiert

Bezeichnung

Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert

Beschreibung

Diese Sektion enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll.

Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc sind nicht notwendigerweise anzuführen. Wenn Heilbehelfe angegeben werden, dann in dieser Sektion.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.50

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-196	Medizinische Geräte & Implantate	Datensatz

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.50 Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert (2019‑11‑07 09:56:08)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Implantat vorhanden

<hl7:section>
  <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.50"/>  <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <hl7:code code="46264-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <hl7:title>Medizinische Geräte und Implantate</hl7:title>  <hl7:text>
    <hl7:table>
      <hl7:thead>
        <hl7:tr>
          <cda:th styleCode="xELGA_colw:30">Gerät / Implantat</cda:th>          <cda:th styleCode="xELGA_colw:10">Seit</cda:th>          <cda:th styleCode="xELGA_colw:30">Seriennummer</cda:th>          <cda:th>Zusatzinformation</cda:th>        </hl7:tr>      </hl7:thead>      <hl7:tbody>
        <hl7:tr ID="al-1">
          <hl7:td>
            <hl7:content styleCode="xELGA_blue">Transgingiviales Implantat</hl7:content>          </hl7:td>          <hl7:td>2015</hl7:td>          <hl7:td>UDI HIBCC: Serial# XYZ456789012345678, Lot# LOT123456789012345</hl7:td>          <hl7:td>M2 rechts oben</hl7:td>        </hl7:tr>      </hl7:tbody>    </hl7:table>  </hl7:text>  <hl7:author>
    
  </hl7:author>  <hl7:informant>
    
  </hl7:informant>  <hl7:component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </hl7:component></hl7:section>

Beispiel

Keine medizinischen Geräte oder Implantate

<hl7:section>
  <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.50"/>  <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <hl7:code code="46264-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <hl7:title>Medizinische Geräte und Implantate</hl7:title>  <hl7:text>
    <hl7:table>
      <hl7:tbody>
        <hl7:tr ID="al-3">
          <hl7:td>
            <hl7:content styleCode="Bold">Kein medizinisches Gerät / kein Implantat in Situ</hl7:content>          </hl7:td>        </hl7:tr>      </hl7:tbody>    </hl7:table>  </hl7:text>  <hl7:author>
    
  </hl7:author>  <hl7:informant>
    
  </hl7:informant>  <hl7:component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </hl7:component></hl7:section>

Beispiel

Keine Information über medizinische Geräte oder Implantate

<hl7:section>
  <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.50"/>  <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <hl7:code code="46264-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <hl7:title>Medizinische Geräte und Implantate</hl7:title>  <hl7:text>
    <hl7:table>
      <hl7:tbody>
        <hl7:tr ID="al-3">
          <hl7:td>
            <hl7:content styleCode="Bold">Keine Information über medizinische Geräte oder Implantate verfügbar</hl7:content>          </hl7:td>        </hl7:tr>      </hl7:tbody>    </hl7:table>  </hl7:text>  <hl7:author>
    
  </hl7:author>  <hl7:informant>
    
  </hl7:informant>  <hl7:component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </hl7:component></hl7:section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...ert)


	elgagab-dataelement-196	Medizinische Geräte & Implantate	Datensatz

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...ert)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.50

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...ert)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...ert)

@code

CONF

1 … 1

F

46264-8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...ert)

CONF

Elementinhalt muss "Medizinische Geräte und Implantate" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Dieses Element enthält die intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist, in tabellarischer Darstellung.

(elg...ert)

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:informant

0 … *

R

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.2.1.9 Medizinische Geräte und Implantate - kodiert

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.60

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 11:57:50

Andere Versionen mit dieser Id:

atcdabrr_section_MedizinischeGeraeteUndImplantateKodiert vom 2019‑11‑21 12:45:03

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20210219

Name

atcdabrr_section_MedizinischeGeraeteUndImplantateKodiert

Bezeichnung

Medizinische Geräte und Implantate - kodiert

Beschreibung

Diese Sektion enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll.

Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc sind nicht notwendigerweise anzuführen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.60

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.39	Containment	Medical Device Entry (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.60 Medizinische Geräte und Implantate - kodiert (2019‑11‑21 12:45:03)

ref

at-cda-bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.22.3.6 IPS Medical Devices Section (DYNAMIC)

ref

hl7ips-

Beispiel

Implantat vorhanden

<hl7:section>
  <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.60"/>  <hl7:templateId root="2.16.840.1.113883.10.22.3.6"/>  <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <hl7:code code="46264-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <hl7:title>Medizinische Geräte und Implantate</hl7:title>  <hl7:text>
    <hl7:table>
      <hl7:thead>
        <hl7:tr>
          <cda:th styleCode="xELGA_colw:30">Gerät / Implantat</cda:th>          <cda:th styleCode="xELGA_colw:10">Seit</cda:th>          <cda:th styleCode="xELGA_colw:30">Seriennummer</cda:th>          <cda:th>Zusatzinformation</cda:th>        </hl7:tr>      </hl7:thead>      <hl7:tbody>
        <hl7:tr ID="al-1">
          <hl7:td>
            <hl7:content styleCode="xELGA_blue">Transgingiviales Implantat</hl7:content>          </hl7:td>          <hl7:td>2015</hl7:td>          <hl7:td>UDI HIBCC: Serial# XYZ456789012345678, Lot# LOT123456789012345</hl7:td>          <hl7:td>M2 rechts oben</hl7:td>        </hl7:tr>      </hl7:tbody>    </hl7:table>  </hl7:text>  <hl7:author>
    
  </hl7:author>  <hl7:informant>
    
  </hl7:informant>  <hl7:entry typeCode="DRIV">
    
  </hl7:entry>  <hl7:component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </hl7:component></hl7:section>

Beispiel

Keine medizinischen Geräte oder Implantate

<hl7:section>
  <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.60"/>  <hl7:templateId root="2.16.840.1.113883.10.22.3.6"/>  <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <hl7:code code="46264-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <hl7:title>Medizinische Geräte und Implantate</hl7:title>  <hl7:text>
    <hl7:table>
      <hl7:tbody>
        <hl7:tr ID="al-3">
          <hl7:td>
            <hl7:content styleCode="Bold">Kein medizinisches Gerät / kein Implantat in Situ</hl7:content>          </hl7:td>        </hl7:tr>      </hl7:tbody>    </hl7:table>  </hl7:text>  <hl7:author>
    
  </hl7:author>  <hl7:informant>
    
  </hl7:informant>  <hl7:entry typeCode="DRIV">
    
  </hl7:entry>  <hl7:component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </hl7:component></hl7:section>

Beispiel

Keine Information über medizinische Geräte oder Implantate

<hl7:section>
  <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.60"/>  <hl7:templateId root="2.16.840.1.113883.10.22.3.6"/>  <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <hl7:code code="46264-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <hl7:title>Medizinische Geräte und Implantate</hl7:title>  <hl7:text>
    <hl7:table>
      <hl7:tbody>
        <hl7:tr ID="al-3">
          <hl7:td>
            <hl7:content styleCode="Bold">Keine Information über medizinische Geräte oder Implantate verfügbar</hl7:content>          </hl7:td>        </hl7:tr>      </hl7:tbody>    </hl7:table>  </hl7:text>  <hl7:author>
    
  </hl7:author>  <hl7:informant>
    
  </hl7:informant>  <hl7:entry typeCode="DRIV">
    
  </hl7:entry>  <hl7:component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </hl7:component></hl7:section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(atc...ert)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(atc...ert)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.60

hl7:templateId

II

1 … 1

M

IPS Medical Devices Section

(atc...ert)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.22.3.6

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(atc...ert)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(atc...ert)

@code

CONF

1 … 1

F

46264-8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(atc...ert)

CONF

Elementinhalt muss "Medizinische Geräte und Implantate" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Dieses Element enthält die intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist, in tabellarischer Darstellung.

(atc...ert)

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(atc...ert)

hl7:informant

0 … *

R

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(atc...ert)

hl7:entry

1 … *

M

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.39 Medical Device Entry (DYNAMIC)

(atc...ert)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt.

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(atc...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.2.1.9.1 Medical Device Entry

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.3.39

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 12:52:04

Andere Versionen mit dieser Id:

atcdabbr_entry_MedicalDevice vom 2019‑11‑21 13:08:26

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20210219

Name

atcdabbr_entry_MedicalDevice

Bezeichnung

Medical Device Entry

Beschreibung

Dieses Entry beschreibt das medizinisches Gerät oder Implantat, das vom Patienten zur Zeit verwendet wird.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.39

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.14	Containment	External Document Entry (1.0.1+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.39 Medical Device Entry (2019‑11‑21 13:08:26)

ref

at-cda-bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.22.4.26 IPS Medical Device (DYNAMIC)

ref

hl7ips-

Beispiel

Codierte Angabe eines Implantates

<hl7:supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
  <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.39"/>  <hl7:templateId root=" 2.16.840.1.113883.10.22.4.26"/>  <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <hl7:text>
    <hl7:reference value="#myRef"/>  </hl7:text>  <hl7:effectiveTime>
    <hl7:low value="20110310"/>  </hl7:effectiveTime>  <hl7:author>
    
  </hl7:author>  <hl7:informant>
    
  </hl7:informant>  <hl7:participant typeCode="DEV">
    <hl7:participantRole classCode="MANU">
      <hl7:id/>      <hl7:playingDevice classCode="DEV" determinerCode="INSTANCE">
        <hl7:code value="413766009" displayName="Cardiovascular stent" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96">
          <hl7:originalText>
            <hl7:reference value="#myRef2"/>          </hl7:originalText>        </hl7:code>      </hl7:playingDevice>    </hl7:participantRole>  </hl7:participant>  <hl7:reference>
    
  </hl7:reference></hl7:supply>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:supply

(atc...ice)

@classCode

cs

1 … 1

F

SPLY

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(atc...ice)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.3.39

hl7:templateId

II

1 … 1

M

IPS Medical Device

(atc...ice)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.22.4.26

hl7:id

II

0 … *

R

(atc...ice)

hl7:text

ED

0 … 1

R

Dieses Element enthält nur einen Verweise auf die Informationen für dieses Gerät im narrativen Teil

(atc...ice)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

(atc...ice)

@value

1 … 1

R

Verweis auf die Informationen für dieses Gerät im narrativen Teil.

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

R

Dieses Element enthält den Zeitpunkt der Versorgung des Patienten.
Im Fall eines Implantats ist hier Datum und Zeit der Implantation anzugeben.
Da nur aktuelle verwendete Geräte oder Implantate anzugeben sind, entfällt die Angabe des high-Wertes.

(atc...ice)

hl7:low

IVXB_TS

1 … 1

R

Dieses Element enthält den Zeitpunkt der Versorgung des Patienten.
Im Fall eines Implantats ist hier Datum und Zeit der Implantation anzugeben.
Erlaubter nullFlavor: UNK

(atc...ice)

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(atc...ice)

hl7:informant

0 … *

R

Quelle der Information.

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(atc...ice)

hl7:participant

1 … 1

M

In diesem Element wird das konkrete Gerät oder Implantat angegeben.

(atc...ice)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DEV

hl7:participantRole

1 … 1

R

(atc...ice)

@classCode

cs

1 … 1

F

MANU

hl7:id

0 … *

R

Angabe der Identifikationnummer, z.B. Seriennummer des Geräts oder Implantats, UDI (Unique Device Identification).

(atc...ice)

hl7:playingDevice

1 … 1

R

(atc...ice)

@classCode

cs

1 … 1

F

DEV

@determinerCode

cs

1 … 1

F

INSTANCE

hl7:code

CE

1 … 1

R

Der Geräte-Code beschreibt den Typ des Geräts oder Implantats (zum Beispiel Armprothese, arterieller Stent).

Hat der Patient kein medizinisches Gerät oder Implantat: Wert aus ELGA_AbsentOrUnknownDevices
Liegen keine Informationen bezüglich Geräten oder Implantaten vor: Wert aus ELGA_AbsentOrUnknownDevices
Ist keine codierte Angabe für das medizinische Gerät oder Implantat möglich, wird im Element <originalText> der Verweis auf den narrativen Teil angegeben.
ansonsten: Wert aus ELGA_MedicalDevices

(atc...ice)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.192 ELGA_AbsentOrUnknownDevices (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.190 ELGA_MedicalDevices (DYNAMIC)

Beispiel

Kein medizinisches Gerät oder Implantat

Beispiel

Keine Information bezüglich Geräten oder Implantaten

Beispiel

Narrative Angabe

Beispiel

Codierte Angabe des Geräts

hl7:originalText

ED

0 … 1

(atc...ice)

hl7:reference

TEL

1 … 1

R

Verweis auf die Angabe des medizinischen Geräts oder Implantats im narrtiven Teil.

(atc...ice)

hl7:translation

CD

0 … 1

Dieses Feld wird verwendet, wenn Codes aus einem abweichenden Value Set angegeben werden.

z.B. für Übersetzungen in alternative Codesysteme oder wenn kein geeigneter Code im vorgegebene Value Set vorhanden ist.

(atc...ice)

hl7:reference

0 … 1

R

Hier werden Verweise auf externe Dokumente zu den medizinischen Geräten oder Implantaten angegeben.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 External Document Entry (DYNAMIC)

(atc...ice)

16.2.1.10 Beeinträchtigungen - unkodiert

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.52

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 09:03:48

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_BeeintraechtigungenUnkodiert vom 2019‑11‑07 10:05:12

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201105

Name

elgagab_section_BeeintraechtigungenUnkodiert

Bezeichnung

Beeinträchtigungen - unkodiert

Beschreibung

Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.52

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-198	Beeinträchtigungen	Datensatz

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.52 Beeinträchtigungen - unkodiert (2019‑11‑07 10:05:12)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.52"/>  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.22.3.8"/>  <code code="47420-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Functional status assessment note"/>  <title>Beeinträchtigungen</title>  <text>
    <list>
      <item>Taubheit linkes Ohr</item>      <item>Taubheitsgefühl und Sensitivitätsstärungen linker Arm</item>    </list>  </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...ert)


	elgagab-dataelement-198	Beeinträchtigungen	Datensatz

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...ert)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.52

hl7:templateId

II

1 … 1

M

HL7 IPS Functional Status Section

(elg...ert)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.22.3.8

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...ert)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...ert)

@code

CONF

1 … 1

F

47420-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...ert)

CONF

Elementinhalt muss "Beeinträchtigungen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

In diesem Element werden Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen hinterlegt.

(elg...ert)

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:informant

0 … *

R

Quelle der Information.

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.2.1.11 Beeinträchtigungen - kodiert

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.51

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2024‑05‑21 15:37:17

Andere Versionen mit dieser Id:

cdagab_section_BeeintraechtigungenKodiert vom 2021‑02‑19 09:03:57
cdagab_section_BeeintraechtigungenKodiert vom 2019‑11‑07 10:03:23

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.1+20240628

Name

cdagab_section_BeeintraechtigungenKodiert

Bezeichnung

Beeinträchtigungen - kodiert

Beschreibung

Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.47	Containment	Functional Status Entry (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51 Beeinträchtigungen - kodiert (2021‑02‑19 09:03:57)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51 Beeinträchtigungen - kodiert (2019‑11‑07 10:03:23)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.51"/>  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.22.3.8"/>  <code code="47420-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Functional status assessment note"/>  <title>Beeinträchtigungen</title>  <text>
    <list>
      <item>Taubheit linkes Ohr</item>      <item>Taubheitsgefühl und Sensitivitätsstärungen linker Arm</item>    </list>  </text>  <entry typeCode="DRIV">
    
  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(cda...ert)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(cda...ert)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.51

hl7:templateId

II

1 … 1

M

HL7 IPS Functional Status Section

(cda...ert)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.22.3.8

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(cda...ert)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(cda...ert)

@code

CONF

1 … 1

F

47420-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

(cda...ert)

CONF

Elementinhalt muss "Beeinträchtigungen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

In diesem Element werden I nformationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen hinterlegt.

(cda...ert)

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(cda...ert)

hl7:informant

0 … *

R

Quelle der Information.

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(cda...ert)

hl7:entry

1 … *

M

Maschinenlesbare Form der Informationen
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.47 Functional Status Entry (DYNAMIC)

(cda...ert)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt.

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(cda...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.2.1.11.1 Functional Status Entry

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.3.47

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 12:43:46

Andere Versionen mit dieser Id:

atcdabbr_entry_FunctionalStatus vom 2019‑11‑26 13:33:51

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20210219

Name

atcdabbr_entry_FunctionalStatus

Bezeichnung

Functional Status Entry

Beschreibung

Entry zur codierten Erfassung der Beeinträchtigungen

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.47

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.14	Containment	External Document Entry (1.0.1+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.47 Functional Status Entry (2019‑11‑26 13:33:51)

ref

at-cda-bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.22.4.43 IPS Survey Observation (DYNAMIC)

ref

hl7ips-

Beispiel

Strukturbeispiel

<hl7:observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false">
  <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.47"/>  <hl7:templateId root="2.16.840.1.113883.10.22.4.43"/>  <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <hl7:code code="284773001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Ability to Care for Self"/>  <hl7:statusCode code="completed"/>  <hl7:effectiveTime>
    <hl7:low value="201611"/>    <hl7:high value="201811"/>  </hl7:effectiveTime>  <hl7:value xsi:type="CD" nullFlavor="NA">
    <hl7:originalText>
      <hl7:reference value="tel:+1-12345678"/>    </hl7:originalText>  </hl7:value>  <hl7:author>
    
  </hl7:author>  <hl7:informant>
    
  </hl7:informant>  <hl7:reference>
    
  </hl7:reference></hl7:observation>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(atc...tus)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

@negationInd

bl

0 … 1

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(atc...tus)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.3.47

hl7:templateId

II

1 … 1

M

HL7 IPS Survey Observation

(atc...tus)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.22.4.43

hl7:id

II

0 … *

(atc...tus)

hl7:code

CD

1 … 1

M

(atc...tus)

@code

cs

1 … 1

F

284773001

@codeSystem

oid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96

@codeSystemName

st

0 … 1

F

SNOMED CT

@displayName

st

0 … 1

F

Ability to Care for Self

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(atc...tus)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

R

Zeitspanne für das Problem.

(atc...tus)

hl7:value

1 … 1

R

(atc...tus)

@xsi:type

1 … 1

F

CD

Constraint

Ist keine codierte Angabe für die vorliegende Beeinträchtigung möglich, MUSS, M [1..1] im Element <originalText> der Verweis auf den narrativen Teil angegeben sein.
Gleichzeitig MUSS, R [1..1], für /value/@nullFlavor = "NA" strukturiert sein.

Beispiel

hl7:originalText

1 … 1

R

(atc...tus)

hl7:reference

TEL

1 … 1

R

Verweis auf die Beschreibung der Beeinträchtigung im narrativen Teil.

(atc...tus)

hl7:author

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(atc...tus)

hl7:informant

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(atc...tus)

hl7:reference

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 External Document Entry (DYNAMIC)

(atc...tus)

16.2.1.12 Impfungen - unkodiert

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.53

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 09:30:25

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_ImpfungenUnkodiert vom 2019‑11‑07 10:17:19

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201105

Name

elgagab_section_ImpfungenUnkodiert

Bezeichnung

Impfungen - unkodiert

Beschreibung

Diese Sektion enthält die relevanten Impfungen, die dem Patienten verabreicht wurden.
Pro Sektion können mehrere Impfungen enthalten sein. Alle Inhalte sind verpflichtend strukturiert in den darunterliegenden Entries anzugeben.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53 Impfungen - unkodiert (2019‑11‑07 10:17:19)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.53"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="11369-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Immunization Narrative"/>  <title>Impfungen</title>  <text>
    <table ID="sbdm-1">
      <tbody>
        <tr>
          <td styleCode="xELGA_colw:20">Impfung gegen:</td>          <td>
            <content ID="target-1">Frühsommer-Meningoencephalitis</content>          </td>        </tr>        
      </tbody>    </table>  </text>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...ert)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

ELGA

(elg...ert)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.53

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...ert)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

Code der Sektion. Fixer Wert "11369-6"

(elg...ert)

@code

CONF

1 … 1

F

11369-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

History of Immunization Narrative

hl7:title

ST

1 … 1

M

Die Überschrift dieses Kapitels muss lauten: 'Impfungen'

(elg...ert)

CONF

Elementinhalt muss "Impfungen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Alle relevanten Informationen werden hier tabellarisch dargestellt.
Form: zweispaltig, erste Spalte enthält den Namen des Datenelements, die zweite Spalte den Inhalt.
z.B.: Impfung gegen: Frühsommer-Meningoencephalitis

(elg...ert)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des "text"-Elements in andere Sprachen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.2.1.13 Impfungen - kodiert

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.1

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 11:46:43

Andere Versionen mit dieser Id:

atcdabrr_section_ImpfungenKodiert vom 2017‑03‑11 18:38:41

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20210219

Name

atcdabrr_section_ImpfungenKodiert

Bezeichnung

Impfungen - kodiert

Beschreibung

Diese Sektion enthält die Impfungen, die dem Patienten verabreicht wurden.
Pro Sektion können mehrere Impfungen enthalten sein. Alle Inhalte sind verpflichtend strukturiert in den darunterliegenden Entries anzugeben.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.3.1	Containment	Immunization Entry (2.0.1+20240628)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.28	Containment	Immunization Entry Impfung nicht angegeben (2.0.1+20240628)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1 Impfungen - kodiert (2017‑03‑11 18:38:41)

ref

at-cda-bbr-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.6 Immunization section (DYNAMIC)

ref

ccd1-

Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.23 IHE Immunizations Section (2013‑12‑20)

ref

IHE-PCC-

Beispiel

Strukturbeispiel

<hl7:section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
  <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.1"/>  <hl7:templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.6"/>  <hl7:templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.23"/>  <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <hl7:code code="11369-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="HISTORY OF IMMUNIZATIONS"/>  <hl7:title>Impfungen</hl7:title>  <text>
    <table ID="sbdm-1">
      <tbody>
        <tr>
          <td styleCode="xELGA_colw:20">Impfung gegen:</td>          <td>
            <content ID="target-1">Frühsommer-Meningoencephalitis</content>          </td>        </tr>        
      </tbody>    </table>  </text>  
  <hl7:entry typeCode="DRIV" contextConductionInd="true">
    
  </hl7:entry>  
  <hl7:entry typeCode="DRIV">
    
  </hl7:entry>  <hl7:component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </hl7:component></hl7:section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(atc...ert)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

ELGA

(atc...ert)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.1

hl7:templateId

II

1 … 1

M

HL7 CCD Immunization section

(atc...ert)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.1.6

hl7:templateId

II

1 … 1

M

IHE PCC Immunizations Section

(atc...ert)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.23

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion (optional)

(atc...ert)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

Code der Sektion. Fixer Wert "11369-6"

(atc...ert)

@code

CONF

1 … 1

F

11369-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@displayName

1 … 1

F

HISTORY OF IMMUNIZATIONS

hl7:title

ST

1 … 1

M

Der Titel der Sektion MUSS lauten: 'Impfungen'

(atc...ert)

CONF

Elementinhalt muss "Impfungen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Die narrative Beschreibung in diesem Kapitel wird automatisch aus den kodierten Elementen erstellt.
Alle relevanten Informationen werden hier tabellarisch dargestellt.
Form: zweispaltig, erste Spalte enthält den Namen des Datenelements, die zweite Spalte den Inhalt.
z.B.: Impfung gegen: Frühsommer-Meningoencephalitis

(atc...ert)

Auswahl

1 … *

Elemente in der Auswahl:

hl7:entry[hl7:substanceAdministration/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.3.1']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1 Immunization Entry (DYNAMIC)
hl7:entry[hl7:substanceAdministration/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.3.28']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28 Immunization Entry Impfung nicht angegeben (DYNAMIC)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1 Immunization Entry (DYNAMIC)

(atc...ert)

wo [hl7:substanceAdministration/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.3.1']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt.

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28 Immunization Entry Impfung nicht angegeben (DYNAMIC)

(atc...ert)

wo [hl7:substanceAdministration/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.3.28']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt.

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des "text"-Elements in andere Sprachen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(atc...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.2.1.13.1 Immunization Entry

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.3.1

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2024‑05‑21 15:48:03

Andere Versionen mit dieser Id:

atcdabbr_entry_Immunization vom 2023‑01‑23 12:29:18
atcdabbr_entry_Immunization vom 2022‑01‑25 14:21:09
atcdabbr_entry_Immunization vom 2021‑08‑04 13:02:28
atcdabbr_entry_Immunization vom 2021‑05‑20 08:43:35
atcdabbr_entry_Immunization vom 2021‑05‑19 15:07:24
atcdabbr_entry_Immunization vom 2021‑05‑17 14:08:25
atcdabbr_entry_Immunization vom 2021‑05‑04 08:23:05
atcdabbr_entry_Immunization vom 2021‑02‑19 12:46:49
atcdabbr_entry_Immunization vom 2019‑01‑16 16:12:57

Status

Aktiv

Versions-Label

2.0.1+20240628

Name

atcdabbr_entry_Immunization

Bezeichnung

Immunization Entry

Beschreibung

Enthält die Dokumentation einer einzelnen Impfung (einzelne Verabreichung eines Impfstoffes).
Wird die Nachtragung einer Impfung dokumentiert, MUSS dies durch das Element participant/@typeCode = "ENT" gekennzeichnet sein (M [1..1]).

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 15 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.1	Inklusion	Narrative Text Reference (1.0.1+20210512)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.32	Containment	Vaccine Product (2.0.0+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.31	Containment	Vaccine Product nicht angegeben (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.21	Containment	Performer Body - Impfende Person (1.0.2+20220103)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.8	Containment	Author Body - e-Impfpass (2.0.0+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.14	Containment	Participant Body - Transcriber (1.1.0+20220103)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.44	Containment	Participant Body - Verifier (2.0.0+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.46	Containment	Participant Body - Authorized Editor (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.47	Containment	Participant Body - Data Enterer (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.2	Containment	Immunization Target Entry (2.0.0+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.5	Containment	Immunization Billability Entry (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.168	Containment	Zusatzklassifikation (1.0.2+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.14	Containment	External Document Entry (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.10	Containment	Immunization Schedule Entry (2.0.0+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1 Immunization Entry (2023‑01‑23 12:29:18)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1 Immunization Entry (2021‑05‑20 08:43:35)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1 Immunization Entry (2021‑02‑19 12:46:49)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1 Immunization Entry (2019‑01‑16 16:12:57)

ref

at-cda-bbr-

Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12 eHDSI Immunizations (DYNAMIC)

ref

epsos-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.24 Medication activity (DYNAMIC)

ref

ccd1-

Beispiel

Neue Impfung - Minimalbeispiel für Update Immunisierungsstatus

Beispiel

Impfung - Vollständig für Kompletter Immunisierungsstatus

Beispiel

Nachtragung einer Impfung (z.B. aus Papier-Impfpass)

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:substanceAdministration

(atc...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

SBADM

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

@negationInd

bl

1 … 1

F

false

In ELGA werden keine unerwünschten Impfungen dokumentiert, daher ist der negationInd immer "false".

hl7:templateId

II

1 … 1

M

ELGA

(atc...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.3.1

hl7:templateId

II

1 … 1

M

HL7 CCD Medication activity

(atc...ion)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.1.24

hl7:templateId

II

1 … 1

M

IHE Immunizations Entry

(atc...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12

hl7:id

II

1 … 1

M

Id der einzelnen Impfung, auf die referenziert werden kann (z.B. für Updates).
OID und/oder Extension werden von der GDA-Software generiert, Eindeutigkeit ist unbedingt zu wahren.

(atc...ion)

hl7:code

CD

1 … 1

M

(atc...ion)

@code

cs

1 … 1

F

IMMUNIZ

@codeSystem

oid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.4

@codeSystemName

st

1 … 1

F

ActCode

@displayName

st

0

NP

NP/nicht anwesend

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 Narrative Text Reference (DYNAMIC)

hl7:text

ED

1 … 1

M

(atc...ion)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

Die Referenz auf den entsprechenden Text im menschenlesbaren Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts mit Zusatzinformationen umschließen.

Alternativ kann @value auch mit dem url-scheme "http" oder "https" beginnen.

(atc...ion)

@value

1 … 1

R

Schematron assert

role

error

test

starts-with(@value,'#') or starts-with(@value,'http')

Meldung

The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element, or begin with the 'http' or 'https' url-scheme.

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

Fester Wert "completed"

(atc...ion)

@code

cs

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

TS.AT.VAR

1 … 1

M

Impfzeitpunkt: Datum inklusive Zeitpunkt der Durchführung der Impfung.
bzw.
Impfdatum: Datum der Durchführung der Impfung ohne Zeitangabe. Bitte bei der Anzeige beachten, das keine (erfundene) Zeitangabe gemacht wird, wie z.B. "00:00".

(atc...ion)

wo [not(@nullFlavor)]

Constraint

Im Fall der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" ohne Nachtrag MUSS der Impfzeitpunkt entweder im Format YYYYMMDD (taggenau) oder YYYYMMDDhhmmss[+/-]HHMM (sekundengenau mit Zeitzone) angegeben werden.

Im Fall der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" mit Nachtrag KANN der Impfzeitpunkt zusätzlich auch im Format YYYY (jahrgenau) oder YYYYMM (monatsgenau) strukturiert sein.

hl7:routeCode

CE

0 … 1

Die Art der Anwendung (des Impfstoffes) z.B. subkutan, intramuskulär.

(atc...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.14581 HL7_RouteOfAdministration (DYNAMIC)

hl7:approachSiteCode

CD

1 … 1

R

Der Ort der Anwendung bzw. die Körperstelle, an der die Impfung angewendet wurde.

Wird nicht verwendet!

Für dieses Element wird daher immer der nullFlavor='NA' angegeben.

(atc...ion)

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:doseQuantity[not(hl7:low|hl7:high|@nullFlavor)]
hl7:doseQuantity[@nullFlavor='UNK']

hl7:doseQuantity

IVL_PQ

0 … 1

Menge des Wirkstoffs des verabreichten Arzneimittels (Mengenangabe aus Fachinformation).
Mit doseQuantity als IVL_PQ, aber als PQ instantiiert.

Hinweis: Die tatsächlich verabreichte Menge kann dokumentiert werden, falls von Fachinformation abweichend. Falls zwei Impfdosen verabreicht werden ("zwei Packungen"), gibt es zwei Möglichkeiten der Dokumentation:

Wenn die Packungen dieselbe Chargennummer besitzen: Verabreichte Menge verdoppeln, nur eine Impfung dokumentieren (zwei Impfungen mit derselben Chargennummer werden von der zentralen Applikation als Duplikat erkannt und ignoriert).
Wenn zwei unterschiedliche Chargennummern verimpft werden, können beide jeweils als eine eigene Impfung mit derselben Dosiskennung und demselben Impfdatum gespeichert werden.

(atc...ion)

wo [not(hl7:lowoder
hl7:highoder
@nullFlavor)]

@value

1 … 1

R

Dosierung bzw. Menge des verabreichten Impfstoffes.

@unit

cs

0 … 1

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)

Constraint

Im Fall der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" ohne Nachtrag MUSS, M [1..1], die tatsächlich verabreichte Menge dokumentiert werden, WENN von Fachinformation abweichend verabreicht wurde.

In allen anderen Fällen MUSS, R [1..1] das Element vorhanden sein und KANN mit nullFlavor = "UNK" strukturiert werden.

hl7:low

IVXB_PQ

NP

(atc...ion)

hl7:center

PQ

NP

(atc...ion)

hl7:width

PQ

NP

(atc...ion)

hl7:high

IVXB_PQ

NP

(atc...ion)

hl7:doseQuantity

IVL_PQ

0 … 1

(atc...ion)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:consumable[hl7:manufacturedProduct/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.9.32']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.32 Vaccine Product (DYNAMIC)
hl7:consumable[hl7:manufacturedProduct/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.9.31']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.31 Vaccine Product nicht angegeben (DYNAMIC)

Constraint

Im Fall der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" ohne Nachtragung MUSS, M [1..1], das Element den Vorgaben des Template "Vaccine Product" (templateId 1.2.40.0.34.6.0.11.9.32) folgen.
In allen anderen Fällen kann das Element auch entsprechend dem Template "Vaccine Product nicht angegeben" (templateId 1.2.40.0.34.6.0.11.9.31) strukturiert sein.

hl7:consumable

0 … 1

Impfstoff.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.32 Vaccine Product (DYNAMIC)

(atc...ion)

wo [hl7:manufacturedProduct/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.9.32']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

CSM

hl7:consumable

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.31 Vaccine Product nicht angegeben (DYNAMIC)

(atc...ion)

wo [hl7:manufacturedProduct/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.9.31']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

CSM

hl7:performer

0 … 1

C

"Impfende Person": Jene Person, die die Impfung durchführt, z.B. ein Arzt oder eine Hebamme bzw. DGKS im übertragenen Wirkungsbereich.

Bei Strukturierung des Elements entspricht performer/assignedEntity/representedOrganization/addr dem Impfort.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.21 Performer Body - Impfende Person (DYNAMIC)

(atc...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

PRF

Constraint

Im Fall der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" ohne Nachtragung

MUSS dieses Element angegeben sein, WENN sich der Performer von der für die Impfung verantwortlichen Person (author) unterscheidet.

In allen anderen Fällen KANN, das Element auch komplett entfallen.

Wird dieses Element strukturiert wird, SOLL in performer/assignedEntity/representedOrganization/addr der Impfort angegeben werden, soweit er bekannt ist (R [0..1]).

hl7:author

0 … 1

C

"Medizinisch verantwortliche Person": Die Person, die für die Impfung und ihre Dokumentation letztlich verantwortlich ist, z.B. der verantwortliche Arzt.

Wird der "Performer Body - Impfende Person" nicht strukturiert, dann entspricht author/assignedAuthor/representedOrganization/addr dem Impfort.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.8 Author Body - e-Impfpass (DYNAMIC)

(atc...ion)

Constraint

Der Author MUSS verpflichtend angegeben werden bei:

einer neuen Impfung (Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" ohne Nachtragung) (M [1..1]) oder
einer Selbsteintragung einer Impfung durch den Bürger (M [1..1]).

Bei einem Nachtrag (Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" mit Nachtragung) KANN das Element auch komplett entfallen (O [0..1]).

Wird dieses Element strukturiert und wird die "Impfende Person" (performer) nicht angegeben, SOLL in author/assignedAuthor/representedOrganization/addr der Impfort angegeben werden, soweit er bekannt ist (R [0..1]).

hl7:informant

0 … 1

C

Verpflichtende Angabe, falls die Impfung durch den/die Bürger/in selbst eingetragen wird.

Anmerkung: Selbsteingetragene Impfungen sind als solche gekennzeichnet und dienen Gesundheitsdiensteanbietern nur zur Information.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(atc...ion)

Constraint

Im Falle einer Selbsteintragung einer Impfung durch den/die Bürger/in MUSS der Informant M [1..1] und der darin enthaltene relatedEntity.code M [1..1] mit "SELF" angeben werden.

In allen anderen Fällen wird der Informant nicht angegeben (NP).

hl7:participant

0 … 1

C

Nachtragende Person (Datenverarbeitende Person)

Die Person / Gerät, die Daten für den Impfpass dokumentiert. Nur für Nachtragung relevant.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.14 Participant Body - Transcriber (DYNAMIC)

(atc...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

ENT

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

Constraint

Im Fall der Nachtragung einer Immunisierung mittels der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" MUSS, M [1..1] dieses Element angegeben sein.
Im Fall der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" ohne Nachtragung ist dieses Element NICHT ERLAUBT (NP [0..0]).
Im Fall der Dokumentenklasse "Kompletter Immunisierungsstatus" KANN dieses Element angegeben sein (O [0..1]).

hl7:participant

0 … 1

C

Korrigierende Person (Datenverarbeitende Person)
Die Person / Gerät, die Daten im e-Impfpass korrigiert.

Anmerkung: Nur spezielle gesetzlich festgelegte Rollen dürfen Korrekturen an Einträgen anderer GDA durchführen und werden von der Zentralen Anwendung beim entsprechenden Eintrag im Kompletten Immunisierungsstatus als korrigierende Person angeführt.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.44 Participant Body - Verifier (DYNAMIC)

(atc...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

VRF

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

Constraint

In der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" ist die Angabe einer korrigierende Person NICHT erlaubt (NP [0...0]).
In der Dokumentenklasse "Kompletter Immunisierungsstatus" MUSS die korrigierende Person angegeben werden (M [1..1]), wenn eine neue Version eines "Update Immunisierungsstatus" nicht den ursprünglichen document.author enthält (Korrektur durch Behörde).
Alle durch Behörden korrigierten Einträge scheinen dauerhaft im Kompletten Immunisierungsstatus mit korrigierender Person auf, sonst ist die korrigierende Person verboten (NP).

hl7:participant

0 … 1

C

Berechtigter bearbeitender GDA (OID aus dem GDA-Index).

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.46 Participant Body - Authorized Editor (DYNAMIC)

(atc...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

AUT

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

Constraint

In der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" ist die Angabe NICHT erlaubt (NP [0...0]).
In der Dokumentenklasse "Kompletter Immunisierungsstatus" KANN der berechtigte bearbeitende GDA angegeben werden ([0..1]), wenn die OID aus dem GDA-Index des document.author des zugrundeliegenden "Update Immunisierungsstatus" vorliegt.

hl7:participant

0 … 1

C

"Eintragende Person": Die dokumentierende Person (z.B. Medizinische Dokumentationsassistenz, Schreibkraft) (OID aus dem GDA-Index).

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.47 Participant Body - Data Enterer (DYNAMIC)

(atc...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

ENT

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

Constraint

In der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" ist die Angabe NICHT erlaubt (NP [0...0]).
In der Dokumentenklasse "Kompletter Immunisierungsstatus" KANN die dokumentierende Person (ClinicalDocument/dataEnterer) aus dem jeweiligen "Update Immunisierungsstatus" in den entsprechenden entry."Participant Body - Data Enterer" übernommen werden ([0..1]).

hl7:entryRelationship

1 … *

M

"Impfziel": Immunisierung gegen eine bestimmte Krankheit oder einen Erreger.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.2 Immunization Target Entry (DYNAMIC)

(atc...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

RSON

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:entryRelationship

0 … 1

C

Abrechenbarkeit.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.5 Immunization Billability Entry (DYNAMIC)

(atc...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

Constraint

Ist nur im Falle der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" ohne Nachtragung zulässig.
In allen anderen Fällen MUSS dieses Element komplett entfallen.

Schematron assert

role

error

test

/hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.0.2'] and not(ancestor::*/hl7:participant/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.9.14'])

Meldung

Das Element entryRelationship/act/templateId/@root='1.2.40.0.34.6.0.11.3.5' ist NICHT ERLAUBT.

hl7:entryRelationship

C

Zusatzklassifikation

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.168 Zusatzklassifikation (DYNAMIC)

(atc...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

Constraint

Impfsetting:

Im Fall der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" ohne Nachtrag MUSS in diesem Element das Impfsetting angegeben sein (M [1..1]).
Im Fall der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" mit Nachtrag ist die Angabe eines Impfsettings optional (O [0..1]).
In allen anderen Fällen ist die Angabe des Impfsettings optional (O [0..*]).

Im Fall der Dokumentenklasse " Update Immunisierungsstatus " KANN in diesem Element das Impfprogramm angegeben werden im Rahmen dessen die Impfung verabreicht wurde (O [0..1]) .

hl7:reference

0 … 1

C

Referenz auf das zugrundeliegende CDA-Dokument der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" mit dem dieses Immunization Entry ursprünglich vom GDA gespeichert wurde.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 External Document Entry (DYNAMIC)

(atc...ion)

wo [hl7:externalDocument [hl7:code [@code = '11369-6']]]

@typeCode

cs

1 … 1

F

REFR

Constraint

Im Fall der Dokumentenklasse "Kompletter Immunisierungsstatus" MUSS dieses Element angegeben sein (M [1..1]).

In allen anderen Fällen KANN das Element auch komplett entfallen (R [0..1]).

hl7:reference

0 … 1

R

Referenz auf das Impfzertifikat zu dieser Impfung.

Hinweis: Die Angabe des Impfzertifikats wird ab 01.07.2023 technisch nicht mehr unterstützt.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 External Document Entry (DYNAMIC)

(atc...ion)

wo [not(hl7:externalDocument [hl7:code [@code = '11369-6']])]

@typeCode

cs

1 … 1

F

REFR

Constraint

Bei Referenz auf ein Impfzertifikat gelten für das External Document Entry folgende constraints:

externalDocument/code MUSS mit den Attributen

@code == "308707006"
@codeSystem == "2.16.840.1.113883.6.96"
@displayName == "Zertifikat"

strukturiert sein.

externalDocument/code/translation/code MUSS mit den Attributen

@code == "DGC-V"
@codeSystem == "1.2.40.0.34.5.183"
@displayName == "Impfzertifikat"

strukturiert sein.

hl7:precondition

1 … 1

M

Impfschema. Die Angabe eines Impfschemas ist verpflichtend.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.10 Immunization Schedule Entry (DYNAMIC)

(atc...ion)

@typeCode

cs

0 … 1

F

PRCN

Schematron assert

role

error

test

not(/hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.0.2']) or hl7:doseQuantity

Meldung

Das Element doseQuantity MUSS vorhanden und KANN mit nullFlavor "UNK" strukturiert sein.

Schematron assert

role

error

test

not(/hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.0.2'] and not( hl7:participant/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.9.14'])) or hl7:consumable/hl7:manufacturedProduct/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.9.32']

Meldung

Das Element consumable/manufacturedProduct/templateId/@root='1.2.40.0.34.6.0.11.9.32' MUSS vorhanden sein.

Schematron assert

role

error

test

not(/hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.0.2'] and not(hl7:participant/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.9.14'])) or hl7:author

Meldung

Das Element author MUSS vorhanden sein.

Schematron assert

role

error

test

not(/hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.0.4']) or hl7:reference/hl7:externalDocument/hl7:code/hl7:translation[@code = '87273-9']

Meldung

Das Element reference MUSS vorhanden sein.

Schematron assert

role

error

test

not(/hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.0.2'] and hl7:participant/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.9.44'])

Meldung

Das Element participant[@typeCode='VRF'] DARF NICHT vorhanden sein.

Schematron assert

role

error

test

not(/hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.0.2'] and hl7:participant/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.9.46'])

Meldung

Das Element participant[@typeCode='AUT'] DARF NICHT vorhanden sein.

Schematron assert

role

error

test

not(/hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.0.2'] and hl7:participant/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.9.47'])

Meldung

Das Element participant[@typeCode='ENT'] DARF NICHT vorhanden sein.

16.2.1.13.2 Immunization Entry Impfung nicht angegeben

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.3.28

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2024‑05‑22 08:12:20

Andere Versionen mit dieser Id:

atcdabbr_entry_ImmunizationImpfungNichtAngegeben vom 2023‑04‑05 10:29:26
atcdabbr_entry_ImmunizationImpfungNichtAngegeben vom 2022‑03‑10 14:13:21
atcdabbr_entry_ImmunizationImpfungNichtAngegeben vom 2021‑10‑28 13:41:54
atcdabbr_entry_ImmunizationImpfungNichtAngegeben vom 2021‑10‑28 13:28:46
atcdabbr_entry_ImmunizationImpfungNichtAngegeben vom 2021‑10‑28 13:24:48
atcdabbr_entry_ImmunizationImpfungNichtAngegeben vom 2021‑04‑30 08:09:24
atcdabbr_entry_ImmunizationImpfungNichtAngegeben vom 2021‑02‑19 12:46:59
atcdabbr_entry_ImmunizationImpfungNichtAngegeben vom 2019‑08‑13 12:59:09
atcdabbr_entry_ImmunizationImpfungNichtAngegeben vom 2019‑08‑13 12:59:02

Status

Aktiv

Versions-Label

2.0.1+20240628

Name

atcdabbr_entry_ImmunizationImpfungNichtAngegeben

Bezeichnung

Immunization Entry Impfung nicht angegeben

Beschreibung

Dokumentiert, dass keine Impfung verabreicht wurde.

Dieses Entry wird weder im Stylesheet angezeigt, noch in der zentralen e-Impfpass-Anwendung gespeichert - ist aber für IHE PCC-Konformität notwendig.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.1	Inklusion	Narrative Text Reference (1.0.1+20210512)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.31	Containment	Vaccine Product nicht angegeben (1.0.0+20210219)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28 Immunization Entry Impfung nicht angegeben (2023‑04‑05 10:29:26)

ref

at-cda-bbr-

Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28 Immunization Entry Impfung nicht angegeben (2022‑03‑10 14:13:21)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28 Immunization Entry Impfung nicht angegeben (2021‑10‑28 13:24:48)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28 Immunization Entry Impfung nicht angegeben (2021‑02‑19 12:46:59)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28 Immunization Entry Impfung nicht angegeben (2019‑08‑13 12:59:09)

ref

at-cda-bbr-

Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12 eHDSI Immunizations (DYNAMIC)

ref

epsos-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.24 Medication activity (DYNAMIC)

ref

ccd1-

Beispiel

keine Impfung (für Update Immunisierungsstatus ohne Impfung)

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:substanceAdministration

(atc...ben)

@classCode

cs

1 … 1

F

SBADM

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

@negationInd

bl

1 … 1

F

false

In ELGA werden keine unerwünschten Impfungen dokumentiert, daher ist der negationInd immer "false".

hl7:templateId

II

1 … 1

M

ELGA

(atc...ben)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.3.28

hl7:templateId

II

1 … 1

M

Medication activity

(atc...ben)

wo [@root='2.16.840.1.113883.10.20.1.24']

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.1.24

hl7:templateId

II

1 … 1

M

IHE Immunizations Entry

(atc...ben)

wo [@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12']

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12

hl7:id

II

1 … 1

M

ID auf die referenziert werden kann (z.B. für Updates).
OID und/oder Extension werden von der GDA-Software generiert, Eindeutigkeit ist unbedingt zu wahren.

(atc...ben)

@root

uid

1 … 1

R

@extension

st

0 … 1

hl7:code

CD

1 … 1

M

Fixer Wert: 90351000119108, "Vaccination not done (situation)"

(atc...ben)

@code

cs

1 … 1

F

90351000119108

@codeSystem

oid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96

@codeSystemName

st

1 … 1

F

SNOMED CT

@displayName

st

1 … 1

F

Vaccination not done (situation)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 Narrative Text Reference (DYNAMIC)

hl7:text

ED

1 … 1

M

(atc...ben)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

Die Referenz auf den entsprechenden Text im menschenlesbaren Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts mit Zusatzinformationen umschließen.

Alternativ kann @value auch mit dem url-scheme "http" oder "https" beginnen.

(atc...ben)

@value

1 … 1

R

Schematron assert

role

error

test

starts-with(@value,'#') or starts-with(@value,'http')

Meldung

The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element, or begin with the 'http' or 'https' url-scheme.

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

Fester Wert "completed"

(atc...ben)

@code

cs

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

TS.AT.TZ

1 … 1

R

Fester Wert: nullFlavor "UNK"

(atc...ben)

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

hl7:routeCode

CE

1 … 1

R

Die Art der Anwendung (des Impfstoffes), z.B. subkutan, intramuskulär.
Wird nicht verwendet! Für dieses Element wird daher immer der nullFlavor='NA' angegeben.

(atc...ben)

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

hl7:approachSiteCode

CD

1 … 1

R

Der Ort der Anwendung bzw. die Körperstelle, an der die Impfung angewendet wurde.
Wird nicht verwendet! Für dieses Element wird daher immer der nullFlavor='NA' angegeben.

(atc...ben)

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

hl7:consumable

1 … 1

M

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.31 Vaccine Product nicht angegeben (DYNAMIC)

(atc...ben)

@typeCode

cs

1 … 1

F

CSM

16.2.1.14 Lebensstil - unkodiert

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.54

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 09:28:15

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_LebensstilUnkodiert vom 2019‑11‑07 10:24:07

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201105

Name

elgagab_section_LebensstilUnkodiert

Bezeichnung

Lebensstil - unkodiert

Beschreibung

Diese Sektion dient der Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder Rauchen. Bei der Angabe von Werten, auf einen Abusus hindeuten, soll auf Konsistenz mit den Angaben in den Diagnosen geachtet werden.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-200	Lebensstil	Datensatz

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54 Lebensstil - unkodiert (2019‑11‑07 10:24:07)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.54"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="29762-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Social history Narrative"/>  <title>Lebensstil</title>  <text>
    <table>
      <tbody>
        <tr>
          <td>Alkohol</td>          <td>2 Gläser pro Tag</td>        </tr>        <tr>
          <td>Nikotin</td>          <td>Nichtraucher</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...ert)


	elgagab-dataelement-200	Lebensstil	Datensatz

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...ert)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.54

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...ert)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...ert)

@code

CONF

1 … 1

F

29762-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Social history Narrative

hl7:title

ST

1 … 1

M

Lebensstil

(elg...ert)

CONF

Elementinhalt muss "Lebensstil" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Section text

(elg...ert)

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:informant

0 … *

R

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

16.2.1.15 Lebensstil - kodiert

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.55

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 09:29:47

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_LebensstilKodiert vom 2021‑02‑19 09:28:25
elgagab_section_LebensstilKodiert vom 2020‑10‑23 09:37:10
elgagab_section_LebensstilKodiert vom 2019‑11‑07 10:26:21

Status

Aktiv

Versions-Label

1.1.0+20201123

Name

elgagab_section_LebensstilKodiert

Bezeichnung

Lebensstil - kodiert

Beschreibung

Diese Sektion dient der Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder Rauchen. Bei der Angabe von Werten, auf einen Abusus hindeuten, soll auf Konsistenz mit den Angaben in den Diagnosen geachtet werden.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-200	Lebensstil	Datensatz

Benutzt

Benutzt 7 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.41	Containment	Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry (1.1.1+20240628)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.40	Containment	Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry (1.1.1+20240628)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.43	Containment	Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry (1.1.1+20240628)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.42	Containment	Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry (1.1.1+20240628)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55 Lebensstil - kodiert (2020‑10‑23 09:37:10)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55 Lebensstil - kodiert (2019‑11‑07 10:26:21)

ref

at-cda-bbr-

Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16 IHE Social History Section (DYNAMIC)

ref

IHE-PCC-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.55"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="29762-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Social history Narrative"/>  <title>Lebensstil</title>  <text/>  <author>
    
  </author>  <informant>
    
  </informant>  <entry typeCode="DRIV" contextConductionInd="true">
    
  </entry>  <entry typeCode="DRIV" contextConductionInd="true">
    
  </entry>  <entry typeCode="DRIV" contextConductionInd="true">
    
  </entry>  <entry typeCode="DRIV" contextConductionInd="true">
    
  </entry>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...ert)


	elgagab-dataelement-200	Lebensstil	Datensatz

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...ert)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.55

hl7:templateId

II

1 … 1

M

IHE PCC Social History Section

(elg...ert)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...ert)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...ert)

@code

CONF

1 … 1

F

29762-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Social history Narrative

hl7:title

ST

1 … 1

M

Lebensstil

(elg...ert)

CONF

Elementinhalt muss "Lebensstil" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Section text

(elg...ert)

hl7:author

0 … *

R

Autor der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:informant

0 … *

R

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:entry

1 … 1

M

Angabe zum Raucherstatus
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41 Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt.

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Quantitative Angabe des Tabakkonsums
Dieses Entry entfällt, wenn eine quantitative Angabe nicht möglich ist.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40 Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt.

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:entry

1 … 1

M

Angabe zur Häufigkeit des Alkoholkonsums
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43 Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt.

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Quantitative Angabe des Alkoholkonsum
Dieses Entry entfällt, wenn eine quantitative Angabe nicht möglich ist.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42 Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt.

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

16.2.1.15.1 Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.3.41

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2024‑05‑22 08:25:31

Andere Versionen mit dieser Id:

atcdabbr_entry_LebensstilTabakkonsumNominal vom 2021‑02‑19 12:51:38
atcdabbr_entry_LebensstilTabakkonsumNominal vom 2020‑10‑08 10:20:24
atcdabbr_entry_LebensstilTabakkonsumNominal vom 2019‑11‑25 10:28:54

Status

Aktiv

Versions-Label

1.1.1+20240628

Name

atcdabbr_entry_LebensstilTabakkonsumNominal

Bezeichnung

Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry

Beschreibung

Entry zur nominalen Angabe des Tabakkonsums.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.14	Containment	External Document Entry (1.0.1+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41 Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry (2021‑02‑19 12:51:38)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41 Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry (2020‑10‑08 10:20:24)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41 Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry (2019‑11‑25 10:28:54)

ref

at-cda-bbr-

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40 Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry (DYNAMIC)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(atc...nal)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(atc...nal)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.3.41

hl7:id

II

0 … *

R

(atc...nal)

hl7:code

CE

1 … 1

M

Tabakkonsum

(atc...nal)

@displayName

st

0 … 1

F

Cigarette consumption

@codeSystemName

st

0 … 1

F

SNOMED CT

@codeSystem

oid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96

@code

cs

1 … 1

F

230056004

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(atc...nal)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

R

Datum der Erhebung des Raucherstatus
Die Angabe des <high>-Elements entfällt.

(atc...nal)

hl7:low

IVXB_TS

1 … 1

R

erlaubte nullFlavor: UNK

(atc...nal)

hl7:high

IVXB_TS

NP

(atc...nal)

hl7:value

1 … 1

M

Codierte Angabe des aktuellen Raucherstatus

(atc...nal)

@xsi:type

cs

1 … 1

F

CD

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.204 ELGA_CurrentSmokingStatus (DYNAMIC)

Beispiel

Keine Information über den Raucherstatus

Beispiel

hl7:author

0 … *

R

Autor der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(atc...nal)

hl7:informant

0 … *

R

Quelle der Information.

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(atc...nal)

hl7:reference

0 … 1

R

Hier werden Verweise auf externe Dokumente zu dieser Information angegeben.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 External Document Entry (DYNAMIC)

(atc...nal)

16.2.1.15.2 Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.3.40

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2024‑05‑23 15:02:55

Andere Versionen mit dieser Id:

atcdabbr_entry_LebensstilTabakkonsumQuantitativ vom 2021‑02‑19 12:51:46
atcdabbr_entry_LebensstilTabakkonsumQuantitativ vom 2020‑10‑08 10:17:31
atcdabbr_entry_LebensstilTabakkonsumQuantitativ vom 2019‑11‑21 13:34:27

Status

Aktiv

Versions-Label

1.1.1+20240628

Name

atcdabbr_entry_LebensstilTabakkonsumQuantitativ

Bezeichnung

Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry

Beschreibung

Entry zur quantitativen Angabe des Tabakkonsums (inhalierte Rauch-Dosis).

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.14	Containment	External Document Entry (1.0.1+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40 Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry (2021‑02‑19 12:51:46)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40 Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry (2020‑10‑08 10:17:31)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40 Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry (2019‑11‑21 13:34:27)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Inhalierte Rauch-Dosis 8 Packungsjahre, erhoben am 28.7.2020

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(atc...tiv)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(atc...tiv)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.3.40

hl7:id

II

0 … *

R

(atc...tiv)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(atc...tiv)

@displayName

st

0 … 1

F

Tobacco use and exposure

@codeSystemName

st

0 … 1

F

SNOMED CT

@codeSystem

oid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96

@code

cs

1 … 1

F

229819007

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(atc...tiv)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

R

Datum der Erhebung des quantitativen Tabakkonsums
Die Angabe des <high>-Elements entfällt.

(atc...tiv)

hl7:low

IVXB_TS

1 … 1

R

erlaubte nullFlavor: UNK

(atc...tiv)

hl7:high

IVXB_TS

NP

(atc...tiv)

hl7:value

1 … 1

M

Quantitative Angabe des Tabakkonsums in Packungsjahren ( pack years ).

Zur Berechnung wird die Zahl der täglich konsumierten Zigarettenpackungen (Inhalt ca. 20 Stück) mit der Zahl der Raucherjahre multipliziert.
Beispiel: Ein Raucher raucht 4 Jahre lang 2 Packungen Zigaretten am Tag, somit ergeben sich 8 Packungsjahre.

(atc...tiv)

@xsi:type

cs

1 … 1

F

PQ

Beispiel

hl7:author

0 … *

R

Autor der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(atc...tiv)

hl7:informant

0 … *

R

Quelle der Information.

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(atc...tiv)

hl7:reference

0 … 1

R

Hier werden Verweise auf externe Dokumente zu dieser Information angegeben.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 External Document Entry (DYNAMIC)

(atc...tiv)

16.2.1.15.3 Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.3.43

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2024‑05‑22 09:50:12

Andere Versionen mit dieser Id:

atcdabbr_entry_LebensstilAlkoholkonsumNominal vom 2021‑02‑19 12:51:25
atcdabbr_entry_LebensstilAlkoholkonsumNominal vom 2020‑10‑12 10:18:10
atcdabbr_entry_LebensstilAlkoholkonsumNominal vom 2019‑11‑25 11:03:18

Status

Aktiv

Versions-Label

1.1.1+20240628

Name

atcdabbr_entry_LebensstilAlkoholkonsumNominal

Bezeichnung

Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry

Beschreibung

Entry zur Angabe der Häufigkeit des Alkoholkonsums

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.14	Containment	External Document Entry (1.0.1+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43 Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry (2021‑02‑19 12:51:25)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43 Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry (2020‑10‑12 10:18:10)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43 Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry (2019‑11‑25 11:03:18)

ref

at-cda-bbr-

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42 Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry (DYNAMIC)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(atc...nal)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(atc...nal)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.3.43

hl7:id

II

0 … *

R

(atc...nal)

hl7:code

CE

1 … 1

M

Häufigkeit des Alkohol-Trinkens

(atc...nal)

@displayName

st

0 … 1

F

How often do you have a drink containing alcohol

@codeSystemName

st

0 … 1

F

LOINC

@codeSystem

oid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1

@code

cs

1 … 1

F

68518-0

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(atc...nal)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

R

Datum der Erhebung des Alkoholkonsums
Die Angabe des <high> Elements entfällt.

(atc...nal)

hl7:low

IVXB_TS

1 … 1

R

Datum der Erhebung
erlaubte nullFlavor: UNK

(atc...nal)

hl7:high

IVXB_TS

NP

(atc...nal)

hl7:value

1 … *

M

Häufigkeit des Alkoholkonsums
ValueSet: ELGA_AlcoholConsumption

(atc...nal)

@code

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.30 ELGA_AlcoholConsumption (DYNAMIC)

@xsi:type

cs

1 … 1

F

CD

Beispiel

Keine Information über den Alkoholkonsum verfügbar

Beispiel

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(atc...nal)

hl7:informant

0 … *

R

Quelle der Information.

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(atc...nal)

hl7:reference

0 … 1

R

Hier werden Verweise auf externe Dokumente zu dieser Information angegeben.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 External Document Entry (DYNAMIC)

(atc...nal)

16.2.1.15.4 Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.3.42

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2024‑05‑22 09:53:00

Andere Versionen mit dieser Id:

atcdabbr_entry_LebensstilAlkoholkonsumQuantitativ vom 2021‑02‑19 12:51:32
atcdabbr_entry_LebensstilAlkoholkonsumQuantitativ vom 2020‑10‑13 11:26:54
atcdabbr_entry_LebensstilAlkoholkonsumQuantitativ vom 2019‑11‑25 10:49:47

Status

Aktiv

Versions-Label

1.1.1+20240628

Name

atcdabbr_entry_LebensstilAlkoholkonsumQuantitativ

Bezeichnung

Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry

Beschreibung

Entry zur quantitativen Angabe des Alkoholkonsums in Gläsern pro Tag an Tagen, an denen getrunken wird

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.14	Containment	External Document Entry (1.0.1+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42 Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry (2021‑02‑19 12:51:32)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42 Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry (2020‑10‑13 11:26:54)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42 Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry (2019‑11‑25 10:49:47)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(atc...tiv)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(atc...tiv)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.3.42

hl7:id

II

0 … *

(atc...tiv)

hl7:code

CE

1 … 1

M

Quantitative Angabe des Alkoholkonsum: Anzahl an Gläsern, die an einem Tag, an dem Alkohol getrunken wird, konsumiert werden

(atc...tiv)

@displayName

st

0 … 1

F

Number of alcohol units consumed on a typical drinking day

@codeSystemName

st

0 … 1

F

SNOMED CT

@codeSystem

oid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96

@code

cs

1 … 1

F

443315005

hl7:statusCode

CS

1 … 1

R

(atc...tiv)

@code

CONF

0 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

R

Datum der Erhebung des Alkoholkonsums
Die Angabe des <high> Elements entfällt.

(atc...tiv)

hl7:low

IVXB_TS

1 … 1

R

Datum der Erhebung
erlaubte nullFlavor: UNK

(atc...tiv)

hl7:high

IVXB_TS

NP

(atc...tiv)

hl7:value

1 … *

M

Angabe der konsumierten Alkoholmenge in zählbaren Gläsern / Tag

(atc...tiv)

@xsi:type

cs

1 … 1

F

INT

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(atc...tiv)

hl7:informant

0 … *

R

Quelle der Information.

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(atc...tiv)

hl7:reference

0 … 1

R

Hier werden Verweise auf externe Dokumente zu dieser Information angegeben.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 External Document Entry (DYNAMIC)

(atc...tiv)

16.2.2 Konsultations- oder Überweisungsgrund

In dieser Sektion wird die ausführliche Formulierung der Fragestellung des Einweisers/Zuweisers aus der Überweisung übernommen.

16.2.2.1 Überblick

Titel der Sektion	Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert
Definition	Konkrete Fragestellung des Zuweisers oder Wunsch nach Bestätigung einer Verdachtsdiagnose
Codierung	LOINC: 46239-0 Chief complaint+Reason for visit
Konformität	[R2]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Anforderungen des Zuweisers handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

16.2.2.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.17

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 09:29:53

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_KonsultUeberweisungsgrundUnkodiert vom 2019‑05‑22 09:29:32

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201119

Name

elgagab_section_KonsultUeberweisungsgrundUnkodiert

Bezeichnung

Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert

Beschreibung

Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung).

Enthält eine kurze Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters).

Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.

Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“

Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“

Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten"

Synonyme: Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-4	Konsultations- oder Überweisungsgrund	Datensatz

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17 Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert (2019‑05‑22 09:29:32)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.17"/>  
  <code code="46239-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Chief complaint+Reason for visit" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Konsultations- oder Überweisungsgrund</title>  
  <text>... Lesbarer Textbereich ...</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...ert)


	elgagab-dataelement-4	Konsultations- oder Überweisungsgrund	Datensatz

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...ert)

@root

oid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.17

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...ert)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...ert)

@code

CONF

1 … 1

F

46239-0

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Chief complaint+Reason for visit

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...ert)

CONF

Elementinhalt muss "Konsultations- oder Überweisungsgrund" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Angabe des Überweisungs- oder Konsultationsgrundes. Die Angabe kann in unstrukturierter Form erfolgen oder tabellarisch.

(elg...ert)

Beispiel

unstrukturiert

<text>Der Patient klagt über obstruktive Miktionsbeschwerden im Sinne von Pollakisurie, Nykturei drei- bis viemals, kleine Harnportionen und abgeschwächten Harnstrahlt</text>

Beispiel

strukturierte Angabe in Form einer Tabelle

<text>
  <table>
    <thead>
      <tr>
        <th styleCode="xELGA_colw:55">Bezeichnung</th>        <th>Codesystem</th>        <th>Code</th>      </tr>    </thead>    <tbody>
      <tr ID="Reason1">
        <td ID="reason_nar_1">Pollakisurie</td>        <td>ICPC2</td>        <td>U02</td>      </tr>      <tr ID="Reason2">
        <td ID="reason_nar_2">Schmerzhafte Miktion</td>        <td>ICPC2</td>        <td>U01</td>      </tr>    </tbody>  </table></text>

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.3 Sektionen der Untersuchung

In diesen Sektionen werden die Aktivitäten der untersuchenden Einheit bzw. herangezogene Vorstudien beschrieben.

16.3.1 Status, Diagnostik und Befunde

Diese Sektion enthält anamnestische Angaben, wie sie in der durchführenden Organisationseinheit durch eigenes Personal erhoben werden. Diese Angaben können durchaus vom Text der Überweisung (wegen Irrtums, Schreibfehler, …) abweichen.

16.3.1.1 Überblick

Titel der Sektion	Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert
Definition	Anamnese, erhoben in der durchführenden Einheit (kann von der Anamnese in der Überweisung abweichen)
Codierung	SNOMED-CT: 424836000 Assessment section
Konformität	[O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Patientenangaben handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

16.3.1.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.11

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 10:41:46

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_diagnostikUndBefundeUnkodiert vom 2018‑10‑31 13:08:15

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201105

Name

elgagab_section_diagnostikUndBefundeUnkodiert

Bezeichnung

Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert

Beschreibung

Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.

KEIN Teil dieser Sektion ist die Diagnose. Die Diagnose, welche die Erkenntnisse aus der Befundung darstellt, MUSS in der Sektion "Diagnose" angegeben werden

Mögliche Untersektionen:

Körperliche Untersuchung
Vitalparameter
[Fachspezifische Diagnostik] - wird im jeweiligen fachspezifischen Addendum spezifiziert
Ausstehende Befunde

Code der Sektion: 423100009 - "Results section (record artifact)"

Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Status (praesens)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-172	Befunde	Datensatz

Benutzt

Benutzt 7 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.20	Containment	Status (1.0.1+20240628)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.68	Containment	Vitalparameter - unkodiert (1.0.0+20201105)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.19	Containment	Fachspezifische Diagnostik (1.0.1+20240628)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.72	Containment	Ausstehende Befunde (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11 Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert (2018‑10‑31 13:08:15)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.11"/>  <code code="424836000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>  <title>Status, Diagnostik und Befunde</title>  <text/>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...ert)


	elgagab-dataelement-172	Befunde	Datensatz

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...ert)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.11

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...ert)

@code

CONF

1 … 1

F

424836000

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...ert)

CONF

Elementinhalt muss "Status, Diagnostik und Befunde" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Enthält Informationen für den menschlichen Leser.

(elg...ert)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20 Status (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68 Vitalparameter - unkodiert (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19 Fachspezifische Diagnostik (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72 Ausstehende Befunde (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.3.1.2.1 Status

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.20

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2024‑05‑22 10:01:10

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_Status vom 2021‑02‑19 10:35:45
elgagab_section_Status vom 2018‑10‑31 12:39:08

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.1+20240628

Name

elgagab_section_Status

Bezeichnung

Status

Beschreibung

Ergebnisse der körperlichen Untersuchung sowie Allgemein- und Ernährungszustand des Patienten (kann nach Organsystemen gegliedert sein).

Beispiel: "Temperatur 38°C"

Synonyme: Ganzkörperuntersuchung

Code: 29545-1 "Physical findings Narrative"

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.19	Containment	Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20 Status (2021‑02‑19 10:35:45)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20 Status (2018‑10‑31 12:39:08)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.20"/>  <code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Physical findings Narrative"/>  <title>Status</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <entry typeCode="DRIV">
    
  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...tus)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

ELGA

(elg...tus)

@root

oid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.20

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...tus)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...tus)

@code

CONF

1 … 1

F

29545-1

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Physical findings Narrative

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...tus)

CONF

Elementinhalt muss "Status" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(elg...tus)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...tus)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...tus)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(elg...tus)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt.

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...tus)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

1 … 1

F

true

16.3.1.2.2 Vitalparameter - unkodiert

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.68

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 10:43:13

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_VitalparameterUnkodiert vom 2019‑12‑17 10:12:28

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201105

Name

elgagab_section_VitalparameterUnkodiert

Bezeichnung

Vitalparameter - unkodiert

Beschreibung

Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …). Die Angabe in tabellarischer Form wird empfohlen. Sollten Messungen von mehreren Zeitpunkten angegeben werden SOLLEN diese in separaten Tabellen geführt werden.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68 Vitalparameter - unkodiert (2019‑12‑17 10:12:28)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.68"/>  <code code="8716-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="VITAL SIGNS"/>  <title>Vitalparameter</title>  <text>
    <br/>    Zeitpunkt der Messung: 30.07.2016, 08:30    <br/>    <br/>    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th>Name</th>          <th>Wert</th>          <th>Einheit</th>        </tr>      </thead>      <tbody>
        <tr>
          <td>Puls</td>          <td>60</td>          <td>/min</td>        </tr>        <tr>
          <td>Blutdruck Systolisch</td>          <td>110</td>          <td>mm[Hg]</td>        </tr>        <tr>
          <td>Blutdruck Diastolisch</td>          <td>70</td>          <td>mm[Hg]</td>        </tr>      </tbody>    </table>    <br/>    <br/>    Zeitpunkt der Messung: 16.08.2016,
08:30    <br/>    <br/>    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th>Name</th>          <th>Wert</th>          <th>Einheit</th>        </tr>      </thead>      <tbody>
        <tr>
          <td>Puls</td>          <td>59</td>          <td>/min</td>        </tr>        <tr>
          <td>Blutdruck Systolisch</td>          <td>117</td>          <td>mm[Hg]</td>        </tr>        <tr>
          <td>Blutdruck Diastolisch</td>          <td>64</td>          <td>mm[Hg]</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...ert)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...ert)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.68

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...ert)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...ert)

@code

CONF

1 … 1

F

8716-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...ert)

Constraint

Der Titel der Sektion MUSS "Vitalparameter" lauten

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(elg...ert)

hl7:author

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:informant

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.3.1.2.3 Fachspezifische Diagnostik

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.19

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2024‑05‑22 10:14:51

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_FachspezifischeDiagnostik vom 2021‑02‑19 09:06:03
elgagab_section_FachspezifischeDiagnostik vom 2018‑10‑31 12:21:28

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.1+20240628

Name

elgagab_section_FachspezifischeDiagnostik

Bezeichnung

Fachspezifische Diagnostik

Beschreibung

Platzhalter - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden [O] (spez. Fachdiagnosen, Scores, Ergebnisse aus Assessments).

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19 Fachspezifische Diagnostik (2021‑02‑19 09:06:03)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19 Fachspezifische Diagnostik (2018‑10‑31 12:21:28)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.19"/>  <code code="FachDiagnostik" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections" displayName="Fachspezifische Diagnostik"/>  <title>Fachspezifische Diagnostik</title>  <text/>  <author>
    
  </author>  <informant>
    
  </informant></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...tik)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...tik)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.19

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...tik)

@code

CONF

1 … 1

F

FachDiagnostik

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

@codeSystemName

1 … 1

F

ELGA_Sections

@displayName

1 … 1

F

Fachspezifische Diagnostik

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...tik)

CONF

Elementinhalt muss "Fachspezifische Diagnostik" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Diese Sektion dient zur Angaben der fachspezifischen Diagnostik (welche nicht in der anderen Diagnostik-Sub-Sektionen angegeben werden können).

(elg...tik)

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...tik)

hl7:informant

0 … *

R

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...tik)

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...tik)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.3.1.2.4 Ausstehende Befunde

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.72

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 11:40:54

Andere Versionen mit dieser Id:

atcdabrr_section_AusstehendeBefunde vom 2020‑01‑09 11:33:08

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20210219

Name

atcdabrr_section_AusstehendeBefunde

Bezeichnung

Ausstehende Befunde

Beschreibung

Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger.
In vorläufigen Entlassungsdokumenten sind oftmals noch nicht alle Befunde ausformuliert. Diese Sektion dient dazu, die noch ausstehenden Befunde als Information für den Dokumentempfänger bekanntzugeben. Dabei soll ein kurzer Vermerk für jeden ausstehenden Befund angegeben werden.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72 Ausstehende Befunde (2020‑01‑09 11:33:08)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiele

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.72"/>  
  <code code="BEFAUS" displayName="Ausstehende Befunde" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Ausstehende Befunde</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(atc...nde)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(atc...nde)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.72

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(atc...nde)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(atc...nde)

@code

CONF

1 … 1

F

BEFAUS

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

(atc...nde)

CONF

Elementinhalt muss "Ausstehende Befunde" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(atc...nde)

hl7:author

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(atc...nde)

hl7:informant

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(atc...nde)

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des text-Elements in andere Sprachen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(atc...nde)

16.3.2 Durchgeführte Untersuchung

Diese Sektion beschreibt in möglichst kurzer Form die zur Untersuchung angewandten Techniken und/oder Eingriffe.

16.3.2.1 Überblick

Titel der Sektion	Aktuelle Untersuchung
Definition	Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen sowie Parameter zur Dokumentation der Patientendosis
Codierung	LOINC: 55111-9 Current imaging procedure descriptions
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[O]

Eine Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen ist für alle Modalitäten optional.

Die Dokumentation der Patientendosis für Computertomographie-, Radiologie-, Nuklearmedizinische Befunde gemäß der Strahlenschutzrichtlinie 2013/59/EU Art. 58b SOLL in dieser Sektion erfolgen. Der Befund MUSS dann die Informationen zur Ermittlung der Patientendosis beinhalten und die Dosisparameter sind mindestens in Level 2 darzustellen.

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der „technischen“ Vorgänge der Untersuchung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. Eine Ausnahme bildet hier die Dokumentation der Patientendosis bei Röntgenaufnahmen, der Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionellen Radiologie, Mammographie und Nuklearmedizin.

Bei Röntgenaufnahmen, Durchleuchtungen und interventionellen Untersuchungen erfolgt eine Dokumentation des Dosisflächenprodukts im Befund. Im Bereich der Mammografie MUSS vorzugsweise die mittlere Parenchymdosis oder alternativ die Eingangsdosis dokumentiert werden. Für die Computertomographie MUSS das Dosislängenprodukt und für die Nuklearmedizin die applizierte Aktivität inklusive Radiopharmakon im Befund aufgenommen werden. Sofern möglich, KANN bei allen Modalitäten mit ionisierender Strahlung eine Dokumentation der berechneten effektiven Dosis des Patienten im Befund „Bildgebende Diagnostik“ erfolgen.

In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte zur Level 3 Codierung dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem am Terminologieserver publizierten Codesystem zu entnehmen. Einheit für das Dosisflächenprodukt (DAP): Da in der Praxis von unterschiedlichen Modalitäten unterschiedliche Einheiten verwendet werden, wird cGy.cm² als bevorzugte Einheit vorgeschlagen (siehe auch Dokument "Gemeinsame Empfehlung betreffend Dosisangaben in radiologischen und nuklearmedizinischen Befunden" ^[22]). Damit die Systeme nicht durch eine Einheitenumrechnung unter die Definition eines Medizinproduktes⁶ fallen, ist die Angabe des DAP in der originalen Einheit zulässig, sofern in UCUM ausgedrückt: 1 Gy.m² = 10.000 Gy.cm² = 1.000.000 cGy.cm² = 1.000.000 µGy.m².

DICOM Code	Display Name	Beschreibung	Einheit
113507	Administered activity	Applizierte Aktivität	MBq
111636	Entrance Exposure at RP	Eingangsdosis	mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )
111637	Accumulated Average Glandular Dose	Mittlere Parenchymdosis (AGD)	mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )
113722	Dose Area Product Total	Dosisflächenprodukt (DAP)	Gym² (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)
113813	CT Dose Length Product Total	Dosislängenprodukt (DLP)	mGycm (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)
113839	Effective Dose	Effektive Dosis	mSv

Tabelle 3: Codes für Dosisparameter zur Ermittlung der Patientendosis aus DICOM Context ID CID 10050 „Summary Radiation Exposure Quantities“ (Value Set ELGA_Dosisparameter_VS).

⁶ Es ist möglich, die Einheitenumrechnung in ein separates Modul auszulagern, das nur die Umrechnung durchführt. Dieses kann dann viel einfacher als Medizinprodukt ausgewiesen werden.

16.3.2.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.84

Gültigkeit

2024‑02‑27 10:11:20

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20240628

Name

elgabgd_section_DurchgefuehrteUntersuchung

Bezeichnung

Durchgeführte Untersuchung

Beschreibung

Eine Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen ist für alle Modalitäten optional.

Die Dokumentation der Patientendosis für Computertomographie-, Radiologie-, Nuklearmedizinische Befunde gemäß der Strahlenschutzrichtlinie 2013/59/EU Art. 58b SOLL in dieser Sektion erfolgen. Der Befund MUSS dann die Informationen zur Ermittlung der Patientendosis beinhalten und die Dosisparameter sind mindestens in Level 2 darzustellen.

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der „technischen“ Vorgänge der Untersuchung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. Eine Ausnahme bildet hier die Dokumentation der Patientendosis bei Röntgenaufnahmen, der Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionellen Radiologie, Mammographie und Nuklearmedizin.

Bei Röntgenaufnahmen, Durchleuchtungen und interventionellen Untersuchungen MUSS eine Dokumentation des Dosisflächenprodukts im Befund erfolgen. Im Bereich der Mammografie MUSS vorzugsweise die mittlere Parenchymdosis oder alternativ die Eingangsdosis dokumentiert werden. Für die Computertomographie MUSS das Dosislängenprodukt und für die Nuklearmedizin MUSS die applizierte Aktivität inklusive Radiopharmakon im Befund aufgenommen werden. Sofern möglich, KANN bei allen Modalitäten mit ionisierender Strahlung eine Dokumentation der berechneten effektiven Dosis des Patienten im Befund „Bildgebende Diagnostik“ erfolgen.

In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte zur Level 3 Codierung dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem am Terminologieserver publizierten Codesystem zu entnehmen. Einheit für das Dosisflächenprodukt (DAP): Da in der Praxis von unterschiedlichen Modalitäten unterschiedliche Einheiten verwendet werden, wird cGy.cm² als bevorzugte Einheit vorgeschlagen (siehe auch Dokument "Gemeinsame Empfehlung betreffend Dosisangaben in radiologischen und nuklearmedizinischen Befunden"). Damit die Systeme nicht durch eine Einheitenumrechnung unter die Definition eines Medizinproduktes fallen, ist die Angabe des DAP in der originalen Einheit zulässig, sofern in UCUM ausgedrückt: 1 Gy.m² = 10.000 Gy.cm² = 1.000.000 cGy.cm² = 1.000.000 µGy.m². Es ist möglich, die Einheitenumrechnung in ein separates Modul auszulagern, das nur die Umrechnung durchführt. Dieses kann dann viel einfacher als Medizinprodukt ausgewiesen werden.

DICOM Code	Display Name	Beschreibung	Einheit
113507	Administered activity	Applizierte Aktivität	MBq
111636	Entrance Exposure at RP	Eingangsdosis	mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )
111637	Accumulated Average Glandular Dose	Mittlere Parenchymdosis (AGD)	mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )
113722	Dose Area Product Total	Dosisflächenprodukt (DAP)	cGy.cm² (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)
113813	CT Dose Length Product Total	Dosislängenprodukt (DLP)	mGy.cm (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)
113839	Effective Dose	Effektive Dosis	mSv

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.84

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 6 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.183	Containment	Strahlenexposition Entry (1.0.0+20240628)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.184	Containment	Radiopharmakon Entry (1.0.0+20240628)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.19	Containment	Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beispiel

Strukturbeispiel (ohne Level 3)

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.84"/>  
  <code code="55111-9" displayName="Current imaging procedure descriptions" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Durchgeführte Untersuchung</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Beispiel

Strukturbeispiel Aufnahme der Patientendosis

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.84"/>  
  <code code="55111-9" displayName="Current imaging procedure descriptions" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Durchgeführte Untersuchung</title>  
  <text>
     ... Lesbarer Textbereich ...     <paragraph> Informationen zur Patientendosis </paragraph>    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th>Parameter</th>          <th>Ergebnis</th>          <th>Einheit</th>        </tr>      </thead>      <tbody>
        <tr ID="OBS-1">
          <td>Dosislängenprodukt</td>          <td>230</td>          <td>mGycm</td>        </tr>        <tr ID="OBS-2">
          <td>Effektive Dosis</td>          <td>2.5</td>          <td>mSv</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text>  
  
  <entry typeCode="DRIV">
    
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.14"/>      <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.183"/>      <code code="113813" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" codeSystemName="DCM" displayName="CT Dose Length Product Total"/>      <text>
        <reference value="#OBS-1"/>      </text>      <statusCode code="completed"/>      <effectiveTime value="20130823073406+0200"/>      <value xsi:type="PQ" value="230" unit="mGy.cm"/>    </observation>  </entry>  <entry typeCode="DRIV">
    
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.14"/>      <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.183"/>      <code code="113839" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" codeSystemName="DCM" displayName="Effective Dose"/>      <text>
        <reference value="#OBS-2"/>      </text>      <statusCode code="completed"/>      <effectiveTime value="20130823073406+0200"/>      <value xsi:type="PQ" value="2.5" unit="mSv"/>    </observation>  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...ung)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...ung)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.84

hl7:id

II

0 … 1

StudyUID der referenzierten Studie

(elg...ung)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...ung)

@code

CONF

1 … 1

F

55111-9

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Current imaging procedure descriptions

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...ung)

CONF

Elementinhalt muss "Durchgeführte Untersuchung" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

Der Befundtext sollte in Abschnitte ( <paragraph>) gegliedert sein. Vorgegebene Struktur für die Angaben zur Patientendosis über das medizinisch-radiologische Verfahren: Die effektive Dosis oder Parameter zur Patientendosis MÜSSEN im Textteil als Tabelle enthalten sein.</paragraph>

(elg...ung)

hl7:author

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...ung)

hl7:informant

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...ung)

hl7:entry

0 … *

Im Falle eines Befundes für Röntgenaufnahmen, Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionelle Radiologie oder Mammographie: Unabhängig von der Modalität zur Codierung des Dosisparameters nach DCM in Level 3.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.183 Strahlenexposition Entry (DYNAMIC)

(elg...ung)

hl7:entry

0 … *

Im Falle eines Befundes der Nuklearmedizin: Codierung des applizierten Radiopharmakons.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.184 Radiopharmakon Entry (DYNAMIC)

(elg...ung)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(elg...ung)

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des text-Elements in andere Sprachen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...ung)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.3.2.2.1 Strahlenexposition-Entry

Spezifikation der Entry Elemente für die medizinische Strahlenexposition.

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.3.183

Gültigkeit

2024‑02‑27 13:24:48

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20240628

Name

elgabgd_entry_StrahlenexpositionEntry

Bezeichnung

Strahlenexposition Entry

Beschreibung

Dokumentation der Patientendosis bei Röntgenaufnahmen, der Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionellen Radiologie, Mammographie und Nuklearmedizin.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.183

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.11.5.3.3 Strahlenexposition Entry (2015‑09‑24)

ref

elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.3.3 Strahlenexposition Entry (2015‑09‑24)

ref

elgabbr-

Beispiel

<hl7:observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.183"/>  <hl7:templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.14"/>  <hl7:code code="111636" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" displayName="Entrance Exposure at RP"/>  <hl7:text>
    <hl7:reference/>  </hl7:text>  <hl7:author>
    
  </hl7:author>  <hl7:informant>
    
  </hl7:informant>  <hl7:statusCode code="completed"/>  <hl7:effectiveTime value="20240410132142"/>  <hl7:value unit="cs" value="1"/></hl7:observation>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

Quantity Measurement Observation.

(elg...try)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...try)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.3.183

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(elg...try)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.6.2.14

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...try)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.166 ELGA_Dosisparameter (DYNAMIC)

hl7:text

ED

1 … 1

M

(elg...try)

hl7:reference

1 … 1

M

@value: Referenz auf Id des Ergebnisses im section.text.

(elg...try)

hl7:author

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...try)

hl7:informant

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...try)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(elg...try)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

TS

1 … 1

M

Es gelten die Richtlinien des entsprechenden Kapitels im Allgemeinen Leitfaden.

(elg...try)

hl7:value

PQ

1 … 1

M

(elg...try)

@unit

cs

1 … 1

R

Physikalische Einheit des Messwertes entsprechend der Vorgabe in ELGA_Dosisparameter

@value

real

1 … 1

R

Größe des Messwertes.

16.3.3 Frühere Untersuchungen

In dieser Sektion werden alle früheren Untersuchungen mit Bildmaterial bzw. älteres Bildmaterial alleine aufgelistet, welche(s) zur Erstellung des gegenständlichen Befundes herangezogen wurden.

16.3.3.1 Überblick

Titel der Sektion	Frühere Untersuchungen
Definition	Aufzählung früherer Untersuchungen, deren Ergebnis (bzw. Bildmaterial) bei der Erstellung des vorliegenden Befundes herangezogen bzw. berücksichtigt wurde.
Codierung	LOINC: 55114-3 Prior imaging procedure descriptions
Konformität	[O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Auflistung der Vorbefunde bzw. des älteren Bildmaterials handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

16.3.3.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.132

Gültigkeit

2024‑02‑27 14:23:10

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20240628

Name

elgabgd_section_FruehereUntersuchungenUndBefunde

Bezeichnung

Frühere Untersuchungen und Befunde

Beschreibung

In dieser Sektion werden alle früheren Untersuchungen und Befunde mit Bildmaterial bzw. älteres Bildmaterial alleine aufgelistet, welche(s) zur Erstellung des gegenständlichen Befundes herangezogen wurden.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.132

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.19	Containment	Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.6 Frühere Untersuchungen (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.6 Frühere Untersuchungen (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.132"/>  
  <code code="55114-3" displayName="Prior imaging procedure descriptions" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Frühere Untersuchungen und Befunde</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...nde)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...nde)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.132

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...nde)

@code

CONF

1 … 1

F

55114-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Prior imaging procedure descriptions

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...nde)

CONF

Elementinhalt muss "Frühere Untersuchungen und Befunde" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(elg...nde)

hl7:author

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...nde)

hl7:informant

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...nde)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(elg...nde)

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des text-Elements in andere Sprachen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...nde)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.3.4 Komplikationen

16.3.4.1 Überblick

Titel der Sektion	Komplikationen
Definition	Beschreibt Komplikationen, die während der bildgebenden Untersuchung aufgetreten sind.
Codierung	LOINC: 55109-3 Complications
Konformität	[O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung von etwaigen Komplikationen handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

16.3.4.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.133

Gültigkeit

2024‑02‑27 14:26:32

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20240628

Name

elgabgd_section_Komplikationen

Bezeichnung

Komplikationen

Beschreibung

Beschreibt Komplikationen, die während der bildgebenden Untersuchung aufgetreten sind.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.133

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.19	Containment	Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.8 Komplikationen (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.8 Komplikationen (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.133"/>  
  <code code="55109-3" displayName="Complications" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Komplikationen</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...nen)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...nen)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.133

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...nen)

@code

CONF

1 … 1

F

55109-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Complications

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...nen)

CONF

Elementinhalt muss "Komplikationen" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(elg...nen)

hl7:author

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...nen)

hl7:informant

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...nen)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(elg...nen)

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des text-Elements in andere Sprachen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...nen)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.4 Ergebnissektionen

In diesen Sektionen wird das Ergebnis der bildgebenden Untersuchung abgebildet.

16.4.1 Befund

Diese Sektion bildet das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ ab. Hier wird in ausführlicher Form das Resultat der Untersuchung beschrieben.

In dieser Sektion dürfen auch alle anderen Details einer „Bildgebenden Diagnostik“ beschrieben werden, sofern eine fein strukturierte Darstellung, wie sie mit Hilfe der definierten Sektionen vorgeschrieben wird, möglich ist.

Im Sinne einer vergleichbaren Darstellung SOLL dieser „Gesamtbefund“ sich dann aber zumindest an die durch die Reihenfolge der Sektionen vorgegebene Struktur halten.

16.4.1.1 Überblick

Titel der Sektion	Befund
Definition	Text, der das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ darstellt
Codierung	LOINC: 18782-3 Study observation
Konformität	[M]
Konformität Level 3	[R2] gilt nur für Mammographie (MG, US, MRI)

Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein. Diese Sektion enthält den primären, beschreibenden Text des Befundes. Es ist dringend gefordert, dass in dieser Sektion nur der Befund-relevante Text enthalten ist und Themen wie Fragestellung (Überweisungsgrund), Anamnese, Aktuelle Untersuchung (Prozeduren) und Empfehlung (weitere empfohlene Maßnahmen) in eigenen Sektionen dargestellt werden.

In Fällen, in denen die Quelle des Befundtextes eine derartige Trennung nicht zulässt, ist die Sektion Befund heranzuziehen und in den anderen, verpflichtenden Sektionen der Hinweis „Informationen im Abschnitt Befund“ anzugeben.

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung des Befundes handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

Eine Ausnahme bildet hier die Mammographie, unabhängig von der angewandten Technik wie MG, US oder MRI. Sollte in dieser Sektion des Befundes die Klassifikation nach BIRADS®⁷ angegeben werden, so ist dieser Wert sowohl in Form einer Tabelle im Textbereich darzustellen, als auch als Level 3 Element in dieser Sektion zu codieren.

Eine allfällige Klassifizierung gemäß dem ACR Index ist ebenfalls als Tabelle im Textteil abzubilden. Eine Level 3 Codierung ist im Moment nicht vorgesehen.

⁷ BI-RADS® ist eine eingetragene Marke des American College of Radiology

16.4.1.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.134

Gültigkeit

2024‑02‑27 14:32:17

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20240628

Name

elgabgd_section_Befund

Bezeichnung

Befund

Beschreibung

Diese Sektion bildet das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ ab. Hier wird in ausführlicher Form das Resultat der Untersuchung beschrieben. In dieser Sektion dürfen auch alle anderen Details einer „Bildgebenden Diagnostik“ beschrieben werden, sofern eine fein strukturierte Darstellung, wie sie mit Hilfe der definierten Sektionen vorgeschrieben wird, möglich ist. Im Sinne einer vergleichbaren Darstellung SOLL dieser „Gesamtbefund“ sich dann aber zumindest an die durch die Reihenfolge der Sektionen vorgegebene Struktur halten.

Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein. Diese Sektion enthält den primären, beschreibenden Text des Befundes. Es ist dringend gefordert, dass in dieser Sektion nur der Befund-relevante Text enthalten ist und Themen wie Fragestellung (Überweisungsgrund), Anamnese, Aktuelle Untersuchung (Prozeduren) und Empfehlung (weitere empfohlene Maßnahmen) in eigenen Sektionen dargestellt werden.

In Fällen, in denen die Quelle des Befundtextes eine derartige Trennung nicht zulässt, ist die Sektion Befund heranzuziehen und in den anderen, verpflichtenden Sektionen der Hinweis „Informationen im Abschnitt Befund“ anzugeben.

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung des Befundes handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

Eine Ausnahme bildet hier die Mammographie, unabhängig von der angewandten Technik wie MG, US oder MRI. Sollte in dieser Sektion des Befundes die Klassifikation nach BIRADS® (eingetragene Marke des American College of Radiology) angegeben werden, so ist dieser Wert sowohl in Form einer Tabelle im Textbereich darzustellen, als auch als Level 3 Element in dieser Sektion zu codieren.

Eine allfällige Klassifizierung gemäß dem ACR Index ist ebenfalls als Tabelle im Textteil abzubilden.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.134

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 5 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.182	Containment	Klassifikation Entry (1.0.0+20240628)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.19	Containment	Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.9 Befund (2022‑11‑16 09:13:25)

ref

elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.9 Befund (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel Allgemein

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.134"/>  
  <code code="18782-3" displayName="Study observation" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Befund</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Beispiel

Strukturbeispiel Mammographie mit BI-RADS® Klassifikation

<ClinicalDocument>
  <section>
    <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.134"/>    
    <code code="18782-3" displayName="Study observation" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>    
    <title>Befund</title>    
    <text>
      <paragraph>
        <content ID="finding-1"> Parenchymasymmetrie. Verkalkte Ölcyste li. Sonst unauffälliger Befund bei Zustand nach Reduktionsplastik bds., derzeit kein Malignomhinweis.
</content>      </paragraph>      <table>
        <thead>
          <tr>
            <th>Klassifikation</th>            <th>Wert</th>          </tr>        </thead>        <tbody>
          <tr>
            <td>BI-RADS</td>            <td ID="birads">4A</td>          </tr>          <tr>
            <td>ACR</td>            <td ID="acr">2</td>          </tr>        </tbody>      </table>    </text>    
    
    <entry>
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        
        <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.182"/>        <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.3.1"/>        <code code="BI-RADS" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.76" displayName="BI-RADS®"/>        <text>
          <reference value="#birads"/>        </text>        <statusCode code="completed"/>        <effectiveTime value="20110830103000+02"/>        <value type="CD" code="6121000179106" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>      </observation>    </entry>  </section></ClinicalDocument>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...und)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...und)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.134

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...und)

@code

CONF

1 … 1

F

18782-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Study observation

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...und)

CONF

Elementinhalt muss "Befund" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Befundtext sollte in Abschnitte (<paragraph>) gegliedert sein. Vorgegebene Struktur für Mammographie: Klassifikationen nach BI-RADS® oder nach ACR Index MÜSSEN im Textteil als Tabelle enthalten sein.

Empfohlen wird die Angabe der BI-RADS® Klassen in arabischen Ziffern.

(elg...und)

hl7:author

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...und)

hl7:informant

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...und)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.182 Klassifikation Entry (DYNAMIC)

(elg...und)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(elg...und)

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des text-Elements in andere Sprachen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...und)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.4.1.2.1 Klassifikation

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.3.182

Gültigkeit

2024‑03‑19 14:55:37

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20240628

Name

elgabgd_entry_KlassifikationEntry

Bezeichnung

Klassifikation Entry

Beschreibung

Zur Befundung angewendete Klassifikation und Bewertung.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.182

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.11.5.3.1 BI-RADS® Klassifikation (2014‑03‑24)

ref

elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.3.1 BI-RADS® Klassifikation (2014‑03‑24)

ref

elgabbr-

Beispiel

<hl7:observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.182"/>  <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.11.5.3.1"/>  <hl7:code code="--code--" codeSystem="1.2.40.0.34.6.0.10.89"/>  <hl7:text>
    <hl7:reference/>  </hl7:text>  <hl7:author>
    
  </hl7:author>  <hl7:informant>
    
  </hl7:informant>  <hl7:statusCode code="completed"/>  <hl7:effectiveTime value="20240410132104"/>  <hl7:value/></hl7:observation>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(elg...try)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...try)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.3.182

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(elg...try)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.5.3.1

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...try)

@code

cs

1 … 1

R

@codeSystem

oid

1 … 1

R

@codeSystemName

st

0 … 1

@displayName

st

0 … 1

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.89 RADS_DiagnosticImagingScales (DYNAMIC)

hl7:text

ED

1 … 1

M

(elg...try)

hl7:reference

1 … 1

M

@value: Referenz auf Id des Ergebnisses im section.text.

(elg...try)

hl7:author

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...try)

hl7:informant

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...try)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(elg...try)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

TS

1 … 1

M

Es gelten die Richtlinien des entsprechenden Kapitels im Allgemeinen Leitfaden.

(elg...try)

hl7:value

CD

1 … 1

M

In Abhängigkeit vom gewählten Klassifikationssystem (siehe Code-Element) muss aus dem dazu passenden ValueSet ein entsprechender Wert gewählt werden.

(elg...try)

@code

cs

1 … 1

R

@codeSystem

oid

1 … 1

R

@codeSystemName

st

0 … 1

@displayName

st

0 … 1

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.90 RADS_BreastImaging (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.91 RADS_CoronaryArteryDisease (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.92 RADS_LiverImaging (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.93 RADS_ProstateImaging (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.94 RADS_ThyroidImaging (DYNAMIC)

16.4.2 Diagnose (kodiert)

Diese Sektion dient zur Angabe der Diagnose(n), welche im Kontext der Behandlung erhoben wurde(n). Dazu gehören z.B. die ursprüngliche Diagnosen des Behandlungsgrunds sowie alle weiteren während der Behandlung zu beachtenden Diagnosen. Es wird empfohlen die Diagnose(n) in tabellarischer Form anzugeben und bei Bedarf zu kennzeichnen, welche die Haupt- und welche die Nebendiagnosen sind.

16.4.2.1 Überblick

Titel der Sektion	Diagnose - kodiert
Definition	Angabe der Diagnose(n), welche im Kontext der Behandlung erhoben wurde(n)
Codierung	SNOMED-CT: 439401001 Diagnosis
Konformität	[R2]

16.4.2.2 Strukturbeispiel

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.96

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2024‑05‑22 10:20:21

Andere Versionen mit dieser Id:

atcdabbr_section_DiagnoseKodiert vom 2021‑02‑23 06:22:31
atcdabbr_section_DiagnoseKodiert vom 2021‑02‑19 12:02:22
atcdabbr_section_DiagnoseKodiert vom 2020‑10‑06 09:34:46
atcdabbr_section_DiagnoseKodiert vom 2020‑07‑29 14:23:56

Status

Aktiv

Versions-Label

1.1.2+20240628

Name

atcdabbr_section_DiagnoseKodiert

Bezeichnung

Diagnose - kodiert

Beschreibung

Diese Sektion dient zur Angabe der Diagnose(n), welche im Kontext der Behandlung erhoben wurde(n). Dazu gehören z.B. die ursprüngliche Diagnosen des Behandlungsgrunds sowie alle weiteren während der Behandlung zu beachtenden Diagnosen.

Es wird empfohlen die Diagnose(n) in tabellarischer Form anzugeben und bei Bedarf zu kennzeichnen, welche die Haupt- und welche die Nebendiagnosen sind.

Synonyme: Untersuchungsergebnis(se), Ergebnis(se)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.7	Containment	Problem Concern Entry (1.1.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96 Diagnose - kodiert (2021‑02‑23 06:22:31)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96 Diagnose - kodiert (2021‑02‑19 12:02:22)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96 Diagnose - kodiert (2020‑10‑06 09:34:46)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96 Diagnose - kodiert (2020‑07‑29 14:23:56)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

<component>
  <section>
    <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.96"/>    <code code="439401001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>    <title>Diagnose</title>    <text>
       Diagnosen am Ende der Behandlung:      <br/>      <content ID="disdiag1">
        *         <content ID="disdiag1_diagnosis">HFrEF, MI Grad I-II</content>        , EF mittergradig eingeschränkt, Al Grad I (Echo 08/18), diffuse KHK (CAG 07/18), Z.n. ventrikulärer Tachykardie
mit CPR 07/18 (Ursache DD QT Verlängerung unter Psychopharmaka plus Antibiothikatherapie), parosymales Vorhofflimmern/-flattern, Linksschenkelblock      </content>      <br/>      <content ID="disdiag2">
        *         <content ID="disdiag2_diagnosis">Z.n. akutem prärenalen Nierenversagen</content>         07/18      </content>      <br/>       * arterielle Hypertonie      <br/>       * Hypercholesterinämie      <br/>       * Z.n. ACM Infarkt
rechts 08/16 (kardioembolisch) mit Hemisymptomatik links      <br/>       * Z.n. einmaligem GM-Anfall 04/17      <br/>       * Z.n. multiplen TVT beidseits      <br/>       * Z.n. Motorradumfall 2016 mit instabilem Becken (Beckentrauma, multiple Gefäßverletzungen (Stent Versorgung, Sehenenruptur linke Schulter)      <br/>       * reaktiv chronische Depression seit Motoradumfall      <br/>       * aktuell: leichter
Atemwegsinfekt, sowie Mikrohämaturie und diskrete Dysurie (DD asymptomatischer Harnwegsinfekt) ohne systematische Infektzeichen     </text>    <author>
      <time value="20181213083800+0100"/>      <assignedAuthor>
        <id root="1.2.40.0.34.99.4" assigningAuthorityName="Facharztpraxis für Innere Medizin, Niere, Bluthochdruck und Ernährungsmedizin - Dr. med. univ. Daniela Holzer"/>        <assignedPerson>
          <name>
            <prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>            <given>Daniela</given>            <family>Holzer</family>          </name>        </assignedPerson>      </assignedAuthor>    </author>    <entry>
      
    </entry>  </section></component>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(atc...ert)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

HL7 Austria - Diagnose - kodiert

(atc...ert)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.96

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(atc...ert)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE.IPS

1 … 1

M

(atc...ert)

@code

cs

1 … 1

F

439401001

@codeSystem

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96

@codeSystemName

st

0 … 1

F

SNOMED CT

@displayName

st

0 … 1

F

Diagnosis

hl7:translation

CD

0 … *

Hier können Code-Übersetzungen, aus dem selben Codesystem oder auch aus weiteren Codesystemen, bereitgestellt werden.

(atc...ert)

@code

cs

1 … 1

R

@codeSystem

uid

1 … 1

R

@codeSystemName

st

0 … 1

@displayName

st

0 … 1

ips:designation

ST

0 … *

Hier können sprachliche Übersetzungen des hier verwendeten Codes bereitgestellt werden.

(atc...ert)

@language

cs

1 … 1

R

hl7:title

ST

1 … 1

M

(atc...ert)

CONF

Elementinhalt muss "Diagnose" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Enthält Informationen für den menschlichen Leser

(atc...ert)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(atc...ert)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(atc...ert)

hl7:entry

1 … *

M

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7 Problem Concern Entry (DYNAMIC)

(atc...ert)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(atc...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.4.3 Zusammenfassende Beurteilung

In dieser Sektion wird das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ in kurzer Form dargestellt. Die Sektion entspricht der typischen Schlussdarstellung heutiger Papierbefunde.

16.4.3.1 Überblick

Titel der Sektion	Zusammenfassung/Ergebnis
Definition	Kurze Zusammenfassung der klaren Befundergebnisse
Codierung	LOINC: 67781-5 Summarization of encounter note
Konformität	[R2]

16.4.3.2 Strukturbeispiel

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.25

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 10:45:12

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_ZusammenfassendeBeurteilung vom 2018‑10‑30 11:08:23

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201105

Name

elgagab_section_ZusammenfassendeBeurteilung

Bezeichnung

Zusammenfassende Beurteilung

Beschreibung

Zusammenfassende Gesamtschau und Beurteilung der erhobenen Befunde. Eine codierte Angabe der Diagnosen ist möglich.

Beispiel: „Die Zusammenschau von Anamnese und erhobenen Befunden spricht für ein inzipientes septisches Geschehen unklarer Ätiologie.“

“67781-5 "Summarization of encounter note Narrative", LOINC 2.16.840.1.113883.6.1
Synonyme: aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.25

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-176	Zusammenfassende Beurteilung	Datensatz

Benutzt

Benutzt 5 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.6	Containment	Gesundheitsproblem Bedenken Entry (0.2)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.25 Zusammenfassende Beurteilung (2018‑10‑30 11:08:23)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.25"/>  <code code="67781-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Summarization of encounter note Narrative" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Zusammenfassung</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <entry>
    
  </entry>  <entry>
    
  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...ung)


	elgagab-dataelement-176	Zusammenfassende Beurteilung	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...ung)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.25

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...ung)

@code

CONF

1 … 1

F

67781-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Summarization of encounter note Narrative

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...ung)

CONF

Elementinhalt muss "Zusammenfassung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(elg...ung)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...ung)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...ung)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(elg...ung)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.6 Gesundheitsproblem Bedenken Entry (DYNAMIC)

(elg...ung)

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...ung)

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

16.4.3.2.1 Gesundheitsproblem Bedenken Entry

Id

1.2.40.0.34.11.13.3.6

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑01‑26 14:29:54

Status

Entwurf

Versions-Label

0.2

Name

GesundheitsproblemBedenkenEntry

Bezeichnung

Gesundheitsproblem Bedenken Entry

Beschreibung

Dieses Entry stellt ein relevantes Gesundheitsproblem des Patienten codiert dar. Es wird mit Status und Datum, sofern bekannt, dokumentiert, weiters mit dem Datum der Erfassung der Diagnose.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.3.6

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.7	Containment	Problem Entry Gesundheitsproblem (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.17	Containment	ELGA ExternalDocument (0.1)	DYNAMIC

Beispiel

Strukturbeispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

1 … 1

R

(Ges...try)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Ges...try)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.3.6

hl7:id

0 … *

R

(Ges...try)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

R

(Ges...try)

@code

CONF

0 … 1

F

CONC

@codeSystem

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.6 (HL7ActClass)

hl7:statusCode

CS (erforderlich)

1 … 1

M

"active": Die Bedingungen für das Bedenken gelten noch und werden auch immer noch (vom Author) beobachtet.
"completed": Die Gesundheitsproblem oder das Risiko macht keine Bedenken mehr, das Bedenken wird nicht mehr verfolgt und Auswirkungen des Bedenkens sind nicht zu erwarten.
Ist nicht bekannt, ob das Bedenken noch besteht, ist von "active" auszugehen.

(Ges...try)

CONF

@code muss "active" sein

oder

@code muss "completed" sein

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

R

Erstes und letztes Auftreten des Bedenkens.

(Ges...try)

hl7:low

IVXB_TS

1 … 1

R

Beginn des Auftretens des Bedenkens.

(Ges...try)

hl7:high

IVXB_TS

0 … 1

C

Zeitpunkt des Endes des Bedenkens.
Ist dieser Zeitpunkt nicht bekannt, ist effectiveTime.high mit nullFlavor "UNK" anzugeben.

(Ges...try)

Constraint

Wenn statusCode=completed ist, dann ist die Angabe dieses Werts erforderlich.

Schematron assert

role

error

test

hl7:act/hl7:statusCode[@code="completed"] and hl7:act/hl7:effectiveTime/hl7:high

Meldung

if statusCode = completed effectiveTime.high may not be empty

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Ges...try)

hl7:informant

0 … *

Quelle der Information.

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Ges...try)

hl7:entryRelationship

1 … *

R

Ein oder mehrere Problem Entrys, die diesem Bedenken zugeordnet sind.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.7 Problem Entry Gesundheitsproblem (DYNAMIC)

(Ges...try)

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

bl

1 … 1

F

false

hl7:reference

0 … 1

Hier werden Verweise auf externe Dokumente zum Gesundheitsproblem angegeben.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.17 ELGA ExternalDocument (DYNAMIC)

(Ges...try)

16.4.4 Verdachtsdiagnose

In dieser Sektion werden Verdachtsdiagnosen, also Diagnosen die nicht zu 100% durch die gegenständliche Untersuchung abgesichert werden konnten, dargestellt.

16.4.4.1 Überblick

Titel der Sektion	Verdachtsdiagnose
Definition	Beschreibt Verdachtsdiagnose(n)
Codierung	LOINC: 19005-8 Impression
Konformität	[O]

Achtung, der LOINC 19005-8 wird hier im Sinne des Eindrucks (Impression) interpretiert. Dies geht auf eine Festlegung der DICOM WG 20 zurück, welche den DICOM Code 121072 (Bedeutung: Impression) mit LOINC 19005-8 gleichsetzt.

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Verdachtsdiagnose handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

16.4.4.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.135

Gültigkeit

2024‑02‑27 14:41:30

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20240628

Name

elgabgd_section_Verdachtsdiagnose

Bezeichnung

Verdachtsdiagnose

Beschreibung

In dieser Sektion werden Verdachtsdiagnosen, also Diagnosen die nicht zu 100% durch die gegenständliche Untersuchung abgesichert werden konnten, dargestellt.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.135

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.19	Containment	Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.11 Verdachtsdiagnose (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.11 Verdachtsdiagnose (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.135"/>  
  <code code="19005-8" displayName="Impression" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Verdachtsdiagnose</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...ose)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...ose)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.135

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...ose)

@code

CONF

1 … 1

F

19005-8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Impression

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...ose)

CONF

Elementinhalt muss "Verdachtsdiagnose" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(elg...ose)

hl7:author

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...ose)

hl7:informant

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...ose)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(elg...ose)

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des text-Elements in andere Sprachen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...ose)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.4.5 Weitere empfohlene Maßnahmen

In dieser Sektion werden die vom Befund abzuleitenden Empfehlungen formuliert. Diese können sowohl weitere Untersuchungen als auch in Betracht zu ziehende Behandlungen sein.

Auch etwaige Medikationen wären hier darzustellen.

16.4.5.1 Überblick

Titel der Sektion	Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert
Definition	Empfehlungen als Ergebnis der radiologischen bzw. nuklearmedizinischen Untersuchung. Behandlung, weitere Abklärung, Medikation, OP, Biopsie, usw.
Codierung	LOINC: 59772-4 Planned procedure
Konformität	[O]

16.4.5.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.23

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 10:43:39

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_weitereEmpfohleneMassnahmenUnkodiert vom 2018‑12‑04 12:58:46

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201105

Name

elgagab_section_weitereEmpfohleneMassnahmenUnkodiert

Bezeichnung

Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert

Beschreibung

Empfehlungen für die weiteren Maßnahmen für die Behandlung und Diagnostik des Patienten (z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc.) als Freitext exklusive Medikations-Empfehlungen.

Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine weiteren Maßnahmen“).

Mögliche Subsektionen:

Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
Empfohlene Anordnungen Pflege
Geplante Untersuchungen
Konservative Therapie
Chirurgische Therapie

18776-5, „Treatment plan“, LOINC 2.16.840.1.113883.6.1

Synonyme: Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.23

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 8 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.42	Containment	Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen (1.0.0+20201105)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.73	Containment	Empfohlene Anordnungen Pflege (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.43	Containment	Geplante Untersuchungen (1.0.0+20201105)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.44	Containment	Konservative Therapie (1.0.0+20201105)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.45	Containment	Chirurgische Therapie (1.0.0+20201105)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.23 Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert (2018‑12‑04 12:58:46)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.23"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="59772-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Weitere empfohlene Maßnahmen</title>  <text/>  <author>
    
  </author>  <informant>
    
  </informant>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...ert)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...ert)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.23

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...ert)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...ert)

@code

CONF

1 … 1

F

59772-4

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...ert)

CONF

Elementinhalt muss "Weitere empfohlene Maßnahmen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Diese Sektion enthält Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten.

(elg...ert)

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:informant

0 … *

R

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42 Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73 Empfohlene Anordnungen Pflege (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43 Geplante Untersuchungen (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44 Konservative Therapie (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45 Chirurgische Therapie (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.4.5.2.1 Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.42

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 10:41:51

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_TermineKontrollenWiederbestellungen vom 2019‑07‑18 10:23:50

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201105

Name

elgagab_section_TermineKontrollenWiederbestellungen

Bezeichnung

Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen

Beschreibung

(Sub-)Sektion zur Angabe von Terminen, Kontrollen, oder Wiederbestellungen. Die textuelle Gestaltung dieser Sektion obliegt keinen Einschränkungen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42 Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen (2019‑07‑18 10:23:50)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.42"/>  <code code="21979-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen</title>  <text/>  <author>
    
  </author>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true"/></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...gen)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...gen)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.42

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...gen)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...gen)

@code

CONF

1 … 1

F

21979-0

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...gen)

CONF

Elementinhalt muss "Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(elg...gen)

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...gen)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...gen)

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

(elg...gen)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.4.5.2.2 Empfohlene Anordnungen Pflege

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.73

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 11:44:23

Andere Versionen mit dieser Id:

atcdabbr_section_EmpfohleneAnordnungenPflege vom 2020‑01‑09 13:20:25

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20210219

Name

atcdabbr_section_EmpfohleneAnordnungenPflege

Bezeichnung

Empfohlene Anordnungen Pflege

Beschreibung

Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege.

Das Unterkapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz.

Beispiel: Verabreichung der subkutanen Injektionen von blutgerinnungshemmenden Arzneimitteln durch den mobilen Pflegedienst gemäß Medikationsempfehlung

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.19	Containment	Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73 Empfohlene Anordnungen Pflege (2020‑01‑09 13:20:25)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.73"/>  
  <code code="56447-6" displayName="Plan of care note" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title> Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege </title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(atc...ege)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(atc...ege)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.73

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(atc...ege)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(atc...ege)

@code

CONF

1 … 1

F

56447-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(atc...ege)

CONF

Elementinhalt muss "Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(atc...ege)

hl7:author

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(atc...ege)

hl7:informant

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(atc...ege)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(atc...ege)

wo [not(@nullFlavor)]

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt.

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des text-Elements in andere Sprachen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(atc...ege)

16.4.5.2.3 Geplante Untersuchungen

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.43

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 09:06:40

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_geplanteUntersuchungen vom 2019‑07‑18 10:41:32

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201105

Name

elgagab_section_geplanteUntersuchungen

Bezeichnung

Geplante Untersuchungen

Beschreibung

(Sub-)Sektion zur Angabe von geplanten Untersuchungen. Die textuelle Gestaltung dieser Sektion obliegt keinen Einschränkungen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43 Geplante Untersuchungen (2019‑07‑18 10:41:32)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.43"/> <code code="59772-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Planned procedure Narrative"/> <title>Geplante Untersuchungen</title> <text>Inhalt</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...gen)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...gen)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.43

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...gen)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...gen)

@code

CONF

1 … 1

F

59772-4

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Planned procedure Narrative

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...gen)

CONF

Elementinhalt muss "Geplante Untersuchungen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(elg...gen)

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...gen)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...gen)

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...gen)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.4.5.2.4 Konservative Therapie

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.44

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 09:30:18

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_konservativeTherapie vom 2019‑07‑18 10:44:02

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201105

Name

elgagab_section_konservativeTherapie

Bezeichnung

Konservative Therapie

Beschreibung

(Sub-)Sektion zur geplanten konservativen Therapie. Die textuelle Gestaltung dieser Sektion obliegt keinen Einschränkungen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44 Konservative Therapie (2019‑07‑18 10:44:02)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.44"/> <code code="281131004" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Conservative therapy"/> <title>Konservative Therapie</title> <text>Inhalt</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...pie)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...pie)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.44

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...pie)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...pie)

@code

CONF

1 … 1

F

281131004

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)

@codeSystemName

1 … 1

F

SNOMED CT

@displayName

1 … 1

F

Conservative therapy

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...pie)

CONF

Elementinhalt muss "Konservative Therapie" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(elg...pie)

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...pie)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...pie)

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...pie)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.4.5.2.5 Chirurgische Therapie

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.45

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 09:03:40

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_chirurgischeTherapie vom 2019‑07‑18 10:48:54

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201105

Name

elgagab_section_chirurgischeTherapie

Bezeichnung

Chirurgische Therapie

Beschreibung

(Sub-)Sektion zur Angabe der geplanten chirurgischen Therapie. Die textuelle Gestaltung dieser Sektion obliegt keinen Einschränkungen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45 Chirurgische Therapie (2019‑07‑18 10:48:54)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.45"/> <code code="387713003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Surgical procedure"/> <title>Chirurgische Therapie</title> <text>Inhalt</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...pie)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...pie)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.45

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...pie)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...pie)

@code

CONF

1 … 1

F

387713003

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...pie)

CONF

Elementinhalt muss "Chirurgische Therapie" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(elg...pie)

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...pie)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...pie)

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...pie)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

16.5 Einleitende und abschließende Sektionen

Dieses Kapitel behandelt Sektionen für einleitende Bemerkungen, die in der Regel in einem Befund „Bildgebende Diagnostik“ angegeben werden (Grußformeln, persönliche Anrede, etc.). Auch automatisch erzeugte Sektionen werden hier beschrieben.

16.5.1 Brieftext

Die Spezifikation des "Brieftext"-Templates ist dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3) zu entnehmen.

16.5.2 Abschließende Bemerkungen

Die Spezifikation des "Abschließende Bemerkungen"-Templates ist dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3) zu entnehmen.

16.5.3 Beilagen

Die Spezifikation des "Beilagen"-Templates ist dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3) zu entnehmen.

17 Technische Konformitätsprüfung

Die Prüfung einer XML-Instanz gegenüber Konformität zu diesem Leitfaden erfolgt gemäß dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

18 Technische Konformitätsprüfung

Dieses Kapitel behandelt die technische Konformitätsprüfung von CDA-Dokumenten gemäß diesem Dokumentleitfaden mittels Schema und Schematron.

18.1 Schema-Prüfung

Das Absolvieren der Schema-Prüfung ist der erste Teil der technischen Konformitätsprüfung.

Eine Prüfung gegen das CDA Schema prüft die gültige „Struktur“ eines CDA-Dokuments, wie beispielsweise

ob die XML Struktur generell gültig ist
ob alle Elemente die richtigen Namen haben
ob alle Elemente an der richtigen Stelle platziert sind
ob alle gemäß Schema erforderlichen Elemente vorhanden sind

Die Schema-Prüfung stellt sicher, dass es sich beim geprüften CDA-Dokument tatsächlich um eine gültige CDA-Struktur handelt.

Die Gültigkeit der „Inhalte“ wird nur in Bezug auf den erforderlichen Datentyp der Elemente geprüft. Hiermit kann beispielsweise sichergestellt werden, dass ein „id“-Element (technisch) immer eine gültige ID enthält.

Das von ELGA verwendete Schema basiert im Wesentlichen auf dem original publizierten Schema von CDA, weist aber einige Spezifika auf. Das angepasste Schema wird auf der Website der ELGA GmbH bereitgestellt.

Die Mindestvoraussetzung, damit ein CDA-Dokument als „gültig“ erachtet wird, ist die fehlerfreie Validierung mit dem CDA-Schema. Das maßgebliche CDA-Schema wird auf http://www.elga.gv.at/cda publiziert.

18.2 Schematron-Prüfung

Im Unterschied zu einer CDA Schema Prüfung kann mittels einer Schematron-Prüfung jede beliebige Inhaltsvorschrift geprüft werden.

Das Schematron-Prüfmittel wird gemäß den Spezifikationen dieses Implementierungsleitfadens angefertigt, und stellt sicher, dass das geprüfte CDA-Dokument auch jene Anforderungen erfüllt, die über die Anforderungen des CDA Schemas hinausgehen. Solche Anforderungen sind beispielsweise:

Optionalitäten von Elementen
- Zusätzliche Pflicht-Elemente
- Eventuell konditional von anderen Inhalten abhängig
Anforderungen an den Inhalt von Elementen
- Bestimmte Code/Wertelisten
- Anzugebende Identifikatoren (ID)
etc.

Das Absolvieren der Schematron-Prüfung ist der zweite Teil der technischen Konformitätsprüfung und stellt sicher, dass das geprüfte Dokument die in den Implementierungsleitfäden beschriebenen „Geschäftsregeln“ befolgt.

Damit ein CDA-Dokument als vollständig „gültig“ hinsichtlich der ELGA Implementierungsleitfäden erachtet wird, ist die fehlerfreie Konformitätsprüfung mit den entsprechenden Schematron-Prüfregeln vorausgesetzt. Eine vollständige Prüfung der Geschäftsregeln kann nur durch einen menschlichen Prüfer erfolgen. Die ELGA GmbH kann auf Anfrage an http://cda@elga.gv.at eine solche Prüfung durchführen. Die maßgeblichen Schematron-Prüfmittel werden auf http://www.elga.gv.at/cda publiziert.

18.3 Online-Validation von CDA-Dokumenten

Für die Prüfung von einzelnen CDA-XML-Instanzen mit dem entsprechenden Schema und Schematron-Regeln stellt ELGA GmbH eine Webapplikation zur Verfügung. Diese ist erreichbar über https://ovp.elga-services.at/. Eine erfolgreiche Prüfung durch den Online-Validator beweist nicht automatisch die vollständige Einhaltung aller Geschäftsregeln, sondern nur die technische Konformität zu den Templates.

19 Anhang

19.1 Hinweise zur Anwendung des APPC

Befunde oder Bilddaten der bildgebenden Diagnostik werden mit dem APPC beschlagwortet, damit eine schnelle Filterung nach relevanten Informationen ermöglicht wird, beispielsweise um entsprechende Vorstudien aus der Radiologie zu selektieren.

Der APPC besteht aus vier Achsen mit Codes für Anatomie, Lateralität, Modalität und Prozedur. Ein gültiger APPC-Code besteht jeweils aus 4 Codes aus jeder der vier unabhängigen Achsen, die frei kombiniert werden können. Die Einträge in den Achsen sind hierarchisch geordnet, so dass Ober- und Unter- bzw. Teilbegriffe angegeben werden können (z.B. Arm – Hand – Finger).

Sinn des APPC ist NICHT eine möglichst detaillierte Angabe aller anatomischen Strukturen oder durchgeführten Prozeduren, sondern eine treffende Angabe von Informationen, damit vergleichbare Studien schnell identifiziert werden können.

Anatomie: In der Regel reicht die Angabe der anatomischen Region aus, was durch die ersten beiden hierarchischen Ebenen der Anatomieachse ausgedrückt werden kann; bei der Beschreibung von Extremitäten kann auch die dritte Ebene sinnvoll sein.

Lateralität: Die Lateralität soll angegeben werden.

Modalität: Die Modalität kann im APPC nur grob granuliert angegeben werden – auf Ebene des bildgebenden Prinzips.

Prozedur: Die Achse Prozedur hat nur nachgeordnete Bedeutung, sie ist daher nur anzugeben, wenn sie ein notwendiges Selektionskriterium darstellt, z.B. wenn es sich bei der Studie der eine Gefäßdarstellung handelt und andere Strukturen schlecht dargestellt sind.

Es können mehrere APPC Codes für einen Befund angegeben werden, vor allem wenn

mehrere anatomische Regionen beschlagwortet werden sollen,
mehrere Prozeduren angewendet wurden,
„kombinierte Modalitäten“ zum Einsatz kamen, wie z.B.: PET/CT, PET/MRT.

Die Angabe des APPC "0.0.0.0" - wenn also alle Achsen als "unbestimmt" angegeben werden - ist nicht erwünscht.

19.2 Empfehlung der Arbeitsgruppe zum Austausch von Bilddaten

Die Arbeitsgruppe bezieht sich auf den Beschluss der Bundesgesundheitskommission vom 4. Mai 2007. Mit der darin enthaltenen Empfehlung zur bundesweiten Verwendung einheitlicher Standards wurde eine grundlegende Weichenstellung zur Verbesserung der Interoperabilität der elektronischen Kommunikation von Gesundheitsdaten vorgenommen. Die Bedeutung dieser Empfehlung geht über die eigentliche Einführung von ELGA hinaus: Die neun Länder, die Sozialversicherung und der Bund haben beschlossen, dass eine gemeinsame Sprachgrundlage allen Gesundheitsdiensteanbietern ermöglichen soll, den Gesundheitsdatenaustausch auf der Grundlage bundesweit einheitlicher Rahmenbedingungen durchzuführen.

Im Arbeitskreis wurden 2 Arten der Bilddokumentation identifiziert und diskutiert:

in ELGA zu publizierende Bilddaten
in ELGA nicht zu publizierende bilaterale Bilddaten (Bildzugriff und Bildaustausch)

Die WADO (“Web Access to DICOM persistent Objects“) Technologie ist die Bild-zugriffstechnologie der IHE (Integrating the Healthcare Enterprise). Diese soll das definierte Framework der Implementierung in der ELGA bilden (siehe beigefügte Passage des Beschlusses der Bundesgesundheitskommission).

DICOM 3.0 und WADO

ISO 12052:2006(E), Health informatics – Digital imaging and communication in medicine (DICOM) including workflow and data management

ISO 17432:2004 (E), Health informatics – Messages and communication – Webaccess to DICOM persistent objects“

Empfehlung der Arbeitsgruppe:

Die ELGA GmbH soll die Machbarkeit und eine einheitliche standardisierte Struktur vorgeben. Die Arbeitsgruppe empfiehlt den Einsatz eines technologischen einheitlichen Bild-Repository-Konzeptes mit WADO in Österreich zu definieren und zu entwickeln.

Wenn Bild-Repositories für ELGA entstehen, sollten diese alle dieselbe internationale standardisierte Technologie benutzen und vorgegeben bekommen. Ein gemeinsames Einsatzgebiet wäre z.B. Mammographie/Zweitmeinungen, also dort, wo noch kein Befund entstanden ist.

Die Erreichbarkeit aller verfügbaren Bilddaten mit derselben Kommunikations- und Zugriffstechnologie ist in Summe für alle Beteiligten billiger, leichter zu realisieren und wesentlich einfacher in der Anwendung und Handhabung.

19.3 Referenzen

[1]	HL7 International. / NEMA: Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3. Basic Imaging Reports in CDA and DICOM Diagnostic Imaging Reports (DIR) – Universal Realm; Release 1.0, 2009
	(http://www.hl7.org/store)
[2]	IHE international: IHE RAD-XDSi.b
	(http://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_RAD_TF_Suppl_XDS-I-b_TI_2009-06-21.pdf)
[3]	IHE Simple IMAGE and numeric Report (SINR)
	(http://wiki.ihe.net/index.php?title=Simple_Image_and_Numeric_Report)
[4]	ELGA GmbH (2015) HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente. ELGA CDA Implementierungsleitfäden (2.06) [OID 1.2.40.0.34.7.1.6]
	http://www.elga.gv.at/cda

19.4 Revisionsliste

Version	Datum	Änderungsgrund
1.00	06.07.2009	Erste Version des Implementierungsleitfadens. Veröffentlichtes Ergebnis aus der zweiten ELGA CDA Harmonisierungsphase.
2.00	10.10.2011	Veröffentlichtes Ergebnis aus der dritten ELGA CDA Harmonisierungsphase.
2.01	21.12.2012	Einarbeiten der Kommentare aus dem Ballot. Redaktionelle Überarbeitung.
2.01a	05.02.2013	Kapitel 2.1.4 und 2.2.4: Akteure MTA/RTA ersetzt durch Biomedizinische AnalytikerInnen / Radiologietechnologinnen
2.01a	07.02.2013	Kapitel 4.4.1.2: XML-Beispiel in Zeile 840 und 841 closing tags korrigiert (</tr>)
2.01a	04.03.2013	Korrekturen in Zeile: 5: ebenso -> sowohl; 6,8 "und" eingefügt; 22: "diesem" eingefügt; ~60: LOINC Erklärung vorgezogen; 22: "sie" gelöscht; 173: "werden" eingefügt; 186: "für" gelöscht; 263, 290: "Innen" jeweils gelöscht; 342; 1023: "Und" eingefügt; 1027: "die" eingefügt; 1142: "Die darin enthaltene Empfehlung" -> "Mit der darin enthaltenen Empfehlung" Mehrmals im Dokument: Verweis auf den allgemeinen Leitfaden: "den" eingefügt; title, text, code etc in Tabellen (linke Spalte) kleingeschrieben Änderungen in Beispielen: Beispiel in 3.1.2.2.2 code war falsch Änderungen in Tabellen: Tabelle in 4.3.4.1. Zeile 2 "wurde" eingefügt Tabelle in 4.4.6.3, Zeile 2 das statt die Addendum
2.01a	08.04.2013	3.3.1.3.2. code@codeSystemName von M auf R2 korrigiert
2.01a	18.04.2013	3.1.2.2. Verweis auf ELGA-Value Sets hinzugefügt.
2.02	05.08.2013	Umbenennung des weiteren Beteiligten „Einweisender/Zuweisender Arzt“ in „Einweisen-der/Zuweisender/Überweisender Arzt“
2.02	09.08.2013	Kap. 3.1.2.3: Der Titel des Befundes kann frei vergeben werden (analog der allgemeinen Vorgaben)
2.02	12.08.2013	4.4.1.4, 4.4.1.5, 4.4.1.6 Konformität der Level-3-codierung von BI-Rads von [M] auf [R2] korrigiert und Kardinalität entsprechend auf 0. angepasst
2.02	12.08.2013	3.3.1.2 und 3.3.1.3.2: Ergänzung beim DisplayName des APPC für automatische Generierung des Textes
2.02	19.08.2013	4.2.2.2. Strukturbeispiel: templateId korrigiert auf 1.2.40.0.34.11.5.2.10
2.02	19.08.2013	4.2.3.2. Strukturbeispiel: templateId korrigiert auf 1.2.40.0.34.11.5.2.3
2.02	19.08.2013	3.1.2.1 TemplateIDs zur Unterscheidung von EIS Basic und EIS Full Support hinzugefügt
2.02	26.08.2013	3.3.1 Definition von serviceEvent.effectiveTime geändert. High und Low-Value müssen unterschiedlich sein.
2.02a	11.02.2014	4.5.3 Sektion „Abschließende Bemerkungen“ explizit erlaubt. Überblickstabelle 4.1.2 entsprechend angepasst.
2.02a	11.02.2014	3.3. DocumentationOf / ServiceEvent: Kardinalität entsprechend Allgemeinen Leitfaden korrigiert
2.02a	18.03.2014	4.4.1.6 EffectiveTime: Datetyp auf TS korrigiert 4.5.1.3.2 EffectiveTime: Datetyp auf TS korrigiert
2.02a	18.03.2014	4.4.1.3 Snippets korrigiert
2.02a	18.03.2014	4.4.1.5 TemplateId 1.2.40.0.34.11.5.3.2 hinzugefügt
2.02a	18.03.2014	4.4.3.3. Spezifikation der Sektion Verdachtsdiagnose Section von [M] auf 0..1 [O] korrigiert (entsprechend Übersicht, Sektion optional)
2.02a	18.03.2014	Korrigierte Strukturbeispiele: 4.3.1.2. Strukturbeispiel templateId root auf 1.2.40.0.34.11.5.2.4 4.3.2.2. Strukturbeispiel templateId root auf 1.2.40.0.34.11.5.2.5 4.3.3.2. Strukturbeispiel templateId root auf 1.2.40.0.34.11.5.2.6 4.3.3.2. Strukturbeispiel templateId root auf 1.2.40.0.34.11.5.2.7 4.4.3.2. Strukturbeispiel templateId root auf 1.2.40.0.34.11.5.2.11 4.4.4.2. Strukturbeispiel templateId root auf 1.2.40.0.34.11.5.2.12 4.4.5.2. Strukturbeispiel templateId root auf 1.2.40.0.34.11.5.2.13 4.4.6.2. Strukturbeispiel templateId root auf 1.2.40.0.34.11.5.2.14
2.02a	26.03.2014	4.4.1.5, 4.4.1.6 Position der TemplateId korrigiert (Kind-Element von Observation)
2.02a	01.07.2014	3.1.2.2.3. Bei clinicalDocument.Code Verweis auf Value Set statt auf Tabelle 1, Tabelle 1: Engl. DisplayName für 18782-3 korrigiert.
2.02a	01.07.2014	4.5.1: Im DICOM Object Catalog wurde die Angabe von Serien von Einzelbildern von [M] auf [R] geändert. Betroffene Elemente: 4.5.1.3.3. Series Act 4.5.1.3.4. SopInstance (DICOM Service Object Pair)
2.02a	24.07.2014	Typos in Tabellen korrigiert: alle Strukturelemente kleingeschrieben
2.02a	26.08.2014	Dokumenteninformation auf Seite 2 und Hinweise zur Nutzung, Verbindlichkeit, verwendete Grundlagen auf Seite 4 neu erstellt.
2.02a	26.08.2014	4.1.3. WADO: Hinweis zum aktuellen Definitionsstand in ELGA eingefügt.
Version 2.05
2.05	12.03.2014	Seite 4: Formulierung zur Verbindlichkeit aktualisiert
2.05	20.11.2014	2.2 Bei den Anwendungsfällen Hinweis auf Suche im Patientenindex entfernt
2.05	20.11.2014	3.3.1.2. APPC DisplayName im Beispiel verbessert
2.05	20.11.2014	3.3.1.3.4. performer: Korrektur einer fehlenden Verweisquelle
2.05	20.11.2014	Tabelle 1: Geänderte LOINC Dokumenten-Codes korrigiert
2.05	20.11.2014	Typos korrigiert
Version 2.06
2.06	10.09.2015	Buchstabendreher korrigiert für (richtig) POCD_MT000040
2.06	12.10.2015	Neu organisiert: Dokumententeninformation, Harmonisierung, Hinweise zur Nutzung des Leitfadens, Verbindlichkeit, Hinweis auf verwendete Grundlagen, Danksagung, Bedienungshinweise und Inhaltsverzeichnis
2.06	29.09.2015	1.1 Präzisierung der Beschreibung der „bildgebenden Diagnostik“
2.06	29.09.2015	3.1.2.2 Verweis auf den Terminologieserver eingebaut.
2.06	20.06.2015	3.2.2.1.1.1 Konformitäten für rechtlichen Unterzeichner / legalAuthenticator: Präzisiert auf [M] Korrektur der Kardinalität des Fachlichen Ansprechpartners auf 1..1 (nicht 1..*)
2.06	17.06.2015	3.3.1.1. Spezielle Vorgaben für APPC: Beschreibung der "automatischen Codierung" verbessert. ALT: „Eine automatisierte Codierung durch Eintrag des für die Bildgebende Diagnostik entwickelten APPC wird empfohlen.“ NEU: "Für eine benutzerfreundliche Anwendung des APPC wird empfohlen, den APPC möglichst automatisiert aus bestehenden internen Codierungen zu verknüpfen/mappen."
2.06	20.06.2015	4.3.2. Aktuelle Untersuchung: Umsetzung der Strahlenschutzrichtlinie 2013/59/EU Art. 58b: Angabe der Patientendosisinformation ermöglicht (nun mit optionaler Level-3-Codierung)
2.06	29.09.2015	4.2.1.2. Strukturbeispiel Anforderung: TemplateID ist korrekt 1.2.40.0.34.11.5.2.1
2.06	18.09.2015	4.3.2.1 Aktuelle Untersuchung ist [R2], korrigiert auch in Übersichtstabelle 4.1.2
2.06	30.07.2015	4.3.2.2. Strukturbeispiel Aktuelle Untersuchung: verbessert:
2.06	30.07.2015	4.4.1.3. Strukturbeispiel Mammographie mit BI-RADS® Klassifikation: Tabelle korrigiert
2.06	28.10.2015	4.4.1.4. Spezifikation der Sektion Befund: Schreibweise von BI-RADS® mit arabischen Ziffern empfohlen.
Version 2.06.1 (Nebenversion) x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
	28.01.2016	3.3.1 ServiceEvents Strukturbeispiel: Datum geändert. High und low müssen unterschiedlich sein.
Version 2.06.2 (Nebenversion) x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
x	16.12.2016	Der DisplayName für Loinc 18748-4 „Diagnostic Imaging Report“ wurde seitens LOINC verändert und daher nun auch im Leitfaden durchgängig auf „Diagnostic imaging study“ nachgezogen. In den Value Sets bereits seit 2014 korrigiert.
	01.08.2016	Kapitel Verbindlichkeit: Definition der Angabe verbindlicher Vorgaben.
	01.08.2016	Kapitel Harmonisierung: Arbeitszeitraum der Arbeitsgruppen hinzugefügt
	01.08.2016	3.2.2. Elemente mit speziellen Vorgaben: Kapitel reorganisiert. Präzisierung für legalAuthenticator in eigenem Unterkapitel. 3.2.2.3. Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) hinzugefügt: Hinweis, dass der Empfänger auch der Patient sein kann.
	09.09.2016	3.2.2. Ausnahmen für den „Multidisziplinären Befund“ hinzugefügt.
	25.03.2016	4.1.2 Ergänzung der Definition für EIS Basic und Structured
	01.08.2016	4.2.3. Indikation: essentieller Bestandteil eines radiologischen Befundes, daher [R2] statt [O]
	01.08.2016	4.4.2. Zusammenfassung/Ergebnis: essentieller Bestandteil eines radiologischen Befundes, daher [R2] statt [O]
x	01.09.2016	4.3.2. Aktuelle Untersuchung - Tabelle 3: die Einheit für das Dosisflächenprodukt (DAP) wurde in Abstimmung mit dem BMGF, Mag. Ditto von Gym² auf das üblichere cGycm² korrigiert. Andere Einheiten sind künftig ebenfalls zulässig.
	27.04.2016	4.3.2.1 Aktuelle Untersuchung ist [R2], Wiederherstellung der Änderung vom 18.9.2015
	02.08.2016	3.3.1.1., 3.3.1.3.2, 4.2.1.1, 4.2.2.1, 4.3.2.1, 4.4.1.1., 4.5.1.1, 4.5.1.3.1, 4.1.2, 4.3.2.4, 4.4.1.4, 4.3.2.1, 4.4.1 Korrektur der Großschreibung bei normativen Vorgaben
	03.08.2016	Kapitel 6.1 Hinweise zur Anwendung des APPC hinzugefügt
Version 2.06.3 (Nebenversion) x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
	15.07.2021	Kapitel 3.3 verweist anstatt auf die aktuelle Version des Allgemeinen Implementierungsleitfadens für ELGA CDA Dokumente auf dessen Hauptversion 2.
	03.03.2021	Kapitel 9.1. "Hinweise zur Anwendung des APPC": Ergänzung, dass der APPC aus 4 Achsen besteht sowie der Hinweis "Die Angabe des APPC "0.0.0.0" - wenn also alle Achsen als "unbestimmt" angegeben werden - ist nicht erwünscht"
Version 2.06.4 (Nebenversion) x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
	22.06.2022	Im Template "Aktuelle Untersuchung" 1.2.40.0.34.11.5.2.5 wurde "Eingebettetes Objekt Entry" 1.2.40.0.34.11.1.3.1 hinzugefügt (0..* R)

↑ Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) loinc.org
↑ ^2,0 ^2,1 Regenstrief Institute, Inc. www.regenstrief.org
↑ Unified Code for Units of Measure (UCUM) www.unitsofmeasure.org
↑ WHO ICD-10 www.who.int/classifications/icd/en/
↑ ^5,0 ^5,1 www.who.int
↑ Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter Gesundheitssystem - Krankenanstalten heraussuchen.
↑ Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification
↑ ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) argepharma.fcio.at
↑ EDQM Council of Europe www.edqm.eu
↑ Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Part 10101: Nomenclature
↑ Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions
↑ Health Level Seven International www.hl7.org
↑ ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [1]
↑ World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [2]
↑ HL7 Version 3 Product Suite [3]
↑ ART-DECOR® www.art-decor.org
↑ HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [4]
↑ HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [5]
↑ HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[6]
↑ HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [7]
↑ HL7 Austria www.hl7.at
↑ Gemeinsame Empfehlung betreffend Dosisangaben in radiologischen und nuklearmedizinischen Befunden https://www.strahlenschutz.org/web/images/dokumente/2019/Empfehlung_zu_Dosisangaben.pdf

Referenzfehler: Es sind <ref>-Tags für die Gruppe „Tabelle“ vorhanden, jedoch wurde kein dazugehöriges <references group="Tabelle" />-Tag gefunden oder ein schließendes </ref> fehlt.

[LOINC-1] Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) loinc.org

[regenstrief-2] 2,0 ^2,1 Regenstrief Institute, Inc. www.regenstrief.org

[UCUM-3] Unified Code for Units of Measure (UCUM) www.unitsofmeasure.org

[ICD-10-4] WHO ICD-10 www.who.int/classifications/icd/en/

[WHO-5] 5,0 ^5,1 www.who.int

[ICD-10-AT-6] Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter Gesundheitssystem - Krankenanstalten heraussuchen.

[7] Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification

[FCIO-8] ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) argepharma.fcio.at

[9] EDQM Council of Europe www.edqm.eu

[11073nomenclature-10] Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Part 10101: Nomenclature

[11073nomenclatureamendment-11] Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions

[HL7-12] Health Level Seven International www.hl7.org

[13] ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [1]

[14] World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [2]

[15] HL7 Version 3 Product Suite [3]

[16] ART-DECOR® www.art-decor.org

[CDA-17] HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [4]

[RIM-18] HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [5]

[HL7_Version_3_Standard:_Data_Types-19] HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[6]

[Templates_Specification-20] HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [7]

[21] HL7 Austria www.hl7.at

[Empfehlung_zu_Dosisangaben-24] Gemeinsame Empfehlung betreffend Dosisangaben in radiologischen und nuklearmedizinischen Befunden https://www.strahlenschutz.org/web/images/dokumente/2019/Empfehlung_zu_Dosisangaben.pdf

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[Tabelle 1]

[Tabelle 2]

[22]

Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)

Inhaltsverzeichnis

1 Zusammenfassung

2 Informationen über dieses Dokument

2.1 Impressum

2.2 Haftungsausschluss

2.3 Sprachliche Gleichbehandlung

2.4 Lizenzinformationen

2.4.1 Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")

2.4.2 SNOMED CT

2.4.3 Weitere Terminologien

2.5 Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards

2.5.1 Bezug zu DICOM Structured Report

2.6 Verbindlichkeit

2.7 Wichtige unterstützende Materialien

2.8 Bedienungshinweise

2.8.1 Farbliche Hervorhebungen und Hinweise

2.8.2 PDF-Navigation

3 Begriffsdefinitionen

4 Einleitung

4.1 Ausgangslage und Motivation

4.2 Zweck des Dokuments

4.3 Zielgruppe

5 Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess

5.1 Revision der Leitfäden

5.2 Autoren und Mitwirkende

5.2.1 Version 1

5.2.1.1 Autoren

5.2.1.2 Mitwirkende

5.2.2 Version 3

5.2.2.1 Autoren

5.2.2.2 Mitwirkende

6 Technischer Hintergrund

7 Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden

8 Funktionale Anforderungen

8.1 Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA

8.2 Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements

8.2.1 Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)

9 Konformitätsprüfung

10 Datentypen

11 Vorgaben zum medizinischen Inhalt

12 Anwendungsfälle / User Stories

12.1 Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“

12.1.1 Allgemeines

12.1.2 Befund

12.1.3 Ergebnis

12.1.4 Akteure

12.2 Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“

12.2.1 Allgemeines

12.2.2 Befund

12.2.3 Ergebnis

12.2.4 Akteure

13 Dataset

14 Technische Spezifikation

14.1 Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers

14.2 Übersichtstabelle der Header-Elemente für dokumenten-relevante Zeitpunkte/Zeitspannen

14.3 Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys

15 Administrative Daten (CDA Header)

15.1 Dokumentenstruktur

15.1.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

15.1.2 XML Metainformationen

15.1.2.1 Zeichencodierung

15.1.2.2 Hinterlegung eines Stylesheets

15.1.3 Wurzelelement

15.1.4 Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)

15.1.4.1 Strukturbeispiel

15.1.4.2 Spezifikation

15.1.5 Dokumentformat („typeId“)

15.1.5.1 Strukturbeispiel

15.1.5.2 Spezifikation

15.1.6 Dokumenten-Id („id”)

15.1.6.1 Strukturbeispiel

15.1.6.2 Spezifikation

15.1.7 Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)

15.1.7.1 Spezifikation

15.1.8 Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)

15.1.8.1 Spezifikation

15.1.9 Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

15.1.9.1 Spezifikation

15.1.10 Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)