Allgemeiner Implementierungsleitfaden 2020

ELGA CDA
Implementierungsleitfäden

HL7 Implementation Guide for CDA^® R2:
Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente

Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.1.6.2]

14. Jänner 2020

2020

Entwurf

1 Zusammenfassung

Dieser Leitfaden beschreibt .... TODO

2 Informationen über dieses Dokument

2.1 Impressum

Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: 01. 2127050.
Internet: www.elga.gv.at Email: cda@elga.gv.at.
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI(FH) Dr. Franz Leisch

Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at

Abbildungen: © ELGA GmbH

Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda

2.2 Haftungsausschluss

Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. Die ELGA GmbH weist ausdrücklich darauf hin, dass es sich bei dem vorliegenden Leitfaden um unverbindliche Arbeitsergebnisse handelt, die zur Anwendung empfohlen werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls unerwünscht und von den Erstellern des Dokumentes nicht beabsichtigt.

Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die ELGA GmbH erhoben und/oder abgeleitet werden.

2.3 Sprachliche Gleichbehandlung

Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.

2.4 Lizenzinformationen

Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen.

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria.

HL7^® und CDA^® sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm

2.4.1 Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")

Third Party Intellectual Property

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich.
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.

2.4.2 SNOMED CT

Dieser Leitfaden enthält Material, das durch SNOMED International urheberrechtlich geschützt ist. Jede Verwendung von SNOMED CT in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz. Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: MLDS für Österreich.

2.4.3 Weitere Terminologien

Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:

Terminologie	Eigentümer, Kontaktinformation
Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC)	Regenstrief Institute, Inc.
Unified Code for Units of Measure (UCUM)	Regenstrief Institute, Inc.
International Classification of Diseases (ICD)	World Health Organization (WHO)
ICD-10 BMASGK 2020	Bundesministerium für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz www.sozialministerium.at
Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC)	World Health Organization (WHO)
Pharmazentralnummer (PZN)	ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO)
EDQM-Codes	Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln
Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard	MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in „Health informatics - Medical / health device communication standards“, kurz 11073, geführt. ,

Die Terminologien werden am österreichischen Terminologieserver zur Verfügung gestellt.

2.5 Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards

Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML folgen dem Basisstandard HL7 Version 3 mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® als Spezifikationsplattform.

• HL7 Clinical Document Architecture (CDA)
• HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)
• HL7 V3 Datentypen
• HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.HL7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

2.6 Verbindlichkeit

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten („Mandatory“ (M), „Required“ (R) und „Fixed“ (F)), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

2.7 Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards

Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML folgen dem Basisstandard HL7 Version 3 mit seinem Referenzinformationsmodell (RIM).

• HL7 Clinical Document Architecture (CDA)
• Version 3 Product Suite (inkl. RIM)

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

2.8 Wichtige unterstützende Materialien

Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH (www.elga.gv.at/CDA) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:

• Beispieldokumente
• Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
• CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
• Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien
• Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
• Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
• Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an cda@elga.gv.at gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter www.elga.gv.at/CDA.

2.9 Bedienungshinweise

2.9.1 Farbliche Hervorhebungen und Hinweise

Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:

<BEISPIEL>
Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden

Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:

<BEISPIEL>
Verweis auf Allgemeinen Leitfaden:…

Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:

<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />

2.9.2 PDF-Navigation

Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

• Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
• Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
• Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
• Zoomen: Strg + Mouserad drehen
• Suchen im Dokument: Strg + F

3 Einleitung

3.1 Ausgangslage und Motivation

In der medizinischen Welt ist es üblich, klinische Sachverhalte und Beobachtungen mit ihrem Kontext in Dokumente zusammenfassen. Der Kontext – z.B. das Ergebnis einer Laboruntersuchung nach einer speziellen Medikamentenbehandlung – wird durch das Dokument etabliert und muss dauerhaft erhalten bleiben, da er wichtige medizinische Zusammenhänge zwischen Einzelinformationen darstellt. Gleichzeitig muss der medizinische Inhalt leicht verfügbar sein und ohne große technische Barrieren sichtbar gemacht werden können. Dies ist unabdingbar für die Akzeptanz von und das Vertrauen in Technologie bei den Endbenutzern, den GDA (Gesundheitsdiensteanbieter). Was mit der Papierwelt bis zu einem gewissen Grade erreicht wurde, muss auch für die elektronische Entsprechung des Papierdokuments gelten.

Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) ermöglicht den durch das ELGA-Gesetz berechtigten Personen, entsprechend ihren Rollen, den Zugriff auf relevante Gesundheitsdaten, die in bedarfsgerecht elektronisch aufbereiteter Form online zur Verfügung gestellt werden.

Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten (e-Befunde) der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen und Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet sowie kontextbezogen angezeigt werden.

Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) ermöglicht den durch das ELGA-Gesetz berechtigten Personen, entsprechend ihren Rollen, den Zugriff auf relevante Gesundheitsdaten der ELGA-Teilnehmer. Die Dokumente werden in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt und durch ELGA in bedarfsgerecht elektronisch aufbereiteter Form online zur Verfügung gestellt. Diese Dokumente sollen allerdings nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen und Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet sowie kontextbezogen angezeigt werden.

3.2 Zweck des Dokuments

Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA (entsprechend ELGA-G, BGBl. I Nr. 111/2012). Insbesondere behandelt das Dokument alle Dokumentenklassen-übergreifend gültigen Strukturen. Um dieses Ziel zu erreichen, wird der CDA-Standard für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert. Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.

Der vorliegende „Allgemeine Implementierungsleitfaden für CDA-Dokumente“ stellt eine grundlegende Implementierungsvorschrift für alle CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen dar. Dieser Vorschrift haben alle über ELGA vermittelten CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen zu folgen.

TODO: Neue Version von 2.06, Hinweis auf Revisionsliste.

Darüber hinaus MUSS auf Basis des vorliegenden allgemeinen Implementierungsleitfadens ein spezieller Implementierungsleitfaden definiert sein (z.B. Entlassungsbrief, Laborbefund, etc.) (siehe Aufbau eines CDA-Dokuments).

3.3 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

4 Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess

Für die Ausgestaltung der Inhalte von „CDA Implementierungsleitfäden“ ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte „Harmonisierung“ etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation. Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.

4.1 Vorgehensmodell

Der Initialisierungsschritt für neue CDA Implementierungsleitfäden wird im ELGA-Koordinierungsausschuss auf Basis eines Vorschlages der ELGA GmbH gesetzt. Die Planung umfasst die Einladung der Experten und die Beauftragung eines Redaktionsteams zur Erstellung des Leitfadens durch die ELGA GmbH.

Für die Erarbeitung der Vorgaben einer Dokumentenklasse ist jeweils eine Arbeitsgruppe verantwortlich. Jede Arbeitsgruppe wird von einem Redaktionsteam moderiert, das aus einem AG-Leiter und weiteren Redaktionsteammitgliedern besteht. Die zentrale Koordination der Arbeitsgruppen erfolgt durch die ELGA GmbH. Die Mitglieder der Arbeitsgruppen werden von den maßgeblichen Stakeholdern des österreichischen Gesundheitswesens gestellt, die an der Erstellung und Verwendung der jeweiligen Dokumentenklassen partizipieren. Folgende Stakeholder-Gruppen werden speziell zur Teilnahme motiviert:

• Ärzteschaft (Ärztekammer)
• Krankenhaus-Trägergesellschaften
• Pflegeorganisationen
• Befundprovider
• Hersteller von Krankenhausinformationssystemen bzw. Arztpraxissoftware
• Bürgerinitiativen
• Standardisierungsorganisationen

Die Arbeitsgruppen werden von der CDA Koordinationsstelle der ELGA GmbH einberufen. Sie koordiniert die Sitzungen und übernimmt die Kommunikationsaufgaben. Jede Arbeitsgruppe wird durch ein Redaktionsteam unterstützt, welches folgende Tätigkeiten durchzuführen hat:

• Erheben, Auswerten, Analysieren, Zusammenfassen und Aufarbeiten der eingegangenen Anforderungen
• Fachliche Vorbereitung der Arbeitsgruppensitzungen
• Erstellung der Leitfadendokumente und ergänzender Materialien (etwa Beispiel-CDA-Dateien)

Von der Arbeitsgruppe und dem Redaktionsteam wird eine erste Version eines CDA Implementierungsleitfadens vorgelegt, mit der die Umsetzbarkeit getestet werden kann. Diese Leitfadenversion wird dann in einem HL7 „DSTU-Ballot“ abgestimmt (Draft Standard – Trial Implementation). Die Ergebnisse der Testphase laufen bei der ELGA CDA Koordination zusammen, die den Leitfaden freigibt.

Für eine verpflichtende Anwendung eines Leitfadens ist ein „normativer Ballot“ durch die HL7 Austria durchzuführen.

Über die hier geschilderten „internen“ Abstimmungsarbeiten hinaus wird eine Kooperation mit den betroffenen Standardisierungsorganisationen angestrebt, etwa mit dem Österreichischen Normungsinstitut, der HL7 Anwendergruppe Österreich und auch mit anderen nationalen und internationalen Normengremien.

4.2 Revision der Leitfäden

Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die „verpflichtende Elemente“ (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind „Hauptversionen“, die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind „Nebenversionen“. Alle verbindlichen Versionen sind auf http://www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen.

4.3 Autoren und Mitwirkende

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der „Arbeitsgruppe“ in den Jahren 2008-2012, bestehend aus nachfolgend genannten Personen: TODO

5 Technischer Hintergrund

5.1 Grundlagen zu HL7

HL7 bezeichnet eine Gruppe von Standards für den Austausch von Daten zwischen Computersystemen im Gesundheitswesen. HL7 wird als Kommunikationsprotokoll vornehmlich zum Datenaustausch zwischen Abteilungssystemen in Krankenhäusern eingesetzt.

Die ursprünglich in den USA von der Organisation „Health Level Seven International“ (HL7) (http://www.hl7.org) entwickelten Spezifikationen sind durch die Weiterentwicklung internationaler Benutzergruppen zu einem internationalen Standard geworden, der in über 55 Ländern eingesetzt wird.

Die HL7 Standards in Version 3 sind auf die Kommunikationsbedürfnisse des gesamten Gesundheitswesens abgestimmt. HL7 V3 bietet eine konzeptuelle Grundlage in einem gemeinsamen, umfassenden „Reference Information Model“ (RIM) für alle Teile von HL7 V3.

Dieses RIM ist ANSI- und ISO-Standard (ISO/HL7 21731:2006) und bietet:

• ein festes semantisches Fundament
• ausgewählte standardisierte Terminologien, die semantische Interoperabilität ermöglichen
• die Trennung von Inhalten und Syntax

HL7 Version 3 basiert auf XML und wird für die Übermittlung von Nachrichten genutzt. HL7 stellt außerdem einen Standard zur Strukturierung des Inhalts und zum Austausch medizinischer Dokumente, die so genannte "Clinical Document Architecture" (CDA), zur Verfügung, welcher in folgendem Unterkapitel erläutert wird.

5.2 CDA Standard

Die „Clinical Document Architecture“ (CDA) ist ein Standard für den Austausch und die Speicherung von klinischer Dokumentation, wie zum Beispiel Entlassungsbriefe, Überweisungen, Behandlungsdokumentation oder OP-Berichte. Dabei steht der Informationsaustausch im gesamten Gesundheitswesen im Vordergrund (also nicht beschränkt auf Krankenhäuser).

CDA stellt einen XML-basierten Dokumenten-Markup Standard zur strukturierten klinischen Dokumentation zur Verfügung. Der CDA Standard definiert ein Informationsobjekt, das außerhalb einer Nachricht existieren kann und neben (strukturiertem) Text auch Bilder, Töne, Biosignale usw. enthalten bzw. referenzieren kann.

Als Grundlage für ELGA-Dokumente wurde der Standard HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 ausgewählt. Der Standard kann über die HL7 Anwendergruppe Österreich (http://www.hl7.at) bezogen werden.

5.2.1 Eigenschaften von CDA-Dokumenten

CDA wird zum Austausch von medizinischen Dokumenten verwendet, die typischerweise folgende Eigenschaften aufweisen:

• Persistenz: Medizinische Dokumente sind durch Persistenz, also dauerhafte Existenz in den sendenden oder empfangenden Systemen gekennzeichnet, wo sie für einen bestimmten Zeitraum in einem unveränderten Zustand bleiben. Dieser Zeitraum wird durch lokale Regelungen definiert.
• Verwaltung (engl. „stewardship“): Für die Verwaltung des Dokuments ist eine bestimmte Organisation verantwortlich (der „Custodian“).
• Kontext: Medizinische Dokumente etablieren den Standard-Kontext für die in ihnen gespeicherten Inhalte (z.B. den „Entlassungsbrief“).
• Authentisierung (engl. „potential für authentication“): Medizinische Dokumente werden authentisiert. Im medizinischen Alltag entspricht das der Signierung, Vidierung oder Validierung.
• Ganzheit (engl. „wholeness“): Die Authentisierung eines medizinischen Dokumentes bezieht sich auf das Dokument als Ganzes und nicht nur auf einzelne aus dem Kontext gelöste Teile.
• Lesbarkeit (engl. „human readability“): Medizinische Dokumente sind für Menschen lesbar.

5.2.2 Bedingungen

Eine grundsätzliche Bedingung für CDA ist die Sicherstellung der Lesbarkeit für Menschen in einem „normalen“ Webbrowser (mit der üblichen Basisfunktionalität zum Browsen im Internet).

Dafür gilt zudem:

• Es muss einen eindeutig festgelegten Weg für einen Empfänger geben, den authentisierten Inhalt sichtbar zu machen².
• Es ist nicht zulässig, dass die Darstellung im Browser nur mithilfe eines bestimmten Stylesheets bewerkstelligt werden kann, das dann zusammen mit dem CDA-Dokument gesendet werden muss. Es muss auch möglich sein, den Inhalt mit einem beliebigen Stylesheet und marktüblichen Browsern darzustellen.
• Lesbarkeit bezieht sich auf den authentisierten Inhalt. Zusätzlich kann weitere Information im Dokument vorhanden sein („CDA Level 3“), die auf Auswertbarkeit durch Anwendungssysteme abzielt, die aber nicht authentisiert oder lesbar dargestellt werden muss.
• Wenn strukturierter Inhalt vom narrativen Text abgeleitet ist, muss der Mechanismus beschrieben sein, wie dies bewerkstelligt wurde, z. B. durch den Autor, durch eine Person, die eine Codierung vorgenommen hat, durch automatisierte Verarbeitung der natürlichen Sprache, durch eine spezifische Software.
• Wenn narrativer Text von strukturierter Information abgeleitet ist, muss der Mechanismus beschrieben sein, wie dies bewerkstelligt wurde.

² Für ELGA wird ein „Referenz-Stylesheet“ bereitgestellt. Das Referenz-Stylesheet ist eine XSLT-Datei zur Transformation der CDA-XML-Datei in HTML. Zur Darstellung von CDA Dokumenten im Browser wird die Verwendung des Referenz-Stylesheets empfohlen.

5.2.3 Aufbau eines CDA-Dokuments

CDA-Dokumente sind XML-Dateien, welche aus einem Header mit Metadaten und einem Body mit dem eigentlichen Inhalt bestehen. Der Header trägt Informationen über das Dokument sowie deren Beteiligte, einschließlich dem Patienten. Der Body besteht wiederum aus Body Structures (Abschnitte und narrativer Text) und Body Entries (maschinenauswertbare Detailinformationen). An die Entries können externe Referenzen (External References) geknüpft sein. (TODO: Verweis auf Kapitel Metadaten)

Der folgende Überblick zeigt die Hauptkomponenten des CDA R2 Modells auf, in der Abbildung (TODO:Nr) ist die Struktur in XML-artiger Darstellung gezeigt.

Abbildung 1: CDA R2 Modell mit Header und Body Structures (vereinfachte Übersicht).

Je nach Leitfaden variieren Header und Body aus verschiedenen Templates. Templates sind definierte Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben. In CDA bezeichnen solche Templates bestimmte Teilstrukturen (weitere Informationen zu Templates). Die nachfolgenden Links geben einen Überblick über die jeweiligen Templates nach Implementierungsleitfaden:

• Templates Entlassungsbrief (Ärztlich)
• Templates Entlassungsbrief (Pflege)
• Templates Pflegesituationsbericht
• Templates Befund bildgebende Diagnostik
• Templates Laborbefund

Die administrativen Daten im Dokument-Header und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom vorliegenden Allgemeinen Implementierungsleitfaden definiert.

Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.

Abbildung 2:Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.

Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.

Jeder spezielle Implementierungsleitfaden basiert auf diesem vorliegenden Allgemeinen Implementierungsleitfaden. Diese speziellen ELGA CDA Implementierungsleitfäden sind bereits für folgende Dokumentenklassen definiert (Liste kann erweitert werden): (TODO: basieren noch auf ALF Version 2.06)

• Entlassungsbrief (Ärztlich), [OID Root 1.2.40.0.34.7.2]
• Entlassungsbrief (Pflege), [OID Root 1.2.40.0.34.7.3]
• Pflegesituationsbericht, [OID Root 1.2.40.0.34.7.12]
• Laborbefund, [OID Root 1.2.40.0.34.7.4]
• Befund bildgebende Diagnostik, [OID Root 1.2.40.0.34.7.5]
• e-Medikation, [OID Root 1.2.40.0.34.7.8]

Die Beschreibung des Zusammenhangs von ELGA CDA-Dokumenten und den zur Registrierung von CDA in ELGA notwendigen „XDS-Metadaten“ finden Sie im Dokument

• ELGA XDS Metadaten (XDSDocumentEntry), [OID Root 1.2.40.0.34.7.6]

5.2.3.1 CDA Header

Die Informationen im CDA Header unterstützen einen Austausch klinischer Dokumente über Institutionsgrenzen hinweg, hochstrukturiert und semantisch festgelegt.

Der Header beinhaltet Informationen zum Patienten, zum Dokument selbst (eineindeutige Identifikation, Art des Dokuments), zu den weiteren beteiligten Personen und Organisationen (wie Behandler und Autoren), der dokumentierten Episode (Zeitereignisse), sowie über Beziehungen zu Dokumenten (zu Anforderungen und anderen Dokumenten).

Mit den Informationen des Headers werden Dokumentenmanagement-Systeme unterstützt - der Header stellt dafür entsprechende Mechanismen zur Verfügung. Damit werden die Zusammenführung und das Wiederfinden der Dokumente in ELGA oder in lokalen Patientenakten wesentlich erleichtert.

5.2.3.2 CDA Body

Die eigentliche klinische Dokumentation wird im so genannten CDA Body festgehalten. Im Vordergrund steht hier „lesbarer“ (narrativer) Text, der verpflichtender Bestandteil von CDA R2 Dokumenten ist und die Interoperabilität zwischen den menschlichen Kommunikationspartnern garantiert. Hier sind Möglichkeiten gegeben, diesen Text grob zu strukturieren und formatieren, wie man dies von den Möglichkeiten der Textverarbeitung her kennt. Zur Strukturierung stellt die Standardspezifikation eine Reihe von XML-Elementen zur Verfügung, die als Body Structures zusammengefasst werden können. Der Body enthält ein oder mehrere Abschnitte (sections). Diese können auch ineinander geschachtelt sein, so wie Kapitel und Unterkapitel eines Buches. Zudem sind Strukturierungen im Sinne von Tabellen oder Listen möglich.

• Abschnitte <section>
• Paragrafen <paragraph>
• Kennzeichnung von bestimmten Inhalten <content>
• Überschriften < caption>
• Tabellen < table>
• Listen <list>

Sections enthalten immer einen narrativen Block und erfüllen damit eine der oben genannten Maximen von CDA: die Mensch-zu-Mensch-Interoperabilität, die Lesbarkeit der Informationen für den Menschen. Im narrativen Block wird, durch das Textattribut in der section-Klasse repräsentiert, eingebetteter Text innerhalb eines Abschnittes angegeben. Dabei kann mit oben genanntem content-Element bestimmter Inhalt gesondert gekennzeichnet werden. Zusammengefasst sind im Fließtextblock u.a. folgende Möglichkeiten der Struktur- und Formgebung des Textes gegeben:

• Zeilenumbrüche
  
• Stilistische Angaben (unterstrichen, fett, kursiv etc.)
• Hoch- und Tiefstellung von Text
• Fußnoten, Symbole
• Revisionsmarken im Text mit <content revised=delete> und <content revised=insert>

Mit den beschriebenen Body Strukturen können CDA Entries verbunden sein. Diese repräsentieren den „computerlesbaren Teil“ innerhalb eines Dokumentenabschnitts. Body Entries sind im Prinzip eine Auswahl aus Klassen mitsamt Attributen aus dem HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM). In der folgenden Abbildung ist ein Ausschnitt daraus gezeigt.

Abbildung 3: R-MIM-Ausschnitt: Auswahlliste der CDA Body Entries .

Diese Auswahlliste von Entries wird auch als Clinical Statements bezeichnet und findet sich in gleicher oder ähnlicher Form auch in HL7-Version 3 Nachrichten zu Anforderungen und Befunden etc. wieder. Insgesamt sind in der Auswahl folgende Klassen verfügbar.

• observation, eine (codierte) Beobachtung, z.B. ein Befund oder eine Diagnose
• procedure, eine Prozedur, z.B. eine Operation, eine andere Behandlung, rein diagnostischer Eingriff
• encounter, Angaben zu früheren, jetzigen oder geplanten Patientenkontakten
• substanceAdministration, medikamenten-bezogene Angaben im Sinne von stattgefundenen (Medikamentenanamnese) oder geplanten Medikamentengaben
• supply, zur Verfügungstellung von Material oder Medikamentenverabreichungen
• organizer, zur Gruppierung von anderen CDA Entries (Batterien, Cluster)
• observationMedia, multimedialer Inhalt als Teil des Dokuments
• regionOfInterest, Kennzeichnung einer Hervorhebung eines Teilaspekts eines Bildes

Alle diese Entries können untereinander linear oder rekursiv hierarchisch verbunden sein. Es sind gleichstufige Beziehungen möglich (z.B. eine Liste von Beobachtungen), aber auch die Wiedergabe einer Hierarchie (z.B. „kleines Blutbild“, bestehend aus „Erythrozyten“, „Leukozyten“, usw.).

Für das komplette dem CDA Release 2.0 zugrundeliegende Referenzmodell (R-MIM POCD_RM000040) wird auf den publizierten Standard verwiesen (http://www.hl7.at).

5.2.4 CDA Levels

CDA bietet drei verschiedene Varianten, wie Inhalte transportiert werden können; diese Varianten (die so genannten „CDA-Levels“) ermöglichen unterschiedliche Interoperabilität.

„CDA-Level 1“ ist ausschließlich auf die Lesbarkeit durch Menschen ausgelegt. Medizinische Inhalte werden als Text, Bilder oder auch nur als „eingebettetes PDF“ (als unstrukturierter „NonXMLBody“) transportiert.

„CDA-Level 2“ ermöglicht eine Strukturierung der Inhalte nach Abschnitten („Sections“) mit festgelegter Bedeutung (z.B. „Anamnese“, „Diagnosen“). Die Abschnitte sind mit einem vereinbarten Code versehen, der es ermöglicht, dass EDV-Programme diese eindeutig erkennen und als Block verarbeiten können.

„CDA-Level 3“ ist eine Technik zur Anreicherung eines lesbaren Dokuments mit medizinischen Einzelinformationen (z.B. „diastolischer Blutdruck“, „ICD-10 Entlassungs-diagnose“, „Körpergewicht in kg“), die gemäß einer Vereinbarung maschinenlesbar codiert sind und daher automatisch in medizinische Informationssysteme integriert werden können. Die Vereinbarungen für die Codierung in den CDA-Levels 2 und 3 werden durch Templates definiert und in Implementierungsleitfäden veröffentlicht. Die CDA-Levels können aufeinander aufbauend verwendet werden, ein Dokument kann gleichzeitig Informationen in allen drei CDA-Levels enthalten.

Eine detailliertere Beschreibung der CDA-Levels findet sich in „CDA Level 1 bis 3“.

6 Allgemeine Richtlinien zur Umsetzung von ELGA Leitfäden

6.1 ELGA Interoperabilitätsstufen

Der zukünftige Nutzen von Dokumenten in ELGA hängt von ihrem Strukturierungsgrad ab: Je einheitlicher und strukturierter die Informationen vorliegen, desto besser können die Daten durch EDV-Systeme verarbeitet und ausgewertet werden. Die so genannten „ELGA Interoperabilitätsstufen“ (EIS) definieren eine bestimmte Menge von Vorgaben aus den CDA Levels 2 und 3. Die Mindeststandards für die Datenstruktur der CDA-Dokumente und die Zeitpunkte für die verbindliche Verwendung werden per bundesministerielle Verordnung festgelegt.

• EIS „Basic“ und EIS „Structured“: EIS „Basic“ beschreibt die für alle Dokumente in ELGA verpflichtende Mindeststrukturierung. Dokumente auf dieser Stufe müssen nur die Daten codiert enthalten, die unter anderem für das Dokumentenregister und das Berechtigungssystem unbedingt benötigt werden (CDA Header). Dieser Mindeststrukturierungsgrad und die Zuordnung zu einer definierten Dokumentenklasse sind die Voraussetzung für die Verwendung der Dokumente in ELGA. CDA-Dokumente auf dieser Stufe folgen den Anforderungen des „Allgemeinen Implementierungsleitfaden für CDA-Dokumente“ und allfälliger Header-Spezifikationen eines speziellen Leitfadens. In EIS „Basic“ ist zusätzlich die Möglichkeit gegeben, ein Organisations-Logo in Level 3 Codierung einzubetten. Die Herausforderung für die Dokumentenersteller beziehungsweise die dokumentenerstellenden EDV-Systeme ist auf dieser Stufe minimal, medizinische Inhalte sollen als XML-Textelemente vorhanden sein, können aber auch als PDF in die CDA-Dokumente eingebettet werden (eingebettetes PDF oder XML ohne Templates).
  EIS „Structured“ ist eine Erweiterung der verpflichtenden Mindeststrukturierung EIS „Basic“. Die medizinischen Inhalte folgen auf dieser Stufe der Gliederung und dem Aufbau, den der Leitfaden für die höheren EIS „Enhanced“ und „Full Support“ vorgibt, sie folgen aber nicht der entsprechenden technischen Struktur und Codierung. EIS „Structured“ Dokumente decken sich technisch mit EIS „Basic“, erscheinen dem Leser inhaltlich wie EIS „Enhanced“ und „Full Support“ Dokumente, ohne deren semantische Interoperabilität zu unterstützen.

• EIS „Enhanced“ und EIS „Full Support“ ermöglichen eine einheitliche Darstellung und barrierefreie Anzeige der Daten im ELGA Portal, die mit PDF nicht erreichbar ist. CDA-Dokumente dieser Stufen folgen zusätzlich den Anforderungen eines speziellen Implementierungsleitfadens, der für die jeweilige Stufe angeführt wird. Die Anforderungen betreffen vorwiegend Vorgaben für die Gliederung und Strukturierung des lesbaren Textes, Verwendung und Codierung der CDA Sektionen (CDA-Level 2), können aber auch CDA Level-3 Vorgaben enthalten.
  • EIS „Enhanced“ stellt eine Zwischenstufe auf dem Weg zu „Full Support“ dar. Die Vorgaben betreffen eine kleinere Anzahl an maschinenlesbaren Elementen und sind weniger streng als bei „Full Support“.
  • EIS „Full Support“ kann gegenüber EIS „Enhanced“ zusätzliche maschinenlesbar codierte medizinische Inhalte enthalten, die in ELGA CDA-Dokumenten anzugeben sind.

ELGA Interoperabilitätsstufe „BASIC“ und „STRUCTURED“	Einheitlicher CDA-Header. Verwendung der Dokumente in ELGA (Aufnahme in Dokumentregister, Anzeige für Berechtigte). Minimale Anforderungen an erstellende Systeme („eingebettetes PDF“ oder XML ohne Templates) EIS „Structured“ erfüllt die fachlich-inhaltlichen, aber nicht die technischen Vorgaben für den Aufbau und die Gliederung des Dokuments aus den speziellen Leitfäden.
ELGA Interoperabilitätsstufe „ENHANCED“	Einheitliche Dokumentation (Strukturierung, Gliederung), barrierefreie Darstellung. Minimale Anforderungen an Level-3 Codierung, gemäß den speziellen Leitfäden.
ELGA Interoperabilitätsstufe „FULL SUPPORT“	Maschinenlesbare Inhalte, automatische Übernahme der Daten in ein medizinisches Informationssystem möglich. Volle Unterstützung der Level 3-Codierung, gemäß den speziellen Leitfäden.

Tabelle 1: ELGA Interoperabilitätsstufen

Die ELGA Interoperabilitätsstufen beschreiben einen ansteigenden Grad der Strukturierung und Codierung der medizinischen Inhalte unabhängig von CDA-Levels. Die Harmonisierungsgruppen legen aufgrund ihrer fachlichen Expertise fest, welche Inhalte der Dokumente in welcher Form sinnvollerweise strukturiert und codiert werden müssen. Es werden nur Daten codiert, die auch medizinisch relevant sind und die mit einem vertretbaren Umsetzungsaufwand von den IT-Systemen der Gesundheitsdiensteanbieter zur Verfügung gestellt werden können.

Um codierte und damit weiter maschinell verarbeitbare strukturierte Dokumente erzeugen zu können, müssen die IT-Systeme der meisten Gesundheitsdiensteanbieter erst umgestellt werden. Die Anpassungen können in der heterogenen IT-Landschaft der Gesundheitsdiensteanbieter unterschiedlich schnell umgesetzt werden.

Zur koordinierten stufenweisen Einführung von CDA bei den verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbietern werden die „ELGA Interoperabilitätsstufen“ als Zwischenziele definiert.

Neben den im ELGA-Gesetz definierten Dokumentenklassen können zukünftige Dokumentenklassen mit ihrer Struktur und ihrem Format für ELGA per Verordnung festgelegt werden. Auch für diese Dokumentenklassen gilt zumindest die unterste Interoperabilitätsstufe „EIS Basic“. Wenn ein CDA Implementierungsleitfaden für die Dokumentenklasse harmonisiert wurde, ist es möglich, Dokumente in den höheren Interoperabilitätsstufen „EIS Structured“, „EIS Enhanced“ und „EIS Full Support“ auszutauschen.

6.2 Konformitätskriterien

6.2.1 Verwendung von Schlüsselwörtern

Wenn im Text die Verbindlichkeit von Vorgaben angegeben wird, wird das durch Schlüsselwörter gekennzeichnet [gemäß RFC 2119], die in Majuskeln (Großbuchstaben) geschrieben werden. Die Angabe der Verbindlichkeit ersetzt nicht die Angabe von Kardinalität oder Nullwerten (die in HL7 Version 3 als NullFlavors ausgedrückt werden).

• MUSS bedeutet eine verpflichtend einzuhaltende Vorschrift (Gebot). Entspricht den Konformitätskriterien [R] und [M].
• NICHT ERLAUBT formuliert ein verpflichtend einzuhaltendes Verbot. Entspricht dem Konformitätskriterium [NP].
• SOLL oder EMPFOHLEN steht für eine pragmatische Empfehlung. Es ist gewünscht und empfohlen, dass die Anforderung umgesetzt wird, es kann aber Gründe geben, warum dies unterbleibt. Entspricht dem Konformitätskriterium [R2].
• KANN oder OPTIONAL (engl. MAY, OPTIONAL) Die Umsetzung der Anforderung ist optional, sie kann auch ohne zwingenden Grund unterbleiben. Entspricht dem Konformtätskriterium [O].

6.2.2 Kardinalität

Die Kardinalität beschreibt, wie oft ein Element innerhalb einer Struktur auftreten kann. Die Kardinalität wird durch ein Intervall zwischen der minimalen und maximalen Anzahl angegeben, getrennt durch „..“. Eine unbegrenzte Anzahl wird durch ein „*“ angegeben. Daraus ergeben sich mindestens folgende Möglichkeiten: 0..1; 0..*; 1..1; 1..*

6.2.3 Umgang mit optionalen Elementen

Sind Elemente bzw. Attribute als „optional“ gekennzeichnet ([O]) so ist ihre Verwendung OPTIONAL, aber es ist NICHT ERLAUBT, dass sie, wenn sie verwendet werden, leer sind. Möchte man ein optionales Element explizit mit einem leeren Wert angeben, so hat dies durch Kennzeichnung mit nullFlavor zu erfolgen, zum Beispiel:

• NI: wenn es keine Informationen gibt
• UNK: wenn es Informationen gibt, diese aber unbekannt sind

Zur genauen Definition und Verwendung siehe Der nullFlavor.

6.2.4 Der nullFlavor

Das Attribut @nullFlavor dient zur Kennzeichnung, wenn das Element nicht seiner Entsprechung gemäß befüllt werden kann.

Obwohl dieses Attribut vom CDA-Schema bei prinzipiell jedem CDA-Element erlaubt wäre, ist die konkrete Anwendung des @nullFlavor Attributs im Rahmen dieser Implementierungsleitfäden nur eingeschränkt erlaubt. Ein entsprechender Vermerk ist im jeweiligen Abschnitt angeführt.

Beispiel für ein Element, welches mit dem @nullFlavor versehen wurde:

<id nullFlavor="UNK" />

Zulässig sind Werte gemäß Value-Set „ELGA_NullFlavor“, solange nicht eine weitere Einschränkung beim jeweiligen Element angegeben wird.

Wenn in einem Element ein NullFlavor angegeben wurde, kann nicht gleichzeitig ein anderes Attribut eingetragen werden.

6.2.5 Legende der Konformitätskriterien

Siehe auch “Umgang mit optionalen Elementen“.

6.2.5.1 Optionalitäten von CDA-Elementen

Siehe auch “Umgang mit optionalen Elementen“.

Konformitäts-Kriterium	Mögliche Kardinalität	Verwendung von NullFlavor	Beschreibung
[M]	1..1 1..*	nicht erlaubt	Das Element MUSS mit einem korrekten "echten" Wert angegeben werden. NullFlavor oder "Dummy"-Werte sind NICHT ERLAUBT.
[NP]	0..0	nicht erlaubt	Das Element ist NICHT ERLAUBT.
[R]	1..1 1..*	erlaubt	Das Element MUSS in der Instanz vorhanden sein. Wenn ein Element nicht bekannt ist, ist die Verwendung eines NullFlavors vorgeschrieben, "Dummy"-Werte sind NICHT ERLAUBT.
	0..1 0..*	nicht erlaubt	Das Element SOLL in der Instanz vorhanden sein, sofern bekannt. Wenn nicht bekannt, darf es nicht in der Instanz codiert sein und muss weggelassen werden. Ein NullFlavor ist daher NICHT ERLAUBT.
[O]	0..1 0..*	erlaubt	Das Element ist OPTIONAL. Sender können das Element angeben. Leere optionale Elemente sind nicht zugelassen, sofern kein nullFlavor angewandt wird.
[C]			KONDITIONALES Konformitätskriterium. Die Konformität des Elements variiert in Abhängigkeit von anderen Elementen, Situationen oder Zuständen. Die konkreten Abhängigkeiten sind in Folge angegeben.

Tabelle 2: Legende der Optionalitäten von Elementen

6.2.5.2 Optionalitäten von CDA-Attributen

Konformitäts-Kriterium	Mögliche Kardinalität	Beschreibung
[NP]	0	Das Attribut ist NICHT ERLAUBT.
[R]	1..1	Das Attribut MUSS in der Instanz vorhanden sein.
[O]	0..1	Das Attribut ist OPTIONAL.
[F]	0..1 1..1	Wenn das Attribut angegeben wird, ist ein fixer Wert vorgeschrieben. Für das Attribut ist ein fixer Wert vorgeschrieben.

Tabelle 3: Legende der Optionalitäten von Attributen

6.3 Maximum-Set

Das CDA Modell beschreibt ein höchst umfangreiches Schema von Informationselementen und bietet in manchen Bereichen über rekursive, beliebig tief verschachtelbare Elemente eine theoretisch unendlich hohe Anzahl von Möglichkeiten, Informationen abzulegen. Die vollständige Beschreibung und Definition aller Elemente in einem Implementierungsleitfaden wäre daher äußerst aufwändig und ist in den ELGA Implementierungsleitfäden nicht erfolgt.

Vielmehr beschreiben die ELGA Implementierungsleitfäden lediglich jene Elemente, für die es Vorgaben gibt. Die Verwendung aller nicht angegebenen Elemente und Attribute ist NICHT ERLAUBT. Die ELGA Templates können demnach als „closed templates“ betrachtet werden.

Elemente oder Attribute, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden, sind NICHT ERLAUBT.

Die ELGA Implementierungsleitfäden beschreiben daher ein sogenanntes „Maximum-Set“.

6.4 Terminologien

6.4.1 ELGA Value Sets

Ein Value Set ist eine eindeutig identifizierbare und versionierte Sicht auf ein oder mehrere Codesysteme. Es kann als Zusammenstellung von einem oder mehreren Codes aus einem oder mehreren Codesystemen gesehen werden. Ein Value Set enthält die Codes selbst und die Information über die Herkunft des Codes (das Source-Codesystem), z.B. ELGA Value-Sets „ELGA_NullFlavor“, „ELGA_Dokumentenklassen“.

Wo immer in den ELGA CDA Implementierungsleitfäden eine Werteauswahl getroffen werden kann, wird ein passendes Value Set mit einem eindeutigen Namen angegeben. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.

Value Sets sind nicht nur durch einen eindeutigen Namen, sondern auch durch eine OID, und eine Versionsnummer gekennzeichnet. Weiters werden Gültigkeitsstatus und ein "Gültig ab"-Datum angegeben.

Hinweise zum korrekten Umgang mit Terminologien finden sich im „Leitfaden für den Umgang mit Terminologien in ELGA“ [TERMLEIT].

6.4.1.1 Änderbarkeit von Value Sets

Inhalte von Value Sets können sich ändern, der Name und die OID eines Value Sets bleiben aber gleich. Bei neuen Versionen werden Versionsnummer, Änderungsdatum und „Gültig ab“-Datum (effectiveDate) angegeben. Damit kann die Gültigkeit zu einer bestimmten Zeit rekonstruiert werden.

In Ausnahmen kann bei der Definition eines Value Sets angegeben werden, dass es nicht geändert oder versioniert werden darf (Property „Immutability“).

6.4.1.2 Value Set Binding

Für ELGA gilt grundsätzlich eine DYNAMISCHE Bindung an Value Sets. Das bedeutet, dass immer die aktuell am Terminologieserver publizierte Version eines Value Sets anzuwenden ist. (Das Setzen des entsprechenden Schlüsselworts DYNAMIC ist daher in den Leitfäden optional).

Für jedes Value Set ist auch ein Zeitpunkt angegeben, an dem es Gültigkeit erlangt („Gültig ab“), das ist für Value Sets wichtig, die schon vor ihrem Inkrafttreten veröffentlicht werden.

Value Sets können auch STATISCH an ein Code-Element gebunden werden. Das wird gekennzeichnet durch die Angabe des Value Sets mit Name, OID, Version und "Gültig ab"-Datum (effectiveDate) sowie dem Schlüsselwort STATIC.

6.5 PDF Format-Vorschrift

In CDA Dokumenten können Dokumente im PDF Format an verschiedensten Stellen eingebettet werden, entweder als gesamter CDA-Body oder als eingebetteter Inhalt in gewissen CDA-Sektionen. Im Hinblick auf eine dauerhafte Verfügbarkeit der Daten muss mindestens gewährleistet werden, dass diese PDF-Dokumente zuverlässig und eindeutig visuell reproduzierbar sind. Dies kann über die Einhaltung der Mindestkriterien der Norm ISO 19005-1:2005 sichergestellt werden (PDF/A-1b Basic). Die Norm beschreibt zusätzlich Barrierefreiheit der Dokumente, sodass sie von einem Screenreader vorgelesen werden können (PDF/A-1a Accessible). Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher vor, dass jedes eingebettete PDF-Dokument dem Standard PDF/A-1a entsprechen MUSS^5.

Alle in ELGA-CDA-Dokumente eingebetteten PDF-Dateien MÜSSEN dem Standard PDF/A-1a (gemäß „ISO 19005-1:2005 Level A conformance“) entsprechen.

Änderung
Für die nächste Version des Leitfadens ist geplant, die Vorschrift auf PDF/A-1b zu senken. PDF/A-1a bleibt erlaubt.

⁵ Bis zum Vorliegen von Dokumenten in EIS Full Support wird mindestens PDF/A-1b vorgeschrieben.

6.6 Größenbeschränkung von eingebetteten Objekten

In CDA Dokumenten können verschiedene Objekte (z.B. PDF-Dokumente, Bilder) eingebettet werden (siehe „ELGA EingebettetesObjekt-Entry“).

Dieser Implementierungsleitfaden schreibt keine Größenbeschränkung für diese Objekte vor, es wird allerdings EMPFOHLEN, diese in Bezug auf Anzahl und Speicherbedarf so klein wie möglich zu halten. Es liegt in der Verantwortung des Erstellers, die Größe der über ELGA bereitgestellten CDA-Dateien etwa durch Verringerung der Auflösung oder der Anzahl der Einzelbilder auf eine sinnvolle und angemessene Größe zu beschränken.

Damit beim Download keine unnötigen Verzögerungen verursacht werden, SOLL die Gesamtgröße der Datei 20 MB nicht überschreiten.⁶

⁶ Aktuell wird von ELGA die Größe von Dokumenten auf 20 MB beschränkt.

6.7 Verbot von CDATA

Die Verwendung von CDATA-Abschnitten (<![CDATA[…]]>), also von Zeichenketten, die vom Parser nicht als XML-Quellcode interpretiert werden können, ist für ELGA CDA Dokumente generell NICHT ERLAUBT.

7 Konformitätsprüfung

Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit Header und Body. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten „Geschäftsregeln“.

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige W3C Schemas dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig modifizierte, generische, offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe Schema-Prüfung). Darüber hinaus existieren eine Reihe von Schematron Regeln, die für einen zweiten „Validierungsschritt“ genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe Schematron-Prüfung). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu „Templates“ zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt, oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.

Dieses Kapitel behandelt die technische Konformitätsprüfung von CDA-Dokumenten gemäß diesem Dokumentleitfaden mittels Schema und Schematron.

7.1 Schema-Prüfung

Das Absolvieren der Schema-Prüfung ist der erste Teil der technischen Konformitätsprüfung.

Eine Prüfung gegen das CDA Schema prüft die gültige „Struktur“ eines CDA-Dokuments, wie beispielsweise

• ob die XML Struktur generell gültig ist
• ob alle Elemente die richtigen Namen haben
• ob alle Elemente an der richtigen Stelle platziert sind
• ob alle gemäß Schema erforderlichen Elemente vorhanden sind

Die Schema-Prüfung stellt sicher, dass es sich beim geprüften CDA-Dokument tatsächlich um eine gültige CDA-Struktur handelt.

Die Gültigkeit der „Inhalte“ wird nur in Bezug auf den erforderlichen Datentyp der Elemente geprüft. Hiermit kann beispielsweise sichergestellt werden, dass ein „id“-Element (technisch) immer eine gültige ID enthält.

Das von ELGA verwendete Schema basiert im Wesentlichen auf dem original publizierten Schema von CDA, weist aber einige Spezifika auf. Das angepasste Schema wird auf der Website der ELGA GmbH bereitgestellt.

Die Mindestvoraussetzung, damit ein CDA-Dokument als „gültig“ erachtet wird, ist die fehlerfreie Validierung mit dem CDA-Schema. Das maßgebliche CDA-Schema wird auf http://www.elga.gv.at/cda publiziert.

7.2 Schematron-Prüfung

Im Unterschied zu einer CDA Schema Prüfung kann mittels einer Schematron-Prüfung jede beliebige Inhaltsvorschrift geprüft werden.

Das Schematron-Prüfmittel wird gemäß den Spezifikationen dieses Implementierungsleitfadens angefertigt und stellt sicher, dass das geprüfte CDA-Dokument auch jene Anforderungen erfüllt, die über die Anforderungen des CDA Schemas hinausgehen. Solche Anforderungen sind beispielsweise:

• Optionalitäten von Elementen
  • Zusätzliche Pflicht-Elemente
  • Eventuell konditional von anderen Inhalten abhängig
• Anforderungen an den Inhalt von Elementen
  • Bestimmte Code/Wertelisten
  • Anzugebende Identifikatoren (ID)
• etc.

Das Absolvieren der Schematron-Prüfung ist der zweite Teil der technischen Konformitätsprüfung und stellt sicher, dass das geprüfte Dokument die in den Implementierungsleitfäden beschriebenen „Geschäftsregeln“ befolgt.

Damit ein CDA-Dokument als vollständig „gültig“ hinsichtlich der ELGA Implementierungsleitfäden erachtet wird, ist die fehlerfreie Konformitätsprüfung mit den entsprechenden Schematron-Prüfregeln vorausgesetzt. Eine vollständige Prüfung der Geschäftsregeln kann nur durch einen menschlichen Prüfer erfolgen (TODO: Verweis auf Abnahmeprüfung). Die ELGA GmbH kann auf Anfrage an http://cda@elga.gv.at eine solche Prüfung durchführen. Die maßgeblichen Schematron-Prüfmittel werden auf http://www.elga.gv.at/cda publiziert.

7.3 Online-Validation von CDA-Dokumenten

Für die Prüfung von einzelnen CDA-XML-Instanzen mit dem entsprechenden Schema und Schematron-Regeln stellt die ELGA GmbH eine Webapplikation zur Verfügung. Diese ist erreichbar über https://cda-tools.elga.gv.at/online-validator/. Eine erfolgreiche Prüfung durch den Online-Validator beweist nicht automatisch die vollständige Einhaltung aller Geschäftsregeln, sondern nur die technische Konformität zu den Templates.

7.4 Hinweise

• Nur Elemente, die im „Maximum-Set“ beschrieben sind, können auch zuverlässig geprüft werden. Daher werden „Fremde“ Elemente oder Attribute, die der „Maximum-Set“ Vorschrift dieses Dokumentleitfadens widersprechen, von den Konformitätsprüfmechanismen im Sinne der „closed templates“ grundsätzlich als falsch erkannt.

• Sollten derartige Elemente oder Attribute trotzdem im CDA-Dokument vorhanden sein (z.B. aufgrund von Software-Fehlern), soll weiterverarbeitende Software so implementiert sein, dass dies nicht zu Fehlern in der Weiterverarbeitung der Dokumente führt.

7.5 Abnahmeprüfung

Zur Sicherstellung einer möglichst hohen Qualität von Inhalt, Struktur und Format der CDA-Dokumente ist ein Abnahmeprozess implementiert, der durch die ELGA GmbH durchgeführt wird. Vor der Prdouktivsetzung eines ELGA CDA-Befundes muss daher ein Prüf- und Freigabebericht durch Verantwortliche des CDA-Generierenden Systems bzw. des ELGA-Bereiches bei der ELGA GmbH, Postfach cda@elga.gv.at bzw. online service portal, beantragt werden.

Erst nach positiver Prüfung und Freigabe durch die ELGA GmbH dürfen, sind die ELGA-CDA-Dokumente eines Dokumenterstellers in ELGA zugelassen.

Für eine endgültige Abnahme ist ein komplettes Set von ELGA-CDA-Dokumenten zu übermitteln:

- Je erstellendem SW-System (KIS/LIS/RIS etc.) müssen 3 Beispielbefunde je Dokumentenklasse (ärztlicher Entlassungsbrief, Befund bildgebende Diagnostik, Laborbefund) inkl. einer Befund-Folgeversion geliefert werden.

- Angabe der Art der Beispieldateien:

a) Produktive anonymisierte Echtbefunde von Patienten oder

b) Test-Befunde von Test-Patienten, die in der Qualität und Quantität der Befüllung produktiven Echtbefunden entsprechen.

- Die Befunde sollen eine möglichst vollständige und realitätsnahe Befüllung aller Felder aufweisen und inhaltlich so korrekt sein, dass auf ein korrektes Mapping der Inhalte durch das erstellende System geschlossen werden kann.

- Beispiele mit aufeinander folgenden Versionen eines Befundes sind anzugeben

- Beispiele mit eingebettetem PDF sind vorzulegen (PDF/A-1a bzw. PDF/A-1b konform).

- Die Befunde müssen vor der Übermittlung erfolgreich geprüft werden:

1. Darstellung mit Webbrowser und Referenz-Stylesheet

2. Prüfung mit dem von der ELGA GmbH bereitgestellten Schema und SchematronRegelset (z.B. Online-Validator)

3. Prüfung auf PDF/A-1a bzw. PDF/A-1b Konformität (z.B. durch den Online-Validator oder andere Tools, wie VeraPDF.org)

4. Integrationstest: Die Verwendung bzw. Darstellung der Befunde ist vor dem Echtbetrieb im GIT zu prüfen. Für jeden Dokumenttyp muss die korrekte Anzeige im ELGA-Portal geprüft werden, sowohl in der Online-Ansicht als auch in der Druckansicht. (Alternative bei Verwendung der GDA-SWH-Umgebung: ELGAWebGUI auf GINA-Box)

7.6 Zertifizierung

Das Thema „Zertifizierung“ (etwa die Zertifizierung von Softwaresystemen) wird von diesem Implementierungsleitfaden nicht behandelt. TODO: Neue Überlegungen diesbezüglich?

8 Datentypen

Im folgenden Abschnitt werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zu-grundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.

8.1 Identifikations-Elemente

8.1.1 id-Element II

Identifikationselemente (Instance Identifier) erlauben die global eindeutige Identifikation durch Verwendung von Objektidentifikatoren (kurz „OID“), gemäß dem in ISO/IEC 9834-1 normierten Mechanismus zur weltweit eindeutigen Kennzeichnung von Informationsobjekten [OIDLEIT]. Die relevanten OID werden im OID-Portal für das Österreichische Gesundheitswesen⁷ registriert und veröffentlicht [OIDPORT.]

Identifikationselemente können im id-Element grundsätzlich auf zweierlei Arten angegeben werden:

• Methode 1: Angabe der ID sowie einer OID der ID-Liste, aus der die ID stammt
• Methode 2: Direkte Angabe der ID in Form einer OID. Alternativ zu OID kann hier auch eine UUID gemäß Standard ISO/IEC 9834-8:2005 verwendet werden, wobei die Buchstaben A-F der Hexadezimalzahlen in Großschreibung angegeben werden MÜSSEN.

⁷ OID Portal für das Österreichische Gesundheitswesen: https://www.gesundheit.gv.at/OID_Frontend/

8.1.1.1 Strukturbeispiele

Methode 1:

<!—
    Angabe der OID der ID-Liste in @root
    sowie der eigentlichen ID in @extension
-->
<id root="1.2.40.0.34.99.111.1.1"
    extension="134F989"
    assigningAuthorityName="KH Eisenstadt" />

Methode 2:

<!-- Angabe einer OID als direkten Identifikator -->
<id root="1.2.40.0.34.99.111.0.1"
    assigningAuthorityName="KH Eisenstadt" />

<!-- Angabe einer UUID als direkten Identifikator -->
<id root="6B48B496-C68E-CD08-55D4-B40CAC520F28"
    assigningAuthorityName="KH Eisenstadt" />

8.1.1.2 Spezifikation

Bei II Elementen werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Attribute angegeben.

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
Id		II			ID
	@root	uid	1..1	R	Methode 1: OID der ID-Liste, der die ID angehört Methode 2: OID oder UUID des Objekts Die Hexadezimalzahlen A-F der UUID MÜSSEN bei der Verwendung in HL7 CDA in Großschreibung angegeben werden
	@extension	st
	Konditioinale Konformität: Methode 1 Methode 2		1..1 0..0	R NP	ID des Objekts aus der ID-Liste
	@assigningAuthorityName	st	0..1	O	Klartext-Darstellung der die ID ausgebenden Stelle

8.1.1.3 Vorschriften für bereits definierte ID-Arten

Die folgenden Unterkapitel zeigen IDs, die in CDA-Dokumenten zur Anwendung kommen können.

8.1.1.3.1 ID aus dem GDA-Index

Die Vorgaben für IDs aus dem GDA-Index sind in der Basiskomponente „GDA-Index“ beschrieben.

Informationen zum österreichischen OID-Konzept finden Sie online auf dem „OID Portal Österreich“: https://www.gesundheit.gv.at/OID_Frontend/index.jsp?section=1

8.1.1.3.2 DVR-Nummer

Die Datenverarbeitungsregister-Nummer (DVR-Nummer) des jeweiligen Gesundheitsdienstleisters kann als zusätzliches ID-Element abgebildet werden.

8.1.1.3.2.1 Spezifikation

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
Id		II			ID
	@root	uid	1..1	R	Fester Wert: 1.2.40.0.10.2.0.2.1
	@extension	st	1..1	R	Datenverarbeitungsregister-Nummer (DVR-Nummer) z.B.: 0000137
	@assigningAuthorityName	st	0..1	O	Fester Wert: Österreichisches Datenverarbeitungsregister

8.1.1.3.3 ATU Nummer

Die Umsatzsteueridentifikationsnummer (ATU-Nummer) des jeweiligen Gesundheitsdienstleisters kann als zusätzliches ID-Element abgebildet werden.

8.1.1.3.3.1 Spezifikation

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
Id		II			ID
	@root	uid	1..1	R	Fester Wert: 1.2.40.0.10.2.0.3.1
	@extension	st	1..1	R	Umsatzsteueridentifikationsnummer (ATU-Nummer) z.B.: ATU56658245
	@assigningAuthorityName	st	0..1	O	Fester Wert: Österreichisches Finanzamt

8.1.1.3.4 Bankverbindung

Die einzelnen Elemente einer Bankverbindung (IBAN, SWIFT-Adresse oder BIC) können jeweils als eigene ID-Elemente abgebildet werden. Bankleitzahl und Kontonummer werden nicht mehr unterstützt.

8.1.1.3.4.1 Spezifikation: IBAN

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
Id		II			ID
	@root	uid	1..1	R	Fester Wert: 1.0.13616
	@extension	st	1..1	R	IBAN z.B.: 1200052066543301
	@assigningAuthorityName	st	0..1	O	Fester Wert: Society for Worldwide Interbank Financial Telecommunication

8.1.1.3.4.2 Spezifikation: SWIFT-Adresse oder BIC

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
Id		II			ID
	@root	uid	1..1	R	Fester Wert: 1.0.9362
	@extension	st	1..1	R	SWIFT/BIC z.B.: BKAUATWW
	@assigningAuthorityName	st	0..1	O	Fester Wert: Society for Worldwide Interbank Financial Telecommunication

8.2 Codierungs-Elemente

Mit Codierungselementen können Konzepte über einen Code und der Angabe des Terminologie- bzw des Codesystems, aus dem der Code stammt, ausgedrückt werden.

8.2.1 code-Element CE CWE

Begriffsdefinitionen: CE “Coded with Equivalents”, CWE „Coded with Exceptions“ (bedeutet, dass das vom Standard angegebene Vokabular empfohlen wird, im Leitfaden können Ausnahmen definiert werden).

8.2.1.1 Strukturbeispiele

8.2.1.1.1 Minimal-Variante um einen Code eindeutig darzustellen:

<code code="E10"
      codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"/>

8.2.1.1.2 Gebräuchlichste Variante mit zusätzlichem Klartext für Code und Codesystem

<code code="E10"
      displayName="Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes"
      codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"
      codeSystemName="ICD-10 BMG 2014"/>

8.2.1.1.3 Vollständige-Variante mit direkter Angabe des Textinhalts

<code code="E10"
    displayName="Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes"
    codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"
    codeSystemName="ICD-10 BMG 2014"
    codeSystemVersion="1.00">
  <originalText>Diabetes mellitus Typ 2</originalText>
</code>

8.2.1.1.4 Vollständige-Variante mit Referenz in den narrativen Textbereich

<code code="E11"
      displayName="Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes"
      codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"
      codeSystemName="ICD-10 BMG 2014"
      codeSystemVersion="1.00">
   <originalText>
      <reference value="#entldiag-1"/>
   </originalText>
</code>

Für eine detaillierte Beschreibung der Abbildung von Referenzen in den narrativen Bereich siehe Spezifikation und „Zusammenhang Text und Entry“.

8.2.1.1.5 Vollständige-Variante mit Referenz in den narrativen Textbereich und Übersetzung in zwei andere Code-Systeme

<code code="E10"
     displayName="Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes"
     codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"
     codeSystemName="ICD-10 BMG 2014">
  <originalText>
     <reference value="#entldiag-1"/>
  </originalText>
  <translation code="46635009"
     displayName="Diabetes mellitus type I"
     codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
   <originalText>
     <reference value="#entldiag-1"/>
   </originalText>
  </translation>
  <translation code="xyz"
     displayName="Diabetes mellitus juvenilis"
     codeSystem="9.8.7.6.5.4.3.2.1" codeSystemName="AnderesCodesystem">
   <originalText>
     <reference value="#entldiag-1"/>
   </originalText>
 </translation>
</code>

8.2.1.2 Spezifikation

Bei CE CWE Elementen werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Attribute angegeben:

Element/Attribut				DT	Kard	Konf	Beschreibung
code				CE CWE			Code Element
	@code			cs	1..1	R	Der eigentliche Code-Wert z.B. E10
	@displayName			st	0..1	R	Die Klartext-Darstellung des Code-Werts, wie vom originalen Codesystem (in der entsprechenden offiziellen Sprachvariante) vorgesehen. z.B. Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes Der DisplayName ist nicht zur Weiterverarbeitung und zur Anzeige in einem User-Interface vorgesehen. Die Bedeutung wird durch @code und @codeSystem getragen und SOLL über die entsprechende Codeliste aufgelöst werden.
	@codeSystem			uid	1..1	R	Die Identifikation der Codeliste z.B. 1.2.40.0.34.5.56 bzw. die aktuell gültige OID der Codeliste
	@codeSystemName			st	0..1	R	Der Klartext-Darstellung der Codeliste z.B. ICD-10 BMG 2014 bzw. die aktuell gültige Version
	@codeSystemVersion			st	0..1	O	Die Versionsnummer der Codeliste z.B. 1.00
	@sdtc:valueSet			uid	0..1	O	Identifikation des Value Sets, an das der Code entsprechend der Leitfadenspezifikation gebunden ist z.B. 1.2.40.0.34.10.34
	@sdtc:valueSetVersion			st	0..1	O	Die Versionsnummer des Value Sets, das zum Zeitpunkt der Codierung genutzt wurde. Formatvorgabe: YYYY-MM-DD z.B. 2020-03-19
	originalText			ED	0..1	O	Textinhalt, der als Basis zur Codierung herangezogen wurde (… von der Person gesehen, als sie den Code vergeben hat). Entweder direkt angegeben als „String“ oder indirekt als „Referenz“ auf eine Textstelle im narrativen Bereich. Im Falle der direkten Angabe als „String“, z.B. Diabetes mellitus Typ 1
		reference		TEL	0..1	C	Referenz Element
			Konditionale Konformität: Wenn indirekte Angabe als „Referenz“ Wenn direkte Angabe		1..1 0..0	M NP
			@value	url	1..1	R	#{generierter_ref_string}-{generierteID} z.B.: #entldiag-1, verweist auf die Textstelle im narrativen Block:<td id="“entldiag-1“">Diabetes mellitus Typ 1</td>
	translation			CE CWE	0..*	O	Beliebig viele optionale Übersetzungen des Codes in andere Codesysteme gemäß derselben Spezifikation (CE CWE) wie das Code-Element selbst.

8.2.2 code-Element CS CNE

Begriffsdefinitionen: CS “Coded simple”; CNE „coded no exceptions“ (bedeutet, dass das angegebene Vokabular verwendet werden MUSS)

8.2.2.1 Strukturbeispiel

<languageCode code="de-AT" />

8.2.2.2 Spezifikation

Bei CS CNE Elementen wird nur das folgende Attribut angegeben:

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
code		CS CNE			Code Element
	@code	cs	1..1	R	Der eigentliche Code-Wert z.B. de-AT

8.3 Zeit-Elemente

Angaben von Zeiten sind in HL7 CDA auf vielerlei Arten möglich. Es können Zeitpunkte, Zeitintervalle bestehend aus Beginn- und Endzeitpunkt, Zeitintervalle bestehend aus Beginnzeitpunkt und Dauer und vielerlei mehr Varianten abgebildet werden.

Damit nicht alle beliebigen Varianten implementiert werden müssen, werden die Varianten über den Leitfaden stark eingeschränkt. Weitere Spezifizierungen von Zeit-Elementen können von den speziellen Implementierungsleitfäden vorgenommen werden, z.B. spezifiziert der Implementierungsleitfaden e-Medikation den Datentyp GTS (General Timing Specification) für komplexe Zeitangaben mit Anfang, Ende und Häufigkeit bei den Einnahmeregeln für Medikamente. Allgemein gilt, dass nicht angegebene Datums- und Zeitanteile (also z.B. fehlende Sekunden) mit 0 (Null) angenommen werden. D.h. 201908071633 entspricht 20190807163300.

Normale Angabe von Datum und Zeit
1) Zeitpunkte: Die häufigsten Datums- und Zeitangaben werden über den Datentyp TS.AT.TZ zusammengefasst und im Folgenden unter Einfaches Zeitelement TS beschrieben. Hier kann der Wert für einen Zeitpunkt auf zweierlei Arten angegeben werden:

• Als taggenaues Datum
• Als Datum mit sekundengenauer Uhrzeit und Zeitzone

2) Zeitintervalle: Bestehen aus Anfangs- und Endpunkt, die wiederum als Zeitpunkt wie oben angegeben werden. Dieser Datentyp wird als Intervall-Zeitelement IVL_TS im Anschluss spezifiziert.

8.3.1 Zeitpunkt: Einfaches Zeitelement TS

8.3.1.1 Nur Datum

Wird ein Zeitpunkt als Datum (ohne Zeit) angegeben, MUSS dies in folgendem Format erfolgen: YYYYMMDD

Bedeutung:

• Jahr 4-stellig +
• Monat 2-stellig +
• Tag 2-stellig

8.3.1.2 Strukturbeispiel

<effectiveTime value="20081224"/>

8.3.1.2.1 Datum, Zeit und Zeitzone

Wird ein Zeitpunkt als Datum mit Zeit angegeben, MUSS dies in folgendem Format erfolgen: YYYYMMDDhhmmss[+/-]HHMM

Bedeutung:

• Jahr 4-stellig +
• Monat 2-stellig +
• Tag 2-stellig
• Stunde 2-stellig (24 Stunden Format)
• Minute 2-stellig
• Sekunde 2-stellig
• + oder -
• Zeitzonenverschiebung Stunde 2-stellig
• Zeitzonenverschiebung Minute 2-stellig

Wird in einem Zeitelement zusätzlich zum Datum eine Zeit angegeben, MUSS die Zeitzone verpflichtend angegeben werden!

Die angegebene Zeitzone MUSS die aktuelle Sommerzeitregelung inkludieren.

8.3.1.3 Strukturbeispiele

a) Winterzeit, Österreich (MEZ)

<effectiveTime value="20081224150000+0100"/>

b) Sommerzeit, Österreich (MESZ)

<effectiveTime value="20080824150000+0200"/>

8.3.1.4 Spezifikation

Bei Zeitpunkten werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Unterelemente/Attribute angegeben:

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
effectiveTime		TS.AT.TZ
	@value	ts	1..1	R	Zeitpunkt (bei Zeitangabe mit Zeitzone) z.B. 20131224180000+0100

8.3.2 Zeitintervall: Intervall-Zeitelement IVL_TS

8.3.2.1 Strukturbeispiel

<effectiveTime>
  <low value="..."/>   <!-- Zeitpunkt von -->
  <high value="..."/>   <!-- Zeitpunkt bis -->
</effectiveTime>

8.3.2.2 Spezifikation

Bei Zeitintervallen werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Unterelemente/Attribute angegeben:

Element/Attribut			DT	Kard	Konf	Beschreibung
effectiveTime			IVL_TS			Zeitintervall
	low		TS.AT.TZ	1..1	R	Beginn des Intervalls Zugelassene nullFlavor: UNK
		@value	ts	1..1	R	Zeitpunkt des Beginns des Intervalls
	high		TS.AT.TZ	1..1	R	Ende des Intervalls Zugelassene nullFlavor: UNK
		@value	ts	1..1	R	Zeitpunkt des Endes des Intervalls

Ein Datum, das mit yyyymmdd angegeben wurde, wird gemäß Standard HL7 CDA Rel.2 interpretiert als yyyymmdd000000 – also der Tag um 0:00:00 Uhr. Wenn also als Zeitraum z.B.: der ganze 1.Dezember 2013 angegeben werden soll, MUSS das so erfolgen:

  <low value="20131201"/> 
  <high value="20131202"/>

Für mehr Klarheit empfiehlt sich daher die zusätzliche Angabe der Zeit mit Zeitzone:

  <low value="20131201000000+0100"/> 
  <high value="20131201235959+0100"/>

8.3.3 Minimale Datumsangabe: TS.DATE

Eine minimale Datumsangabe umfasst die möglichen Formate: YYYYMMDD, YYYYMM oder YYYY. Dies wird mit dem Datentyp TS.DATE angezeigt.

8.3.3.1 Strukturbeispiel

Datum: "Juni 2008"

<effectiveTime value="200806"/>

8.3.3.2 Spezifikation

Beim Datum TS.DATE werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Unterelemente/Attribute angegeben:

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
effectiveTime		TS.DATE
	@value	ts	1..1	R	Datum im Format YYYY, YYYYMM, YYYYMMDD z.B. 20131224, 201312, 2013

8.4 Kontaktdaten-Elemente

8.4.1 telecom-Element TEL

Ein telecom Kommunikations-Element dient zur Angabe von Kontaktdaten zu einem Personen- oder Organisationselement.

8.4.1.1 Strukturbeispiele

8.4.1.1.1 Beispiele für Präfixe in TEL Elementen

<telecom value="tel:+43.1.40400"/>
<telecom value="fax:(02236)83.12323-12"/>
<telecom value="mailto:office@organisation.at"/>
<telecom value="http://www.organisation.at"/>

8.4.1.1.2 Beispiel für die Angabe einer Mobilnummer

<telecom use="MC" value="tel:+43.660.1234567"/>

8.4.1.2 Spezifikation

Bei TEL Elementen werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Unterelemente/Attribute angegeben:

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
telecom		TEL			Kontakt-Element
	@value	url	1..1	R	Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.) Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“ Bsp: tel:+43.1.1234567 Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value-Set „ELGA_URLScheme“
	@use	cs	0..1	O	Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …) Bsp: WP Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“

8.4.1.3 telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten

Das @value Attribut des telecom-Elements …

• … MUSS das URI Schema „tel:“, „mailto:“, etc. aufweisen
  • Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value-Set „ELGA_URLScheme“
• … MUSS im Falle von internationalen Telefonnummern mit einem „+“ beginnen
• … DARF nur Ziffernzeichen 0 bis 9 nutzen sowie als visuelle Separatorzeichen nur Bindestrich –, Punkte . oder Klammern () verwenden.
  • … Leerzeichen sind in Telefonnummern NICHT ERLAUBT

8.5 Namen-Elemente

8.5.1 Namen-Elemente von Personen PN

Personen-Namen werden über das Element name abgebildet.

Die Bedeutung des Namen-Elements KANN mit dem Attribut @use angegeben werden. Fehlt das Attribut, wird der Name als „rechtlicher Name“ (Realname bzw. bürgerlicher Name) angenommen (entsprechend @use=“L“, legal name).

Werden mehrere Namen angegeben, MUSS die Bedeutung für jedes Namen-Element über das Attribut @use angegeben werden, wobei nur EIN rechtlicher Name angegeben werden DARF.

8.5.1.1 Granularitätsstufe 1: Unstrukturierte Angabe

In Granularitätsstufe 1 wird der Personen-Name unstrukturiert angegeben. Die einzelnen Elemente des Namens (Vorname, Nachname) werden nicht getrennt.

8.5.1.1.1 Strukturbeispiele

Beispiele für name-Elemente in Granularitätsstufe 1:

<name>Dr. Herbert Mustermann</name>

<name use="A">Dr. Kurt Ostbahn </name>

8.5.1.1.2 Spezifikation

Bei name-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
name		PN			Namen-Element (Person)
	@use	cs	0..1	O	Die genaue Bedeutung des angegebenen Namens, beispielsweise, dass der angegebene Personen-Name ein „Künstlername“ ist. Weitere Bsp: L (rechtlicher Name), A (Künstlername), R (Ordensname) Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_EntityNameUse“ Wird kein @use Attribut angegeben, gilt der Name als rechtlicher Name („L“).

8.5.1.2 Granularitätsstufe 2: Strukturierte Angabe

In Granularitätsstufe 2 wird der Personen-Name strukturiert angegeben. Die einzelnen Elemente des Namens (mindesten der Vorname und Nachname) werden getrennt angegeben.

8.5.1.2.1 Strukturbeispiel

Beispiel für ein name-Element in Granularitätsstufe 2:

<name>
   <prefix qualifier="PR">OMedR</prefix>
   <prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>
   <given>Sissi</given>
   <family>Österreich</family>
   <family qualifier="BR">Habsburg</family>
   <suffix qualifier="AC">MSc</suffix>
</name>

8.5.1.2.2 Spezifikation

Bei name-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:

Element/Attribut			DT	Kard	Konf	Beschreibung
name			PN			Namen-Element (Person)
	@use		cs	0..1	O	Die genaue Bedeutung des angegebenen Namens, beispielsweise, dass der angegebene Personen-Name ein „Künstlername“ ist. Bsp: L (rechtlicher Name), A (Künstlername), R (Ordensname) Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_EntityNameUse“ Wird kein @use Attribut angegeben, gilt der Name als rechtlicher Name („L“).
	prefix		en.prefix	0..*	O	Beliebig viele Präfixe zum Namen z.B. Akademische Titel, Adelstitel Achtung: Die Angabe der Anrede („Frau“, „Herr“), ist im CDA nicht vorgesehen!
		@qualifier	cs	0..1	O	Die genaue Bedeutung eines prefix-Elements, beispielsweise, dass das angegebene Präfix einen akademischen Titel darstellt. z.B.: AC („Akademischer Titel“) Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“
	given		en.given	1..*	M	Mindestens ein Vorname
		@qualifier	cs	0..1	O	Die genaue Bedeutung eines given-Elements, beispielsweise, dass das angegebene Element eine Initial (z.B. middle initial) bezeichnet. z.B.: IN („Initial“) Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“
	family		en.family	1..*	M	Mindestens ein Hauptname (Nachname)
		@qualifier	cs	0..1	O	Die genaue Bedeutung eines family-Elements, beispielsweise, dass das angegebene Element einen Geburtsnamen bezeichnet. z.B.: BR („Geburtsname“) Zulässige Werte gemäß Value-Set br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“
	suffix		en.suffix	0..*	O	Beliebig viele Suffixe zum Namen z.B. Akademische Titel, Adelstitel
		@qualifier	cs	0..1	O	Die genaue Bedeutung eines suffix-Elements, beispielsweise, dass das angegebene Suffix einen akademischen Titel darstellt. z.B.: AC („Akademischer Titel“) Zulässige Werte gemäß Value-Set br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“

Die korrekte Reihenfolge der einzelnen Namenselemente ist wichtig. Als Richtlinie gilt, dass diese in der "natürlichen" Reihenfolge der Benutzung des Namens angegeben werden. Das ist besonders in den folgenden Fällen relevant:

• Präfixe (prefix) MÜSSEN immer vor dem Namen stehen, zu dem sie gehören.
• Vornamen (given) MÜSSEN immer in der offiziellen (gesetzlichen) Sequenz stehen.
• Nachnamen (family) und ein eventuelles Trennzeichen (meistens ‘-‘) MÜSSEN in der offiziellen Sequenz stehen, abhängig von der Wahl bei der Eheschließung.
• Suffixe (suffix) MÜSSEN immer hinter dem Namen stehen, zu dem sie gehören.

Für die Namenselemente kann zur näheren Bestimmung ein Qualifier angegeben werden (aus dem Value Set ELGA_EntityNamePartQualifier“), v.a. für Prefix/Suffix.

Es gibt auch nicht näher bestimmte Prefixe/Suffixe, z.B. trifft das für die Angabe von "Junior" oder "Senior" bzw "Jun."/"Sen" oder "Jr."/"Sr" zu.

<name>
  <given>Herbert</given>
  <family>Mustermann</family>
  <suffix>Sen.</suffix>
</name>

8.5.2 Namen-Elemente von Organisationen ON

Organisations-Namen werden über das Element name abgebildet.

Dieser Implementierungsleitfaden lässt nur die unstrukturierte Angabe des Organisationsnamens zu. Die Verwendung des @qualifier Attributs beim name-Element ist nicht gestattet.

8.5.2.1 Strukturbeispiel

Beispiel für die Angabe eines Organisationsnamens:

<name>Krankenhaus Wels</name>

8.5.2.2 Spezifikation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
name	ON			Name der Organisation

8.6 Adress-Elemente

Adressen von Personen und Organisationen werden über das Element addr abgebildet. Das Adress-Element kann in verschiedenen Kontexten mit unterschiedlicher Detailgenauigkeit vorkommen. Daher werden drei Granularitätsstufen definiert, auf die je nach Anwendung entsprechend verwiesen wird.

Sind keine Adressdaten vorhanden, kann das Element entweder wegelassen werden oder mit NullFlavor angegeben werden – je nachdem wie das Adress-Element im Kontext spezifiziert wurde.

8.6.1 Granularitätsstufe 1: Unstrukturierte Angabe

In Granularitätsstufe 1 wird die Adresse unstrukturiert angegeben. Die einzelnen Elemente der Adresse (Straße, PLZ, Ort, …) werden nicht getrennt.

Hinweis: Diese Granularitätsstufe ist ausdrücklich „nicht empfohlen“ und SOLL nur in EIS Basic angewandt werden, wenn eine feinere Granularität nicht möglich ist.
Bei EIS Enhanced und EIS Full Support MUSS die Granularitätsstufe 2 oder 3 angegeben werden.

8.6.1.1 Strukturbeispiel

Beispiel für ein addr-Element in Granularitätsstufe 1:

<addr use="HP">Musterstraße 13a, 1220 Wien, Österreich</addr>

8.6.1.2 Spezifikation

Bei addr-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
addr		AD			Namen-Element
	@use	cs	0..1	O	Die genaue Bedeutung der angegebenen Adresse, beispielsweise, dass die angegebene Adresse die Wohn-Adresse ist, z.B. HP („Home primary“) Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_AddressUse“ Wird kein @use Attribut angegeben, gilt bei Personen die Adresse als „Wohnadresse“ („H“) und bei Organisationen als Büroadresse („WP“).

8.6.2 Granularitätsstufe 2: Strukturierte Angabe, Stufe 1

In Granularitätsstufe 2 wird die Adresse strukturiert angegeben, wobei aber Straße und Hausnummer noch zusammen angegeben werden.

8.6.2.1 Strukturbeispiel

Beispiel für ein addr-Element in Granularitätsstufe 2:

<addr>
   <streetAddressLine>Musterstraße 11a/2/1</streetAddressLine>
   <postalCode>7000</postalCode>
   <city>Eisenstadt</city>
   <state>Burgenland</state>
   <country>AUT</country>
   <additionalLocator>Station A, Zimmer 9</additionalLocator>
</addr>

8.6.2.2 Spezifikation

Bei addr-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
addr		AD			Namen-Element
	@use	cs	0..1	O	Die genaue Bedeutung der angegebenen Adresse, beispielsweise, dass die angegebene Adresse die Wohn-Adresse ist, z.B. HP („Home primary“) Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_AddressUse“ Wird kein @use Attribut angegeben, gilt bei Personen die Adresse als „Wohnadresse“ („H“) und bei Organisationen als Büroadresse („WP“).
	streetAddressLine	ADXP	1..1	M	Straße mit Hausnummer Bsp: Musterstraße 11a/2/1
	postalCode	ADXP	1..1	M	Postleitzahl
	city	ADXP	1..1	M	Stadt
	state	ADXP	0..1	O	Bundesland
	country	ADXP	1..1	M	Staat Es wird EMPFOHLEN, den Staat im ISO 3 Ländercode (ISO-3166-1 Alpha 3) anzugeben, z.B. „AUT“ für Österreich, „DEU“ für Deutschland…
	additionalLocator	ADXP	0..1	O	Zusätzliche Addressinformationen z.B.: Station, Zimmernummer im Altersheim

8.6.3 Granularitätsstufe 3: Strukturierte Angabe, Stufe 2

In Granularitätsstufe 3 wird die Adresse maximal strukturiert angegeben (Straße und Hausnummer getrennt).

8.6.3.1 Strukturbeispiel

Beispiel für ein addr-Element in Granularitätsstufe 3:

<addr>
   <streetName>Musterstraße</streetName>
   <houseNumber>11a/2/1</houseNumber>
   <postalCode>7000</postalCode>
   <city>Eisenstadt</city>
   <state>Burgenland</state>
   <country>AUT</country>
   <additionalLocator>Station A, Zimmer 9</additionalLocator>
</addr>

8.6.3.2 Spezifikation

Bei addr-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
addr		AD			Namen-Element
	@use	cs	0..1	O	Die genaue Bedeutung der angegebenen Adresse, beispielsweise, dass die angegebene Adresse die Wohn-Adresse ist, z.B. HP („Home primary“) Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_AddressUse“ Wird kein @use Attribut angegeben, gilt bei Personen die Adresse als „Wohnadresse“ („H“) und bei Organisationen als Büroadresse („WP“).
	streetName	ADXP	1..1	M	Straße mit Hausnummer Bsp: Musterstraße
	houseNumber	ADXP	1..1	M	Hausnummer Bsp: 11a/2/1
	postalCode	ADXP	1..1	M	Postleitzahl
	city	ADXP	1..1	M	Stadt
	state	ADXP	0..1	R	Bundesland
	country	ADXP	1..1	M	Staat Es wird EMPFOHLEN, den Staat im ISO 3 Ländercode (ISO-3166-1 Alpha 3) anzugeben, z.B. „AUT“ für Österreich, „DEU“ für Deutschland…
	additionalLocator	ADXP	0..1	O	Zusätzliche Addressinformationen z.B.: Station, Zimmernummer im Altersheim

8.7 Komplexe (zusammengesetzte) Elemente

8.7.1 Personen-Element

Personen-Elemente im CDA sind komplexe, zusammengesetzte Objekte und dienen zur Abbildung von Personen. Ein Personen-Element beinhaltet im Wesentlichen das name-Element der Person.

8.7.1.1 Strukturbeispiel

<assignedPerson>
  <name>
    <prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>
    <given>Hubert</given>
    <family>Muster</family>
  </name>
</assignedPerson>

8.7.1.2 Spezifikation

Bei Personen-Elementen MÜSSEN, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben werden:

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
name	PN	1..*	M	Name der Person Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.

8.7.2 Organisations-Element

Organisations-Elemente im CDA sind komplexe, zusammengesetzte Objekte und dienen zur Abbildung von Organisationen unter Berücksichtigung ihrer essentiellen Informationen, wie ID, Name, Adresse, Kontaktdaten, etc.

8.7.2.1 Strukturbeispiel

<serviceProviderOrganization>
   <id root="1.2.40.0.34.3.1.xxx" assigningAuthorityName="GDA Index"/>
   <name>Amadeus Spital</name>
   <telecom value="tel:+43.1.3453446.0"/>
   <telecom value="fax:+43.1.3453446.4674"/>
   <telecom value="mailto:info@amadeusspital.at"/>
   <telecom value="http://www.amadeusspital.at"/>
   <addr>
	<streetName>Mozartgasse</streetName>
	<houseNumber>1-7</houseNumber>
	<postalCode>1234</postalCode>
	<city>St.Wolfgang</city>
	<state>Salzburg</state>
	<country>AUT</country>
   </addr>
</serviceProviderOrganization>

8.7.2.2 Spezifikation

Bei Organisations-Elementen MÜSSEN, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben werden:

8.7.2.2.1 id

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
id	II	0..*	O	Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

8.7.2.2.2 Name der Organisation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
name	PN	1..1	M	Name der Organisation Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Namen-Elemente von Organisationen ON“ zu befolgen.

8.7.2.2.3 Kontakt-Elemente der Organisation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
telecom	TEL	0..*	O	Beliebig viele Kontakt-Elemente der Organisation Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.

8.7.2.2.4 Adress-Element der Organisation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
addr	AD	0..1	O	Ein Adress-Elemente der Organisation Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Adress-Elemente“ zu befolgen.

8.7.3 AssignedEntity-Element (Person + Organisation)

AssignedEntity-Elemente im CDA sind komplexe, zusammengesetzte Objekte und dienen zur Abbildung von abstrakten Entitäten, welche sich aus Person- und Organisationsinformationen zusammensetzen.

Hierbei MUSS jedenfalls die „Person“ der Entität angegeben werden. Die Angabe der Organisation, der die Person angehört, ist prinzipiell optional. Diese Optionalität kann sich in Abhängigkeit vom konkreten Anwendungsfall in „verpflichtend“ ändern.

8.7.3.1 Strukturbeispiel

<assignedEntity>
  <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3"
      extension="2222"
      assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>
  <addr>
      <streetName>Währinger Gürtel</streetName>
      <houseNumber>18-20</houseNumber>
      <postalCode>1090</postalCode>
      <city>Wien</city>
      <state>Wien</state>
      <country>AUT</country>
  </addr>
  <telecom value="tel:+43.1.3453446.0"/>
  <telecom value="fax:+43.1.3453446.4674"/>
  <telecom value="mailto:info@amadeusspital.at"/>
  <telecom value="http://www.amadeusspital.at"/>
  <assignedPerson>
	:
  </assignedPerson>
  <representedOrganization>
	:
  </representedOrganization>
</assignedEntity>

8.7.3.2 Spezifikation

Bei AssignedEntity-Elementen MÜSSEN, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben werden:

8.7.3.2.1 id

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
id	II	1..*	R	Mindestens eine ID der Person der Entität Zugelassene nullFlavor: NI … Die Person der Entität hat keine Identifikationsnummer UNK … Die Person der Entität hat eine Identifikationsnummer, diese ist jedoch unbekannt Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

8.7.3.2.2 Adress-Element der Organisation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
addr	AD	0..1	O	Ein Adress-Element der Person der Entität Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Adress-Elemente“ zu befolgen.

8.7.3.2.3 Kontakt-Elemente der Organisation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
telecom	TEL	0..*	O	Beliebig viele Kontakt-Elemente der Person der Entität Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.

8.7.3.2.4 Personen-Element der Entität

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
assignedPerson	POCD_MT000040. Person	1..1	M	Personendaten der Person der Entität Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Personen-Element“ zu befolgen.

8.7.3.2.5 Organisations-Element der Entität

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
representedOrganization	POCD_MT000040. Organization	0..1	O	Organisationsdaten der Entität Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Organisations-Element“ zu befolgen.

9 User Storys ("Anwendungsfälle")

9.1 Schreiben / Einbringen von CDA-Dokumenten

9.1.1 Unterscheidung von ELGA und eHealth Dokumenten

Dieser Allgemeine Leitfaden soll für alle CDA Dokumente in Österreich anwendbar sein. Dies umfasst ELGA CDA Dokumente, also jene Dokumente, die für Patienten und deren Behandler über die ELGA Infrastruktur abrufbar sind (z.B. ELGA Portal), als auch jene eHealth Dokumente, die zwar die ELGA Infrastruktur (wie Berechtigungssystem, Zentraler Patienten-Index, Gesundheitsdiensteanbieter-Index, Protokollierung, ...) nutzen, für die aber andere gesetzliche Grundlagen gelten.

9.1.2 Vorgaben zu Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)

Beim „Einbringen“ von CDA Dokumenten müssen Registrierungsdaten bereitgestellt werden. Teilweise leiten sich diese Daten direkt aus dessen CDA Metadaten ab.

Informationen, welche CDA Elemente in die welche XDS-Metadaten übernommen werden müssen ("XDS-Mapping"), wurden an den entsprechenden Stellen der Templates eingefügt.

TODO: Wenn Zeit: XDS-Mapping-Tabelle, wie bei e-Impfpass.

9.1.3 Mehrsprachigkeit und grenzüberschreitender Austausch

TODO Kapitel vom PS einfügen

9.2 Lesen von CDA-Dokumenten

9.2.1 Darstellung von CDA Inhalten mittels Referenzstylesheet

siehe Kapitel Hinterlegung eines Stylesheets Wiki Link [1] TODO: Aktualisieren Downloadpaket zur Visualisierung [2]

9.2.2 Drucken von CDA-Inhalten

cda2pdf

10 Dataset des Allgemeinen Implementierungsleitfadens

Das Dataset (auch "Datenarten" oder "Konzepte") listet alle mit der Arbeitsgruppe abgestimmten Inhalte des Leitfadens auf. Es enthält Beschreibungen der Elemente mit Synonymen.

Dataset-Elemente können auf das CDA Datenmodell gemappt werden. In den Metadaten eines Templates sind alle assoziierten Konzepte auf einen Blick ersichtlich. Im Template-Body wird das assoziierte Konzept beim entsprechenden Datenelement angezeigt. (TODO: Grafik?)

Die Live-Version des Datasets in Art-Decor kann unter folgendem Link betrachtet werden.

11 Administrative Daten (CDA Header)

11.1 Überblick CDA Strukturen

11.1.1 Elemente des CDA-Headers

Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Elemente der CDA-Header-Dokumentstruktur und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.

Element	Kard/Konf	Bedeutung / Link zum Kapitel
realmCode	1..1 M	Hoheitsbereich des Dokuments
typeId	1..1 M	Kennzeichnung CDA R2
templateId[1] templateId[n]	1..1 M 0..* O	Kennzeichnung von Strukturvorschriften
id	1..1 M	Dokumenten-Id
code	1..1 M	Dokumentenklasse
title	1..1 M	Titel des Dokuments
effectiveTime	1..1 M	Erstellungsdatum des Dokuments
confidentialityCode	1..1 M	Vertraulichkeitscode
languageCode	1..1 M	Sprachcode des Dokuments
setId versionNumber	1..1 M 1..1 M	Versionierung des Dokuments
recordTarget	1..1 M	Patient
author	1..* M	Verfasser des Dokuments
dataEnterer	0..1 O	Personen der Dateneingabe
custodian	1..1 M	Verwahrer des Dokuments
informationRecipient	0..* O	Beabsichtigte Empfänger des Dokuments
legalAuthenticator	C	Rechtlicher Unterzeichner
authenticator	0..* O	Weitere Unterzeichner
participant	0..1 O 0..* O	Weitere Beteiligte
inFulfillmentOf	0..* O	Zuweisung und Ordermanagement
documentationOf serviceEvent	0..* O 1..1 M	Gesundheitsdienstleistungen
relatedDocument	0..1 O	Bezug zu vorgehenden Dokumenten
authorization	0..0 NP	Einverständniserklärung
componentOf encompassingEncounter	0..1 O 1..1 M	Patientenkontakt (Aufenthalt)

Tabelle 3: Überblick über die Elemente des CDA Headers

11.2 Dokumentenstruktur

11.2.1 XML Metainformationen

11.2.1.1 Zeichencodierung

CDA-Dokumente MÜSSEN mit UTF-8 (8-Bit Universal Character Set Transformation Format, nach RFC 3629 / STD 63 (2003)) codiert werden.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone=”yes”?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:

11.2.1.2 Hinterlegung eines Stylesheets

Um ein CDA-Dokument in einem Webbrowser anzeigen zu können, muss es nach HTML tranformiert werden. Das kann durch eine XSLT-Transformation (ein so genanntes „Stylesheet“) geschehen. Ist das Stylesheet im angegebenen Pfad erreichbar, wird dieses beim Öffnen des CDA-Dokuments mit einem Browser üblicherweise automatisch auf das CDA-Dokument angewandt und die Darstellung gerendert.

ELGA stellt zur einheitlichen Darstellung von CDA-Dokumenten ein „Referenz-Stylesheet“ zur Verfügung (Download ist von der ELGA Website http://www.elga.gv.at/cda möglich). Da der Zugriff auf XSLT-Programme von den meisten Browsern eingeschränkt ist, wird kein absoluter Pfad auf eine Webressource angegeben.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone=”yes”?>
<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl"?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:

Das Stylesheet „ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl“ MUSS angegeben werden [M]. Die Angabe eines Pfades ist NICHT ERLAUBT. Ausnahmen können für automatisiert erstellte Dokumente notwendig sein, diese müssen im allgemeinen und speziellen Leitfäden beschrieben werden.

11.2.2 Wurzelelement

Der XML-Namespace für CDA Release 2.0 Dokumente ist urn:hl7-org:v3 (Default-Namespace). Dieser MUSS in geeigneter Weise in jeder CDA XML Instanz genannt werden. In speziellen Leitfäden können weitere namespace-Präfixe angegeben werden.

Für ELGA CDA-Dokumente MUSS der Zeichensatz UTF-8 verwendet werden.

CDA-Dokumente beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument, der grobe Aufbau ist im folgenden Übersichtsbeispiel gegeben.

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
   <!-- CDA Header -->
      … siehe Beschreibung CDA R2 Header …
   <!-- CDA Body -->
   <component>
      <structuredBody>
         … siehe Beschreibung CDA R2 Body …
      </structuredBody>
   </component>
</ClinicalDocument>

11.2.3 Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)

11.2.3.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.1.10 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2019‑02‑12 13:35:45
Status	Aktiv	Versions-Label	2020
Name	atcdabbr_header_DocumentRealm	Bezeichnung	Document Realm
Beschreibung	Hoheitsbereich des Dokuments. Dieses Element kennzeichnet, dass das Dokument aus dem Hoheitsbereich Österreich (bzw. Bereich der HL7 Affiliate Austria, Code „AT“) stammt.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Beispiel	Strukturbeispiel <realmCode code="AT"/>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:realmCode CS R Hoheitsbereich des Dokuments. Fester Wert: @code = AT (aus ValueSet „ELGA_RealmCode“) (atc...alm) @code 1 … 1 F AT

11.2.4 Dokumentformat („typeId“)

11.2.4.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.1.30 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2019‑05‑13 10:27:22
Status	Aktiv	Versions-Label	2020
Name	atcdabbr_header_DocumentTypeId	Bezeichnung	Document TypeId
Beschreibung	Dieses Element kennzeichnet, dass das Dokument im Format CDA R2 vorliegt.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Beispiel	Strukturbeispiel <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:typeId II R Dokumentformat CDA R2 (atc...eId) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.1.3 @extension st 1 … 1 F POCD_HD000040

11.2.5 ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)

Mittels templateId-Elementen können Teile von CDA-Dokumenten hinsichtlich ihrer Konformität zu Templates oder Implementierungsleitfäden gekennzeichnet werden.

Der Einsatz von so genannten „templateId”-Elementen sichert zu, dass eine CDA-Instanz nicht nur CDA konform ist, sondern auch dem referenzierten Template oder Implementierungsleitfaden entspricht. Mit Zusicherung ist dabei nur eine informelle Behauptung des Verfassers gemeint und nicht notwendigerweise auch eine erfolgreich durchgeführte Validierung.

Ein CDA Dokument, welches den Vorgaben dieses Implementierungsleitfadens entspricht, ist berechtigt und verpflichtet, die entsprechende templateId-Kennung einzutragen.

11.2.5.1 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
  <realmCode code="AT"/>
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>

  <!—   Folgt dem vorliegenden Implementierungsleitfaden-Template -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>  TODO
  
  <!—   Beliebig viele weitere templateIds, falls das Dokumente noch weiteren Implementierungsleitfäden oder Spezifikationen folgt -->
  <templateId root="…"/>
	:
</ClinicalDocument>

11.2.5.2 Spezifikation

Die OID des vorliegenden Implementierungsleitfadens MUSS im @root Attribut des Elements angegeben werden.

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist.

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
templateId[1]	II	1..1	M	ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1 TODO
templateId[n]	II	0..*	O	Weitere TemplateIds

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Des Weiteren können zusätzlich die geforderten templateIds eines weiteren speziellen Implementierungsleitfadens angegeben werden (z.B. Entlassungsbrief, Laborbefund, etc.).

Die jeweils im @root Attribut einzutragende OID entnehmen Sie bitte dem entsprechenden Implementierungsleitfaden gemäß der Dokumentklasse.

Folgt das CDA-Dokument noch anderen Implementierungsleitfäden oder Spezifikationen können beliebig viele weitere templateId-Elemente angegeben werden. 

11.2.6 Dokumenten-Id („id”)

11.2.6.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.1.1 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2019‑02‑18 11:06:14
Status	Aktiv	Versions-Label	2020
Name	atcdabbr_header_DocumentId	Bezeichnung	Document Id
Beschreibung Die Dokumenten-Id eines CDA-Dokuments ist ein eindeutiger Instanzidentifikator, der das Dokument weltweit und für alle Zeit eindeutig identifiziert. Ein CDA-Dokument hat genau eine Id. ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element wird ins XDS-Attribut uniqueId gemappt.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Beispiel	Strukturbeispiel (mit Extension) <id assigningAuthorityName="Amadeus Spital" root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="134F989"/>
Beispiel	Strukturbeispiel (ohne Extension) <id assigningAuthorityName="Amadeus Spital" root="1.2.40.0.34.99.111.1.1.20248969"/>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:id II 1 … 1 M Dokumenten-Id des CDA-Dokuments. Es MUSS eine gültige und innerhalb des ID-Pools eindeutige Dokumenten-ID angegeben werden. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. (atc...tId) @root uid 1 … 1 R

11.2.7 Dokumentenklasse („code“)

Der “Code des Dokuments” (im CDA das Element ClinicalDocument/code) bezeichnet die „Dokumentklasse'“ bzw den präziseren „'Dokumententyp'“.

Beispiele für die Klasseneinteilung der Dokumente:

• Dokumentenklasse: Entlassungsbrief
  • Dokumententyp: „Entlassungsbrief aus stationärer Behandlung (Ärztlich)“
  • Dokumententyp: „Entlassungsbrief aus stationärer Behandlung (Pflege)“
• Dokumentenklasse: Laborbefund
• Dokumentenklasse: Befundbericht Befund bildgebende Diagnostik
• …

Für das Mapping in XDS siehe den entsprechenden Leitfaden „ELGA XDS Metadaten“.

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Die gültigen Wertebereiche dieses Elements entnehmen Sie bitte den entsprechenden speziellen Implementierungsleitfaden gemäß der Dokumentklasse bzw dem Dokumententyp.

11.2.7.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.1.16	Gültigkeit	2020‑11‑17 14:56:33 Andere Versionen mit dieser Id: atcdabbr_header_DocumentCode vom 2019‑03‑18 10:56:56
Status	Aktiv	Versions-Label	2020.1
Name	atcdabbr_header_DocumentCode	Bezeichnung	Document Code
Beschreibung Der “Code des Dokuments” (im CDA das Element ClinicalDocument/code) enthält die Klassifikation des Dokuments entsprechend dem präzisen „Dokumententyp“; die gröbere Klassifikation entsprechend der "Dokumentenklasse" wird im Unterelement translation angegeben. Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden: Die gültigen Wertebereiche dieses Elements entnehmen Sie bitte den entsprechenden speziellen Implementierungsleitfaden gemäß der Dokumentenklasse bzw dem Dokumententyp. ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Das Element code wird ins XDS-Attribut typeCode gemappt, das Unterelement translation nach classCode.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.1.16 Document Code (2019‑03‑18 10:56:56) ref at-cda-bbr-
Beispiel	Strukturbeispiel Entlassungsbrief <code code="11490-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Physician Discharge summary">   <translation code="18842-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Discharge summary"/></code>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:code CE Dokumententyp in feiner Granularität.  Empfohlenes Value Set: HL7-at_XDS-Dokumentenklassen (1.2.40.0.34.10.86), Einträge in Level 1 Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:  Die gültigen Wertebereiche dieses Elements entnehmen Sie bitte dem entsprechenden speziellen Implementierungsleitfaden gemäß der Dokumentenklasse bzw dem Dokumententyp. ↔ Hinweis zum XDS-Mapping:  Wird in ELGA in das XDS DocumentEntry Metadaten-Attribut XDSDocumentEntry.typeCode übernommen. Zu berücksichtigen sind jeweils die Attribute @code, @codeSystem und @displayName. (atc...ode) @code cs 1 … 1 R @codeSystem oid 1 … 1 R @codeSystemName st 0 … 1   @displayName st 1 … 1 R hl7:translation CD 1 … 1 M Dokumentenklasse in grober Granularität. Empfohlenes Value Set: HL7-at_XDS-Dokumentenklassen (1.2.40.0.34.10.86), Einträge in Level 0 Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:  Die gültigen Wertebereiche dieses Elements entnehmen Sie bitte dem entsprechenden speziellen Implementierungsleitfaden gemäß der Dokumentenklasse bzw dem Dokumententyp. ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element wird ins XDS-Attribut XDSDocumentEntry.classCode gemappt. Zu berücksichtigen sind jeweils die Attribute @code, @codeSystem und @displayName. (atc...ode) @code cs 1 … 1 R @codeSystem oid 1 … 1 R

11.2.8 Titel des Dokuments („title“)

“Titel” (im CDA das Element ClinicalDocument/title) bezeichnet die verpflichtende „Dokumentenüberschrift“ (zusätzlich zur Dokumentenklasse).

Beispiele für Titel der Dokumente:

• „Arztbrief“
• „Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung des SMZ Ost“
• „Vorläufiger Entlassungsbrief“
• „Befundbericht“
• …

11.2.8.1 Strukturbeispiel

<title>Entlassungsbrief</title>

11.2.8.2 Spezifikation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
title	ST	1..1	M	Dokumententitel Der Sinn der Benennung MUSS mit der Dokumentklasse übereinstimmen.

11.2.9 Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)

11.2.9.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.1.11 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2019‑02‑12 16:30:12
Status	Aktiv	Versions-Label	2020
Name	atcdabbr_header_DocumentEffectiveTime	Bezeichnung	Document Effective Time
Beschreibung Dokumentiert das Erstellungsdatum bzw. den Zeitpunkt, an dem das Dokument inhaltlich fertiggestellt wurde. Damit ist jenes Datum gemeint, welches normalerweise im Briefkopf eines Schriftstückes angegeben wird (z.B. Wien, am …). Das Erstellungsdatum des Dokuments muss nicht mit dem Datum der rechtlichen Unterzeichnung (oder „Vidierung“) übereinstimmen. ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element wird in das XDS-Attribut XDSDocumentEntry.creationTime gemappt (sofern es sicht nicht um ein On-Demand Document Entry handelt). Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden: Für das Erstellungsdatum ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben, dieses muss für jede einzelne Dokumentenklasse im speziellen Leitfaden separat definiert werden. Begründung: Das Erstellungsdatum wird für die Sortierung der Befunde im Dokumentenregister (XDSDocumentEntry-Metadaten) verwendet. Es muss also sichergestellt werden, dass die Befunde in der Reihenfolge sortiert werden, wie sie in einer Krankenakte sortiert werden.  Beispiel: Laborbefunde müssen nach dem Probenentnahmedatum sortiert werden (NICHT nach dem Vidierdatum), Radiologiebefunde nach dem Ende der Bildaufnahme (NICHT nach dem Befundungszeitpunkt).
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz at-cda-bbr-data​element-11  Erstellungsdatum  Dataset A 2019
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.90008 CD effectiveTime (2016‑07‑21) ref elgabbr-
Beispiel	Nur Datum: Zeitpunkt als Datum (ohne Zeit) im Format YYYYMMDD <effectiveTime value="20190606"/>
Beispiel	Datum, Zeit und Zeitzone: Zeitpunkt als Datum mit Zeit und Zeitzone im Format YYYYMMDDhhmmss[+/-]HHMM <effectiveTime value="20190606134038+0200"/>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:effectiveTime TS.AT.TZ R Relevantes Datum des Dokuments. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. (atc...ime)   at-cda-bbr-data​element-11  Erstellungsdatum  Dataset A 2019

11.2.10 Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)

11.2.10.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.1.12 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2019‑03‑04 12:35:46
Status	Aktiv	Versions-Label	2020
Name	atcdabbr_header_DocumentConfidentialityCode	Bezeichnung	Document Confidentiality Code
Beschreibung Grundsätzlich stellt CDA Informationen zum Vertraulichkeitsstatus eines Dokuments zur Verfügung, um Anwendungssysteme bei der Verwaltung des Zugriffs auf sensible Daten zu unterstützen. Der Vertraulichkeitsstatus kann für das gesamte Dokument oder für bestimmte Teile des Dokuments gelten. Der im Header angegebene Wert gilt für das gesamte Dokument, es sei denn, er wird durch einen verschachtelten Wert überschrieben. Der tatsächliche Zugriff auf das Dokument muss von der übergeordneten Infrastrukturschicht geregelt werden. ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element spiegelt sich im XDS-Attribut confidentialityCode wider. Für ELGA wird dieses fix auf "N" gesetzt.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz at-cda-bbr-data​element-13  Vertraulichkeitscode  Dataset A 2019
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.90009 CD confidentialityCode (2013‑11‑07) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <confidentialityCode codeSystemName="HL7:Confidentiality" code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" displayName="normal"/>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:confidentialityCode CE Vertraulichkeitscode des Dokuments aus ValueSet „ELGA_Confidentiality“.  (atc...ode)   at-cda-bbr-data​element-13  Vertraulichkeitscode  Dataset A 2019 @codeSystemName st 1 … 1 F HL7:Confidentiality   Constraint Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!

11.2.11 Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

11.2.11.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.1.13 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2019‑02‑12 14:08:58
Status	Aktiv	Versions-Label	2020
Name	atcdabbr_header_DocumentLanguage	Bezeichnung	Document Language
Beschreibung Gibt die Sprache des Dokuments an, sowohl in Inhalts- oder Attributwerten. Die Angabe erfolgt im Sprachcode-Attribut gemäß IETF RFC 3066 (Internet Engineering Task Force RFC 3066 for the Identification of Languages, ed. H. Alvestrand 1995). Es enthält mindestens einen Sprachcode gemäß ISO 639 ("Code for the representation of names of languages") und einen optionalen Ländercode gemäß ISO 3166 alpha-2. Syntax: Vereinfacht folgt der LanguaceCode dem Format ll-CC, wobei ll dem Sprachcode gemäß ISO-639-1 in Kleinbuchstaben folgt und CC dem Ländercode gemäß ISO 3166 (Tabelle mit zwei Zeichen) in Großbuchstaben. Trennzeichen ist der Bindestrich (UTF-8 "Hyphen-Minus" mit Kode 45 (dezimal) bzw. 2D (hexadezimal)). ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element wird ins XDS-Attribut languageCode gemappt.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz at-cda-bbr-data​element-14  Sprachcode  Dataset A 2019
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.90010 CD languageCode (2013‑11‑07) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <languageCode code="de-AT"/>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:language​Code CS.LANG Sprachcode des Dokuments. (atc...age)   at-cda-bbr-data​element-14  Sprachcode  Dataset A 2019 @code cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.10 atcdabbr_LanguageCode (DYNAMIC)   Constraint Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. Für eHealth und zukünftige Versionen der ELGA Leitfäden können weitere Sprachcodes erlaubt werden.

11.2.12 Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)

11.2.12.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.1.15 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2019‑02‑12 14:48:59
Status	Aktiv	Versions-Label	2020
Name	atcdabbr_header_DocumentSetIdAndVersionNumber	Bezeichnung	Document Set Id and Version Number
Beschreibung Versionierung des Dokuments. Der CDA-Header repräsentiert Beziehungen zu anderen Dokumenten mit Referenz auf die Dokumenten-Identifikation. Mittels der Attribute setId und versionNumber kann eine Versionskennung des Dokuments erreicht werden. Für ELGA-CDA-Dokumente MÜSSEN immer beide Elemente angegeben werden. Anhänge oder Ersetzungen von Vordokumenten MÜSSEN ebenfalls diese zusätzlichen Angaben enthalten. Der genaue Zusammenhang zwischen diesen Attributen finden Sie im Kapitel „Bezug zu vorgehenden Dokumenten“.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.90007 SetId VersionNumber (2015‑09‑18) ref elgabbr-
Beispiel	Beispiel für die 1.Version eines Dokuments <!-- Die bei setId angegebene ID SOLLTE nicht gleich sein wie die id des Dokuments.--> <placeholder>   <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="AAAAAAAAAAAAAAA" assigningAuthorityName="KH Eisenstadt"/>  <setId root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="ZZZZZZZZZZZZZZZ" assigningAuthorityName="KH Eisenstadt"/>  <versionNumber value="1"/></placeholder>
Beispiel	Beispiel für die 2.Version eines Dokuments <!--Die bei setId angegebene ID MUSS mit der setId der Vorversion übereinstimmen.--> <placeholder>   <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="BBBBBBBBBBBBBBB" assigningAuthorityName="KH Eisenstadt"/>  <setId root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="ZZZZZZZZZZZZZZZ" assigningAuthorityName="KH Eisenstadt"/>  <versionNumber value="2"/></placeholder>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:setId II R Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zur clinicalDocument.id sein. ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element wird ins XDS-Attribut referenceIdList ("urn:elga:iti:xds:2014:ownDocument_setId") gemappt. Hinweis: Bestimmte Systeme, die bei der Übernahme der setId in die XDS-Metadaten mit dem V2-Datentyp CX arbeiten, könnten ein Problem mit @extension-Attributen haben, die länger als 15 Zeichen sind. (atc...ber) hl7:versionNumber INT.​NONNEG R Versionsnummer des Dokuments, wird bei neuen Dokumenten mit 1 festgelegt. Die versionNumber ist eine natürliche Zahl für die fortlaufende Versionszählung. Mit einer neuen Version wird diese Zahl hochgezählt, während die setId gleich bleibt. (atc...ber) @value int 1 … 1 R Versionsnummer als positive ganze Zahl.

Anhänge oder Ersetzungen von Vordokumenten MÜSSEN ebenfalls diese zusätzlichen Angaben enthalten.

Der genaue Zusammenhang zwischen diesen Attributen finden Sie im „Bezug zu vorgehenden Dokumenten“.

Achtung: Manche Validatoren erkennen es als Fehler, wenn die SetID und ID gleich sind.

11.2.13 Document Confidentiality Code

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.1.12 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2019‑03‑04 12:35:46
Status	Aktiv	Versions-Label	2020
Name	atcdabbr_header_DocumentConfidentialityCode	Bezeichnung	Document Confidentiality Code
Beschreibung Grundsätzlich stellt CDA Informationen zum Vertraulichkeitsstatus eines Dokuments zur Verfügung, um Anwendungssysteme bei der Verwaltung des Zugriffs auf sensible Daten zu unterstützen. Der Vertraulichkeitsstatus kann für das gesamte Dokument oder für bestimmte Teile des Dokuments gelten. Der im Header angegebene Wert gilt für das gesamte Dokument, es sei denn, er wird durch einen verschachtelten Wert überschrieben. Der tatsächliche Zugriff auf das Dokument muss von der übergeordneten Infrastrukturschicht geregelt werden. ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element spiegelt sich im XDS-Attribut confidentialityCode wider. Für ELGA wird dieses fix auf "N" gesetzt.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz at-cda-bbr-data​element-13  Vertraulichkeitscode  Dataset A 2019
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.90009 CD confidentialityCode (2013‑11‑07) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <confidentialityCode codeSystemName="HL7:Confidentiality" code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" displayName="normal"/>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:confidentialityCode CE Vertraulichkeitscode des Dokuments aus ValueSet „ELGA_Confidentiality“.  (atc...ode)   at-cda-bbr-data​element-13  Vertraulichkeitscode  Dataset A 2019 @codeSystemName st 1 … 1 F HL7:Confidentiality   Constraint Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!

11.2.14 Document Language

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.1.13 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2019‑02‑12 14:08:58
Status	Aktiv	Versions-Label	2020
Name	atcdabbr_header_DocumentLanguage	Bezeichnung	Document Language
Beschreibung Gibt die Sprache des Dokuments an, sowohl in Inhalts- oder Attributwerten. Die Angabe erfolgt im Sprachcode-Attribut gemäß IETF RFC 3066 (Internet Engineering Task Force RFC 3066 for the Identification of Languages, ed. H. Alvestrand 1995). Es enthält mindestens einen Sprachcode gemäß ISO 639 ("Code for the representation of names of languages") und einen optionalen Ländercode gemäß ISO 3166 alpha-2. Syntax: Vereinfacht folgt der LanguaceCode dem Format ll-CC, wobei ll dem Sprachcode gemäß ISO-639-1 in Kleinbuchstaben folgt und CC dem Ländercode gemäß ISO 3166 (Tabelle mit zwei Zeichen) in Großbuchstaben. Trennzeichen ist der Bindestrich (UTF-8 "Hyphen-Minus" mit Kode 45 (dezimal) bzw. 2D (hexadezimal)). ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element wird ins XDS-Attribut languageCode gemappt.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz at-cda-bbr-data​element-14  Sprachcode  Dataset A 2019
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.90010 CD languageCode (2013‑11‑07) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <languageCode code="de-AT"/>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:language​Code CS.LANG Sprachcode des Dokuments. (atc...age)   at-cda-bbr-data​element-14  Sprachcode  Dataset A 2019 @code cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.10 atcdabbr_LanguageCode (DYNAMIC)   Constraint Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. Für eHealth und zukünftige Versionen der ELGA Leitfäden können weitere Sprachcodes erlaubt werden.

11.2.15 Document Set Id and Version Number

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.1.15 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2019‑02‑12 14:48:59
Status	Aktiv	Versions-Label	2020
Name	atcdabbr_header_DocumentSetIdAndVersionNumber	Bezeichnung	Document Set Id and Version Number
Beschreibung Versionierung des Dokuments. Der CDA-Header repräsentiert Beziehungen zu anderen Dokumenten mit Referenz auf die Dokumenten-Identifikation. Mittels der Attribute setId und versionNumber kann eine Versionskennung des Dokuments erreicht werden. Für ELGA-CDA-Dokumente MÜSSEN immer beide Elemente angegeben werden. Anhänge oder Ersetzungen von Vordokumenten MÜSSEN ebenfalls diese zusätzlichen Angaben enthalten. Der genaue Zusammenhang zwischen diesen Attributen finden Sie im Kapitel „Bezug zu vorgehenden Dokumenten“.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.90007 SetId VersionNumber (2015‑09‑18) ref elgabbr-
Beispiel	Beispiel für die 1.Version eines Dokuments <!-- Die bei setId angegebene ID SOLLTE nicht gleich sein wie die id des Dokuments.--> <placeholder>   <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="AAAAAAAAAAAAAAA" assigningAuthorityName="KH Eisenstadt"/>  <setId root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="ZZZZZZZZZZZZZZZ" assigningAuthorityName="KH Eisenstadt"/>  <versionNumber value="1"/></placeholder>
Beispiel	Beispiel für die 2.Version eines Dokuments <!--Die bei setId angegebene ID MUSS mit der setId der Vorversion übereinstimmen.--> <placeholder>   <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="BBBBBBBBBBBBBBB" assigningAuthorityName="KH Eisenstadt"/>  <setId root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="ZZZZZZZZZZZZZZZ" assigningAuthorityName="KH Eisenstadt"/>  <versionNumber value="2"/></placeholder>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:setId II R Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zur clinicalDocument.id sein. ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element wird ins XDS-Attribut referenceIdList ("urn:elga:iti:xds:2014:ownDocument_setId") gemappt. Hinweis: Bestimmte Systeme, die bei der Übernahme der setId in die XDS-Metadaten mit dem V2-Datentyp CX arbeiten, könnten ein Problem mit @extension-Attributen haben, die länger als 15 Zeichen sind. (atc...ber) hl7:versionNumber INT.​NONNEG R Versionsnummer des Dokuments, wird bei neuen Dokumenten mit 1 festgelegt. Die versionNumber ist eine natürliche Zahl für die fortlaufende Versionszählung. Mit einer neuen Version wird diese Zahl hochgezählt, während die setId gleich bleibt. (atc...ber) @value int 1 … 1 R Versionsnummer als positive ganze Zahl.

11.3 Teilnehmende Parteien

11.3.1 Patient („recordTarget/patientRole“)

Im CDA-Header wird mindestes eine Patientenrolle beschrieben, die zu genau einer Person zugehörig ist. Die recordTarget Beziehung weist auf die Patient-Klasse und gibt an, zu welchem Patienten dieses Dokument gehört.

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 7: Klassen rund um den Patienten.

11.3.1.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.1.3 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2020‑11‑24 10:03:02 Andere Versionen mit dieser Id: atcdabbr_header_RecordTarget vom 2020‑10‑21 10:42:28 atcdabbr_header_RecordTarget vom 2020‑09‑10 15:26:39 atcdabbr_header_RecordTarget vom 2019‑02‑20 12:10:02
Status	Entwurf	Versions-Label	2020.2
Name	atcdabbr_header_RecordTarget	Bezeichnung	Record Target
Beschreibung Das RecordTarget-Element enthält den "Patienten": Die Person, die von einem Gesundheitsdiensteanbieter (Arzt, einer Ärztin oder einem Angehörigen anderer Heilberufe) behandelt wird und über die bzw. über deren Gesundheitsdaten im Dokument berichtet wird. ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Inhalte dieses Elementes werden in die XDS-Metadaten zu XDSDocumentEntry.sourcePatientId übernommen.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 20 Konzepte Id Name Datensatz at-cda-bbr-data​element-76  Geburtsort  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-70  Name  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-74  Geschlecht  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-192  Verstorben-Kennzeichen  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-66  SVNr  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-65  LokaleID  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-103  Sprachpräferenz  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-88  Gesetzlicher Vertreter  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-98  Familienstand  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-67  bPK-GH  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-99  Religionsbekenntnis  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-193  EKVK  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-68  Adresse  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-72  Kontaktdaten  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-191  Todesdatum  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-100  Sprachfähigkeit  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-75  Geburtsdatum  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-64  Patient  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-102  Grad der Sprachkenntnis  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-101  Sprache  Dataset A 2019
Benutzt	Benutzt 5 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Containment Address Compilation (2020) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Inklusion Person Name Compilation G2 M (2020) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Containment Person Name Compilation G1 M (2020) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.27 Containment Organization Name Compilation (2020) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.10 Containment Address Compilation Minimal (2020) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.1.3 Record Target (2020‑10‑21 10:42:28) ref at-cda-bbr- Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.1.3 Record Target (2019‑02‑20 12:10:02) ref at-cda-bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 CDA recordTarget (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <!-- lokale Patienten ID vom System -->     <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" extension="4711" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <!-- Sozialversicherungsnummer des Patienten -->     <id root="1.2.40.0.10.1.4.3.1" extension="1111241261" assigningAuthorityName="Österreichische Sozialversicherung"/>    <!-- bPK-GH des Patienten -->     <id root="1.2.40.0.10.2.1.1.149" extension="GH:b64encodedbPKValue"/>    <!-- Adresse des Patienten -->     <addr>       <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 'Address Compilation' (2019-02-28T14:24:14) -->     </addr>    <!-- Kontaktdaten des Patienten-->     <telecom value="tel:+43.1.40400" use="H"/>    <telecom value="tel:+43.664.1234567" use="MC"/>    <telecom value="mailto:herbert.mustermann@provider.at"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <!-- Name des Patienten (Granularitätsstufe 2) -->       <name>         <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 'Person Name Compilation G2 M' -->       </name>      <!-- Geschlecht des Patienten -->       <administrativeGenderCode displayName="Male" code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1" codeSystemName="HL7:AdministrativeGender"/>      <!-- Geburtsdatum des Patienten -->       <birthTime value="19701224"/>      <!-- Optional: Verstorben-Kennzeichen -->       <deceasedInd value="true"/>      <!-- Optional: Todesdatum / Todeszeitpunkt -->       <deceasedTime value="20200101"/>      <!-- Familienstand des Patienten -->       <maritalStatusCode code="D" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2" codeSystemName="HL7:MaritalStatus" displayName="Divorced"/>      <!-- Religionszugehörigkeit des Patienten -->       <religiousAffiliationCode code="101" displayName="Römisch-Katholisch" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1" codeSystemName="HL7.AT:ReligionAustria"/>      <!-- Gesetzlicher Vertreter des Patienten "Organisation"-->       <guardian classCode="GUARD">         <!-- Gesetzlicher Vertreter "Person" -->         <addr>           <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 'Address Compilation' (2019-02-28T14:24:14) -->         </addr>        <!-- Kontaktdaten des gesetzlichen Vertreters -->         <telecom use="H" value="tel:+43.2236.2928"/>        <telecom use="WP" value="tel:+43.2236.9000"/>        <!-- Name des gesetzlichen Vertreters (Granularitätsstufe 1) -->         <guardianPerson>           <name>             <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 'Person Name Compilation G1 M' -->           </name>        </guardianPerson>      </guardian>      <birthplace classCode="BIRTHPL">         <place classCode="PLC" determinerCode="INSTANCE">           <!-- 1.2.40.0.34.6.0.11.9.10 'Address Compilation Minimal' -->         </place>      </birthplace>      <languageCommunication>         <languageCode code="de"/>        <modeCode code="ESP" displayName="Expressed spoken" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.60" codeSystemName="HL7:LanguageAbilityMode"/>        <proficiencyLevelCode code="E" displayName="Excellent" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.61" codeSystemName="HL7:LanguageAbilityProficiency"/>        <preferenceInd value="true"/>      </languageCommunication>      <!-- Strukturierung der Fähigkeit zur Gebärdensprache -->       <languageCommunication>         <languageCode code="de"/>        <proficiencyLevelCode code="G" displayName="Good" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.61" codeSystemName="HL7:LanguageAbilityProficiency"/>        <preferenceInd value="false"/>      </languageCommunication>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:recordTarget Komponente für die Patientendaten. (atc...get)   at-cda-bbr-data​element-64  Patient  Dataset A 2019 @typeCode cs 0 … 1 F RCT @context​Control​Code cs 0 … 1 F OP hl7:patientRole 1 … 1 M Patientendaten. (atc...get) @classCode cs 0 … 1 F PAT hl7:id II 2 … * R Patientenidentifikatoren (atc...get)   at-cda-bbr-data​element-66  SVNr  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-65  LokaleID  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-67  bPK-GH  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-193  EKVK  Dataset A 2019   Constraint Hinweis: Die Reihenfolge der id-Elemente MUSS unbedingt eingehalten werden! *id[1] Identifikation des Patienten im lokalen System (1..1 M) ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Das Element id[1] wird ins XDS-Attribut sourcePatientId gemappt. *id[2] Sozialversicherungsnummer des Patienten (1..1 R):    - @root: OID der Liste aller österreichischen Sozialversicherungen, fester Wert: 1.2.40.0.10.1.4.3.1 (1..1 M)    - @extension: Vollständige Sozialversicherungsnummer des Patienten (10 Stellen) (1..1 M)    - @assigningAuthorityName: Fester Wert: Österreichische Sozialversicherung (0..1 O)    Zugelassene nullFlavor:    - NI … Patient hat keine Sozialversicherungsnummer (z.B. Ausländer)    - UNK … Patient hat eine Sozialversicherungsnummer, diese ist jedoch unbekannt *id[@root="1.2.40.0.10.2.1.1.149"] Bereichsspezifisches Personenkennzeichen (0..1 O):    - @root: OID der österreichischen bPK, fester Wert: 1.2.40.0.10.2.1.1.149 (1..1 M)    - @extension: bPK des Patienten: concat(Bereichskürzel, ":", bPK) (Base64,28 Zeichen). Typischerweise bPK-GH (Gesundheit). Kann im Zusammenhang mit E-ID auch andere Bereichskürzel tragen. Anmerkung: Das bPK dient ausschließlich der Zuordnung der elektronischen Identität und darf daher nicht am Ausdruck erscheinen (1..1 M)    - @assigningAuthorityName: Fester Wert: Österreichische Stammzahlenregisterbehörde (0..1 O) *id[@root="1.2.40.0.34.4.21"] Europäische Krankenversicherungskarte (0..1 O):    - @root: OID der EKVK, fester Wert: 1.2.40.0.34.4.21 (1..1 M)    - @extension: Datenfelder der EKVK nach folgender Bildungsvorschrift: concat(Feld 6,"^",Feld 7,"^",Feld 8,"^",Feld 9) wobei Feld 6 "Persönliche Kennummer" angegeben sein MUSS (1..1 M). Die übrigen Datenfelder sind optional (0..1 O). In Feld 9 MUSS die Datumsangabe im Format YYYMMDD erfolgen.    - @assigningAuthorityName: Fester Wert: Nationaler Krankenversicherungsträger (0..1 O) Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.   Beispiel EKVK Beispiel-Max <!-- Beispiel einer EKVK Maximum-Variante --> <id root="1.2.40.0.34.4.21" extension="123456789^1100-OEGK^800400010016^20251231"/>   Beispiel EKVK Beispiel-Min <!-- Beispiel einer EKVK Minimum-Variante --> <id root="1.2.40.0.34.4.21" extension="123456789"/> hl7:addr 0 … 2 R Adresse des Patienten. Es MUSS eine mögliche Adresse unterstützt werden. Spezielle Leitfäden (z.B. Entlassungsbrief Pflege) können es erforderlich machen, dass mehr als eine Adresse unterstützt werden muss. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) (atc...get)   at-cda-bbr-data​element-68  Adresse  Dataset A 2019   Constraint Werden mehrere gleichartige address-Elemente strukturiert (z.B. Home, Pflege), MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein. hl7:telecom TEL.AT 0 … * R Kontakt-Element. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen. (atc...get)   at-cda-bbr-data​element-72  Kontaktdaten  Dataset A 2019 @value url 1 … 1 R Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567 Formatkonvention siehe „telecom-Format Konventionen für Telekom-Daten“ Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value-Set „ELGA_URLScheme“ @use cs 0 … 1   Bedeutung des angegebenen Kontakts (z.B Heim, Arbeitsplatz), z.B. WP Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“   Constraint Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein. hl7:patient 1 … 1 M Name des Patienten. Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. (atc...get)   at-cda-bbr-data​element-70  Name  Dataset A 2019 Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Namen-Element (Person) (atc...get)   elgaimpf-data​element-172  Name  Datensatz e-Impfpass 2019 elgaimpf-data​element-373  Name  Datensatz e-Impfpass 2019 @use cs 0 … 1   Die genaue Bedeutung des angegebenen Namens, z.B. Angabe eines Künstlernamens mit „A" für „Artist“. Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_EntityNameUse“. Wird kein @use Attribut angegeben, gilt der Name als rechtlicher Name („L“). hl7:prefix ENXP 0 … * Beliebig viele Präfixe zum Namen, z.B. Akademische Titel Achtung: Die Angabe der Anrede („Frau“, „Herr“), ist im CDA nicht vorgesehen! (atc...get) @qualifier cs 0 … 1   Bedeutung eines prefix-Elements, z.B. Angabe eines akademischen mit "AC" für „Academic“. Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_EntityNamePartQualifier".   CONF Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier_VS (DYNAMIC) hl7:family ENXP 1 … * M Mindestens ein Hauptname (Nachname). (atc...get)   elgaimpf-data​element-241  Nachname  Datensatz e-Impfpass 2019 elgaimpf-data​element-177  Nachname  Datensatz e-Impfpass 2019 @qualifier cs 0 … 1   Bedeutung eines family-Elements, z.B Angabe eines Geburtsnamen mit „BR" für „Birth“. Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“.   CONF Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier_VS (DYNAMIC) hl7:given ENXP 1 … * M Mindestens ein Vorname (atc...get)   elgaimpf-data​element-176  Vorname  Datensatz e-Impfpass 2019 elgaimpf-data​element-240  Vorname  Datensatz e-Impfpass 2019 @qualifier cs 0 … 1   Die genaue Bedeutung eines given-Elements, beispielsweise dass das angegebene Element einen Geburtsnamen bezeichnet, z.B. BR („Birth“). Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“   CONF Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier_VS (DYNAMIC) hl7:suffix ENXP 0 … * Beliebig viele Suffixe zum Namen (atc...get) @qualifier cs 0 … 1   Die genaue Bedeutung eines suffix-Elements, beispielsweise dass das angegebene Suffix einen akademischen Titel darstellt, z.B.: AC („Academic“). Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“.   CONF Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier_VS (DYNAMIC) Auswahl 1 … 1 Das "administrative Geschlecht" ist das soziale oder gesellschaftliche Geschlecht ("Gender"). Das administrative Geschlecht ist daher grundsätzlich getrennt von den biologischen Merkmalen der Person zu sehen. Grundsätzlich soll das administrative Geschlecht dem im Zentralen Melderegister (ZMR) eingetragenen Geschlecht entsprechen. Über ein Translation-Element können weitere Angaben zum Geschlecht gemacht werden, wenn diese abweichend vom administrativen Geschlecht sind, z.B.: Biologisches Geschlecht Geschlecht in der Sozialversicherung Geschlecht für die Stations-/Bettenbelegung im Krankenhaus Codierung des Geschlechts des Patienten aus ValueSet "ELGA_AdministrativeGender". Elemente in der Auswahl: hl7:administrative​Gender​Code[not(@nullFlavor)] hl7:administrative​Gender​Code[@nullFlavor='UNK'] hl7:administrative​Gender​Code CE 0 … 1 (atc...get) wo [not(@nullFlavor)]   at-cda-bbr-data​element-74  Geschlecht  Dataset A 2019 @displayName st 1 … 1 R @code cs 1 … 1 R @codeSystem oid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.1 @codeSystemName st 0 … 1 F HL7:AdministrativeGender   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender (DYNAMIC) hl7:translation CD 0 … * R Über ein Translation-Element können weitere Angaben zum Geschlecht gemacht werden, wenn diese abweichend vom administrativen Geschlecht sind, z.B.: Biologisches Geschlecht, Geschlecht in der Sozialversicherung, Geschlecht für die Stations-/Bettenbelegung im Krankenhaus (atc...get) @displayName st 1 … 1 R   Beispiel Beispiel für eine SNOMED CT Angabe <translation code="772004004" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Non-binary gender"/> hl7:administrative​Gender​Code CE 0 … 1 (atc...get) wo [@nullFlavor='UNK'] @nullFlavor cs 1 … 1 F UNK Auswahl 1 … 1 Geburtsdatum des Patienten. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. Elemente in der Auswahl: hl7:birthTime hl7:birthTime[@nullFlavor='UNK'] hl7:birthTime TS.AT.VAR 0 … 1 (atc...get)   at-cda-bbr-data​element-75  Geburtsdatum  Dataset A 2019 hl7:birthTime TS.AT.VAR 0 … 1 (atc...get) wo [@nullFlavor='UNK'] @nullFlavor cs 1 … 1 F UNK sdtc:deceasedInd BL 0 … 1 R Kennzeichen, dass die Person verstorben ist. Kann alternativ zum Todesdatum angegeben werden, v.a. wenn der Todeszeitpunkt nicht bekannt ist. (atc...get)   at-cda-bbr-data​element-192  Verstorben-Kennzeichen  Dataset A 2019 sdtc:deceasedTime TS.AT.TZ 0 … 1 R Todesdatum der Person. (atc...get)   at-cda-bbr-data​element-191  Todesdatum  Dataset A 2019 hl7:marital​Status​Code CE 0 … 1 R Codierung des Familienstands des Patienten. Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_MaritalStatus“ (atc...get)   at-cda-bbr-data​element-98  Familienstand  Dataset A 2019 @code cs 1 … 1 R @codeSystem oid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.2 @codeSystemName st 1 … 1 F HL7:MaritalStatus @displayName st 1 … 1 R   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus (DYNAMIC) hl7:religious​Affiliation​Code CE 0 … 1 R Codierung des Religionsbekenntnisses des Patienten. Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ReligiousAffiliation“ (atc...get)   at-cda-bbr-data​element-99  Religionsbekenntnis  Dataset A 2019 @code cs 1 … 1 R @codeSystem oid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1 @codeSystemName st 1 … 1 F HL7.AT:ReligionAustria @displayName st 1 … 1 R   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation (DYNAMIC) hl7:raceCode NP Rasse des Patienten. Darf nicht verwendet werden! (atc...get) hl7:ethnic​Group​Code NP Ethnische Zugehörigkeit des Patienten. Darf nicht verwendet werden! (atc...get) hl7:guardian 0 … * R Gesetzlicher Vertreter: Vorsorgebevollmächtigte/r (Bevollmächtigte/r durch Vorsorgevollmacht) Gewählte/r ErwachsenenvertreterIn Gesetzliche/r ErwachsenenvertreterIn Gerichtliche/r ErwachsenenvertreterIn (Sachwalter) Der gesetzliche Vetreter kann entweder eine Person (guardianPerson) oder eine Organisation (guardianOrganization) sein. Beim Patienten können optional ein oder mehrere gesetzliche Vetreter angegeben werden. Wenn ein gesetzliche Vetreter bekannt ist, SOLL diese Information auch angegeben werden. (atc...get)   at-cda-bbr-data​element-88  Gesetzlicher Vertreter  Dataset A 2019 @classCode cs 0 … 1 F GUARD hl7:addr 0 … 1 R Die Adresse des gesetzlichen Vertreters oder der Organisation. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) (atc...get) hl7:telecom TEL.AT 0 … * R Beliebig viele Kontaktdaten des gesetzlichen Vertreters als Person oder Organisation. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen. (atc...get) @value st 1 … 1 R Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567 Formatkonvention siehe „telecom-Format Konventionen für Telekom-Daten“ Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value-Set „ELGA_URLScheme“ @use set_cs 0 … 1   Bedeutung des angegebenen Kontakts (z.B. Heim, Arbeitsplatz) Bsp: WP Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“   Constraint Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein. Auswahl 1 … 1 Angabe des gesetzlichen Vertreters als Person (guardianPerson in Granularitätsstufe 1 oder 2) ODER als Organisation (guardianOrganization) Elemente in der Auswahl: hl7:guardian​Person welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC) hl7:guardian​Person welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) hl7:guardian​Organization welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.27 Organization Name Compilation (DYNAMIC) hl7:guardian​Person 0 … 1 Name des gesetzlichen Vertreters: Angabe in Granularitätsstufe 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC) (atc...get) hl7:guardian​Person 0 … 1 Name des gesetzlichen Vertreters: Angabe in Granularitätsstufe 2 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) (atc...get) hl7:guardian​Organization 0 … 1 R Name des gesetzlichen Vertreters (Organisation) Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.27 Organization Name Compilation (DYNAMIC) (atc...get) hl7:birthplace 0 … 1 R Geburtsort des Patienten. (atc...get)   at-cda-bbr-data​element-76  Geburtsort  Dataset A 2019 @classCode cs 0 … 1 F BIRTHPL hl7:place 1 … 1 M (atc...get) @classCode cs 0 … 1 F PLC @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:addr welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.10 Address Compilation Minimal (DYNAMIC) hl7:addr welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) hl7:addr AD 0 … 1 Die Adresse des Geburtsorts. Minimalangabe. Alle Elemente optional. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.10 Address Compilation Minimal (DYNAMIC) (atc...get) hl7:addr AD 0 … 1 Die Adresse des Geburtsorts, struktuiert. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) (atc...get) hl7:language​Communication 0 … * R Informationen bezüglich der Sprachfähigkeiten und Ausdrucksform des Patienten. (atc...get)   at-cda-bbr-data​element-100  Sprachfähigkeit  Dataset A 2019 hl7:language​Code CS 1 … 1 M Sprache, die vom Patienten zu einem bestimmten Grad beherrscht wird (geschrieben oder gesprochen). In der Klasse languageCommunication können Informationen bezüglich der Sprachfähigkeiten und Ausdrucksform (z.B. gesprochen oder geschrieben) des Patienten angegeben werden. Dieser Leitfaden schränkt die möglichen Werte für die Sprache auf Werte aus dem Value Set ELGA_HumanLanguage ein. Die Gebärdensprache ist als eigene Sprache inkl. Ländercode anzugeben, mit der Ergänzung des Länder-/Regional-Codes (z.B. sgn-at), die Ausdrucksweise (MoodCode) wird in diesem Fall nicht angegeben (denn expressed / received signed wären redundant). (atc...get)   at-cda-bbr-data​element-101  Sprache  Dataset A 2019 @code cs 1 … 1 R Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_HumanLanguage“ aus Code-System „HL7:HumanLanguage 2.16.840.1.113883.6.121“ Gemäß IETF / RFC 3066 enthält es ein bestimmtes Subset von Codes aus ISO 639-1 und ISO 639-2 (also zwei- und dreistellige Sprachcodes). Gemäß RFC 3066 ist es zulässig, eine Angabe der landestypischen Ausprägung der Sprache nach einem Bindestrich anzufügen. Das Land wird dabei nach ISO 3166-1 Alpha 2 angegeben. Dies MUSS bei der Auswertung des languageCodes berücksichtigt und toleriert werden.   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.173 ELGA_HumanLanguage (DYNAMIC) hl7:modeCode CE 0 … 1 C Ausdrucksform der Sprache. Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_LanguageAbilityMode“ (atc...get) @code cs 1 … 1 R @displayName st 1 … 1 R @codeSystem oid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.60 @codeSystemName st 0 … 1 F HL7:LanguageAbilityMode   Constraint Bei Strukturierung einer Gebärdensprache ist dieses Element NICHT ERLAUBT, NP [0..0] und MUSS daher komplett entfallen   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.175 ELGA_LanguageAbilityMode (DYNAMIC) hl7:proficiency​Level​Code CE 0 … 1 R Grad der Sprachkenntnis in der Sprache. Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ProficiencyLevelCode“ (atc...get)   at-cda-bbr-data​element-102  Grad der Sprachkenntnis  Dataset A 2019 @code cs 1 … 1 R @displayName st 1 … 1 R @codeSystem oid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.61 @codeSystemName st 0 … 1 F HL7:LanguageAbilityProficiency   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode (DYNAMIC) hl7:preference​Ind BL 0 … 1 R Kennzeichnung, ob die Sprache in der angegebenen Ausdrucksform vom Patienten bevorzugt wird. (atc...get)   at-cda-bbr-data​element-103  Sprachpräferenz  Dataset A 2019   Schematron assert role  error     test not(hl7:id[1]/@nullFlavor)     Meldung Die Verwendung von id/@nullFlavor ist an dieser Stelle NICHT ERLAUBT.     Schematron assert role  error     test not(hl7:id[2]/@nullFlavor) or (hl7:id[2][@nullFlavor='UNK'] or hl7:id[2][@nullFlavor='NI'])     Meldung Zugelassene nullFlavor sind "NI" und "UNK"

11.3.2 Verfasser des Dokuments („author“)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 8: Klassen rund um den Autor.

11.3.2.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.1.2 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2019‑02‑13 09:50:17
Status	Aktiv	Versions-Label	2020
Name	atcdabbr_header_Author	Bezeichnung	Author
Beschreibung Der Autor, Urheber oder Dokumentersteller ist die Person, die haupt-ursächlich etwas verursacht oder veranlasst oder als Initiator, Anstifter, Verfasser oder Verursacher wirkt. Der Autor kann auch ein „Dokument-erstellendes Gerät“ sein, etwa ein Computerprogramm, das automatisch Daten zu einem Patienten in Form eines Befunds oder einer Zusammenfassung kombiniert. Die das Dokument schreibende Person (Schreibkraft, medizinischeR DokumentationsassistentIn, …) wird in CDA in einem eigenen Element (dataEnterer) abgebildet, siehe „Personen der Dateneingabe („dataEnterer“)“. Es kann mehr als ein Dokumentersteller angegeben werden (mehrere author-Elemente). Das erste Author Element SOLL eine Person sein („Hauptautor“). Geräte MÜSSEN hinter den Personen-Autoren stehen (sofern vorhanden, z.B bei einem OnDemandDocument, das keine Person erstellt oder sonstige automatisch ohne Personenkontakt erstellte Dokumente). ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Folgende XDS-Attribute werden aus dem Element Author abgeleitet: AuthorInstitution (=representedOrganization) AuthorPerson (=assignedAuthor) AuthorRole (=functionCode) AuthorSpeciality  (=assignedAuthor.code) Nur das erste Author-Element ist für das XDS-Mapping zu übernehmen.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 3 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Containment Person Name Compilation G2 M (2020) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.18 Containment Device Compilation (2020) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.5 Containment Organization Compilation with id, name (2020) DYNAMIC
Beispiel	Person als Author <author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">   <!-- Funktionscode -->   <functionCode code="OA" displayName="Diensthabender Oberarzt" codeSystem="1.2.40.0.34.99.111.2.1" codeSystemName="Amadeus Spital Funktionen"/>  <!-- Zeitpunkt der Erstellung -->   <time value="20190605133410+0200"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <!-- Identifikation des Verfassers des Dokuments -->     <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="1111" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <!-- Fachrichtung des Verfassers des Dokuments -->     <code code="107" displayName="Fachärztin/Facharzt für Chirurgie" codeSystem="1.2.40.0.34.5.160" codeSystemName="ELGA_Fachaerzte"/>    <!-- Kontaktdaten des Verfassers des Dokuments -->     <telecom value="tel:+43.1.40400"/>    <telecom value="mailto:Isabella.Stern@organization.at"/>    <!-- Person als Author -->     <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 'Person Name Compilation G2 M' (2019-04-02T10:09:43) -->     </assignedPerson>    <representedOrganization>       <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.5 'Organization Compilation with id, name' (2019-03-25T13:43:57) -->     </representedOrganization>  </assignedAuthor></author>
Beispiel	Gerät als Author <author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">   <!-- Zeitpunkt der Erstellung -->   <time value="20190605133410+0200"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <!-- Geräte Identifikation (oder nullFlavor) -->     <id root="86562fe5-b509-4ce9-b976-176fd376e477" assigningAuthorityName="KH Eisenstadt"/>    <!-- Gerät als Author -->     <assignedAuthoringDevice classCode="DEV" determinerCode="INSTANCE">       <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.18 'Device Compilation' (2019-02-13T10:11:00) -->     </assignedAuthoringDevice>    <representedOrganization>       <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.5 'Organization Compilation with id, name' (2019-03-25T13:43:57) -->     </representedOrganization>  </assignedAuthor></author>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:author Verfasser des Dokuments. (atc...hor) @typeCode cs 0 … 1 F AUT @context​Control​Code cs 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE (extensible) 0 … 1 R Funktionscode des Verfassers des Dokuments, z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“,„Stationsschwester“. Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden. (atc...hor) @code cs 1 … 1 R @codeSystem oid 1 … 1 R @displayName st 1 … 1 R Auswahl 1 … 1 Der Zeitpunkt an dem das Dokument verfasst, bzw. inhaltlich fertiggestellt wurde. Elemente in der Auswahl: hl7:time[not(@nullFlavor)] hl7:time[@nullFlavor='UNK'] hl7:time TS.AT.TZ 0 … 1 (atc...hor) wo [not(@nullFlavor)] hl7:time TS.AT.TZ 0 … 1 (atc...hor) wo [@nullFlavor='UNK'] @nullFlavor cs 1 … 1 F UNK hl7:assignedAuthor 1 … 1 M (atc...hor) @classCode cs 0 … 1 F ASSIGNED Auswahl 1 … * Identifikation des Verfassers des Dokuments im lokalen System des/der datenerstellenden Gerätes/Software. ODER Identifikation des/der datenerstellenden Gerätes/Software.  Elemente in der Auswahl: hl7:id[not(@nullFlavor)] hl7:id[@nullFlavor='NI'] hl7:id[@nullFlavor='UNK']   Constraint Zugelassene nullFlavor: NI  ….... Person hat keine ID / Gerät/Software hat keine ID  UNK  … Person hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt / Gerät/Software hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt hl7:id II 0 … * Identifikation des Verfassers des Dokuments im lokalen System des/der datenerstellenden Gerätes/Software. ODER Identifikation des/der datenerstellenden Gerätes/Software.  (atc...hor) wo [not(@nullFlavor)] hl7:id II 0 … 1 (atc...hor) wo [@nullFlavor='NI'] @nullFlavor cs 1 … 1 F NI hl7:id II 0 … 1 (atc...hor) wo [@nullFlavor='UNK'] @nullFlavor cs 1 … 1 F UNK hl7:code CE 0 … 1 R Angabe der Fachrichtung des Verfassers des Dokuments („Sonderfach“ gem. Ausbildungsordnung), z.B: „Facharzt/Fachärztin für Gynäkologie“. Wenn ein Autor mehreren ärztlichen Sonderfächern zugeordnet ist, kann das anzugebende Sonderfach gewählt werden. Additivfächer werden nicht angegeben. (atc...hor) @codeSystem oid 1 … 1 R @displayName st 1 … 1 R @code cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC) hl7:telecom TEL.AT 0 … * Kontaktdaten des Verfassers des Dokuments. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen. (atc...hor) wo [not(@nullFlavor)] @value st 1 … 1 R Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567 Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“ @use set_cs 0 … 1   Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“   Constraint Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein. Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:assigned​Person welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) hl7:assigned​Authoring​Device welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.18 Device Compilation (DYNAMIC) hl7:assigned​Person 0 … 1 Personendaten des Verfassers des Dokuments. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Personen-Element“ zu befolgen, name-Element ist hier Mandatory. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) (atc...hor) hl7:assigned​Authoring​Device 0 … 1 Datenerstellendes Gerät Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.18 Device Compilation (DYNAMIC) (atc...hor) hl7:represented​Organization 1 … 1 M Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat. ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Da manche offiziellen Bezeichnungen von GDA sehr lang werden können, soll das name Element SOLL einer möglichst eindeutigen Kurzbezeichnung der Organisation entsprechen (im GDA-I im Tag description enthalten). Bei größeren Organisationen SOLL zusätzlich die Abteilung angegeben werden, damit die Zuordnung für den Leser einfacher wird.  Beispiel: Statt "Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien-Medizinischer Universitätscampus" -->  "Wien AKH" bzw "Wien AKH - Augenambulanz"  Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.5 Organization Compilation with id, name (DYNAMIC) (atc...hor)   Constraint id MUSS der OID der Organisation aus dem GDA-Index entsprechen. name SOLL der Kurzbezeichnung im GDA-I entsprechen (sofern vorhanden) Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden., z.B.: „Amadeus Spital, Chirurgische Abteilung“

11.3.3 Personen der Dateneingabe („dataEnterer“)

11.3.3.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.1.22 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2019‑03‑26 11:33:48
Status	Aktiv	Versions-Label	2020
Name	atcdabbr_header_Data_Enterer	Bezeichnung	Data Enterer
Beschreibung	Die das Dokument „ schreibende “ Person (z.B. Medizinische/r Dokumentationsassistent/in, Schreibkraft, …). Das Element "DataEnterer" entfällt bei automatisch erstellten Dokumenten (ODD).
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 3 Konzepte Id Name Datensatz elgaimpf-data​element-32  Eintragende Person  Datensatz e-Impfpass 2019 at-cda-bbr-data​element-16  Schreibkraft  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-17  Zeitpunkt des Schreibens  Dataset A 2019
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 Containment Assigned Entity (2020) DYNAMIC
Beispiel	Strukturbeispiel <dataEnterer contextControlCode="OP" typeCode="ENT">   <!-- Zeitpunkt des Schreibens -->   <time value="20190606130538+0200"/>  <assignedEntity>     <!-- Die das Dokument schreibende Person -->     <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 'Assigned Entity' (dynamic) .. O -->   </assignedEntity></dataEnterer>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:dataEnterer Schreibkraft, Medizinische/r Dokumentationsassistent/in, etc. (atc...rer)   elgaimpf-data​element-32  Eintragende Person  Datensatz e-Impfpass 2019 at-cda-bbr-data​element-16  Schreibkraft  Dataset A 2019 @typeCode cs 0 … 1 F ENT @context​Control​Code cs 0 … 1 F OP hl7:time TS.AT.TZ 0 … 1 R Der Zeitpunkt an dem das Dokument geschrieben wurde. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. (atc...rer) wo [not(@nullFlavor)]   at-cda-bbr-data​element-17  Zeitpunkt des Schreibens  Dataset A 2019 hl7:assignedEntity 1 … 1 M Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 Assigned Entity (DYNAMIC) (atc...rer)

11.3.4 Verwahrer des Dokuments („custodian“)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 9: Klassen rund um die das Dokument verwaltende Organisation.

11.3.4.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.1.4 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2019‑02‑26 11:28:24
Status	Aktiv	Versions-Label	2020
Name	atcdabbr_header_Custodian	Bezeichnung	Custodian
Beschreibung Der "Verwahrer" des Dokuments stellt die Organisation dar, von der das Dokument stammt und die für die Aufbewahrung und Verwaltung des ORIGINALEN Dokuments verantwortlich ist. Jedes CDA-Dokument hat genau einen Custodian. Der Custodian entspricht der Definition von Verwaltertätigkeit ("Stewardship") von CDA. Da CDA ein Austauschformat für Dokumente ist und ein CDA-Dokument möglicherweise nicht die ursprüngliche Form der authentifizierten Dokumente darstellt, repräsentiert der Custodian den Verwalter der ursprünglichen Quelldokumente.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz at-cda-bbr-data​element-24  Verwahrer  Dataset A 2019
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Containment Address Compilation (2020) DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <!-- Verwahrer des Dokuments --> <custodian typeCode="CST">   <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">     <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">       <!-- Identifikation des Verwahrers -->       <id root="1.2.3.999" extension="7601234567890"/>      <name>Amadeus Spital</name>      <telecom use="WP" value="tel:+43.(0)50.55460-0"/>      <telecom use="MC" value="tel:+43.(0)676.55461"/>      <addr>         <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 'Address Compilation' (2019-02-28T14:24:14) -->       </addr>    </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:custodian Verwahrer des Dokuments. (atc...ian)   at-cda-bbr-data​element-24  Verwahrer  Dataset A 2019 @typeCode cs 0 … 1 F CST hl7:assignedCustodian 1 … 1 M (atc...ian) @classCode cs 0 … 1 F ASSIGNED hl7:represented​Custodian​Organization 1 … 1 M (atc...ian) @classCode cs 0 … 1 F ORG @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 1 … * M Identifikation des Verwahrers des Dokuments, wie im GDA-Index angegeben. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. (atc...ian) hl7:name ON 1 … 1 M Name des Verwahrers des Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Organisationen ON“ zu befolgen. (atc...ian) hl7:telecom TEL.AT 0 … * Kontaktdaten des Verwahrers des originalen Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Elemente“ zu befolgen. (atc...ian) wo [not(@nullFlavor)] @value st 1 … 1 R @use set_cs 0 … 1   Bedeutung des angegebenen Kontakts gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“   Constraint Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein. hl7:addr AD 1 … 1 M Adresse des Verwahrers des Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) (atc...ian)

11.3.5 Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 10: Klassen rund um die beabsichtigten Empfänger des Dokuments.

11.3.5.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.1.24 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2019‑03‑26 13:08:59
Status	Aktiv	Versions-Label	2020
Name	atcdabbr_header_Information_Recipient	Bezeichnung	Information Recipient
Beschreibung Der beabsichtigte Empfänger des Dokuments. Hierbei ist zu beachten, dass es sich um die unmittelbar bei der Erstellung des Dokuments festgelegten bzw. bekannten Empfänger handelt. Beispiel: Bei der Erstellung der Dokumentation ist bekannt, dass man das Dokument primär an den Hausarzt und ggf. als Kopie an einen mitbehandelnden Kollegen senden wird. In diesem Fall sollten genau diese beiden Empfänger angegeben werden. ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element kann ins XDS-Attribut intendedRecipient gemappt werden (derzeit von ELGA nicht unterstützt).
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 5 Konzepte Id Name Datensatz at-cda-bbr-data​element-30  Organisation  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-26  Empfänger  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-28  ID des Empfängers  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-27  Empfänger Typ  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-29  Name  Dataset A 2019
Benutzt	Benutzt 3 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Containment Person Name Compilation G1 M (2020) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Containment Person Name Compilation G2 M (2020) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Inklusion Organization Compilation with name (2020) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20005 Header​Information​Recipient (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Beabsichtigter Empfänger in hoher Granularität angegeben werden <informationRecipient typeCode="PRCP">   <intendedRecipient>     <!-- Identifikation des beabsichtigten Empfängers -->     <id nullFlavor="UNK"/>    <!-- Personendaten des beabsichtigten Empfängers -->     <informationRecipient>       <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 'Person Name Compilation G2 M' (dynamic) 1..1 M -->     </informationRecipient>    <!-- Organisation, der der beabsichtigte Empfänger angehört -->     <receivedOrganization>       <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 'Organization Compilation with name' (dynamic) 0..1 O -->     </receivedOrganization>  </intendedRecipient></informationRecipient>
Beispiel	Beabsichtigter Empfänger ist eine unbekannte Person („An den Hausarzt“) <informationRecipient typeCode="PRCP">   <intendedRecipient>     <!-- Identifikation des beabsichtigten Empfängers -->     <id nullFlavor="UNK"/>    <!-- Personendaten des beabsichtigten Empfängers -->     <informationRecipient>       <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 'Person Name Compilation G1 M' (dynamic) 1..1 M -->     </informationRecipient>  </intendedRecipient></informationRecipient>
Beispiel	Beabsichtigter Empfänger ist der Patient selbst <informationRecipient typeCode="PRCP">   <intendedRecipient>     <!-- Der Patient besitzt keine ID -->     <id nullFlavor="NI"/>    <!-- Hinweis auf den Patienten -->     <informationRecipient>       <name>Herbert Mustermann</name>      <!-- Diese Angabe erfolgt in template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 'Person Name Compilation G1 M' (dynamic) 1..1 M -->     </informationRecipient>  </intendedRecipient>  <!--Eine erneute Angabe der Adresse des Patienten ist nicht erforderlich.--> </informationRecipient>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:information​Recipient Beabsichtiger Empfänger des Dokuments.  (atc...ent)   at-cda-bbr-data​element-26  Empfänger  Dataset A 2019 @typeCode cs 0 … 1   Typ des Informationsempfängers, z.B: PRCP „Primärer Empfänger“. Werden mehrere Empfänger angegeben, MUSS der primäre Empfänger über den typeCode definiert werden. Hinweis: Das ist relevant, wenn Funktionen aus dem gerichteten Befundversand oder für den Briefdruck auf das Dokument angewendet werden.   CONF Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType (DYNAMIC)   at-cda-bbr-data​element-27  Empfänger Typ  Dataset A 2019 hl7:intended​Recipient 1 … 1 M (atc...ent) @classCode cs 0 … 1   Auswahl 1 … * Elemente in der Auswahl: hl7:id[not(@nullFlavor)] hl7:id[@nullFlavor='NI'] hl7:id[@nullFlavor='UNK'] hl7:id II 0 … * Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person). Empfohlene Information für einen Empfänger ist die ID aus dem GDA-Index. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. (atc...ent) wo [not(@nullFlavor)]   at-cda-bbr-data​element-28  ID des Empfängers  Dataset A 2019 hl7:id II 0 … 1 NI … Person hat keine ID (atc...ent) wo [@nullFlavor='NI'] @nullFlavor cs 1 … 1 F NI hl7:id II 0 … 1 UNK ... Person hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt (atc...ent) wo [@nullFlavor='UNK'] @nullFlavor cs 1 … 1 F UNK Auswahl 1 … 1 Personendaten des beabsichtigten Empfängers. Empfehlung: Der Name des Empfängers und die Organisation, der er angehört, sollen in möglichst hoher Granularität angegeben werden. Aufgrund der gängigen Praxis kann als minimale Information für den Empfänger der unstrukturierte Name angegeben werden. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Personen-Element“ zu befolgen. Elemente in der Auswahl: hl7:information​Recipient[hl7:name[count(child::*)=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC) hl7:information​Recipient[hl7:name[count(child::*)!=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) hl7:information​Recipient  … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC) (atc...ent) wo [hl7:name [count(child::*)=0]]   at-cda-bbr-data​element-29  Name  Dataset A 2019 hl7:information​Recipient  … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) (atc...ent) wo [hl7:name [count(child::*)!=0]] hl7:received​Organization 0 … 1 R Organisation, der der beabsichtigte Empfänger angehört, z.B.: „Ordination des empfangenden Arztes“. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Organisations-Element“ zu befolgen. (atc...ent)   at-cda-bbr-data​element-30  Organisation  Dataset A 2019 Eingefügt von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F ORG @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc. (atc...ent) wo [not(@nullFlavor)] hl7:name ON 1 … 1 M Name der Organisation. Bei Organisationen, die im GDA-Index angegeben sind, soll deren Kurzbezeichnung verwendet werden. Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden. (atc...ent) hl7:telecom TEL.AT 0 … * Kontaktdaten der Organisation. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen. (atc...ent) wo [not(@nullFlavor)] @value st 1 … 1 R Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567 Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“ Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“ @use set_cs 0 … 1   Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“   Constraint Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein. hl7:addr AD 0 … 1 Adresse der Organisation. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) (atc...ent) wo [not(@nullFlavor)]

11.3.6 Rechtlicher Unterzeichner („legalAuthenticator“)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 11: Klassen rund um den Rechtlichen Unterzeichner und Mitunterzeichner.

11.3.6.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.1.5 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2019‑03‑04 11:41:57
Status	Aktiv	Versions-Label	2020
Name	atcdabbr_header_LegalAuthenticator	Bezeichnung	Legal Authenticator
Beschreibung Der „Rechtliche Unterzeichner“ oder Hauptunterzeichner ist jene Person, welche für das Dokument aus rechtlicher Sicht die Verantwortung übernimmt. Es muss organisatorisch sichergestellt werden, dass die Person, die als rechtlicher Unterzeichner eingetragen wird, über die entsprechende Berechtigung verfügt. Grundsätzlich MUSS der Hauptunterzeichner angegeben werden, in bestimmten Fällen kann dies aber unterbleiben, etwa wenn es sich um automatisch erstellte Befunde handelt (Dokumente, die von „Geräten“ oder "Software" autonom erstellt wurden, d.h. wenn der Inhalt durch einen Algorithmus erzeugt und nicht von einer natürlichen Person freigegeben wurde, z.B. On-demand Dokumente). Diese Fälle sind in den jeweiligen speziellen Leitfaden entsprechend angegeben.  Falls mehrere rechtliche Unterzeichner vorhanden sind, können diese angegeben werden. ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element wird ins XDS-Metadatenelement DocumentEntry.legalAuthenticator gemappt. ACHTUNG: Nach DocumentEntry.legalAuthenticator kann jeweils nur das erste Element (ClinicalDocument/LegalAuthenticator[1]) übernommen werden.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 6 Konzepte Id Name Datensatz elgaimpf-data​element-368  Unterzeichnende Person (Dokument)  Datensatz e-Impfpass 2019 at-cda-bbr-data​element-1  Rechtlicher Unterzeichner  Dataset A 2019 elgaimpf-data​element-370  Signatur  Datensatz e-Impfpass 2019 at-cda-bbr-data​element-5  Zeitpunkt der Unterzeichnung  Dataset A 2019 elgaimpf-data​element-369  Zeitpunkt der Unterzeichnung  Datensatz e-Impfpass 2019 at-cda-bbr-data​element-6  Signatur  Dataset A 2019
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 Containment Assigned Entity (2020) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20006 HeaderLegalAuthenticator (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <legalAuthenticator contextControlCode="OP" typeCode="LA">   <!-- Zeitpunkt der Unterzeichnung -->   <time value="20190324082015+0100"/>  <!-- Signaturcode -->   <signatureCode code="S"/>  <!-- Personen- und Organisationsdaten des Rechtlichen Unterzeichners des Dokuments -->   <assignedEntity>     <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 'Assigned Entity' (dynamic) .. O -->   </assignedEntity></legalAuthenticator>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:legalAuthenticator Hauptunterzeichner, Rechtlicher Unterzeichner (atc...tor)   elgaimpf-data​element-368  Unterzeichnende Person (Dokument)  Datensatz e-Impfpass 2019 at-cda-bbr-data​element-1  Rechtlicher Unterzeichner  Dataset A 2019 @context​Control​Code cs 0 … 1 F OP @typeCode cs 0 … 1 F LA Auswahl 1 … 1 Der Zeitpunkt, an dem das Dokument unterzeichnet wurde. Elemente in der Auswahl: hl7:time[not(@nullFlavor)] hl7:time[@nullFlavor='UNK'] hl7:time TS.AT.TZ 0 … 1 (atc...tor) wo [not(@nullFlavor)]   at-cda-bbr-data​element-5  Zeitpunkt der Unterzeichnung  Dataset A 2019 elgaimpf-data​element-369  Zeitpunkt der Unterzeichnung  Datensatz e-Impfpass 2019 hl7:time TS.AT.TZ 0 … 1 (atc...tor) wo [@nullFlavor='UNK'] @nullFlavor cs 1 … 1 F UNK hl7:signatureCode CS 1 … 1 M Signaturcode gibt an, dass das Originaldokument unterzeichnet wurde. (atc...tor)   elgaimpf-data​element-370  Signatur  Datensatz e-Impfpass 2019 at-cda-bbr-data​element-6  Signatur  Dataset A 2019 @code CONF 1 … 1 F S hl7:assignedEntity 1 … 1 M Personendaten des rechtlichen Unterzeichners. Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 ("strukturierte Angabe des Namens") anzuwenden! Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 Assigned Entity (DYNAMIC) (atc...tor)

11.3.7 Weitere Unterzeichner („authenticator“)

11.3.7.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.1.6 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2019‑03‑04 13:11:54
Status	Aktiv	Versions-Label	2020
Name	atcdabbr_header_Authenticator	Bezeichnung	Authenticator
Beschreibung Mitunterzeichner, weiterer Unterzeichner. Dokumente können neben dem verpflichtenden legalAuthenticator („rechtlichen Unterzeichner“, Hauptunterzeichner) auch beliebig viele weitere Mitunterzeichner beinhalten. Sonderfälle: Multidisziplinäre Befunde: Die Angabe von mindestens zwei Mitunterzeichnern (authenticator) ersetzt die Angabe eines Hauptunterzeichners (legalAuthenticator), wenn dieser nicht ermittelt werden kann (z.B. bei multidisziplinären Befunden, die von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen verantwortet werden). Automatisch erstellte Befunde: Bei Dokumenten, die von „Geräten“ erstellt wurden (wenn der Inhalt durch einen Algorithmus erzeugt und nicht von einer natürlichen Person freigegeben wurde), entfällt die Angabe aller Unterzeichner.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 3 Konzepte Id Name Datensatz at-cda-bbr-data​element-105  Zeitpunkt der Unterzeichnung  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-31  Weitere Unterzeichner  Dataset A 2019 at-cda-bbr-data​element-106  Signatur  Dataset A 2019
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 Inklusion Assigned Entity (2020) DYNAMIC
Beispiel	Strukturbeispiel <authenticator typeCode="AUTHEN">   <!-- Zeitpunkt der Unterzeichnung -->   <time value="20190605"/>  <!-- Signaturcode -->   <signatureCode code="S"/>  <!-- Personen- und Organisationsdaten des Weiteren Unterzeichners des Dokuments -->   <assignedEntity>     <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 'Assigned Entity' (dynamic) .. O -->   </assignedEntity></authenticator>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:authenticator Weitere Unterzeichner. (atc...tor)   at-cda-bbr-data​element-31  Weitere Unterzeichner  Dataset A 2019 @typeCode cs 0 … 1 F AUTHEN Auswahl 1 … 1 Der Zeitpunkt, an dem das Dokument unterzeichnet wurde. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. Elemente in der Auswahl: hl7:time[not(@nullFlavor)] hl7:time[@nullFlavor='UNK'] hl7:time TS.AT.TZ 0 … 1 (atc...tor) wo [not(@nullFlavor)]   at-cda-bbr-data​element-105  Zeitpunkt der Unterzeichnung  Dataset A 2019 hl7:time TS.AT.TZ 0 … 1 (atc...tor) wo [@nullFlavor='UNK'] @nullFlavor cs 1 … 1 F UNK hl7:signatureCode CS 1 … 1 M (atc...tor)   at-cda-bbr-data​element-106  Signatur  Dataset A 2019 @code CONF 1 … 1 F S hl7:assignedEntity 1 … 1 M Personendaten des weiteren Unterzeichners. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „AssignedEntity-Element (Person + Organisation)“ zu befolgen. (atc...tor) Eingefügt von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 Assigned Entity (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F ASSIGNED Auswahl 1 … * Mindestens eine ID der Person der Entität Elemente in der Auswahl: hl7:id[not(@nullFlavor)] hl7:id[@nullFlavor='NI'] hl7:id[@nullFlavor='UNK']   Constraint Zugelassene nullFlavor: NI … Die Person der Entität hat keine Identifikationsnummer UNK … Die Person der Entität hat eine Identifikationsnummer, diese ist jedoch unbekannt hl7:id II 0 … * (atc...tor) wo [not(@nullFlavor)]   elgaimpf-data​element-371  ID des Unterzeichners  Datensatz e-Impfpass 2019 hl7:id II 0 … 1 (atc...tor) wo [@nullFlavor='NI'] @nullFlavor cs 1 … 1 F NI hl7:id II 0 … 1 (atc...tor) wo [@nullFlavor='UNK'] @nullFlavor cs 1 … 1 F UNK Auswahl 0 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:addr[not(@nullFlavor)] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) hl7:addr[@nullFlavor='UNK'] hl7:addr 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) (atc...tor) wo [not(@nullFlavor)] hl7:addr 0 … 1 (atc...tor) wo [@nullFlavor='UNK'] @nullFlavor cs 1 … 1 F UNK hl7:telecom TEL.AT 0 … * Beliebig viele Kontakt-Elemente der Person der Entität. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen. (atc...tor) wo [not(@nullFlavor)]   elgaimpf-data​element-372  Kontaktdaten  Datensatz e-Impfpass 2019 @value url 1 … 1 R Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.). Es gelten die ELGA Formatkonventionen für Telekom-Daten, z.B. tel:+43.1.1234567 Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value-Set „ELGA_URLScheme“ @use cs 0 … 1   Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP. Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“   Constraint Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein. hl7:assigned​Person 1 … 1 M Personendaten der Person der Entität. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Personen-Element“ zu befolgen. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) (atc...tor) hl7:represented​Organization 0 … 1 R Organisationsdaten der Entität. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Organisations-Element“ zu befolgen. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC) (atc...tor)   elgaimpf-data​element-374  Organisation  Datensatz e-Impfpass 2019   Schematron assert role  error     test count(hl7:telecom)<2 or (count(hl7:telecom) = count(hl7:telecom[@use]))     Meldung Das Attribut telecom/@use MUSS bei allen telecom Elementen strukturiert sein.

11.3.8 Weitere Beteiligte („participant“)

Mit dieser Assoziation und den entsprechenden Klassen können weitere für die Dokumentation wichtige beteiligte Personen oder Organisationen wie Angehörige, Verwandte, Versicherungsträger sowie weitere in Beziehung zum Patienten stehende Parteien genannt werden.

Es können grundsätzlich beliebig viele participant-Elemente im Dokument angegeben werden, teilweise gibt es aber Einschränkungen für die einzelnen Elemente.

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 12: Klassen rund um weitere Beteiligte (participants).

11.3.8.1 Festlegung der „Art“ des Beteiligten

Die „Art“ des Beteiligten wird über eine Kombination aus

• Attribut participant/@typeCode
• Element participant/functionCode
• Attribut participant/associatedEntity/@classCode

festgelegt.

Eine eindeutige Identifikation ist darüber hinaus noch über das templateId-Element möglich, welches für jede Art von Beteiligten einen eindeutigen Wert enthält.

Ebenfalls erhalten die Elemente innerhalb der Unterelemente ihre Bedeutung in Abhängigkeit von der Beteiligten-Art. Beispielsweise drückt das time-Element zwar generell den Zeitraum der Beteiligung, im Falle der Darstellung einer Versicherung allerdings den Gültigkeitsbereich der Versicherungspolizze aus.

Dieses Kapitel enthält eine detaillierte Anleitung zur Angabe der folgenden Arten von „weiteren Beteiligten“:

Element	Kard/Konf	Art des Beteiligten
participant	0..1 O	Fachlicher Ansprechpartner
	0..1 O	Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
	0..1 O	Hausarzt
	0..* O	Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person
	0..* O	Angehörige
	0..* O	Versicherter/Versicherung
	0..1 O	Betreuende Organisation
	0..* O	Weitere Behandler

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Welche der folgenden „weiteren Beteiligten“ im Dokument angegeben werden müssen bzw. sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

11.3.8.2 Fachlicher Ansprechpartner

Der fachliche Ansprechpartner ist jene Kontaktperson oder –stelle, welche zur Kontaktaufnahme für fachliche Auskünfte zum betreffenden Dokument veröffentlicht wird. Diese Maßnahme dient zur Kanalisierung und Vereinheitlichung der Kommunikationsschiene zwischen dem Erzeuger und dem Empfänger der Dokumentation, beispielsweise für Rückfragen oder Erfragung weiterer fachlicher Informationen. Die Angabe dieses Elements ist grundsätzlich optional, wobei in den speziellen Leitfäden eine verpflichtende Angabe spezifiziert sein kann. Bei Verwendung sollen möglichst präzise Kontaktdaten angegeben werden. Es obliegt der dokumenterzeugenden Organisation zu entscheiden, welchen Ansprechpartner sie veröffentlicht.

Abbildung 13: Besonders hervorgehobene Darstellung des fachlichen Ansprechpartners durch das ELGA Referenz-Stylesheet.

Soll als Ansprechpartner der Verfasser des Dokuments angegeben werden, so sind die entsprechenden Daten an dieser Stelle noch einmal anzugeben.

Als fachlicher Ansprechpartner kann aber auch eine Stelle beschrieben sein, die eingehende Anfragen als erste entgegennimmt und in Folge an die zuständigen Personen weiterleitet.

Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:

Element	Wert	Beschreibung	Bedeutung
@typeCode	CALLBCK	Callback contact	Fachlicher Ansprechpartner
templateId	1.2.40.0.34.6.0.11.1.20	-	Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten
functionCode	-	-	Wird nicht angegeben
@classCode	PROV	Healthcare provider	Gesundheitsdienstanbieter

Abbildung 13: Besonders hervorgehobene Darstellung des fachlichen Ansprechpartners durch das ELGA Referenz-Stylesheet.

11.3.8.2.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.1.20 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2019‑02‑12 15:59:16
Status	Aktiv	Versions-Label	2020
Name	atcdabbr_header_ParticipantFachlicherAnsprechpartner	Bezeichnung	Participant Fachlicher Ansprechpartner
Beschreibung Der fachliche Ansprechpartner ist jene Kontaktperson oder –stelle, welche zur Kontaktaufnahme für fachliche Auskünfte zum betreffenden Dokument veröffentlicht wird. Soll als Ansprechpartner der Verfasser des Dokuments angegeben werden, so sind die entsprechenden Daten an dieser Stelle noch einmal anzugeben. Bei Verwendung sollen möglichst präzise Kontaktdaten angegeben werden. Es obliegt der dokumenterzeugenden Organisation zu entscheiden, welchen Ansprechpartner sie veröffentlicht.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 3 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Containment Address Compilation (2020) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Containment Person Name Compilation G2 M (2020) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Inklusion Organization Compilation with name (2020) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.1.1 HeaderParticipant Ansprechpartner (2014‑03‑25) ref elgabbr-
Beispiel	Beispiel Organisation <participant typeCode="CALLBCK">   <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.1.20"/>  <associatedEntity classCode="PROV">     <!-- Verpflichtende Telefonnummer des fachlichen Ansprechpartners -->     <telecom use="WP" value="tel:+43.6138.3453446.1"/>    <!-- Organisation des Fachlichen Ansprechpartners -->     <scopingOrganization>       <!-- Name der Organisation -->       <name>Sekretariat der Chir. Abt. Amadeusspital</name>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>
Beispiel	Beispiel Person + Organisation <participant typeCode="CALLBCK">   <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.1.20"/>  <associatedEntity classCode="PROV">     <!-- Verpflichtende Telefonnummer des fachlichen Ansprechpartners -->     <telecom use="WP" value="tel:+43.6138.3453446.1.12"/>    <associatedPerson>       <!-- Name des Fachlichen Ansprechpartners -->       <name>         <prefix>Dr.</prefix>        <given>Walter</given>        <family>Hummel</family>      </name>    </associatedPerson>    <!-- Organisation des Fachlichen Ansprechpartners -->     <scopingOrganization>       <!-- Name der Organisation -->       <name>Sekretariat der Chir. Abt. Amadeusspital</name>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:participant Fachlicher Ansprechpartner (atc...ner) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.40.0.34.6.0.11.1.20']] @typeCode cs 1 … 1 F CALLBCK   Callback contact @context​Control​Code cs 0 … 1 F OP hl7:templateId II 1 … 1 M Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten (atc...ner) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.6.0.11.1.20 hl7:functionCode CE (extensible) 0 … 1 Optionale Angabe eines Funktionscodes des fachlichen Ansprechpartners, z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“,„Stationsschwester“. Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden. (atc...ner) @code cs 1 … 1 R @codeSystem oid 1 … 1 R @displayName st 1 … 1 R hl7:associated​Entity 1 … 1 M (atc...ner) @classCode cs 1 … 1 F PROV   Healthcare provider - Gesundheitsdiensteanbieter hl7:code CE 0 … 1 Optionale Angabe der Fachrichtung des fachlichen Ansprechpartners („Sonderfach“ gem. Ausbildungsordnung), z.B: „Facharzt/Fachärztin für Gynäkologie“. Wenn ein fachlicher Ansprechpartner mehreren ärztlichen Sonderfächern zugeordnet ist, kann das anzugebende Sonderfach gewählt werden. Additivfächer werden nicht angegeben. (atc...ner) @codeSystem oid 1 … 1 R @displayName st 1 … 1 R @code cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC) hl7:addr AD 0 … 1 Adresse des Beteiligten. Grundsätzlich sind die Vorgaben für "Adress-Elemente" zu befolgen. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) (atc...ner) wo [not(@nullFlavor)] hl7:telecom TEL.AT 1 … * M Beliebig viele Kontaktdaten des Beteiligten. (atc...ner) @value st 1 … 1 R Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567 Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“ Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“ @use set_cs 0 … 1   Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“   Constraint Es MUSS mindestens eine Telefon-Nummer angegeben werden. Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein. hl7:associated​Person 0 … 1 R Name der Person Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) (atc...ner) hl7:scoping​Organization 0 … 1 R Organisation, der der Beteiligte angehört (mit Adresse und Kontaktdaten der Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für "Organisations-Element" zu befolgen. (atc...ner) Eingefügt von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F ORG @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc. (atc...ner) wo [not(@nullFlavor)] hl7:name ON 1 … 1 M Name der Organisation. Bei Organisationen, die im GDA-Index angegeben sind, soll deren Kurzbezeichnung verwendet werden. Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden. (atc...ner) hl7:telecom TEL.AT 0 … * Kontaktdaten der Organisation. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen. (atc...ner) wo [not(@nullFlavor)] @value st 1 … 1 R Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567 Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“ Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“ @use set_cs 0 … 1   Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“   Constraint Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein. hl7:addr AD 0 … 1 Adresse der Organisation. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) (atc...ner) wo [not(@nullFlavor)]

11.3.8.3 Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt

Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:

Element	Wert	Beschreibung	Bedeutung
@typeCode	REF	Referrer	Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
templateId	1.2.40.0.34.6.0.11.1.21 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6	-	Template ID für: Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt Labor-Auftraggeber
functionCode	-	-	Wird nicht angegeben
@classCode	PROV	Healthcare provider	Gesundheitsdienstanbieter

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Für den Laborbefund gilt hier eine Ausnahme. Der participant mit dem typeCode="REF" wird in der Definition des IHE Laboratory Technical Framework als Auftraggeber bzw. „Ordering Provider“ mit templateId "1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6" angewendet.

11.3.8.3.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.1.21 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2019‑02‑12 16:23:33
Status	Aktiv	Versions-Label	2020
Name	atcdabbr_header_ParticipantEinweisenderZuweisenderUeberweisenderArzt	Bezeichnung	Participant Ein-, Ueber-, Zuweisender Arzt
Beschreibung	Beteiligter (Einweisender/Zuweisender Arzt)
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 4 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Containment Address Compilation (2020) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Containment Person Name Compilation G1 M (2020) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Containment Person Name Compilation G2 M (2020) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Inklusion Organization Compilation with name (2020) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.1.1 HeaderParticipant Ansprechpartner (2014‑03‑25) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <participant contextControlCode="OP" typeCode="REF">   <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.1.21"/>  <associatedEntity classCode="PROV">     <!-- Participant Ein-, Ueber-, Zuweisender Arzt -->     <id root="1.2.3.999"/>    <addr>       <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 'Address Compilation' (2019-02-28T14:24:14) -->     </addr>    <telecom use="WP" value="tel:+43.1.3453446.1"/>    <associatedPerson>       <!-- Name des ein-, ueber-, zuweisenden Arztes (strukturierte Angabe) -->       <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 'Person Name Compilation G2 M' 1..1 M -->     </associatedPerson>    <scopingOrganization>       <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 'Organization Compilation with name' (dynamic) .. O -->     </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:participant Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt (atc...rzt) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.40.0.34.6.0.11.1.21']] @typeCode cs 1 … 1 F REF   Referrer @context​Control​Code cs 0 … 1 F OP hl7:templateId II 1 … 1 M (atc...rzt) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.6.0.11.1.21 hl7:associated​Entity 1 … 1 M (atc...rzt) @classCode cs 1 … 1 F PROV   Healthcare provider - Gesundheitsdiensteanbieter Auswahl 1 … * Identifikation des einweisenden/zuweisenden/überweisenden Arztes. Elemente in der Auswahl: hl7:id[not(@nullFlavor)] hl7:id[@nullFlavor='NI'] hl7:id[@nullFlavor='UNK']   Constraint Zugelassene nullFlavor: NI … Die Person der Entität hat keine Identifikationsnummer UNK … Die Person der Entität hat eine Identifikationsnummer, diese ist jedoch unbekannt hl7:id II 0 … * (atc...rzt) wo [not(@nullFlavor)] hl7:id II 0 … 1 (atc...rzt) wo [@nullFlavor='NI'] @nullFlavor cs 1 … 1 F NI hl7:id II 0 … 1 (atc...rzt) wo [@nullFlavor='UNK'] @nullFlavor cs 1 … 1 F UNK hl7:addr AD 0 … 1 Adresse des einweisenden/zuweisenden/überweisenden Arztes Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) (atc...rzt) wo [not(@nullFlavor)] hl7:telecom TEL.AT 0 … * Beliebig viele Kontaktdaten des einweisenden/zuweisenden/überweisenden Arztes (atc...rzt) wo [not(@nullFlavor)] @value st 1 … 1 R Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567 Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“ Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“ @use set_cs 0 … 1   Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“   Constraint Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein. Auswahl 1 … 1 Name des einweisenden/zuweisenden/überweisenden Arztes. Elemente in der Auswahl: hl7:associated​Person[hl7:name[count(child::*)=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC) hl7:associated​Person[hl7:name[count(child::*)!=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) hl7:associated​Person  … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC) (atc...rzt) wo [hl7:name [count(child::*)=0]] hl7:associated​Person  … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) (atc...rzt) wo [hl7:name [count(child::*)!=0]] hl7:scoping​Organization 0 … 1 R Organisation, der der Einweiser/Zuweiser/Überweiser angehört (mit Adresse und Kontaktdaten der Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für "Organisations-Element" zu befolgen. (atc...rzt) Eingefügt von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F ORG @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc. (atc...rzt) wo [not(@nullFlavor)] hl7:name ON 1 … 1 M Name der Organisation. Bei Organisationen, die im GDA-Index angegeben sind, soll deren Kurzbezeichnung verwendet werden. Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden. (atc...rzt) hl7:telecom TEL.AT 0 … * Kontaktdaten der Organisation. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen. (atc...rzt) wo [not(@nullFlavor)] @value st 1 … 1 R Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567 Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“ Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“ @use set_cs 0 … 1   Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“   Constraint Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein. hl7:addr AD 0 … 1 Adresse der Organisation. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) (atc...rzt) wo [not(@nullFlavor)]

11.3.8.4 Hausarzt

Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:

Element	Wert	Beschreibung	Bedeutung
@typeCode	IND	Indirect target	In indirektem Bezug
templateId	1.2.40.0.34.6.0.11.1.23	-	Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten
functionCode	PCP	primary care physician	Hausarzt
@classCode	PROV	Healthcare provider	Gesundheitsdienstanbieter

11.3.8.4.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.1.23 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2019‑02‑13 10:44:48
Status	Aktiv	Versions-Label	2020
Name	atcdabbr_header_ParticipantHausarzt	Bezeichnung	Participant Hausarzt
Beschreibung	Hausarzt
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz exnds-data​element1-172  Hausarzt  Test2 2019
Benutzt	Benutzt 4 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Containment Address Compilation (2020) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Containment Person Name Compilation G1 M (2020) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Containment Person Name Compilation G2 M (2020) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Inklusion Organization Compilation with name (2020) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.1.1 HeaderParticipant Ansprechpartner (2014‑03‑25) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <participant contextControlCode="OP" typeCode="IND">   <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.1.23"/>  <functionCode code="PCP" displayName="primary care physician" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88" codeSystemName="HL7:ParticipationFunction"/>  <associatedEntity classCode="PROV">     <!-- Identifikation des Hausarztes (Person) aus dem GDA-Index -->     <id assigningAuthorityName="GDA Index" root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>    <addr>       <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 'Address Compilation' (2019-02-28T14:24:14) -->     </addr>    <telecom use="WP" value="tel:+43.1.3453446.1"/>    <associatedPerson>       <!-- Name des Hausarztes -->       <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 'Person Name Compilation G2 M' (dynamic) 1..1 M -->     </associatedPerson>    <scopingOrganization>       <!-- Ordination -->       <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 'Organization Compilation with name' (dynamic) .. O -->     </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:participant Beteiligter (Hausarzt). (atc...rzt) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.40.0.34.6.0.11.1.23']]   exnds-data​element1-172  Hausarzt  Test2 2019 @typeCode cs 1 … 1 F IND   In indirektem Bezug. @context​Control​Code cs 0 … 1 F OP hl7:templateId II 1 … 1 M Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten (atc...rzt) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.6.0.11.1.23 hl7:functionCode CE 1 … * M Funktionscode des Beteiligten (atc...rzt) @code cs 1 … 1 F PCP @codeSystem oid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.88 @codeSystemName st 1 … 1 F HL7:ParticipationFunction hl7:associated​Entity 1 … 1 M Beschreibung der Entität. (atc...rzt) @classCode cs 1 … 1 F PROV   Healthcare provider - Gesundheitsdiensteanbieter. Auswahl 0 … * Identifikation des Beteiligten (Person) aus dem GDA-Index. Elemente in der Auswahl: hl7:id[not(@nullFlavor)] hl7:id[@nullFlavor='NI'] hl7:id[@nullFlavor='UNK']   Constraint Zugelassene nullFlavor: NI … Organisation hat keine ID UNK … Organisation hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt hl7:id II 0 … * (atc...rzt) wo [not(@nullFlavor)] hl7:id II 0 … 1 (atc...rzt) wo [@nullFlavor='NI'] @nullFlavor cs 1 … 1 F NI hl7:id II 0 … 1 (atc...rzt) wo [@nullFlavor='UNK'] @nullFlavor cs 1 … 1 F UNK hl7:addr AD 0 … 1 Adresse des Hausarztes Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) (atc...rzt) wo [not(@nullFlavor)] hl7:telecom TEL.AT 0 … * Beliebig viele Kontaktdaten des Hausarztes. (atc...rzt) wo [not(@nullFlavor)] @value st 1 … 1 R @use set_cs 0 … 1   Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“   Constraint Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein. Auswahl 1 … 1 Name des Hausarztes. Elemente in der Auswahl: hl7:associated​Person[hl7:name[count(child::*)=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC) hl7:associated​Person[hl7:name[count(child::*)!=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) hl7:associated​Person  … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC) (atc...rzt) wo [hl7:name [count(child::*)=0]] hl7:associated​Person  … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) (atc...rzt) wo [hl7:name [count(child::*)!=0]] hl7:scoping​Organization 0 … 1 R Arztpraxis oder Ordination. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Organisations-Element“ zu befolgen. (atc...rzt) Eingefügt von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F ORG @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc. (atc...rzt) wo [not(@nullFlavor)] hl7:name ON 1 … 1 M Name der Organisation. Bei Organisationen, die im GDA-Index angegeben sind, soll deren Kurzbezeichnung verwendet werden. Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden. (atc...rzt) hl7:telecom TEL.AT 0 … * Kontaktdaten der Organisation. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen. (atc...rzt) wo [not(@nullFlavor)] @value st 1 … 1 R Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567 Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“ Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“ @use set_cs 0 … 1   Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“   Constraint Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein. hl7:addr AD 0 … 1 Adresse der Organisation. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) (atc...rzt) wo [not(@nullFlavor)]

11.3.8.5 Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person

Der Notfall-Kontakt entspricht in Österreich der „Auskunftsberechtigten Person“ (oder auch „Vertrauensperson“).

Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:

Element	Wert	Beschreibung	Bedeutung
@typeCode	IND	Indirect target	In indirektem Bezug
templateId	1.2.40.0.34.6.0.11.1.27	-	Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten
functionCode	-	-	Wird nicht angegeben
@classCode	ECON	Emergency contact	Notfall-Kontakt

11.3.8.5.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.1.27 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2019‑02‑12 15:50:47
Status	Aktiv	Versions-Label	2020
Name	atcdabbr_header_ParticipantAuskunftsberechtigtePersonNotfallkontakt	Bezeichnung	Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)
Beschreibung	Der Notfall-Kontakt entspricht in Österreich der „Auskunftsberechtigten Person“ (oder auch „Vertrauensperson“).
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 5 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.6.0.11.9.15 Containment Time Interval Information minimal (2020) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Containment Address Compilation (2020) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Containment Person Name Compilation G1 M (2020) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Containment Person Name Compilation G2 M (2020) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Inklusion Organization Compilation with name (2020) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.1.1 HeaderParticipant Ansprechpartner (2014‑03‑25) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <participant typeCode="IND">   <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.1.27"/>  <time>     <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.15 'Time Interval Information minimal' (2019-04-08T08:15:46) -->   </time>  <associatedEntity classCode="ECON">     <!-- Verwandtschaftsverhältnis des Notfallkontakts zum Patienten -->     <code code="FAMMEMB" displayName="Family Member" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" codeSystemName="HL7:RoleCode"/>    <!-- Adresse des Notfall-Kontakts -->     <addr>       <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 'Address Compilation' (2019-02-28T14:24:14) -->     </addr>    <telecom use="WP" value="tel:+1-12345678"/>    <associatedPerson>       <!-- Name des Notfallkontakts (strukturierte Angabe) -->       <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 'Person Name Compilation G2 M' 1..1 M -->     </associatedPerson>    <scopingOrganization>       <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 'Organization Compilation with name' (dynamic) -->     </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:participant Beteiligter (Notfallkontakt / Auskunftsberechtigte Person) (atc...akt) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.40.0.34.6.0.11.1.27']] @typeCode cs 1 … 1 F IND   In indirektem Bezug. @context​Control​Code cs 0 … 1 F OP hl7:tem