	Dieses Dokument gibt wieder: Implementierungsleitfaden Befund bildgebende Diagnostik (3.0.0+2023####), OID: 1.2.40.0.34.7.5.9.3, Datum: 08.08.2023, Status: in Bearbeitung. Die Teilmaterialien gehören der Kategorie ILF an.

ELGA CDA
Implementierungsleitfäden

HL7 Implementation Guide for CDA^® R2:
Befund bildgebende Diagnostik

Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]

08.08.2023

3.0.0+2023####

in Bearbeitung

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Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden Befund bildgebende Diagnostik ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den zusammenfassenden Guide im Vorfeld zu lesen.

Inhaltsverzeichnis

1 Zusammenfassung
2 Informationen über dieses Dokument
3 Begriffsdefinitionen
4 Einleitung
5 Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess
- 5.1 Revision der Leitfäden
- 5.2 Autoren und Mitwirkende
  - 5.2.1 Version 1
    - 5.2.1.1 Autoren
    - 5.2.1.2 Mitwirkende
  - 5.2.2 Version 3
    - 5.2.2.1 Autoren
    - 5.2.2.2 Mitwirkende
6 Technischer Hintergrund
7 Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden
8 Funktionale Anforderungen
- 8.1 Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA
- 8.2 Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements
  - 8.2.1 Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)
9 Konformitätsprüfung
10 Datentypen
11 Vorgaben zum medizinischen Inhalt
12 Anwendungsfälle / User Stories
- 12.1 Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“
- 12.2 Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“
13 Dataset
14 Technische Spezifikation
15 Medizinische Inhalte (CDA Body)
16 Anhang

1 Zusammenfassung

Der Implementierungsleitfaden "Befund bildgebende Diagnostik" beschreibt die Inhalte, die für den Austausch von medizinischen Dokumenten der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten, notwendig sind. Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale CDA-Standard, der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der "Befund bildgebende Diagnostik" basiert auf den Vorgaben des Allgemeinen Implementierungsleitfadens. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite (Art-Decor-Tabellen verstehen) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel Anwendungsfälle / User Stories beschrieben.

Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen

Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers (administrative Daten)
Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys (medizinische Inhalte)

Auf der Diskussionsseite von Befund bildgebende Diagnostik werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

2 Informationen über dieses Dokument

2.1 Impressum

Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050
Internet: www.elga.gv.at Email: cda@elga.gv.at
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

Redaktion, Projektleitung, Koordination:

Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at
Dr. Emmanuel Helm, emmanuel.helm@elga.gv.at (Version 3)

Abbildungen: © ELGA GmbH

Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda

2.2 Haftungsausschluss

Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.

2.3 Sprachliche Gleichbehandlung

Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.

2.4 Lizenzinformationen

Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen.

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria.

HL7^® und CDA^® sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm

DICOM^® ist das eingetragene Warenzeichen der National Electrical Manufacturers Association für ihre Veröffentlichung von Standards im Zusammenhang mit der digitalen Kommunikation medizinischer Informationen. DICOM^® ist von der International Organization for Standardization als ISO-Norm 12052 anerkannt.

2.4.1 Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")

Third Party Intellectual Property

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich.
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.

2.4.2 SNOMED CT

Dieser Leitfaden enthält Material, das durch SNOMED International urheberrechtlich geschützt ist. Jede Verwendung von SNOMED CT in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz. Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: MLDS für Österreich.

2.4.3 Weitere Terminologien

Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:

Terminologie	Eigentümer, Kontaktinformation
Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) ^[1]	Regenstrief Institute, Inc. ^[2]
Unified Code for Units of Measure (UCUM) ^[3]	Regenstrief Institute, Inc. ^[2]
International Classification of Diseases (ICD) ^[4]	World Health Organization (WHO) ^[5]
ICD-10 BMG^[6]	Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium www.sozialministerium.at
Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) ^[7]	World Health Organization (WHO)^[5]
Pharmazentralnummer (PZN)	ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) ^[8]
EDQM-Codes	Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln ^[9]
Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard	MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt. ^[10], ^[11]

Die Terminologien werden am österreichischen Terminologieserver zur Verfügung gestellt.

2.5 Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards

TODO: evt. fehlende Standards ergänzen

Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International^[12] gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert^[13].

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML^[14] folgen dem Basisstandard HL7 Version 3^[15] mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® ^[16] als Spezifikationsplattform.

HL7 Clinical Document Architecture (CDA) ^[17]
HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)^[18]
HL7 V3 Datentypen ^[19]
HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1^[20]

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)^[21], die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.HL7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

2.5.1 Bezug zu DICOM Structured Report

Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet.

Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.

2.6 Verbindlichkeit

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

2.7 Wichtige unterstützende Materialien

Auf der Website Befund bildgebende Diagnostik-Guide werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:

die PDF-Version dieses Leitfadens
Beispieldokumente
ein erweitertes CDA-Schema
Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository ELGA Befund Bildgebende Diagnostik erstellt und können dort eingesehen werden.

Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH (www.elga.gv.at/CDA) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:

Beispieldokumente
Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien
Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an cda@elga.gv.at gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter www.elga.gv.at/CDA.

2.8 Bedienungshinweise

2.8.1 Farbliche Hervorhebungen und Hinweise

Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:

Hinweis:
Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden

Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:

Verweis
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…

Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:

<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />

2.8.2 PDF-Navigation

Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
Zoomen: Strg + Mouserad drehen
Suchen im Dokument: Strg + F

3 Begriffsdefinitionen

Begriff	Definition
Studie	Eine Studie bezeichnet das bildgebende Verfahren, das zu einem bestimmten Zeitpunkt an einem Patienten durchgeführt wird. Studien bestehen dabei in der Regel aus mehreren Serien (siehe unten). Synonym zur Bezeichnung Studie wird wird auch häufig der Begriff "Untersuchung" verwendet.
Serie	Jede Studie kann aus mehreren Serien bestehen. Eine Serie setzt sich aus Instanzen (siehe unten) zusammen und kann bedeuten, dass der Patient in einer Untersuchung mehrfach physisch gescannt wird (typisch für MRT), oder sie kann virtueller Natur sein, wobei der Patient einmal gescannt wird und die Daten auf verschiedene Weise rekonstruiert werden (typisch für CT).
Instanz	Mit Instanz wird ein einzelnes Bild bezeichnet, das durch ein bildgebendes Verfahren gewonnen wird. Dabei kann es sich beispielsweise auch um separate Schichtbilder eines 3D-Bildes handeln.
Strahlenexposition	Bei der Durchführung von bildgebenden Verfahren in der Radiologie wird der Patient zwangsläufig künstlich erzeugter Strahlung ausgesetzt. Dieser Umstand wird als Strehlenexposition bezeichnet und wird synonym auch als Strahlenbelastung beschrieben, was den potentiell gesundheitsgefährdenden Einfluss von ionisierender Strahlung hervorhebt.
Strahlendosis	Zur Quantifizierung der Strahlenexposition, die ein Patient ausgesetzt wird, verwendet man den Begriff der Strahlendosis. Diese beschreibt dabei die Energiemenge einer ionisierenden Strahlung, die an einen Körper abgegeben wird.
Klassifikation	Unter Klassifikationen in der Radiologie versteht man Sammlungen von exakten Definitionen, die eine standardisierte Beurteilung eines Befundes ermöglichen. Dabei kann aus vordefinierten Deskriptoren gewählt werden, um die Befundung in der Radiologie zu objektivieren. Ein Beispiel dafür wäre die BI-RADS Klassifikation, mithilfe derer man einer Mammographie eine von 7 Kategorien zuweisen kann.

4 Einleitung

4.1 Ausgangslage und Motivation

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungsleitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „Befund bildgebende Diagnostik“ zu präzisieren. Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:

Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.
Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.
Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.

Der "Befund bildgebende Diagnostik" basiert auf den Vorgaben des Allgemeinen Implementierungsleitfadens und aktualisiert und erweitert den bestehenden ELGA CDA Implementierungsleitfaden "Befund bildgebende Diagnostik" 2.06.4.

4.2 Zweck des Dokuments

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten.

Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)".

4.3 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

5 Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess

Harmonisierungsprozess= Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation. Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.

Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell zu finden.

Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Befund bildgebende Diagnostik, die im Zeitraum von TODO tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

5.1 Revision der Leitfäden

Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen.

5.2 Autoren und Mitwirkende

Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

5.2.1 Version 1

5.2.1.1 Autoren

„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012¹

Autoren
Kürzel	Organisation	Person¹
Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
SSA	ELGA GmbH	Stefan Sabutsch
Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion
MWE	AIMC GmbH	Martin Weigl
AOL	Lindner TAC	Andreas O. Lindner
AME	Fachhochschule Technikum Wien	Alexander Mense
CGR	HL7 Austria	Christian Gruber

5.2.1.2 Mitwirkende

Ärztliche Vertreter: Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.) Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen: Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.), Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)

Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung: Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)

Andere ELGA Arbeitsgruppen: Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien) Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)

5.2.2 Version 3

5.2.2.1 Autoren

Name	Organisation	Rolle
Emmanuel Helm	ELGA GmbH, HL7 Austria	Autor, Herausgeber
Gabriel Kleinoscheg	ELGA GmbH	Autor
Andrea Klostermann	ELGA GmbH	Autor
Nikolaus Krondraf	ELGA GmbH	Autor

¹ Personen werden ohne Titel angegeben.

5.2.2.2 Mitwirkende

Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Rainer Anzböck (DATA Cooperation, RIS), Martin Baumgartner (KH Hietzing), Henrik Blau (Dedalus), Klaus Buttinger (Salzkammergut-Klinikum Bad Ischl, Radiologie), Matthias Elmer (OÖG, PACS/KUK), Ingrid Freund (WIGEV, Med. Physik), Stefanie Gmeiner (ÖÄK), Reinhard Grurl (OÖG, Strahlenschutz), Bettina Kohl (WIGEV, IT), Raffael Lukas Korntheuer (ITSV), Josef Moser (HCS), Michael Radl (KAGes, RIS), Florian Rameder (NÖLGA, PM, RIS, Medsquare), Robert Schmölzer (medicforce), Melanie Strasser (x-tention), Peter Urban (devoteam), Silvia Winkler (Sigmasoft, DICOM Austria), Heidrun Zink (AUVA)

¹ Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

6 Technischer Hintergrund

Der technische Hintergrund soll im allgemeinen Leitfaden nachgelesen werden.

7 Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden

Die allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden sollen beachtet werden.

8 Funktionale Anforderungen

8.1 Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA

Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten. Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

8.2 Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements

Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der ELGA GmbH). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind

8.2.1 Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)

XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden		Optionalität im XDS-Leitfaden	CDA-Element in /ClinicalDocument	Werte mit Beispielen	Erklärung
uniqueId		M [1..1]	./id	@root="1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1"	Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
uniqueId		M [1..1]	./id	@root="1.2.40.0.34.3.1.1058.1337" @extension="999021.1"
typeCode		M [1..1]	./code	@code="25045-6" @displayName="Unspecified body region CT" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"	Entsprechender Unterknoten von Value Set "HL7-at_XDS-Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.86) / "Diagnostic imaging study"
classCode		M [1..1]	./code/translation	@code="18748-4" @displayName="Diagnostic imaging study" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"	Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den Befund bildgebende Diagnostik ist Diagnostic imaging study (18748-4).
title		M [1..1]	./title	"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"	Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
formatCode		M [1..1]	./hl7at:formatCode	@code="urn:hl7-at:TODO:3.0.0+0000000" @codeSystem="1.2.40.0.34.5.37" @displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.0+TODO"	Version des vom CDA erfüllten Befund bildgebende Diagnostik Implementierungsleitfadens.
practiceSettingCode		M [1..1]	./hl7at:practiceSettingCode	@code="F019" @codeSystem="1.2.40.0.34.5.12" @displayName="Innere Medizin"	Fachliche Zuordnung des Dokuments.
creationTime		M [1..1]	./effectiveTime	@value="20181213095800+0200"	Erstellungsdatum des Dokuments
confidentialityCode		M [1..1]	./confidentialityCode	@code="N" @displayName="normal" @codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" @codeSystemName="HL7:Confidentiality"	Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
languageCode		M [1..1]	./languageCode	@code="de-AT"	Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
referenceIdList		M [1..1]	./setId	@root="1.2.40.0.34.3.1.1058.1337" @extension="999021"	Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
sourcePatientId		M [1..1]	./recordTarget/patientRole/id[1]	@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" @extension="123"	Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
author	authorInstitution	M [1..1]	./author[1]/assignedAuthor/ representedOrganization/id[1]	@root="1.2.40.0.34.99.4.1234"	ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
	authorInstitution	M [1..1]	./author[1]/assignedAuthor/ representedOrganization/id[1]	@root="1.2.40.0.34.99.4" @extension="1234"
	authorPerson	M [1..1]	./author[1]/assignedAuthor	./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" ./id/@extension="999021" ./assignedPerson/name/family="Holzer" ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela" ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara" ./assignedPerson/name/suffix="BSc" ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."	Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
	authorPerson	M [1..1]	./author[1]/assignedAuthor	./assignedAuthoringDevice/softwareName="datenerstellendeSoftware" ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="datenerstellendesGerät"	Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
	authorRole	R [0..1]	./author[1]/functionCode	@displayName="Diensthabender Oberarzt"	Rolle der Person.
	authorSpeciality	R [0..1]	./author[1]/assignedAuthor/code	@displayName="Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin"	Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
legalAuthenticator		R [0..1]	./legalAuthenticator[1]/assignedEntity	./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" ./id/@extension="999021" ./assignedPerson/name/family="Holzer" ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela" ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara" ./assignedPerson/name/suffix="BSc" ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."	Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
eventCodeList		R [0..*]	./documentationOf[1]/serviceEvent/code	@code="2.4.0.5-3-3" @displayName="CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule" @codeSystem="1.2.40.0.34.5.38" @codeSystemName="APPC"	APPC code für die gegenständliche Untersuchung
serviceStartTime		R [0..1]	./documentationOf[1]/serviceEvent/ effectiveTime/low	@value="20181001082015+0200"	Beginn der ersten Untersuchung
serviceStopTime		R [0..1]	./documentationOf[1]/serviceEvent/ effectiveTime/high	@value="20181213105900+0200"	Ende der letzten Untersuchung
healthcareFacilityTypeCode		M [1..1]	./componentOf/encompassingEncounter/ location/healthCareFacility/code	@code="300" @displayName="Allgemeine Krankenanstalt" @codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"	Klassifizierung des GDA.

9 Konformitätsprüfung

Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit Header und Body. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige W3C Schemas dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe Schema-Prüfung). Darüber hinaus existieren eine Reihe von Schematron Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe Schematron-Prüfung). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu "Templates" zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.

Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.

Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:

10 Datentypen

Im Kapitel Datentypen des allgemeinen Leitfadens werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.

11 Vorgaben zum medizinischen Inhalt

TODO bei Bedarf (in v2 nicht enthalten)

12 Anwendungsfälle / User Stories

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.

12.1 Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“

12.1.1 Allgemeines

Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.

12.1.2 Befund

Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.

12.1.3 Ergebnis

Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.

12.1.4 Akteure

Patient
Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
Empfang oder Leitstelle
Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe
Radiologe
Schreibkraft

12.2 Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“

12.2.1 Allgemeines

Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.

12.2.2 Befund

Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.

12.2.3 Ergebnis

Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.

12.2.4 Akteure

Patient
Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
Empfang oder Leitstelle
Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe
Radiologe
Schreibkraft

13 Dataset

Das Dataset (auch "Datenarten" oder "Konzepte") listet alle mit der Arbeitsgruppe abgestimmten Inhalte des Leitfadens auf. Es enthält Beschreibungen der Elemente mit Synonymen.

TODO: Dataset (falls verwendet): Body Sections ergänzen https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elgabgd-?id=&effectiveDate=&conceptId=&conceptEffectiveDate= TODO: Dataset in Art-Decor umbenennen

Die Live-Version des Datasets in Art-Decor kann unter folgendem Link betrachtet werden.

14 Technische Spezifikation

Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des Allgemeinen Leitfadens. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

14.1 Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers

Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.

Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.

Element	Kard/Konf	Bedeutung / Link zum Kapitel
realmCode	1..1 M	Hoheitsbereich des Dokuments
typeId	1..1 M	Kennzeichnung CDA R2
templateId	3..* M	Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: Kennzeichnung von Strukturvorschriften Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
id	1..1 M	Dokumenten-Id
code translation	1..1 M 1..1 M	Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: Klassifikation des Dokuments (fein und grob) Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
title	1..1 M	Titel des Dokuments
sdtc:statusCode	0..1 C	Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: Status des Dokuments
hl7at:terminologyDate	1..1 M	Terminologie-Datum des Dokuments
hl7at:formatCode	1..1 M	Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: FormatCode des Dokuments Erlaubter Wert ist den Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
hl7at:practiceSettingCode	1..1 M	Fachliche Zuordnung des Dokuments
effectiveTime	1..1 M	Erstellungsdatum des Dokuments
confidentialityCode	1..1 M	Vertraulichkeitscode
languageCode	1..1 M	Sprachcode des Dokuments
setId versionNumber	1..1 M 1..1 M	Versionierung des Dokuments
recordTarget	1..1 M	Patient
recordTarget de-identified	0..0 NP	Anonymer oder pseudonymisierter Patient
author	1..* M	Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: Verfasser des Dokuments Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
dataEnterer	0..1 O	Personen der Dateneingabe
informant	0..0 NP	Informant
custodian	1..1 M	Verwahrer des Dokuments
informationRecipient	0..* O	Beabsichtigte Empfänger des Dokuments
legalAuthenticator	C	Rechtlicher Unterzeichner, wird im speziellen Leitfaden definiert. Der rechtliche Unterzeichner (legalAuthenticator) MUSS im Regelfall angegeben werden (M [1..1]) Ausnahme: Für multidisziplinäre Befunde (wenn Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten) ist die Angabe verboten (NP), aber es MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner (authenticator) angegeben werden (M [2..*]).
authenticator	0..* O	Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: Weitere Unterzeichner Entweder ist ein rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) angegeben oder aber mindestens zwei weitere Unterzeichner (authenticator).
participant[@typeCode='REF']	0..1 R	Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
participant[@typeCode='CALLBCK']	1..1 M	Fachlicher Ansprechpartner
participant	0..* O	Weitere Beteiligte
inFulfillmentOf	0..* R	Zuweisung und Ordermanagement
documentationOf serviceEvent performer	1..* M 1..1 M 0..* C	Documentation Of Service Event - Labor und Mikrobiologie
relatedDocument	0..1 O	Bezug zu vorgehenden Dokumenten
authorization	0..0 NP	Einverständniserklärung
componentOf encompassingEncounter	0..1 O 1..1 M	Patientenkontakt (Aufenthalt)

^{[Tabelle 1]}:Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers

14.2 Übersichtstabelle der Header-Elemente für dokumenten-relevante Zeitpunkte/Zeitspannen

14.3 Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys

Die folgende Tabelle gibt die im ELGA Befund bildgebende Diagnostik verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

Section bzw. Entry			Template ID	Kard/Konf	Kapitel
Brieftext			1.2.40.0.34.6.0.11.2.69	0..1 O	Template-Spezifikation
Anamnese			1.2.40.0.34.6.0.11.2.10	1..1 M	Template-Spezifikation
"Frühere Erkrankungen und Maßnahmen" können codiert oder uncodiert angegeben werden:
	Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert		1.2.40.0.34.6.0.11.2.16	0..1 O	Template-Spezifikation
	Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert		1.2.40.0.34.6.0.11.2.74	0..1 O	Template-Spezifikation
		Problem Concern Entry	1.2.40.0.34.6.0.11.3.7	1..* M	Template-Spezifikation
		ELGA History of Procedures	1.2.40.0.34.6.0.11.3.48	0..* R	Template-Spezifikation
	Fachspezifische Anamnese		1.2.40.0.34.6.0.11.2.98	0..1 O	Template-Spezifikation
"Schwangerschaften" können codiert oder uncodiert angegeben werden:
	Schwangerschaften - unkodiert		1.2.40.0.34.6.0.11.2.49	0..1 O	Template-Spezifikation
	Schwangerschaften - kodiert		1.2.40.0.34.6.0.11.2.48	0..1 O	Template-Spezifikation
		Aktuelle Schwangerschaft Entry	1.2.40.0.34.6.0.11.3.44	1..1 M	Template-Spezifikation
		Bisherige Schwangerschaften Entry	1.2.40.0.34.6.0.11.3.46	0..* R	Template-Spezifikation
"Medizinische Geräte und Implantate" können codiert oder uncodiert angegeben werden:
	Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert		1.2.40.0.34.6.0.11.2.50	0..1 O	Template-Spezifikation
	Medizinische Geräte und Implantate - kodiert		1.2.40.0.34.6.0.11.2.60	0..1 O	Template-Spezifikation
		Medical Device Entry	1.2.40.0.34.6.0.11.3.39	1..* M	Template-Spezifikation
"Beeinträchtigungen" können codiert oder uncodiert angegeben werden:
	Beeinträchtigungen - unkodiert		1.2.40.0.34.6.0.11.2.52	0..1 O	Template-Spezifikation
	Beeinträchtigungen - kodiert		1.2.40.0.34.6.0.11.2.51	0..1 O	Template-Spezifikation
		Functional Status Entry	1.2.40.0.34.6.0.11.3.47	1..* M	Template-Spezifikation
"Impfungen" können codiert oder uncodiert angegeben werden:
	Impfungen - unkodiert		1.2.40.0.34.6.0.11.2.53	0..1 O	Template-Spezifikation
	Impfungen - kodiert		1.2.40.0.34.6.0.11.2.1	0..1 O	Template-Spezifikation
		Immunization Entry	1.2.40.0.34.6.0.11.3.1	0..* O	Template-Spezifikation
		Immunization Entry Impfung nicht angegeben	1.2.40.0.34.6.0.11.3.28	0..1 O	Template-Spezifikation
"Lebensstil" kann codiert oder uncodiert angegeben werden:
	Lebensstil - unkodiert		1.2.40.0.34.6.0.11.2.54	0..1 O	Template-Spezifikation
	Lebensstil - kodiert		1.2.40.0.34.6.0.11.2.55	0..1 O	Template-Spezifikation
		Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry	1.2.40.0.34.6.0.11.3.41	1..1 M	Template-Spezifikation
		Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry	1.2.40.0.34.6.0.11.3.40	0..1 R	Template-Spezifikation
		Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry	1.2.40.0.34.6.0.11.3.43	1..1 M	Template-Spezifikation
		Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry	1.2.40.0.34.6.0.11.3.42	0..1 R	Template-Spezifikation
Konsultations- oder Überweisungsgrund			1.2.40.0.34.6.0.11.2.17	0..1 O	Template-Spezifikation
Status, Diagnostik und Befunde			1.2.40.0.34.6.0.11.2.11	0..1 O	Template-Spezifikation
	Status		1.2.40.0.34.6.0.11.2.20	0..1 R	Template-Spezifikation
	Vitalparameter		1.2.40.0.34.6.0.11.2.68	0..1 R	Template-Spezifikation
	Fachspezifische Diagnostik		1.2.40.0.34.6.0.11.2.19	0..1 R	Template-Spezifikation
	Ausstehende Befunde		1.2.40.0.34.6.0.11.2.72	0..1 R	Template-Spezifikation
Durchgeführte Untersuchung			1.2.40.0.34.6.0.11.2.84	0..* C	Template-Spezifikation
	Strahlenexposition Entry		1.2.40.0.34.6.0.11.3.183	0..* O	Template-Spezifikation
Frühere Untersuchungen			1.2.40.0.34.6.0.11.2.132	0..1 O	Template-Spezifikation
Komplikationen			1.2.40.0.34.6.0.11.2.133	0..1 O	Template-Spezifikation
Befund			1.2.40.0.34.6.0.11.2.134	1..1 M	Template-Spezifikation
	Klassifikation		1.2.40.0.34.6.0.11.3.182	0..1 O	Template-Spezifikation
Diagnose			1.2.40.0.34.6.0.11.2.96	0..1 O	Template-Spezifikation
Zusammenfassende Beurteilung			1.2.40.0.34.6.0.11.2.25	0..1 O	Template-Spezifikation
	Gesundheitsproblem Bedenken Entry		1.2.40.0.34.11.13.3.6	0..* O	Template-Spezifikation
Verdachtsdiagnose			1.2.40.0.34.6.0.11.2.135	0..1 O	Template-Spezifikation
Weitere empfohlene Maßnahmen			1.2.40.0.34.6.0.11.2.23	0..1 O	Template-Spezifikation
	Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen		1.2.40.0.34.6.0.11.2.42	0..1 R	Template-Spezifikation
	Empfohlene Anordnungen Pflege		1.2.40.0.34.6.0.11.2.73	0..1 R	Template-Spezifikation
	Geplante Untersuchungen		1.2.40.0.34.6.0.11.2.43	0..1 R	Template-Spezifikation
	Konservative Therapie		1.2.40.0.34.6.0.11.2.44	0..1 R	Template-Spezifikation
	Chirurgische Therapie		1.2.40.0.34.6.0.11.2.45	0..1 R	Template-Spezifikation
Abschließende Bemerkungen			1.2.40.0.34.6.0.11.2.70	0..1 O	Template-Spezifikation
Beilagen			1.2.40.0.34.6.0.11.2.71	0..1 O	Template-Spezifikation

^{[Tabelle 2]}:Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Befundes bildgebende Diagnostik

14.4 CDA Templates

14.4.1 Document Level Template

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.0.17

Gültigkeit

2023‑08‑08 11:24:36

Status

Entwurf

Versions-Label

3.0.0

Name

atbgd_document_BefundBildgebendeDiagnostik

Bezeichnung

Befund bildgebende Diagnostik

Beschreibung

Document Level Template Befund bildgebende Diagnostik

IN BEARBEITUNG

Kontext

Pfadname /

Klassifikation

CDA Document Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 44 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.1.10	Inklusion	Document Realm (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.30	Inklusion	Document TypeId (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.1	Inklusion	Document Id (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.45	Inklusion	Document StatusCode (1.0.1+20210624)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.46	Inklusion	Document TerminologyDate (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.44	Inklusion	Document PracticeSettingCode (1.1.0+20210303)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.11	Inklusion	Document Effective Time (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.12	Inklusion	Document Confidentiality Code (1.0.2+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.13	Inklusion	Document Language (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.15	Inklusion	Document Set Id and Version Number (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.3	Inklusion	Record Target (1.2.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.2	Inklusion	Author (1.0.3+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.22	Inklusion	Data Enterer (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.4	Inklusion	Custodian (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.24	Inklusion	Information Recipient (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.5	Inklusion	Legal Authenticator (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.6	Inklusion	Authenticator (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.20	Inklusion	Participant Fachlicher Ansprechpartner (1.0.2+20210803)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.23	Inklusion	Participant Hausarzt (1.0.1+20210803)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.27	Inklusion	Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt) (1.0.2+20210803)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.25	Inklusion	Participant Angehoerige (1.0.1+20210803)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.26	Inklusion	Participant Versicherung (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.29	Inklusion	Participant Betreuungsorganisation (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.28	Inklusion	Participant Weitere Behandler (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.21	Inklusion	Participant Ein-, Ueber-, Zuweisender Arzt (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.9	Inklusion	In Fulfillment Of (1.0.1+20210628)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.55	Inklusion	Documentation Of Service Event - Befund bildgebende Diagnostik (1.0.0)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.14	Inklusion	Document Replacement - Related Document (1.0.1+20210628)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.1.50	Inklusion	Component Of - Encompassing Encounter with id (1.0.1+20230717)	2023‑02‑28 10:37:28
1.2.40.0.34.6.0.11.2.69	Containment	Brieftext (1.0.1+20210628)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.10	Containment	Anamnese (1.0.0+20201105)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.17	Containment	Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert (1.0.0+20201119)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.11	Containment	Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert (1.0.0+20201105)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.84	Containment	Durchgeführte Untersuchung (1.0.0)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.132	Containment	Frühere Untersuchungen (1.0.0)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.133	Containment	Komplikationen (1.0.0)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.134	Containment	Befund (1.0.0)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.96	Containment	Diagnose - kodiert (1.1.1+20210304)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.25	Containment	Zusammenfassende Beurteilung (1.0.0+20201105)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.135	Containment	Verdachtsdiagnose (1.0.0)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.23	Containment	Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert (1.0.0+20201105)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.70	Containment	Abschließende Bemerkung (1.0.1+20210628)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.71	Containment	Beilagen (1.0.2+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.33	Inklusion	Stylesheet Test eBefund (1.0.1+20210628)	DYNAMIC

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:ClinicalDocument

(atb...tik)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCCLIN

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.10 Document Realm (DYNAMIC)

hl7:realmCode

CS

1 … 1

M

Hoheitsbereich des Dokuments.

Fester Wert: @code = AT

(aus Value Set „ELGA_RealmCode“)

(atb...tik)

@code

1 … 1

F

AT

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.30 Document TypeId (DYNAMIC)

hl7:typeId

II

1 … 1

M

Dokumentformat CDA R2

(atb...tik)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.1.3

@extension

st

1 … 1

F

POCD_HD000040

hl7:templateId

II

1 … 1

M

Fixe OID für alle Dokumente, die in der Governance-Gruppe "eHealth Austria" abgestimmt werden und von einem zentralen Art-Decor-Repository abgeleitet werden (AT-CDA-BBR).

(atb...tik)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.0.1

hl7:templateId

II

1 … 1

M

OID des Implementierungsleitfadens "Befund bildgebende Diagnostik" (Dokument-OID). Dient als informative Referenz.

(atb...tik)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.7.5.9.3

hl7:templateId

II

1 … 1

M

OID des Art-Decor-Templates für das Dokument "Befund bildgebende Diagnostik" (Document Level Template für Schematron)

(atb...tik)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.0.17

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.1 Document Id (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … 1

M

Dokumenten-Id des CDA-Dokuments.
Es MUSS eine gültige und innerhalb des ID-Pools eindeutige Dokumenten-ID angegeben werden.

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

(atb...tik)

@root

uid

1 … 1

R

hl7:code

CE

1 … 1

M

Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Für den Befund bildgebende Diagnostik ist der Dokumententyp (/ClinicalDocument/code) aus dem Unterknoten von 18748-4 Diagnostic imaging study im Value-Set ELGA_Dokumentenklassen 1.2.40.0.34.10.39 zu entnehmen. Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.

↔ Hinweis zum XDS-Mapping:

Das code-Element wird in das XDS-Metadaten-Attribut XDSDocumentEntry.typeCode übernommen.
Das translation-Element wird in das XDS-Metadaten-Attribut XDSDocumentEntry.classCode übernommen.

(atb...tik)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.39 ELGA_Dokumentenklassen (DYNAMIC)

hl7:translation

CD

1 … 1

M

Die Dokumentenklasse ist immer mit (/ClinicalDocument/code/translation) 18748-4 Diagnostic imaging study anzugeben.

(atb...tik)

@codeSystemName

st

0 … 1

F

LOINC

@displayName

st

1 … 1

R

Der Wert soll dem zum Zeitpunkt der Verwendung des Templates definierten Wert im Codesystem entsprechen.

@code

CONF

1 … 1

F

18748-4

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden.

Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.

(atb...tik)

Eingefügt

0 … 1

C

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.45 Document StatusCode (DYNAMIC)

sdtc:statusCode

CS

0 … 1

C

Status eines Dokuments.
e-Befunde sind grundsätzlich abgeschlossene bzw. "fertige" ("completed") Dokumente, daher entfällt die Angabe eines Status. In folgenden Ausnahmen SOLL der Status eines Dokuments wie folgt angegeben werden:

“active”: z.B. wenn bekannt ist, dass Updates folgen werden: Etwa für "vorläufige ärztliche Entlassungsbriefe" oder Laborbefunde, für die noch Ergebnisse einzelner Analysen ausständig sind
“nullified”: z.B. für Dokumente, die gemäß Anwendungsfall "Storno von ELGA-Dokumenten" storniert werden, wobei zusätzlich ein letztes Dokument mit Storniert-Status in der Versionskette registriert wird.

↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Der Status wird nicht in die XDS-Metadaten übernommen!

(atb...tik)

Constraint

Zulässige Werte für sdtc:statusCode/@code sind "active" und "nullified"

CONF

@code muss "nullified" sein

oder

@code muss "active" sein

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.46 Document TerminologyDate (DYNAMIC)

hl7at:terminologyDate

TS.DATE.FULL

1 … 1

M

Das Terminologie-Datum des Dokumentes
Das Datum, an dem die lokal zur Implementierung verwendeten Value Sets mit dem österreichischen Terminologieserver abgeglichen wurden, wird hier angegeben.

(atb...tik)

Constraint

Das Datum der letzten Terminologie-Aktualisierung MUSS entsprechend klassischer HL7 V3 Notation im Format "YYYYMMDD" angegeben werden.
Beispiel: 20200527

hl7at:formatCode

CD

1 … 1

M

↔ Hinweis zum XDS-Mapping:
@code wird in das XDS-Attribut XDSDocumentEntry.formatCode übernommen.

(atb...tik)

@code

st

1 … 1

R

@displayName

st

1 … 1

R

@codeSystemName

st

0 … 1

F

ELGA_FormatCode

@codeSystem

CONF

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.37

Schematron assert

role

error

test

matches(@code, '^urn:hl7-at:TODO:3\.[0-9]+\.[0-9]+\+[0-9]{8}$')

Meldung

Es MUSS die neue Hauptversion v3 im Attribut code im formatCode verwendet werden.

Schematron assert

role

error

test

matches(@displayName, '^ELGA Befund bildgebende Diagnostik 3\.[0-9]+\.[0-9]+\+[0-9]{8}$')

Meldung

Es MUSS die neue Hauptversion v3 im Attribut displayName im formatCode verwendet werden.

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.44 Document PracticeSettingCode (DYNAMIC)

hl7at:practiceSettingCode

CD

1 … 1

M

Die fachliche Zuordnung des Dokumentes

(atb...tik)

@displayName

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.75 ELGA_PracticeSetting (DYNAMIC)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.11 Document Effective Time (DYNAMIC)

Erstellungsdatum des Dokuments.

hl7:effectiveTime

TS.AT.TZ

1 … 1

M

Relevantes Datum des Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-11	Erstellungsdatum	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.12 Document Confidentiality Code (DYNAMIC)

hl7:confidentialityCode

CE

1 … 1

M

Vertraulichkeitscode des Dokuments aus Value Set „ELGA_Confidentiality“.

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-13	Vertraulichkeitscode	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

@codeSystemName

st

1 … 1

F

HL7:Confidentiality

Constraint

Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.13 Document Language (DYNAMIC)

hl7:languageCode

CS.LANG

1 … 1

M

Sprachcode des Dokuments.

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-14	Sprachcode	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

@code

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.10 ELGA_LanguageCode (DYNAMIC)

Constraint

Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
Für eHealth und zukünftige Versionen der ELGA Leitfäden können weitere Sprachcodes erlaubt werden.

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.15 Document Set Id and Version Number (DYNAMIC)

hl7:setId

II

1 … 1

M

Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten).
Die setId SOLL unterschiedlich zur clinicalDocument.id sein.
↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element wird ins XDS-Attribut referenceIdList ("urn:elga:iti:xds:2014:ownDocument_setId") gemappt.
Hinweis: Bestimmte Systeme, die bei der Übernahme der setId in die XDS-Metadaten mit dem V2-Datentyp CX arbeiten, könnten ein Problem mit @extension-Attributen haben, die länger als 15 Zeichen sind.

(atb...tik)

hl7:versionNumber

INT.NONNEG

1 … 1

M

Versionsnummer des Dokuments, wird bei neuen Dokumenten mit 1 festgelegt.
Die versionNumber ist eine natürliche Zahl für die fortlaufende Versionszählung. Mit einer neuen Version wird diese Zahl hochgezählt, während die setId gleich bleibt.

(atb...tik)

@value

int

1 … 1

R

Versionsnummer als positive ganze Zahl.

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.3 Record Target (DYNAMIC)

hl7:recordTarget

1 … 1

M

Komponente für die Patientendaten.

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-64	Patient	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

@typeCode

cs

0 … 1

F

RCT

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

hl7:patientRole

1 … 1

M

Patientendaten.

(atb...tik)

@classCode

cs

0 … 1

F

PAT

hl7:id

II

2 … *

R

Patientenidentifikatoren

(atb...tik)


at-cda-bbr-dataelement-193	EKVK	Dataset A Allgemeiner Leitfaden
at-cda-bbr-dataelement-65	LokaleID	Dataset A Allgemeiner Leitfaden
at-cda-bbr-dataelement-66	SVNr	Dataset A Allgemeiner Leitfaden
at-cda-bbr-dataelement-67	bPK-GH	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

Constraint

Hinweis: Die Reihenfolge der id-Elemente MUSS unbedingt eingehalten werden!

* id[1] Identifikation des Patienten im lokalen System (1..1 M)
↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Das Element id[1] wird ins XDS-Attribut sourcePatientId gemappt.

* id[2] Sozialversicherungsnummer des Patienten (1..1 R):
- @root: OID der Liste aller österreichischen Sozialversicherungen, fester Wert: 1.2.40.0.10.1.4.3.1 (1..1 M)
- @extension: Vollständige Sozialversicherungsnummer des Patienten (10 Stellen) (1..1 M)
- @assigningAuthorityName: Fester Wert: Österreichische Sozialversicherung (0..1 O)

Zugelassene nullFlavor:
- NI … Patient hat keine Sozialversicherungsnummer (z.B. Ausländer)
- UNK … Patient hat eine Sozialversicherungsnummer, diese ist jedoch unbekannt

* id[@root="1.2.40.0.10.2.1.1.149"] Bereichsspezifisches Personenkennzeichen (0..1 O):
- @root : OID der österreichischen bPK, fester Wert: 1.2.40.0.10.2.1.1.149 (1..1 M)
- @extension : bPK des Patienten: concat(Bereichskürzel, ":", bPK) (Base64,28 Zeichen). Typischerweise bPK-GH (Gesundheit). Kann im Zusammenhang mit E-ID auch andere Bereichskürzel tragen.
Anmerkung : Das bPK dient ausschließlich technisch der Zuordnung der elektronischen Identität und darf daher weder angezeigt werden noch am Ausdruck erscheinen (1..1 M)
- @assigningAuthorityName : Fester Wert: Österreichische Stammzahlenregisterbehörde (0..1 O)

* id[@root="1.2.40.0.34.4.21"] Europäische Krankenversicherungskarte (0..1 O):
- @root: OID der EKVK, fester Wert: 1.2.40.0.34.4.21 (1..1 M)
- @extension: Datenfelder der EKVK nach folgender Bildungsvorschrift: concat(Feld 6,"^",Feld 7,"^",Feld 8,"^",Feld 9) wobei Feld 6 "Persönliche Kennummer" angegeben sein MUSS (1..1 M). Die übrigen Datenfelder sind optional (0..1 O). In Feld 9 MUSS die Datumsangabe im Format YYYMMDD erfolgen.
- @assigningAuthorityName : Fester Wert: Nationaler Krankenversicherungsträger (0..1 O)

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

Beispiel

EKVK Beispiel-Max

Beispiel

EKVK Beispiel-Min

hl7:addr

0 … 2

R

Adresse des Patienten.
Es MUSS eine mögliche Adresse unterstützt werden. Spezielle Leitfäden (z.B. Entlassungsbrief Pflege) können es erforderlich machen, dass mehr als eine Adresse unterstützt werden muss.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-68	Adresse	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

Constraint

Werden mehrere gleichartige address-Elemente strukturiert (z.B. Home, Pflege), MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

R

Kontakt-Element. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-72	Kontaktdaten	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

@value

url

1 … 1

R

Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567

Formatkonvention siehe „telecom-Format Konventionen für Telekom-Daten“

Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value-Set „ELGA_URLScheme“

@use

cs

0 … 1

Bedeutung des angegebenen Kontakts (z.B Heim, Arbeitsplatz), z.B. WP

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“

Constraint

Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.

hl7:patient

1 … 1

M

Name des Patienten.

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-70	Name	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

Namen-Element (Person)

(atb...tik)

@use

cs

0 … 1

Die genaue Bedeutung des angegebenen Namens, z.B. Angabe eines Künstlernamens mit „A" für „Artist“.

Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNameUse“.

Wird kein @use Attribut angegeben, gilt der Name als rechtlicher Name („L“).

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Beliebig viele Präfixe zum Namen, z.B. Akademische Titel

Achtung: Die Angabe der Anrede („Frau“, „Herr“), ist im CDA nicht vorgesehen!

(atb...tik)

@qualifier

cs

0 … 1

Bedeutung eines prefix-Elements, z.B. Angabe eines akademischen mit "AC" für „Academic“.

Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier".

CONF

Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC)

hl7:family

ENXP

1 … *

M

Mindestens ein Hauptname (Nachname).

(atb...tik)

@qualifier

cs

0 … 1

Bedeutung eines family-Elements, z.B. Angabe eines Geburtsnamen mit „BR" für „Birth“.

Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“.

CONF

Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC)

hl7:given

ENXP

1 … *

M

Mindestens ein Vorname

(atb...tik)

@qualifier

cs

0 … 1

Die genaue Bedeutung eines given-Elements, beispielsweise dass das angegebene Element einen Geburtsnamen bezeichnet, z.B. BR („Birth“).
Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“

CONF

Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC)

hl7:suffix

ENXP

0 … *

Beliebig viele Suffixe zum Namen

(atb...tik)

@qualifier

cs

0 … 1

Die genaue Bedeutung eines suffix-Elements, beispielsweise dass das angegebene Suffix einen akademischen Titel darstellt, z.B.: AC („Academic“).
Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“.

CONF

Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC)

Auswahl

1 … 1

Das "administrative Geschlecht" ist das soziale oder gesellschaftliche Geschlecht ("Gender"). Das administrative Geschlecht ist daher grundsätzlich getrennt von den biologischen Merkmalen der Person zu sehen. Grundsätzlich soll das administrative Geschlecht dem im Zentralen Melderegister (ZMR) eingetragenen Geschlecht entsprechen.

Über ein Translation-Element können weitere Angaben zum Geschlecht gemacht werden, wenn diese abweichend vom administrativen Geschlecht sind, z.B.:

Biologisches Geschlecht
Geschlecht in der Sozialversicherung
Geschlecht für die Stations-/Bettenbelegung im Krankenhaus

Codierung des Geschlechts des Patienten aus ValueSet "ELGA_AdministrativeGender".

Elemente in der Auswahl:

hl7:administrativeGenderCode[not(@nullFlavor)]
hl7:administrativeGenderCode[@nullFlavor='UNK']

hl7:administrativeGenderCode

CE

0 … 1

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]


	at-cda-bbr-dataelement-74	Geschlecht	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

@displayName

st

1 … 1

R

@code

cs

1 … 1

R

@codeSystem

oid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.1

@codeSystemName

st

0 … 1

F

HL7:AdministrativeGender

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender (DYNAMIC)

hl7:translation

CD

0 … *

R

Über ein Translation-Element können weitere Angaben zum Geschlecht gemacht werden, wenn diese abweichend vom administrativen Geschlecht sind, z.B.: Biologisches Geschlecht, Geschlecht in der Sozialversicherung, Geschlecht für die Stations-/Bettenbelegung im Krankenhaus

(atb...tik)

@displayName

st

1 … 1

R

Beispiel

Beispiel für eine SNOMED CT Angabe

hl7:administrativeGenderCode

CE

0 … 1

Mittels nullFlavor="UNK" wird "Unbekannt" abgebildet. Dies schließt die Ausprägung "Keine Angabe" mit ein.

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

Auswahl

1 … 1

Geburtsdatum des Patienten.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

Elemente in der Auswahl:

hl7:birthTime
hl7:birthTime[@nullFlavor='UNK']

hl7:birthTime

TS.AT.VAR

0 … 1

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-75	Geburtsdatum	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

hl7:birthTime

TS.AT.VAR

0 … 1

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

sdtc:deceasedInd

BL

0 … 1

R

Kennzeichen, dass die Person verstorben ist. Kann alternativ zum Todesdatum angegeben werden, v.a. wenn der Todeszeitpunkt nicht bekannt ist.

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-192	Verstorben-Kennzeichen	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

sdtc:deceasedTime

TS.AT.TZ

0 … 1

R

Todesdatum der Person.

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-191	Todesdatum	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

hl7:maritalStatusCode

CE

0 … 1

R

Codierung des Familienstands des Patienten.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_MaritalStatus“

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-98	Familienstand	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

@code

cs

1 … 1

R

@codeSystem

oid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.2

@codeSystemName

st

1 … 1

F

HL7:MaritalStatus

@displayName

st

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus (DYNAMIC)

hl7:religiousAffiliationCode

CE

0 … 1

R

Codierung des Religionsbekenntnisses des Patienten.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ReligiousAffiliation“

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-99	Religionsbekenntnis	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

@code

cs

1 … 1

R

@codeSystem

oid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1

@codeSystemName

st

1 … 1

F

HL7.AT:ReligionAustria

@displayName

st

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation (DYNAMIC)

hl7:raceCode

NP

Rasse des Patienten.
Darf nicht verwendet werden!

(atb...tik)

hl7:ethnicGroupCode

NP

Ethnische Zugehörigkeit des Patienten.
Darf nicht verwendet werden!

(atb...tik)

hl7:guardian

0 … *

R

Gesetzlicher Vertreter:

Vorsorgebevollmächtigte/r (Bevollmächtigte/r durch Vorsorgevollmacht)
Gewählte/r ErwachsenenvertreterIn
Gesetzliche/r ErwachsenenvertreterIn
Gerichtliche/r ErwachsenenvertreterIn (Sachwalter)

Der gesetzliche Vetreter kann entweder eine Person (guardianPerson) oder eine Organisation (guardianOrganization) sein.

Beim Patienten können optional ein oder mehrere gesetzliche Vetreter angegeben werden. Wenn ein gesetzliche Vetreter bekannt ist, SOLL diese Information auch angegeben werden.

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-88	Gesetzlicher Vertreter	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

@classCode

cs

0 … 1

F

GUARD

hl7:addr

0 … 1

R

Die Adresse des gesetzlichen Vertreters oder der Organisation.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)

(atb...tik)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

R

Beliebig viele Kontaktdaten des gesetzlichen Vertreters als Person oder Organisation.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.

(atb...tik)

@value

st

1 … 1

R

Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567

Formatkonvention siehe „telecom-Format Konventionen für Telekom-Daten“

Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value-Set „ELGA_URLScheme“

@use

set_cs

0 … 1

Bedeutung des angegebenen Kontakts (z.B. Heim, Arbeitsplatz) Bsp: WP

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“

Constraint

Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.

Auswahl

1 … 1

Angabe des gesetzlichen Vertreters als Person (guardianPerson in Granularitätsstufe 1 oder 2) ODER als Organisation (guardianOrganization)

Elemente in der Auswahl:

hl7:guardianPerson welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC)
hl7:guardianPerson welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)
hl7:guardianOrganization welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.27 Organization Name Compilation (DYNAMIC)

hl7:guardianPerson

0 … 1

Name des gesetzlichen Vertreters: Angabe in Granularitätsstufe 1
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC)

(atb...tik)

hl7:guardianPerson

0 … 1

Name des gesetzlichen Vertreters: Angabe in Granularitätsstufe 2
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)

(atb...tik)

hl7:guardianOrganization

0 … 1

R

Name des gesetzlichen Vertreters (Organisation)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.27 Organization Name Compilation (DYNAMIC)

(atb...tik)

hl7:birthplace

0 … 1

R

Geburtsort des Patienten.

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-76	Geburtsort	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

@classCode

cs

0 … 1

F

BIRTHPL

hl7:place

1 … 1

M

(atb...tik)

@classCode

cs

0 … 1

F

PLC

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:addr welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.10 Address Compilation Minimal (DYNAMIC)
hl7:addr welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … 1

Die Adresse des Geburtsorts. Minimalangabe. Alle Elemente optional.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.10 Address Compilation Minimal (DYNAMIC)

(atb...tik)

hl7:addr

AD

0 … 1

Die Adresse des Geburtsorts, struktuiert.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)

(atb...tik)

hl7:languageCommunication

0 … *

R

Informationen bezüglich der Sprachfähigkeiten und Ausdrucksform des Patienten.

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-100	Sprachfähigkeit	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

hl7:languageCode

CS

1 … 1

M

Sprache, die vom Patienten zu einem bestimmten Grad beherrscht wird (geschrieben oder gesprochen).

In der Klasse languageCommunication können Informationen bezüglich der Sprachfähigkeiten und Ausdrucksform (z.B. gesprochen oder geschrieben) des Patienten angegeben werden.
Dieser Leitfaden schränkt die möglichen Werte für die Sprache auf Werte aus dem Value Set ELGA_HumanLanguage ein.

Die Gebärdensprache ist als eigene Sprache inkl. Ländercode anzugeben, mit der Ergänzung des Länder-/Regional-Codes (z.B. sgn-at), die Ausdrucksweise (MoodCode) wird in diesem Fall nicht angegeben (denn expressed / received signed wären redundant).

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-101	Sprache	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

@code

cs

1 … 1

R

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_HumanLanguage“ aus Code-System „HL7:HumanLanguage 2.16.840.1.113883.6.121“
Gemäß IETF / RFC 3066 enthält es ein bestimmtes Subset von Codes aus ISO 639-1 und ISO 639-2 (also zwei- und dreistellige Sprachcodes). Gemäß RFC 3066 ist es zulässig, eine Angabe der landestypischen Ausprägung der Sprache nach einem Bindestrich anzufügen. Das Land wird dabei nach ISO 3166-1 Alpha 2 angegeben. Dies MUSS bei der Auswertung des languageCodes berücksichtigt und toleriert werden.

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.173 ELGA_HumanLanguage (DYNAMIC)

hl7:modeCode

CE

0 … 1

C

Ausdrucksform der Sprache.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_LanguageAbilityMode“

(atb...tik)

@code

cs

1 … 1

R

@displayName

st

1 … 1

R

@codeSystem

oid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.60

@codeSystemName

st

0 … 1

F

HL7:LanguageAbilityMode

Constraint

Bei Strukturierung einer Gebärdensprache ist dieses Element NICHT ERLAUBT, NP [0..0] und MUSS daher komplett entfallen

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.175 ELGA_LanguageAbilityMode (DYNAMIC)

hl7:proficiencyLevelCode

CE

0 … 1

R

Grad der Sprachkenntnis in der Sprache.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ProficiencyLevelCode“

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-102	Grad der Sprachkenntnis	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

@code

cs

1 … 1

R

@displayName

st

1 … 1

R

@codeSystem

oid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.61

@codeSystemName

st

0 … 1

F

HL7:LanguageAbilityProficiency

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode (DYNAMIC)

hl7:preferenceInd

BL

0 … 1

R

Kennzeichnung, ob die Sprache in der angegebenen Ausdrucksform vom Patienten bevorzugt wird.

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-103	Sprachpräferenz	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

Schematron assert

role

error

test

not(hl7:id[1]/@nullFlavor)

Meldung

Die Verwendung von id/@nullFlavor ist an dieser Stelle NICHT ERLAUBT.

Schematron assert

role

error

test

not(hl7:id[2]/@nullFlavor) or (hl7:id[2][@nullFlavor='UNK'] or hl7:id[2][@nullFlavor='NI'])

Meldung

Zugelassene nullFlavor sind "NI" und "UNK"

Eingefügt

1 … *

M

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.2 Author (DYNAMIC)

hl7:author

1 … *

M

Verfasser des Dokuments.

(atb...tik)

@typeCode

cs

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE (extensible)

0 … 1

R

Funktionscode des Verfassers des Dokuments, z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“,„Stationsschwester“.

Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden.

(atb...tik)

@code

cs

1 … 1

R

@codeSystem

oid

1 … 1

R

@displayName

st

1 … 1

R

Auswahl

1 … 1

Der Zeitpunkt, zu dem das Dokument verfasst bzw. inhaltlich fertiggestellt wurde.

Elemente in der Auswahl:

hl7:time[not(@nullFlavor)]
hl7:time[@nullFlavor='UNK']

hl7:time

TS.AT.TZ

0 … 1

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:time

TS.AT.TZ

0 … 1

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

hl7:assignedAuthor

1 … 1

M

(atb...tik)

@classCode

cs

0 … 1

F

ASSIGNED

Auswahl

1 … *

Identifikation des Verfassers des Dokuments im lokalen System des/der datenerstellenden Gerätes/Software.

ODER Identifikation des/der datenerstellenden Gerätes/Software.

Elemente in der Auswahl:

hl7:id[not(@nullFlavor)]
hl7:id[@nullFlavor='NI']
hl7:id[@nullFlavor='UNK']

Constraint

Zugelassene nullFlavor:

NI ….... Person hat keine ID / Gerät/Software hat keine ID
UNK … Person hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt / Gerät/Software hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt

hl7:id

II

0 … *

Identifikation des Verfassers des Dokuments im lokalen System des/der datenerstellenden Gerätes/Software.

ODER Identifikation des/der datenerstellenden Gerätes/Software.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:id

II

0 … 1

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='NI']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NI

hl7:id

II

0 … 1

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

hl7:code

CE

0 … 1

R

Angabe der Fachrichtung des Verfassers des Dokuments („Sonderfach“ gem. Ausbildungsordnung), z.B: „Facharzt/Fachärztin für Gynäkologie“.
Wenn ein Autor mehreren ärztlichen Sonderfächern zugeordnet ist, kann das anzugebende Sonderfach gewählt werden. Additivfächer werden nicht angegeben.

(atb...tik)

@codeSystem

oid

1 … 1

R

@displayName

st

1 … 1

R

@code

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Kontaktdaten des Verfassers des Dokuments.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

@value

st

1 … 1

R

Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567

Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“

@use

set_cs

0 … 1

Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“

Constraint

Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:assignedPerson welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)
hl7:assignedAuthoringDevice welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.18 Device Compilation (DYNAMIC)

hl7:assignedPerson

0 … 1

Personendaten des Verfassers des Dokuments.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Personen-Element“ zu befolgen, name-Element ist hier Mandatory.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)

(atb...tik)

hl7:assignedAuthoringDevice

0 … 1

Datenerstellende/s Software/Gerät
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.18 Device Compilation (DYNAMIC)

(atb...tik)

hl7:representedOrganization

1 … 1

M

Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat.

↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Da manche offiziellen Bezeichnungen von GDA sehr lang werden können, SOLL das name Element einer möglichst eindeutigen Kurzbezeichnung der Organisation entsprechen (im GDA-I im Tag description enthalten). Bei größeren Organisationen SOLL zusätzlich die Abteilung angegeben werden, damit die Zuordnung für den Leser einfacher wird.

Beispiel: Statt "Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien-Medizinischer Universitätscampus" --> "Wien AKH" bzw. "Wien AKH - Augenambulanz"

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.5 Organization Compilation with id, name (DYNAMIC)

(atb...tik)

Constraint

id MUSS der OID der Organisation aus dem GDA-Index entsprechen.
name SOLL der Kurzbezeichnung im GDA-I entsprechen (sofern vorhanden)
Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden., z.B.: „Amadeus Spital, Chirurgische Abteilung“

Ausnahme: Wenn als Author ein/e Software/Gerät fungiert und keine OID aus dem GDA-I angegeben werden kann, MÜSSEN die Angaben der Organisation des Geräte-/Software-Betreibers oder Herstellers entsprechen.

Schematron assert

role

error

test

count(hl7:author/hl7:assignedAuthor/hl7:assignedPerson)>0

Meldung

Es MUSS immer zumindest eine Person als Autor angeführt sein.

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.22 Data Enterer (DYNAMIC)

hl7:dataEnterer

0 … 1

z.B. Schreibkraft, Medizinische Dokumentationsassistenz

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-16	Schreibkraft	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

@typeCode

cs

0 … 1

F

ENT

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

hl7:time

TS.AT.TZ

0 … 1

R

Der Zeitpunkt zu dem die Daten dokumentiert wurden.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]


	at-cda-bbr-dataelement-17	Zeitpunkt des Schreibens	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 Assigned Entity (DYNAMIC)

(atb...tik)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.4 Custodian (DYNAMIC)

hl7:custodian

1 … 1

M

Verwahrer des Dokuments.

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-24	Verwahrer	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

@typeCode

cs

0 … 1

F

CST

hl7:assignedCustodian

1 … 1

M

(atb...tik)

@classCode

cs

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:representedCustodianOrganization

1 … 1

M

(atb...tik)

@classCode

cs

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

1 … *

M

Identifikation des Verwahrers des Dokuments. Wenn dieser im GDA-I angeführt ist, ist die entsprechende OID zu verwenden.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

(atb...tik)

hl7:name

ON

1 … 1

M

Name des Verwahrers des Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Organisationen ON“ zu befolgen.

(atb...tik)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Kontaktdaten des Verwahrers des originalen Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Elemente“ zu befolgen.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

@value

st

1 … 1

R

@use

set_cs

0 … 1

Bedeutung des angegebenen Kontakts gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“

Constraint

Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.

hl7:addr

AD

1 … 1

M

Adresse des Verwahrers des Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)

(atb...tik)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.24 Information Recipient (DYNAMIC)

hl7:informationRecipient

0 … *

Beabsichtiger Empfänger des Dokuments.

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-26	Empfänger	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

@typeCode

cs

0 … 1

Typ des Informationsempfängers, z.B: PRCP „Primärer Empfänger“.

Werden mehrere Empfänger angegeben, MUSS der primäre Empfänger über den typeCode definiert werden.
Hinweis: Das ist relevant, wenn Funktionen aus dem gerichteten Befundversand oder für den Briefdruck auf das Dokument angewendet werden.

CONF

Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType (DYNAMIC)


	at-cda-bbr-dataelement-27	Empfänger Typ	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

hl7:intendedRecipient

1 … 1

M

(atb...tik)

@classCode

cs

0 … 1

Auswahl

1 … *

Elemente in der Auswahl:

hl7:id[not(@nullFlavor)]
hl7:id[@nullFlavor='NI']
hl7:id[@nullFlavor='UNK']

hl7:id

II

0 … *

Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person).
Empfohlene Information für einen Empfänger ist die ID aus dem GDA-Index.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]


	at-cda-bbr-dataelement-28	ID des Empfängers	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

hl7:id

II

0 … 1

NI … Person hat keine ID

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='NI']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NI

hl7:id

II

0 … 1

UNK ... Person hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

Auswahl

1 … 1

Personendaten des beabsichtigten Empfängers.
Empfehlung: Der Name des Empfängers und die Organisation, der er angehört, sollen in möglichst hoher Granularität angegeben werden. Aufgrund der gängigen Praxis kann als minimale Information für den Empfänger der unstrukturierte Name angegeben werden.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Personen-Element“ zu befolgen.

Elemente in der Auswahl:

hl7:informationRecipient[hl7:name[count(child::*)=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC)
hl7:informationRecipient[hl7:name[count(child::*)!=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)

hl7:informationRecipient

… 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [hl7:name [count(child::*)=0]]


	at-cda-bbr-dataelement-29	Name	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

hl7:informationRecipient

… 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [hl7:name [count(child::*)!=0]]

hl7:receivedOrganization

0 … 1

R

Organisation, der der beabsichtigte Empfänger angehört, z.B.: „Ordination des empfangenden Arztes“.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Organisations-Element“ zu befolgen.

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-30	Organisation	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:name

ON

1 … 1

M

Name der Organisation. Bei Organisationen, die im GDA-Index angegeben sind, soll deren Kurzbezeichnung verwendet werden.
Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden.

(atb...tik)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Kontaktdaten der Organisation.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

@value

st

1 … 1

R

Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567
Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“

Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“

@use

set_cs

0 … 1

Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“

Constraint

Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.

hl7:addr

AD

0 … 1

Adresse der Organisation.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

Eingefügt

C

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.5 Legal Authenticator (DYNAMIC)

Constraint

Der rechtliche Unterzeichner (legalAuthenticator) MUSS im Regelfall angegeben werden (M [1..1])
Ausnahme: Für multidisziplinäre Befunde (wenn Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten) ist die Angabe verboten (NP), aber es MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner (authenticator) angegeben werden (M [2..*]).

hl7:legalAuthenticator

C

Hauptunterzeichner, Rechtlicher Unterzeichner

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-1	Rechtlicher Unterzeichner	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

@typeCode

cs

0 … 1

F

LA

Auswahl

1 … 1

Der Zeitpunkt, an dem das Dokument unterzeichnet wurde.

Elemente in der Auswahl:

hl7:time[not(@nullFlavor)]
hl7:time[@nullFlavor='UNK']

hl7:time

TS.AT.TZ

0 … 1

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]


	at-cda-bbr-dataelement-5	Zeitpunkt der Unterzeichnung	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

hl7:time

TS.AT.TZ

0 … 1

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

hl7:signatureCode

CS

1 … 1

M

Signaturcode gibt an, dass das Originaldokument unterzeichnet wurde.

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-6	Signatur	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

@code

CONF

1 … 1

F

S

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

Personendaten des rechtlichen Unterzeichners.
Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 ("strukturierte Angabe des Namens") anzuwenden!
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 Assigned Entity (DYNAMIC)

(atb...tik)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.6 Authenticator (DYNAMIC)

Constraint

test: hl7:legalAuthenticator or count(hl7:authenticator)>=2

meldung: Entweder es ist ein Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) angegeben oder aber mindestens zwei weitere Unterzeichner (authenticator).

hl7:authenticator

0 … *

Weitere Unterzeichner.

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-31	Weitere Unterzeichner	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

@typeCode

cs

0 … 1

F

AUTHEN

Auswahl

1 … 1

Der Zeitpunkt, an dem das Dokument unterzeichnet wurde.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

Elemente in der Auswahl:

hl7:time[not(@nullFlavor)]
hl7:time[@nullFlavor='UNK']

hl7:time

TS.AT.TZ

0 … 1

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]


	at-cda-bbr-dataelement-105	Zeitpunkt der Unterzeichnung	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

hl7:time

TS.AT.TZ

0 … 1

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

hl7:signatureCode

CS

1 … 1

M

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-106	Signatur	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

@code

CONF

1 … 1

F

S

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

Personendaten des weiteren Unterzeichners.

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „AssignedEntity-Element (Person + Organisation)“ zu befolgen.

(atb...tik)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 Assigned Entity (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

ASSIGNED

Auswahl

1 … *

Mindestens eine ID der Person der Entität

Elemente in der Auswahl:

hl7:id[not(@nullFlavor)]
hl7:id[@nullFlavor='NI']
hl7:id[@nullFlavor='UNK']

Constraint

Zugelassene nullFlavor:

NI … Die Person der Entität hat keine Identifikationsnummer
UNK … Die Person der Entität hat eine Identifikationsnummer, diese ist jedoch unbekannt

hl7:id

II

0 … *

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:id

II

0 … 1

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='NI']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NI

hl7:id

II

0 … 1

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

Auswahl

0 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:addr[not(@nullFlavor)] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)
hl7:addr[@nullFlavor='UNK']

hl7:addr

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:addr

0 … 1

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Beliebig viele Kontakt-Elemente der Person der Entität.

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

@value

url

1 … 1

R

Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.).

Es gelten die ELGA Formatkonventionen für Telekom-Daten, z.B. tel:+43.1.1234567

Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value Set "ELGA_URLScheme"

@use

cs

0 … 1

Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP.

Zulässige Werte gemäß Value Set "ELGA_TelecomAddressUse"

Constraint

Werden mehrere gleichartige "telecom"-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

Personendaten der Person der Entität.

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Personen-Element“ zu befolgen.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)

(atb...tik)

hl7:representedOrganization

0 … 1

R

Organisationsdaten der Entität.

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Organisations-Element“ zu befolgen.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC)

(atb...tik)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.20 Participant Fachlicher Ansprechpartner (DYNAMIC)

hl7:participant

1 … 1

M

Fachlicher Ansprechpartner

(atb...tik)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.1.20']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

CALLBCK

Callback contact

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

hl7:templateId

II

1 … 1

M

Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten

(atb...tik)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.1.20

hl7:functionCode

CE (extensible)

0 … 1

Optionale Angabe eines Funktionscodes des fachlichen Ansprechpartners, z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“,„Stationsschwester“.

Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden.

(atb...tik)

@code

cs

1 … 1

R

@codeSystem

oid

1 … 1

R

@displayName

st

1 … 1

R

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(atb...tik)

@classCode

cs

1 … 1

F

PROV

Healthcare provider - Gesundheitsdiensteanbieter

hl7:code

CE

0 … 1

Optionale Angabe der Fachrichtung des fachlichen Ansprechpartners („Sonderfach“ gem. Ausbildungsordnung), z.B: „Facharzt/Fachärztin für Gynäkologie“.
Wenn ein fachlicher Ansprechpartner mehreren ärztlichen Sonderfächern zugeordnet ist, kann das anzugebende Sonderfach gewählt werden. Additivfächer werden nicht angegeben.

(atb...tik)

@codeSystem

oid

1 … 1

R

@displayName

st

1 … 1

R

@code

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … 1

Adresse des Beteiligten.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für "Adress-Elemente" zu befolgen.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:telecom

TEL.AT

1 … *

M

Beliebig viele Kontaktdaten des Beteiligten.

(atb...tik)

@value

st

1 … 1

R

Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567

Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“

Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“

@use

set_cs

0 … 1

Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“

Constraint

Es MUSS mindestens eine Telefonnummer angegeben werden. Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.

hl7:associatedPerson

0 … 1

R

Name der Person

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)

(atb...tik)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

R

Organisation, der der Beteiligte angehört (mit Adresse und Kontaktdaten der Organisation).

Grundsätzlich sind die Vorgaben für "Organisations-Element" zu befolgen.

(atb...tik)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:name

ON

1 … 1

M

Name der Organisation. Bei Organisationen, die im GDA-Index angegeben sind, soll deren Kurzbezeichnung verwendet werden.
Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden.

(atb...tik)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Kontaktdaten der Organisation.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

@value

st

1 … 1

R

Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567
Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“

Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“

@use

set_cs

0 … 1

Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“

Constraint

Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.

hl7:addr

AD

0 … 1

Adresse der Organisation.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.23 Participant Hausarzt (DYNAMIC)

hl7:participant

0 … 1

Beteiligter (Hausarzt).

(atb...tik)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.1.23']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

IND

In indirektem Bezug.

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

hl7:templateId

II

1 … 1

M

Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten

(atb...tik)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.1.23

hl7:functionCode

CE

1 … *

M

Funktionscode des Beteiligten

(atb...tik)

@code

cs

1 … 1

F

PCP

@codeSystem

oid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.88

@codeSystemName

st

1 … 1

F

HL7:ParticipationFunction

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

Beschreibung der Entität.

(atb...tik)

@classCode

cs

1 … 1

F

PROV

Healthcare provider - Gesundheitsdiensteanbieter.

Auswahl

0 … *

Identifikation des Beteiligten (Person) aus dem GDA-Index.

Elemente in der Auswahl:

hl7:id[not(@nullFlavor)]
hl7:id[@nullFlavor='NI']
hl7:id[@nullFlavor='UNK']

Constraint

Zugelassene nullFlavor:

NI … Organisation hat keine ID
UNK … Organisation hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt

hl7:id

II

0 … *

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:id

II

0 … 1

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='NI']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NI

hl7:id

II

0 … 1

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

hl7:addr

AD

0 … 1

Adresse des Hausarztes
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Beliebig viele Kontaktdaten des Hausarztes.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

@value

st

1 … 1

R

@use

set_cs

0 … 1

Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“

Constraint

Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.

Auswahl

1 … 1

Name des Hausarztes.

Elemente in der Auswahl:

hl7:associatedPerson[hl7:name[count(child::*)=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC)
hl7:associatedPerson[hl7:name[count(child::*)!=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)

hl7:associatedPerson

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [hl7:name [count(child::*)=0]]

hl7:associatedPerson

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [hl7:name [count(child::*)!=0]]

hl7:scopingOrganization

0 … 1

R

Arztpraxis oder Ordination.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Organisations-Element“ zu befolgen.

(atb...tik)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:name

ON

1 … 1

M

Name der Organisation. Bei Organisationen, die im GDA-Index angegeben sind, soll deren Kurzbezeichnung verwendet werden.
Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden.

(atb...tik)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Kontaktdaten der Organisation.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

@value

st

1 … 1

R

Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567
Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“

Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“

@use

set_cs

0 … 1

Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“

Constraint

Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.

hl7:addr

AD

0 … 1

Adresse der Organisation.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

Eingefügt

0 … *

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.27 Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt) (DYNAMIC)

hl7:participant

0 … *

Beteiligter (Notfallkontakt / Auskunftsberechtigte Person)

(atb...tik)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.1.27']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

IND

In indirektem Bezug.

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

hl7:templateId

II

1 … 1

M

Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten

(atb...tik)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.1.27

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

Zeitraum, in dem der angegebene Kontakt den Notfall-Kontakt darstellt.

Wird nur angegeben, wenn der Kontakt bereits absehbar nur in einem eingeschränkten Zeitraum zur Verfügung steht.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.15 Time Interval Information minimal (DYNAMIC)

(atb...tik)

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

Beschreibung der Entität.

(atb...tik)

@classCode

cs

1 … 1

F

ECON

Emergency contact - Notfall-Kontakt

hl7:code

CE

0 … 1

Verwandtschaftsverhältnis des Beteiligten zum Patienten, z.B. DAU („daughter“), wenn die Beteiligte die Tochter des Patienten ist.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

@code

cs

1 … 1

R

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_PersonalRelationship“

@displayName

st

0 … 1

@codeSystem

oid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111

@codeSystemName

st

1 … 1

F

HL7:RoleCode

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.17 ELGA_PersonalRelationship (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … 1

Adresse des Beteiligten

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Adress-Elemente“ zu befolgen.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

Auswahl

0 … *

Beliebig viele Kontaktdaten des Beteiligten.

Elemente in der Auswahl:

hl7:telecom[not(@nullFlavor)]
hl7:telecom[@nullFlavor='UNK']

Constraint

Es SOLL mindestens eine Telefonnummer angegeben werden.

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

R

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

@value

st

1 … 1

R

Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567

Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“

Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“

@use

set_cs

0 … 1

Constraint

Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.

hl7:telecom

TEL.AT

0 … 1

Die Kontaktadresse ist unbekannt. nullFlavor "UNK"

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

Auswahl

1 … 1

Name des Beteiligten.

Elemente in der Auswahl:

hl7:associatedPerson[hl7:name[count(child::*)=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC)
hl7:associatedPerson[hl7:name[count(child::*)!=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)

hl7:associatedPerson

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [hl7:name [count(child::*)=0]]

hl7:associatedPerson

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [hl7:name [count(child::*)!=0]]

hl7:scopingOrganization

0 … 1

R

Organisation, der der Beteiligte angehört (mit Adresse und Kontaktdaten der Organisation).

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Organisations-Element“ zu befolgen.

(atb...tik)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:name

ON

1 … 1

M

Name der Organisation. Bei Organisationen, die im GDA-Index angegeben sind, soll deren Kurzbezeichnung verwendet werden.
Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden.

(atb...tik)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Kontaktdaten der Organisation.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

@value

st

1 … 1

R

Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567
Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“

Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“

@use

set_cs

0 … 1

Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“

Constraint

Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.

hl7:addr

AD

0 … 1

Adresse der Organisation.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

Eingefügt

0 … *

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.25 Participant Angehoerige (DYNAMIC)

hl7:participant

0 … *

Beteiligter (Angehöriger)

(atb...tik)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.1.25']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

IND

In indirektem Bezug.

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

hl7:templateId

II

1 … 1

M

Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten

(atb...tik)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.1.25

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

Beschreibung der Entität.

(atb...tik)

@classCode

cs

1 … 1

F

PRS

Personal relationship - In persönlicher Beziehung

hl7:code

CE

1 … 1

M

Verwandtschaftsverhältnis des Beteiligten zum Patienten. Beispiel: DAU („daughter“), wenn die Beteiligte die Tochter des Patienten ist oder NBOR für Nachbar.

(atb...tik)

@code

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.17 ELGA_PersonalRelationship (DYNAMIC)

@displayName

st

0 … 1

@codeSystem

oid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111

@codeSystemName

st

1 … 1

F

HL7:RoleCode

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.17 ELGA_PersonalRelationship (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … 1

Adresse des Beteiligten

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Adress-Elemente“ zu befolgen.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Beliebig viele Kontaktdaten des Beteiligten.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

@value

st

1 … 1

R

@use

set_cs

0 … 1

Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“

Constraint

Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.

Auswahl

1 … 1

Name des Beteiligten.

Elemente in der Auswahl:

hl7:associatedPerson[hl7:name[count(child::*)=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC)
hl7:associatedPerson[hl7:name[count(child::*)!=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)

hl7:associatedPerson

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [hl7:name [count(child::*)=0]]

hl7:associatedPerson

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [hl7:name [count(child::*)!=0]]

hl7:scopingOrganization

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC)

(atb...tik)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.26 Participant Versicherung (DYNAMIC)

hl7:participant

0 … *

Beteiligter (Versicherter/Versicherung).

(atb...tik)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.1.26']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

HLD

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

hl7:templateId

II

1 … 1

M

Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten

(atb...tik)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.1.26

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

Gültigkeitszeitraum der Versicherungspolizze.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.15 Time Interval Information minimal (DYNAMIC)

(atb...tik)

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(atb...tik)

@classCode

cs

1 … 1

F

POLHOLD

Policy holder - Halter einer Versicherungspolizze

Auswahl

1 … 1

Sozialversicherungsnummer des Patienten (SELF) oder der Person, bei der der Patient mitversichert ist (FAMDEP)

Elemente in der Auswahl:

hl7:id[not(@nullFlavor)]
hl7:id[@nullFlavor='NI']
hl7:id[@nullFlavor='UNK']

Constraint

Zugelassene nullFlavor:

NI … Patient hat keine Sozialversicherungsnummer (z.B. Ausländer, …)
UNK … Patient hat eine Sozialversicherungsnummer, diese ist jedoch unbekannt

hl7:id

II

0 … 1

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:id

II

0 … 1

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='NI']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NI

hl7:id

II

0 … 1

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

hl7:code

CE

1 … 1

M

Versicherungsverhältnis codiert

Beispiele:

SELF, wenn der Patient selbst der Versicherte ist.
FAMDEP, wenn der Patient bei einem Familienmitglied mitversichert ist.

(atb...tik)

@code

cs

1 … 1

R

@codeSystem

oid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111

@codeSystemName

st

1 … 1

F

HL7:RoleCode

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.9 ELGA_InsuredAssocEntity (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … 1

Adresse des Beteiligten.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Beliebig viele Kontaktdaten des Beteiligten.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

@value

st

1 … 1

R

Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567

Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“

Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“

@use

set_cs

0 … 1

Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“

Constraint

Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.

hl7:associatedPerson

0 … 1

C

Name des Beteiligten.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)

(atb...tik)

Constraint

Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ("FAMDEP“) ist, MUSS eine associatedPerson angegeben sein, M [1..1], sonst kann sie komplett entfallen, O [0..1]

hl7:scopingOrganization

1 … 1

M

Versicherungsgesellschaft.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Organisations-Element“ zu befolgen.

(atb...tik)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:name

ON

1 … 1

M

Name der Organisation. Bei Organisationen, die im GDA-Index angegeben sind, soll deren Kurzbezeichnung verwendet werden.
Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden.

(atb...tik)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Kontaktdaten der Organisation.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

@value

st

1 … 1

R

Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567
Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“

Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“

@use

set_cs

0 … 1

Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“

Constraint

Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.

hl7:addr

AD

0 … 1

Adresse der Organisation.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

Schematron assert

role

error

test

not(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associatedPerson

Meldung

Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein.

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.29 Participant Betreuungsorganisation (DYNAMIC)

hl7:participant

0 … 1

Beteiligter (Betreuende Organisation)

(atb...tik)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.1.29']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

IND

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

hl7:templateId

II

1 … 1

M

Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten

(atb...tik)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.1.29

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

Beschreibung der Entität.

(atb...tik)

@classCode

cs

1 … 1

F

CAREGIVER

Betreuer

hl7:scopingOrganization

1 … 1

M

Betreuende Organisation

(atb...tik)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:name

ON

1 … 1

M

Name der Organisation. Bei Organisationen, die im GDA-Index angegeben sind, soll deren Kurzbezeichnung verwendet werden.
Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden.

(atb...tik)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Kontaktdaten der Organisation.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

@value

st

1 … 1

R

Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567
Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“

Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“

@use

set_cs

0 … 1

Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“

Constraint

Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.

hl7:addr

AD

0 … 1

Adresse der Organisation.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

Eingefügt

0 … *

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.28 Participant Weitere Behandler (DYNAMIC)

hl7:participant

0 … *

Beteiligter (Weitere Behandler)

(atb...tik)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.1.28']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

CON

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

hl7:templateId

II

1 … 1

M

Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten

(atb...tik)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.1.28

hl7:functionCode

CE (extensible)

0 … 1

Funktionscode des Behandlers z.B: „Facharzt für Neurologie“
Eigene Codes und Bezeichnungen dürfen verwendet werden.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

@code

cs

1 … 1

R

@codeSystem

oid

1 … 1

R

@displayName

st

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code sollte gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC)

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

Beschreibung der Entität.

(atb...tik)

@classCode

cs

1 … 1

F

PROV

Gesundheitsdiensteanbieter.

hl7:addr

AD

0 … 1

Adresse des Beteiligten.

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Adress-Elemente“ zu befolgen

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Beliebig viele Kontaktdaten des Beteiligten.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

@value

st

1 … 1

R

Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.)

Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“

Bsp: tel:+43.1.1234567

Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“

@use

set_cs

0 … 1

Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …)

Bsp: WP

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“

Bei Angabe mehrerer Telefonnummern ist jeweils das Attribut @use anzugeben.

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

Beteiligte Person

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Personen-Element“ zu befolgen.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)

(atb...tik)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

R

Organisation, der der Beteiligte angehört (mit Adresse und Kontaktdaten der Organisation).

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Organisations-Element“ zu befolgen.

(atb...tik)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:name

ON

1 … 1

M

Name der Organisation. Bei Organisationen, die im GDA-Index angegeben sind, soll deren Kurzbezeichnung verwendet werden.
Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden.

(atb...tik)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Kontaktdaten der Organisation.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

@value

st

1 … 1

R

Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567
Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“

Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“

@use

set_cs

0 … 1

Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“

Constraint

Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.

hl7:addr

AD

0 … 1

Adresse der Organisation.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.21 Participant Ein-, Ueber-, Zuweisender Arzt (DYNAMIC)

hl7:participant

0 … 1

Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt

(atb...tik)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.1.21']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

REF

Referrer

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(atb...tik)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.1.21

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(atb...tik)

@classCode

cs

1 … 1

F

PROV

Healthcare provider - Gesundheitsdiensteanbieter

Auswahl

1 … *

Identifikation des einweisenden/zuweisenden/überweisenden Arztes.

Elemente in der Auswahl:

hl7:id[not(@nullFlavor)]
hl7:id[@nullFlavor='NI']
hl7:id[@nullFlavor='UNK']

Constraint

Zugelassene nullFlavor:

NI … Die Person der Entität hat keine Identifikationsnummer
UNK … Die Person der Entität hat eine Identifikationsnummer, diese ist jedoch unbekannt

hl7:id

II

0 … *

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:id

II

0 … 1

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='NI']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NI

hl7:id

II

0 … 1

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

hl7:addr

AD

0 … 1

Adresse des einweisenden/zuweisenden/überweisenden Arztes
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Beliebig viele Kontaktdaten des einweisenden/zuweisenden/überweisenden Arztes

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

@value

st

1 … 1

R

Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567

Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“

Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“

@use

set_cs

0 … 1

Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“

Constraint

Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.

Auswahl

1 … 1

Name des einweisenden/zuweisenden/überweisenden Arztes.

Elemente in der Auswahl:

hl7:associatedPerson[hl7:name[count(child::*)=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC)
hl7:associatedPerson[hl7:name[count(child::*)!=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)

hl7:associatedPerson

… 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [hl7:name [count(child::*)=0]]

hl7:associatedPerson

… 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [hl7:name [count(child::*)!=0]]

hl7:scopingOrganization

0 … 1

R

Organisation, der der Einweiser/Zuweiser/Überweiser angehört (mit Adresse und Kontaktdaten der Organisation).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für "Organisations-Element" zu befolgen.

(atb...tik)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:name

ON

1 … 1

M

Name der Organisation. Bei Organisationen, die im GDA-Index angegeben sind, soll deren Kurzbezeichnung verwendet werden.
Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden.

(atb...tik)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

Kontaktdaten der Organisation.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

@value

st

1 … 1

R

Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567
Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“

Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“

@use

set_cs

0 … 1

Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“

Constraint

Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.

hl7:addr

AD

0 … 1

Adresse der Organisation.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

Eingefügt

0 … *

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.9 In Fulfillment Of (DYNAMIC)

hl7:inFulfillmentOf

0 … *

Komponente zur Dokumentation des Auftrags.

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-42	Auftrag	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

@typeCode

cs

1 … 1

F

FLFS

hl7:order

1 … 1

M

Auftrag.

(atb...tik)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

RQO

hl7:id

II

1 … 1

M

Auftragsnummer, Anforderungsnummer.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-43	ID	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

Eingefügt

1 … *

M

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.55 Documentation Of Service Event - Befund bildgebende Diagnostik (DYNAMIC)

hl7:documentationOf

1 … *

M

Komponente für die Gesundheitsdienstleistung.

(atb...tik)

@typeCode

cs

0 … 1

F

DOC

hl7:serviceEvent

1 … 1

M

Gesundheitsdienstleistung.
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden: Ob eine Gesundheitsdienstleistung angegeben werden muss, und welche Bedeutung dieses Element hat, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

(atb...tik)

@classCode

cs

0 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:id

II

0 … 1

(atb...tik)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:code[not(@nullFlavor)]
hl7:code[@nullFlavor='UNK']

hl7:code

CE

0 … 1

Zugelassene nullFlavor: UNK

Im Code wird der der durchgeführten Untersuchung entsprechende APPC angegeben.

Als DisplayName ist eine freie, textliche Repräsentation der durchgeführten Untersuchung anzugeben (z.B. „Röntgen Appendix“). Diese textliche Repräsentation darf keinesfalls im Widerspruch zum gewählten APPC stehen. Bei automatischer Generierung des DisplayNames kann eine Konkatenation der Bezeichnungen der vier Achsen vorgenommen werden, z.B. für den APPC "3.4.0.5-3-3": "MRT.Unpaarig.Prozedur nicht näher bestimmt.Lendenwirbelsäule“.

↔ Hinweis zum XDS-Mapping:
Dieses Element wird ins XDS-Attribut eventCodeList gemappt.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

@codeSystemName

st

1 … 1

F

APPC

@code

cs

1 … 1

R

Ein der Untersuchung entsprechender Code aus dem APPC (z.B.: 1.4.0.4-2-3-1).

@codeSystem

oid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.38

@displayName

st

1 … 1

R

Freie textliche Repräsentation des APPC, darf nicht im Widerspruch zum Code liege.

hl7:code

CE

0 … 1

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

M

Als Zeitangabe MUSS der

Zeitraum des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses angegeben werden.

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom Zeitpunkt der ersten Untersuchung bis zum Zeitpunkt der letzten Untersuchung.

Hinweis: Der Zeitpunkt der Untersuchung ist durch die durchführende Organisation festzulegen, sinnvollerweise ist dies jeweils der Beginn der Untersuchungen. Auch wenn nur eine Untersuchung dokumentiert wird, MUSS an dieser Stelle ein Zeitintervall angegeben werden. Das kann z.B. durch Angabe von Beginn und Ende der Untersuchung geschehen.

↔ Hinweis zum XDS-Mapping:
Dieses Element wird in die XDS-Attribute serviceStartTime und serviceStopTime gemappt.
Für die automatisierte Datenübernahme aus dem CDA-Dokument in die XDS-Dokumentmetadaten ist stets ein Zeitintervall anzugeben.
ACHTUNG: Die Zeitangaben der jeweils ersten Gesundheitsdienstleistung (erstes documentationOf/serviceEvent-Element) werden in die Dokument-Metadaten übernommen!
Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:

serviceStartTime: Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
serviceStopTime: Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements

(atb...tik)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.15 Time Interval Information minimal (DYNAMIC)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:low[@value]
hl7:low[@nullFlavor='UNK']

hl7:low

TS.AT.TZ

0 … 1

(atb...tik)

wo [@value]

hl7:low

TS.AT.TZ

0 … 1

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:high[@value]
hl7:high[@nullFlavor='UNK']

hl7:high

TS.AT.TZ

0 … 1

(atb...tik)

wo [@value]

hl7:high

TS.AT.TZ

0 … 1

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

hl7:performer

0 … *

R

Person oder Organisation, die die Gesundheitsdienstleistung durchführt.
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden: Ob und welche durchführende Entität eingetragen werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden. Aus Gründen der Kompatibilität zur automatischen Überführung eines Befundes von DICOM SR in CDA kann eine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden.

(atb...tik)

@typeCode

cs

1 … 1

R

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ServiceEventPerformer“

CONF

Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer (DYNAMIC)

hl7:functionCode

CE

0 … 1

R

Funktionscode

(atb...tik)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC)

hl7:time

IVL_TS

NP

Zeit, in der der Performer mit der Gesundheitsdienstleistung beschäftigt war (wenn abweichend von EffectiveTime im Act).

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

Zugelassene nullFlavor: UNK

(atb...tik)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.15 Time Interval Information minimal (DYNAMIC)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:low[@value]
hl7:low[@nullFlavor='UNK']

hl7:low

TS.AT.TZ

0 … 1

(atb...tik)

wo [@value]

hl7:low

TS.AT.TZ

0 … 1

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:high[@value]
hl7:high[@nullFlavor='UNK']

hl7:high

TS.AT.TZ

0 … 1

(atb...tik)

wo [@value]

hl7:high

TS.AT.TZ

0 … 1

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

(atb...tik)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 Assigned Entity (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

ASSIGNED

Auswahl

1 … 1

Mindestens eine ID der Person der Entität

Elemente in der Auswahl:

hl7:id[not(@nullFlavor)]
hl7:id[@nullFlavor='NI']
hl7:id[@nullFlavor='UNK']

Constraint

Zugelassene nullFlavor:

NI … Die Person der Entität hat keine Identifikationsnummer
UNK … Die Person der Entität hat eine Identifikationsnummer, diese ist jedoch unbekannt

hl7:id

II

0 … *

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:id

II

0 … 1

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='NI']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NI

hl7:id

II

0 … 1

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:addr[not(@nullFlavor)] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)
hl7:addr[@nullFlavor='UNK']

hl7:addr

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:addr

0 … 1

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

hl7:telecom

TEL.AT

1 … 1

M

Beliebig viele Kontakt-Elemente der Person der Entität.

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

@value

url

1 … 1

R

Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.).

Es gelten die ELGA Formatkonventionen für Telekom-Daten, z.B. tel:+43.1.1234567

Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value Set "ELGA_URLScheme"

@use

cs

0 … 1

Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP.

Zulässige Werte gemäß Value Set "ELGA_TelecomAddressUse"

Constraint

Werden mehrere gleichartige "telecom"-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

Personendaten der Person der Entität.

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Personen-Element“ zu befolgen.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)

(atb...tik)

hl7:representedOrganization

1 … 1

M

Organisationsdaten der Entität.

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Organisations-Element“ zu befolgen.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC)

(atb...tik)

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.14 Document Replacement - Related Document (DYNAMIC)

hl7:relatedDocument

0 … 1

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-15	Bezug zu vorgehenden Dokumenten	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

@typeCode

cs

1 … 1

R

Art des Bezugs zum Vordokument.

Constraint

Erlaubte @typeCodes:

RPLC - replaces: Das Dokument ersetzt ein existierendes Dokument. Der Status des zu ersetzenden Dokumentes wird auf "deprecated" gesetzt, das ursprüngliche Dokument bleibt aber noch im System als historische Referenz verfügbar.

APND - append: Zusammenhängen von Dokumenten. Dies ist in ELGA bereits über das Einbetten von Dokumenten realisiert.

XFRM - transformed: Das Dokument ist Ergebnis eines Transformationsprozesses, d.h. ist aus einem anderen Originaldokument hervorgegangen.

Hinweis: Die parallele Ablage von CDA-Dokumenten, welche vom Dokumentersteller bereits mit einem Stylesheet zu einem PDF Dokument gerendert wurden, kann mit der XFRM – Transaktion vorgenommen werden. Es ist nicht auszuschließen, dass die Transformation in lokalen Affinity Domains Anwendung findet. Für ELGA ist die Transformation jedoch kein Anwendungsfall.

hl7:parentDocument

1 … 1

M

Vorhergehendes Dokument.

(atb...tik)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCCLIN

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:id

II

1 … 1

M

Dokumenten-Id des vorgehenden Dokuments.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

(atb...tik)

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.50 Component Of - Encompassing Encounter with id (2023‑02‑28 10:37:28)

hl7:componentOf

0 … 1

Komponente für den Patientenkontakt.

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-33	Patientenkontakt	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

hl7:encompassingEncounter

1 … 1

M

Patientenkontakt.

(atb...tik)

@classCode

cs

0 … 1

F

ENC

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:id[not(@nullFlavor)]
hl7:id[@nullFlavor='UNK']

hl7:id

II

0 … 1

Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthaltszahl

(atb...tik)

wo [not(@nullFlavor)]


	at-cda-bbr-dataelement-34	ID	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

@extension

st

1 … 1

R

Aufenthaltszahl, z.B.: Az123456

@root

uid

1 … 1

R

OID der Liste der Aufenthaltszahlen der Organisation

@assigningAuthorityName

st

0 … 1

Name der Stelle, welche die ID zugewiesen hat, z.B.: "Amadeus Spital".

hl7:id

II

0 … 1

(atb...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

hl7:code

CE

1 … 1

M

Codierung des Patientenkontakts.

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-39	Art des Aufenthalts	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

@code

cs

1 … 1

R

@codeSystem

oid

1 … 1

R

@codeSystemName

st

0 … 1

F

HL7:ActCode

@displayName

st

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

M

Zeitraum des Patientenkontakts.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.15 Time Interval Information minimal (DYNAMIC)

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-37	Beginn des Patientenkontaktes	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

Constraint

Der Zeitraum des Patientenkontaktes MUSS die Vorgaben der speziellen Implementierungsleitfäden einhalten. Dabei gilt allgemein:

Der Zeitraum besteht aus dem Zeitpunkt der administrativen Aufnahme in die Behandlung und dem Zeitpunkt der administrativen Entlassung aus der Behandlung.
Der Entlassungszeitpunkt kann „unbekannt“ sein, wenn die administrative Entlassung noch nicht erfolgt ist. (nullFlavor UNK beim effectiveTime.high)
Hinweis: Als Zeitpunkt der Aufnahme/Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Aufnahme/Entlassung angegeben werden. Wenn der Zeitpunkt der administrativen Aufnahme/Entlassung nicht vorhanden ist, darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Aufnahme/Entlassung angegeben werden.

hl7:responsibleParty

0 … 1

R

Komponente für die verantwortliche Person.

(atb...tik)


	at-cda-bbr-dataelement-40	Verantwortliche Person	Dataset A Allgemeiner Leitfaden

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

Entität der verantwortlichen Person.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „AssignedEntity-Element (Person + Organisation)“ zu befolgen.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 Assigned Entity (DYNAMIC)

(atb...tik)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.8 Encounter Location (DYNAMIC)
Die Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand, MUSS verpflichtend angegeben werden (z.B.: die entlassende Krankenanstalt mit Abteilung).

hl7:location

1 … 1

M

(atb...tik)

@typeCode

cs

0 … 1

F

LOC

hl7:healthCareFacility

1 … 1

M

(atb...tik)

@classCode

cs

0 … 1

F

SDLOC

hl7:code

CE

1 … 1

M

Der Code zur Klassifizierung des GDA repräsentiert die Art der Einrichtung, in der die Tätigkeit stattfand, die zur Erzeugung des Dokuments führte. Zum Beispiel sollten Dokumente, die während eines ambulanten Falls in einem Krankenhaus entstehen, mit dem healthcareFacilityTypeCode für „Krankenhaus“ gekennzeichnet werden.

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_HealthcareFacilityTypeCode“

Für ELGA SOLL der Code dem Eintrag "GDA Rollenname" oder, wenn der GDA Rollenname nicht verfügbar ist, der "Aggregierten Rolle" im GDA-I entsprechen.

↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element wird ins XDS-Attribut XDSDocumentEntry.healthcareFacilityTypeCode gemappt.

Zu berücksichtigen sind jeweils die Attribute @code, @codeSystem und @displayName.

(atb...tik)

@displayName

st

1 … 1

R

hl7:serviceProviderOrganization

1 … 1

M

Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC)

(atb...tik)

hl7:component

1 … 1

M

(atb...tik)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:structuredBody

1 … 1

M

(atb...tik)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69 Brieftext (DYNAMIC)

(atb...tik)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

1 … 1

M

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.10 Anamnese (DYNAMIC)

(atb...tik)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17 Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert (DYNAMIC)

(atb...tik)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11 Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert (DYNAMIC)

(atb...tik)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … *

C

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.84 Durchgeführte Untersuchung (DYNAMIC)

(atb...tik)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

Constraint

Im Bereich der Mammografie MUSS vorzugsweise die mittlere Parenchymdosis oder alternativ die Eingangsdosis dokumentiert werden. Für die Computertomographie MUSS das Dosislängenprodukt und für die Nuklearmedizin die applizierte Aktivität inklusive Radiopharmakon im Befund aufgenommen werden. Für diese Untersuchungen ist diese Section daher zwingend erforderlich (Konformität M).

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.132 Frühere Untersuchungen (DYNAMIC)

(atb...tik)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.133 Komplikationen (DYNAMIC)

(atb...tik)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

1 … 1

M

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.134 Befund (DYNAMIC)

(atb...tik)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96 Diagnose - kodiert (DYNAMIC)

(atb...tik)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.25 Zusammenfassende Beurteilung (DYNAMIC)

(atb...tik)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.135 Verdachtsdiagnose (DYNAMIC)

(atb...tik)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.23 Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert (DYNAMIC)

(atb...tik)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70 Abschließende Bemerkung (DYNAMIC)

(atb...tik)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71 Beilagen (DYNAMIC)

(atb...tik)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.33 Stylesheet Test eBefund (DYNAMIC)

Schematron assert

role

error

test

matches(//processing-instruction('xml-stylesheet'), '[^\w]ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl[^\w]')

Meldung

(xml-processing-instr): Es muss ein xml-stylesheet-Prologattribut anwesend sein mit dem Wert für @href=ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl

14.4.2 Header Level Templates

Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur zu finden.

Wichtiger Hinweis: Header-Elemente, welche spezifisch für den Befund bildgebende Diagnostik angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel Document Level Templates zu entnehmen.

Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:

/ClinicalDocument/templateId[1-3]
/ClinicalDocument/code + translation
/ClinicalDocument/title
/ClinicalDocument/sdtc:statusCode
/ClinicalDocument/hl7at:terminologyDate
/ClinicalDocument/hl7at:formatCode
/ClinicalDocument/hl7at:practiceSettingCode
/ClinicalDocument/hl7:componentOf/hl7:encompassingEncounter

14.4.2.1 Teilnehmende Parteien

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:

14.4.2.1.1 Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)

Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden.

Für „multidisziplinäre Befunde“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.

14.4.2.1.2 Weitere Beteiligte („participants“)

Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse inklusive Telefonnummer angegeben werden.

Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.

14.4.2.1.3 Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)

Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im Allgemeinen Implementierungsleitfaden.

14.4.2.2 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.1.55

Gültigkeit

2024‑03‑07 15:12:25

Status

Entwurf

Versions-Label

1.0.0

Name

elgabgd_header_DocumentationOfServiceEventBefundBildgebendeDiagnostik

Bezeichnung

Documentation Of Service Event - Befund bildgebende Diagnostik

Beschreibung

Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung.

Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z.B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies ist in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp zu sehen, der in ClinicalDocument/code wiedergegeben ist. Mit der documentationOf Beziehung kann die dokumentierte Gesundheitsdienstleistung näher spezifiziert werden. Dies darf natürlich nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.

Die Sinnhaftigkeit und der Nutzen von angegebenen Gesundheitsdienstleistungen hängen entscheidend von der eingesetzten Codeliste ab. Im Rahmen einer Arbeitsgruppe wurde von der BURA der APPC (Austrian PACS Procedure Code) entwickelt. Dieser ist ausschließlich für das Beschlagworten und dadurch rasche Auffinden von Befunden gedacht. Sofern zur Erstellung eines Befundes mehrere Modalitäten zum Einsatz kommen, sind auch entsprechend mehrere Codes anzugeben.

Für eine benutzerfreundliche Anwendung des APPC wird empfohlen, den APPC möglichst automatisiert aus bestehenden internen Codierungen zu verknüpfen/mappen.

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum der Untersuchung(en) (erste bis letzte Untersuchung) angegeben werden⁴. Die durchführende Organisationseinheit legt fest, welche Zeitpunkte der ersten bzw. letzten Untersuchung herangezogen werden. Wenn es sich um nur eine Untersuchung handelt, so sind Start- und Endzeitpunkt anzugeben.

Sind Datum und Uhrzeit bekannt, so ist beides anzugeben, anderenfalls reicht auch die Angabe des Datums (Formate gem. Allgemeinem Implementierungsleitfaden)

ACHTUNG: Diese Zeitangaben werden in die Dokument-Metadaten übernommen! Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:

serviceStartTime: Beginn der ersten Untersuchung
serviceStopTime: Ende der letzten Untersuchung

↔ Hinweis zum XDS-Mapping:
Da diese Informationen in die XDS-Metadaten übernommen werden, ergeben sich folgende Implikationen:

Es SOLL mindestens eine Gesundheitsdienstleistung als documentationOf/serviceEvent-Element angegeben werden
Es können beliebig viele weitere Gesundheitsdienstleistungen als weitere documentationOf/serviceEvent-Elemente angegeben werden
Die serviceEvents sind die einzigen medizinischen Informationen zum Dokument im XDS-Dokumentenregister
Können daher als Such-/Filterkriterium verwendet werden und scheinen ggf. in den Ergebnissen der Suchabfragen auf
Die Zeitangaben des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements werden in die Dokument-Metadaten übernommen
Die ServiceEvents stellen eine wertvolle Information zum Suchen und Filtern in den Dokument-Metadaten dar!

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.15	Inklusion	Time Interval Information minimal (1.0.1+20210628)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.22	Inklusion	Assigned Entity (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.1.17 Documentation Of Service Event (2021‑02‑19 11:06:35)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.1.17 Documentation Of Service Event (2019‑03‑14 15:08:34)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiel Koloskopie

Beispiel

Strukturbeispiel Hämatologie

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:documentationOf

Komponente für die Gesundheitsdienstleistung.

(elg...tik)

@typeCode

cs

0 … 1

F

DOC

hl7:serviceEvent

1 … 1

M

Gesundheitsdienstleistung.
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden: Ob eine Gesundheitsdienstleistung angegeben werden muss, und welche Bedeutung dieses Element hat, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

(elg...tik)

@classCode

cs

0 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:id

II

0 … 1

(elg...tik)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:code[not(@nullFlavor)]
hl7:code[@nullFlavor='UNK']

hl7:code

CE

0 … 1

Zugelassene nullFlavor: UNK

Im Code wird der der durchgeführten Untersuchung entsprechende APPC angegeben.

Als DisplayName ist eine freie, textliche Repräsentation der durchgeführten Untersuchung anzugeben (z.B. „Röntgen Appendix“). Diese textliche Repräsentation darf keinesfalls im Widerspruch zum gewählten APPC stehen. Bei automatischer Generierung des DisplayNames kann eine Konkatenation der Bezeichnungen der vier Achsen vorgenommen werden, z.B. für den APPC "3.4.0.5-3-3": "MRT.Unpaarig.Prozedur nicht näher bestimmt.Lendenwirbelsäule“.

↔ Hinweis zum XDS-Mapping:
Dieses Element wird ins XDS-Attribut eventCodeList gemappt.

(elg...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

@codeSystemName

st

1 … 1

F

APPC

@code

cs

1 … 1

R

Ein der Untersuchung entsprechender Code aus dem APPC (z.B.: 1.4.0.4-2-3-1).

@codeSystem

oid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.38

@displayName

st

1 … 1

R

Freie textliche Repräsentation des APPC, darf nicht im Widerspruch zum Code liege.

hl7:code

CE

0 … 1

(elg...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

M

Als Zeitangabe MUSS der

Zeitraum des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses angegeben werden.

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom Zeitpunkt der ersten Untersuchung bis zum Zeitpunkt der letzten Untersuchung.

Hinweis: Der Zeitpunkt der Untersuchung ist durch die durchführende Organisation festzulegen, sinnvollerweise ist dies jeweils der Beginn der Untersuchungen. Auch wenn nur eine Untersuchung dokumentiert wird, MUSS an dieser Stelle ein Zeitintervall angegeben werden. Das kann z.B. durch Angabe von Beginn und Ende der Untersuchung geschehen.

↔ Hinweis zum XDS-Mapping:
Dieses Element wird in die XDS-Attribute serviceStartTime und serviceStopTime gemappt.
Für die automatisierte Datenübernahme aus dem CDA-Dokument in die XDS-Dokumentmetadaten ist stets ein Zeitintervall anzugeben.
ACHTUNG: Die Zeitangaben der jeweils ersten Gesundheitsdienstleistung (erstes documentationOf/serviceEvent-Element) werden in die Dokument-Metadaten übernommen!
Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:

serviceStartTime: Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
serviceStopTime: Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements

(elg...tik)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.15 Time Interval Information minimal (DYNAMIC)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:low[@value]
hl7:low[@nullFlavor='UNK']

hl7:low

TS.AT.TZ

0 … 1

(elg...tik)

wo [@value]

hl7:low

TS.AT.TZ

0 … 1

(elg...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:high[@value]
hl7:high[@nullFlavor='UNK']

hl7:high

TS.AT.TZ

0 … 1

(elg...tik)

wo [@value]

hl7:high

TS.AT.TZ

0 … 1

(elg...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

hl7:performer

0 … *

R

Person oder Organisation, die die Gesundheitsdienstleistung durchführt.
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden: Ob und welche durchführende Entität eingetragen werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden. Aus Gründen der Kompatibilität zur automatischen Überführung eines Befundes von DICOM SR in CDA kann eine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden.

(elg...tik)

@typeCode

cs

1 … 1

R

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ServiceEventPerformer“

CONF

Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer (DYNAMIC)

hl7:functionCode

CE

0 … 1

R

Funktionscode

(elg...tik)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC)

hl7:time

IVL_TS

NP

Zeit, in der der Performer mit der Gesundheitsdienstleistung beschäftigt war (wenn abweichend von EffectiveTime im Act).

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

Zugelassene nullFlavor: UNK

(elg...tik)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.15 Time Interval Information minimal (DYNAMIC)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:low[@value]
hl7:low[@nullFlavor='UNK']

hl7:low

TS.AT.TZ

0 … 1

(elg...tik)

wo [@value]

hl7:low

TS.AT.TZ

0 … 1

(elg...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:high[@value]
hl7:high[@nullFlavor='UNK']

hl7:high

TS.AT.TZ

0 … 1

(elg...tik)

wo [@value]

hl7:high

TS.AT.TZ

0 … 1

(elg...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

(elg...tik)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 Assigned Entity (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

ASSIGNED

Auswahl

1 … 1

Mindestens eine ID der Person der Entität

Elemente in der Auswahl:

hl7:id[not(@nullFlavor)]
hl7:id[@nullFlavor='NI']
hl7:id[@nullFlavor='UNK']

Constraint

Zugelassene nullFlavor:

NI … Die Person der Entität hat keine Identifikationsnummer
UNK … Die Person der Entität hat eine Identifikationsnummer, diese ist jedoch unbekannt

hl7:id

II

0 … *

(elg...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:id

II

0 … 1

(elg...tik)

wo [@nullFlavor='NI']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NI

hl7:id

II

0 … 1

(elg...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:addr[not(@nullFlavor)] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)
hl7:addr[@nullFlavor='UNK']

hl7:addr

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)

(elg...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:addr

0 … 1

(elg...tik)

wo [@nullFlavor='UNK']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

UNK

hl7:telecom

TEL.AT

1 … 1

M

Beliebig viele Kontakt-Elemente der Person der Entität.

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.

(elg...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

@value

url

1 … 1

R

Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.).

Es gelten die ELGA Formatkonventionen für Telekom-Daten, z.B. tel:+43.1.1234567

Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value Set "ELGA_URLScheme"

@use

cs

0 … 1

Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP.

Zulässige Werte gemäß Value Set "ELGA_TelecomAddressUse"

Constraint

Werden mehrere gleichartige "telecom"-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

Personendaten der Person der Entität.

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Personen-Element“ zu befolgen.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)

(elg...tik)

hl7:representedOrganization

1 … 1

M

Organisationsdaten der Entität.

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Organisations-Element“ zu befolgen.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC)

(elg...tik)

14.4.2.3 Bezug zu vorgehenden Dokumenten

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Achtung: bei der Erstellung von CDA Dokumenten aus DICOM SR liegt eine „Transformation“ vor, bei der im CDA Dokument der originale DICOM SR als „ParentDocument“ anzugeben ist. Dieser Anwendungsfall steht jedoch nicht im Fokus dieses Leitfadens und es sei hier ausdrücklich auf die Hinweise im Kapitel Bezug zu DICOM Structured Report verwiesen.

14.4.3 Section und Entry Level Templates

14.4.3.1 Überblick

14.4.3.1.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur

Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.

Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.

In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.

14.4.3.1.2 Tabellarische Darstellung der Sektionen

Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die möglichen Sektionen. Die Codierung der Sektionen erfolgt gemäß dem Value Set „ELGA_Sections“ (1.2.40.0.34.5.40).

Opt	Sektion / Titel	Code	Kap	Pos
[O]	Brieftext	BRIEFT	Link	1
[M]	Anamnese	10164-2	Link	2
[O]	Konsultations- oder Überweisungsgrund	46239-0	Link	3
[O]	Status, Diagnostik und Befunde	424836000	Link	4
[C]	Durchgeführte Untersuchung	55111-9	Link	5
[O]	Frühere Untersuchungen	55114-3	Link	6
[O]	Komplikationen	55109-3	Link	7
[M]	Befund	18782-3	Link	8
[O]	Diagnose	439401001	Link	9
[O]	Zusammenfassende Beurteilung	67781-5	Link	10
[O]	Verdachtsdiagnose	19005-8	Link	11
[O]	Weitere empfohlene Maßnahmen	59772-4	Link	12
[O]	Abschließende Bemerkungen	ABBEM	Link	13
[O]	Beilagen	BEIL	Link	14

Tabelle 2: Überblick und Reihenfolge der Sektionen

In der obigen Tabelle sind die technischen Sektionen, die von einem System (RIS oder auch KIS) befüllt werden, grau hinterlegt.

Die orange hinterlegten Sektionen enthalten nur Informationen aus der Überweisung.

14.4.3.1.3 Web Access to DICOM Persistent Object (WADO)

Die Textelemente („<text>“) der einzelnen Sektionen können Referenzen für den Web Access to DICOM Persistent Objects (WADO) enthalten. Diese werden als <linkHtml> dar-gestellt wobei das @href-Element eine gültige WADO-URL darstellt und der textuelle Inhalt des <linkHTML> Elements den sichtbaren Teil des Hyperlinks.

Bei Angabe eines WADO-Links ist darauf zu achten, dass die Ressource auch für den Endkonsumenten des Dokumentes zugänglich ist.

Die exakte Definition der Verfügbarmachung von Bilddaten im Rahmen von ELGA ist noch durch die ELGA GmbH zu definieren. Das angeführte Code-Beispiel dient nur zu Demonstrationszwecken.

14.4.3.1.3.1 Strukturbeispiel

<text> 
   ... 
   <paragraph> 
   <caption>Source of Measurement</caption> 
   <linkHtml href="http://www.example.org/wado?requestType=WADO&studyUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.114289542805&seriesUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823223142485051&objectUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823.200608232232322.3&contentType=application/dicom">Chest_PA</linkHtml> 
   </paragraph> 
   ... 
</text>

15 Medizinische Inhalte (CDA Body)

Dieses Kapitel beschreibt die Sektionen des CDA Body, welche im „Befund Bildgebende Diagnostik“ vorkommen sollen bzw. müssen.

15.1 Konsultations- oder Überweisungsgrund

In dieser Sektion wird die ausführliche Formulierung der Fragestellung des Einweisers/Zuweisers aus der Überweisung übernommen.

15.1.1 Überblick

Titel der Sektion	Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert
Definition	Konkrete Fragestellung des Zuweisers oder Wunsch nach Bestätigung einer Verdachtsdiagnose
Codierung	LOINC: 46239-0 Chief complaint+Reason for visit
Konformität	[R2]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Anforderungen des Zuweisers handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

15.1.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.17

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 09:29:53

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_KonsultUeberweisungsgrundUnkodiert vom 2019‑05‑22 09:29:32

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201119

Name

elgagab_section_KonsultUeberweisungsgrundUnkodiert

Bezeichnung

Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert

Beschreibung

Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung).

Enthält eine kurze Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters).

Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.

Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“

Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“

Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten"

Synonyme: Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-4	Konsultations- oder Überweisungsgrund	Datensatz

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17 Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert (2019‑05‑22 09:29:32)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.17"/>  
  <code code="46239-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Chief complaint+Reason for visit" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Konsultations- oder Überweisungsgrund</title>  
  <text>... Lesbarer Textbereich ...</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...ert)


	elgagab-dataelement-4	Konsultations- oder Überweisungsgrund	Datensatz

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...ert)

@root

oid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.17

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...ert)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...ert)

@code

CONF

1 … 1

F

46239-0

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Chief complaint+Reason for visit

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...ert)

CONF

Elementinhalt muss "Konsultations- oder Überweisungsgrund" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Angabe des Überweisungs- oder Konsultationsgrundes. Die Angabe kann in unstrukturierter Form erfolgen oder tabellarisch.

(elg...ert)

Beispiel

unstrukturiert

<text>Der Patient klagt über obstruktive Miktionsbeschwerden im Sinne von Pollakisurie, Nykturei drei- bis viemals, kleine Harnportionen und abgeschwächten Harnstrahlt</text>

Beispiel

strukturierte Angabe in Form einer Tabelle

<text>
  <table>
    <thead>
      <tr>
        <th styleCode="xELGA_colw:55">Bezeichnung</th>        <th>Codesystem</th>        <th>Code</th>      </tr>    </thead>    <tbody>
      <tr ID="Reason1">
        <td ID="reason_nar_1">Pollakisurie</td>        <td>ICPC2</td>        <td>U02</td>      </tr>      <tr ID="Reason2">
        <td ID="reason_nar_2">Schmerzhafte Miktion</td>        <td>ICPC2</td>        <td>U01</td>      </tr>    </tbody>  </table></text>

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

15.2 Sektionen der Untersuchung

In diesen Sektionen werden die Aktivitäten der untersuchenden Einheit bzw. herangezogene Vorstudien beschrieben.

15.2.1 Status, Diagnostik und Befunde

Diese Sektion enthält anamnestische Angaben, wie sie in der durchführenden Organisationseinheit durch eigenes Personal erhoben werden. Diese Angaben können durchaus vom Text der Überweisung (wegen Irrtums, Schreibfehler, …) abweichen.

15.2.1.1 Überblick

Titel der Sektion	Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert
Definition	Anamnese, erhoben in der durchführenden Einheit (kann von der Anamnese in der Überweisung abweichen)
Codierung	SNOMED-CT: 424836000 Assessment section
Konformität	[O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Patientenangaben handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

15.2.1.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.11

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 10:41:46

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_diagnostikUndBefundeUnkodiert vom 2018‑10‑31 13:08:15

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201105

Name

elgagab_section_diagnostikUndBefundeUnkodiert

Bezeichnung

Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert

Beschreibung

Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.

KEIN Teil dieser Sektion ist die Diagnose. Die Diagnose, welche die Erkenntnisse aus der Befundung darstellt, MUSS in der Sektion "Diagnose" angegeben werden

Mögliche Untersektionen:

Körperliche Untersuchung
Vitalparameter
[Fachspezifische Diagnostik] - wird im jeweiligen fachspezifischen Addendum spezifiziert
Ausstehende Befunde

Code der Sektion: 423100009 - "Results section (record artifact)"

Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Status (praesens)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-172	Befunde	Datensatz

Benutzt

Benutzt 7 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.20	Containment	Status (1.0.0+20201105)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.68	Containment	Vitalparameter - unkodiert (1.0.0+20201105)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.19	Containment	Fachspezifische Diagnostik (1.0.0+20201105)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.72	Containment	Ausstehende Befunde (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11 Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert (2018‑10‑31 13:08:15)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.11"/>  <code code="424836000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>  <title>Status, Diagnostik und Befunde</title>  <text/>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...ert)


	elgagab-dataelement-172	Befunde	Datensatz

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...ert)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.11

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...ert)

@code

CONF

1 … 1

F

424836000

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...ert)

CONF

Elementinhalt muss "Status, Diagnostik und Befunde" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Enthält Informationen für den menschlichen Leser.

(elg...ert)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20 Status (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68 Vitalparameter - unkodiert (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19 Fachspezifische Diagnostik (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72 Ausstehende Befunde (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

15.2.1.2.1 Status

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.20

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 10:35:45

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_Status vom 2018‑10‑31 12:39:08

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201105

Name

elgagab_section_Status

Bezeichnung

Status

Beschreibung

Ergebnisse der körperlichen Untersuchung sowie Allgemein- und Ernährungszustand des Patienten (kann nach Organsystemen gegliedert sein).

Beispiel: "Temperatur 38°C"

Synonyme: Ganzkörperuntersuchung

Code: 29545-1 "Physical findings Narrative"

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-204	Körperliche Untersuchung	Datensatz

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.19	Containment	Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20 Status (2018‑10‑31 12:39:08)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.20"/>  <code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Physical findings Narrative"/>  <title>Körperliche Untersuchung</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <entry>
    
  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...tus)


	elgagab-dataelement-204	Körperliche Untersuchung	Datensatz

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

ELGA

(elg...tus)

@root

oid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.20

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...tus)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...tus)

@code

CONF

1 … 1

F

29545-1

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Physical findings Narrative

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...tus)

CONF

Elementinhalt muss "Status" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(elg...tus)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...tus)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...tus)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(elg...tus)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt.

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...tus)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

1 … 1

F

true

15.2.1.2.2 Vitalparameter - unkodiert

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.68

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 10:43:13

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_VitalparameterUnkodiert vom 2019‑12‑17 10:12:28

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201105

Name

elgagab_section_VitalparameterUnkodiert

Bezeichnung

Vitalparameter - unkodiert

Beschreibung

Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …). Die Angabe in tabellarischer Form wird empfohlen. Sollten Messungen von mehreren Zeitpunkten angegeben werden SOLLEN diese in separaten Tabellen geführt werden.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68 Vitalparameter - unkodiert (2019‑12‑17 10:12:28)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.68"/>  <code code="8716-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="VITAL SIGNS"/>  <title>Vitalparameter</title>  <text>
    <br/>    Zeitpunkt der Messung: 30.07.2016, 08:30    <br/>    <br/>    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th>Name</th>          <th>Wert</th>          <th>Einheit</th>        </tr>      </thead>      <tbody>
        <tr>
          <td>Puls</td>          <td>60</td>          <td>/min</td>        </tr>        <tr>
          <td>Blutdruck Systolisch</td>          <td>110</td>          <td>mm[Hg]</td>        </tr>        <tr>
          <td>Blutdruck Diastolisch</td>          <td>70</td>          <td>mm[Hg]</td>        </tr>      </tbody>    </table>    <br/>    <br/>    Zeitpunkt der Messung: 16.08.2016,
08:30    <br/>    <br/>    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th>Name</th>          <th>Wert</th>          <th>Einheit</th>        </tr>      </thead>      <tbody>
        <tr>
          <td>Puls</td>          <td>59</td>          <td>/min</td>        </tr>        <tr>
          <td>Blutdruck Systolisch</td>          <td>117</td>          <td>mm[Hg]</td>        </tr>        <tr>
          <td>Blutdruck Diastolisch</td>          <td>64</td>          <td>mm[Hg]</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...ert)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...ert)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.68

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...ert)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...ert)

@code

CONF

1 … 1

F

8716-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...ert)

Constraint

Der Titel der Sektion MUSS "Vitalparameter" lauten

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(elg...ert)

hl7:author

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:informant

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

15.2.1.2.3 Fachspezifische Diagnostik

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.19

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 09:06:03

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_FachspezifischeDiagnostik vom 2018‑10‑31 12:21:28

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201105

Name

elgagab_section_FachspezifischeDiagnostik

Bezeichnung

Fachspezifische Diagnostik

Beschreibung

Platzhalter - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden [O] (spez. Fachdiagnosen, Scores, Ergebnisse aus Assessments).

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-206	Fachspezifische Diagnostik	Datensatz

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19 Fachspezifische Diagnostik (2018‑10‑31 12:21:28)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.19"/>  <code code="FachDiagnostik" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections" displayName="Fachspezifische Diagnostik"/>  <title>Fachspezifische Diagnostik</title>  <text/>  <author>
    
  </author>  <informant>
    
  </informant></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...tik)


	elgagab-dataelement-206	Fachspezifische Diagnostik	Datensatz

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...tik)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.19

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...tik)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...tik)

@code

CONF

1 … 1

F

FachDiagnostik

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

@codeSystemName

1 … 1

F

ELGA_Sections

@displayName

1 … 1

F

Fachspezifische Diagnostik

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...tik)

CONF

Elementinhalt muss "Fachspezifische Diagnostik" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Diese Sektion dient zur Angaben der fachspezifischen Diagnostik (welche nicht in der anderen Diagnostik-Sub-Sektionen angegeben werden können).

(elg...tik)

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...tik)

hl7:informant

0 … *

R

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...tik)

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...tik)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

15.2.1.2.4 Ausstehende Befunde

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.72

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 11:40:54

Andere Versionen mit dieser Id:

atcdabrr_section_AusstehendeBefunde vom 2020‑01‑09 11:33:08

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20210219

Name

atcdabrr_section_AusstehendeBefunde

Bezeichnung

Ausstehende Befunde

Beschreibung

Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger.
In vorläufigen Entlassungsdokumenten sind oftmals noch nicht alle Befunde ausformuliert. Diese Sektion dient dazu, die noch ausstehenden Befunde als Information für den Dokumentempfänger bekanntzugeben. Dabei soll ein kurzer Vermerk für jeden ausstehenden Befund angegeben werden.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72 Ausstehende Befunde (2020‑01‑09 11:33:08)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiele

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.72"/>  
  <code code="BEFAUS" displayName="Ausstehende Befunde" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Ausstehende Befunde</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(atc...nde)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(atc...nde)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.72

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(atc...nde)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(atc...nde)

@code

CONF

1 … 1

F

BEFAUS

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

(atc...nde)

CONF

Elementinhalt muss "Ausstehende Befunde" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(atc...nde)

hl7:author

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(atc...nde)

hl7:informant

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(atc...nde)

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des text-Elements in andere Sprachen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(atc...nde)

15.2.2 Durchgeführte Untersuchung

Diese Sektion beschreibt in möglichst kurzer Form die zur Untersuchung angewandten Techniken und/oder Eingriffe.

15.2.2.1 Überblick

Titel der Sektion	Aktuelle Untersuchung
Definition	Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen sowie Parameter zur Dokumentation der Patientendosis
Codierung	LOINC: 55111-9 Current imaging procedure descriptions
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[O]

Eine Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen ist für alle Modalitäten optional.

Die Dokumentation der Patientendosis für Computertomographie-, Radiologie-, Nuklearmedizinische Befunde gemäß der Strahlenschutzrichtlinie 2013/59/EU Art. 58b SOLL in dieser Sektion erfolgen. Der Befund MUSS dann die Informationen zur Ermittlung der Patientendosis beinhalten und die Dosisparameter sind mindestens in Level 2 darzustellen.

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der „technischen“ Vorgänge der Untersuchung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. Eine Ausnahme bildet hier die Dokumentation der Patientendosis bei Röntgenaufnahmen, der Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionellen Radiologie, Mammographie und Nuklearmedizin.

Bei Röntgenaufnahmen, Durchleuchtungen und interventionellen Untersuchungen erfolgt eine Dokumentation des Dosisflächenprodukts im Befund. Im Bereich der Mammografie MUSS vorzugsweise die mittlere Parenchymdosis oder alternativ die Eingangsdosis dokumentiert werden. Für die Computertomographie MUSS das Dosislängenprodukt und für die Nuklearmedizin die applizierte Aktivität inklusive Radiopharmakon im Befund aufgenommen werden. Sofern möglich, KANN bei allen Modalitäten mit ionisierender Strahlung eine Dokumentation der berechneten effektiven Dosis des Patienten im Befund „Bildgebende Diagnostik“ erfolgen.

In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte zur Level 3 Codierung dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem am Terminologieserver publizierten Codesystem zu entnehmen. Einheit für das Dosisflächenprodukt (DAP): Da in der Praxis von unterschiedlichen Modalitäten unterschiedliche Einheiten verwendet werden, wird cGy.cm² als bevorzugte Einheit vorgeschlagen (siehe auch Dokument "Gemeinsame Empfehlung betreffend Dosisangaben in radiologischen und nuklearmedizinischen Befunden" ^[22]). Damit die Systeme nicht durch eine Einheitenumrechnung unter die Definition eines Medizinproduktes⁶ fallen, ist die Angabe des DAP in der originalen Einheit zulässig, sofern in UCUM ausgedrückt: 1 Gy.m² = 10.000 Gy.cm² = 1.000.000 cGy.cm² = 1.000.000 µGy.m².

DICOM Code	Display Name	Beschreibung	Einheit
113507	Administered activity	Applizierte Aktivität	MBq
111636	Entrance Exposure at RP	Eingangsdosis	mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )
111637	Accumulated Average Glandular Dose	Mittlere Parenchymdosis (AGD)	mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )
113722	Dose Area Product Total	Dosisflächenprodukt (DAP)	Gym² (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)
113813	CT Dose Length Product Total	Dosislängenprodukt (DLP)	mGycm (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)
113839	Effective Dose	Effektive Dosis	mSv

Tabelle 3: Codes für Dosisparameter zur Ermittlung der Patientendosis aus DICOM Context ID CID 10050 „Summary Radiation Exposure Quantities“ (Value Set ELGA_Dosisparameter_VS).

⁶ Es ist möglich, die Einheitenumrechnung in ein separates Modul auszulagern, das nur die Umrechnung durchführt. Dieses kann dann viel einfacher als Medizinprodukt ausgewiesen werden.

15.2.2.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.84

Gültigkeit

2024‑02‑27 10:11:20

Status

Entwurf

Versions-Label

1.0.0

Name

elgabgd_section_DurchgefuehrteUntersuchung

Bezeichnung

Durchgeführte Untersuchung

Beschreibung

Eine Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen ist für alle Modalitäten optional.

Die Dokumentation der Patientendosis für Computertomographie-, Radiologie-, Nuklearmedizinische Befunde gemäß der Strahlenschutzrichtlinie 2013/59/EU Art. 58b SOLL in dieser Sektion erfolgen. Der Befund MUSS dann die Informationen zur Ermittlung der Patientendosis beinhalten und die Dosisparameter sind mindestens in Level 2 darzustellen.

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der „technischen“ Vorgänge der Untersuchung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. Eine Ausnahme bildet hier die Dokumentation der Patientendosis bei Röntgenaufnahmen, der Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionellen Radiologie, Mammographie und Nuklearmedizin.

Bei Röntgenaufnahmen, Durchleuchtungen und interventionellen Untersuchungen erfolgt eine Dokumentation des Dosisflächenprodukts im Befund. Im Bereich der Mammografie MUSS vorzugsweise die mittlere Parenchymdosis oder alternativ die Eingangsdosis dokumentiert werden. Für die Computertomographie MUSS das Dosislängenprodukt und für die Nuklearmedizin die applizierte Aktivität inklusive Radiopharmakon im Befund aufgenommen werden. Sofern möglich, KANN bei allen Modalitäten mit ionisierender Strahlung eine Dokumentation der berechneten effektiven Dosis des Patienten im Befund „Bildgebende Diagnostik“ erfolgen.

In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte zur Level 3 Codierung dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem am Terminologieserver publizierten Codesystem zu entnehmen. Einheit für das Dosisflächenprodukt (DAP): Da in der Praxis von unterschiedlichen Modalitäten unterschiedliche Einheiten verwendet werden, wird cGy.cm² als bevorzugte Einheit vorgeschlagen (siehe auch Dokument "Gemeinsame Empfehlung betreffend Dosisangaben in radiologischen und nuklearmedizinischen Befunden"). Damit die Systeme nicht durch eine Einheitenumrechnung unter die Definition eines Medizinproduktes fallen, ist die Angabe des DAP in der originalen Einheit zulässig, sofern in UCUM ausgedrückt: 1 Gy.m² = 10.000 Gy.cm² = 1.000.000 cGy.cm² = 1.000.000 µGy.m². Es ist möglich, die Einheitenumrechnung in ein separates Modul auszulagern, das nur die Umrechnung durchführt. Dieses kann dann viel einfacher als Medizinprodukt ausgewiesen werden.

DICOM Code	Display Name	Beschreibung	Einheit
113507	Administered activity	Applizierte Aktivität	MBq
111636	Entrance Exposure at RP	Eingangsdosis	mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )
111637	Accumulated Average Glandular Dose	Mittlere Parenchymdosis (AGD)	mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )
113722	Dose Area Product Total	Dosisflächenprodukt (DAP)	cGy.cm² (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)
113813	CT Dose Length Product Total	Dosislängenprodukt (DLP)	mGy.cm (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)
113839	Effective Dose	Effektive Dosis	mSv

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.84

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 5 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.183	Containment	Strahlenexposition Entry (1.0.0)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.19	Containment	Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beispiel

Strukturbeispiel (ohne Level 3)

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.5"/>  
  <code code="55111-9" displayName="Current imaging procedure descriptions" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Durchgeführte Untersuchung</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Beispiel

Strukturbeispiel Aufnahme der Patientendosis

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.5"/>  
  <code code="55111-9" displayName="Current imaging procedure descriptions" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Durchgeführte Untersuchung</title>  
  <text>
     ... Lesbarer Textbereich ...     <paragraph> Informationen zur Patientendosis </paragraph>    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th>Parameter</th>          <th>Ergebnis</th>          <th>Einheit</th>        </tr>      </thead>      <tbody>
        <tr ID="OBS-1">
          <td>Dosislängenprodukt</td>          <td>230</td>          <td>mGycm</td>        </tr>        <tr ID="OBS-2">
          <td>Effektive Dosis</td>          <td>2.5</td>          <td>mS</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text>  
  
  <entry typeCode="DRIV">
    
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.14"/>      <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.3.3"/>      <code code="113813" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" codeSystemName="DCM" displayName="CT Dose Length Product Total"/>      <text>
        <reference value="#OBS-1"/>      </text>      <statusCode code="completed"/>      <effectiveTime value="20130823073406+0200"/>      <value xsi:type="PQ" value="230" unit="mGy.cm"/>    </observation>  </entry>  <entry typeCode="DRIV">
    
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.14"/>      <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.3.3"/>      <code code="113839" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" codeSystemName="DCM" displayName="Effective Dose"/>      <text>
        <reference value="#OBS-2"/>      </text>      <statusCode code="completed"/>      <effectiveTime value="20130823073406+0200"/>      <value xsi:type="PQ" value="2.5" unit="mSv"/>    </observation>  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...ung)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...ung)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.84

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...ung)

@code

CONF

1 … 1

F

55111-9

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Current imaging procedure descriptions

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...ung)

CONF

Elementinhalt muss "Durchgeführte Untersuchung" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

Der Befundtext sollte in Abschnitte ( <paragraph>) gegliedert sein. Vorgegebene Struktur für die Angaben zur Patientendosis über das medizinisch-radiologische Verfahren: Die effektive Dosis oder Parameter zur Patientendosis MÜSSEN im Textteil als Tabelle enthalten sein.</paragraph>

(elg...ung)

hl7:author

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...ung)

hl7:informant

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...ung)

hl7:entry

0 … 1

Im Falle eines Befundes für Röntgenaufnahmen, Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionelle Radiologie, Mammographie oder Nuklearmedizin: Unabhängig von der Modalität zur Codierung des Dosisparameters nach DCM in Level 3.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.183 Strahlenexposition Entry (DYNAMIC)

(elg...ung)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(elg...ung)

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des text-Elements in andere Sprachen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...ung)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

15.2.2.2.1 Strahlenexposition-Entry

Spezifikation der Entry Elemente für die medizinische Strahlenexposition.

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.3.183

Gültigkeit

2024‑02‑27 13:24:48

Status

Entwurf

Versions-Label

1.0.0

Name

elgabgd_entry_StrahlenexpositionEntry

Bezeichnung

Strahlenexposition Entry

Beschreibung

Dokumentation der Patientendosis bei Röntgenaufnahmen, der Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionellen Radiologie, Mammographie und Nuklearmedizin.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.183

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.11.5.3.3 Strahlenexposition Entry (2015‑09‑24)

ref

elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.3.3 Strahlenexposition Entry (2015‑09‑24)

ref

elgabbr-

Beispiel

<hl7:observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.183"/>  <hl7:templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.14"/>  <hl7:code code="111636" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" displayName="Entrance Exposure at RP"/>  <hl7:text>
    <hl7:reference/>  </hl7:text>  <hl7:author>
    
  </hl7:author>  <hl7:informant>
    
  </hl7:informant>  <hl7:statusCode code="completed"/>  <hl7:effectiveTime value="20240410132142"/>  <hl7:value unit="cs" value="1"/></hl7:observation>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

Quantity Measurement Observation.

(elg...try)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...try)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.3.183

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(elg...try)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.6.2.14

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...try)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.166 ELGA_Dosisparameter (DYNAMIC)

hl7:text

ED

1 … 1

M

(elg...try)

hl7:reference

1 … 1

M

@value: Referenz auf Id des Ergebnisses im section.text.

(elg...try)

hl7:author

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...try)

hl7:informant

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...try)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(elg...try)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

TS

1 … 1

M

Es gelten die Richtlinien des entsprechenden Kapitels im Allgemeinen Leitfaden.

(elg...try)

hl7:value

PQ

1 … 1

M

(elg...try)

@unit

cs

1 … 1

R

Physikalische Einheit des Messwertes entsprechend der Vorgabe in ELGA_Dosisparameter

@value

real

1 … 1

R

Größe des Messwertes.

15.2.3 Frühere Untersuchungen

In dieser Sektion werden alle früheren Untersuchungen mit Bildmaterial bzw. älteres Bildmaterial alleine aufgelistet, welche(s) zur Erstellung des gegenständlichen Befundes herangezogen wurden.

15.2.3.1 Überblick

Titel der Sektion	Frühere Untersuchungen
Definition	Aufzählung früherer Untersuchungen, deren Ergebnis (bzw. Bildmaterial) bei der Erstellung des vorliegenden Befundes herangezogen bzw. berücksichtigt wurde.
Codierung	LOINC: 55114-3 Prior imaging procedure descriptions
Konformität	[O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Auflistung der Vorbefunde bzw. des älteren Bildmaterials handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

15.2.3.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.132

Gültigkeit

2024‑02‑27 14:23:10

Status

Entwurf

Versions-Label

1.0.0

Name

elgabgd_section_FruehereUntersuchungen

Bezeichnung

Frühere Untersuchungen

Beschreibung

In dieser Sektion werden alle früheren Untersuchungen mit Bildmaterial bzw. älteres Bildmaterial alleine aufgelistet, welche(s) zur Erstellung des gegenständlichen Befundes herangezogen wurden.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.132

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.19	Containment	Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.6 Frühere Untersuchungen (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.6 Frühere Untersuchungen (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.6"/>  
  <code code="55114-3" displayName="Prior imaging procedure descriptions" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Frühere Untersuchungen</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...gen)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...gen)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.132

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...gen)

@code

CONF

1 … 1

F

55114-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Prior imaging procedure descriptions

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...gen)

CONF

Elementinhalt muss "Frühere Untersuchungen" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(elg...gen)

hl7:author

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...gen)

hl7:informant

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...gen)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(elg...gen)

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des text-Elements in andere Sprachen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...gen)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

15.2.4 Komplikationen

15.2.4.1 Überblick

Titel der Sektion	Komplikationen
Definition	Beschreibt Komplikationen, die während der bildgebenden Untersuchung aufgetreten sind.
Codierung	LOINC: 55109-3 Complications
Konformität	[O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung von etwaigen Komplikationen handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

15.2.4.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.133

Gültigkeit

2024‑02‑27 14:26:32

Status

Entwurf

Versions-Label

1.0.0

Name

elgabgd_section_Komplikationen

Bezeichnung

Komplikationen

Beschreibung

Beschreibt Komplikationen, die während der bildgebenden Untersuchung aufgetreten sind.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.133

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.19	Containment	Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.8 Komplikationen (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.8 Komplikationen (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root=" 1.2.40.0.34.11.5.2.8 "/>  
  <code code="55109-3" displayName="Complications" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Komplikationen</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...nen)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...nen)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.133

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...nen)

@code

CONF

1 … 1

F

55109-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Complications

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...nen)

CONF

Elementinhalt muss "Komplikationen" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(elg...nen)

hl7:author

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...nen)

hl7:informant

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...nen)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(elg...nen)

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des text-Elements in andere Sprachen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...nen)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

15.3 Ergebnissektionen

In diesen Sektionen wird das Ergebnis der bildgebenden Untersuchung abgebildet.

15.3.1 Befund

Diese Sektion bildet das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ ab. Hier wird in ausführlicher Form das Resultat der Untersuchung beschrieben.

In dieser Sektion dürfen auch alle anderen Details einer „Bildgebenden Diagnostik“ beschrieben werden, sofern eine fein strukturierte Darstellung, wie sie mit Hilfe der definierten Sektionen vorgeschrieben wird, möglich ist.

Im Sinne einer vergleichbaren Darstellung SOLL dieser „Gesamtbefund“ sich dann aber zumindest an die durch die Reihenfolge der Sektionen vorgegebene Struktur halten.

15.3.1.1 Überblick

Titel der Sektion	Befund
Definition	Text, der das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ darstellt
Codierung	LOINC: 18782-3 Study observation
Konformität	[M]
Konformität Level 3	[R2] gilt nur für Mammographie (MG, US, MRI)

Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein. Diese Sektion enthält den primären, beschreibenden Text des Befundes. Es ist dringend gefordert, dass in dieser Sektion nur der Befund-relevante Text enthalten ist und Themen wie Fragestellung (Überweisungsgrund), Anamnese, Aktuelle Untersuchung (Prozeduren) und Empfehlung (weitere empfohlene Maßnahmen) in eigenen Sektionen dargestellt werden.

In Fällen, in denen die Quelle des Befundtextes eine derartige Trennung nicht zulässt, ist die Sektion Befund heranzuziehen und in den anderen, verpflichtenden Sektionen der Hinweis „Informationen im Abschnitt Befund“ anzugeben.

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung des Befundes handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

Eine Ausnahme bildet hier die Mammographie, unabhängig von der angewandten Technik wie MG, US oder MRI. Sollte in dieser Sektion des Befundes die Klassifikation nach BIRADS®⁷ angegeben werden, so ist dieser Wert sowohl in Form einer Tabelle im Textbereich darzustellen, als auch als Level 3 Element in dieser Sektion zu codieren.

Eine allfällige Klassifizierung gemäß dem ACR Index ist ebenfalls als Tabelle im Textteil abzubilden. Eine Level 3 Codierung ist im Moment nicht vorgesehen.

⁷ BI-RADS® ist eine eingetragene Marke des American College of Radiology

15.3.1.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.134

Gültigkeit

2024‑02‑27 14:32:17

Status

Entwurf

Versions-Label

1.0.0

Name

elgabgd_section_Befund

Bezeichnung

Befund

Beschreibung

Diese Sektion bildet das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ ab. Hier wird in ausführlicher Form das Resultat der Untersuchung beschrieben. In dieser Sektion dürfen auch alle anderen Details einer „Bildgebenden Diagnostik“ beschrieben werden, sofern eine fein strukturierte Darstellung, wie sie mit Hilfe der definierten Sektionen vorgeschrieben wird, möglich ist. Im Sinne einer vergleichbaren Darstellung SOLL dieser „Gesamtbefund“ sich dann aber zumindest an die durch die Reihenfolge der Sektionen vorgegebene Struktur halten.

Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein. Diese Sektion enthält den primären, beschreibenden Text des Befundes. Es ist dringend gefordert, dass in dieser Sektion nur der Befund-relevante Text enthalten ist und Themen wie Fragestellung (Überweisungsgrund), Anamnese, Aktuelle Untersuchung (Prozeduren) und Empfehlung (weitere empfohlene Maßnahmen) in eigenen Sektionen dargestellt werden.

In Fällen, in denen die Quelle des Befundtextes eine derartige Trennung nicht zulässt, ist die Sektion Befund heranzuziehen und in den anderen, verpflichtenden Sektionen der Hinweis „Informationen im Abschnitt Befund“ anzugeben.

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung des Befundes handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

Eine Ausnahme bildet hier die Mammographie, unabhängig von der angewandten Technik wie MG, US oder MRI. Sollte in dieser Sektion des Befundes die Klassifikation nach BIRADS® (eingetragene Marke des American College of Radiology) angegeben werden, so ist dieser Wert sowohl in Form einer Tabelle im Textbereich darzustellen, als auch als Level 3 Element in dieser Sektion zu codieren.

Eine allfällige Klassifizierung gemäß dem ACR Index ist ebenfalls als Tabelle im Textteil abzubilden.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.134

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 5 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.182	Containment	Klassifikation Entry (1.0.0)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.19	Containment	Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.9 Befund (2022‑11‑16 09:13:25)

ref

elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.9 Befund (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel Allgemein

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.9"/>  
  <code code="18782-3" displayName="Study observation" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Befund</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Beispiel

Strukturbeispiel Mammographie mit BI-RADS® Klassifikation

<ClinicalDocument>
  <section>
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.9"/>    
    <code code="18782-3" displayName="Study observation" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>    
    <title>Befund</title>    
    <text>
      <paragraph>
        <content ID="finding-1"> Parenchymasymmetrie. Verkalkte Ölcyste li. Sonst unauffälliger Befund bei Zustand nach Reduktionsplastik bds., derzeit kein Malignomhinweis.
</content>      </paragraph>      <table>
        <thead>
          <tr>
            <th>Klassifikation</th>            <th>Wert</th>          </tr>        </thead>        <tbody>
          <tr>
            <td>BI-RADS</td>            <td ID="birads">4A</td>          </tr>          <tr>
            <td>ACR</td>            <td ID="acr">2</td>          </tr>        </tbody>      </table>    </text>    
    
    <entry>
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        
        <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.3.1"/>        <code code="BI-RADS" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.76" displayName="BI-RADS®"/>        <text>
          <reference value="#birads"/>        </text>        <statusCode code="completed"/>        <effectiveTime value="20110830103000+02"/>        <value type="CD" code="6121000179106" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>      </observation>    </entry>  </section></ClinicalDocument>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...und)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...und)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.134

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...und)

@code

CONF

1 … 1

F

18782-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Study observation

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...und)

CONF

Elementinhalt muss "Befund" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Befundtext sollte in Abschnitte (<paragraph>) gegliedert sein. Vorgegebene Struktur für Mammographie: Klassifikationen nach BI-RADS® oder nach ACR Index MÜSSEN im Textteil als Tabelle enthalten sein.

Empfohlen wird die Angabe der BI-RADS® Klassen in arabischen Ziffern.

(elg...und)

hl7:author

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...und)

hl7:informant

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...und)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.182 Klassifikation Entry (DYNAMIC)

(elg...und)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(elg...und)

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des text-Elements in andere Sprachen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...und)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

15.3.1.2.1 Klassifikation

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.3.182

Gültigkeit

2024‑03‑19 14:55:37

Status

Entwurf

Versions-Label

1.0.0

Name

elgabgd_entry_KlassifikationEntry

Bezeichnung

Klassifikation Entry

Beschreibung

Zur Befundung angewendete Klassifikation und Bewertung.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.182

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.11.5.3.1 BI-RADS® Klassifikation (2014‑03‑24)

ref

elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.3.1 BI-RADS® Klassifikation (2014‑03‑24)

ref

elgabbr-

Beispiel

<hl7:observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.182"/>  <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.11.5.3.1"/>  <hl7:code code="--code--" codeSystem="1.2.40.0.34.6.0.10.89"/>  <hl7:text>
    <hl7:reference/>  </hl7:text>  <hl7:author>
    
  </hl7:author>  <hl7:informant>
    
  </hl7:informant>  <hl7:statusCode code="completed"/>  <hl7:effectiveTime value="20240410132104"/>  <hl7:value/></hl7:observation>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(elg...try)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...try)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.3.182

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(elg...try)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.5.3.1

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...try)

@code

cs

1 … 1

R

@codeSystem

oid

1 … 1

R

@codeSystemName

st

0 … 1

@displayName

st

0 … 1

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.89 RADS_DiagnosticImagingScales (DYNAMIC)

hl7:text

ED

1 … 1

M

(elg...try)

hl7:reference

1 … 1

M

@value: Referenz auf Id des Ergebnisses im section.text.

(elg...try)

hl7:author

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...try)

hl7:informant

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...try)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(elg...try)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

TS

1 … 1

M

Es gelten die Richtlinien des entsprechenden Kapitels im Allgemeinen Leitfaden.

(elg...try)

hl7:value

CD

1 … 1

M

In Abhängigkeit vom gewählten Klassifikationssystem (siehe Code-Element) muss aus dem dazu passenden ValueSet ein entsprechender Wert gewählt werden.

(elg...try)

@code

cs

1 … 1

R

@codeSystem

oid

1 … 1

R

@codeSystemName

st

0 … 1

@displayName

st

0 … 1

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.90 RADS_BreastImaging (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.91 RADS_CoronaryArteryDisease (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.92 RADS_LiverImaging (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.93 RADS_ProstateImaging (DYNAMIC)

oder

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.94 RADS_ThyroidImaging (DYNAMIC)

15.3.2 Diagnose (kodiert)

Diese Sektion dient zur Angabe der Diagnose(n), welche im Kontext der Behandlung erhoben wurde(n). Dazu gehören z.B. die ursprüngliche Diagnosen des Behandlungsgrunds sowie alle weiteren während der Behandlung zu beachtenden Diagnosen. Es wird empfohlen die Diagnose(n) in tabellarischer Form anzugeben und bei Bedarf zu kennzeichnen, welche die Haupt- und welche die Nebendiagnosen sind.

15.3.2.1 Überblick

Titel der Sektion	Diagnose - kodiert
Definition	Angabe der Diagnose(n), welche im Kontext der Behandlung erhoben wurde(n)
Codierung	SNOMED-CT: 439401001 Diagnosis
Konformität	[R2]

15.3.2.2 Strukturbeispiel

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.96

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑23 06:22:31

Andere Versionen mit dieser Id:

atcdabbr_section_DiagnoseKodiert vom 2021‑02‑19 12:02:22
atcdabbr_section_DiagnoseKodiert vom 2020‑10‑06 09:34:46
atcdabbr_section_DiagnoseKodiert vom 2020‑07‑29 14:23:56

Status

Aktiv

Versions-Label

1.1.1+20210304

Name

atcdabbr_section_DiagnoseKodiert

Bezeichnung

Diagnose - kodiert

Beschreibung

Diese Sektion dient zur Angabe der Diagnose(n), welche im Kontext der Behandlung erhoben wurde(n). Dazu gehören z.B. die ursprüngliche Diagnosen des Behandlungsgrunds sowie alle weiteren während der Behandlung zu beachtenden Diagnosen.

Es wird empfohlen die Diagnose(n) in tabellarischer Form anzugeben und bei Bedarf zu kennzeichnen, welche die Haupt- und welche die Nebendiagnosen sind.

Synonyme: Untersuchungsergebnis(se), Ergebnis(se)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.7	Containment	Problem Concern Entry (1.1.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96 Diagnose - kodiert (2021‑02‑19 12:02:22)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96 Diagnose - kodiert (2020‑10‑06 09:34:46)

ref

at-cda-bbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96 Diagnose - kodiert (2020‑07‑29 14:23:56)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

<component>
  <section>
    <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.96"/>    <code code="439401001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>    <title>Diagnose</title>    <text>
       Diagnosen am Ende der Behandlung:      <br/>      <content ID="disdiag1">
        *         <content ID="disdiag1_diagnosis">HFrEF, MI Grad I-II</content>        , EF mittergradig eingeschränkt, Al Grad I (Echo 08/18), diffuse KHK (CAG 07/18), Z.n. ventrikulärer Tachykardie
mit CPR 07/18 (Ursache DD QT Verlängerung unter Psychopharmaka plus Antibiothikatherapie), parosymales Vorhofflimmern/-flattern, Linksschenkelblock      </content>      <br/>      <content ID="disdiag2">
        *         <content ID="disdiag2_diagnosis">Z.n. akutem prärenalen Nierenversagen</content>         07/18      </content>      <br/>       * arterielle Hypertonie      <br/>       * Hypercholesterinämie      <br/>       * Z.n. ACM Infarkt
rechts 08/16 (kardioembolisch) mit Hemisymptomatik links      <br/>       * Z.n. einmaligem GM-Anfall 04/17      <br/>       * Z.n. multiplen TVT beidseits      <br/>       * Z.n. Motorradumfall 2016 mit instabilem Becken (Beckentrauma, multiple Gefäßverletzungen (Stent Versorgung, Sehenenruptur linke Schulter)      <br/>       * reaktiv chronische Depression seit Motoradumfall      <br/>       * aktuell: leichter
Atemwegsinfekt, sowie Mikrohämaturie und diskrete Dysurie (DD asymptomatischer Harnwegsinfekt) ohne systematische Infektzeichen     </text>    <author>
      <time value="20181213083800+0100"/>      <assignedAuthor>
        <id root="1.2.40.0.34.99.4" assigningAuthorityName="Facharztpraxis für Innere Medizin, Niere, Bluthochdruck und Ernährungsmedizin - Dr. med. univ. Daniela Holzer"/>        <assignedPerson>
          <name>
            <prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>            <given>Daniela</given>            <family>Holzer</family>          </name>        </assignedPerson>      </assignedAuthor>    </author>     ::   </section></component>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(atc...ert)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

HL7 Austria - Diagnose - kodiert

(atc...ert)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.96

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(atc...ert)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE.IPS

1 … 1

M

(atc...ert)

@code

cs

1 … 1

F

439401001

@codeSystem

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96

@codeSystemName

st

0 … 1

F

SNOMED CT

@displayName

st

0 … 1

F

Diagnosis

hl7:translation

CD

0 … *

Hier können Code-Übersetzungen, aus dem selben Codesystem oder auch aus weiteren Codesystemen, bereitgestellt werden.

(atc...ert)

@code

cs

1 … 1

R

@codeSystem

uid

1 … 1

R

@codeSystemName

st

0 … 1

@displayName

st

0 … 1

ips:designation

ST

0 … *

Hier können sprachliche Übersetzungen des hier verwendeten Codes bereitgestellt werden.

(atc...ert)

@language

cs

1 … 1

R

hl7:title

ST

1 … 1

M

(atc...ert)

CONF

Elementinhalt muss "Diagnose" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Enthält Informationen für den menschlichen Leser

(atc...ert)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(atc...ert)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(atc...ert)

hl7:entry

1 … *

M

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7 Problem Concern Entry (DYNAMIC)

(atc...ert)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(atc...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

15.3.3 Zusammenfassende Beurteilung

In dieser Sektion wird das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ in kurzer Form dargestellt. Die Sektion entspricht der typischen Schlussdarstellung heutiger Papierbefunde.

15.3.3.1 Überblick

Titel der Sektion	Zusammenfassung/Ergebnis
Definition	Kurze Zusammenfassung der klaren Befundergebnisse
Codierung	LOINC: 67781-5 Summarization of encounter note
Konformität	[R2]

15.3.3.2 Strukturbeispiel

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.25

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 10:45:12

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_ZusammenfassendeBeurteilung vom 2018‑10‑30 11:08:23

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201105

Name

elgagab_section_ZusammenfassendeBeurteilung

Bezeichnung

Zusammenfassende Beurteilung

Beschreibung

Zusammenfassende Gesamtschau und Beurteilung der erhobenen Befunde. Eine codierte Angabe der Diagnosen ist möglich.

Beispiel: „Die Zusammenschau von Anamnese und erhobenen Befunden spricht für ein inzipientes septisches Geschehen unklarer Ätiologie.“

“67781-5 "Summarization of encounter note Narrative", LOINC 2.16.840.1.113883.6.1
Synonyme: aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.25

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
elgagab-dataelement-176	Zusammenfassende Beurteilung	Datensatz

Benutzt

Benutzt 5 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.6	Containment	Gesundheitsproblem Bedenken Entry (0.2)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.25 Zusammenfassende Beurteilung (2018‑10‑30 11:08:23)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.25"/>  <code code="67781-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Summarization of encounter note Narrative" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Zusammenfassung</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <entry>
    
  </entry>  <entry>
    
  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...ung)


	elgagab-dataelement-176	Zusammenfassende Beurteilung	Datensatz

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...ung)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.25

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...ung)

@code

CONF

1 … 1

F

67781-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Summarization of encounter note Narrative

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...ung)

CONF

Elementinhalt muss "Zusammenfassung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(elg...ung)

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...ung)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...ung)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(elg...ung)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.6 Gesundheitsproblem Bedenken Entry (DYNAMIC)

(elg...ung)

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...ung)

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

15.3.3.2.1 Gesundheitsproblem Bedenken Entry

Id

1.2.40.0.34.11.13.3.6

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑01‑26 14:29:54

Status

Entwurf

Versions-Label

0.2

Name

GesundheitsproblemBedenkenEntry

Bezeichnung

Gesundheitsproblem Bedenken Entry

Beschreibung

Dieses Entry stellt ein relevantes Gesundheitsproblem des Patienten codiert dar. Es wird mit Status und Datum, sofern bekannt, dokumentiert, weiters mit dem Datum der Erfassung der Diagnose.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.3.6

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16	Containment	Author (Body) PS	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20	Containment	Informant (Body) PS (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.7	Containment	Problem Entry Gesundheitsproblem (0.1)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.17	Containment	ELGA ExternalDocument (0.1)	DYNAMIC

Beispiel

Strukturbeispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

1 … 1

R

(Ges...try)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Ges...try)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.13.3.6

hl7:id

0 … *

R

(Ges...try)

hl7:code

CE (extensible)

1 … 1

R

(Ges...try)

@code

CONF

0 … 1

F

CONC

@codeSystem

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.6 (HL7ActClass)

hl7:statusCode

CS (erforderlich)

1 … 1

M

"active": Die Bedingungen für das Bedenken gelten noch und werden auch immer noch (vom Author) beobachtet.
"completed": Die Gesundheitsproblem oder das Risiko macht keine Bedenken mehr, das Bedenken wird nicht mehr verfolgt und Auswirkungen des Bedenkens sind nicht zu erwarten.
Ist nicht bekannt, ob das Bedenken noch besteht, ist von "active" auszugehen.

(Ges...try)

CONF

@code muss "active" sein

oder

@code muss "completed" sein

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

R

Erstes und letztes Auftreten des Bedenkens.

(Ges...try)

hl7:low

IVXB_TS

1 … 1

R

Beginn des Auftretens des Bedenkens.

(Ges...try)

hl7:high

IVXB_TS

0 … 1

C

Zeitpunkt des Endes des Bedenkens.
Ist dieser Zeitpunkt nicht bekannt, ist effectiveTime.high mit nullFlavor "UNK" anzugeben.

(Ges...try)

Constraint

Wenn statusCode=completed ist, dann ist die Angabe dieses Werts erforderlich.

Schematron assert

role

error

test

hl7:act/hl7:statusCode[@code="completed"] and hl7:act/hl7:effectiveTime/hl7:high

Meldung

if statusCode = completed effectiveTime.high may not be empty

hl7:author

0 … *

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)

(Ges...try)

hl7:informant

0 … *

Quelle der Information.

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)

(Ges...try)

hl7:entryRelationship

1 … *

R

Ein oder mehrere Problem Entrys, die diesem Bedenken zugeordnet sind.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.7 Problem Entry Gesundheitsproblem (DYNAMIC)

(Ges...try)

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

bl

1 … 1

F

false

hl7:reference

0 … 1

Hier werden Verweise auf externe Dokumente zum Gesundheitsproblem angegeben.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.17 ELGA ExternalDocument (DYNAMIC)

(Ges...try)

15.3.4 Verdachtsdiagnose

In dieser Sektion werden Verdachtsdiagnosen, also Diagnosen die nicht zu 100% durch die gegenständliche Untersuchung abgesichert werden konnten, dargestellt.

15.3.4.1 Überblick

Titel der Sektion	Verdachtsdiagnose
Definition	Beschreibt Verdachtsdiagnose(n)
Codierung	LOINC: 19005-8 Impression
Konformität	[O]

Achtung, der LOINC 19005-8 wird hier im Sinne des Eindrucks (Impression) interpretiert. Dies geht auf eine Festlegung der DICOM WG 20 zurück, welche den DICOM Code 121072 (Bedeutung: Impression) mit LOINC 19005-8 gleichsetzt.

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Verdachtsdiagnose handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

15.3.4.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.135

Gültigkeit

2024‑02‑27 14:41:30

Status

Entwurf

Versions-Label

1.0.0

Name

elgabgd_section_Verdachtsdiagnose

Bezeichnung

Verdachtsdiagnose

Beschreibung

In dieser Sektion werden Verdachtsdiagnosen, also Diagnosen die nicht zu 100% durch die gegenständliche Untersuchung abgesichert werden konnten, dargestellt.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.135

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.19	Containment	Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.11 Verdachtsdiagnose (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.11 Verdachtsdiagnose (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.11"/>  
  <code code="19005-8" displayName="Impression" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Verdachtsdiagnose</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...ose)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...ose)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.135

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...ose)

@code

CONF

1 … 1

F

19005-8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Impression

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...ose)

CONF

Elementinhalt muss "Verdachtsdiagnose" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(elg...ose)

hl7:author

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...ose)

hl7:informant

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...ose)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(elg...ose)

hl7:component

0 … *

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des text-Elements in andere Sprachen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...ose)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

15.3.5 Weitere empfohlene Maßnahmen

In dieser Sektion werden die vom Befund abzuleitenden Empfehlungen formuliert. Diese können sowohl weitere Untersuchungen als auch in Betracht zu ziehende Behandlungen sein.

Auch etwaige Medikationen wären hier darzustellen.

15.3.5.1 Überblick

Titel der Sektion	Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert
Definition	Empfehlungen als Ergebnis der radiologischen bzw. nuklearmedizinischen Untersuchung. Behandlung, weitere Abklärung, Medikation, OP, Biopsie, usw.
Codierung	LOINC: 59772-4 Planned procedure
Konformität	[O]

15.3.5.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.23

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 10:43:39

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_weitereEmpfohleneMassnahmenUnkodiert vom 2018‑12‑04 12:58:46

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201105

Name

elgagab_section_weitereEmpfohleneMassnahmenUnkodiert

Bezeichnung

Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert

Beschreibung

Empfehlungen für die weiteren Maßnahmen für die Behandlung und Diagnostik des Patienten (z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc.) als Freitext exklusive Medikations-Empfehlungen.

Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine weiteren Maßnahmen“).

Mögliche Subsektionen:

Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
Empfohlene Anordnungen Pflege
Geplante Untersuchungen
Konservative Therapie
Chirurgische Therapie

18776-5, „Treatment plan“, LOINC 2.16.840.1.113883.6.1

Synonyme: Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.23

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 8 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.42	Containment	Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen (1.0.0+20201105)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.73	Containment	Empfohlene Anordnungen Pflege (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.43	Containment	Geplante Untersuchungen (1.0.0+20201105)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.44	Containment	Konservative Therapie (1.0.0+20201105)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.45	Containment	Chirurgische Therapie (1.0.0+20201105)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.23 Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert (2018‑12‑04 12:58:46)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.23"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="59772-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Weitere empfohlene Maßnahmen</title>  <text/>  <author>
    
  </author>  <informant>
    
  </informant>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </component></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...ert)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...ert)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.23

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...ert)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...ert)

@code

CONF

1 … 1

F

59772-4

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...ert)

CONF

Elementinhalt muss "Weitere empfohlene Maßnahmen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Diese Sektion enthält Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten.

(elg...ert)

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:informant

0 … *

R

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...ert)

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42 Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73 Empfohlene Anordnungen Pflege (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43 Geplante Untersuchungen (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44 Konservative Therapie (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45 Chirurgische Therapie (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...ert)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

15.3.5.2.1 Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.42

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 10:41:51

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_TermineKontrollenWiederbestellungen vom 2019‑07‑18 10:23:50

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201105

Name

elgagab_section_TermineKontrollenWiederbestellungen

Bezeichnung

Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen

Beschreibung

(Sub-)Sektion zur Angabe von Terminen, Kontrollen, oder Wiederbestellungen. Die textuelle Gestaltung dieser Sektion obliegt keinen Einschränkungen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42 Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen (2019‑07‑18 10:23:50)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.42"/>  <code code="21979-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen</title>  <text/>  <author>
    
  </author>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true"/></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...gen)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...gen)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.42

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...gen)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...gen)

@code

CONF

1 … 1

F

21979-0

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...gen)

CONF

Elementinhalt muss "Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(elg...gen)

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...gen)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...gen)

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

(elg...gen)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

15.3.5.2.2 Empfohlene Anordnungen Pflege

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.73

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 11:44:23

Andere Versionen mit dieser Id:

atcdabbr_section_EmpfohleneAnordnungenPflege vom 2020‑01‑09 13:20:25

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20210219

Name

atcdabbr_section_EmpfohleneAnordnungenPflege

Bezeichnung

Empfohlene Anordnungen Pflege

Beschreibung

Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege.

Das Unterkapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz.

Beispiel: Verabreichung der subkutanen Injektionen von blutgerinnungshemmenden Arzneimitteln durch den mobilen Pflegedienst gemäß Medikationsempfehlung

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.19	Containment	Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73 Empfohlene Anordnungen Pflege (2020‑01‑09 13:20:25)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.73"/>  
  <code code="56447-6" displayName="Plan of care note" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title> Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege </title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(atc...ege)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(atc...ege)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.73

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(atc...ege)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(atc...ege)

@code

CONF

1 … 1

F

56447-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(atc...ege)

CONF

Elementinhalt muss "Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(atc...ege)

hl7:author

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(atc...ege)

hl7:informant

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(atc...ege)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(atc...ege)

wo [not(@nullFlavor)]

@typeCode

cs

1 … 1

F

DRIV

DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt.

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des text-Elements in andere Sprachen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(atc...ege)

15.3.5.2.3 Geplante Untersuchungen

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.43

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 09:06:40

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_geplanteUntersuchungen vom 2019‑07‑18 10:41:32

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201105

Name

elgagab_section_geplanteUntersuchungen

Bezeichnung

Geplante Untersuchungen

Beschreibung

(Sub-)Sektion zur Angabe von geplanten Untersuchungen. Die textuelle Gestaltung dieser Sektion obliegt keinen Einschränkungen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43 Geplante Untersuchungen (2019‑07‑18 10:41:32)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.43"/> <code code="59772-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Planned procedure Narrative"/> <title>Geplante Untersuchungen</title> <text>Inhalt</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...gen)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...gen)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.43

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...gen)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...gen)

@code

CONF

1 … 1

F

59772-4

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Planned procedure Narrative

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...gen)

CONF

Elementinhalt muss "Geplante Untersuchungen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(elg...gen)

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...gen)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...gen)

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...gen)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

15.3.5.2.4 Konservative Therapie

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.44

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 09:30:18

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_konservativeTherapie vom 2019‑07‑18 10:44:02

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201105

Name

elgagab_section_konservativeTherapie

Bezeichnung

Konservative Therapie

Beschreibung

(Sub-)Sektion zur geplanten konservativen Therapie. Die textuelle Gestaltung dieser Sektion obliegt keinen Einschränkungen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44 Konservative Therapie (2019‑07‑18 10:44:02)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.44"/> <code code="281131004" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Conservative therapy"/> <title>Konservative Therapie</title> <text>Inhalt</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...pie)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...pie)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.44

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...pie)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...pie)

@code

CONF

1 … 1

F

281131004

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)

@codeSystemName

1 … 1

F

SNOMED CT

@displayName

1 … 1

F

Conservative therapy

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...pie)

CONF

Elementinhalt muss "Konservative Therapie" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(elg...pie)

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...pie)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...pie)

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...pie)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

15.3.5.2.5 Chirurgische Therapie

Id

1.2.40.0.34.6.0.11.2.45

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2021‑02‑19 09:03:40

Andere Versionen mit dieser Id:

elgagab_section_chirurgischeTherapie vom 2019‑07‑18 10:48:54

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0.0+20201105

Name

elgagab_section_chirurgischeTherapie

Bezeichnung

Chirurgische Therapie

Beschreibung

(Sub-)Sektion zur Angabe der geplanten chirurgischen Therapie. Die textuelle Gestaltung dieser Sektion obliegt keinen Einschränkungen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.1+20230717)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.1+20211213)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8	Containment	Übersetzung (1.0.2+20230717)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45 Chirurgische Therapie (2019‑07‑18 10:48:54)

ref

at-cda-bbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.45"/> <code code="387713003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Surgical procedure"/> <title>Chirurgische Therapie</title> <text>Inhalt</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(elg...pie)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(elg...pie)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.6.0.11.2.45

hl7:id

II

0 … 1

Eindeutige ID der Sektion

(elg...pie)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

1 … 1

M

(elg...pie)

@code

CONF

1 … 1

F

387713003

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(elg...pie)

CONF

Elementinhalt muss "Chirurgische Therapie" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(elg...pie)

hl7:author

0 … *

R

Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(elg...pie)

hl7:informant

0 … *

Quelle für die enthaltene Information

Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(elg...pie)

hl7:component

0 … *

R

Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC)

(elg...pie)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

cs

0 … 1

F

true

15.4 Einleitende und abschließende Sektionen

Dieses Kapitel behandelt Sektionen für einleitende Bemerkungen, die in der Regel in einem Befund „Bildgebende Diagnostik“ angegeben werden (Grußformeln, persönliche Anrede, etc.). Auch automatisch erzeugte Sektionen werden hier beschrieben.

15.4.1 Brieftext

Die Spezifikation des "Brieftext"-Templates ist dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3) zu entnehmen.

15.4.2 Abschließende Bemerkungen

Die Spezifikation des "Abschließende Bemerkungen"-Templates ist dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3) zu entnehmen.

15.4.3 Beilagen

Die Spezifikation des "Beilagen"-Templates ist dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3) zu entnehmen.

16 Anhang

16.1 Hinweise zur Anwendung des APPC

Befunde oder Bilddaten der bildgebenden Diagnostik werden mit dem APPC beschlagwortet, damit eine schnelle Filterung nach relevanten Informationen ermöglicht wird, beispielsweise um entsprechende Vorstudien aus der Radiologie zu selektieren.

Der APPC besteht aus vier Achsen mit Codes für Anatomie, Lateralität, Modalität und Prozedur. Ein gültiger APPC-Code besteht jeweils aus 4 Codes aus jeder der vier unabhängigen Achsen, die frei kombiniert werden können. Die Einträge in den Achsen sind hierarchisch geordnet, so dass Ober- und Unter- bzw. Teilbegriffe angegeben werden können (z.B. Arm – Hand – Finger).

Sinn des APPC ist NICHT eine möglichst detaillierte Angabe aller anatomischen Strukturen oder durchgeführten Prozeduren, sondern eine treffende Angabe von Informationen, damit vergleichbare Studien schnell identifiziert werden können.

Anatomie: In der Regel reicht die Angabe der anatomischen Region aus, was durch die ersten beiden hierarchischen Ebenen der Anatomieachse ausgedrückt werden kann; bei der Beschreibung von Extremitäten kann auch die dritte Ebene sinnvoll sein.

Lateralität: Die Lateralität soll angegeben werden.

Modalität: Die Modalität kann im APPC nur grob granuliert angegeben werden – auf Ebene des bildgebenden Prinzips.

Prozedur: Die Achse Prozedur hat nur nachgeordnete Bedeutung, sie ist daher nur anzugeben, wenn sie ein notwendiges Selektionskriterium darstellt, z.B. wenn es sich bei der Studie der eine Gefäßdarstellung handelt und andere Strukturen schlecht dargestellt sind.

Es können mehrere APPC Codes für einen Befund angegeben werden, vor allem wenn

mehrere anatomische Regionen beschlagwortet werden sollen,
mehrere Prozeduren angewendet wurden,
„kombinierte Modalitäten“ zum Einsatz kamen, wie z.B.: PET/CT, PET/MRT.

Die Angabe des APPC "0.0.0.0" - wenn also alle Achsen als "unbestimmt" angegeben werden - ist nicht erwünscht.

16.2 Empfehlung der Arbeitsgruppe zum Austausch von Bilddaten

Die Arbeitsgruppe bezieht sich auf den Beschluss der Bundesgesundheitskommission vom 4. Mai 2007. Mit der darin enthaltenen Empfehlung zur bundesweiten Verwendung einheitlicher Standards wurde eine grundlegende Weichenstellung zur Verbesserung der Interoperabilität der elektronischen Kommunikation von Gesundheitsdaten vorgenommen. Die Bedeutung dieser Empfehlung geht über die eigentliche Einführung von ELGA hinaus: Die neun Länder, die Sozialversicherung und der Bund haben beschlossen, dass eine gemeinsame Sprachgrundlage allen Gesundheitsdiensteanbietern ermöglichen soll, den Gesundheitsdatenaustausch auf der Grundlage bundesweit einheitlicher Rahmenbedingungen durchzuführen.

Im Arbeitskreis wurden 2 Arten der Bilddokumentation identifiziert und diskutiert:

in ELGA zu publizierende Bilddaten
in ELGA nicht zu publizierende bilaterale Bilddaten (Bildzugriff und Bildaustausch)

Die WADO (“Web Access to DICOM persistent Objects“) Technologie ist die Bild-zugriffstechnologie der IHE (Integrating the Healthcare Enterprise). Diese soll das definierte Framework der Implementierung in der ELGA bilden (siehe beigefügte Passage des Beschlusses der Bundesgesundheitskommission).

DICOM 3.0 und WADO

ISO 12052:2006(E), Health informatics – Digital imaging and communication in medicine (DICOM) including workflow and data management

ISO 17432:2004 (E), Health informatics – Messages and communication – Webaccess to DICOM persistent objects“

Empfehlung der Arbeitsgruppe:

Die ELGA GmbH soll die Machbarkeit und eine einheitliche standardisierte Struktur vorgeben. Die Arbeitsgruppe empfiehlt den Einsatz eines technologischen einheitlichen Bild-Repository-Konzeptes mit WADO in Österreich zu definieren und zu entwickeln.

Wenn Bild-Repositories für ELGA entstehen, sollten diese alle dieselbe internationale standardisierte Technologie benutzen und vorgegeben bekommen. Ein gemeinsames Einsatzgebiet wäre z.B. Mammographie/Zweitmeinungen, also dort, wo noch kein Befund entstanden ist.

Die Erreichbarkeit aller verfügbaren Bilddaten mit derselben Kommunikations- und Zugriffstechnologie ist in Summe für alle Beteiligten billiger, leichter zu realisieren und wesentlich einfacher in der Anwendung und Handhabung.

16.3 Referenzen

[1]	HL7 International. / NEMA: Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3. Basic Imaging Reports in CDA and DICOM Diagnostic Imaging Reports (DIR) – Universal Realm; Release 1.0, 2009
	(http://www.hl7.org/store)
[2]	IHE international: IHE RAD-XDSi.b
	(http://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_RAD_TF_Suppl_XDS-I-b_TI_2009-06-21.pdf)
[3]	IHE Simple IMAGE and numeric Report (SINR)
	(http://wiki.ihe.net/index.php?title=Simple_Image_and_Numeric_Report)
[4]	ELGA GmbH (2015) HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente. ELGA CDA Implementierungsleitfäden (2.06) [OID 1.2.40.0.34.7.1.6]
	http://www.elga.gv.at/cda

16.4 Revisionsliste

Version	Datum	Änderungsgrund
1.00	06.07.2009	Erste Version des Implementierungsleitfadens. Veröffentlichtes Ergebnis aus der zweiten ELGA CDA Harmonisierungsphase.
2.00	10.10.2011	Veröffentlichtes Ergebnis aus der dritten ELGA CDA Harmonisierungsphase.
2.01	21.12.2012	Einarbeiten der Kommentare aus dem Ballot. Redaktionelle Überarbeitung.
2.01a	05.02.2013	Kapitel 2.1.4 und 2.2.4: Akteure MTA/RTA ersetzt durch Biomedizinische AnalytikerInnen / Radiologietechnologinnen
2.01a	07.02.2013	Kapitel 4.4.1.2: XML-Beispiel in Zeile 840 und 841 closing tags korrigiert (</tr>)
2.01a	04.03.2013	Korrekturen in Zeile: 5: ebenso -> sowohl; 6,8 "und" eingefügt; 22: "diesem" eingefügt; ~60: LOINC Erklärung vorgezogen; 22: "sie" gelöscht; 173: "werden" eingefügt; 186: "für" gelöscht; 263, 290: "Innen" jeweils gelöscht; 342; 1023: "Und" eingefügt; 1027: "die" eingefügt; 1142: "Die darin enthaltene Empfehlung" -> "Mit der darin enthaltenen Empfehlung" Mehrmals im Dokument: Verweis auf den allgemeinen Leitfaden: "den" eingefügt; title, text, code etc in Tabellen (linke Spalte) kleingeschrieben Änderungen in Beispielen: Beispiel in 3.1.2.2.2 code war falsch Änderungen in Tabellen: Tabelle in 4.3.4.1. Zeile 2 "wurde" eingefügt Tabelle in 4.4.6.3, Zeile 2 das statt die Addendum
2.01a	08.04.2013	3.3.1.3.2. code@codeSystemName von M auf R2 korrigiert
2.01a	18.04.2013	3.1.2.2. Verweis auf ELGA-Value Sets hinzugefügt.
2.02	05.08.2013	Umbenennung des weiteren Beteiligten „Einweisender/Zuweisender Arzt“ in „Einweisen-der/Zuweisender/Überweisender Arzt“
2.02	09.08.2013	Kap. 3.1.2.3: Der Titel des Befundes kann frei vergeben werden (analog der allgemeinen Vorgaben)
2.02	12.08.2013	4.4.1.4, 4.4.1.5, 4.4.1.6 Konformität der Level-3-codierung von BI-Rads von [M] auf [R2] korrigiert und Kardinalität entsprechend auf 0. angepasst
2.02	12.08.2013	3.3.1.2 und 3.3.1.3.2: Ergänzung beim DisplayName des APPC für automatische Generierung des Textes
2.02	19.08.2013	4.2.2.2. Strukturbeispiel: templateId korrigiert auf 1.2.40.0.34.11.5.2.10
2.02	19.08.2013	4.2.3.2. Strukturbeispiel: templateId korrigiert auf 1.2.40.0.34.11.5.2.3
2.02	19.08.2013	3.1.2.1 TemplateIDs zur Unterscheidung von EIS Basic und EIS Full Support hinzugefügt
2.02	26.08.2013	3.3.1 Definition von serviceEvent.effectiveTime geändert. High und Low-Value müssen unterschiedlich sein.
2.02a	11.02.2014	4.5.3 Sektion „Abschließende Bemerkungen“ explizit erlaubt. Überblickstabelle 4.1.2 entsprechend angepasst.
2.02a	11.02.2014	3.3. DocumentationOf / ServiceEvent: Kardinalität entsprechend Allgemeinen Leitfaden korrigiert
2.02a	18.03.2014	4.4.1.6 EffectiveTime: Datetyp auf TS korrigiert 4.5.1.3.2 EffectiveTime: Datetyp auf TS korrigiert
2.02a	18.03.2014	4.4.1.3 Snippets korrigiert
2.02a	18.03.2014	4.4.1.5 TemplateId 1.2.40.0.34.11.5.3.2 hinzugefügt
2.02a	18.03.2014	4.4.3.3. Spezifikation der Sektion Verdachtsdiagnose Section von [M] auf 0..1 [O] korrigiert (entsprechend Übersicht, Sektion optional)
2.02a	18.03.2014	Korrigierte Strukturbeispiele: 4.3.1.2. Strukturbeispiel templateId root auf 1.2.40.0.34.11.5.2.4 4.3.2.2. Strukturbeispiel templateId root auf 1.2.40.0.34.11.5.2.5 4.3.3.2. Strukturbeispiel templateId root auf 1.2.40.0.34.11.5.2.6 4.3.3.2. Strukturbeispiel templateId root auf 1.2.40.0.34.11.5.2.7 4.4.3.2. Strukturbeispiel templateId root auf 1.2.40.0.34.11.5.2.11 4.4.4.2. Strukturbeispiel templateId root auf 1.2.40.0.34.11.5.2.12 4.4.5.2. Strukturbeispiel templateId root auf 1.2.40.0.34.11.5.2.13 4.4.6.2. Strukturbeispiel templateId root auf 1.2.40.0.34.11.5.2.14
2.02a	26.03.2014	4.4.1.5, 4.4.1.6 Position der TemplateId korrigiert (Kind-Element von Observation)
2.02a	01.07.2014	3.1.2.2.3. Bei clinicalDocument.Code Verweis auf Value Set statt auf Tabelle 1, Tabelle 1: Engl. DisplayName für 18782-3 korrigiert.
2.02a	01.07.2014	4.5.1: Im DICOM Object Catalog wurde die Angabe von Serien von Einzelbildern von [M] auf [R] geändert. Betroffene Elemente: 4.5.1.3.3. Series Act 4.5.1.3.4. SopInstance (DICOM Service Object Pair)
2.02a	24.07.2014	Typos in Tabellen korrigiert: alle Strukturelemente kleingeschrieben
2.02a	26.08.2014	Dokumenteninformation auf Seite 2 und Hinweise zur Nutzung, Verbindlichkeit, verwendete Grundlagen auf Seite 4 neu erstellt.
2.02a	26.08.2014	4.1.3. WADO: Hinweis zum aktuellen Definitionsstand in ELGA eingefügt.
Version 2.05
2.05	12.03.2014	Seite 4: Formulierung zur Verbindlichkeit aktualisiert
2.05	20.11.2014	2.2 Bei den Anwendungsfällen Hinweis auf Suche im Patientenindex entfernt
2.05	20.11.2014	3.3.1.2. APPC DisplayName im Beispiel verbessert
2.05	20.11.2014	3.3.1.3.4. performer: Korrektur einer fehlenden Verweisquelle
2.05	20.11.2014	Tabelle 1: Geänderte LOINC Dokumenten-Codes korrigiert
2.05	20.11.2014	Typos korrigiert
Version 2.06
2.06	10.09.2015	Buchstabendreher korrigiert für (richtig) POCD_MT000040
2.06	12.10.2015	Neu organisiert: Dokumententeninformation, Harmonisierung, Hinweise zur Nutzung des Leitfadens, Verbindlichkeit, Hinweis auf verwendete Grundlagen, Danksagung, Bedienungshinweise und Inhaltsverzeichnis
2.06	29.09.2015	1.1 Präzisierung der Beschreibung der „bildgebenden Diagnostik“
2.06	29.09.2015	3.1.2.2 Verweis auf den Terminologieserver eingebaut.
2.06	20.06.2015	3.2.2.1.1.1 Konformitäten für rechtlichen Unterzeichner / legalAuthenticator: Präzisiert auf [M] Korrektur der Kardinalität des Fachlichen Ansprechpartners auf 1..1 (nicht 1..*)
2.06	17.06.2015	3.3.1.1. Spezielle Vorgaben für APPC: Beschreibung der "automatischen Codierung" verbessert. ALT: „Eine automatisierte Codierung durch Eintrag des für die Bildgebende Diagnostik entwickelten APPC wird empfohlen.“ NEU: "Für eine benutzerfreundliche Anwendung des APPC wird empfohlen, den APPC möglichst automatisiert aus bestehenden internen Codierungen zu verknüpfen/mappen."
2.06	20.06.2015	4.3.2. Aktuelle Untersuchung: Umsetzung der Strahlenschutzrichtlinie 2013/59/EU Art. 58b: Angabe der Patientendosisinformation ermöglicht (nun mit optionaler Level-3-Codierung)
2.06	29.09.2015	4.2.1.2. Strukturbeispiel Anforderung: TemplateID ist korrekt 1.2.40.0.34.11.5.2.1
2.06	18.09.2015	4.3.2.1 Aktuelle Untersuchung ist [R2], korrigiert auch in Übersichtstabelle 4.1.2
2.06	30.07.2015	4.3.2.2. Strukturbeispiel Aktuelle Untersuchung: verbessert:
2.06	30.07.2015	4.4.1.3. Strukturbeispiel Mammographie mit BI-RADS® Klassifikation: Tabelle korrigiert
2.06	28.10.2015	4.4.1.4. Spezifikation der Sektion Befund: Schreibweise von BI-RADS® mit arabischen Ziffern empfohlen.
Version 2.06.1 (Nebenversion) x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
	28.01.2016	3.3.1 ServiceEvents Strukturbeispiel: Datum geändert. High und low müssen unterschiedlich sein.
Version 2.06.2 (Nebenversion) x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
x	16.12.2016	Der DisplayName für Loinc 18748-4 „Diagnostic Imaging Report“ wurde seitens LOINC verändert und daher nun auch im Leitfaden durchgängig auf „Diagnostic imaging study“ nachgezogen. In den Value Sets bereits seit 2014 korrigiert.
	01.08.2016	Kapitel Verbindlichkeit: Definition der Angabe verbindlicher Vorgaben.
	01.08.2016	Kapitel Harmonisierung: Arbeitszeitraum der Arbeitsgruppen hinzugefügt
	01.08.2016	3.2.2. Elemente mit speziellen Vorgaben: Kapitel reorganisiert. Präzisierung für legalAuthenticator in eigenem Unterkapitel. 3.2.2.3. Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) hinzugefügt: Hinweis, dass der Empfänger auch der Patient sein kann.
	09.09.2016	3.2.2. Ausnahmen für den „Multidisziplinären Befund“ hinzugefügt.
	25.03.2016	4.1.2 Ergänzung der Definition für EIS Basic und Structured
	01.08.2016	4.2.3. Indikation: essentieller Bestandteil eines radiologischen Befundes, daher [R2] statt [O]
	01.08.2016	4.4.2. Zusammenfassung/Ergebnis: essentieller Bestandteil eines radiologischen Befundes, daher [R2] statt [O]
x	01.09.2016	4.3.2. Aktuelle Untersuchung - Tabelle 3: die Einheit für das Dosisflächenprodukt (DAP) wurde in Abstimmung mit dem BMGF, Mag. Ditto von Gym² auf das üblichere cGycm² korrigiert. Andere Einheiten sind künftig ebenfalls zulässig.
	27.04.2016	4.3.2.1 Aktuelle Untersuchung ist [R2], Wiederherstellung der Änderung vom 18.9.2015
	02.08.2016	3.3.1.1., 3.3.1.3.2, 4.2.1.1, 4.2.2.1, 4.3.2.1, 4.4.1.1., 4.5.1.1, 4.5.1.3.1, 4.1.2, 4.3.2.4, 4.4.1.4, 4.3.2.1, 4.4.1 Korrektur der Großschreibung bei normativen Vorgaben
	03.08.2016	Kapitel 6.1 Hinweise zur Anwendung des APPC hinzugefügt
Version 2.06.3 (Nebenversion) x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
	15.07.2021	Kapitel 3.3 verweist anstatt auf die aktuelle Version des Allgemeinen Implementierungsleitfadens für ELGA CDA Dokumente auf dessen Hauptversion 2.
	03.03.2021	Kapitel 9.1. "Hinweise zur Anwendung des APPC": Ergänzung, dass der APPC aus 4 Achsen besteht sowie der Hinweis "Die Angabe des APPC "0.0.0.0" - wenn also alle Achsen als "unbestimmt" angegeben werden - ist nicht erwünscht"
Version 2.06.4 (Nebenversion) x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
	22.06.2022	Im Template "Aktuelle Untersuchung" 1.2.40.0.34.11.5.2.5 wurde "Eingebettetes Objekt Entry" 1.2.40.0.34.11.1.3.1 hinzugefügt (0..* R)

↑ Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) loinc.org
↑ ^2,0 ^2,1 Regenstrief Institute, Inc. www.regenstrief.org
↑ Unified Code for Units of Measure (UCUM) www.unitsofmeasure.org
↑ WHO ICD-10 www.who.int/classifications/icd/en/
↑ ^5,0 ^5,1 www.who.int
↑ Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter Gesundheitssystem - Krankenanstalten heraussuchen.
↑ Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification
↑ ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) argepharma.fcio.at
↑ EDQM Council of Europe www.edqm.eu
↑ Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Part 10101: Nomenclature
↑ Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions
↑ Health Level Seven International www.hl7.org
↑ ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [1]
↑ World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [2]
↑ HL7 Version 3 Product Suite [3]
↑ ART-DECOR® www.art-decor.org
↑ HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [4]
↑ HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [5]
↑ HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[6]
↑ HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [7]
↑ HL7 Austria www.hl7.at
↑ Gemeinsame Empfehlung betreffend Dosisangaben in radiologischen und nuklearmedizinischen Befunden https://www.strahlenschutz.org/web/images/dokumente/2019/Empfehlung_zu_Dosisangaben.pdf

Referenzfehler: Es sind <ref>-Tags für die Gruppe „Tabelle“ vorhanden, jedoch wurde kein dazugehöriges <references group="Tabelle" />-Tag gefunden oder ein schließendes </ref> fehlt.

[LOINC-1] Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) loinc.org

[regenstrief-2] 2,0 ^2,1 Regenstrief Institute, Inc. www.regenstrief.org

[UCUM-3] Unified Code for Units of Measure (UCUM) www.unitsofmeasure.org

[ICD-10-4] WHO ICD-10 www.who.int/classifications/icd/en/

[WHO-5] 5,0 ^5,1 www.who.int

[ICD-10-AT-6] Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter Gesundheitssystem - Krankenanstalten heraussuchen.

[7] Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification

[FCIO-8] ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) argepharma.fcio.at

[9] EDQM Council of Europe www.edqm.eu

[11073nomenclature-10] Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Part 10101: Nomenclature

[11073nomenclatureamendment-11] Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions

[HL7-12] Health Level Seven International www.hl7.org

[13] ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [1]

[14] World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [2]

[15] HL7 Version 3 Product Suite [3]

[16] ART-DECOR® www.art-decor.org

[CDA-17] HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [4]

[RIM-18] HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [5]

[HL7_Version_3_Standard:_Data_Types-19] HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[6]

[Templates_Specification-20] HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [7]

[21] HL7 Austria www.hl7.at

[Empfehlung_zu_Dosisangaben-24] Gemeinsame Empfehlung betreffend Dosisangaben in radiologischen und nuklearmedizinischen Befunden https://www.strahlenschutz.org/web/images/dokumente/2019/Empfehlung_zu_Dosisangaben.pdf

[1]

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[20]

[21]

[Tabelle 1]

[Tabelle 2]

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Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)

Inhaltsverzeichnis

1 Zusammenfassung

2 Informationen über dieses Dokument

2.1 Impressum

2.2 Haftungsausschluss

2.3 Sprachliche Gleichbehandlung

2.4 Lizenzinformationen

2.4.1 Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")

2.4.2 SNOMED CT

2.4.3 Weitere Terminologien

2.5 Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards

2.5.1 Bezug zu DICOM Structured Report

2.6 Verbindlichkeit

2.7 Wichtige unterstützende Materialien

2.8 Bedienungshinweise

2.8.1 Farbliche Hervorhebungen und Hinweise

2.8.2 PDF-Navigation

3 Begriffsdefinitionen

4 Einleitung

4.1 Ausgangslage und Motivation

4.2 Zweck des Dokuments

4.3 Zielgruppe

5 Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess

5.1 Revision der Leitfäden

5.2 Autoren und Mitwirkende

5.2.1 Version 1

5.2.1.1 Autoren

5.2.1.2 Mitwirkende

5.2.2 Version 3

5.2.2.1 Autoren

5.2.2.2 Mitwirkende

6 Technischer Hintergrund

7 Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden

8 Funktionale Anforderungen

8.1 Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA

8.2 Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements

8.2.1 Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)

9 Konformitätsprüfung

10 Datentypen

11 Vorgaben zum medizinischen Inhalt

12 Anwendungsfälle / User Stories

12.1 Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“

12.1.1 Allgemeines

12.1.2 Befund

12.1.3 Ergebnis

12.1.4 Akteure

12.2 Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“

12.2.1 Allgemeines

12.2.2 Befund

12.2.3 Ergebnis

12.2.4 Akteure

13 Dataset

14 Technische Spezifikation

14.1 Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers

14.2 Übersichtstabelle der Header-Elemente für dokumenten-relevante Zeitpunkte/Zeitspannen

14.3 Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys

14.4 CDA Templates

14.4.1 Document Level Template

14.4.2 Header Level Templates

14.4.2.1 Teilnehmende Parteien

14.4.2.1.1 Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)

14.4.2.1.2 Weitere Beteiligte („participants“)

14.4.2.1.3 Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)

14.4.2.2 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)

14.4.2.3 Bezug zu vorgehenden Dokumenten

14.4.3 Section und Entry Level Templates

14.4.3.1 Überblick

14.4.3.1.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur

14.4.3.1.2 Tabellarische Darstellung der Sektionen

14.4.3.1.3 Web Access to DICOM Persistent Object (WADO)

14.4.3.1.3.1 Strukturbeispiel

15 Medizinische Inhalte (CDA Body)

15.1 Konsultations- oder Überweisungsgrund

15.1.1 Überblick

15.1.2 Spezifikation

15.2 Sektionen der Untersuchung

15.2.1 Status, Diagnostik und Befunde

15.2.1.1 Überblick

15.2.1.2 Spezifikation