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{{#css:
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.violet{
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==Sekundäre Sektionen==
Dieser zweite Teil der medizinischen Sektionen behandelt die sekundären medizinischen Informationen, die seitens der niedergelassenen Ärzte gewünscht werden.
Die sekundären Informationen können optional folgende Sektionen beinhalten:
* Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken
* Erhobene Befunde
** Untersektion: „Ausstehende Befunde“
** Untersektion: „Auszüge aus erhobenen Befunden“
** Untersektion: „Operationsbericht“
** Untersektion: „Beigelegte erhobene Befunde“
** Untersektion: „Vitalparameter“
* Anamnese
* Frühere Erkrankungen
* Medikation bei Einweisung
* Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
* Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
* Beilagen
===Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken===
====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
|-
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.13
|-
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||-
|-
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Beschreibung der Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken und deren beobachteten Nebenwirkungen, sowie sonstiger Risiken.
|-
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 48765-2, „Allergies, adverse reactions, alerts“
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
|-
|}
Die Sektion „Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken“ ist für die Empfänger des Entlassungsbriefes besonders wichtig und wird auch im ELGA-Referenz-Stylesheet prominent dargestellt.
Wenn keine Allergie bekannt ist (und auch danach gefragt wurde), SOLL der Standardtext „Keine Allergie bekannt“ angegeben werden (Empfehlung).
Wenn weder Allergien, Unverträglichkeiten noch sonstige Risiken bekannt sind, kann die Sektion weggelassen werden.
====Strukturbeispiel und Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.2.2.13/dynamic}}
===Erhobene Befunde===
====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
|-
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.14
|-
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||''IHE PCC Hospital Studies Summary Section:''<br/> 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29
|-
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Erhobene Befunde
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Ein Befund ist die Dokumentation einer diagnostischen Maßnahme oder einer Konsultation. Als „'''''Befund'''''“ gelten nicht nur typische diagnostische Befunde (Laborbefunde, Radiologiebefunde …), sondern jegliche Dokumentationen von diagnostischen Maßnahmen oder Konsultationen. Auch OP-Berichte können hier angegeben werden (erwünschte Inhalte siehe Anhang, Kapitel).<br/>Diese Sektion enthält selbst keine Daten, sondern beinhaltet Untersektionen zur Aufnahme der eigentlichen Befund-Informationen.<br/>Es MUSS mindestens eine Untersektion angegeben sein.
|-
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 11493-4, „Hospital discharge studies summary“
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
|-
|}
====Strukturbeispiel und Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.2.2.14/dynamic}}
====Untersektion „Ausstehende Befunde“====
=====Überblick=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
|-
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.15
|-
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||-
|-
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Ausstehende Befunde
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger.<br/>In vorläufigen Entlassungsdokumenten sind oftmals noch nicht alle Befunde ausformuliert. Diese Sektion dient dazu, die noch ausstehenden Befunde als Information für den Dokumentempfänger bekanntzugeben. Dabei SOLL ein kurzer Vermerk für jeden ausstehenden Befund angegeben werden.
|-
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: BEFAUS, „Ausstehende Befunde“
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
|-
|}
====Strukturbeispiel und Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.2.2.15/dynamic}}
====Untersektion „Auszüge aus erhobenen Befunden“====
=====Überblick=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
|-
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.16
|-
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||-
|-
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Auszüge aus erhobenen Befunden
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Beinhaltet Auszüge von Befunden in narrativer Form.<br/>Die Angabe der Auszüge erfolgt nach Ermessen des Dokumenterstellers, allerdings SOLL zu jedem Auszug mindestens das Datum und die Art des Ursprungsbefundes angegeben werden.<br/>Beispiele: Laborbefunde, Status Präsens, etc.<br/>Laborbefunde werden hier idealerweise zusammengefasst angegeben. Sollen die Laborergebnisse auch maschinenlesbar verfügbar gemacht werden, wird EMPFOHLEN, den Originalbefund entsprechend dem jeweils gültigen ELGA CDA Implementierungsleitfaden für den Laborbefund als CDA-XML-Dokument beizulegen (siehe Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“).
|-
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: BEFERH, „Auszüge aus erhobenen Befunden“
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[O]''''' <br/> ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
|-
|}
====Strukturbeispiel und Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.2.2.16/dynamic}}
====Untersektion „Operationsbericht“====
=====Überblick=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
|-
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.23
|-
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||-
|-
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Operationsbericht
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Informationen zu erfolgten Operationen für nachbehandelnde Ärzte und andere GDA.
|-
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: BEFERH, „Auszüge aus erhobenen Befunden“
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[O]''''' <br/> ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
|-
|}
====Strukturbeispiel und Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.2.2.23/dynamic}}
====Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“====
=====Überblick=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
|-
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.17
|-
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||-
|-
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Beigelegte erhobene Befunde
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Beinhaltet eingebettete Befunde, die im Zuge des Aufenthalts erstellt wurden<sup>7</sup>.<br/>Die beigelegten Befunde werden in Form von maschinenlesbaren Elementen eingebettet. <br/>Die beigelegten Befunde MÜSSEN einem gültigen Dateiformat entsprechen (siehe Value Set ELGA_Medientyp), z.B. CDA, PDF, JPEG.
|-
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: BEFBEI, „Beigelegte erhobene Befunde“
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[M]''''' <br/> ELGA EingebettetesObjekt-Entry
(1.2.40.0.34.11.1.3.1)
|-
|}
<sup>7</sup> Laborbefunde können als gültige ELGA-CDA-Dateien eingebettet werden, wenn die Maschinenlesbarkeit der Information erhalten bleiben soll. Es wird allerdings empfohlen, solche Laborbefunde direkt in ELGA zu registrieren.
====Strukturbeispiel und Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.2.2.17/dynamic}}
''Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3''<br/>
Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):
* Vorgaben
** Es SOLLEN der Titel des Dokuments, sowie das Erstellungsdatum angegeben werden.
* Empfehlungen
** -
====Untersektion „Vitalparameter“====
Vitalparameter können sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Entlassungsbrief dokumentiert werden. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass es keine Widersprüche in den verschiedenen Vitalparameter-Dokumentationen der ärztlichen und pflegerischen Entlassungsbriefe gibt.
<div class="violet">
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/>
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.
</div>
===Anamnese===
====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
|-
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.18
|-
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||''IHE PCC History of Present Illness Section'':<br/> 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4
|-
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Anamnese
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition||Anamnese des Patienten
|-
|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 10164-2, „History of present illness“
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[O]''''' <br/> ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
|-
|}
====Strukturbeispiel und Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.2.2.18/dynamic}}
===Frühere Erkrankungen===
====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
|-
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.19
|-
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||-
|-
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Frühere Erkrankungen
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten.<br/>Die Sektion kann Untersektionen enthalten
|-
|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 11348-0, „History of past illness“
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[O]''''' <br/> ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
|-
|}
====Strukturbeispiel und Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.2.2.19/dynamic}}
====Untersektion „Bisherige Maßnahmen“====
=====Überblick=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
|-
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.25
|-
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||-
|-
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Bisherige Maßnahmen
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Enthält relevante Maßnahmen, die schon vor dem Aufenthalt durchgeführt wurden.
|-
|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 67803-7(History of Procedures - Reported)
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[O]''''' <br/> ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
|-
|}
=====Strukturbeispiel und Spezifikation=====
{{:1.2.40.0.34.11.2.2.25/dynamic}}
===Medikation bei Einweisung===
====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="35%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“]] ||style="text-align:left" width="35%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|„Full Support“]]
|-
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.20 || ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.21
|-
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| -|| ''IHE PCC Admission Medication History Section:''<br/>1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20
|-
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| colspan="2" style="text-align:left" | Entlassungsdiagnosen<br/>'''ODER'''<br/>Diagnosen bei Entlassung
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| colspan="2" style="text-align:left" |In dieser Sektion soll die Liste der während des Aufenthalts erhobenen Diagnosen angeführt werden. Ebenfalls in dieser Sektion sind Zusatzdiagnosen anzuführen, welche für den aktuellen Aufenthalt von Bedeutung sind (gemäß Definition der Entlassungsdiagnosen seitens des BMG). Es SOLL zwischen „abgeschlossenen“ und „noch offenen“ Diagnosen unterschieden werden.<br/>Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine Diagnosen“).
|-
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| colspan="2" style="text-align:left" |LOINC: 11535-2, „Hospital Discharge DX“
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||colspan="2" style="text-align:left" |'''''[M]'''''
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''<br/>ELGA Entlassungsdiagnose-Entry (1.2.40.0.34.11.2.3.1)<br/>'''''[O]'''''<br/>ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif||'''''[M]'''''<br/>ELGA Entlassungsdiagnose-Entry (1.2.40.0.34.11.2.3.1)<br/>'''''[O]'''''<br/>ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
|-
|}
====Strukturbeispiel und Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.2.2.19/dynamic}}
.orange{
border: thin black solid;
background-color:#F4C789;
}
.violet{
border: thin black solid;
background-color:#E5D0EE;
}
}}
==Sekundäre Sektionen==
Dieser zweite Teil der medizinischen Sektionen behandelt die sekundären medizinischen Informationen, die seitens der niedergelassenen Ärzte gewünscht werden.
Die sekundären Informationen können optional folgende Sektionen beinhalten:
* Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken
* Erhobene Befunde
** Untersektion: „Ausstehende Befunde“
** Untersektion: „Auszüge aus erhobenen Befunden“
** Untersektion: „Operationsbericht“
** Untersektion: „Beigelegte erhobene Befunde“
** Untersektion: „Vitalparameter“
* Anamnese
* Frühere Erkrankungen
* Medikation bei Einweisung
* Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
* Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
* Beilagen
===Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken===
====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
|-
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.13
|-
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||-
|-
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Beschreibung der Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken und deren beobachteten Nebenwirkungen, sowie sonstiger Risiken.
|-
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 48765-2, „Allergies, adverse reactions, alerts“
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
|-
|}
Die Sektion „Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken“ ist für die Empfänger des Entlassungsbriefes besonders wichtig und wird auch im ELGA-Referenz-Stylesheet prominent dargestellt.
Wenn keine Allergie bekannt ist (und auch danach gefragt wurde), SOLL der Standardtext „Keine Allergie bekannt“ angegeben werden (Empfehlung).
Wenn weder Allergien, Unverträglichkeiten noch sonstige Risiken bekannt sind, kann die Sektion weggelassen werden.
====Strukturbeispiel und Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.2.2.13/dynamic}}
===Erhobene Befunde===
====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
|-
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.14
|-
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||''IHE PCC Hospital Studies Summary Section:''<br/> 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29
|-
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Erhobene Befunde
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Ein Befund ist die Dokumentation einer diagnostischen Maßnahme oder einer Konsultation. Als „'''''Befund'''''“ gelten nicht nur typische diagnostische Befunde (Laborbefunde, Radiologiebefunde …), sondern jegliche Dokumentationen von diagnostischen Maßnahmen oder Konsultationen. Auch OP-Berichte können hier angegeben werden (erwünschte Inhalte siehe Anhang, Kapitel).<br/>Diese Sektion enthält selbst keine Daten, sondern beinhaltet Untersektionen zur Aufnahme der eigentlichen Befund-Informationen.<br/>Es MUSS mindestens eine Untersektion angegeben sein.
|-
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 11493-4, „Hospital discharge studies summary“
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
|-
|}
====Strukturbeispiel und Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.2.2.14/dynamic}}
====Untersektion „Ausstehende Befunde“====
=====Überblick=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
|-
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.15
|-
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||-
|-
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Ausstehende Befunde
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger.<br/>In vorläufigen Entlassungsdokumenten sind oftmals noch nicht alle Befunde ausformuliert. Diese Sektion dient dazu, die noch ausstehenden Befunde als Information für den Dokumentempfänger bekanntzugeben. Dabei SOLL ein kurzer Vermerk für jeden ausstehenden Befund angegeben werden.
|-
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: BEFAUS, „Ausstehende Befunde“
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
|-
|}
====Strukturbeispiel und Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.2.2.15/dynamic}}
====Untersektion „Auszüge aus erhobenen Befunden“====
=====Überblick=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
|-
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.16
|-
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||-
|-
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Auszüge aus erhobenen Befunden
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Beinhaltet Auszüge von Befunden in narrativer Form.<br/>Die Angabe der Auszüge erfolgt nach Ermessen des Dokumenterstellers, allerdings SOLL zu jedem Auszug mindestens das Datum und die Art des Ursprungsbefundes angegeben werden.<br/>Beispiele: Laborbefunde, Status Präsens, etc.<br/>Laborbefunde werden hier idealerweise zusammengefasst angegeben. Sollen die Laborergebnisse auch maschinenlesbar verfügbar gemacht werden, wird EMPFOHLEN, den Originalbefund entsprechend dem jeweils gültigen ELGA CDA Implementierungsleitfaden für den Laborbefund als CDA-XML-Dokument beizulegen (siehe Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“).
|-
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: BEFERH, „Auszüge aus erhobenen Befunden“
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[O]''''' <br/> ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
|-
|}
====Strukturbeispiel und Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.2.2.16/dynamic}}
====Untersektion „Operationsbericht“====
=====Überblick=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
|-
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.23
|-
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||-
|-
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Operationsbericht
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Informationen zu erfolgten Operationen für nachbehandelnde Ärzte und andere GDA.
|-
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: BEFERH, „Auszüge aus erhobenen Befunden“
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[O]''''' <br/> ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
|-
|}
====Strukturbeispiel und Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.2.2.23/dynamic}}
====Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“====
=====Überblick=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
|-
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.17
|-
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||-
|-
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Beigelegte erhobene Befunde
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Beinhaltet eingebettete Befunde, die im Zuge des Aufenthalts erstellt wurden<sup>7</sup>.<br/>Die beigelegten Befunde werden in Form von maschinenlesbaren Elementen eingebettet. <br/>Die beigelegten Befunde MÜSSEN einem gültigen Dateiformat entsprechen (siehe Value Set ELGA_Medientyp), z.B. CDA, PDF, JPEG.
|-
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: BEFBEI, „Beigelegte erhobene Befunde“
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[M]''''' <br/> ELGA EingebettetesObjekt-Entry
(1.2.40.0.34.11.1.3.1)
|-
|}
<sup>7</sup> Laborbefunde können als gültige ELGA-CDA-Dateien eingebettet werden, wenn die Maschinenlesbarkeit der Information erhalten bleiben soll. Es wird allerdings empfohlen, solche Laborbefunde direkt in ELGA zu registrieren.
====Strukturbeispiel und Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.2.2.17/dynamic}}
''Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3''<br/>
Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):
* Vorgaben
** Es SOLLEN der Titel des Dokuments, sowie das Erstellungsdatum angegeben werden.
* Empfehlungen
** -
====Untersektion „Vitalparameter“====
Vitalparameter können sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Entlassungsbrief dokumentiert werden. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass es keine Widersprüche in den verschiedenen Vitalparameter-Dokumentationen der ärztlichen und pflegerischen Entlassungsbriefe gibt.
<div class="violet">
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/>
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.
</div>
===Anamnese===
====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
|-
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.18
|-
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||''IHE PCC History of Present Illness Section'':<br/> 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4
|-
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Anamnese
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition||Anamnese des Patienten
|-
|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 10164-2, „History of present illness“
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[O]''''' <br/> ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
|-
|}
====Strukturbeispiel und Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.2.2.18/dynamic}}
===Frühere Erkrankungen===
====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
|-
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.19
|-
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||-
|-
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Frühere Erkrankungen
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten.<br/>Die Sektion kann Untersektionen enthalten
|-
|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 11348-0, „History of past illness“
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[O]''''' <br/> ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
|-
|}
====Strukturbeispiel und Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.2.2.19/dynamic}}
====Untersektion „Bisherige Maßnahmen“====
=====Überblick=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
|-
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.25
|-
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||-
|-
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Bisherige Maßnahmen
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Enthält relevante Maßnahmen, die schon vor dem Aufenthalt durchgeführt wurden.
|-
|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 67803-7(History of Procedures - Reported)
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[O]''''' <br/> ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
|-
|}
=====Strukturbeispiel und Spezifikation=====
{{:1.2.40.0.34.11.2.2.25/dynamic}}
===Medikation bei Einweisung===
====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="35%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“]] ||style="text-align:left" width="35%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|„Full Support“]]
|-
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.20 || ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.21
|-
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| -|| ''IHE PCC Admission Medication History Section:''<br/>1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20
|-
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| colspan="2" style="text-align:left" | Entlassungsdiagnosen<br/>'''ODER'''<br/>Diagnosen bei Entlassung
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| colspan="2" style="text-align:left" |In dieser Sektion soll die Liste der während des Aufenthalts erhobenen Diagnosen angeführt werden. Ebenfalls in dieser Sektion sind Zusatzdiagnosen anzuführen, welche für den aktuellen Aufenthalt von Bedeutung sind (gemäß Definition der Entlassungsdiagnosen seitens des BMG). Es SOLL zwischen „abgeschlossenen“ und „noch offenen“ Diagnosen unterschieden werden.<br/>Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine Diagnosen“).
|-
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| colspan="2" style="text-align:left" |LOINC: 11535-2, „Hospital Discharge DX“
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||colspan="2" style="text-align:left" |'''''[M]'''''
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''<br/>ELGA Entlassungsdiagnose-Entry (1.2.40.0.34.11.2.3.1)<br/>'''''[O]'''''<br/>ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif||'''''[M]'''''<br/>ELGA Entlassungsdiagnose-Entry (1.2.40.0.34.11.2.3.1)<br/>'''''[O]'''''<br/>ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
|-
|}
====Strukturbeispiel und Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.2.2.19/dynamic}}
